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Tratamiento del cáncer de estómago (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer de estómago

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de estómago en los Estados Unidos para 2020:[1]

  • Casos nuevos: 27 600.
  • Defunciones: 11 010.

Epidemiología

En este sumario se describe el abordaje para el tipo histológico adenocarcinoma, que representa entre 90 y 95 % de todas las neoplasias malignas de estómago. Los modelos epidemiológicos de los Estados Unidos con respecto a la ubicación anatómica de los cánceres esofagogástricos están en constante cambio, con una tendencia a la disminución de los cánceres de estómago distales o no cardiales.[2] Sin embargo, en las personas de 25 a 39 años, aumentó la incidencia de cáncer de estómago no cardial de 0,27 casos por 100 000 personas (1977–1981) a 0,45 casos por 100 000 personas (2002–2006).[2] Se necesitan más estudios para confirmar el aumento observado de cánceres de estómago no cardiales en este grupo específico de edad.

A diferencia de la tendencia general estable de los cánceres de estómago no cardiales, en estudios previos se demostró un aumento de la incidencia de adenocarcinomas de cardias de 4 a 10 % por año desde mediados de la década de 1970 hasta finales de la década de 1980.[3] De forma similar, la incidencia de adenocarcinomas de unión gastroesofágica aumentó de forma pronunciada de 1,22 casos por 100 000 personas (1973–1978) a 2,00 casos por 100 000 personas (1985–1990).[4] Desde entonces, la incidencia ha permanecido estable en 1,94 casos por 100 000 personas (2003–2008).[4] Los datos más recientes permiten demostrar que la incidencia de los cánceres de cardias se mantuvo relativamente estable, aunque se observó un aumento de 2,4 casos por 100 000 personas (1977–1981) a 2,9 casos por 100 000 personas (2001–2006) en la población caucásica.[2] Se desconocen las razones de estos cambios temporales en la incidencia.

Factores de riesgo

En los Estados Unidos, la incidencia del cáncer de estómago ocupa el decimocuarto lugar entre los principales tipos de cáncer. Aunque se desconocen las causas específicas del cáncer de estómago, se reconocen los siguientes factores de riesgo:[5-7]

  • Infección gástrica por Helicobacter pylori.
  • Edad avanzada.
  • Sexo masculino.
  • Alimentación pobre en frutas y verduras.
  • Alimentación con alto contenido de sal, alimentos ahumados o conservados.
  • Gastritis crónica atrófica.
  • Metaplasia intestinal.
  • Anemia perniciosa.
  • Pólipos adenomatosos gástricos.
  • Antecedentes familiares de cáncer de estómago.
  • Tabaquismo.
  • Enfermedad de Ménétrier (gastritis hipertrófica gigante).
  • Virus de Epstein-Barr.
  • Síndromes familiares (incluso la poliposis adenomatosa familiar).

Pronóstico y supervivencia

El pronóstico de los pacientes con cáncer de estómago depende del tamaño del tumor e incluye tanto el compromiso ganglionar como la diseminación directa del tumor más allá de la pared gástrica.[8,9] El grado del tumor también ofrece información pronóstica.[10]

El cáncer de estómago distal localizado se cura en más de 50 % de los pacientes. Sin embargo, la enfermedad en estadio temprano solo representa 10 a 20 % de todos los diagnósticos en los Estados Unidos. Los demás pacientes presentan al inicio enfermedad metastásica en sitios regionales o distantes. La tasa de supervivencia general a 5 años oscila entre casi ningún sobreviviente de enfermedad diseminada y cerca de 50 % de pacientes sobrevivientes de cáncer de estómago distal localizado confinado a una enfermedad regional resecable. Incluso cuando se observa una enfermedad localizada, la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con cáncer de estómago proximal es tan solo de 10 a 15 %. Aunque el tratamiento de los pacientes con cáncer de estómago diseminado a veces produce paliación de los síntomas y prolonga un poco la supervivencia, las remisiones largas son infrecuentes.

Los tumores de estroma gastrointestinal surgen con mayor frecuencia en el estómago. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal en adultos).

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que tienen información relacionada con el cáncer de estómago son los siguientes:

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2020. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2020. Available online. Last accessed October 6, 2020.
  2. Anderson WF, Camargo MC, Fraumeni JF, et al.: Age-specific trends in incidence of noncardia gastric cancer in US adults. JAMA 303 (17): 1723-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  3. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, et al.: Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 265 (10): 1287-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  4. Buas MF, Vaughan TL: Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease. Semin Radiat Oncol 23 (1): 3-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  5. Kurtz RC, Sherlock P: The diagnosis of gastric cancer. Semin Oncol 12 (1): 11-8, 1985. [PUBMED Abstract]
  6. Scheiman JM, Cutler AF: Helicobacter pylori and gastric cancer. Am J Med 106 (2): 222-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  7. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Belli J, et al.: Pathologic and phenotypic features of gastric cancer. Semin Oncol 23 (3): 292-306, 1996. [PUBMED Abstract]
  8. Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ, et al.: Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 228 (4): 449-61, 1998. [PUBMED Abstract]
  9. Nakamura K, Ueyama T, Yao T, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000 patients who underwent primary gastrectomy. Cancer 70 (5): 1030-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  10. Adachi Y, Yasuda K, Inomata M, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma: well versus poorly differentiated type. Cancer 89 (7): 1418-24, 2000. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de estómago

Hay dos tipos principales de adenocarcinoma gástrico:

  • Intestinal.
  • Difuso.

Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las células tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Casi nunca se presentan cánceres adenoescamosos.

Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formación glandular. Desde el punto de vista clínico, los adenocarcinomas difusos pueden infiltrar la pared gástrica (es decir, linitis plástica).

Algunos tumores tienen características de ambos tipos (intestinal y difuso).

