Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación histológica

Teratomas maduros Teratomas inmaduros Tumores malignos de células germinales

Biología del tumor pediátrico de células germinales

Tumores de células germinales del testículo Tumores de células germinales del ovario Tumores de células germinales extragonadales y extracraneales

Información sobre los estadios
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Teratomas maduros e inmaduros en niños

Tumores sacrococcígeos en niños Teratomas no sacrococcígeos en niños

Estrategias actuales para el tratamiento de niños con tumores extracraneales malignos de células germinales
Tumores malignos de células germinales gonadales

Tumores malignos de células germinales del testículo en la infancia         Tumores de células germinales del testículo en varones de corta edad         Tumores de células germinales del testículo en varones adolescentes y adultos jóvenes

Tumores malignos de células germinales del ovario en la infancia
Tumores de células germinales extragonadales malignos en la infancia
Tumores malignos de células germinales malignos en la infancia recurrentes

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (03/14/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento de los tumores extracraneales de células germinales en la infancia. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ ¹ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Clasificación celular.
• Información sobre los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el personal clínico que atiende a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

En este sumario, los tratamientos se describen como "estándar" o "convencionales" y "en evaluación clínica." Estas designaciones no deben utilizarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ² y también en una versión para pacientes ³ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

El Instituto Nacional del Cáncer ofrece los sumarios informativos del PDQ sobre el tratamiento de cánceres pediátricos como un servicio público que pretende aumentar la disponibilidad de información factual sobre el cáncer para los profesionales de la salud, los pacientes y el público en general.

El cáncer en los niños y adolescentes es poco común. Los niños y adolescentes que padecen de cáncer deben ser enviados a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en esta enfermedad con experiencia en el tratamiento de los tipos de cáncer que aparecen en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora los conocimientos prácticos del médico de atención primaria, de subespecialistas en cirugía pediátrica, radioterapeutas, oncólogos hematólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, enfermeros pediátricos especializados y trabajadores sociales, entre otros, con el fin de garantizar que los pacientes reciban un tratamiento, una terapia complementaria y una rehabilitación con los que logren una supervivencia y una calidad de vida óptimas. Los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo ⁴ contienen información más específica sobre la terapia complementaria para los niños y adolescentes con cáncer.

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los niños con cáncer han sido delineadas por la Asociación Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que afectan a los niños y adolescentes, y se le ofrece a la mayoría de los pacientes y a sus familias la oportunidad de participar en estas pruebas. Los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer suelen diseñarse con el fin de comparar terapias potencialmente mejores con las que se aceptan como estándar en este momento. Casi todo el progreso en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil se ha logrado en ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁵. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes se han logrado mejoras espectaculares en la supervivencia de los niños y adolescentes con cáncer. El sobreviviente de cáncer de la niñez y de la adolescencia requiere tratamiento complementario posterior ya que los efectos secundarios de la terapia anticancerosa pueden persistir o surgir meses o años después del tratamiento. Consulte el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez ⁶ para obtener información específica sobre los tipos de efectos tardíos, su incidencia y su evaluación en los sobrevivientes de cánceres de la niñez y la adolescencia.

Los tumores extracraneales de células germinales en la infancia no son muy frecuentes en los niños menores de 15 años, representando alrededor del 3% de los casos de cáncer en este grupo.[2,3] En el grupo en edad fetal o neonatal, la mayoría de los tumores extracraneales de células germinales que se presentan son teratomas que surgen en un área troncal como la sacrococígea, retroperitoneal, mediastinal y cervical. A pesar del bajo porcentaje de teratomas malignos que se presentan en estas edades, los tumores perinatales tienen una morbilidad alta debido a la hidropesía fetal y partos prematuros.[4,5] Los tumores extracraneales de células germinales (especialmente los tumores de células germinales del testículo) son mucho más comunes entre los adolescentes de 15 a 19 años, grupo en el cual representan aproximadamente un 14% de los diagnósticos de cáncer. El cuadro 1, que aparece a continuación, muestra la distribución de los tumores extracraneales de células germinales por sexo y por grupos de edad de 5 años:

Los tumores de células germinales se desarrollan de células germinales primordiales que migran durante la embriogénesis del saco vitelino a través del mesenterio a las gónadas.[6] Los tumores extracraneales de células germinales pueden dividirse entre tipos gonadales y extragonadales. La mayoría de los tumores extragonadales en la infancia surgen en sitios de la línea media (o sea, sacrococcígeos, mediastínicos, retroperitoneales), y esta ubicación en la línea media puede representar una migración embrionaria aberrante de las células germinales primordiales.

