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Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 21 de noviembre de 2014

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Índice

Información general sobre tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Información sobre los estadios de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Aspectos generales del tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en niños

Tratamiento de los tumores de células germinativas gonadales malignos en la niñez

Tratamiento de los tumores de células germinativas extragonadales extracraneales malignos en la niñez

Tratamiento de los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez

Modificaciones a este sumario (11/21/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

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Información general sobre tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

El cáncer en niños y adolescentes es poco frecuente, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado paulatinamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permita alcanzar una sobrevivencia y calidad de vida óptimas:

  • Médicos de atención primaria.
  • Subespecialistas en cirugía pediátrica.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos o hematólogos especializados en medicina pediátrica.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Especialistas en enfermería pediátrica.
  • Trabajadores sociales.
  • Ludoterapeutas infantiles.
  • Psicólogos

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de estudios o ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes y familiares se ofrece la oportunidad de participar en estos. Los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer se diseñan generalmente con el fin de comparar un tratamiento presuntamente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se logró a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejorías notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%. Para el tumor extracraneal de células germinativas (TCG), la tasa de sobrevivencia general a 5 años ha aumentado durante el mismo período de 89 a 98% en los niños menores de 15 años y de 70 a 95% en los adolescentes de 15 a 19 años. Entre 1979 y 2002, la tasa de supervivencia de los TCG extragonadales aumentó de 42 a 83% en niños menores de 15 años.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Los TCG surgen de células germinativas primordiales que emigran durante la embriogénesis desde el saco vitelino a través del mesenterio hasta las gónadas.[3,4] Los TCG extracraneales se pueden dividir en los siguientes tipos:

  • Gonadal.
  • Extragonadal.

La mayoría de los TCG extragonadales en la niñez surgen en sitios de la línea media (es decir, sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales); la localización en la línea media puede representar una emigración embrionaria aberrante de las células germinativas primordiales.

Los TCG extracraneales en la niñez se clasifica en general como sigue:

  • Teratomas maduros.
  • Teratomas inmaduros.
  • TCG malignos.

Los TCG comprenden una variedad de diagnósticos histológicos y también se pueden dividir en los siguientes tipos histológicos:

  • Germinoma.
    • Germinoma.
    • Disgerminoma (ovario).
    • Seminoma (testículo).
  • No germinoma.
    • Teratomas (maduros e inmaduros).
    • Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico).
    • Coriocarcinoma.
    • Carcinoma embrionario.
    • Gonadoblastoma.
    • TCG mixtos (contienen más de una de las características histológicas mencionadas más arriba).

(Para mayor información sobre el tratamiento de los tumores de células germinativas intracraneales, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del sistema nervioso central infantil).

Incidencia

Los TCG en la niñez son poco frecuentes en niños menores de 15 años al representar aproximadamente 3% de los casos de cáncer en este grupo de etario.[5-7] En el grupo de edad fetal o neonatal, la mayoría de los TCG extracraneales que se presentan son teratomas benignos que surgen en localizaciones de la línea media, como las regiones sacrococcígea, retroperitoneal, mediastínica y cervical. A pesar del porcentaje pequeño de teratomas malignos que se presentan en este grupo de etario, los tumores perinatales tienen una tasa de morbilidad alta debido a la hidropesía fetal y los partos prematuros.[8,9]

Los TCG extracraneales (en particular, los TCG de testículo) son mucho más comunes entre los adolescentes de 15 a 19 años, al representar aproximadamente 14% de los cánceres en este grupo de edad.

