Antes de que se implantaran los tratamientos de quimioterapia eficaces, los niños con tumores extracraneales malignos de células germinales tenían una tasa de supervivencia a los tres años de entre 15% y 20% después de cirugía y radioterapia,[1-3] aunque los niños con tumores testiculares localizados respondieron bien con la resección quirúrgica.[4,5] La quimioterapia basada en cisplatino ha mejorado espectacularmente los resultados de estos niños, habiendo aumentado las tasas de supervivencia a los cinco años a 75% y más de 90%.[6-9] El régimen quimioterapéutico estándar, tanto para los adultos como para los niños con tumores malignos no seminomatosos de células germinales, incluye cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), aunque los niños reciban menos dosis de bleomicina que los adultos.[6,7,10-12] La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) ha sido objeto de investigaciones clínicas en el Reino Unido en niños menores de 16 años, y se informa que produce una tasa de supervivencia sin acontecimientos (EFS, por sus siglas en inglés) por sitio y estadio muy similar a la que se obtiene con el PEB;[8,13] sin embargo, estos no fueron ensayos aleatorios. El uso del régimen JEB parece estar relacionado con menos ototoxicidad y nefrotoxicidad que el PEB.[8] En estudios realizados en adultos se han sustituido dosis estándar de carboplatino por el cisplatino, en combinación con etopósido solo y en combinación con etopósido y bajas dosis de bleomicina,[14] pero estos regímenes de carboplatino mostraron tasas inferiores de supervivencias global y SSC al ser comparados con la terapia de cisplatino en los pacientes con tumores malignos de células germinales. No se ha realizado comparación aleatoria alguna del PEB con el JEB en los niños.  [Nota: véase el cuadro 2 los regímenes de dosificación pediátricos de la quimioterapia de PEB y JEB.]

 [Nota: las dosis de PEB y JEB para adultos son diferentes de las dosis pediátricas.]

Actualmente, los resultados para la mayoría de los niños y adolescentes con tumores extracraneales de células germinales son favorables cuando se les proporciona tratamiento adecuado.[15] El pronóstico y el tratamiento dependen de factores tales como la histología del tumor (por ejemplo: si es seminomatoso o no seminomatoso), la edad del paciente (si es un niño de corta edad o un adolescente), el estadio de la enfermedad y el sitio primario de la misma.[16,17] Para aumentar al máximo la probabilidad de supervivencia a largo plazo minimizando a su vez la posibilidad de padecer secuelas a largo plazo relacionadas con el tratamiento (por ejemplo: leucemias secundarias, infertilidad, pérdida auditiva o disfunción renal), es importante que los niños con tumores extracraneales malignos de células germinales sean atendidos en centros de cáncer pediátrico con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco comunes. Según los factores clínicos, el tratamiento adecuado puede consistir en la resección quirúrgica con una atenta vigilancia posterior en busca de enfermedad recurrente, en la biopsia del tumor como diagnóstico y quimioterapia preoperatoria a base de platino seguida de resección definitiva del tumor o en la resección quirúrgica inicial seguida de quimioterapia fundamentada en el platino.[18] La manera actual de manejar los tumores extracraneales de células germinales acata los resultados de 2 estudios intergrupales recientes conducidos por el Grupo de Cáncer Infantil (CCG, por sus siglas en inglés) y el Grupo de Oncología Pediátrica (POG, por sus siglas en inglés).[6,7,19] Estos estudios exploraron el uso del PEB como tratamiento de los tumores gonadales localizados de células germinales [6] y el beneficio de aumentar la dosis de cisplatino (dosis alta [HD]-PEB: 200 mg/ m² contra PEB: 100 mg/m² de cisplatino) de manera aleatoria en los pacientes con tumores extragonadales y gonadales avanzados de células germinales.[7]

