Tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[1] Durante el período de 2002 a 2010, la mortalidad por cáncer siguió disminuyendo en 2,4 % anualmente en niños y adolescentes con leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide aguda, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, neuroblastoma, tumores del sistema nervioso central y tumores gonadales, en comparación con el período de 1975 a 1998 (permaneció estable entre 1998 a 2001).[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Los tumores de células germinativas surgen de células germinativas primordiales que migran durante la embriogénesis desde el saco vitelino por el mesenterio hasta las gónadas.[2,3] Estos tumores se dividen en los dos tipos siguientes:

  • Gonadales.
  • Extragonadales.

La mayoría de los tumores extragonadales de células germinativas en la niñez surgen en sitios de la línea media (es decir, son sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales); es posible que la localización en la línea media represente una migración embrionaria anómala de las células germinativas primordiales.

Los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez se clasifican de modo amplio en los siguientes tipos:

  • Teratomas.
    • Teratoma maduro.
    • Teratoma inmaduro.
  • Tumores de células germinativas malignos.
    • Tumores de células germinativas seminomatosos.
      • Seminoma (testículo).
      • Disgerminoma (ovario).
      • Germinoma (encéfalo).
    • Tumores de células germinativas no seminomatosos.
      • Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico).
      • Coriocarcinoma.
      • Carcinoma embrionario.
      • Gonadoblastoma.
      • Teratoma y tumor del saco vitelino.
  • El tumor de células germinativas mixto (contiene por lo menos dos de las características histológicas malignas enumeradas más arriba).

(Para obtener más información sobre el tratamiento de los tumores intracraneales de células germinativas, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores de células germinativas del sistema nervioso central infantil).

Incidencia

Los tumores de células germinativas en la niñez son poco frecuentes en niños menores de 15 años; representan cerca de 3 % de los casos de cáncer en este grupo de edad.[4-7] En el grupo de edad fetal o neonatal, la mayoría de los tumores extracraneales de células germinativas son teratomas benignos que se presentan en sitios de la línea media, incluso la cabeza y el cuello, el sacro y el cóccix, y el retroperitoneo. A pesar del porcentaje pequeño de teratomas malignos que se presentan en este grupo de edad, los tumores perinatales tienen una tasa de morbilidad alta debido a la hidropesía fetal y los partos prematuros.[8-10]

La incidencia de los tumores extracraneales de células germinativas al inicio de la pubertad representa cerca de 14 % de los cánceres en los adolescentes de 15 a 19 años.

La incidencia de los tumores extracraneales de células germinativas por grupo quinquenal de edad y sexo se presenta en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Incidencia de tumores extracraneales de células germinativas por grupo de edad y sexoa
  0–4 años 5–9 años 10–14 años 15–19 años
aLas tasas corresponden a 1 millón de niños desde 1986 a 1995 para las nueve regiones de la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results, y de Los Angeles.
Varones 7 0,3 1,4 31
Mujeres 5,8 2,4 7,8 25,3

Clasificación histológica de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez abarcan una variedad de diagnósticos histopatológicos y se clasifican de forma general en los siguientes tipos:

Las características histológicas de los tumores extracraneales de células germinativas son heterogéneas y varían según el sitio del tumor primario, y el sexo y la edad del paciente.[11,12] Los tumores de células germinativas de características histológicas idénticas que se presentan en los niños más pequeños tienen características biológicas diferentes de los tumores que aparecen en los adolescentes y adultos jóvenes.[13]

Teratoma maduro

Los teratomas maduros se pueden presentar en localizaciones gonadales o extragonadales. Son el subtipo histológico más común de los tumores de células germinativas en la niñez.[10,14-16] Estos teratomas suelen contener tejidos bien diferenciados de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, y es posible encontrar cualquier tipo de tejido dentro del tumor.

Los teratomas maduros son benignos, aunque algunos teratomas maduros secretan enzimas u hormonas, incluso insulina, hormona del crecimiento, andrógenos y prolactina.[17,18]

Teratoma inmaduro

Los teratomas inmaduros contienen tejidos de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica; además, también contienen tejidos inmaduros; sobre todo neuroepiteliales. Los teratomas inmaduros se clasifican en grados de 0 a 3 según la cantidad de tejido nervioso inmaduro que se encuentre en la muestra tumoral.[19] Los tumores de grado más alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino.[20] Los teratomas inmaduros puede tener comportamiento maligno y metastatizarse.

Los teratomas inmaduros se presentan principalmente en sitios extragonadales en niños de corta edad y en los ovarios de las niñas alrededor de la pubertad; sin embargo, no hay correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente.[20,21] Algunos teratomas inmaduros secretan enzimas u hormonas, como la vasopresina.[22]

Tumores de células germinativas malignos

Los tumores de células germinativas malignos contienen tejidos francamente malignos que se originan en células germinativas y, con poca frecuencia, en tejidos de origen somático. Los elementos malignos aislados tal vez sean una pequeña fracción de un teratoma que es, en su mayor parte, maduro o inmaduro.[21,23]

Los elementos de células germinativas malignas en niños, adolescentes y adultos jóvenes se pueden agrupar en términos generales según su localización (consultar el Cuadro 2). Los varones adolescentes y adultos jóvenes presentan más germinomas (seminomas testiculares y mediastínicos); las mujeres presentan más disgerminomas ováricos.

Cuadro 2. Características histológicas de los tumores de células germinativas malignos en niños, adolescentes y adultos jóvenesa
Elementos de células germinativas malignas Localización
E = extragonadal; O = ovárica; T = testicular.
aModificado de Perlman et al.[24]
Seminoma T
Disgerminoma O
Germinoma E
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico) E, O, T
Coriocarcinoma E, O, T
Carcinoma embrionario E, T
Tumores de células germinativas mixtas E, O, T

Características biológicas de los tumores de células germinativas

Los siguientes son los subtipos biológicos de tumores de células germinativas que se distinguen en niños y adolescentes:

Se han analizado muy pocas muestras de tumores de células germinativas infantiles. Las diferencias biológicas entre los tumores de células germinativas en niños y en adultos quizás no sean absolutas; además, no se observó que los factores biológicos predijeran el riesgo.[25-27]

Tumores de células germinativas de testículo

  • Niños (<11 años): tanto los teratomas testiculares como los tumores de células germinativas de testículo malignos se identifican durante la niñez temprana. Los tumores malignos se suelen componer de un tumor del saco vitelino puro (también conocido como tumor del seno endodérmico); por lo general, son diploides o tetraploides, y hasta cerca de 44 % contienen el isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 (i12p) que caracteriza el cáncer de testículo en los adultos jóvenes.[25,28-32] Se notifica que las deleciones de los cromosomas 1p, 4q y 6q, y las ganancias de los cromosomas 1q, 3 y 20q son anomalías cromosómicas recurrentes en este grupo de tumores.[30-33]
  • Adolescentes y adultos jóvenes (≥11 años): los tumores de células germinativas de testículo en la población de adolescentes y adultos jóvenes casi siempre poseen un i12p [34-37] y son aneuploides.[28,37]

Tumores de células germinativas de ovario

Los tumores de células germinativas de ovario se presentan principalmente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Si bien la mayoría de los tumores de células germinativas de ovario son teratomas maduros benignos (quistes dermoides), hay un grupo heterogéneo de tumores de células germinativas malignos, como los teratomas inmaduros, los disgerminomas, los tumores del saco vitelino y los tumores de células germinativas mixtos, que se presentan en mujeres. El tumor de célula germinativa de ovario maligno suele exhibir un aumento de copias del brazo corto del cromosoma 12.[38]

Tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas

Los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas se presentan fuera del encéfalo y las gónadas.

  • Niños (<11 años): estos tumores se suelen presentar en el momento del nacimiento o durante la niñez temprana. La mayoría son teratomas benignos que aparecen en la región sacrococcígea y, por lo tanto, no se incluyen en los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).[39,40] La característica histológica maligna del tumor del saco vitelino se observa en una minoría de estos tumores; sin embargo, tal vez tengan anomalías citogenéticas similares a las observadas en los tumores que se presentan en los testículos de varones jóvenes.[29-31,33] Los tumores mediastínicos de células germinativas en los niños menores de 8 años comparten las mismas ganancias y pérdidas genéticas que los tumores sacrococcígeos y testiculares en los niños pequeños.[41-43]
  • Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes (≥11 años): el mediastino es el sitio primario más común de los tumores extragonadales de células germinativas en los niños mayores y los adolescentes.[15]

Hay pocos datos acerca de los posibles factores genéticos o ambientales relacionados con los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas en la niñez. Los pacientes con los síndromes siguientes tienen un aumento de riesgo de presentar este tipo de tumores:

  • Síndrome de Klinefelter: aumento de riesgo de tumores mediastínicos de células germinativas.[44-46]
  • Síndrome de Swyer: aumento de riesgo de gonadoblastomas y germinomas.[47,48]
  • Síndrome de Turner: aumento de riesgo de gonadoblastomas y disgerminomas.[49,50]

Características clínicas

Los tumores extracraneales de células germinativas en los niños se presentan en muchos sitios, incluso en los testículos, los ovarios, el mediastino, el retroperitoneo, el sacro y el cóccix (consultar la Figura 1). Las características clínicas en el momento de la presentación inicial son específicas para cada sitio.

Ampliar Tumor de células germinativas extracraneal; el dibujo muestra partes del cuerpo dónde se pueden formar tumores de células germinativas extracraneales, incluso el mediastino (área entre los pulmones), retroperitoneo (área detrás de los órganos abdominales), el sacro, el cóccix , los testículos (en los hombres) y ovarios (en las mujeres).  También se muestran el corazón y el peritoneo.
Figura 1. Los tumores extracraneales de células germinativas se forman en partes del cuerpo que no incluyen el encéfalo. Estás incluyen los testículos, los ovarios, el sacro y el cóccix (que se suele originar en el cóccix e incluye el sacro), el mediastino y el retroperitoneo.

Evaluación diagnóstica y estadificación

La evaluación diagnóstica de los tumores de células germinativas incluye estudios de imaginología y medición de marcadores tumorales. En casos presuntos, los marcadores tumorales pueden indicar el diagnóstico antes de una cirugía o una biopsia. El equipo multidisciplinario utiliza esta información para tomar decisiones adecuadas de tratamiento.

Marcadores tumorales

Los tumores del saco vitelino producen alfafetoproteína (AFP); todos los coriocarcinomas y algunos germinomas (seminomas y disgerminomas), así como los carcinomas embrionarios, producen gonadotropina coriónica humana ß (GCH-ß). Ello resulta en concentraciones séricas elevadas de estas sustancias. La mayoría de los niños con tumores de células germinativas malignos tendrán un componente de tumor del saco vitelino y aumentos de las concentraciones de AFP,[51,52] que se vigilan en forma seriada durante el tratamiento para ayudar a evaluar la respuesta a este.[21,23,51] Los teratomas benignos y los teratomas inmaduros pueden producir pequeñas elevaciones de AFP y GCH-ß.

El hígado fetal produce AFP, y los lactantes tendrán concentraciones séricas elevadas de AFP durante el primer año de vida; sin embargo, estas no se relacionan con la presencia de un tumor de células germinativas. Se describieron variaciones normales.[53,54] La semivida de la AFP en el suero es de 5 a 7 días y la semivida de la GCH-ß en el suero es de 1 a 2 días. Si bien los datos son limitados, los marcadores tumorales se miden en cada ciclo de quimioterapia administrada a todos los pacientes pediátricos con tumores de células germinativas malignos. Luego de la quimioterapia inicial, los marcadores tumorales pueden presentar una elevación pasajera.[55]

Pruebas de imaginología

Las pruebas de imaginología son las siguientes:

  • Exploración del tórax mediante tomografía computarizada (TC).
  • TC o imágenes por resonancia magnética (IRM) del sitio primario.
  • Gammagrafía ósea con radionúclido, si está clínicamente indicada.
  • IRM del encéfalo, si está clínicamente indicada.

