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Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 6 de febrero de 2014

Información básica sobre el tratamiento de los tumores de células germinativas extracraneales en la niñez

Elementos de los tumores de células no germinativas malignos

Antes de que se implantaran tratamientos eficaces de quimioterapia, los niños con tumores de células germinativas (TCG) extracraneales malignos tenían una tasa de supervivencia a los tres años de 15 a 20% después de la cirugía y la radioterapia,[1-3] aunque los niños de corta edad con tumores localizados de testículo respondían bien a la resección quirúrgica.[4,5] En la actualidad, el desenlace para la mayoría de los niños y adolescentes con TCG extracraneales es favorable cuando se proporciona el tratamiento apropiado. El pronóstico y el tratamiento apropiado dependen de factores tales como la histología (por ejemplo, seminomatosa frente a no seminomatosa), la edad (niños pequeños frente a adolescentes), el estadio de la enfermedad y el sitio primario.[6-9] Para potenciar al máximo la probabilidad de supervivencia a largo plazo, mientras se reduce al mínimo la probabilidad de secuelas a largo plazo relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, leucemias secundarias, esterilidad, hipoacusia y disfunción renal), es importante que los niños con TCG extracraneales malignos sean atendidos en centros de cáncer pediátrico con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco frecuentes. Con base en los factores clínicos, el tratamiento apropiado puede incluir: resección quirúrgica seguida de monitoreo cuidadoso de la recidiva de la enfermedad, biopsia diagnóstica del tumor y quimioterapia preoperatoria basada en platino, seguida de resección tumoral definitiva o resección quirúrgica inicial seguida de quimioterapia con base en el platino.[10] Para los pacientes con teratomas inmaduros completamente resecados en cualquier localización (incluso aquellos con tipos de tumores malignos) y pacientes con tumores gonadales localizados completamente resecados (estadio I), puede no ser necesario el tratamiento adicional; sin embargo, es importante un seguimiento cuidadoso.[11,12] El abordaje de vigilia y espera exige exámenes físicos programados en serie, la determinación de los marcadores tumorales y la imaginología de los tumores primarios para asegurar que se detecte sin dilación un tumor recidivante.

La quimioterapia basada en cisplatino mejoró extraordinariamente el desenlace para los niños con TCG extracraneales, con tasas de supervivencia a cinco años de más de 90%.[6-9] El régimen estándar de quimioterapia, tanto para adultos como para los niños con TCG no seminomatosos malignos incluye cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), aunque los niños reciben menos dosis de bleomicina que los adultos.[6,7,13,14] La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) se sometió a experimentación clínica en el Reino Unido en niños menores de 16 años y se notifica que tiene una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) por sitio y estadio similar al PEB.[8,15] El uso de JEB parece asociarse con menos ototoxicidad y nefrotoxicidad que el de PEB.[8] En estudios con adultos, se sustituyó la dosis estándar de carboplatino por cisplatino en combinación con etopósido solo y en combinación con etopósido y dosis baja de bleomicina,[16] pero los regímenes con carboplatino resultaron en SSC y supervivencia general (SG) inferiores cuando se los comparó con el tratamiento con cisplatino en pacientes con TCG malignos. No se realizó ninguna comparación aleatorizada entre PEB y JEB en niños.  [Nota: consultar el Cuadro 4 para el programa de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEB.]

El enfoque para el manejo de los TCG extracraneales se fundamentó en los resultados de dos estudios intergrupales realizados por el Children's Cancer Group (CCG) y el Pediatric Oncology Group (POG).[6,7,11] En estos estudios se exploró el uso de PEB para tratar los TCG gonadales localizados,[6] y el beneficio de aumentar la dosis de cisplatino (dosis alta [DA]-PEB: 200 mg/m2 frente a PEB: 100 mg/m2 de cisplatino) de manera aleatorizada en pacientes con TCG extragonadales y gonadales en estadio avanzado.[7]

La intensificación del cisplatino en el régimen de DA-PEB proporcionó alguna mejora en la SSC pero no mostró diferencias en la SG; no obstante, el uso de DA-PEB se relacionó con una incidencia y gravedad significativamente mayor de ototoxicidad y nefrotoxicidad. En un estudio posterior, la amifostina no fue eficaz para prevenir la hipoacusia en los pacientes que recibieron DA-PEB.[17]

Cuadro 4. Comparación de los programas pediátricos de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEBa
Régimen Bleomicina Etopósido Cisplatino Carboplatino Bibliografía 
PEB pediátrico (cada 21 días)15 unidades/m², día 1100 mg/m², días 1–520 mg/m², días 1–5[6,7]
JEB pediátrico (cada 21–28 días)15 unidades/m², día 3120 mg/m², días 1–3600 mg/m² o dosis basada en TFG, día 2[8]
TFG = tasa de filtración glomerular; JEB = carboplatino, etopósido y bleomicina; PEB = cisplatino, etopósido y bleomicina.
aLas dosis en adultos de la quimioterapia PEB y JEB son diferentes a las dosis pediátricas.

En el Cuadro 5 se presenta una visión general de las opciones de tratamiento estándar para los niños con TCG extracraneales. El tratamiento exige un abordaje multidisciplinario con diversos subespecialistas en cirugía y oncología pediátrica. Los detalles específicos de tratamiento por sitio primario y afección clínica se describen en secciones posteriores.

Cuadro 5. Tratamientos estándar para lactantes y niños menores de 15 años con tumores de células germinativas, por histología, estadio y sitio primario
Histología Sitio primario  Estadio Tratamiento 
Teratoma maduroTodos los sitiosLocalizadoCirugía + observación
Teratoma inmaduroTodos los sitiosLocalizadoCirugía + observación
Tumores de células germinativas malignosTestículoEstadio ICirugía + observación
Estadios II–IVaCirugía + PEB
OvarioEstadios IbCirugía + PEB
Estadios II–IVCirugía + PEB
ExtragonadalEstadios I–IICirugíac + PEB
Estadios III–IVaCirugíac + PEB

PEB = cisplatino, etopósido, and bleomicina.
aLos pacientes de 15 años y más con tumores de testículo en estadio IV y todos los pacientes con tumores extragonadales en estadios III y IV tratados con PEB tienen un desenlace subóptimo y se deben considerar aptos para recibir tratamientos más enérgicos..
bLa función de la observación después de la cirugía no ha sido bien establecida para los tumores de células germinativas del ovario en estadio I y debe reservarse para un ensayo clínico.
cLa función de la cirugía en el momento del diagnóstico para los tumores extragonadales depende de la edad del paciente y el sitio del tumor, y se debe decidir de forma individual. Dependiendo del entorno clínico, el enfoque quirúrgico adecuado puede ir desde evitar la cirugía (por ejemplo, para el tumor mediastínico primario de un paciente con las vías respiratorias comprometidas y marcadores tumorales elevados) hasta la biopsia y la resección primaria. En algunos casos, la estrategia adecuada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de otra cirugía para ciertos pacientes seleccionados con masas residuales después de la administración de quimioterapia.

Elementos de los tumores de células no germinativas malignos

El tratamiento de los TCG con otros elementos de tumores de células no germinativas es complejo y hay poco datos para guiar el tratamiento. Puede ser necesario un tratamiento específico tanto para los TCG malignos como para los elementos de tumores de células no germinativas también malignos.[18] Sin embargo, todavía no se determinó la estrategia óptima para otros elementos malignos que se encuentran en un TCG.

Bibliografía
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