Información sobre los estadios del cáncer de estómago

Grupos de estadios pronósticos y definiciones TNM del American Joint Commitee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de estómago.[1]

Patológica (pTNM)

Cuadro 1. Definiciones pTNM para el estadio 0a
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
0 Tis, N0, M0 Tis = carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de grado alto.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones pTNM para los estadios IA y IBa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
IA T1, N0, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IB T1, N1, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N0, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones pTNM para los estadios IIA y IIBa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
cLas estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
dLa diseminación intramural al duodeno o el esófago no se considera invasión de una estructura adyacente; pero para la clasificación se usa la profundidad de la invasión más grande en cualquiera de estos sitios.
IIA T1, N2, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N1, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N0, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIB T1, N3a, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N2, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N1, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N0, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones pTNM para los estadios IIIA, IIIB y IIICa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
cLas estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
dLa diseminación intramural al duodeno o el esófago no se considera invasión de una estructura adyacente; pero para la clasificación se usa la profundidad de la invasión más grande en cualquiera de estos sitios.
IIIA T2, N3a, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N2, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N1, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N2, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N0, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIB T1, N3b, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N3b, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N3a, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N3a, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N1, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N2, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIC T3, N3b, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.cd
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N3b, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N3a, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N3b, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones pTNM para el estadio IVa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
cLas estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
dLa diseminación intramural al duodeno o el esófago no se considera invasión de una estructura adyacente; pero para la clasificación se usa la profundidad de la invasión más grande en cualquiera de estos sitios.
IV Cualquier T, cualquier N, M1 TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de grado alto.
T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
T4 = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes.c,d
–T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
–T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N3 = metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
–N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
–N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M1 = metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Stomach. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

La cirugía radical es la forma estándar del tratamiento con intención curativa. Sin embargo, la incidencia de fracaso local en el lecho tumoral y en los ganglios linfáticos regionales, así como los fracasos por diseminación a distancia por vía hematógena o peritoneal siguen siendo elevados.[1] Por lo tanto, se debe considerar la estadificación y la evaluación integrales por un equipo interdisciplinario para determinar la función de la quimioterapia combinada neoadyuvante, perioperatoria y adyuvante, de la cirugía y de la radioterapia de haz externo.

Un grupo de investigadores europeos evaluó la función de la quimioterapia perioperatoria sin radioterapia.[2] Al principio, en el ensayo aleatorizado de fase III (MRC-ST02 [NCT00002615]), se asignó a los pacientes con adenocarcinoma de estómago o del tercio distal del esófago en estadio II o más alto a recibir 3 ciclos de epirrubicina, cisplatino y una infusión continua de 5-fluorouracilo (5-FU) (ECF) antes y después de la cirugía, o a someterse a cirugía sola. En comparación con el grupo de cirugía, el grupo de quimioterapia perioperatoria tuvo una supervivencia general (SG) significativamente más alta (cociente de riesgos instantáneos [CRI]de muerte, 0,75; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,60–0,93; P = 0,009).[2][Grado de comprobación: 1iiA]

Además, en el ensayo aleatorizado de fase III AIO-FLOT4 (NCT01216644), los pacientes con enfermedad resecable en estadio T2 o más alto y ganglios linfáticos comprometidos recibieron epirrubicina, cisplatino y 5-FU perioperatorios o capecitabina (ECF/ECX) (3 ciclos antes y después de la cirugía), o docetaxel, oxaliplatino y 5-FU/leucovorina (FLOT) perioperatorios (4 ciclos de 2 semanas antes y después de la cirugía). Hubo un aumento significativo de la SG de 35 meses con ECF/ECX a 50 meses con FLOT (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,63–0,94; P = 0,012).[3]

En un ensayo intergrupal de fase III (SWOG-9008 [NCT01197118]), se asignó al azar a 559 pacientes con adenocarcinoma de estómago y unión gastroesofágica completamente resecados con enfermedad entre los estadios IB y IV (M0), a someterse a cirugía sola o cirugía con quimioterapia posoperatoria (5-FU y leucovorina) y radioterapia simultánea (45 Gy). Al cabo de una mediana de seguimiento de más de 10 años, se notificó un beneficio significativo de la supervivencia de los pacientes que recibieron terapia adyuvante de modalidad combinada.[4][Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de SG fue de 35 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante y de 27 meses para el grupo de cirugía sola (P = 0,0046). La mediana de supervivencia sin recaída fue de 27 meses en el grupo de quimiorradiación, en comparación con 19 meses en el grupo de cirugía sola (P < 0,001).

Bibliografía
  1. Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a re-operation series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8 (1): 1-11, 1982. [PUBMED Abstract]
  2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al.: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393 (10184): 1948-1957, 2019. [PUBMED Abstract]
  4. Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al.: Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 30 (19): 2327-33, 2012. [PUBMED Abstract]

Cáncer de estómago en estadio 0

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de estómago en estadio 0

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de estómago en estadio 0 son las siguientes:

Cirugía

El cáncer de estómago en estadio 0 está limitado a la mucosa. La experiencia en Japón, donde se diagnostica con frecuencia el cáncer de estómago en estadio 0, indica que más del 90 % de los pacientes tratados con gastrectomía y linfadenectomía sobrevivirán más de 5 años. Estos resultados se confirmaron en una serie estadounidense.[1]

Resección endoscópica de la mucosa

La resección endoscópica de la mucosa (REM) se ha estudiado en Japón y en toda Asia en pacientes con tumores en estadio temprano con características de riesgo bajo (Tis o T1a, diámetro ≤2 cm, de tipo predominantemente diferenciado, sin signos ulcerosos) que tienen un riesgo menor de metástasis ganglionar. Los tumores intramucosos tienen menos riesgo de metástasis ganglionar que los tumores submucosos.[2] Se debe considerar la selección cuidadosa del paciente según los criterios anteriores, el tratamiento con un endoscopista experimentado y la vigilancia estrecha.