Las propiedades histológicas y genéticas de estos tumores son heterogéneas y varían según el sitio del tumor primario y el género y la edad del paciente.[7,8] Los tumores de células germinales histológicamente idénticas que se presentan en los niños más jóvenes tienen características biológicas diferentes de aquellos que aparecen en los adolescentes y adultos jóvenes.

Bibliografía

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8. Schneider DT, Calaminus G, Koch S, et al.: Epidemiologic analysis of 1,442 children and adolescents registered in the German germ cell tumor protocols. Pediatr Blood Cancer 42 (2): 169-75, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   

Clasificación histológica

Los tumores extracraneales de células germinales en la infancia abarcan a varios diagnósticos histológicos y se pueden clasificar de forma general como teratomas maduros o inmaduros y tumores de células germinales malignos.

Los teratomas maduros suelen presentarse en el ovario o en sitios extragonadales; son el subtipo histológico más común de tumores de células germinales en la infancia.[1-3] Estos teratomas suelen contener tejidos bien diferenciados de las capas de células germinales ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, y dentro del tumor se puede encontrar cualquier tipo de tejido. Los teratomas maduros son benignos, aunque algunos teratomas maduros e inmaduros pueden secretar enzimas u hormonas, incluso insulina, hormona del crecimiento, andrógenos, prolactina y vasopresina.[4-6]

Los teratomas inmaduros también contienen tejidos de las tres capas de células germinales, pero tienen, además, tejidos inmaduros, especialmente neuroepiteliales. Los teratomas inmaduros pueden clasificarse en grados de 0 a 3 basándose en la cantidad de tejido inmaduro que se encuentre en el espécimen.[7] Los tumores de grado alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino.[8] Los teratomas inmaduros se presentan principalmente en sitios extragonadales en los niños de corta edad y en los ovarios en las niñas alrededor de la pubertad, pero no existe correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente.[8,9]

Los tumores malignos de células germinales contienen tejidos francamente malignos que se originan en las células germinales (es decir, tumores del saco vitelino, germinoma, carcinomas embrionarios o coriocarcinomas) o, raras veces, tejidos de origen somático. Los elementos malignos aislados pueden constituir una pequeña fracción de un teratoma predominantemente inmaduro.[9,10] Los tumores de células germinales malignos pueden dividirse ampliamente en dos tipos: seminomatosos (es decir, germinomas, seminomas o disgerminomas) y tumores nonseminomatosos (es decir, carcinomas embrionarios, teratomas, tumores del saco vitelino o coriocarcinomas). Los tumores del saco vitelino producen alfa-fetoproteína (AFP), mientras que los germinomas y, especialmente, los coriocarcinomas, producen beta-gonadotropina coriónica humana, lo que se traduce en concentraciones séricas elevadas de estas sustancias. La mayoría de los niños con tumores de células germinales malignos tendrán un componente de tumor del saco vitelino y tendrán elevaciones de la AFP,[11,12] que se vigilan en forma de serie durante el tratamiento para ayudar a evaluar respuesta a la terapia.[9-11]

Los adolescentes y los adultos jóvenes tienen una incidencia mayor de tumores seminomatosos (seminomas testiculares y mediastínicos en los varones y disgerminomas del ovario en las mujeres) que los pacientes más jóvenes. Los tumores seminomatosos son más sensibles a la radioterapia y, por lo tanto, la distinción es importante. Los tumores en los que se encuentran tanto elementos seminomatosos como no seminomatosos (el carcinoma embrionario es identificado más generalmente en tumores testiculares en adolescentes) o con histología seminomatosa asociada con niveles elevados de AFP sérico generalmente se tratan como no seminomas. Los pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos reciben actualmente la misma terapia, independientemente de su diagnóstico histológico.

Bibliografía

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9. Marina NM, Cushing B, Giller R, et al.: Complete surgical excision is effective treatment for children with immature teratomas with or without malignant elements: A Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study. J Clin Oncol 17 (7): 2137-43, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Göbel U, Calaminus G, Schneider DT, et al.: The malignant potential of teratomas in infancy and childhood: the MAKEI experiences in non-testicular teratoma and implications for a new protocol. Klin Padiatr 218 (6): 309-14, 2006 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors. Review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70 (10): 2568-75, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    

Biología del tumor pediátrico de células germinales

Los párrafos siguientes describen los distintos subtipos biológicos de tumores de células germinales observados en niños y adolescentes. Los enfoques del tratamiento para cada categoría de tumor se presentan más adelante en este documento.