Factores pronósticos

Los factores pronósticos de los tumores extracraneales de células germinativas dependen de muchas circunstancias y son los siguientes:[51,56-58]

  • Edad (niños pequeños vs. adolescentes).
  • Estadio de la enfermedad.
  • Sitio primario de la enfermedad.
  • Disminución de los marcadores tumorales (AFP y GCH-ß) en respuesta al tratamiento.
  • Características histológicas (seminomatosas vs. no seminomatosas).

Para identificar mejor los factores pronósticos, el grupo Malignant Germ Cell Tumor International Collaborative (MaGIC) combinó los datos de 5 ensayos de los Estados Unidos y 2 ensayos del Reino Unido sobre tumores extracraneales de células germinativas malignos en niños y adolescentes. El objetivo fue determinar los factores pronósticos importantes en 519 pacientes jóvenes, incorporando la edad en el momento del diagnóstico, el estadio y el sitio del tumor primario, además de la concentración de AFP previa al tratamiento y las características histológicas.[59][Grado de comprobación: 3iiiDii] Los factores pronósticos fueron los siguientes:[59]

  • Los pacientes de 11 años y más con enfermedad extragonadal en estadio III o estadio IV o enfermedad ovárica en estadio IV tuvieron una probabilidad inferior a 70 % de supervivencia sin enfermedad a largo plazo, que osciló entre 40 % (extragonadal en estadio IV) y 67 % (ovárica en estadio IV).
  • Los varones (11 años y más) con características de riesgo intermedio o riesgo precario según la International Germ Cell Consensus Classification también tuvieron desenlaces inferiores.
  • Las concentraciones preoperatorias de AFP no fueron pronósticas. Las concentraciones posoperatorias de AFP son pronósticas para hombres adultos.[60]
  • Se observó un desenlace mejor en los tumores del saco vitelino, pero no alcanzó significación estadística al nivel de 0,05.

    Esta es la primera investigación de estos factores enfocada en la edad de niños pequeños y adolescentes.

Aunque se dispone de pocos datos pediátricos, en los estudios de adultos se observó que una disminución insatisfactoria de las concentraciones elevadas de los marcadores tumorales después del primer ciclo de quimioterapia es un hallazgo de pronóstico precario.[61,62]

(Para obtener más información sobre el pronóstico y los factores pronósticos de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez, consultar las secciones de este sumario sobre Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en la niñez, Tratamiento de los tumores gonadales de células germinativas malignos en la niñez y Tratamiento de los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos en la niñez).

Seguimiento posterior al tratamiento

Hay pocas pruebas que sirvan para orientar la atención del seguimiento de los niños con tumores extracraneales de células germinativas.

Cuando hay concentraciones altas de los marcadores tumorales en el momento del diagnóstico, el médico puede solicitar las siguientes pruebas y procedimientos:

  • AFP y GCH-ß. Vigilancia mensual de las concentraciones de AFP y GCH-ß durante 6 meses (período de riesgo más alto) y, luego, cada 3 meses durante 2 años en total (3 años para el teratoma sacrococcígeo).
  • Pruebas de imaginología.
    • Se suele llevar a cabo una IRM o TC al completar el tratamiento.
    • Se pueden obtener imágenes guiadas del sitio primario cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses durante el segundo año. Como es posible que los seminomas y los disgerminomas recidiven más tarde, tal vez sea necesario prolongar el cronograma de las pruebas de imágenes.
    • Radiografías de tórax anuales.

Cuando las concentraciones de los marcadores tumorales son normales en el momento del diagnóstico, el médico puede solicitar las siguientes pruebas y procedimientos:

  • Pruebas de imágenes. Para los germinomas, se realiza una ecografía, TC o IRM cada 3 meses durante 2 años; luego, anualmente durante 5 años.
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Información sobre los estadios de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Al igual que con otros tumores sólidos infantiles, el estadio afecta directamente el desenlace para los pacientes con tumores de células germinativas malignos.[1-3] Los sistemas de estadificación más utilizados en los Estados Unidos son los siguientes:[4]

Estadificación de los tumores de células germinativas de testículo del Children's Oncology Group (pacientes <11 años)

En el Cuadro 3 se describe la estadificación para los tumores de células germinativas testiculares del ensayo del Children's Oncology Group (COG) AGCT1531 (NCT03067181).

Cuadro 3. Estadificación de los tumores de células germinativas de testículo del ensayo del COG AGCT1531a,b
Estadio Extensión de la enfermedad
COG = Children's Oncology Group; TC = tomografía computarizada.
aLos hombres menores de 50 años son aptos para participar en el ensayo AGCT1531.
bEn los ensayos del COG se incluyen pacientes menores de 15 años con tumores de células germinativas de testículo. Aunque los datos son escasos, los pacientes entre 11 y 15 años se estadificarían de modo más adecuado de acuerdo con las directrices testiculares para adultos. (Para obtener más información acerca de la estadificación de los tumores de células germinativas de testículo en adultos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de testículo).
I 1) El tumor se limita al testículo (testículos) sin compromiso microscópicos de los márgenes, se extirpo por completo mediante orquiectomía inguinal alta; 2) la cápsula del tumor no se ha vulnerado por biopsia con aguja, biopsia por incisión o ruptura del tumor. Los pacientes sometidos a orquiectomía escrotal sin vulnerar la cápsula del tumor y a extirpación del cordón espermático a nivel del anillo interno están en estadio I. Los pacientes sometidos a biopsia por escisión para analizar una sección congelada con orquiectomía completa y resección del cordón durante la misma operación se pueden clasificar en estadio I; 3) no hay indicios clínicos, radiográficos o histológicos de enfermedad más allá de los testículos; 4) todos los ganglios linfáticos miden <1 cm de diámetro máximo en el eje corto o en imágenes de planos múltiples. (Nota: Para los ganglios de 1–2 cm es necesario un seguimiento en un intervalo corto de 4–6 semanas. Si los ganglios permanecen sin cambios a las 4–6 semanas [1–2 cm], considerar una biopsia o transferencia al grupo de quimioterapia. Si los ganglios crecen, transferencia al grupo de quimioterapia).
II 1) Orquiectomía completa sin vulnerar la cápsula del tumor in situ (incluye biopsia con aguja y biopsia por incisión preoperatorias, o ruptura intraoperatoria de la cápsula tumoral; 2) enfermedad microscópica en el escroto o en la parte alta del cordón espermático alto (<5 cm desde el extremo proximal). Falta de normalización o disminución de los marcadores tumorales con una semivida apropiada; 3) sin compromiso de ganglios linfáticos.
III 1) Compromiso de ganglio linfático retroperitoneal, pero ausencia de compromiso visceral o extrabdominal; 2) ganglios linfáticos ≥2 cm o ganglios linfáticos >1 cm, pero <2 cm en el eje corto en las imágenes de TC de múltiples planos que no se resuelve según las nuevas pruebas de imágenes a las 4–6 semanas.
IV 1) Metástasis a distancia, incluso al hígado, el pulmón, el hueso y el encéfalo.

Estadificación de los tumores de células germinativas de testículo del Children's Oncology Group (pacientes ≥11 años)

Para obtener más información sobre los criterios de estadificación de los tumores de células germinativas de testículo en varones de 11 años y más del American Joint Committee on Cancer, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de testículo.

La disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales no se ha exigido en los ensayos sobre células germinativas pediátricos para estadificar la enfermedad en varones menores de 15 años. Los datos sobre los varones adolescentes con tumores de células germinativas de testículo son limitados. La disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales se utiliza tanto para la estadificación como para el tratamiento en los ensayos de tumores de células germinativas de testículo en adultos.[5]

Estadificación de los tumores de células germinativas de ovario del Children's Oncology Group

En el Cuadro 4 se describe la estadificación para los tumores de células germinativas de ovario del ensayo del COG: AGCT17531 (NCT03067181).

Cuadro 4. Estadificación de los tumores de células germinativas de ovario del ensayo del COG AGCT1531a
Estadio Extensión de la enfermedad
COG = Children's Oncology Group; TC = tomografía computarizada.
aLos tumores ováricos bilaterales pueden estar en cualquier estadio si se cumplen los otros criterios. El tumor se estadifica según el ovario con las características más avanzadas.
I 1) Resección del tumor ovárico sin vulnerar la cápsula tumoral; 2) sin pruebas de penetración capsular parcial o completa; 3) ausencia de células malignas peritoneales en las pruebas citológicas; 4) ausencia de enfermedad en las superficies peritoneales o el epiplón documentada en la nota operatoria o, si hay apariencia anómala, biopsia con resultados histológicos negativos; 5) todos los ganglios linfáticos miden <1 cm de diámetro en el eje corto o en imágenes de planos múltiples, o los resultados de la biopsia son negativos. (Nota: Para los ganglios de 1–2 cm es necesario un seguimiento en un intervalo corto de 4–6 semanas. Si los ganglios permanecen sin cambios a las 4–6 semanas [1–2 cm], considerar una biopsia o transferencia al grupo de quimioterapia. Si crecen, transferencia al grupo de quimioterapia).
II 1) Resección completa del tumor ovárico pero, en la biopsia preoperatoria, cápsula tumoral in situ vulnerada, o penetración parcial o completa de la cápsula en las pruebas histológicas; 2) tumor >10 cm extirpado mediante laparoscopia; 3) tumor sujeto a fragmentación para su extracción de modo que la cápsula no se puede evaluar por penetración; 4) los resultados de las pruebas de citología peritoneal deben ser negativos para células malignas; 5) los ganglios linfáticos, las superficies del peritoneo y el epiplón están libres de enfermedad de acuerdo con la nota operatoria o, si la apariencia es anormal, una biopsia con resultados histológicos negativos.
III 1) Ganglios linfáticos ≥2 cm o ganglios linfáticos >1 cm, pero <2 cm en el eje corto en una TC de planos múltiples que no se resuelve en una nueva imagen a las 4–6 semanas; 2) biopsia del tumor ovárico o su extracción con residuos macroscópicos; 3) células malignas en las pruebas citológicas de líquido peritoneal, incluso de un teratoma inmaduro; 4) ganglios linfáticos con células malignas, incluso de un teratoma inmaduro; 5) implantes peritoneales de células malignas, incluso de un teratoma inmaduro.
III Pacientes que de otro modo tienen enfermedad en estadio I o II según los criterios del COG, pero que presentan lo siguiente: 1) no se pueden obtener muestras peritoneales para someterlas a pruebas citológicas; 2) no se puede obtener una biopsia de los ganglios linfáticos de >1 cm en el eje corto según las imágenes de planos múltiples; 3) no se pueden obtener muestras de las superficies peritoneales anormales o del epiplón; o 4) demora en completar la estadificación quirúrgica durante un segundo procedimiento en pacientes sometidos solo a ooforectomía como primer procedimiento.
IV 1) Enfermedad metastásica en el parénquima del hígado (los implantes en la superficie corresponden al estadio III) o metástasis fuera de la cavidad peritoneal a cualquier otra víscera (hueso, pulmón o encéfalo) y líquido pleural con resultado positivo en las pruebas citológicas.