Datos probatorios (REM):

  1. En un ensayo prospectivo de REM se incluyeron 445 pacientes con carcinoma intramucoso (total de 479 tumores) que se trataron en Tokio entre 1987 y 1998. Se recomendó la resección completa para los pacientes con signos de invasión submucosa, con compromiso de vasos sanguíneos y de márgenes. De los 405 pacientes con enfermedad intramucosa, 278 se sometieron a una resección completa, 2 % presentaron una recidiva local que se trató con propósitos curativos, y 100 % logró una supervivencia sin enfermedad después de una mediana de seguimiento de 38 meses. En aquellos pacientes con resecciones no evaluables o incompletas, 18 de 127 pacientes presentaron recidiva local y se sometieron a una cirugía curativa.[3][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Green PH, O'Toole KM, Slonim D, et al.: Increasing incidence and excellent survival of patients with early gastric cancer: experience in a United States medical center. Am J Med 85 (5): 658-61, 1988. [PUBMED Abstract]
  2. Japanese Gastric Cancer Association: Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 20 (1): 1-19, 2017. [PUBMED Abstract]
  3. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al.: Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 48 (2): 225-9, 2001. [PUBMED Abstract]

Cáncer de estómago en estadio I

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de estómago en estadio I

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de estómago en estadio I son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica mediante uno de los siguientes procedimientos:
    • Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo gástrico o en la unión cardioesofágica).
    • Gastrectomía proximal subtotal o gastrectomía total, ambas con esofagectomía distal (si la lesión compromete el cardias). Estos tumores a menudo comprometen los linfáticos submucosos del esófago.
    • Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y se extiende 6 cm dentro del cardias o el antro distal).

    Se recomienda la linfadenectomía regional para todos los procedimientos arriba mencionados. La esplenectomía no se realiza de forma rutinaria.[1]

  2. Resección endoscópica de la mucosa para ciertos pacientes de cáncer gástrico en estadio IA.
  3. Quimiorradioterapia posoperatoria o quimioterapia perioperatoria para los pacientes con compromiso ganglionar (T1 N1) e invasión muscular (T2 N0).[2,3]

Resección quirúrgica

La resección quirúrgica con linfadenectomía regional es el tratamiento de elección para los pacientes de cáncer de estómago en estadio I.[1] Si la lesión no compromete la unión cardioesofágica ni hay compromiso difuso del estómago, el procedimiento de elección es la gastrectomía subtotal, porque se demostró que ofrece una supervivencia equivalente a la gastrectomía total y se relaciona con disminución en la morbilidad.[4][Grado de comprobación: 1iiA] Cuando la lesión compromete el cardias, se puede efectuar una gastrectomía subtotal proximal o una gastrectomía total (que incluya una longitud suficiente del esófago) con intención curativa. Si la lesión compromete difusamente el estómago, se necesita una gastrectomía total. Como mínimo, la resección quirúrgica incluye los ganglios linfáticos regionales perigástricos de la curvatura mayor y menor. Cabe mencionar que en los pacientes de cáncer de estómago en estadio I es posible que se encuentre compromiso canceroso de los ganglios linfáticos perigástricos.

Resección endoscópica de la mucosa

La resección endoscópica de la mucosa (REM) se ha estudiado en Japón y en toda Asia en pacientes con tumores en estadio temprano con características de riesgo bajo (Tis o T1a, diámetro ≤2 cm, de tipo predominantemente diferenciado, sin hallazgos ulcerosos) que tienen un riesgo menor de metástasis ganglionar. Los tumores intramucosos tienen menos riesgo de metástasis ganglionar que los tumores submucosos.[5] Se debe considerar la selección cuidadosa del paciente según los criterios anteriores, el tratamiento con un endoscopista experimentado y la vigilancia estrecha.

Datos probatorios (REM):

  1. En un ensayo prospectivo de REM se incluyeron 445 pacientes con carcinoma intramucoso (total de 479 tumores) que se trataron en Tokio entre 1987 y 1998. Se recomendó la resección completa para los pacientes con signos de invasión submucosa, con compromiso de vasos sanguíneos y márgenes. De los 405 pacientes con enfermedad intramucosa, 278 se sometieron a una resección completa, 2 % presentaron una recidiva local que se trató con propósitos curativos, y 100 % logró una supervivencia sin enfermedad después de una mediana de seguimiento de 38 meses. En aquellos pacientes con resecciones no evaluables o incompletas, 18 de 127 pacientes presentaron recidiva local y se sometieron a una cirugía curativa.[6][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Quimiorradioterapia posoperatoria

En pacientes que tienen enfermedad con compromiso ganglionar (T1 N1) o invasión muscular (T2 N0), se puede considerar la quimiorradioterapia posoperatoria.

Datos probatorios (quimiorradioterapia posoperatoria):

  1. En un ensayo multiinstitucional prospectivo de fase III (SWOG-9008 [NCT01197118]) se evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria versus la cirugía sola en 559 pacientes de adenocarcinoma de estómago y de unión gastroesofágica completamente resecados con enfermedad entre los estadios IB y IV (M0) y se notificó una mejoría significativa de la supervivencia con la terapia adyuvante de modalidad combinada.[2][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Al cabo de más de 10 años de seguimiento, la mediana de supervivencia fue de 35 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante y de 27 meses para el grupo de cirugía sola (P = 0,0046).
    • La mediana de supervivencia sin recaída fue de 27 meses en el grupo de quimiorradiación, en comparación con 19 meses en el grupo de cirugía sola (P < 0,001). La mejora se observó sobre todo en el riesgo de recidiva locorregional (mejora de 47 % para la cirugía vs. 29 % para la quimiorradiación).[2] No obstante, solo 36 pacientes del ensayo tenían tumores en estadio IB (18 pacientes en cada grupo).[7]

    Debido a que el pronóstico es relativamente favorable para los pacientes con enfermedad en estadio IB completamente resecada, no queda clara la eficacia de la terapia adyuvante para este grupo.