• Niños: estos tumores de células germinales se presentan normalmente durante la niñez temprana. Los tumores se suelen presentar con la histología de tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico) y, por lo general, son diploides o tetraploides y carecen del isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 que caracteriza el cáncer de testículo en los adultos jóvenes.[1-4] Se ha notificado que la supresión de los cromosomas 1p, 4q y 6q y la ganancia de los cromosomas 1q, 3 y 20q son anomalías cromosómicas recurrentes en este grupo de tumores.[3-5]



• Adolescentes y adultos jóvenes: estos tumores poseen característicamente un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 [6-9] y son aneuploides.[1,9] El cáncer de testículo se divide generalmente en tumores seminomatosos y no seminomatosos, distinción que resulta importante para planificar el tratamiento porque los seminomas son más sensibles a la radioterapia. Aunque los adolescentes que padecen de cáncer testicular de células germinales pueden tratarse mejor en centros oncológicos pediátricos, los regímenes de tratamiento para los adolescentes mayores de 14 años se siguen los regímenes utilizados para los adultos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del cáncer de testículo ⁹.)

Los tumores de células germinales del ovario se presentan principalmente en las mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Aunque la mayoría de los tumores de células germinales del ovario son teratomas maduros benignos, también se presenta en las mujeres un grupo heterogéneo de tumores de células germinales, incluso teratomas inmaduros, disgerminomas, tumores del saco vitelino y tumores de células germinales mixtas. Los pacientes con tumores del ovario de células germinales pediátrico tienen un excelente pronóstico con una serie de 66 pacientes a los que se le dio seguimiento durante 44 años, con notificación de recurrencia y tasas de mortalidad de 4,5% y 3%, respectivamente.[10] Los tumores malignos de células germinales del ovario suelen presentar copias adicionales del brazo corto del cromosoma 12.[11] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los tumores de células germinales del ovario ¹⁰.)

• Niños: estos tumores se presentan característicamente al nacer o durante la niñez temprana. La mayoría de estos tumores son teratomas benignos que se presentan en la región sacrococcígea y, por lo tanto, las regiones del SEER no los notifican.[12,13] La histología maligna del tumor del saco vitelino se observa en una minoría de estos tumores; sin embargo, son anomalías citogénicas similares a las observadas en los tumores que surgen en los testículos de los varones jóvenes.[2-5]



• Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes: el mediastino es el sitio primario más común de los tumores extragonadales de células germinales en los niños mayores y los adolescentes.[14] Los tumores mediastínicos de células germinales en los niños menores de 8 años comparten las mismas ganancias y pérdidas genéticas que los tumores sacrococcígeos y testiculares en los niños más jóvenes.[15-17] Se ha notificado la ganancia en el cromosoma 12p en los tumores mediastínicos de niños de 8 años y mayores.[17,18]

Se sabe muy poco acerca de los potenciales factores genéticos o ambientales relacionados con tumores de células germinales extracraneales en la infancia. Los pacientes de síndrome de Klinefelter [19-21] parecen tener mayor riesgo de contraer tumores de células germinales mediastínicos, mientras que los pacientes del síndrome de Swyer [22,23] parecen estar en mayor riesgo de contraer gonadoblastomas y germinomas.

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14. Rescorla FJ: Pediatric germ cell tumors. Semin Surg Oncol 16 (2): 144-58, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
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17. Schneider DT, Schuster AE, Fritsch MK, et al.: Genetic analysis of mediastinal nonseminomatous germ cell tumors in children and adolescents. Genes Chromosomes Cancer 34 (1): 115-25, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. McKenney JK, Heerema-McKenney A, Rouse RV: Extragonadal germ cell tumors: a review with emphasis on pathologic features, clinical prognostic variables, and differential diagnostic considerations. Adv Anat Pathol 14 (2): 69-92, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Información sobre los estadios

Como con otros tumores sólidos infantiles, el estadio repercute directamente en el resultado de los pacientes con tumores malignos de células germinales.[1-3] El sistema de estadificación más utilizado en los Estados Unidos se describe más abajo.[4] Para mayor información acerca de la estadificación de los tumores de células germinales en los adultos, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del cáncer de testículo ⁹.

• Estadio I: enfermedad localizada, completamente resecada, sin enfermedad microscópica en los márgenes resecados o en ganglios linfáticos de la región.



• Estadio II: enfermedad residual microscópica, invasión capsular o compromiso microscópico de los ganglios linfáticos.



• Estadio III: enfermedad residual macroscópica, compromiso macroscópico de los ganglios linfáticos (>2 cm), o evidencia citológica de la presencia de células tumorales en el líquido pleural o en una ascitis.