La incidencia de los TCG extracraneales por grupo quinquenal de edad y sexo se presentan en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Incidencia de tumores extracraneales de células germinativas por grupo de etario y sexo (por 106 personas)a
 0–4 años 5–9 años 10–14 años  15–19 años 
aLas tasas corresponden a 1 millón de niños desde 1986 a 1995 para las nueve regiones de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results, más Los Ángeles.
Varones70,31,431
Mujeres5,82,47,825,3

Clasificación histológica de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Los tumores de células germinativas (TCG) extracraneales en la niñez abarcan una variedad de diagnósticos histológicos y se pueden clasificar de forma general como sigue:

Las propiedades genéticas e histológicas de estos tumores son heterogéneas y varían según el lugar del tumor primario, y la edad y sexo del paciente.[10,11] Los TCG histológicamente idénticos que se presentan en los niños más pequeños tienen características biológicas diferentes de los que aparecen en los adolescentes y adultos jóvenes.[12]

Teratomas maduros

Los teratomas maduros se presentan por lo general en el ovario o en sitios extragonadales. Son el subtipo histológico más común de TCG en la niñez.[13-15] Estos teratomas habitualmente contienen tejidos bien diferenciados de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, y se puede encontrar cualquier tipo de tejido dentro del tumor.

Los teratomas maduros son benignos, aunque algunos teratomas maduros pueden segregar enzimas u hormonas, incluso insulina, hormona del crecimiento, andrógenos y prolactina.[16,17]

Teratomas inmaduros

Los teratomas inmaduros contienen tejidos de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, pero además pueden tener tejidos inmaduros, especialmente neuroepiteliales. Los teratomas inmaduros se clasifican en grados de 0 a 3 con base en la cantidad de tejido nervioso inmaduro que se encuentre en el espécimen tumoral.[18] Los tumores de grado más alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino.[19] Los teratomas inmaduros se pueden clasificar como tumores malignos.

Los teratomas inmaduros se presentan principalmente en sitios extragonadales en niños pequeños y en los ovarios de las niñas alrededor de la pubertad, pero no hay correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente.[19,20] Algunos teratomas pueden segregar enzimas u hormonas, como la vasopresina.[21]

Tumores de células germinativas malignos

Los TCG contienen tejidos francamente malignos de origen en las células germinativas y, con poca frecuencia, en tejidos de origen somático. Los tejidos francamente malignos pueden constituir una pequeña fracción de un teratoma predominantemente maduro o inmaduro.[20,22]

Los elementos de células germinativas malignas en niños, adolescentes y adultos jóvenes se pueden agrupar a grandes rasgos por su localización (consultar los Cuadros y ).

Cuadro 2. Características histológicas de los tumores de células germinativas malignas en niños pequeñosa
Elementos de células germinativas malignas Localización 
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico).E, O, T
Disgerminoma (poco frecuente en niños pequeños)O

E = extragonadal; O = ovárica; T = testicular.
aModificado de Perlman et al.[23]

Cuadro 3. Características histológicas de los tumores de células germinativas malignas en adolescentes y adultos jóvenesa
Elementos de células germinativas malignas Localización 
SeminomaT
DisgerminomaO
GerminomaE
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico)E, O, T
CoriocarcinomaE, O, T
Carcinoma embrionarioE, T
Tumores de células germinativas mixtasE, O, T

E = extragonadal; O = ovárica; T = testicular.
aModificado de Perlman et al.[23]

Los adolescentes y adultos jóvenes varones presentan más germinomas (seminomas testiculares y mediastínicos); las mujeres presentan más disgerminomas ováricos.

Biología de los tumores de células germinativas pediátricos

Los siguientes son los distintos subtipos biológicos de TCG que se encuentran en niños y adolescentes:

Se debe recalcar que, hasta la fecha, se analizaron pocos especímenes de TCG infantiles. Las diferencias biológicas entre los TCG en niños y en adultos pueden no ser absolutas; además, no se observó que los factores biológicos predijeran el riesgo.[24-26]

Tumores de células germinativas de testículo
  • Niños: Tanto los teratomas de testículo como los TCG malignos de testículo se identifican durante la niñez temprana. Los tumores malignos suelen estar compuestos de un tumor puro del saco vitelino (también conocido como tumor del seno endodérmico); por lo general, son diploides o tetraploides, y suelen carecer del isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 que caracteriza el cáncer de testículo en adultos jóvenes.[24,27-31] Se notifica que las eliminaciones de los cromosomas 1p, 4q y 6q, y la ganancia de los cromosomas 1q, 3 y 20q son anomalías cromosómicas que se repiten en este grupo de tumores.[29-32]

  • Adolescentes y adultos jóvenes: Los TCG de testículo normalmente poseen un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 [33-36] y son aneuploides.[27,36] Aunque los pacientes adolescentes de cáncer de células germinativas de testículo se pueden tratar mejor en centros de oncología pediátrica, el tratamiento de los adolescentes mayores de 14 años sigue los regímenes que se usan para los adultos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo).