Estadificación de los tumores de células germinativas de ovario de la International Federation of Gynecologic Oncologists

Otro sistema de estadificación de los tumores de células germinativas de ovario que usan con frecuencia los ginecólogos oncólogos es el de la International Federation of Gynecologic Oncologists (FIGO), que se fundamenta en una estadificación quirúrgica adecuada en el momento del diagnóstico.[6] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario). El sistema que se describe a continuación en el Cuadro 5 también se ha usado en algunos centros pediátricos [2]:

Cuadro 5. Sistema de estadificación del carcinoma de ovario de la Federation of Gynecologic Oncologistsa
Estadio Descripción
I Tumor confinado en el ovario.
IA Tumor limitado al ovario (cápsula intacta); no hay tumor sobre la superficie del ovario, no hay células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.
IB Tumor limitado a ambos ovarios (cápsula intacta); no hay tumor sobre la superficie del ovario, no hay células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios, con presencia de cualquiera de las siguientes situaciones:
  IC1 Derrame quirúrgico.
  IC2 Ruptura de la cápsula antes de la cirugía o tumor sobre la superficie del ovario.
  IC3 Células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.
 
II Tumor que compromete uno o ambos ovarios, con diseminación pélvica (debajo del borde de la pelvis) o cáncer primario de peritoneo.
IIA Diseminación o implantación en el útero o las trompas de Falopio.
IIB Diseminación a otros tejidos pélvicos intraperitoneales.
 
III Tumor que compromete uno o ambos ovarios, o cáncer primario de peritoneo, con diseminación al peritoneo fuera de la pelvis, o metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales, confirmadas mediante pruebas citológicas o histológicas
IIIA1 Solo ganglios linfáticos retroperitoneales afectados (comprobados mediante pruebas citológicas o histológicas):
  IIIA1(i) Ganglios linfáticos ≤10 mm en su dimensión mayor.
  IIIA1(ii) Ganglios linfáticos >10 mm en su dimensión mayor.
IIIA2 Compromiso peritoneal extrapélvico microscópico (encima del borde de la pelvis), con compromiso de los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin este.
IIIB Metástasis peritoneales macroscópicas más allá de la pelvis de ≤2 cm en su dimensión mayor, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas.
IIIC Metástasis peritoneales macroscópicas más allá de la pelvis de >2 cm en su dimensión mayor, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas (incluye diseminación del tumor a la cápsula del hígado o el bazo, sin compromiso parenquimatoso de ninguno de estos órganos).
 
IV Metástasis a distancia con exclusión de metástasis peritoneales.
IVA Derrame pleural con resultados positivos en las pruebas citológicas.
IVB Metástasis parenquimatosas y metástasis en órganos extrabdominales (incluso en los ganglios linfáticos inguinales y los ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal).
aAdaptado de Prat et al.[7]

Estadificación de los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas del Children's Oncology Group

En el Cuadro 6 se describe la estadificación de los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas del ensayo AGCT1531 (NCT03067181) del Children's Oncology Group (COG).

Cuadro 6. Estadificación de los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas del ensayo COG AGCT1531
Estadio Extensión de la enfermedad
COG = Children's Oncology Group; TC = tomografía computarizada.
I 1) Resección completa en cualquier sitio, incluso coccigectomía en un sitio sacrococcígeo; 2) debe tener márgenes tumorales libres de afectación (negativos) y cápsula intacta; 3) para cualquier tumor que comprometa la cavidad abdominal o el retroperitoneo, se debe obtener líquido o hacer lavados peritoneales para realizar pruebas citológicas en las que no se deben encontrar células malignas; 4) ganglios linfáticos de ≤1 cm en imágenes del abdomen, la pelvis o el tórax. (Nota: Para los ganglios de 1–2 cm es necesario un seguimiento de intervalo corto en 4–6 semanas. Si los ganglios permanecen sin cambios a las 4–6 semanas [1–2 cm], considerar una biopsia o transferencia al grupo de quimioterapia. Si están creciendo, transferencia al grupo de quimioterapia. Para cualesquiera tumores que comprometan la cavidad abdominal o el retroperitoneo, se debe obtener líquido o hacer lavados peritoneales para realizar pruebas citológicas en las que no se deben encontrar células malignas).
II 1) Enfermedad residual microscópica; 2) resección macroscópica total con biopsia preoperatoria, biopsia intraoperatoria, enfermedad residual microscópica o pruebas anatomopatológicas de perturbación capsular; 3) ganglios linfáticos sin afectación (negativos) en las imágenes del abdomen, la pelvis o el tórax. Líquido peritoneal sin células malignas (negativo).
III 1) Enfermedad residual macroscópica o biopsia sola; 2) ganglios linfáticos afectados (positivos) con resección del tumor. Ganglios linfáticos de ≥2 cm o ganglios linfáticos de >1 cm, pero de <2 cm en el eje corto de una TC de planos múltiples que no se resuelve en una prueba de imágenes nueva a las 4–6 semanas.
IV Metástasis a distancia, incluso en el hígado, el pulmón, el hueso y el encéfalo.
Bibliografía
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  3. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors. Review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70 (10): 2568-75, 1992. [PUBMED Abstract]
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez son muy heterogéneos. Los beneficios y limitaciones del tratamiento se relacionan con las diferencias histológicas. Por ejemplo, es posible que los tumores de células germinativas en los niños, como los teratomas maduros e inmaduros, no respondan a la quimioterapia.

Sobre la base de los factores clínicos, el tratamiento apropiado para los tumores extracraneales de células germinativas incluye uno de los siguientes procedimientos:

  • Resección quirúrgica seguida del control cuidadoso de la recidiva de la enfermedad.
  • Resección quirúrgica inicial seguida de quimioterapia a base de derivados del platino.
  • Biopsia diagnóstica del tumor y quimioterapia preoperatoria con derivados del platino, seguida de la resección definitiva del tumor.[1]

Para lograr la máxima probabilidad de supervivencia a largo plazo y reducir al mínimo la probabilidad de secuelas relacionadas con el tratamiento a largo plazo (por ejemplo, leucemias secundarias, esterilidad, pérdida de la audición y disfunción renal), los niños con tumores extracraneales de células germinativas malignos deben ser atendidos en centros oncológicos pediátricos con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco frecuentes.

Cirugía

La cirugía es un componente esencial del tratamiento. Los tratamientos específicos se presentarán para cada tipo de tumor.

Cirugía y observación

Para los pacientes con teratomas inmaduros de todos los grados y en cualquier localización resecados por completo, y para los pacientes con tumores de células germinativas seminomatosos y no seminomatosos (testiculares u ováricos) localizados y completamente resecados (estadio I), quizás no sea necesario tratamiento adicional; sin embargo, es importante un control minucioso.[2,3] El abordaje de observar y esperar exige exámenes físicos seriados programados, la determinación de marcadores tumorales y las imágenes del tumor primario para asegurar que se detecte sin demora un tumor recidivante.

Quimioterapia

Antes de disponerse de una quimioterapia eficaz, los niños con tumores extracraneales de células germinativas malignos tenían tasas de supervivencia a 3 años de 15 a 20 % con cirugía y radioterapia,[4-6] aunque los niños pequeños con tumores localizados en el testículo respondían bien a la resección quirúrgica sola.[7,8] La quimioterapia a base de cisplatino mejoró significativamente los desenlaces de la mayoría de los niños y adolescentes con tumores extracraneales de células germinativas: las tasas de supervivencia a 5 años actuales se acercan a 85 %.

En los Estados Unidos, el régimen estándar de quimioterapia tanto para adultos como para niños con tumores de células germinativas no seminomatosos malignos incluye cisplatino, etopósido y bleomicina. Los pacientes adultos reciben bleomicina semanal durante todo el tratamiento (bleomicina, etopósido y cisplatino [BEP]).[9-12] En los ensayos pediátricos realizados en los Estados Unidos, se incluyó a pacientes de 15 años y menos con tumores de células germinativas de testículo y a pacientes de 21 años y menos con tumores de células germinativas de ovario y tumores extragonadales. Los pacientes recibieron bleomicina solo en el día 1 de cada ciclo (cisplatino, etopósido y bleomicina [PEb]).[13,14] La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEb) se sometió a investigación clínica en el Reino Unido en niños menores de 16 años y se notificó una supervivencia sin complicaciones (SSC) por sitio y estadio similar a la de PEb.[15,16] Para obtener información sobre los cronogramas de dosificación de la quimioterapia BEP para adultos, y PEb y JEb para niños, consultar el Cuadro 7.[9-11,13,14] Tanto en los ensayos clínicos con adultos como con niños, el número de participantes adolescentes fue pequeño; no está claro cuál es el mejor tratamiento para los adolescentes (11 años y más).[17]

El uso de JEb no parece relacionarse con menos efectos tóxicos otológicos y efectos tóxicos renales que el uso de PEb.[15] Los regímenes PEb y JEb no se han comparado en un ensayo aleatorizado de los tumores de células germinativas en niños.

Cuadro 7. Comparación de planes de dosificación de BEP en adultos, y PEb y JEb en niños
Régimen Bleomicina Etopósido Cisplatino Carboplatino
BEP = bleomicina, etopósido y cisplatino; JEb = carboplatino, etopósido y bleomicina; PEb = cisplatino, etopósido y bleomicina; TFG = tasa de filtración glomerular.
BEP para adultos (cada 21 días) [11,18] 30 unidades/m2, días 1, 8, 15 (máximo 30 unidades) 100mg/m2, días 1–5 20 mg/m2, días 1–5  
PEb para niños (cada 21 días) [13,14] 15 unidades/m2, día 1 (máximo de 30 unidades) 100 mg/m2, días 1–5 20 mg/m2, días 1–5  
JEb pediátrico (cada 21–28 días) [15] 15 unidades/m2, día 3 (máximo de 30 unidades) 120 mg/m2, días 1–3   600 mg/m2 o dosificación según la TFG, día 2

El Children's Oncology Group (antes Children's Cancer Group y el Pediatric Oncology Group) condujo varios ensayos.[2,13,14] En estos ensayos se exploró el uso de PEb para tratar los tumores gonadales de células germinativas localizados [13] y de regímenes intensificados para pacientes con características de riesgo alto. En las estrategias, se incluyeron dosis altas de cisplatino (200 mg/m2) y ciclofosfamida, o el protector amifostina.[14,19] Ninguna de las estrategias tuvo un efecto significativo en la supervivencia o la disminución de los efectos tóxicos.

Radioterapia

Aunque los seminomas testiculares y mediastínicos en los varones, y los disgerminomas ováricos en las mujeres son sensibles a la radiación, pocas veces se recomienda la radioterapia debido a sus conocidos efectos tardíos.

Aspectos generales del tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas

En el Cuadro 8 se ofrece una descripción general de las opciones de tratamiento estándar para los niños con tumores extracraneales de células germinativas. Los detalles específicos de tratamiento por sitio primario y afección clínica se describen en las secciones siguientes.