• Estadio IV: enfermedad diseminada que ha alcanzado los pulmones, el hígado, el cerebro, los huesos, los ganglios distantes u otros sitios.

Otro sistema de estadificación utilizado con más frecuencia por ginecólogos oncólogos es el de la Federación Internacional de Ginecólogos Oncólogos (FIGO), el cual se basa en una operación de estadificación adecuada realizada en el momento del diagnóstico.[5] Este sistema también se ha usado en algunos centros pediátricos [2] y consiste en lo siguiente:

Estadio I: tumor limitado a los ovarios

• IA: un ovario, sin ascitis, con cápsula intacta.
• IB: ambos ovarios, sin ascitis, con cápsula intacta.
• IC: ruptura capsular, compromiso capsular, lavados peritoneales positivos o ascitis maligna.

Estadio II: tumor del ovario con extensión pelviana

• IIA: extensión pelviana al útero o a las trompas.
• IIB: extensión pelviana a otros órganos pelvianos (la vejiga, el recto o la vagina).
• IIC: extensión pelviana, más presencia de indicadores del estadio IC.

Estadio III: tumor fuera de la pelvis o ganglios positivos

• IIIA: siembra microscópica fuera de la pelvis verdadera.
• IIIB: depósitos macroscópicos que miden ≤ 2 cm.
• IIIC: depósitos macroscópicos que miden más de 2 cm o ganglios positivos.

Estadio IV: compromiso de órganos distantes, incluso el parénquima del hígado o el espacio pleural

Bibliografía

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Antes de que se implantaran los tratamientos de quimioterapia eficaces, los niños con tumores extracraneales malignos de células germinales tenían una tasa de supervivencia a los tres años de entre 15% y 20% después de cirugía y radioterapia,[1-3] aunque los niños con tumores testiculares localizados respondieron bien con la resección quirúrgica.[4,5] La quimioterapia basada en cisplatino ha mejorado espectacularmente los resultados de estos niños, habiendo aumentado las tasas de supervivencia a los cinco años a 75% y más de 90%.[6-9] El régimen quimioterapéutico estándar, tanto para los adultos como para los niños con tumores malignos no seminomatosos de células germinales, incluye cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), aunque los niños reciban menos dosis de bleomicina que los adultos.[6,7,10-12] La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) ha sido objeto de investigaciones clínicas en el Reino Unido en niños menores de 16 años, y se informa que produce una tasa de supervivencia sin acontecimientos (EFS, por sus siglas en inglés) por sitio y estadio muy similar a la que se obtiene con el PEB;[8,13] sin embargo, estos no fueron ensayos aleatorios. El uso del régimen JEB parece estar relacionado con menos ototoxicidad y nefrotoxicidad que el PEB.[8] En estudios realizados en adultos se han sustituido dosis estándar de carboplatino por el cisplatino, en combinación con etopósido solo y en combinación con etopósido y bajas dosis de bleomicina,[14] pero estos regímenes de carboplatino mostraron tasas inferiores de supervivencias global y SSC al ser comparados con la terapia de cisplatino en los pacientes con tumores malignos de células germinales. No se ha realizado comparación aleatoria alguna del PEB con el JEB en los niños.  [Nota: véase el cuadro 2 los regímenes de dosificación pediátricos de la quimioterapia de PEB y JEB.]

 [Nota: las dosis de PEB y JEB para adultos son diferentes de las dosis pediátricas.]

Actualmente, los resultados para la mayoría de los niños y adolescentes con tumores extracraneales de células germinales son favorables cuando se les proporciona tratamiento adecuado.[15] El pronóstico y el tratamiento dependen de factores tales como la histología del tumor (por ejemplo: si es seminomatoso o no seminomatoso), la edad del paciente (si es un niño de corta edad o un adolescente), el estadio de la enfermedad y el sitio primario de la misma.[16,17] Para aumentar al máximo la probabilidad de supervivencia a largo plazo minimizando a su vez la posibilidad de padecer secuelas a largo plazo relacionadas con el tratamiento (por ejemplo: leucemias secundarias, infertilidad, pérdida auditiva o disfunción renal), es importante que los niños con tumores extracraneales malignos de células germinales sean atendidos en centros de cáncer pediátrico con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco comunes. Según los factores clínicos, el tratamiento adecuado puede consistir en la resección quirúrgica con una atenta vigilancia posterior en busca de enfermedad recurrente, en la biopsia del tumor como diagnóstico y quimioterapia preoperatoria a base de platino seguida de resección definitiva del tumor o en la resección quirúrgica inicial seguida de quimioterapia fundamentada en el platino.[18] La manera actual de manejar los tumores extracraneales de células germinales acata los resultados de 2 estudios intergrupales recientes conducidos por el Grupo de Cáncer Infantil (CCG, por sus siglas en inglés) y el Grupo de Oncología Pediátrica (POG, por sus siglas en inglés).[6,7,19] Estos estudios exploraron el uso del PEB como tratamiento de los tumores gonadales localizados de células germinales [6] y el beneficio de aumentar la dosis de cisplatino (dosis alta [HD]-PEB: 200 mg/ m² contra PEB: 100 mg/m² de cisplatino) de manera aleatoria en los pacientes con tumores extragonadales y gonadales avanzados de células germinales.[7]