Tumores de células germinativas de ovario

Los TCG de ovario se presentan principalmente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Aunque la mayoría de los TCG de ovario son teratomas maduros benignos, también se presenta en las mujeres un grupo heterogéneo de TCG, como teratomas inmaduros, disgerminomas, tumores del saco vitelino y TCG mixtos. El TCG maligno del ovario con frecuencia presenta un aumento en el número de copias en el brazo corto del cromosoma 12.[37]

Las pacientes con TCG de ovario en la niñez tienen un pronóstico excelente. En una serie de 66 pacientes a quienes se les dio seguimiento durante 44 años, se notificaron tasas de recidiva de 4,5% y tasas de mortalidad de 3%.[38]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de tumores de células germinativas del ovario).

Tumores de células germinativas extragonadales extracraneales

Los TCG extragonadales extracraneales se presentan fuera del cerebro y las gónadas.

  • Niños: Estos tumores se presentan normalmente al nacer o durante la niñez temprana. La mayoría de estos tumores son teratomas benignos que se presentan en la región sacrococcígea y, por lo tanto, no se incluyen en los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).[39,40] La característica histológica maligna del tumor del saco vitelino se observa en una minoría de estos tumores; sin embargo, tienen anomalías citogenéticas similares a las observadas en los tumores que se presentan en los testículos de los varones jóvenes.[28-30,32]

  • Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes: El mediastino es el sitio primario más común de los TCG extragonadales en los niños mayores y los adolescentes.[14] Los TCG mediastínicos en los niños menores de 8 años comparten las mismas ganancias y pérdidas genéticas que los tumores sacrococcígeos y de testículo en los niños más pequeños.[41-43] Se notificó la ganancia en el cromosoma 12p en los tumores mediastínicos de niños de 8 años y más.[43,44]

Hay pocos datos acerca de los posibles factores genéticos o ambientales relacionados con los TCG extracraneales en la niñez. Los pacientes con los síndromes siguientes tienen un aumento de riesgo de TCG extragonadales extracraneales:

  • Síndrome de Klinefelter: aumento de riesgo de TCG mediastínicos.[45-47]

  • Síndrome de Swyer: aumento de riesgo de gonadoblastomas y germinomas.[48,49]

  • Síndrome de Turner: aumento de riesgo de gonadoblastomas y germinomas.[50,51]

Características clínicas

Los TCG extracraneales en la niñez se presentan en sitios difusos. Las características clínicas en el momento de la presentación son específicas para cada sitio.

Evaluación diagnóstica y estadificación

La evaluación diagnóstica de los TCG incluye estudios de imaginología y medición de marcadores tumorales. En casos previos al diagnóstico, los marcadores tumorales pueden indicar el diagnóstico antes de una cirugía o una biopsia. Un equipo multidisciplinario puede utilizar esta información para tomar decisiones de tratamiento adecuadas.

Marcadores tumorales

Los tumores del saco vitelino producen alfafetoproteína (AFP), mientras que los germinomas (seminomas y disgerminomas) y especialmente los coriocarcinomas, producen gonadotropina coriónica humana ß (GCH-ß), lo que resulta en concentraciones séricas elevadas de estas sustancias. La mayoría de los niños con TCG malignos tendrán un componente de tumor del saco vitelino y tendrán elevaciones de las concentraciones de AFP,[52,53] que se vigilan en forma seriada durante el tratamiento para ayudar a evaluar la respuesta a este.[20,22,52] Los teratomas benignos y los teratomas inmaduros pueden producir pequeñas elevaciones de AFP y GCH-ß.