Cuadro 8. Opciones de tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez
Características histológicas Opciones de tratamiento
BEP = bleomicina (semanal), etopósido y cisplatino; JEb = carboplatino, etopósido y bleomicina; PEb = cisplatino, etopósido y bleomicina (bleomicina solo en el día 1 de cada ciclo).
Teratoma maduro  
  Sitio no sacrococcígeo Cirugía y observación
  Sitio sacrococcígeo Cirugía y observación
Teratoma inmaduro Cirugía y observación (estadio I)
Cirugía, y observación o quimioterapia (estadios II–IV)
Tumores gonadales de células germinativas malignos en la niñez:  
  Tumores de células germinativas de testículo malignos en la niñez:  
    Tumores de células germinativas de testículo malignos en varones prepúberes Cirugía y observación (estadio I)
Cirugía y quimioterapia (PEb) (estadios II–IV)
    Tumores de células germinativas de testículo malignos en varones pospúberes Para obtener información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de testículo.
  Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez:  
    Disgerminomas de ovario Cirugía y observación (estadio I)
Cirugía y quimioterapia (PEb) (estadios II–IV)
    Tumores de células germinativas de ovario malignos no germinomatosos (saco vitelino y tumores de células germinativas mixtos) en mujeres prepúberes Cirugía y observación (estadio I) (para obtener información acerca del tratamiento del teratoma inmaduro de ovario, consultar la sección de este sumario sobre Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez).
Cirugía y quimioterapia (PEb) (estadio I y estadios II–IV)
    Tumores de células germinativas de ovario malignos no germinomatosos (saco vitelino y tumores de células germinativas mixtos) en mujeres pospúberes Cirugía y observación (estadio 1) (para obtener información acerca del tratamiento del teratoma inmaduro de ovario, consultar la sección de este sumario sobre Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez).
Cirugía y quimioterapia (BEP) (estadios II–IV)
    Tumores de células germinativas de ovario malignos no germinomatosos (saco vitelino y tumores de células germinativas mixtos) irresecables al inicio Biopsia seguida de quimioterapia y cirugía (tumores irresecables al inicio)
Tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos en la niñez:  
  Tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos en niños prepúberes Cirugía y quimioterapia (PEb o JEb) (estadios I y II)
Cirugía y quimioterapia (PEb o JEb) (estadios III y IV)
Biopsia seguida de quimioterapia y posible cirugía (estadios III y IV)
  Tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos en niños pospúberes Cirugía
Quimioterapia (BEP)
Quimioterapia seguida de cirugía para extirpar el tumor residual
Participación en un ensayo clínico
Tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez Cirugía sola
Cirugía con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante

Tumores de células germinativas con elementos distintos a los de tumores de células germinativas (teratoma con transformación maligna)

El tratamiento de los tumores de células germinativas que tienen otros elementos somáticos distintos a los de tumores de células germinativas es complejo y hay poco datos para guiarlo. En teratomas de adolescentes se han encontrado tumores neuroectodérmicos centrales primitivos y sarcomas.[20,21] El grupo Italian Pediatric Germ Cell Tumor identificó a 14 pacientes con tumores de células germinativas malignos que contenían una malignidad somática, como neuroblastoma y rabdomiosarcoma, embebidos en los teratomas (< 2% de tumores extracraneales de células germinativas).[22]

La estrategia de tratamiento óptima para tumores de células germinativas con elementos distintos a los de los tumores de células germinativas no se ha determinado; pueden ser necesarios tratamientos separados para los elementos de los tumores de células germinativas malignos y los elementos distintos a los tumores de células germinativas.

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

Por fortuna, el cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general de cáncer infantil.[23] Por lo general, los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuentan con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:

  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos pediatras.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Ludoterapeutas infantiles.
  • Psicólogos.

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[24] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos a la mayoría de los pacientes y familiares. En general, los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en la niñez

Los teratomas maduros e inmaduros surgen principalmente en la región sacrococcígea en los recién nacidos y niños pequeños, y en los ovarios de las niñas durante la pubertad. Con menos frecuencia, estos tumores se encuentran en la región testicular de niños menores de 4 años, en el mediastino de los adolescentes y en otros sitios.[1-3]

El tratamiento principal para los teratomas es cirugía y depende de si el tumor se forma en un sitio sacrococcígeo o en otros lugares. Las opciones quirúrgicas para los teratomas sacrococcígeos son complejas. El número de pacientes pediátricos con teratomas maduros o inmaduros residuales después de la cirugía es muy pequeño.

Tratamiento de los teratomas maduros

Opciones de tratamiento estándar para teratomas maduros (sitios no sacrococcígeos)

La opción de tratamiento estándar para teratomas maduros en un sitio que no es sacrococcígeo es la siguiente:

  1. Cirugía y observación.

Los niños con teratomas maduros, como los teratomas maduros del mediastino, se pueden tratar con cirugía y observación con un pronóstico excelente.[1,4] En una revisión de 153 niños con teratoma maduro fuera de testículo, la supervivencia sin recaída a los 6 años fue de 96 % para la enfermedad completamente resecada y de 55 % para la enfermedad con resección incompleta.[2]

Los tumores de células germinativas de cabeza y cuello en neonatos deben estar al cuidado de un equipo multidisciplinario. Si bien la mayoría de los tumores de células germinativas de cabeza y cuello son benignos, presentan un reto significativo para los cirujanos. Algunos tumores desarrollan elementos malignos que quizás alteren la estrategia de tratamiento.[5,6]

Los teratomas maduros en los testículos de prepúberes son lesiones benignas relativamente comunes y es posible que sean susceptibles a la cirugía para preservar los testículos.[7]

Opciones de tratamiento estándar para teratomas maduros (sitios sacrococcígeos)

La región sacrococcígea es el sitio primario del tumor de la mayoría de los tumores de células germinativas benignos y malignos diagnosticados en recién nacidos, lactantes y niños menores de 4 años. Estos tumores se presentan con más frecuencia en niñas que en niños; se notificaron proporciones de 3:1 a 4:1.[8]

Los tumores sacrococcígeos se presentan en los dos modelos clínicos siguientes relacionados con la edad del niño, la localización del tumor y la probabilidad de que el tumor sea maligno:[1]

  • Neonatos: tumores neonatales presentes en el momento del nacimiento que sobresalen del sacro, por lo general son teratomas maduros o inmaduros.
  • Lactantes y niños pequeños: en lactantes y niños pequeños el tumor se presenta como una masa palpable en la región sacro pelviana que comprime la vejiga o el recto. Es más probable que estos tumores pélvicos sean malignos.

    Cuanto mayor sea el niño en el momento de la presentación inicial, es más probable que esté presente un componente maligno además del teratoma. En una encuesta temprana, se encontró que la tasa de tumores malignos fue de 48 % para las niñas y de 67 % para los niños mayores de 2 meses en el momento del diagnóstico del tumor sacrococcígeo, en comparación con una incidencia de tumor maligno de 7 % para las niñas y 10 % para los niños menores de 2 meses en el momento del diagnóstico.[9] Se ha notificado que el sitio pélvico del tumor primario es un factor de pronóstico adverso, quizás como resultado de un diagnóstico demorado porque pasó desapercibido al nacer o debido a una resección incompleta en el momento de la cirugía original.[9-12]

La opción de tratamiento estándar para teratomas maduros en un sitio sacrococcígeo es la siguiente:

  1. Cirugía y observación.

La cirugía es un componente esencial del tratamiento. La resección completa del cóccix es vital para reducir al mínimo la probabilidad de recidiva del tumor;[2] no obstante, en un estudio se notificó que 11 de 12 pacientes con teratoma inmaduro benigno residual microscópico no experimentaron recidiva.[13]

Después de una resección realizada con éxito, los neonatos a quienes se les diagnostican teratomas benignos maduros e inmaduros se observan de cerca con exámenes de seguimiento y determinaciones seriadas de alfafetoproteína (AFP) sérica durante varios años para asegurar que se logre la normalización fisiológica esperada de las concentraciones de AFP y facilitar la detección temprana de una recaída tumoral.[14,15] Varios grupos notificaron una tasa significativa de recaída entre estos tumores benignos que osciló de 10 a 21 %; la mayoría de las recaídas se presentaron dentro de los 3 años de la resección.[8,14,16,17]

Si bien no hay un cronograma de seguimiento estándar, los marcadores tumorales se miden con frecuencia durante 3 años en todos los niños. Los tumores recidivantes serán malignos en 43 a 50 % de los casos; el tumor del saco vitelino es el tipo histológico más común. Con la detección temprana, estos tumores de células germinativas malignos recidivantes se pueden tratar de manera satisfactoria mediante cirugía y quimioterapia (supervivencia general, 92 %).[18] Los sobrevivientes a largo plazo se deben controlar para detectar complicaciones de la extensa cirugía; estas incluyen estreñimiento, incontinencia fecal y urinaria, y cicatrices cosméticas inadmisibles desde el punto de vista psicológico.[19]

Tratamiento de los teratomas inmaduros

Opciones de tratamiento para los teratomas inmaduros

Las opciones de tratamiento de los teratomas inmaduros son las siguientes:

Las opciones de tratamiento para los teratomas inmaduros son diferentes según el estadio de la enfermedad.

Estadio I

En los lactantes y los niños pequeños, los teratomas inmaduros tienen un pronóstico excelente si el tumor se puede resecar por completo.[16,20,21] Para estos pacientes, el tratamiento estándar actual incluye cirugía y observación.

Datos probatorios (cirugía y observación para la enfermedad en estadio I):

  1. El Pediatric Oncology Group y el Children's Cancer Group investigaron en un estudio un abordaje con cirugía sola. Se usó resección quirúrgica seguida de observación minuciosa para tratar a pacientes de teratomas inmaduros.[22]
    • La cirugía sola resultó curativa para la mayoría de las niñas y adolescentes con teratomas inmaduros ováricos resecados de cualquier grado, incluso cuando se presentaron concentraciones elevadas de alfafetoproteína (AFP) sérica o focos microscópicos de tumor de saco vitelino.
    • En el estudio, se demostró una supervivencia sin complicaciones (SSC) a 3 años de 97,8 % en pacientes con tumores ováricos, de 100 % en pacientes con tumores testiculares y de 80 % en pacientes con tumores extragonadales.
Estadios II a IV

La eficacia de la quimioterapia para tratar teratomas inmaduros se describe a continuación.

Datos probatorios (función de la quimioterapia para el tratamiento de teratomas inmaduros):

  1. En un artículo fundamental publicado en 1976, se notificó que la mayoría de las mujeres con teratomas inmaduros se trataron con cirugía y quimioterapia; este enfoque ha seguido siendo la práctica estándar.[23]
  2. En un informe de pacientes pediátricos de 15 años y menos del Reino Unido, se notificó que se encontró que los teratomas inmaduros no respondieron a la quimioterapia.[24]
  3. En un informe del Malignant Germ Cell Tumor International Collaborative (MaGIC), se analizaron datos de 98 pacientes pediátricos y 81 pacientes adultos con teratoma inmaduro. De los pacientes pediátricos, 90 se sometieron a cirugía sola. Los 81 pacientes adultos recibieron quimioterapia adyuvante.[25][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • La SSC a 5 años fue de 91 % para los pacientes pediátricos y de 98 % para los pacientes adultos; la supervivencia general fue de 83 % para los pacientes pediátricos y de 93 % para los pacientes adultos.
    • Los pacientes con tumores de grado I no experimentaron recaída. Solo un paciente adulto con un tumor de grado II recayó después de la quimioterapia. Sin embargo, solo los pacientes con tumores de grado histológico III tuvieron riesgo de recaída.
    • Para todos los tumores pediátricos de grado III en estadios I o II, la SSC a 5 años fue de 92 %; para los tumores de grado III en estadio III, la SSC a 5 años fue de 52 %. Para los adultos con tumores de grado III en estadios I o II, la SSC a 5 años fue de 91 %; para los tumores de grado III en estadios III o IV, la SSC a 5 años fue de 65 %.

Los teratomas inmaduros en niños se tratan principalmente con cirugía y observación; sin embargo, el abordaje de tratamiento estándar ha sido cirugía seguida de quimioterapia. No hay ensayos clínicos con niños que sustenten el uso de quimioterapia.