Para los pacientes cuyos teratomas inmaduros en cualquier sitio han sido completamente resecados (hasta aquellos con elementos malignos) o pacientes con tumores gonadales completamente resecados (en estadio I), podría no necesitarse terapia adicional alguna; sin embargo, es importante realizar un cuidadoso seguimiento.[19] Este enfoque de "esperar y ver" requiere reconocimientos físicos programados en serie, determinación de los marcadores tumorales e imágenes del tumor primario para asegurarse que se detecte cualquier recurrencia del tumor sin demora. Para los pacientes con tumores gonadales en estadio II, el tratamiento con PEB da como resultado una tasa de supervivencia de más de un 94%. Las tasas de supervivencia para los pacientes con tumores gonadales avanzados (estadios III y IV) también fueron de más de un 90% con el uso del PEB estándar; las dosis más altas de platino (HD-PEB) no produjeron ningún beneficio adicional significativo. El subgrupo de pacientes mayores de 15 años con tumores testiculares metastásicos, sin embargo, obtuvo resultados peores (supervivencia <85%). Para los pacientes con tumores extragonadales, la enfermedad locorregional (estadio I y estadio II) se asoció con muy buenos resultados con el PEB (supervivencia de 93%), mientras que los pacientes con enfermedad en estadios III y IV tuvieron una tasa de supervivencia de alrededor de 80%. Para los pacientes con tumores extragonadales avanzados, la intensificación del cisplatino en el régimen HD-PEB ofreció alguna mejora en la SSC; sin embargo, el empleo de HD-PEB se asoció con una incidencia y una ototoxicidad y nefrotoxicidad significativamente más altas. En un estudio posterior, la amifostina no resultó eficaz para prevenir la pérdida de audición en los pacientes que recibieron HD-PEB.[20]

El examen de las opciones de tratamiento que aparece a continuación se centra en los tumores extracraneales de células germinales de los niños. (Para más información, ver el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los tumores de células germinales del ovario ¹⁰ y el Tratamiento del cáncer de testículo ⁹.) A continuación aparecen detalles específicos del tratamiento según el sitio primario y el estadio clínico. El cuadro 3 ofrece un resumen de las opciones estándar de tratamiento.

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Teratomas maduros e inmaduros en niños

Tumores sacrococcígeos en niños

La región sacrococcígea es el sitio tumoral primario de la mayoría de los tumores benignos y malignos de células germinales diagnosticados en los neonatos, los lactantes y los niños menores de 4 años. Estos tumores se presentan con mayor frecuencia en las hembras que en los varones: se ha observado relaciones de 3:1 a 4:1.[1] Los tumores sacrococcígeos se presentan en dos patrones clínicos relacionados con la edad del niño, el sitio del tumor y la probabilidad de malignidad del tumor. Los tumores neonatales se presentan al nacer como una protuberancia del sitio sacro y suelen ser teratomas maduros o inmaduros. En los lactantes y los niños de corta edad, el tumor se presenta como una masa palpable en la región sacropelviana que comprime la vejiga o el recto.[2] Estos tumores pelvianos tienen mayor probabilidad de ser malignos. Una encuesta temprana encontró que la tasa de malignidad tumoral era de 48% en las niñas y de 67% en los varones de más de 2 meses al momento del diagnóstico del tumor sacrococcígeo, comparado con una incidencia de malignidad tumoral de 7% para las hembras y 10% para los varones menores de 2 meses en el momento del diagnóstico.[3] Se ha notificado que el sitio pelviano del tumor primario es un factor de pronóstico adverso, probablemente a causa de su tasa más elevada de resección incompleta.[3-6]