Durante el primer año de vida, los lactantes presentan una variación amplia gama de las concentraciones de AFP en el suero, que no se relacionan con la presencia de un TCG. Si bien se han descrito las variaciones normales, estas se basan en datos limitados.[54,55] La semivida de AFP en el suero es de 5 a 7 días y la semivida de GCH-ß en el suero es de 1 a 2 días. Aunque se dispone de pocos datos relacionados con los niños, en los estudios de adultos se observó que una disminución insatisfactoria de marcadores tumorales elevados es un resultado precario como factor pronóstico.[56] Si bien los datos son limitados, los marcadores tumorales se miden en cada ciclo de quimioterapia administrada a todos los pacientes pediátricos con TCG malignos. Se debe reconocer que los marcadores tumorales pueden mostrar una elevación transitoria después de la quimioterapia inicial.[57]

Pruebas de imaginología

Las pruebas de imaginología pueden ser las siguientes:

  • Exploración por tomografía computarizada (TC) del sitio primario y el pecho.
  • Imaginología por resonancia magnética (IRM) del sitio primario.
  • Exploración ósea con radionúclido o exploración por tomografía con emisión de positrones (para varones pospúberes).
Seguimiento posterior al tratamiento

Hay pocas pruebas que proporcionen orientación sobre la atención de seguimiento de los niños con TCG extracraneales.

Las siguientes pruebas y procedimientos se pueden realizar a discreción del médico cuando los marcadores tumorales son elevados en el momento del diagnóstico:

  • AFP y GCH-ß. Vigilar las concentraciones de AFP y GCH-ß mensualmente durante 6 meses (período de riesgo más alto) y, luego, cada 3 meses, durante 2 años en total (3 años para el teratoma sacrococcígeo).

  • Pruebas de imaginología. Se pueden realizar IRM/TC al completar el tratamiento. No se han definido otros intervalos para las pruebas de imaginología.

Las siguientes pruebas y procedimientos se pueden realizar a discreción del médico cuando los marcadores tumorales son normales en el momento del diagnóstico:

  • Pruebas de imaginología. Para los germinomas, se puede realizar una ecografía o TC/IRM cada tres meses durante dos años y, luego, anualmente durante 5 años.
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  55. Blohm ME, Vesterling-Hörner D, Calaminus G, et al.: Alpha 1-fetoprotein (AFP) reference values in infants up to 2 years of age. Pediatr Hematol Oncol 15 (2): 135-42, 1998 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  56. Motzer RJ, Nichols CJ, Margolin KA, et al.: Phase III randomized trial of conventional-dose chemotherapy with or without high-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue as first-line treatment for patients with poor-prognosis metastatic germ cell tumors. J Clin Oncol 25 (3): 247-56, 2007.  [PUBMED Abstract]

  57. Vogelzang NJ, Lange PH, Goldman A, et al.: Acute changes of alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin during induction chemotherapy of germ cell tumors. Cancer Res 42 (11): 4855-61, 1982.  [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Al igual que con otros tumores sólidos infantiles, el estadio afecta directamente el desenlace para los pacientes con tumores de células germinativas (TCG) malignos en la niñez.[1-3] El sistema de estadificación más utilizado en los Estados Unidos se describe como sigue:[4]

Estadificación de los tumores de células germinativas testiculares no seminomatosos del Children's Oncology Group
  • Estadio I: Restringido a los testículos, se puede lograr una resección completa mediante una orquiectomía inguinal alta o transescrotal sin derrame tumoral. En exploraciones radiológicas o por radiología o patología, se debe haber comprobado que no existe enfermedad más allá de los testículos.

  • Estadio II: Orquiectomía transescrotal con derrame tumoral; enfermedad microscópica en el escroto o alta en el cordón espermático (>0,5 cm). Los marcadores tumorales no logran la normalidad o aumentan.

  • Estadio III: Enfermedad residual macroscópica; compromiso de ganglios linfáticos retroperitoneales (>2 cm en varones menores de 10 años).

  • Estadio IV: Metástasis a distancia, como al hígado, el cerebro, el hueso y el pulmón.