Quimioterapia perioperatoria

Investigadores europeos evaluaron el papel de la quimioterapia perioperatoria sin radioterapia.[8]

Datos probatorios (quimioterapia perioperatoria):

  1. En el ensayo aleatorizado de fase III AIO-FLOT4 (NCT01216644), se asignó al azar a 716 pacientes de adenocarcinoma gástrico o gastroesofágico resecable en estadio IB a estadio III a recibir quimioterapia perioperatoria con docetaxel, oxaliplatino y and fluorouracilo (5-FU)/leucovorina (FLOT), o epirrubicina, cisplatino y 5-FU o capecitabina (ECF/ECX).[3][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de supervivencia general fue de 50 meses con FLOT y de 35 meses con ECF/ECX (cociente de riesgos instantáneos, 0,77; intervalo de confianza 95 %, 0,63–0,94; P = 0,012).
    • La resección con márgenes limpios en el grupo de FLOT fue de 85 % versus 78 % en el grupo de ECF/ECX P = 0,0162).
    • Las tasas de toxicidad fueron similares entre los grupos (26 % necesitaron hospitalización en el grupo de ECF/ECX y 25 % en el grupo de FLOT). Sin embargo, los tipos de efectos secundarios fueron diferentes con aumento de náuseas, episodios tromboembólicos y anemia en el grupo de ECF/ECX versus tasas más altas de infecciones de grados 3 o 4, neutropenia, diarrea y neuropatía en el grupo de FLOT.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de estómago en estadio I

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de estómago en estadio I son las siguientes:

  • Quimiorradioterapia neoadyuvante como la del ensayo SWOG-S0425 que se cerró, y la del ensayo RTOG-9904 (NCT00003862) que se completó.[9]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Brennan MF, Karpeh MS: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al.: Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 30 (19): 2327-33, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al.: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393 (10184): 1948-1957, 2019. [PUBMED Abstract]
  4. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al.: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 230 (2): 170-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  5. Japanese Gastric Cancer Association: Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 20 (1): 1-19, 2017. [PUBMED Abstract]
  6. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al.: Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 48 (2): 225-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. Kelsen DP: Postoperative adjuvant chemoradiation therapy for patients with resected gastric cancer: intergroup 116. J Clin Oncol 18 (21 Suppl): 32S-4S, 2000. [PUBMED Abstract]
  8. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract]

Cáncer de estómago en estadios II y III

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de estómago en estadios II y III

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de estómago en estadio II y el cáncer de estómago en estadio III son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica (luego de una consulta con un equipo interdisciplinario sobre la función de la terapia perioperatoria y adyuvante), que quizá incluya uno de los siguientes procedimientos:
    • Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo gástrico o en la unión cardioesofágica).
    • Gastrectomía subtotal proximal o gastrectomía total (si la lesión compromete el cardias).
    • Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y se extiende 6 cm dentro del cardias).

    Se recomienda la linfadenectomía regional para todos los procedimientos arriba mencionados. La esplenectomía no se realiza de forma rutinaria.[1]

  2. Quimioterapia perioperatoria.[2]
  3. Quimiorradioterapia posoperatoria (adyuvante).[3]
  4. Quimioterapia posoperatoria (adyuvante).

No se han llevado a cabo ensayos aleatorizados de quimiorradiación adyuvante vs. quimioterapia perioperatoria.

Resección quirúrgica

Debido al riesgo alto de recidiva locorregional y distante, se debe considerar la terapia perioperatoria y posoperatoria además de la cirugía.

La resección quirúrgica con linfadenectomía regional es el tratamiento de elección para los pacientes de cáncer de estómago en estadios II y III, y todos los pacientes aptos se someten a cirugía.[1] Si la lesión no compromete la unión cardioesofágica ni hay compromiso difuso del estómago, el procedimiento de elección es la gastrectomía subtotal. Cuando la lesión compromete el cardias, se puede efectuar una gastrectomía subtotal proximal o una gastrectomía total con intención curativa. Si la lesión compromete difusamente el estómago, es posible que se necesite una gastrectomía total con una resección adecuada de ganglios linfáticos. La función de la disección ampliada de ganglios linfáticos (D2) es incierta [4] y en algunas series se relaciona con aumento de la morbilidad.[5,6] Hasta 15 % de determinados pacientes en estadio III se pueden curar con cirugía sola, sobre todo si el compromiso ganglionar es mínimo (<7 ganglios linfáticos).

Quimioterapia perioperatoria

Un grupo de investigadores europeos evaluó la función de la quimioterapia perioperatoria sin radioterapia.[2]

Datos probatorios (quimioterapia perioperatoria):

  1. En el ensayo aleatorizado de fase III AIO-FLOT4 (NCT01216644), se asignó al azar a 716 pacientes de adenocarcinoma gástrico o gastroesofágico resecable en estadio IB a estadio III a recibir quimioterapia perioperatoria con docetaxel, oxaliplatino y fluorouracilo (5-FU)/leucovorina (FLOT), o epirrubicina, cisplatino y 5-FU o capecitabina (ECF/ECX).[7][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de supervivencia general (SG) fue de 50 meses con FLOT y de 35 meses con ECF/ECX (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,77; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,63–0,94; P = 0,012).
    • La resección con márgenes limpios en el grupo de FLOT fue de 85 versus 78 % en el grupo de ECF/ECX P = 0,0162).
    • Las tasas de toxicidad fueron similares entre los grupos (26 % necesitaron hospitalización en el grupo de ECF/ECX y 25 % en el grupo de FLOT). Sin embargo, los tipos de efectos secundarios fueron diferentes con aumento de náuseas, episodios tromboembólicos y anemia en el grupo de ECF/ECX versus tasas más altas de infecciones de grados 3 o 4, neutropenia, diarrea y neuropatía en el grupo de FLOT.
  2. En el ensayo aleatorizado de fase III MAGIC (NCT00002615), a los pacientes con adenocarcinoma de estómago o del tercio distal del esófago en estadio II o más alto se los asignó a recibir tres ciclos de epirrubicina, cisplatino y una infusión continua de 5-FU (ECF) antes y después de la cirugía, o a someterse a cirugía sola.[2]
    • En comparación con el grupo de cirugía, el grupo de quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente más alta de supervivencia sin progresión (CRI para la progresión, 0,66; IC 95 %, 0,53–0,81; P < 0,001) y SG (CRI de muerte, 0,75; IC 95 %, 0,60–0,93; P = 0,009).
    • La SG a 5 años fue de 36,3 % (IC 95 % , 29,5‒43,0 %) para el grupo de quimioterapia perioperatoria y de 23 % (IC 95 %, 16,6‒29,4) para el grupo de cirugía sola.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

Quimiorradioterapia posoperatoria (adyuvante)

La quimiorradioterapia posoperatoria se puede considerar para pacientes con cáncer de estómago en estadio II y III que no han recibido terapia neoadyuvante.

