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Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

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Aspectos generales del tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Los tumores extracraneales de células germinativas (TCG) en la niñez, son muy heterogéneos. Los beneficios y limitaciones del tratamiento se relacionan con diferencias en las características histológicas. Por ejemplo, los TCG, como los teratomas maduros e inmaduros, pueden no responder a la quimioterapia.

El pronóstico y el tratamiento apropiado de los tumores de células germinativas (TCG) extracraneales dependen de muchos factores como los siguientes:[1-4]

  • Características histológicas (seminomatosos vs. no seminomatosos).
  • Edad (niños pequeños vs. adolescentes).
  • Estadio de la enfermedad.
  • Sitio primario de la enfermedad.

Para lograr la máxima probabilidad de supervivencia a largo plazo y reducir al mínimo la probabilidad de secuelas relacionadas con el tratamiento a largo plazo (por ejemplo, leucemias secundarias, esterilidad, pérdida de la audición, y disfunción renal), los niños con TCG extracraneales malignos deben ser atendidos en centros de cáncer pediátrico con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco frecuentes.

Sobre la base de los factores clínicos, el tratamiento apropiado para los TCG extracraneales puede incluir uno de los siguientes procedimientos:

  • Resección quirúrgica seguida de una vigilancia cuidadosa de la recidiva de la enfermedad.
  • Resección quirúrgica inicial seguida de quimioterapia con base en platino.
  • Biopsia diagnóstica del tumor y quimioterapia preoperatoria con base en el platino, seguida de la resección definitiva del tumor.[5]

Para los pacientes con teratomas inmaduros completamente resecados en cualquier localización (incluso aquellos con elementos malignos) y pacientes con tumores gonadales localizados completamente resecados (estadio I), puede no ser necesario más tratamiento; sin embargo, es importante una estrecha vigilancia.[6,7] El abordaje de observar y esperar exige exámenes físico seriados programados, la determinación de marcadores tumorales y las imágenes del tumor primario para asegurar que se detecte sin demora un tumor recidivante.

Cirugía

Los procedimientos quirúrgicos son un componente esencial del tratamiento. Se presentarán los tratamientos para cada tipo de tumor.

Radioterapia

Los germinomas (seminomas testiculares y mediastínicos en los varones, y disgerminomas de ovario en las mujeres) son sensibles a la radiación, pero la radioterapia se recomienda con poca frecuencia. Con el advenimiento de una quimioterapia eficaz, se hizo posible que los pacientes eviten los efectos tóxicos de la radiación.

Quimioterapia

Antes de disponerse de una quimioterapia eficaz, los niños con TCG extracraneales malignos tuvieron tasas de supervivencia a 3 años de 15 a 20% con cirugía y radioterapia,[8-10] aunque los niños pequeños con tumores localizados de testículo respondían bien a la resección quirúrgica.[11,12] La quimioterapia con base en cisplatino mejoró significativamente los desenlaces de la mayoría de los niños y adolescentes con TCG extracraneales: las tasas de supervivencia a 5 años actuales son de más de 90%.

El régimen estándar de quimioterapia para adultos y niños con TCG no seminomatosos malignos incluye cisplatino, etopósido y bleomicina. Los pacientes adultos reciben bleomicina semanal durante todo el tratamiento (bleomicina, etopósido y cisplatino [BEP]). Los pacientes pediátricos no reciben bleomicina durante las semanas entre ciclos (cisplatino, etopósido y bleomicina [PEB]). (Consultar el Cuadro 4 para los planes de dosificación de la quimioterapia BEP para adultos, y PEB y JEB pediátricos).[1,2,13-15] La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) se sometió a investigación clínica en el Reino Unido en niños menores de 16 años y se notificó una supervivencia sin complicaciones (SSC) por sitio y estadio similar a la de PEB.[3,16] El uso de JEB parece relacionarse con menos efectos tóxicos otológicos y efectos tóxicos renales que el uso de PEB.[3] PEB y JEB no han sido comparadas en un ensayo aleatorizado de GCT pediátricos.

En los estudios de adultos, se sustituyó la dosis estándar de carboplatino por cisplatino combinado con etopósido solo, y combinado con etopósido y dosis bajas de bleomicina,[17] pero los regímenes con carboplatino resultaron en SSC y SG inferiores en comparación con la terapia con cisplatino en pacientes con TCG malignos. No se realizó una comparación aleatorizada entre PEB y JEB en niños.

Consultar el Cuadro para los planes de dosificación de quimioterapia BEP en adultos, y PEB y JEB en niños.