No fue necesaria la disección de ganglio linfático retroperitoneal no fue necesaria en los ensayos de células germinativas infantiles para estadificar la enfermedad en varones menores de 15 años. Los datos sobre varones adolescentes con TCG de testículo son limitados. La disección de ganglio linfático retroperitoneal se usa tanto para la estadificación como para el tratamiento en los ensayos de TCG en adultos.[5] (Para mayor información sobre la estadificación de TCG en adultos, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo).

Estadificación de los tumores de células germinativas testiculares no seminomatosos del Children's Oncology Group
  • Estadio I: Enfermedad localizada, completamente resecada sin enfermedad microscópica en los márgenes resecados o prueba de rotura de cápsula. Características citológicas negativas.

  • Estadio II: Enfermedad residual microscópica, invasión capsular o compromiso microscópico de ganglios linfáticos.

  • Estadio III: Enfermedad residual macroscópica, compromiso macroscópico de ganglios linfáticos (>2 cm) o pruebas citológicas de células tumorales en la ascitis.

  • Estadio IV: Enfermedad diseminada con compromiso de pulmones, hígado, cerebro o hueso.

Estadificación de los tumores de células germinativas de ovario de la International Federation of Gynecology and Obstetrics

Otro sistema de estadificación que usan con frecuencia los ginecólogos oncólogos es el de la International Federation of Gynecologic Oncologists (FIGO), que se fundamenta en una operación de estadificación adecuada en el momento del diagnóstico.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario). Este sistema también se ha usado en algunos centros pediátricos [[2] y es como sigue:

Estadio I: tumor limitado a los ovarios

  • IA: Un ovario, sin ascitis, cápsula intacta.
  • IB: Ambos ovarios, sin ascitis, cápsula intacta.
  • iC: Rotura de la cápsula, compromiso capsular, lavados peritoneales positivos o ascitis maligna.

Estadio II: tumor de ovario con diseminación pélvica

  • IIA: Diseminación pélvica al útero o las trompas.
  • IIB: Diseminación pélvica a otros órganos de la pelvis (vejiga, recto o vagina).
  • IIC: Diseminación pélvica, más hallazgos que indican estadio IC.

Estadio III: tumor fuera de la pelvis o ganglios positivos

  • IIIA: Diseminación microscópica fuera de la pelvis menor.
  • IIIB: Depósito macroscópico de 2 cm o menos.
  • IIIC: Depósitos macroscópicos de más de 2 cm o ganglios positivos.

Estadio IV: compromiso de órganos distantes, como el parénquima hepático o el espacio pleural

Estadificación de los tumores de células germinativas extragonadales extracraneales del Children's Oncology Group
  • Estadio I: Enfermedad localizada; resección completa sin enfermedad microscópica en los márgenes o en los ganglios linfáticos regionales. Los marcadores tumorales se deben normalizar a la semivida adecuada después de la resección. Coccigectomía completa para un sitio sacrococcígeo.

  • Estadio II: Enfermedad residual microscópica, invasión capsular o compromiso microscópico de los ganglios linfáticos. Los marcadores tumorales no alcanzan logran alcanzar la normalidad o aumentan.

  • Estadio III: Enfermedad residual macroscópica y compromiso macroscópico de los ganglios linfáticos (>2 cm).

  • Estadio IV: Metástasis a distancia, como al hígado, el cerebro, el hueso o el pulmón.

Bibliografía
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  3. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors. Review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70 (10): 2568-75, 1992.  [PUBMED Abstract]

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Aspectos generales del tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Los tumores extracraneales de células germinativas (TCG) en la niñez, son muy heterogéneos. Los beneficios y limitaciones del tratamiento se relacionan con diferencias en las características histológicas. Por ejemplo, los TCG, como los teratomas maduros e inmaduros, pueden no responder a la quimioterapia.

El pronóstico y el tratamiento apropiado de los tumores de células germinativas (TCG) extracraneales dependen de muchos factores como los siguientes:[1-4]

  • Características histológicas (seminomatosos vs. no seminomatosos).
  • Edad (niños pequeños vs. adolescentes).
  • Estadio de la enfermedad.
  • Sitio primario de la enfermedad.