Datos probatorios (quimiorradioterapia posoperatoria [adyuvante]):

  1. En un ensayo multiinstitucional prospectivo de fase III (SWOG-9008 [NCT01197118]) se evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria comparada con la cirugía sola en 559 pacientes de adenocarcinoma de estómago y de unión gastroesofágica completamente resecados con enfermedad entre los estadios IB y IV (M0); se notificó una mejoría significativa de la supervivencia con la terapia adyuvante de modalidad combinada.[3][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con más de 10 años de seguimiento, la mediana de supervivencia fue de 35 meses en el grupo de quimiorradioterapia adyuvante y de 27 meses en el grupo de cirugía sola (P = 0,0046).
    • La mediana de supervivencia sin recaída fue de 27 meses en el grupo de quimiorradiación en comparación con 19 meses en el grupo de cirugía sola (P < 0,001). La mejora se vio sobre todo en el riesgo de recidiva locorregional (mejora de 47 % para la cirugía vs. 29 % para la quimiorradiación).[3] Sin embargo, solo 36 pacientes del ensayo presentaron tumores IB (18 pacientes en cada grupo).[8]
  2. Los intentos de evaluar la función de los regímenes de quimioterapia más intensivos en combinación con la radiación en el estudio del Cancer and Leukemia Group B study (CALGB-80101 [NCT00052910]) demostraron no tener un beneficio sobre la supervivencia. Los 546 pacientes que se habían sometido a una resección curativa de adenocarcinoma gástrico o de unión gastroesofágica en estadio IB a estadio IV (M0) recibieron 5-FU posoperatoria con leucovorina antes y después de la radiación o ECF posoperatorio antes y después de la radioterapia combinada.[9]
    • Las tasas de SG a 5 años fueron de 44 % en ambos grupos.
  3. En un ensayo holandés de fase III (CRITICS [NCT00407186]) con 788 pacientes de adenocarcinoma gástrico o de unión gastroesofágica en estadio IB a estadio IVA, los pacientes recibieron quimioterapia preoperatoria y cirugía, y luego se asignaron al azar para recibir quimioterapia posoperatoria o quimiorradioterapia.[10] La quimiorradiación adyuvante no mejoró la supervivencia de aquellos pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante.
    • La mediana de SG fue de 43 meses en el grupo de quimioterapia y de 37 meses en el grupo de quimiorradiación (IC 95 %, 0,84–1,22; P = 0,90).

Quimioterapia posoperatoria (adyuvante)

Un grupo de investigadores europeos evaluó la función de la quimioterapia posoperatoria sin radioterapia.[2]

Datos probatorios (quimioterapia posoperatoria [adyuvante]):

  1. Un grupo de investigadores japoneses asignó al azar a 1059 pacientes con cáncer de estómago en estadio II o III sometidos a gastrectomía de tipo D2 para recibir 1 año de S-1 (una fluoropirimidina oral no disponible en los Estados Unidos) o seguimiento luego de cirugía sola.[11] Los pacientes se asignaron al azar en una relación de 1:1.
    • La tasa de SG a 3 años fue de 80,1 % en el grupo S-1 y 70,1 % en el grupo de cirugía sola. El CRI de muerte en el grupo S-1, en comparación con el grupo de cirugía sola, fue de 0,68 (IC 95 %, 0,52–0,87; P = 0,003).[11][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. Un grupo de investigadores en Asia evaluó la función de la capecitabina y el oxaliplatino como terapia adyuvante luego de una resección de cáncer de estómago. En el ensayo CLASSIC (NCT00411229), investigadores de 37 centros en Corea del sur, China y Taiwán asignaron al azar a 1035 pacientes de cáncer de estómago en estadios IIA, IIB, IIIA o IIIB sometidos a gastrectomía curativa de tipo D2 para recibir quimioterapia adyuvante (8 ciclos de 3 semanas de capecitabina y oxaliplatino) o solo seguimiento después de cirugía.[12]
    • La tasa de supervivencia sin enfermedad a 3 años fue de 74 % en el grupo de quimioterapia y de 59 % en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,56; IC 95 %, 0,44–0,72; P < 0,0001).
    • La SG a 3 años fue de 83 % en el grupo de quimioterapia y de 78 % en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,72; IC 95 %, 0,52–1,00; P = 0,0493).[12][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Se anticipa seguimiento adicional.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de estómago en estadios II y III

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de estómago en estadios II y III son las siguientes:

  1. La quimiorradioterapia neoadyuvante se probó en el ensayo SWOG-S0425 y en el ensayo RTOG-9904.[13]
  2. Regímenes de quimioterapia perioperatoria.