Después de una resección exitosa, los neonatos diagnosticados con teratomas maduros e inmaduros se vigilan mediante reconocimientos físicos de seguimiento posterior y una serie de determinaciones de la alfa-fetoproteína (AFP) sérica durante varios años para asegurarse que la esperada normalización fisiológica de las concentraciones de la AFP ocurra y facilitar la detección temprana de cualquier recurrencia del tumor.[7] Varios grupos han observado una tasa de recurrencia significativa de estos tumores benignos, que varía desde 10% hasta 21%; la mayoría de las recaídas ocurren dentro de los tres años después de la resección.[1,7-9] Lo que es importante es que de 43% a 50% de estos tumores recurrentes serán malignos y necesitarán quimioterapia adyuvante. La resección completa del cóccix es vital para reducir al mínimo la probabilidad de que recurra el tumor.[10] Para los lactantes de más tiempo y los niños de corta edad que presentan tumores sacrococcígeos presacrales grandes, la resección tumoral completa no suele ser posible y, después de la biopsia inicial, el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante a base de platino y la resección retrasada ofrecen una tasa de supervivencia de 80% a 90%, hasta en los pacientes que presentan enfermedad metastásica.[11,12]

Los teratomas maduros e inmaduros aparecen principalmente en la región sacrococcígea de los neonatos y niños de corta edad, y en los ovarios de las niñas pubescentes. Estos tumores también se presentan con menos frecuencia en la región testicular de los niños menores de 4 años, en el mediastino de los adolescentes y otros sitios.[2,10,13] Los teratomas maduros y quistes epidermoides en los testículos prepubescentes son lesiones benignas relativamente comunes y pudieran tratarse mediante cirugía preservadora de los testículos.[14] Los niños con teratomas maduros, incluso teratomas maduros del mediastino, pueden tratarse con cirugía y observación con un pronóstico excelente.[2,15] En un análisis de 153 niños con teratomas no testiculares maduros, la supervivencia sin recaída a los 6 años para la enfermedad completamente resecada fue de 96% frente a 55% para la resección incompleta de la enfermedad.[10]

En la bibliografía se ha notificado el comportamiento clínico benigno de los teratomas inmaduros en los lactantes y los niños de corta edad,[8,16,17] aunque el teratoma inmaduro, sobre todo el ovárico, diagnosticado en el adulto supuestamente tiene un comportamiento clínico agresivo [18] que requiere cirugía y quimioterapia. De ha cuestionado el beneficio de la quimioterapia adyuvante para los niños en un estudio del Grupo de Oncología Pediátrica y del Grupo de Cáncer Infantil que evaluó el uso de la resección quirúrgica seguida de la observación cuidadosa para los pacientes con teratomas inmaduros. La cirugía sola fue curativa para la mayoría de los niños y adolescentes con teratoma ovárico inmaduro resecado de cualquier grado, hasta en la presencia de concentraciones elevadas de alfa-fetoproteína sérica o de focos microscópicos de tumor del saco vitelino.[19] El estudio mostró una supervivencia sin complicaciones a los tres años de 97,8%, 100% y 80% para los pacientes con tumores ováricos, testiculares y extragonadales, respectivamente.[20] La mayoría de los pacientes con teratoma inmaduro resecado que desarrollaron enfermedad recurrente pueden salvarse con cirugía y quimioterapia posteriores y su supervivencia a largo plazo es excelente.[20] Es importante recalcar que el número de pacientes pediátricos con teratomas residuales y teratomas inmaduros es muy pequeño. La extracción quirúrgica de las lesiones benignas residuales puede cumplir una función.

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Estrategias actuales para el tratamiento de niños con tumores extracraneales malignos de células germinales

Los estudios del Grupo de Oncología Pediátrica (POG) y del Grupo de Cáncer Infantil (CCG) mencionados en la sección de Aspectos generales de las opciones de tratamiento ¹³ de este sumario, así como otros estudios Europeos,[1,2] indican que es posible utilizar una terapia más refinada adaptada al riesgo, basada en el estadio y el sitio primario, para los niños con tumores extracraneales malignos de células germinales (Cuadro 4 ¹⁴). En el ensayo del Grupo de Oncología Pediátrica (COG), AGCT0132 ¹⁵ está en estudio el efecto de la reducción de la quimioterapia para pacientes de riesgo bajo e intermedio (ver más abajo). El nuevo esquema de clasificación propuesto por el COG estratifica a los pacientes en tres grupos de riesgo:

• Riesgo bajo: pacientes con teratomas inmaduros en estadio I y tumores gonadales malignos de células germinales. Se indica la cirugía y cuidadosa observación posterior para poder documentar que la normalización de los marcadores tumorales ocurre después de la resección.[1,3-5] El estudio actual del COG ha dictado pautas estrictas para la evaluación y el seguimiento de estos pacientes que están bajo observación para asegurarse que cualquier recurrencia de la enfermedad o reaparición del tumor se detecte temprano. Hay ensayos similares en curso llevados a cabo por otros grupos internacionales de oncología pediátrica.