Se necesitan estudios adicionales sobre el tratamiento de los teratomas inmaduros con quimioterapia. (Para obtener más información acerca del tratamiento de teratomas inmaduros de ovario en mujeres pospúberes, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los teratomas inmaduros

La opción de tratamiento en evaluación clínica para los teratomas inmaduros en niños y adolescentes es la siguiente:

  1. AGCT1531 (NCT03067181) (Active Surveillance, Bleomycin, Carboplatin, Etoposide, or Cisplatin in Treating Pediatric and Adult Patients with GCTs): los pacientes con teratomas inmaduros ováricos de células puras en estadio I del Children's Oncology Group (estadios IA y IB de la International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]), de grados 2 o 3, y que tienen una concentración de AFP inferior a 1000 ng/ml son aptos para someterse a cirugía y observación en este ensayo.

Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Tratamiento de los tumores gonadales de células germinativas malignos en la niñez

Tumores de células germinativas de testículo malignos en la niñez

Tumores de células germinativas de testículo malignos en varones prepúberes

Los tumores de células germinativas de testículo en la niñez se presentan casi exclusivamente en varones menores de 4 años.[1,2] El abordaje quirúrgico inicial para evaluar una masa testicular en un niño pequeño es importante porque una biopsia transescrotal puede exponer al paciente al riesgo de metástasis en los ganglios inguinales.[3,4] La orquiectomía inguinal radical con ligadura inicial alta del cordón espermático es el procedimiento de elección.[5]

La evaluación mediante tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética, con la información adicional que ofrecen los marcadores tumorales elevados, parece ser adecuada para la estadificación. La disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos no es beneficiosa para la estadificación de los tumores de células germinativas de testículo en niños pequeños.[3,4] Por lo tanto, no hay razón para arriesgar la morbilidad potencial (por ejemplo, impotencia y eyaculación retrógrada) relacionada con la disección de ganglios linfáticos.[6,7]

La función de la cirugía en el momento del diagnóstico de los tumores de células germinativas depende del sitio y la edad, y se debe individualizar. Todos los tumores de células germinativas de testículo malignos se deben resecar. Es posible que la resección inicial de otras áreas de enfermedad sea apropiada, cuando se puede realizar sin un riesgo indebido de daño a las estructuras adyacentes; de lo contrario, una estrategia apropiada es la resección de los testículos para el diagnóstico seguida de una escisión subsiguiente en pacientes seleccionados con masas residuales después de someterse a quimioterapia.

Opciones de tratamiento estándar para tumores de células germinativas de testículo malignos en varones prepúberes

Las opciones de tratamiento estándar para tumores de células germinativas de testículo malignos en varones prepúberes (menores de 11 años) son las siguientes:

Las opciones de tratamiento para tumores de células germinativas de testículo malignos en varones prepúberes son diferentes según el estadio de la enfermedad.

Estadio I

Se indican cirugía y observación de seguimiento minuciosa para documentar que los marcadores tumorales se normalicen después de la resección.[3,8]

Datos probatorios (cirugía y observación para la enfermedad en estadio I en varones prepúberes):

  1. En un ensayo de Children’s Cancer Group (CCG)/Pediatric Oncology Group (POG), se evaluó la cirugía seguida de observación para varones de 10 años o menos con tumores testiculares en estadio I.[3,4]
    • Esta estrategia de tratamiento produjo una supervivencia sin complicaciones (SSC) a 6 años de 82 %.
    • Los niños que presentaron enfermedad recidivante recibieron tratamiento de último recurso con 4 ciclos de cisplatino en dosis estándar, etopósido y bleomicina (PEb), con una supervivencia a 6 años de 100 %.
  2. En un estudio posterior del Children’s Oncology Group (COG) de 80 niños menores de 15 años con enfermedad en estadio I, se incluyó a 15 niños de 11 a 15 años que se trataron con cirugía y observación.[9][Grado de comprobación: 3iiA]
    • La SSC a 4 años fue de 80 % para los 65 niños menores de 11 años en el momento del diagnóstico y de 48 % para los 15 niños de 11 años y más (P< 0,01). En última instancia, todos los pacientes se recuperaron con una supervivencia general (SG) a 4 años de 100 %.
    • Los factores pronósticos favorables fueron menor edad, presencia de tumor puro del saco vitelino y ausencia de invasión linfovascular del tumor.
    • En los sistemas de estadificación de adultos con tumores testiculares, se clasifica en estadio IB a los pacientes con invasión linfovascular. En toda la cohorte, aquellos con invasión linfovascular tuvieron una SSC a 4 años más baja (62 vs. 84 %).
  3. En un estudio alemán (MAHO 98) de 128 niños menores de 10 años con tumores de células germinativas de testículo, la mayoría en estadio I, también se evaluó la cirugía seguida de observación.[10][Grado de comprobación: 3iiA]
    • Hubo 49 pacientes con tumores de saco vitelino que se designaron en estadio IA después de la orquiectomía inguinal. En el estadio IA no hay pruebas de invasión linfovascular. La SSC a 5 años fue de 95 % y la SG fue de 100 % para este grupo; solo dos pacientes recayeron y luego se curaron después de la quimioterapia.
    • Hubo 12 pacientes inicialmente sometidos a orquiectomía transescrotal de quienes se confirmó, mediante pruebas anatomopatológicas, que no presentaban invasión linfovascular (se hubieran considerado en estadio IA si no se hubieran sometido a cirugía). Se observó a 10 pacientes que no presentaron efectos adversos. Dos pacientes recayeron (17 %) y permanecieron en remisión continua después de la quimioterapia. Ningún paciente se sometió a hemiescrotectomía. Una pregunta de larga data ha sido si la orquiectomía transescrotal requiere quimioterapia o hemiescrotectomía. Aunque en el estudio hubo pocos pacientes, los datos posteriores indican que la observación sería apropiada en ausencia de invasión linfovascular.
Estadios II a IV

Cirugía y quimioterapia con cuatro ciclos de PEb estándar es el tratamiento común para los varones prepúberes con enfermedad en estadio II a IV. Los pacientes tratados con este régimen tienen una SG superior a 90 %, que indica que se podría considerar una reducción del tratamiento.[11,12]

Un régimen alternativo de tratamiento es la cirugía y 6 ciclos de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEb).[8]

Datos probatorios (cirugía y observación para la enfermedad en estadios II-IV en varones prepúberes):

  1. En un ensayo clínico del CCG/POG, se evaluó a niños menores de 10 años con tumores en estadio II que se trataron después del diagnóstico con 4 ciclos de PEb.[11]
    • Las tasas de SSC y SG a 6 años fueron de 100 %.
  2. En el mismo ensayo clínico del CCG/POG, los niños y adolescentes (de 14 años o menos) con tumores testiculares en estadio III y estadio IV se trataron con resección quirúrgica seguida de 4 ciclos de dosis estándar o dosis altas de PEb (DA-PEb).[12]
    • La supervivencia a 6 años para los varones menores de 15 años con tumores en estadio III y estadio IV fue de 100 %.
    • La SSC a 6 años para los varones menores de 15 años con tumores en estadio III fue de 100 % y de 94 % para quienes tenían tumores en estadio IV.
    • El uso de la terapia de DA-PEb no mejoró el desenlace para estos niños, pero sí produjo mayor incidencia de efectos tóxicos otológicos.
  3. Investigadores europeos también dieron cuenta de desenlaces excelentes en niños con tumores de células germinativas de testículo sometidos a cirugía y observación por tumores en estadio I; así como en aquellos con tumores en estadios II, III y IV sometidos a JEb y otros regímenes de quimioterapia a base de cisplatino.[6,8]
  4. En un ensayo de fase III del COG de un solo grupo (AGCT0132 [NCT00053352]), 210 pacientes con tumores de riesgo intermedio (estadio II-IV testicular, estadio II-III ovárico, estadios I-II extragonadal o estadio I gonadal con recidiva posterior) recibieron 3 ciclos de PEb en lugar de 4 y el cronograma se comprimió de 5 a 3 días por ciclo. En un modelo paramétrico de comparación, se especificó que la tasa de SSC observada no sería significativamente inferior a 92 %.[13][[Grado de comprobación: 2Di]
    • La tasa de SSC a 4 años de 89 % (intervalo de confianza 95 %, 83–92) fue significativamente más baja que el umbral de 92 % del modelo de comparación (P = 0,08).
    • En un análisis posterior, la tasa de SSC se comparó con la de pacientes similares tratados con 4 ciclos de PEb en 2 estudios previos. Entre los 181 pacientes con diagnóstico reciente, la tasa de SSC a 4 años fue de 87 % comparada con la de 92 % en 92 niños comparables de la cohorte histórica (P = 0,15).
    • La tasa de SSC a 4 años se relacionó significativamente con el estadio (estadio I, 100 %, estadio II, 92 %, estadio III, 85 % y estadio IV, 54 %; P < 0,001).
    • Los datos no apoyan una reducción en el número de ciclos de PEb de 4 a 3.

Tumores de células germinativas de testículo malignos en varones pospúberes

Las opciones de tratamiento descritas más arriba para los varones prepúberes no se pueden aplicar de modo estricto a los varones pospúberes. En particular, el uso de disección de ganglio linfático retroperitoneal quizás juegue una función crucial [14] para la enfermedad residual después de la quimioterapia para el tratamiento de un tumor de células germinativas de testículo metastásico.[15,16] En un metanálisis, se observó que los pacientes mayores de 11 años tenían un riesgo más alto de recidiva.[17] El número de varones de 11 a 15 años con tumor de células germinativas es pequeño; es posible que estos pacientes deban ser tratados de acuerdo con los estándares para los adultos. (Para obtener más información sobre el tratamiento de los tumores de células germinativas de testículo malignos en varones pospúberes, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de testículo).

Opciones de tratamiento estándar para tumores de células germinativas de testículo malignos en varones pospúberes

Para obtener más información acerca del tratamiento de los tumores de células germinativas de testículo malignos en varones pospúberes, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de testículo.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para tumores de células germinativas de testículo malignos

La opción de tratamiento en evaluación clínica para los tumores de células germinativas de testículo malignos en niños y adolescentes es la siguiente:

  1. AGCT1531 (NCT03067181) (Active Surveillance, Bleomycin, Carboplatin, Etoposide, or Cisplatin in Treating Pediatric and Adult Patients with GCTs): el objetivo de este ensayo consiste en reducir los efectos tóxicos y mantener la eficacia del tratamiento para pacientes con tumor de células germinativas de riesgo estándar. Los pacientes con tumores de células germinativas malignos en estadio I (riesgo bajo, 0–50 años) se tratarán con cirugía y observación. Los pacientes con tumores de células germinativas de riesgo intermedio se asignarán al azar para recibir cisplatino o carboplatino, y bleomicina y etopósido. Los niños menores de 11 años recibirán bleomicina con cada ciclo y aquellos de 11 años y más recibirán bleomicina semanal. Se excluyen de este ensayo los pacientes con seminoma puro o disgerminoma.

Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez

La mayoría de las neoplasias de ovario en niñas y adolescentes se originan en células germinativas.[1] Los tumores de células germinativas de ovario son muy poco frecuentes en niñas de corta edad, pero su incidencia comienza a aumentar en las niñas entre los 8 y 9 años, y continúa en aumento durante toda la edad adulta.[1]

Los tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez se dividen en germinomatosos (disgerminomas) y no germinomatosos malignos (es decir, carcinomas del saco vitelino, tumores de células germinativas mixtos, coriocarcinomas y carcinomas embrionarios).

(Para obtener más información acerca de los teratomas infantiles maduros e inmaduros que surgen en el ovario, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de los teratomas maduros; para obtener más información acerca del tratamiento de tumores de células germinativas de ovario en mujeres pospúberes, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario).