Todos los pacientes con diagnóstico nuevo de cáncer de estómago en estadios II y III se deben considerar aptos para participar en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Brennan MF, Karpeh MS: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al.: Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 30 (19): 2327-33, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Kitamura K, Yamaguchi T, Sawai K, et al.: Chronologic changes in the clinicopathologic findings and survival of gastric cancer patients. J Clin Oncol 15 (12): 3471-80, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, et al.: Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 345 (8952): 745-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  6. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al.: Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group. Lancet 347 (9007): 995-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  7. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al.: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393 (10184): 1948-1957, 2019. [PUBMED Abstract]
  8. Kelsen DP: Postoperative adjuvant chemoradiation therapy for patients with resected gastric cancer: intergroup 116. J Clin Oncol 18 (21 Suppl): 32S-4S, 2000. [PUBMED Abstract]
  9. Fuchs CS, Niedzwiecki D, Mamon HJ, et al.: Adjuvant Chemoradiotherapy With Epirubicin, Cisplatin, and Fluorouracil Compared With Adjuvant Chemoradiotherapy With Fluorouracil and Leucovorin After Curative Resection of Gastric Cancer: Results From CALGB 80101 (Alliance). J Clin Oncol 35 (32): 3671-3677, 2017. [PUBMED Abstract]
  10. Cats A, Jansen EPM, van Grieken NCT, et al.: Chemotherapy versus chemoradiotherapy after surgery and preoperative chemotherapy for resectable gastric cancer (CRITICS): an international, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 19 (5): 616-628, 2018. [PUBMED Abstract]
  11. Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al.: Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med 357 (18): 1810-20, 2007. [PUBMED Abstract]
  12. Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al.: Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. Lancet 379 (9813): 315-21, 2012. [PUBMED Abstract]
  13. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract]

Cáncer de estómago en estadio IV, inoperable y recidivante

Opciones de tratamiento del cáncer de estómago en estadio IV, inoperable y recidivante

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de estómago en estadio IV, inoperable y recidivante, incluso pacientes con enfermedad irresecable debido a un problema médico o quirúrgico, son las siguientes:

  1. Terapia sistémica paliativa de primera línea con las siguientes opciones:
    1. Quimioterapia paliativa.
      • Fluorouracilo (5-FU).[1-3]
      • Epirrubicina, cisplatino y 5-FU (ECF).[4,5]
      • Epirrubicina, oxaliplatino y capecitabina (EOX).[6]
      • Cisplatino y 5-FU (CF).[7,3]
      • 5-FU, leucovorina y oxaliplatino.[8]
      • Docetaxel, cisplatino y 5-FU.[9]
      • Etopósido, leucovorina y 5-FU (ELF).[10]
      • 5-FU, leucovorina e irinotecán.[11]
    2. Trastuzumab con quimioterapia en pacientes con tumores positivos para HER2 (3+ en inmunohistoquímica [IHQ] o positividad en la hibridación fluorescente in situ [HFIS]).
  2. Terapia sistémica paliativa de segunda línea.
  3. Inmunoterapia.
  4. La terapia endoluminal con láser, la colocación de una endoprótesis endoluminal o la gastroyeyunostomía a veces son útiles para pacientes con obstrucción gástrica.[12]
  5. La radioterapia paliativa tal vez alivie la hemorragia, el dolor y la obstrucción.
  6. La resección paliativa se reserva para los pacientes con hemorragia u obstrucción persistentes.

Terapia sistémica paliativa de primera línea

Quimioterapia paliativa

En varios ensayos clínicos se probaron la quimioterapia estándar versus el mejor cuidado médico de apoyo para los pacientes con cáncer de estómago metastásico; hay acuerdo general de que los pacientes que reciben quimioterapia viven varios meses más, en promedio, que los pacientes que reciben cuidados médicos de apoyo.[13-15][Grado de comprobación: 1iiA] Durante los últimos 20 años, se llevaron a cabo múltiples estudios aleatorizados en los que se evaluaron diferentes regímenes de tratamiento (monoterapia versus quimioterapia combinada) en pacientes con cáncer de estómago metastásico sin que surgiera un consenso claro sobre el mejor abordaje de tratamiento. En un metanálisis de estos estudios se demostró un cociente de riesgos instantáneos (CRI) de 0,83 para la supervivencia general (SG) (intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,74–0,93) a favor de la quimioterapia combinada.[16]

Datos probatorios (quimioterapia paliativa):

  1. De todos los regímenes de combinación, el ECF a menudo se considera el estándar de referencia en los Estados Unidos y Europa. En un ensayo europeo, 274 pacientes con cáncer esofagogástrico metastásico se asignaron al azar para recibir ECF o 5-FU, doxorrubicina y metotrexato (FAMTX).[17]
    • El grupo que recibió ECF tuvo una mediana de supervivencia significativamente más larga (8,9 vs. 5,7 meses, P = 0,0009) que el grupo que recibió FAMTX.[17][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un segundo ensayo en el que se comparó ECF con mitomicina, cisplatino y 5-FU (MCF), no hubo una diferencia estadísticamente significativa de la mediana de supervivencia (9,4 versus 8,7 meses, P = 0,315).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. A menudo se cambia el oxaliplatino y la capecitabina por el cisplatino y el 5-FU en el régimen ECF a partir de los resultados del ensayo REAL-2 (ISRCTN51678883).[6] En este ensayo aleatorizado de 1002 pacientes con cáncer avanzado de esófago, de unión gastroesofágica o de estómago se utilizó un diseño de 2 × 2 para demostrar que la mediana de SG no es inferior en los pacientes tratados con capecitabina en lugar de 5-FU (CRIde muerte, 0,86; IC 95 %, 0,82–0,99) y en los pacientes tratados con oxaliplatino en lugar de cisplatino (CRIde muerte, 0,92; IC 95 %, 0,80–1,10).
  4. En una colaboración internacional de investigadores, 445 pacientes de cáncer de estómago metastásico se asignaron al azar para recibir docetaxel, cisplatino y 5-FU (DCF) o CF.[18] El tiempo transcurrido hasta la progresión (TTP) fue el criterio principal de valoración.
    • Los pacientes que recibieron DCF presentaron un TTP significativamente más largo (5,6 meses; IC 95 %, 4,9–5,9; versus 3,7 meses; IC 95 %, 3,4–4,5; CRI, 1,47; IC 95 %, 1,19–1,82; P del orden logarítmico < 0,001; 32 % de reducción de riesgos).
    • La mediana de SG fue significativamente más larga para los pacientes que recibieron DCF en comparación con los pacientes que recibieron CF (9,2 meses; IC 95 %, 8,4–10,6; vs. 8,6 meses; IC 95 %, 7,2–9,5; CRI, 1,29; IC 95 %, 1,0–1,6; P del orden logarítmico = 0, 02; reducción de riesgos = 23 %).[18][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En ambos grupos las tasas de toxicidad fueron altas.[19]
    • La neutropenia febril fue más común en los pacientes que recibieron DCF (29 versus 12 %) y la tasa de mortalidad en el estudio fue de 10,4 % para los pacientes del grupo de DCF y de 9,4 % para pacientes del grupo de CF.
  5. Es tema de discusión si el régimen CF se debe considerar como el régimen de referencia para el tratamiento de los pacientes con cáncer de estómago metastásico.[19] Los resultados de un estudio en el que se asignó al azar a 245 pacientes con cáncer de estómago metastásico para recibir CF, FAMTX, o ELF no permitieron demostrar diferencias significativas en la tasa de respuesta, la supervivencia sin progresión o la SG entre los grupos.[7]
    • Se notificaron neutropenias de grado 3 y 4 en 35 a 43 % de los pacientes de ambos grupos, aunque las náuseas y los vómitos graves fueron más frecuentes en los pacientes del grupo CF y se presentaron en 26 % de los pacientes de este grupo.[7][Grado de comprobación: 1iiDiv]