Para lograr la máxima probabilidad de supervivencia a largo plazo y reducir al mínimo la probabilidad de secuelas relacionadas con el tratamiento a largo plazo (por ejemplo, leucemias secundarias, esterilidad, pérdida de la audición, y disfunción renal), los niños con TCG extracraneales malignos deben ser atendidos en centros de cáncer pediátrico con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco frecuentes.

Sobre la base de los factores clínicos, el tratamiento apropiado para los TCG extracraneales puede incluir uno de los siguientes procedimientos:

  • Resección quirúrgica seguida de una vigilancia cuidadosa de la recidiva de la enfermedad.
  • Resección quirúrgica inicial seguida de quimioterapia con base en platino.
  • Biopsia diagnóstica del tumor y quimioterapia preoperatoria con base en el platino, seguida de la resección definitiva del tumor.[5]

Para los pacientes con teratomas inmaduros completamente resecados en cualquier localización (incluso aquellos con elementos malignos) y pacientes con tumores gonadales localizados completamente resecados (estadio I), puede no ser necesario más tratamiento; sin embargo, es importante una estrecha vigilancia.[6,7] El abordaje de observar y esperar exige exámenes físico seriados programados, la determinación de marcadores tumorales y las imágenes del tumor primario para asegurar que se detecte sin demora un tumor recidivante.

Cirugía

Los procedimientos quirúrgicos son un componente esencial del tratamiento. Se presentarán los tratamientos para cada tipo de tumor.

Radioterapia

Los germinomas (seminomas testiculares y mediastínicos en los varones, y disgerminomas de ovario en las mujeres) son sensibles a la radiación, pero la radioterapia se recomienda con poca frecuencia. Con el advenimiento de una quimioterapia eficaz, se hizo posible que los pacientes eviten los efectos tóxicos de la radiación.

Quimioterapia

Antes de disponerse de una quimioterapia eficaz, los niños con TCG extracraneales malignos tuvieron tasas de supervivencia a 3 años de 15 a 20% con cirugía y radioterapia,[8-10] aunque los niños pequeños con tumores localizados de testículo respondían bien a la resección quirúrgica.[11,12] La quimioterapia con base en cisplatino mejoró significativamente los desenlaces de la mayoría de los niños y adolescentes con TCG extracraneales: las tasas de supervivencia a 5 años actuales son de más de 90%.

El régimen estándar de quimioterapia para adultos y niños con TCG no seminomatosos malignos incluye cisplatino, etopósido y bleomicina. Los pacientes adultos reciben bleomicina semanal durante todo el tratamiento (bleomicina, etopósido y cisplatino [BEP]). Los pacientes pediátricos no reciben bleomicina durante las semanas entre ciclos (cisplatino, etopósido y bleomicina [PEB]). (Consultar el Cuadro 4 para los planes de dosificación de la quimioterapia BEP para adultos, y PEB y JEB pediátricos).[1,2,13-15] La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) se sometió a investigación clínica en el Reino Unido en niños menores de 16 años y se notificó una supervivencia sin complicaciones (SSC) por sitio y estadio similar a la de PEB.[3,16] El uso de JEB parece relacionarse con menos efectos tóxicos otológicos y efectos tóxicos renales que el uso de PEB.[3] PEB y JEB no han sido comparadas en un ensayo aleatorizado de GCT pediátricos.

En los estudios de adultos, se sustituyó la dosis estándar de carboplatino por cisplatino combinado con etopósido solo, y combinado con etopósido y dosis bajas de bleomicina,[17] pero los regímenes con carboplatino resultaron en SSC y SG inferiores en comparación con la terapia con cisplatino en pacientes con TCG malignos. No se realizó una comparación aleatorizada entre PEB y JEB en niños.

Consultar el Cuadro para los planes de dosificación de quimioterapia BEP en adultos, y PEB y JEB en niños.

