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Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 21 de noviembre de 2014

Tratamiento de los tumores de células germinativas gonadales malignos en la niñez

Tumores de células germinativas malignos de testículo en la niñez
        Tumores de células germinativas malignos de testículo en varones prepúberes
        Tumores malignos de células germinativas malignos de testículo en varones pospúberes
        Ensayos clínicos en curso
Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez
        Disgerminomas de ovario
         TCG ovárico maligno que no es germinomatoso
        Ensayos clínicos en curso



Tumores de células germinativas malignos de testículo en la niñez

Tumores de células germinativas malignos de testículo en varones prepúberes

Los tumores de células germinativas (TCG) de testículo en la niñez se presentan casi exclusivamente en varones menores de 4 años.[1,2] El abordaje quirúrgico inicial para evaluar una masa testicular en un niño pequeño es importante porque una biopsia transescrotal puede exponer al paciente al riesgo de una metástasis en los ganglios inguinales.[3,4] La orquiectomía inguinal radical con ligadura inicial alta del cordón espermático es el procedimiento de elección.[5]

La evaluación mediante tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética, con la información adicional que ofrecen los marcadores tumorales elevados, parece ser adecuada para la estadificación. La disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos no es beneficiosa para la estadificación de TCG de testículo en niños pequeños.[3,4] Por lo tanto, no hay razón para arriesgar la morbilidad potencial (por ejemplo, impotencia y eyaculación retrógrada) relacionada con la disección de ganglios linfáticos.[6,7]

La función del procedimiento quirúrgico en el momento del diagnóstico de un TCG depende de la edad y la localización del tumor, y se debe personalizar. Todos los TCG malignos de testículo se deben extirpar. De ser factible, la resección de otras áreas con enfermedad puede ser apropiada, sin riesgos innecesarios que dañen las estructuras adyacentes; de otra forma, una estrategia adecuada es la resección de los testículos para hacer el diagnóstico, seguida de escisión en pacientes seleccionados que presenten masas residuales luego de someterse a quimioterapia.

Opciones de tratamiento estándar para tumores de células germinativas malignos de testículo en varones prepúberes

Las opciones de tratamiento estándar para TCG malignos de testículo en varones prepúberes (menores de 15 años) son las siguientes:

  1. Cirugía y observación (estadio I).
  2. Cirugía y quimioterapia (estadios II a IV).

Las opciones de tratamiento para TCG malignos de testículo en varones prepúberes son diferentes según el estadio de la enfermedad.

Estadio I

Se indican la cirugía y la observación de seguimiento minuciosa para documentar que los marcadores tumorales se normalicen después de la resección. Para documentar que los marcadores tumorales se normalicen después de la resección, se indica un procedimiento quirúrgico y vigilancia cercana.[3,8]

Pruebas (cirugía y observación para la enfermedad en estadio I):

  1. En el ensayo clínico del Children’s Cancer Group (CCG)/Pediatric Oncology Group (POG), se evaluó la cirugía seguida de observación para niños de 10 años o menos con tumores de testículo en estadio l.[3,4]
    • Esta estrategia de tratamiento produjo una supervivencia sin enfermedad (SSE) a 6 años de 82%.

    • Los niños que presentan enfermedad recidivante recibieron tratamiento quimioterapéutico de último recurso con cuatro ciclos de cisplatino en dosis estándar, etopósido y bleomicina (PEB), con una supervivencia a los 6 años de 100%.

Estadios II a IV

Un régimen común de tratamiento, es la cirugía y la quimioterapia con cuatro ciclos de PEB estándar, es un régimen común de tratamiento. Los pacientes tratados con este régimen obtienen un desenlace como resultado de una supervivencia general (SG) superior a 90%; esto indica que se puede tomar en cuenta la reducción del tratamiento.[9,10]

Un régimen alternativo de tratamiento, es la cirugía y un tratamiento con seis ciclos de carboplatino, etopósido y bleomicina(JEB) es un régimen alternativo de tratamiento.[8]

Pruebas (cirugía y quimioterapia para la enfermedad en estadios II a IV):

  1. En un estudio o ensayo clínico del CCG/POG, los niños menores de 10 años con tumores en estadio II, se trataron después del diagnóstico con cuatro ciclos de PEB.[9]
    • Las tasas de SSE y SG a 6 años fue de 100%.

  2. En el mismo ensayo clínico de CCG/POG, los niños y adolescentes (cuya edad no estuvo restringida a 10 años o menos) con tumores de testículo en estadio III y estadio IV se trataron con resección quirúrgica seguida de cuatro ciclos de dosis estándar o dosis altas (DA) de PEB.[10]
    • El resultado en la sobrevivencia a los 6 años para los varones menores de 15 años con enfermedad en estadios III y IV fue de 100%.