En los estudios de fase II en donde se evalúan regímenes de irinotecán y regímenes de oxaliplatino, se observan tasas de respuestas y TTP similares a las que se encuentran con ECF o CF, pero es posible que el primero sea menos tóxico.[20-25] Los datos son contradictorios respecto a la eficacia relativa de cualquiera de los regímenes. Hay estudios en curso donde se están evaluando estos regímenes más nuevos.

Trastuzumab

Trastuzumab se puede combinar con quimioterapéuticos de primera línea para el tratamiento de adenocarcinomas gástricos metastásicos positivos para HER2. Se recomienda la prueba de HER2 para los pacientes con enfermedad metastásica.

Datos probatorios (trastuzumab):

  1. En el estudio internacional sin anonimato de fase III, Trastuzumab for Gastric Cancer trial (ToGA [NCT01041404]), con pacientes de cáncer de estómago o de unión gastroesofágica positivo para HER2, metastásico, localmente avanzado, inoperable, o recidivante, se asignó al azar a los pacientes para recibir quimioterapia con el anticuerpo monoclonal anti-HER2 trastuzumab o sin este.[26] La positividad para HER2 se definió por tinción 3+ en la prueba IHQ o una proporción de HER2 y CEP17 de dos o más en la HFIS. Se hizo la prueba de HER2 en tumores de 3665 pacientes; la prueba dio positiva en 810 (22 %) y 594 cumplieron los criterios de selección para la aleatorización. La quimioterapia consistió en cisplatino con 5-FU o capecitabina, a juicio del investigador. El tratamiento en estudio se suministró cada 3 semanas durante 6 ciclos, y el trastuzumab se continuó cada 3 semanas hasta que se presentó progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable o retiro del consentimiento. No se permitió el cambio a trastuzumab en el momento de la progresión.
    • La mediana de SG fue de 13,8 meses (IC 95 % 12–16) en los pacientes asignados al trastuzumab y de 11,1 meses (IC 95 % 10–13) en los pacientes asignados a quimioterapia sola (CRI, 0,74; IC 95 % 0,60–0,91; P = 0,0046).[26][Grado de comprobación: 1iiA]
    • No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de efectos adversos, y los efectos cardiotóxicos fueron infrecuentes en ambos grupos.

Terapia sistémica paliativa de segunda línea

Quimioterapia paliativa

Cuando los pacientes presentan progresión de la enfermedad luego de la quimioterapia paliativa de primera línea, no hay una opción de tratamiento estándar. Los regímenes aceptados incluyen irinotecán con o sin 5-FU y leucovorina; docetaxel y paclitaxel con ramucirumab o sin este. (Para obtener más información, consultar la sección Ramucirumab de este sumario).

Datos probatorios (quimioterapia paliativa):

  1. Un grupo de investigadores en Corea asignó al azar en una proporción 2:1 a pacientes con cáncer de estómago avanzado tratados con uno o dos regímenes de quimioterapia con una fluoropirimidina y un derivado del platino como quimioterapia de rescate o cuidado médico de apoyo.[27] La quimioterapia de rescate incluyó docetaxel (60 mg/m2 cada 3 semanas) o irinotecán (150 mg/m2 cada 2 semanas) y se permitió que los médicos encargados del paciente decidieran el tratamiento. De los 202 pacientes inscritos, 133 recibieron quimioterapia de rescate y 69 recibieron el mejor cuidado de apoyo.
    • La mediana de SG fue de 5,3 meses en el grupo que recibió quimioterapia de rescate y 3,8 meses en el grupo que recibió el mejor cuidado de apoyo (CRI, 0,657; P = 0,007)
    • No hubo diferencia entre la mediana de SG del docetaxel y el irinotecán (5,2 vs. 6,5 meses, P = 0,116).[27][Grado de comprobación: 1iiA]
Ramucirumab

El ramucirumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular de tipo 2.

Datos probatorios (ramucirumab):

  1. En el ensayo controlado con placebo internacional de fase III REGARD (NCT00917384), 355 pacientes con cáncer de estómago o unión gastroesofágica en estadio IV cuya enfermedad había progresado durante el tratamiento de primera línea con un régimen que incluyó 5-FU‒ o un derivado del platino, se asignaron al azar en una proporción 2:1 para recibir ramucirumab o placebo.[28]
    • Los pacientes asignados a ramucirumab presentaron una mejora significativa de la mediana de SG, que fue de 5,2 meses en comparación con la mediana de 3,8 meses para los pacientes asignados al placebo (CRI, 0,776; P = 0,047).
    • Las tasas de hipertensión del grupo que recibió ramucirumab fueron más altas que las del grupo de placebo.[28][Grado de comprobación: 1iiA]

    El ramucirumab es un tratamiento admisible para pacientes con cáncer de estómago en estadio IV resistente al cisplatino o al 5-FU.