Cuadro 4. Comparación de planes de dosificación de BEP en adultos, y PEB y JEB en niñosa
Régimen Bleomicina Etopósido Cisplatino Carboplatino 
BEP en adultos (cada 21 días).b [15,18]30 unidades/m2, días 1, 8, 15100mg/m2, días 1–520 mg/m2, días 1–5
PEB en niños (cada 21 días) [1,2]15 unidades//m², día 1100 mg/m², días 1–520 mg/m², días 1–5
PEB en niños (cada 21–28 días) [3]15 unidades//m², día 3120 mg/m², días 1–3600 mg/m² o dosificación con base en TFG, día 2

BEP = bleomicina, etopósido y cisplatino; TFG = tasa de filtración glomerular; JEB = carboplatino, etopósido y bleomicina; PEB = cisplatino, etopósido y bleomicina.
aLas dosis de quimioterapia con PEB y JEB para adultos son diferentes de las dosis pediátricas.
bEl régimen BEP para adultos se proporciona solo con propósitos de comparación; BEP no se usa para el tratamiento de niños.

El abordaje para el manejo de los TCG extracraneales se fundamentó en los resultados de dos estudios intergrupales realizados por el Children's Cancer Group (CCG) y el Pediatric Oncology Group (POG).[1,2,6] En estos estudios, se exploró el uso de PEB para tratar los TCG gonadales localizados [1] y el beneficio de aumentar la dosis de cisplatino (dosis alta [DA]-PEB: 200 mg/m2 vs. PEB: 100 mg/m2 de cisplatino) de manera aleatorizada en pacientes con TCG extragonadales y gonadales en estadio avanzado.[2] La intensificación del cisplatino en el régimen HD-PEB produjo alguna mejora en la SSC, pero ninguna diferencia en la SG; sin embargo, el uso de HD-PEB se relacionó con una incidencia mucho más alta y grave de efectos tóxicos otológicos y renales. En un estudio posterior, la amisfostina no fue eficaz para prevenir la pérdida de audición en pacientes que recibieron HD-PEB.[19]

En el Cuadro se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar para los niños con TCG extracraneales. Los detalles específicos de tratamiento por sitio primario y afección clínica se describen en las secciones siguientes.

Cuadro 5. Opciones de tratamiento estándar para los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez
Características histológicas Opciones de tratamiento estándar 
Teratoma maduro (no sacrococcígeo)Cirugía y observación
Teratoma inmaduro (no sacrococcígeo)Cirugía y observación (estadio I)
Cirugía y quimioterapia (estadios II–IV) (para información específica acerca del tratamiento del teratoma inmaduro de ovario, consultar la sección de este sumario sobre Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez)
Teratomas maduros e inmaduros (sacrococcígeos)Cirugía y observación
Tumores de células germinativas gonadales malignos en la niñez:
Tumores de células germinativas malignos de testículo en la niñez
Tumores de células germinativas malignos de testículo en varones prepúberesCirugía y observación (estadio I)
Cirugía y quimioterapia (PEB) (estadios II–IV)
Tumores de células germinativas malignos de testículo en varones pospúberesPara mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo.
Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez
Disgerminomas de ovarioCirugía y observación (estadio I)
Cirugía y quimioterapia (PEB) (estadios II–IV)
Tumores de células germinativas de ovario malignos no germinomatosos (saco vitelino y tumores de células germinativas mixtos)Cirugía y observación (estadio I) (para información específica acerca del tratamiento del teratoma inmaduro de ovario, consultar la sección de este sumario sobre Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez)
Cirugía y quimioterapia (PEB) (estadio I y estadios II–IV)
Biopsia seguida de quimioterapia (PEB) y cirugía (tumores irresecables inicialmente)
Tumores de células germinativas extragonadales malignos en la niñezCirugía y quimioterapia (PEB)
Biopsia seguida de quimioterapia (PEB) y, posiblemente, cirugía)
Tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñezPara mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez.

JEB = carboplatino, etopósido y bleomicina; PEB = cisplatino, etopósido y bleomicina.