• Riesgo intermedio: pacientes con tumores gonadales en estadios II, III y IV (con exclusión de los pacientes de 15 años o más con tumores testiculares en estadio IV y todos los pacientes con tumores del ovario en estadio IV) y pacientes con tumores extragonadales en estadios I y II. Estos pacientes tienen una supervivencia global mayor de 90% con 4 a 6 cursos de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) estándar, lo que indica que pudiera pensarse en la posibilidad de reducir la terapia.[6,7] El COG está investigando un tratamiento PEB estándar modificado (3 cursos de PEB dados durante tres días) para los pacientes de riesgo intermedio, con el objetivo de reducir la duración y las dosis acumulativas de quimioterapia (reducción de la dosis en 25%), y de disminuir el costo del tratamiento. Algunos estudios, realizados en hombres adultos con cáncer de células germinales y buen riesgo, mostraron resultados equivalentes para los pacientes tratados con tres o cuatro ciclos de quimioterapia PEB que se administró en 3 días contra 5 días.[8] A causa de la dosis disminuida de bleomicina en el PEB pediátrico y de la diferencia posible en la respuesta clínica de los tumores pediátricos de células germinales a esta quimioterapia reducida, el tratamiento PEB estándar modificado debe utilizarse en los pacientes pediátricos solamente en el contexto del ensayo clínico controlado del COG. El desenlace de estos pacientes de riesgo intermedio también es excelente usando de cuatro a seis ciclos de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB).[1] En un ensayo del Grupo de Oncología Infantil del Reino Unido ( UKCCG, por sus siglas en inglés) también se está estudiando la reducción del total de ciclos de JEB.



• Riesgo alto: pacientes con tumores extragonadales avanzados (estadios III y IV). Para estos pacientes la supervivencia con los regímenes estándar a base de platino (PEB o JEB) es de aproximadamente 80%. El protocolo intergrupal POG y CCG mostró que los pacientes recibiendo altas dosis del PEB (HD-PEB) tenían mejor supervivencia sin acontecimientos (EFS, por sus siglas en inglés) que los pacientes que recibieron el PEB estándar,[7] aunque la incidencia y severidad de las toxicidades a largo plazo en el grupo HD-PEB fueron significativamente más elevadas. Un estudio posterior del COG exploró el uso de la amifostina para disminuir la toxicidad relacionada con el platino del HD-PEB. Los resultados preliminares de este estudio, sin embargo, no muestran ningún beneficio por la adición de la amifostina, y aproximadamente 70% de los pacientes continúan desarrollando pérdida auditiva severa.[9] Se necesitan nuevas estrategias para estos pacientes. En un estudio del COG que ya se completó, se estudió la adición de ciclofosfamida al PEB estándar. Los resultados del estudio están pendientes.

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Tumores malignos de células germinales gonadales

Tumores malignos de células germinales del testículo en la infancia

Tumores de células germinales del testículo en varones de corta edad

Los tumores de células germinales del testículo en niños se presentan casi exclusivamente en los niños menores de 4 años.[1,2] El abordaje inicial para evaluar un tumor de testículo en un niño de corta edad es importante, porque una biopsia transescrotal puede exponer al paciente al riesgo de una metástasis en los ganglios inguinales.[3,4] La orquiectomía inguinal radical con ligación alta inicial del cordón espermático es el procedimiento de elección.[5] La disección retroperitoneal de los nódulos linfáticos obtenida no es beneficiosa para la estadificación de tumores de células germinales del testículo en niños de corta edad. La evaluación mediante tomografía computada o imaginología por resonancia magnética, con la información adicional que ofrecen los marcadores tumorales elevados, parece ser adecuada para la estadificación.[3,4] Por lo tanto, no hay razón para arriesgar la morbilidad potencial (o sea, impotencia y eyaculación retrógrada) relacionada con esta cirugía.[6,7]