  2. En el ensayo internacional con enmascaramiento doble de fase III RAINBOW (NCT01170663), se asignó al azar a 665 pacientes para recibir paclitaxel (80 mg/m2) los días 1, 8 y 15 cada 28 días con ramucirumab (8 mg/kg) los días 1 y 15 o un placebo en los días 1 y 15.[29]
    • Los pacientes asignados a ramucirumab presentaron una mejora significativa de la mediana de SG, que fue de 9,6 meses en comparación con la mediana de 7,4 meses para los pacientes asignados al placebo (CRI, 0,807; P = 0,017).
    • El grupo que recibió ramucirumab tuvo más episodios de neutropenia de grado 3 o superior, fatiga, hipertensión y dolor abdominal.[29][Grado de comprobación: 1iA]

    La combinación de paclitaxel y ramucirumab es un régimen de quimioterapia de segunda línea admisible para pacientes de cáncer de estómago o de unión gastroesofágica en estadio IV.

Inmunoterapia

Los inhibidores de puntos de control, en especial, los inhibidores de la proteína de muerte programada 1 (PD-1), se estudian para el tratamiento de los cánceres de estómago y unión gastroesofágica. Se recomienda hacer pruebas de deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR) (tinción de IHQ) o de reacción en cadena de la polimerasa IMS, junto con la determinación de la puntuación positiva combinada de PD-L1 (puntuación CPS en los Estados Unidos) para los pacientes con adenocarcinoma gástrico metastásico.

Tratamiento de segunda línea para pacientes con tumores con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento o con inestabilidad microsatelital alta

Datos probatorios (tratamiento de segunda línea para pacientes con tumores con dMMR o con inestabilidad microsatelital alta [MSI-H]):

  1. En un estudio de fase II con pembrolizumab en pacientes de cáncer de colon con dMMR o sin este y cáncer no colorrectal con dMMR, la tasa de respuesta objetiva relacionada con el sistema inmunitario fue de 71 % (5 de 7 pacientes). A partir de estos datos, se aprobó el uso de pembrolizumab para pacientes con tumores sólidos con dMMR que progresaron luego de un tratamiento y que no tienen opciones de tratamientos alternativos satisfactorios.
Tratamiento de tercera línea para pacientes con tumores positivos para el ligando 1 de muerte celular programada
Pembrolizumab

Datos probatorios (pembrolizumab):

  1. En el estudio de fase II KEYNOTE-059 (NCT02335411), 259 pacientes de cáncer de estómago o unión gastroesofágica recidivante o metastásico cuya enfermedad había progresado durante el tratamiento con por lo menos dos regímenes de quimioterapia se trataron con pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas).[30] De los pacientes, 57,1 % tenían tumores con el ligando de muerte programada 1 (PD-L1) (determinada por la prueba PD-L1 IHC 22C3 pharmDx [Dako] con puntaje combinado positivo ≥ 1).
    • La tasa de respuesta objetiva completa para todos los tumores fue de 11,6 %, y la tasa de respuesta completa (RC) fue de 2,3 %. Entre los tumores que tenían PD-L1, la tasa de respuesta objetiva fue de 15,5 %, y la RC fue de 2,0 %.[30][Grado de comprobación: 2Div]

A partir de estos datos, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó de manera acelerada el pembrolizumab para los tumores que tienen PD-L1.

Nivolumab

Datos probatorios (nivolumab):

  1. En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, con enmascaramiento doble de fase III (ONO-4538-12 [ATTRACTION-2] [NCT02267343]), se inscribieron 493 pacientes con cáncer de unión gastroesofágica o estómago resistentes al tratamiento procedentes de Japón, Corea del sur y Taiwán.[31] A los pacientes se los asignó al azar en una proporción de 2:1 para recibir nivolumab (3mg/kg cada 2 semanas) o placebo.
    • La mediana de SG en el grupo de nivolumab fue de 5,26 meses (IC 95 %, 4,60–6,37) en comparación con 4,14 meses del grupo de placebo (IC 95 %, 3,42–4,86).
    • Los efectos adversos graves relacionados con el tratamiento se presentaron en 10 % de los pacientes.[31][Grado de comprobación: 1iA]

A partir de estos datos, el ministerio japonés de salud, trabajo y bienestar aprobó el nivolumab para el tratamiento de cáncer de estómago avanzado que progresó durante el tratamiento previo con quimioterapia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de estómago en estadio IV, inoperable y recidivante

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de estómago en estadio IV, inoperable y recidivante son las siguientes:

  1. Quimioterapia paliativa con FLOT (docetaxel, oxaliplatino, 5-FU y leucovorina).
  2. Regorafenib.
  3. Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal caliente (HIPEC).

Hasta ahora, el tratamiento con inhibidores de la poli (ADP-ribosa) polimerasa (PARP) e inhibidores del factor de crecimiento del hepatocito no han demostrado eficacia.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  3. Ohtsu A, Shimada Y, Shirao K, et al.: Randomized phase III trial of fluorouracil alone versus fluorouracil plus cisplatin versus uracil and tegafur plus mitomycin in patients with unresectable, advanced gastric cancer: The Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). J Clin Oncol 21 (1): 54-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Waters JS, Norman A, Cunningham D, et al.: Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. Br J Cancer 80 (1-2): 269-72, 1999. [PUBMED Abstract]
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Modificaciones a este sumario (05/22/2020)

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de estómago. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del cáncer de estómago es:

  • Valerie Lee, MD (Johns Hopkins University)

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de estómago. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/estomago/pro/tratamiento-estomago-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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