Disgerminomas de ovario

Opciones de tratamiento estándar para los disgerminomas de ovario

Las opciones estándar de tratamiento para los disgerminomas de ovario son las siguientes:

Las opciones de tratamiento para los disgerminomas de ovario son diferentes según el estadio de la enfermedad.

Estadio I

En el caso de los disgerminomas de ovario en estadio I, la cura se suele lograr mediante salpingooforectomía unilateral, que permite conservar el útero y el ovario opuesto, y el seguimiento con observación minuciosa.[8,18-21]

Es posible administrar quimioterapia si los marcadores tumorales no se normalizan o si el tumor recidiva.

Estadios II a IV

Aunque los disgerminomas de ovario en estadio avanzado, como los seminomas de testículo, son sumamente curables con cirugía y radioterapia, los efectos sobre el crecimiento, la fertilidad y el riesgo de una segunda neoplasia maligna inducida por el tratamiento en estas pacientes jóvenes [22,23] hacen de la quimioterapia un complemento más atractivo de la cirugía.[24,25] En el caso de los disgerminomas avanzados, la meta es la resección completa del tumor. Se puede administrar quimioterapia preoperatoria a base de derivados del platino para facilitar la resección o quimioterapia posoperatoria (después de la cirugía citorreductora) para evitar procedimientos quirúrgicos mutilantes.[21] Este abordaje produce una tasa alta de curación, y preserva la función menstrual y la fertilidad en la mayoría de las pacientes con disgerminomas.[24,26]

Tumores de células germinativas de ovario no germinomatosos malignos

Para el tratamiento de los tumores de células germinativas de ovario, es esencial un abordaje multidisciplinario. En las decisiones clínicas deben participar diversos subespecialistas en cirugía y oncología pediátrica. El abordaje quirúrgico de un tumor de células germinativas de ovario infantil se guía a menudo por la esperanza de preservar la función reproductiva.

Opciones de tratamiento estándar para los tumores de células germinativas de ovario no germinomatosos malignos

Las opciones de tratamiento estándar para los tumores de células germinativas de ovario no germinomatosos malignos en mujeres prepúberes son las siguientes:

Las opciones estándar de tratamiento para los tumores de células germinativas de ovario no germinomatosos malignos en mujeres pospúberes son las siguientes:

La opción de tratamiento estándar para los tumores de células germinativas de ovario no germinomatosos malignos que no se pueden resecar al inicio es la siguiente:

El tratamiento de los tumores de células germinativas de ovario malignos que no son disgerminomas ni teratomas inmaduros suele consistir en resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante.[27,28]

La función de un procedimiento quirúrgico en el momento del diagnóstico depende de la edad y el sitio, y se debe individualizar. El uso de laparoscopia en niñas con tumor de células germinativas de ovario todavía no se ha estudiado bien.

Se publicaron directrices quirúrgicas pediátricas para determinar el estadio I.[29] Las directrices quirúrgicas para determinar el estadio en adultos son más extensas. (Para obtener más información acerca de la estadificación de los tumores de células germinativas de ovario en mujeres pospúberes, consultar la sección sobre Información sobre los estadios de los tumores de células germinativas de ovario en el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores de células germinativas de ovario). Se deben seguir estrictamente las directrices quirúrgicas para determinar el verdadero estadio I de la enfermedad. Tanto en estudios pediátricos como de adultos, tradicionalmente no se siguieron las directrices completas para la estadificación. De no adherirse a las directrices quirúrgicas de modo estricto, el tratamiento estándar es la cirugía seguida de quimioterapia en lugar de cirugía seguida de observación.[8,30] La meta del tratamiento quirúrgico para los tumores de células germinativas en la niñez es preservar la función reproductiva. Si se opta por la cirugía conservadora, es posible obtener una tasa alta de cura con quimioterapia adyuvante y no es necesario adherirse a las directrices quirúrgicas estrictas.[31]

Los regímenes de quimioterapia con cisplatino (PEb) o carboplatino (JEb) se han usado con éxito en niños.[8,11,12,18] El BEP es un régimen común para mujeres jóvenes con tumores de células germinativas de ovario.[32,33] El BEP se diferencia del PEb por la adición de bleomicina semanal. Este abordaje produce una tasa alta de curación al mismo tiempo que preserva la función menstrual y reproductiva en la mayoría de las pacientes con disgerminomas.[28,30] (Consultar el Cuadro 7 para obtener más información acerca de los planes de dosificación para BEP, PEb y JEb).

Estadio I

Cuando se respetan las directrices estrictas de estadificación quirúrgica, la cirugía seguida de observación quizás sea una opción de tratamiento adecuada.

Datos probatorios (cirugía y observación para la enfermedad en estadio I en mujeres prepúberes y pospúberes):

  1. En un ensayo del COG, se trató a 25 niñas con tumor de células germinativas de ovario malignos con cirugía y observación.[29]
    • La SSC a 4 años fue de 52 %.
    • Se detectó una recaída por la elevación del marcador tumoral en 12 pacientes (media de tiempo, 2 meses). Todas las pacientes se sometieron después a terapia de último recurso con tres ciclos de PEb. La SG a 4 años fue de 96 %; no se pudo rescatar a una paciente.
  2. Se notificaron resultados similares en otros ensayos pediátricos internacionales, pero el número de pacientes fue pequeño.[8]

Cuando no se cumple con las directrices quirúrgicas estrictas, la cirugía seguida de quimioterapia (4 ciclos de PEb) es una elección apropiada de tratamiento y resulta en tasas de SSC y SG de 95 %.[11,12]

Estadios II a IV

La cirugía y la quimioterapia con 4 a 6 ciclos de PEb estándar para niñas más pequeñas [11,12], y BEP para niñas pospúberes se consideran tratamientos estándar.[32,33] Las pacientes cuyos marcadores tumorales se normalizan se someten a pruebas de imágenes después de 4 ciclos de PEb; cualquier tumor residual se extirpa. Las pacientes con un tumor residual viable después de la cirugía se consideran resistentes al tratamiento.

En su defecto, la cirugía y la quimioterapia con 4 a 6 ciclos de JEb también es una opción de tratamiento (como se demostró en un estudio en el que todas los pacientes eran menores de 15 años).[8]

Tumor irresecable al inicio

Por lo habitual, se intenta la resección primaria de un tumor de células germinativas de ovario. En casos excepcionales en los que la resección primaria del ovario no es posible sin riesgo excesivo de daño a las estructuras adyacentes, una estrategia apropiada es una biopsia diagnóstica seguida de cirugía para pacientes con masas residuales después de someterse a la quimioterapia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores de células germinativas de ovario malignos

La opción de tratamiento en evaluación clínica para los tumores de células germinativas de ovario malignos es la siguiente:

  1. AGCT1531 (NCT03067181) (Active Surveillance, Bleomycin, Carboplatin, Etoposide, or Cisplatin in Treating Pediatric and Adult Patients with GCTs): el objetivo de este ensayo consiste en reducir los efectos tóxicos y mantener la eficacia del tratamiento para pacientes con tumor de células germinativas de riesgo estándar. Los pacientes con tumores de células germinativas malignos en estadio I (riesgo bajo, 0–50 años) se tratarán con cirugía y observación. Los pacientes con tumores de células germinativas de riesgo intermedio se asignarán al azar para recibir cisplatino o carboplatino, y bleomicina y etopósido. Los niños menores de 11 años recibirán bleomicina con cada ciclo y aquellos de 11 años y más recibirán bleomicina semanal. Se excluyen de este ensayo los pacientes con seminoma puro o disgerminoma.

Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  2. Walsh TJ, Grady RW, Porter MP, et al.: Incidence of testicular germ cell cancers in U.S. children: SEER program experience 1973 to 2000. Urology 68 (2): 402-5; discussion 405, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Schlatter M, Rescorla F, Giller R, et al.: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg 38 (3): 319-24; discussion 319-24, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Canning DA: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group [Editorial Comment on Schlatter]. J Urol 174 (1): 310, 2005.
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  6. Haas RJ, Schmidt P, Göbel U, et al.: Treatment of malignant testicular tumors in childhood: results of the German National Study 1982-1992. Med Pediatr Oncol 23 (5): 400-5, 1994. [PUBMED Abstract]
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  12. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004. [PUBMED Abstract]
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  15. Carver BS, Shayegan B, Serio A, et al.: Long-term clinical outcome after postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in men with residual teratoma. J Clin Oncol 25 (9): 1033-7, 2007. [PUBMED Abstract]
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  19. Dark GG, Bower M, Newlands ES, et al.: Surveillance policy for stage I ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol 15 (2): 620-4, 1997. [PUBMED Abstract]
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  21. Gershenson DM: Chemotherapy of ovarian germ cell tumors and sex cord stromal tumors. Semin Surg Oncol 10 (4): 290-8, 1994 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  22. Teinturier C, Gelez J, Flamant F, et al.: Pure dysgerminoma of the ovary in childhood: treatment results and sequelae. Med Pediatr Oncol 23 (1): 1-7, 1994. [PUBMED Abstract]
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  25. Williams SD, Blessing JA, Hatch KD, et al.: Chemotherapy of advanced dysgerminoma: trials of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 9 (11): 1950-5, 1991. [PUBMED Abstract]
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  28. Mitchell PL, Al-Nasiri N, A'Hern R, et al.: Treatment of nondysgerminomatous ovarian germ cell tumors: an analysis of 69 cases. Cancer 85 (10): 2232-44, 1999. [PUBMED Abstract]
  29. Billmire DF, Cullen JW, Rescorla FJ, et al.: Surveillance after initial surgery for pediatric and adolescent girls with stage I ovarian germ cell tumors: report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 32 (5): 465-70, 2014. [PUBMED Abstract]
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  32. Williams SD: Ovarian germ cell tumors: an update. Semin Oncol 25 (3): 407-13, 1998. [PUBMED Abstract]
  33. Williams S, Blessing JA, Liao SY, et al.: Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 12 (4): 701-6, 1994. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos en la niñez

Los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas (es decir, sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales) son más comunes en niños que en adultos.[1] En informes iniciales, los niños con tumores extragonadales de células germinativas malignos, en particular aquellos con enfermedad en estadio avanzado (estadio III o estadio IV), presentaron el riesgo más alto de fracaso de tratamiento por cualquier presentación de un tumor de células germinativas.[2,3] Posteriormente, en un análisis de datos de estudios de tumores extragonadales de células germinativas realizado durante 25 años en los Estados Unidos y el Reino Unido se notificó que los niños menores de 11 años con tumores extragonadales de células germinativas en estadios III y estadio IV tuvieron una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) de 85 %; los adolescentes con enfermedad extragonadal en estadio III y estadio IV presentaron desenlaces más precarios (SSC esperada, <70 %).[4]

Opciones de tratamiento estándar para los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas en niños prepúberes

Las opciones de tratamiento estándar para los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas en niños prepúberes son las siguientes:

  1. Cirugía y quimioterapia (estadios I y II).
  2. Cirugía y quimioterapia (estadios II–IV).
  3. Biopsia seguida de quimioterapia y posible cirugía (estadios III y IV).

El tratamiento de los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos también depende del sitio de la enfermedad. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Consideraciones para los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos según el sitio específico).