Cuadro 4. Comparación de planes de dosificación de BEP en adultos, y PEB y JEB en niñosa
RégimenBleomicinaEtopósidoCisplatinoCarboplatino
BEP = bleomicina, etopósido y cisplatino; TFG = tasa de filtración glomerular; JEB = carboplatino, etopósido y bleomicina; PEB = cisplatino, etopósido y bleomicina.
aLas dosis de quimioterapia con PEB y JEB para adultos son diferentes de las dosis pediátricas.
bEl régimen BEP para adultos se proporciona solo con propósitos de comparación; BEP no se usa para el tratamiento de niños.
BEP en adultos (cada 21 días).b [15,18]30 unidades/m2, días 1, 8, 15100mg/m2, días 1–520 mg/m2, días 1–5 
PEB en niños (cada 21 días) [1,2]15 unidades//m², día 1100 mg/m², días 1–520 mg/m², días 1–5 
PEB en niños (cada 21–28 días) [3]15 unidades//m², día 3120 mg/m², días 1–3 600 mg/m² o dosificación con base en TFG, día 2

El abordaje para el manejo de los TCG extracraneales se fundamentó en los resultados de dos estudios intergrupales realizados por el Children's Cancer Group (CCG) y el Pediatric Oncology Group (POG).[1,2,6] En estos estudios, se exploró el uso de PEB para tratar los TCG gonadales localizados [1] y el beneficio de aumentar la dosis de cisplatino (dosis alta [DA]-PEB: 200 mg/m2 vs. PEB: 100 mg/m2 de cisplatino) de manera aleatorizada en pacientes con TCG extragonadales y gonadales en estadio avanzado.[2] La intensificación del cisplatino en el régimen HD-PEB produjo alguna mejora en la SSC, pero ninguna diferencia en la SG; sin embargo, el uso de HD-PEB se relacionó con una incidencia mucho más alta y grave de efectos tóxicos otológicos y renales. En un estudio posterior, la amisfostina no fue eficaz para prevenir la pérdida de audición en pacientes que recibieron HD-PEB.[19]

En el Cuadro se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar para los niños con TCG extracraneales. Los detalles específicos de tratamiento por sitio primario y afección clínica se describen en las secciones siguientes.

Cuadro 5. Opciones de tratamiento estándar para los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez
Características histológicasOpciones de tratamiento estándar
JEB = carboplatino, etopósido y bleomicina; PEB = cisplatino, etopósido y bleomicina. 
Teratoma maduro (no sacrococcígeo)Cirugía y observación
Teratoma inmaduro (no sacrococcígeo)Cirugía y observación (estadio I)
Cirugía y quimioterapia (estadios II–IV) (para información específica acerca del tratamiento del teratoma inmaduro de ovario, consultar la sección de este sumario sobre Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez)
Teratomas maduros e inmaduros (sacrococcígeos)Cirugía y observación
Tumores de células germinativas gonadales malignos en la niñez: 
 Tumores de células germinativas malignos de testículo en la niñez 
  Tumores de células germinativas malignos de testículo en varones prepúberesCirugía y observación (estadio I)
Cirugía y quimioterapia (PEB) (estadios II–IV)
  Tumores de células germinativas malignos de testículo en varones pospúberesPara mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo.
 Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez 
  Disgerminomas de ovarioCirugía y observación (estadio I)
Cirugía y quimioterapia (PEB) (estadios II–IV)
  Tumores de células germinativas de ovario malignos no germinomatosos (saco vitelino y tumores de células germinativas mixtos)Cirugía y observación (estadio I) (para información específica acerca del tratamiento del teratoma inmaduro de ovario, consultar la sección de este sumario sobre Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez)
Cirugía y quimioterapia (PEB) (estadio I y estadios II–IV)
Biopsia seguida de quimioterapia (PEB) y cirugía (tumores irresecables inicialmente)
Tumores de células germinativas extragonadales malignos en la niñezCirugía y quimioterapia (PEB)
Biopsia seguida de quimioterapia (PEB) y, posiblemente, cirugía)
Tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñezPara mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez.

TCG con elementos que no son TCG

El tratamiento de los TCG con elementos de tumores de células no germinativas es complejo y hay poco datos para guiar el tratamiento. Se han encontrado tumores neuroectodérmicos primitivos y sarcomas en adolescentes con teratomas.[20] El grupo Italian Pediatric Germ Cell Tumor identificó a 14 pacientes con teratomas somáticos malignos, como neuroblastoma y rabdomiosarcoma, incrustados en teratomas (< 2% de TCG extracraneales).[21] La estrategia de tratamiento óptima para GCT con elementos de tumores de células no germinativas no se ha determinado; pueden ser necesarios tratamientos separados para ambos.

Bibliografía

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  • Actualización: 21 de noviembre de 2014