    • La SSC a los 6 años en los varones menores de 15 años con enfermedad en estadios III fue de 100 y de 94% para quienes tenían tumores en estadio IV.

    • El uso de la terapia tratamiento DA-PEB no mejoró el desenlace para estos niños, pero sí causó mayor incidencia de efectos tóxicos otológicos.

  3. Investigadores europeos también dieron cuenta de resultados excelentes para los niños con TCG de testículo al utilizar cirugía y JEB y otros regímenes de quimioterapia con base en cisplatino para los tumores en estadios II, III y IV.[6,8]

Tumores malignos de células germinativas malignos de testículo en varones pospúberes

Las opciones de tratamiento descritas más arriba para los niños pequeños, pueden no ser estrictamente aplicable a los varones adolescentes (15 años y mayores). En particular, el uso de la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales puede desempeñar una función crucial en la evaluación del estadio temprano de un TCG de testículo,[11] así como para la enfermedad residual después de la quimioterapia para el tratamiento de un TCG metastásico.[12,13]

En este grupo de edad etario, la presencia de un componente sarcomatoso en un TCG de testículo primario no altera el pronóstico; sin embargo, si se encuentra un componente sarcomatoso en una lesión metastásica, es probable que la supervivencia se vea comprometida.[14]

Opciones de tratamiento estándar para tumores de células germinativas malignos de testículo en varones pospúberes

Para información acerca del tratamiento de TCG de testículo malignos en varones pospúberes, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood malignant testicular germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez

La mayoría de las neoplasias de ovario en niñas y adolescentes se originan en células germinativas.[1] Los TCG de ovario son muy poco frecuentes en niñas pequeñas, pero su incidencia comienza a aumentar en las niñas de aproximadamente 8 o 9 años, y continúa en aumento durante toda la edad adulta.[1]

Los TCG de ovario malignos en la niñez se pueden dividir en germinomatosos (disgerminomas) y TCG no germinomatosos malignos (es decir, carcinomas de saco vitelino, TCG mixtos, coriocarcinomas y carcinomas embrionarios).

(Para mayor información acerca de teratomas infantiles maduros e inmaduros que surgen en el ovario, consultar la sección de este sumario sobre Teratomas [sitios no sacrococcígeos] y para mayor información acerca del tratamiento de TCG de ovario en mujeres pospúberes, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario).

Disgerminomas de ovario

Opciones estándares de tratamiento para los disgerminomas de ovario

Las opciones estándar de tratamiento para los disgerminomas de ovario son las siguientes:

  1. Cirugía y observación (estadio I).
  2. Cirugía y quimioterapia (estadios II a IV).

Las opciones de tratamiento para los disgerminomas de ovario son diferentes según el estadio de la enfermedad.

Estadio I

En el caso de los disgerminomas de ovario en estadio I, la cura se suele lograr mediante una salpingooforectomía unilateral que permite conservar el útero y el ovario opuesto, y una observación de seguimiento muy atenta.[8,15-18]

Se puede administrar quimioterapia si los marcadores tumorales no se normalizan o si el tumor recidiva.

Estadios II a IV

Aunque los disgerminomas de ovario en estadio avanzado, como los seminomas de testículo son sumamente curables con cirugía y radioterapia, los efectos sobre el crecimiento, la fecundidad y el riesgo de una segunda neoplasia maligna inducida por el tratamiento en estas pacientes jóvenes,[19,20] hacen de la quimioterapia un complemento más atractivo para la cirugía.[21,22] En el caso de los disgerminomas avanzados, el objetivo es la resección completa del tumor. Se puede administrar quimioterapia preoperatoria con base en el platino para facilitar la resección o quimioterapia posoperatoria (después de la cirugía citorreductora) para evitar procedimientos quirúrgicos mutilantes.[18] Este abordaje produce una tasa alta de curación y preserva la función menstrual y la fecundidad en la mayoría de las pacientes de disgerminomas.[21,23]

TCG ovárico maligno que no es germinomatoso

Para el tratamiento de los TCG de ovario, es esencial un abordaje multidisciplinario. En las decisiones clínicas deben participar diversos subespecialistas en cirugía y oncología pediátrica. El abordaje quirúrgico reproductivo de un TCG infantil está guiado a menudo por la esperanza de que se pueda preservar la función.

Opciones estándar de tratamiento para los tumores de células germinativas de ovario malignos no germinomatosos

Las opciones estándar de tratamiento para los TCG de ovario malignos no germinomatosos son las siguientes:

  1. Cirugía y observación (estadio I).
  2. Cirugía y quimioterapia (estadios II a IV).
  3. Biopsia seguida de quimioterapia y cirugía (tumores irresecables inicialmente).