El desenlace ha mejorado de modo notable desde el advenimiento de la quimioterapia a base de derivados del platino y el uso de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.[2,5] La resección completa antes de la quimioterapia es posible en algunos pacientes sin morbilidad grave. Para los pacientes con tumores sacrococcígeos localmente avanzados, tumores mediastínicos o tumores pélvicos grandes, la biopsia del tumor seguida de quimioterapia preoperatoria puede facilitar la resección tumoral completa posterior y mejorar el desenlace para el paciente. No hay una disminución de la supervivencia general (SG) en pacientes con tumor extragonadal de células germinativas para quienes se demora la resección hasta recibir quimioterapia.[5-8]

La función de la cirugía en el momento del diagnóstico de los tumores extragonadales depende del sitio y la edad, y se debe individualizar. Según el entorno clínico, es posible que el abordaje quirúrgico apropiado sea la resección primaria, la biopsia antes de la quimioterapia o no administrar cirugía (por ejemplo, para un tumor mediastínico primario en un paciente con las vías respiratorias comprometidas y marcadores tumorales elevados). Una estrategia adecuada puede ser una biopsia en el momento del diagnóstico seguida de quimioterapia y cirugía posterior para pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.

Estadios I y II

La cirugía y la quimioterapia con 4 a 6 ciclos de cisplatino, etopósido, y bleomicina (PEb) estándar es una opción de tratamiento. Los pacientes tratados con este régimen tienen una SG superior a 90 %, que indica que se podría considerar la reducción del tratamiento.[2,9] Una opción alternativa de tratamiento es la cirugía y la quimioterapia con seis ciclos de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEb).[5]

Estadios III y IV

Una opción de tratamiento para el estadio III y el estadio IV es cirugía y quimioterapia con cuatro ciclos de PEb estándar. Los pacientes presentan desenlaces de SG superiores a 80 % con este régimen.[2] Otra opción de tratamiento es cirugía y quimioterapia con JEb, que produce una SG similar a la del régimen PEb.[5]

En dos ensayos intergrupales pediátricos se investigó el uso de dosis altas de cisplatino (200 mg/m2) en un estudio aleatorizado y un estudio posterior en el que se agregó amifostina al cisplatino en dosis altas.[2] No se observó un beneficio para la SG y 75 % de los pacientes necesitaron audífonos. En un ensayo del Children's Oncology Group, se investigó la adición de ciclofosfamida a la dosis estándar de PEb. Tal adición fue factible y bien tolerada en todas las dosis, pero no hubo pruebas de que la adición de ciclofosfamida mejore la eficacia.[10]

Consideraciones para los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos según el sitio específico

El tratamiento de los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos también depende en parte del sitio de la enfermedad.

Sitio sacrococcígeo

Los tumores de células germinativas de sitio sacrococcígeo son tumores extragonadales comunes que se presentan en niños muy pequeños; en particular, en niñas pequeñas.[11] Los tumores se suelen diagnosticar en el momento del nacimiento, cuando predominan lesiones externas grandes (por lo común, teratomas maduros o inmaduros), o más tarde en los primeros años de vida, cuando predominan lesiones presacrales con tasas más altas de tumores malignos.[11]

Los tumores sacrococcígeos malignos suelen estar muy avanzados en el momento del diagnóstico; dos tercios de los pacientes tienen enfermedad locorregional y 50 % de los pacientes presentan metástasis.[7,12,13] Debido a su estadio avanzado en el momento de la presentación inicial, el manejo de los tumores sacrococcígeos exige un enfoque multimodal con quimioterapia a base de derivados del platino seguida de resección tumoral diferida.

Las terapias a base de derivados del platino, ya sea cisplatino o carboplatino, constituyen la piedra angular del tratamiento. El régimen PEb o el régimen JEb produce tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) de 85 %.[7,8] La cirugía a veces se facilita mediante quimioterapia preoperatoria. En cualquier paciente con un tumor de células germinativas de sitio sacrococcígeo, es obligatoria la resección del cóccix.[7,8]

La integridad de la resección quirúrgica es un factor pronóstico importante, como se ejemplifica en las siguientes circunstancias:[7,8,14]

  • Tumores resecados con márgenes microscópicos limpios (negativos): tasas de SSC mayores de 90 %.
  • Tumores resecados con márgenes microscópicos: SSC de 75 a 85 %.
  • Tumores resecados con enfermedad residual macroscópica: SSC de menos de 40 %.
Sitio mediastínico

Los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos situados en el mediastino comprenden de 15 a 20 % de los tumores extracraneales y extragonadales de células germinativas malignos en niños.[5] Las características histológicas de los tumores mediastínicos de células germinativas dependen de la edad: los teratomas predominan en los lactantes; las características histológicas del saco vitelino predominan en niños de 1 a 4 años.[6]

Los niños prepúberes con teratomas mediastínicos se tratan con resección del tumor, que es curativa en casi todos los pacientes.[6] Los niños con tumores mediastínicos de células germinativas malignos no metastásicos en estadio I a estadio III que reciben quimioterapia a base de cisplatino tienen tasas de SSC a 5 años y tasas de SG de 90 %; sin embargo, los niños con tumores mediastínicos metastásicos en estadio IV tienen una SSC cercana a 80 %.[4-6];[15][Grado de comprobación: 3iiA]

Sitio retroperitoneal

Los tumores de células germinativas malignos localizados en el retroperitoneo o el abdomen se suelen presentar en niños menores de 5 años; la mayoría de los tumores están en estadio avanzado y son localmente irresecables en el momento del diagnóstico.[16] Una biopsia limitada seguida de quimioterapia con derivados del platino para reducir la masa tumoral puede facilitar la resección completa del tumor en la mayoría de los pacientes. A pesar de la enfermedad en estadio avanzado en la mayoría de los pacientes, la SSC a 6 años con la administración de PEb fue de 83 % en el estudio intergrupal del Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group.[16]

Sitio en la cabeza y el cuello

Aunque poco frecuentes, los tumores de células germinativas benignos y malignos se pueden presentar en la región de la cabeza y el cuello, en especial, en lactantes. Con frecuencia, peligra la vía respiratoria. La cirugía para tumores benignos y la cirugía seguida de quimioterapia para los tumores malignos pueden ser curativas.[17][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Opciones de tratamiento estándar para los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas en niños pospúberes

En un estudio de los factores pronósticos de los tumores extragonadales de células germinativas malignos en niños, la edad mayor de 12 años fue el factor pronóstico más importante. En un análisis multivariante, los niños de 12 años y más con tumores torácicos tuvieron un riesgo de muerte 6 veces mayor que los niños menores de 12 años con tumores primarios no torácicos.[18] En un metanálisis posterior, los adolescentes con enfermedad extragonadal en estadio III y estadio IV tuvieron desenlaces precarios (SSC esperada, <70 %).[4] La enfermedad extragonadal en cualquier estadio se considera un factor de riesgo alto en los adolescentes y adultos jóvenes.[19]

Las opciones de tratamiento estándar para los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos en niños pospúberes son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Quimioterapia (4 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino [BEP]).
  3. Quimioterapia seguida de cirugía para extirpar el tumor residual.
  4. Participación en un ensayo clínico.

La mayoría de los tumores mediastínicos de células germinativas en los adolescentes y adultos jóvenes se presentan en varones; de 22 a 50 % exhiben cambios citogenéticos compatibles con el síndrome de Klinefelter.[20,21] La edad en el momento de la presentación inicial es más temprana en pacientes con síndrome de Klinefelter; se debe considerar administrar pruebas a todos los varones jóvenes para identificar este síndrome.[20,21] Al igual que con los tumores sacrococcígeos, la quimioterapia primaria suele ser necesaria para facilitar la resección quirúrgica de los tumores mediastínicos de células germinativas; el carácter integral de la resección es un indicador pronóstico muy importante.[6,22] Las tasas de supervivencia para la población de adolescentes y adultos jóvenes con tumores mediastínicos son por lo general de menos de 60 %.[4,18,23-25]; [26][Grado de comprobación: 3iiA]

Los pacientes con un tumor mediastínico primario maligno y metástasis extracraneales tienen el riesgo más alto de metástasis encefálicas y se vigilan de cerca en busca de signos y síntomas de compromiso del sistema nervioso central.[27][Grado de comprobación: 3iiB] (Para obtener más información acerca del tratamiento de pacientes adultos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores extragonadales de células germinativas).

Opciones de tratamiento en evaluación para los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos en niños son las siguientes:

  1. AGCT1531 (NCT03067181) (Active Surveillance, Bleomycin, Carboplatin, Etoposide, or Cisplatin in Treating Pediatric and Adult Patients with GCTs): el objetivo de este ensayo consiste en reducir los efectos tóxicos y mantener la eficacia del tratamiento para pacientes con tumor de células germinativas de riesgo estándar. Los pacientes con tumores de células germinativas malignos en estadio I (riesgo bajo, 0–50 años) se tratarán con cirugía y observación. Los pacientes con tumores de células germinativas de riesgo intermedio se asignarán al azar para recibir cisplatino o carboplatino, y bleomicina y etopósido. Los niños menores de 11 años recibirán bleomicina con cada ciclo y aquellos de 11 años y más recibirán bleomicina semanal. Se excluyen de este ensayo los pacientes con seminoma puro o disgerminoma.

Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Pantoja E, Llobet R, Gonzalez-Flores B: Retroperitoneal teratoma: historical review. J Urol 115 (5): 520-3, 1976. [PUBMED Abstract]
  2. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Baranzelli MC, Kramar A, Bouffet E, et al.: Prognostic factors in children with localized malignant nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol 17 (4): 1212, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Frazier AL, Hale JP, Rodriguez-Galindo C, et al.: Revised risk classification for pediatric extracranial germ cell tumors based on 25 years of clinical trial data from the United Kingdom and United States. J Clin Oncol 33 (2): 195-201, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000. [PUBMED Abstract]
  6. Schneider DT, Calaminus G, Reinhard H, et al.: Primary mediastinal germ cell tumors in children and adolescents: results of the German cooperative protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 18 (4): 832-9, 2000. [PUBMED Abstract]
  7. Göbel U, Schneider DT, Calaminus G, et al.: Multimodal treatment of malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective analysis of 66 patients of the German cooperative protocols MAKEI 83/86 and 89. J Clin Oncol 19 (7): 1943-50, 2001. [PUBMED Abstract]
  8. Rescorla F, Billmire D, Stolar C, et al.: The effect of cisplatin dose and surgical resection in children with malignant germ cell tumors at the sacrococcygeal region: a pediatric intergroup trial (POG 9049/CCG 8882). J Pediatr Surg 36 (1): 12-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  9. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  10. Malogolowkin MH, Krailo M, Marina N, et al.: Pilot study of cisplatin, etoposide, bleomycin, and escalating dose cyclophosphamide therapy for children with high risk germ cell tumors: a report of the children's oncology group (COG). Pediatr Blood Cancer 60 (10): 1602-5, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR: Sacrococcygeal teratoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey-1973. J Pediatr Surg 9 (3): 389-98, 1974. [PUBMED Abstract]
  12. Rescorla FJ, Sawin RS, Coran AG, et al.: Long-term outcome for infants and children with sacrococcygeal teratoma: a report from the Childrens Cancer Group. J Pediatr Surg 33 (2): 171-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  13. Calaminus G, Schneider DT, Bökkerink JP, et al.: Prognostic value of tumor size, metastases, extension into bone, and increased tumor marker in children with malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective evaluation of 71 patients treated in the German cooperative protocols Maligne Keimzelltumoren (MAKEI) 83/86 and MAKEI 89. J Clin Oncol 21 (5): 781-6, 2003. [PUBMED Abstract]
  14. Egler RA, Gosiengfiao Y, Russell H, et al.: Is surgical resection and observation sufficient for stage I and II sacrococcygeal germ cell tumors? A case series and review. Pediatr Blood Cancer 64 (5): , 2017. [PUBMED Abstract]
  15. De Pasquale MD, Crocoli A, Conte M, et al.: Mediastinal Germ Cell Tumors in Pediatric Patients: A Report From the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. Pediatr Blood Cancer 63 (5): 808-12, 2016. [PUBMED Abstract]
  16. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant retroperitoneal and abdominal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 38 (3): 315-8; discussion 315-8, 2003. [PUBMED Abstract]
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  18. Marina N, London WB, Frazier AL, et al.: Prognostic factors in children with extragonadal malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study. J Clin Oncol 24 (16): 2544-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  19. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 15 (2): 594-603, 1997. [PUBMED Abstract]
  20. Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al.: Klinefelter's syndrome associated with mediastinal germ cell neoplasms. J Clin Oncol 5 (8): 1290-4, 1987. [PUBMED Abstract]
  21. Schneider DT, Schuster AE, Fritsch MK, et al.: Genetic analysis of mediastinal nonseminomatous germ cell tumors in children and adolescents. Genes Chromosomes Cancer 34 (1): 115-25, 2002. [PUBMED Abstract]
  22. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant mediastinal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 36 (1): 18-24, 2001. [PUBMED Abstract]
  23. Vuky J, Bains M, Bacik J, et al.: Role of postchemotherapy adjunctive surgery in the management of patients with nonseminoma arising from the mediastinum. J Clin Oncol 19 (3): 682-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  24. Ganjoo KN, Rieger KM, Kesler KA, et al.: Results of modern therapy for patients with mediastinal nonseminomatous germ cell tumors. Cancer 88 (5): 1051-6, 2000. [PUBMED Abstract]
  25. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, et al.: Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol 20 (7): 1864-73, 2002. [PUBMED Abstract]
  26. Kang CH, Kim YT, Jheon SH, et al.: Surgical treatment of malignant mediastinal nonseminomatous germ cell tumor. Ann Thorac Surg 85 (2): 379-84, 2008. [PUBMED Abstract]
  27. Göbel U, von Kries R, Teske C, et al.: Brain metastases during follow-up of children and adolescents with extracranial malignant germ cell tumors: risk adapted management decision tree analysis based on data of the MAHO/MAKEI-registry. Pediatr Blood Cancer 60 (2): 217-23, 2013. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez

Solo un pequeño número de niños y adolescentes con tumores extracraneales de células germinativas sufren una recidiva.[1,2] Los informes relacionados con el tratamiento de estos niños y su resultado se basan en estudios pequeños.[3]

Las opciones de tratamiento para los tumores de células germinativas infantiles recidivantes se modelan de acuerdo con las opciones de tratamiento en ensayos clínicos con adultos. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento estándar para los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez

Las opciones de tratamiento para los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez son las siguientes:

Para obtener información sobre la terapia de último recurso posterior a la observación para pacientes con enfermedad en estadio I, consultar las siguientes secciones:

Cirugía con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante

Los informes sobre estrategias de tratamiento de último recurso que se utilizan en los adultos con tumores de células germinativas recidivantes incluyen a un mayor número de pacientes, pero las diferencias entre los niños y los adultos en cuanto al sitio del tumor de células germinativas primario, el patrón de recaída y las características biológicas de estos tumores pueden limitar la aplicabilidad en los niños de los mismos abordajes de último recurso para los adultos. Para los adultos con tumor de células germinativas recidivante, varias quimioterapias combinadas (la mayoría incluyen la adición de paclitaxel e ifosfamida a un compuesto de platino) han logrado un estado relativamente libre de enfermedad.[4-9] Una combinación de paclitaxel y gemcitabina demostró tener efecto en adultos con tumor de células germinativas de testículo que recayeron después de dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).[10]

Entre los niños con tumores sacrococcígeos benignos que recaen, es posible que esté presente un componente maligno en el sitio primario del tumor. Para estos niños, la resección quirúrgica completa del tumor recidivante y el cóccix (si no se realizó en un principio) es la base del tratamiento de último recurso; la quimioterapia preoperatoria con cisplatino, etopósido y bleomicina (PEb) quizás ayude en la resección quirúrgica. En pacientes con un tumor sacrococcígeo maligno que recidivó después del tratamiento con PEb, es posible que se justifique una cirugía y quimioterapia adicional.[3]

En el ensayo del Children’s Oncology Group (AGCT0521 [NCT00467051]), los pacientes que recayeron después de la terapia con PEB/PEb recibieron dos ciclos de paclitaxel, ifosfamida y carboplatino. Los resultados del estudio están pendientes.

Opciones de tratamiento no estándar de los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez

Dosis altas de quimioterapia y rescate de células madre hematopoyéticas

No se ha definido la función de las dosis altas (DA) de quimioterapia y el rescate con células madres hematopoyéticas para los tumores de células germinativas recidivantes en la niñez. (Para obtener más información acerca de trasplantes, consultar la sección sobre Trasplante autógeno de células hematopoyéticas del sumario del PDQ Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez). En una serie europea, 10 de 23 niños con tumores extragonadales de células germinativas que recayeron lograron una supervivencia sin enfermedad a largo plazo (mediana de seguimiento, 66 meses) después de recibir DA de quimioterapia con apoyo de células madre.[11] Se necesitan realizar más estudios con niños y adolescentes.

Las DA de quimioterapia con rescate autógeno de células madre se han explorado como tratamiento para adultos con tumores de células germinativas de testículo recidivantes. Se notificó que las DA de quimioterapia junto con el rescate con células madre hematopoyéticas curan a pacientes adultos con tumores de células germinativas de testículo recidivantes, incluso como tratamiento de tercera línea y para pacientes con resistencia al cisplatino.[10,12-14] En un estudio pequeño, también se demostró eficacia en adolescentes y mujeres con tumores de células germinativas de ovario.[15][Grado de comprobación: 3iiiA] Si bien varios estudios apoyan este abordaje,[10,13,14,16,17] otros no lo sustentan.[18,19] Los intentos de tratamiento de último recurso mediante regímenes de DA de quimioterapia quizás no sean beneficiosos si el paciente no está libre de enfermedad desde el punto de vista clínico en el momento del TCMH.[12,20]

Radioterapia seguida de cirugía (para metástasis encefálicas)

En un estudio pediátrico muy pequeño, los pacientes con metástasis encefálicas no germinomatosas respondieron a la radioterapia. En los estudios German Maligne Keimzelltümoren (MAKEI), la radioterapia y la cirugía para pacientes con metástasis encefálicas produjeron paliación y, en ocasiones, supervivencia a largo plazo.[21,22][Grado de comprobación: 3iiiA] En un metanálisis, se observó que la radioterapia no mejoró el desenlace en comparación con la cirugía y la radiación. Sin embargo, el número de pacientes tratados con radioterapia fue muy pequeño como para evaluar el desenlace con precisión.[23]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores de células germinativas malignos recidivantes en niños y adolescentes

A continuación, se presentan opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores de células germinativas malignos recidivantes en niños y adolescentes:

  1. APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

  2. Alliance A031102 (NCT02375204) (Standard-Dose Combination Chemotherapy or HD Combination Chemotherapy and Stem Cell Transplant in Treating Patients with Relapsed or Refractory GCTs): el propósito de este estudio es comparar un régimen convencional de quimioterapia con un régimen de DA en pacientes con tumores de células germinativas recidivantes para investigar si las DA de quimioterapia son más eficaces. Estos tratamientos están en evaluación para pacientes varones (≥14 años) con tumores de células germinativas que recidivan o continúan creciendo incluso después de recibir el primer régimen de quimioterapia. El régimen convencional de quimioterapia incluye cuatro ciclos de los fármacos paclitaxel, ifosfamida y cisplatino. El tratamiento de DA incluye dos ciclos de paclitaxel e ifosfamida, seguidos de tres ciclos de dosis mucho más altas de los fármacos carboplatino y etopósido, y un trasplante de células madre. Se extraen las células madre del paciente antes de empezar el tratamiento de carboplatino/etopósido y luego se devuelven al paciente después de cada ciclo de carboplatino/etopósido. Los pacientes de este estudio se asignarán al azar para recibir el régimen de quimioterapia convencional o el régimen de DA de quimioterapia, pero no ambos.

Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
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  2. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Schneider DT, Wessalowski R, Calaminus G, et al.: Treatment of recurrent malignant sacrococcygeal germ cell tumors: analysis of 22 patients registered in the German protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 19 (7): 1951-60, 2001. [PUBMED Abstract]
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  8. Schmoll HJ, Kollmannsberger C, Metzner B, et al.: Long-term results of first-line sequential high-dose etoposide, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy plus autologous stem cell support for patients with advanced metastatic germ cell cancer: an extended phase I/II study of the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 21 (22): 4083-91, 2003. [PUBMED Abstract]
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  10. Einhorn LH, Brames MJ, Juliar B, et al.: Phase II study of paclitaxel plus gemcitabine salvage chemotherapy for germ cell tumors after progression following high-dose chemotherapy with tandem transplant. J Clin Oncol 25 (5): 513-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  11. De Giorgi U, Rosti G, Slavin S, et al.: Salvage high-dose chemotherapy for children with extragonadal germ-cell tumours. Br J Cancer 93 (4): 412-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Einhorn LH, Williams SD, Chamness A, et al.: High-dose chemotherapy and stem-cell rescue for metastatic germ-cell tumors. N Engl J Med 357 (4): 340-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  13. Motzer RJ, Mazumdar M, Sheinfeld J, et al.: Sequential dose-intensive paclitaxel, ifosfamide, carboplatin, and etoposide salvage therapy for germ cell tumor patients. J Clin Oncol 18 (6): 1173-80, 2000. [PUBMED Abstract]
  14. Rick O, Bokemeyer C, Beyer J, et al.: Salvage treatment with paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin plus high-dose carboplatin, etoposide, and thiotepa followed by autologous stem-cell rescue in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol 19 (1): 81-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  15. Meisel JL, Woo KM, Sudarsan N, et al.: Development of a risk stratification system to guide treatment for female germ cell tumors. Gynecol Oncol 138 (3): 566-72, 2015. [PUBMED Abstract]
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  17. Feldman DR, Sheinfeld J, Bajorin DF, et al.: TI-CE high-dose chemotherapy for patients with previously treated germ cell tumors: results and prognostic factor analysis. J Clin Oncol 28 (10): 1706-13, 2010. [PUBMED Abstract]
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  20. Rick O, Bokemeyer C, Weinknecht S, et al.: Residual tumor resection after high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol 22 (18): 3713-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  21. Göbel U, von Kries R, Teske C, et al.: Brain metastases during follow-up of children and adolescents with extracranial malignant germ cell tumors: risk adapted management decision tree analysis based on data of the MAHO/MAKEI-registry. Pediatr Blood Cancer 60 (2): 217-23, 2013. [PUBMED Abstract]
  22. Göbel U, Schneider DT, Teske C, et al.: Brain metastases in children and adolescents with extracranial germ cell tumor - data of the MAHO/MAKEI-registry. Klin Padiatr 222 (3): 140-4, 2010. [PUBMED Abstract]
  23. Feldman DR, Lorch A, Kramar A, et al.: Brain Metastases in Patients With Germ Cell Tumors: Prognostic Factors and Treatment Options--An Analysis From the Global Germ Cell Cancer Group. J Clin Oncol 34 (4): 345-51, 2016. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (09/14/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Tratamiento de los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez

Se agregó texto sobre el ensayo APEC1621 (NCT03155620) como una opción de tratamiento en evaluación clínica para los tumores de células germinativas malignos recidivantes en niños y adolescentes.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez son:

  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • R Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/extracraneal-celulas-germinativas/pro/tratamiento-celulas-germinativas-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

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  • Actualización: 14 de septiembre de 2017

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