Para los pacientes cuyos teratomas inmaduros en cualquier sitio han sido completamente resecados (hasta aquellos con elementos malignos) o pacientes con tumores gonadales completamente resecados (en estadio I), podría no necesitarse terapia adicional alguna; sin embargo, es importante realizar un cuidadoso seguimiento.[19] Este enfoque de "esperar y ver" requiere reconocimientos físicos programados en serie, determinación de los marcadores tumorales e imágenes del tumor primario para asegurarse que se detecte cualquier recurrencia del tumor sin demora. Para los pacientes con tumores gonadales en estadio II, el tratamiento con PEB da como resultado una tasa de supervivencia de más de un 94%. Las tasas de supervivencia para los pacientes con tumores gonadales avanzados (estadios III y IV) también fueron de más de un 90% con el uso del PEB estándar; las dosis más altas de platino (HD-PEB) no produjeron ningún beneficio adicional significativo. El subgrupo de pacientes mayores de 15 años con tumores testiculares metastásicos, sin embargo, obtuvo resultados peores (supervivencia <85%). Para los pacientes con tumores extragonadales, la enfermedad locorregional (estadio I y estadio II) se asoció con muy buenos resultados con el PEB (supervivencia de 93%), mientras que los pacientes con enfermedad en estadios III y IV tuvieron una tasa de supervivencia de alrededor de 80%. Para los pacientes con tumores extragonadales avanzados, la intensificación del cisplatino en el régimen HD-PEB ofreció alguna mejora en la SSC; sin embargo, el empleo de HD-PEB se asoció con una incidencia y una ototoxicidad y nefrotoxicidad significativamente más altas. En un estudio posterior, la amifostina no resultó eficaz para prevenir la pérdida de audición en los pacientes que recibieron HD-PEB.[20]

El examen de las opciones de tratamiento que aparece a continuación se centra en los tumores extracraneales de células germinales de los niños. (Para más información, ver el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los tumores de células germinales del ovario ² y el Tratamiento del cáncer de testículo ³.) A continuación aparecen detalles específicos del tratamiento según el sitio primario y el estadio clínico. El cuadro 3 ofrece un resumen de las opciones estándar de tratamiento.

Bibliografía

1. Kurman RJ, Norris HJ: Endodermal sinus tumor of the ovary: a clinical and pathologic analysis of 71 cases. Cancer 38 (6): 2404-19, 1976.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Chretien PB, Milam JD, Foote FW, et al.: Embryonal adenocarcinomas (a type of malignant teratoma) of the sacrococcygeal region. Clinical and pathologic aspects of 21 cases. Cancer 26 (3): 522-35, 1970.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Billmire DF, Grosfeld JL: Teratomas in childhood: analysis of 142 cases. J Pediatr Surg 21 (6): 548-51, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Hawkins EP, Finegold MJ, Hawkins HK, et al.: Nongerminomatous malignant germ cell tumors in children. A review of 89 cases from the Pediatric Oncology Group, 1971-1984. Cancer 58 (12): 2579-84, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors. Review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70 (10): 2568-75, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Göbel U, Schneider DT, Calaminus G, et al.: Multimodal treatment of malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective analysis of 66 patients of the German cooperative protocols MAKEI 83/86 and 89. J Clin Oncol 19 (7): 1943-50, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Einhorn LH, Williams SD, Loehrer PJ, et al.: Evaluation of optimal duration of chemotherapy in favorable-prognosis disseminated germ cell tumors: a Southeastern Cancer Study Group protocol. J Clin Oncol 7 (3): 387-91, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al.: Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule in good-prognosis germ cell cancer: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council. J Clin Oncol 19 (6): 1629-40, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Gershenson DM, Morris M, Cangir A, et al.: Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin. J Clin Oncol 8 (4): 715-20, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Stern JW, Bunin N: Prospective study of carboplatin-based chemotherapy for pediatric germ cell tumors. Med Pediatr Oncol 39 (3): 163-7, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Horwich A, Sleijfer DT, Fosså SD, et al.: Randomized trial of bleomycin, etoposide, and cisplatin compared with bleomycin, etoposide, and carboplatin in good-prognosis metastatic nonseminomatous germ cell cancer: a Multiinstitutional Medical Research Council/European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial. J Clin Oncol 15 (5): 1844-52, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Toner GC: Early identification of therapeutic failure in nonseminomatous germ cell tumors by assessing serum tumor marker decline during chemotherapy: still not ready for routine clinical use. J Clin Oncol 22 (19): 3842-5, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Baranzelli MC, Kramar A, Bouffet E, et al.: Prognostic factors in children with localized malignant nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol 17 (4): 1212, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Marina N, London WB, Frazier AL, et al.: Prognostic factors in children with extragonadal malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study. J Clin Oncol 24 (16): 2544-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Rescorla FJ: Pediatric germ cell tumors. Semin Surg Oncol 16 (2): 144-58, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Marina NM, Cushing B, Giller R, et al.: Complete surgical excision is effective treatment for children with immature teratomas with or without malignant elements: A Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study. J Clin Oncol 17 (7): 2137-43, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Marina N, Chang KW, Malogolowkin M, et al.: Amifostine does not protect against the ototoxicity of high-dose cisplatin combined with etoposide and bleomycin in pediatric germ-cell tumors: a Children's Oncology Group study. Cancer 104 (4): 841-7, 2005.  [PUBMED Abstract]