El tratamiento de los TCG de ovario malignos que no son disgerminomas ni teratomas inmaduros, suele consistir en resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante.[24,25]

La función de un procedimiento quirúrgico en el momento del diagnóstico depende de la edad y el sitio, y se debe individualizar. El uso de laparoscopia en niñas con TCG de ovario no ha sido bien estudiado.

Se publicaron directrices quirúrgicas pediátricas para determinar el estadio I.[26] Las directrices de un proceso quirúrgico para determinar el estadio en adultos son más extensas. (Para mayor información acerca de la estadificación de los TCG de ovario en mujeres pospúberes, consultar la sección Información sobre los estadios de los tumores de células germinativas de ovario en el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario). Se deben seguir estrictamente las directrices quirúrgicas para determinar el estadio I verdadero de la enfermedad. Tanto en estudios pediátricos como de adultos, tradicionalmente no se han seguido las directrices completas para la estadificación. Si no se siguen las directrices quirúrgicas de modo estricto, el tratamiento estándar consiste de cirugía seguida de quimioterapia, más que cirugía seguida de observación.[8,27] Si se opta por un procedimiento quirúrgico conservador, se puede lograr una tasa de curación alta con quimioterapia adyuvante y no es necesaria la adhesión a directrices quirúrgicas estrictas.[28]

Los regímenes de quimioterapia con base en platino, como PEB y JEB, se han usado satisfactoriamente en niños.[8-10,15] BEP es un régimen común para mujeres jóvenes con TCG de ovario.[29,30] BEP se diferencia de PEB por la adición de bleomicina semanal. Este enfoque produce una tasa alta de curación al mismo tiempo que preserva la función menstrual y la fecundidad en la mayoría de las pacientes con disgerminomas.[25,27] (Consulte el Cuadro 4 para mayor información acerca de los planes de dosificación para BEP, PEB y JEB).

Estadio I

Cuando se siguen las directrices estrictas de estadificación quirúrgica, la cirugía seguida de observación puede ser una opción de tratamiento adecuada.

Pruebas (cirugía y observación para la enfermedad en estadio I):

  1. En un ensayo del Children's Oncology Group (COG), se trató a 25 niñas con TCG de ovario malignos con cirugía y observación.[26]
    • La SSC a 4 años fue de 52%.

    • Se detectó una recaída en 12 pacientes por la elevación del marcador tumoral (media de tiempo, 2 meses). Once pacientes se sometieron después a terapia de rescate de un tratamiento de último recurso con tres ciclos de PEB. La SG a 4 años fue de 96%.

Se notificaron resultados similares en otros ensayos pediátricos internacionales, pero el número de pacientes fue pequeño.[8]

Cuando no se siguen las directrices estrictas de estadificación quirúrgica, la cirugía seguida de quimioterapia es una opción de tratamiento adecuada. La quimioterapia incluye cuatro ciclos de PEB.[9,10]

Pruebas (cirugía y quimioterapia para la enfermedad en estadio I):

  1. En un ensayo intergrupal pediátrico, se estudió a pacientes con TCG de ovarios (estadios I a IV).[9,28]
    • Para el cáncer de ovario en estadio I, tanto las tasas de SSC como las de SG fueron de 95,1%.

  2. En un ensayo intergrupal previo realizado en los Estados Unidos, en el que no se adhirió completamente a las directrices estrictas de estadificación quirúrgica, todas las pacientes del informe recibieron quimioterapia adyuvante y sobrevivieron.[8,27] Las pacientes tuvieron una supervivencia excelente con cuatro ciclos de PEB y cirugía conservadora.

Estadios II a IV

La cirugía y el tratamiento con cuatro a seis ciclos de PEB estándar para niñas más pequeñas,[9,10] y BEP para niñas luego de la pubertad se consideran tratamientos estándar. Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[29,30] Las pacientes con marcadores tumorales normalizados se someten a imaginología después de cuatro ciclos de PEB y de que se extirpa cualquier tumor que haya quedado residual. Si el tumor se reseca por completo, pero el espécimen contiene un tumor viable, se pueden administrar ciclos adicionales de PEB.[10] Cualquier tumor viable persistente que quede, indica el fracaso del tratamiento.

Como alternativa, la cirugía y la quimioterapia con cuatro a seis ciclos de JEB (todos los pacientes eran menores de 15 años) también es una opción de tratamiento.[8]

Tumor inicialmente irresecable

Habitualmente se intenta la resección primaria de un TCG de ovario. En casos excepcionales en los que la resección primaria del ovario no es posible sin riesgo excesivo de daño a las estructuras adyacentes, una estrategia apropiada es una biopsia diagnóstica seguida de cirugía para pacientes con masas residuales después de someterse a quimioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood malignant ovarian germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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