En un ensayo clínico del Grupo de Cáncer Infantil y el Grupo Oncológico Pediátrico se evaluó la cirugía seguida de observación para niños con tumores testiculares en estadio I. Esta estrategia de tratamiento ha dado como resultado una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a los seis años de 82%; los niños que contrajeron enfermedad recurrente fueron rescatados como último recurso con dosis estándar de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), gozando de una supervivencia a los seis años de 100%.[3,4] Los niños con enfermedad en estadio II o estadio I recurrente fueron tratados con cuatro ciclos de dosis estándar de PEB, con un resultado de 100% de supervivencia a los seis años.[8] Los varones y adolescentes con tumores testiculares en estadios III y IV fueron tratados con resección quirúrgica seguida de cuatro cursos de terapia PEB de dosis estándar o altas. El resultado en la supervivencia a los seis años para los pacientes varones menores de 15 años con enfermedad en estadios III y IV fue de 100% y la SSC a los seis años fue de 100% y 94%, respectivamente.[9] El uso de la terapia PEB de dosis altas no mejoró el resultado para estos niños, pero sí causó mayor incidencia de ototoxicidad. Los investigadores europeos también han notificado resultados excelentes en los niños con tumores de células germinales del testículo utilizando cirugía y observación para los tumores en estadio I, y carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) y otros regímenes quimioterapéuticos basados en el cisplatino para los tumores en estadios II, III y IV.[6,10] En consecuencia, se recomienda la cirugía seguida de quimioterapia basada dosis estándar de platino como tratamiento para los tumores de células germinales del testículo en estadios II, III y IV en los niños menores de 15 años.

Los cánceres de células germinales del testículo suelen presentarse en los adolescentes y adultos jóvenes varones mayores de 15 años. Debido a que la biología de los tumores de células germinales del testículo en los adolescentes y los adultos jóvenes es distinta a la de los tumores testiculares que padecen los lactantes y los niños de corta edad, es posible que las recomendaciones de tratamiento para niños de corta edad descritas anteriormente no se apliquen de forma estricta a los varones adolescentes

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del cáncer de testículo ⁹.

Bibliografía

1. Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649. Also available online. ⁸ Last accessed April 19, 2007. 
   
   
2. Walsh TJ, Grady RW, Porter MP, et al.: Incidence of testicular germ cell cancers in U.S. children: SEER program experience 1973 to 2000. Urology 68 (2): 402-5; discussion 405, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Schlatter M, Rescorla F, Giller R, et al.: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg 38 (3): 319-24; discussion 319-24, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Canning DA: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group [Editorial Comment on Schlatter]. J Urol 174 (1): 310, 2005. 
   
   
5. Rescorla FJ: Pediatric germ cell tumors. Semin Surg Oncol 16 (2): 144-58, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Haas RJ, Schmidt P, Göbel U, et al.: Treatment of malignant testicular tumors in childhood: results of the German National Study 1982-1992. Med Pediatr Oncol 23 (5): 400-5, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Pinkerton CR: Malignant germ cell tumours in childhood. Eur J Cancer 33 (6): 895-901; discussion 901-2, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    

Tumores malignos de células germinales del ovario en la infancia

La mayoría de las neoplasias ováricas en los niños y los adolescentes se originan en las células germinales.[1] Los tumores malignos de células germinales del ovario son muy poco frecuentes en las niñas de corta edad, pero su incidencia comienza a aumentar en los niños de aproximadamente 8 o 9 años y llega al máximo a los 19 años de edad. Los tumores malignos de células germinales del ovario pueden dividirse en disgerminomas (seminomatosos) y tumores no seminomatosos malignos de células germinales (o sea, teratomas inmaduros, carcinomas del saco vitelino, tumores de células germinales mixtas y carcinomas embrionarios). (Para obtener más información sobre los teratomas infantiles maduros e inmaduros que afectan el ovario, consultar la sección Teratomas no sacrococcígeos en niños ¹⁷ de este sumario.) (Consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los tumores de células germinales del ovario ¹⁰ para obtener más información.)

Para los tumores de células germinales del ovario en estadio I y los teratomas inmaduros, la cura suele lograrse mediante la salpingooforectomía unilateral, conservadora del útero y del ovario opuesto, y una conducta expectante posterior.[2-6] La quimioterapia puede utilizarse si los marcadores del tumor no se normalizan o si los tumores recurren.

Aunque los disgerminomas ováricos en estadio avanzado similares a los seminomas testiculares son muy curables con cirugía y radioterapia, los efectos sobre el crecimiento y la fertilidad de estos pacientes jóvenes [7,8] hacen de la quimioterapia un adjunto más atractivo a la cirugía.[9,10] La resección completa del tumor es el objetivo en los disgerminomas avanzados; se puede dar quimioterapia preoperatoria a base de platino para facilitar la resección o posoperatoria (después de la operación citorreductora) para evitar los procedimientos quirúrgicos mutilantes.[6] Esta estrategia da como resultado una alta tasa de cura y el mantenimiento de la función menstrual y la fertilidad en la mayoría de las pacientes con disgerminomas.[9,11]

Para los tumores malignos de células germinales del ovario que no son disgerminomas ni teratomas inmaduros, el tratamiento suele consistir en resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante.[12,13] Los regímenes