TCG con elementos que no son TCG

El tratamiento de los TCG con elementos de tumores de células no germinativas es complejo y hay poco datos para guiar el tratamiento. Se han encontrado tumores neuroectodérmicos primitivos y sarcomas en adolescentes con teratomas.[20] El grupo Italian Pediatric Germ Cell Tumor identificó a 14 pacientes con teratomas somáticos malignos, como neuroblastoma y rabdomiosarcoma, incrustados en teratomas (< 2% de TCG extracraneales).[21] La estrategia de tratamiento óptima para GCT con elementos de tumores de células no germinativas no se ha determinado; pueden ser necesarios tratamientos separados para ambos.

Bibliografía
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  21. Terenziani M, D'Angelo P, Bisogno G, et al.: Teratoma with a malignant somatic component in pediatric patients: the Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica (AIEOP) experience. Pediatr Blood Cancer 54 (4): 532-7, 2010.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en niños

Los teratomas maduros e inmaduros se originan principalmente en la región sacrococcígea en los recién nacidos y niños pequeños, y en los ovarios de las niñas durante la pubertad. Con menos frecuencia, estos tumores se encuentran en la región testicular de niños menores de 4 años, en el mediastino de los adolescentes y en otros sitios.[1-3] El tratamiento principal para los teratomas es cirugía y depende de si el tumor se forma en un sitio no sacrococcígeo o sacrococcígeo. Las opciones quirúrgicas para los teratomas sacrococcígeo son complejas. El número de pacientes pediátricos con teratomas maduros o inmaduros después de la cirugía es muy pequeño.

Teratomas maduros (que no son sacrococcígeos)

Opciones de tratamiento estándar para teratomas maduros (sitios no sacrococcígeos)

Las opciones de tratamiento estándar para teratomas maduros en un sitio no sacrococcígeos son las siguientes:

  1. Cirugía y observación.

Los niños con teratomas maduros, como los teratomas maduros del mediastino, se pueden tratar con cirugía y observación con un pronóstico excelente.[1,4] En una revisión de 153 niños con teratoma maduro que no es testicular, la supervivencia sin recaída a los 6 años para la enfermedad completamente resecada fue de 96 y de 55% para la enfermedad con resección incompleta.[2]

Los tumores de células germinativas (TCG) de cabeza y cuello en neonatos deben estar al cuidado de un equipo multidisciplinario. Si bien la mayoría son benignos, presentan un reto significativo para los cirujanos. Algunos tumores presentan elementos malignos que pueden alterar la estrategia de tratamiento.[5]

Los teratomas maduros en los testículo de prepúberes son lesiones benignas relativamente comunes y pueden ser susceptibles de cirugía para preservar los testículos.[6]

Teratomas inmaduros (sitios no sacrococcígeos)

Opciones de tratamiento estándar para teratomas inmaduros (sitios no sacrococcígeos)

Las opciones de tratamiento estándar para teratomas inmaduros en un sitio no sacrococcígeos son las siguientes:

  1. Cirugía y observación (estadio I).
  2. Cirugía y quimioterapia (estadios II a IV)

Las opciones de tratamiento para teratomas inmaduros en un sitio no sacrococcígeos difieren según el estadio:

Estadio I

En los lactantes y los niños pequeños, los teratomas inmaduros tienen un pronóstico excelente si se pueden resecar.[7-9] Para estos pacientes, el tratamiento estándar actual incluye cirugía y observación.

Pruebas (cirugía y observación para la enfermedad en estadio I):

  1. En un estudio del Pediatric Oncology Group y el Children's Cancer Group, se evaluó el beneficio de la quimioterapia adyuvante para niños. Se usó resección quirúrgica seguida de observación cuidadosa para tratar pacientes con teratomas inmaduros.[10]
    • La cirugía sola fue curativa para la mayoría de las niñas y adolescentes con teratoma inmaduro de ovario resecado de cualquier grado, incluso cuando se presentaron concentraciones elevadas de alfafetoproteína (AFP) sérica o focos microscópicos de tumor de saco vitelino.

    • En el estudio, se demostró una supervivencia sin complicaciones a 3 años de 97,8 en pacientes con tumores de ovario, de 100% en pacientes con tumores de testículo y de 80% en pacientes con tumores extragonadales.

Estadios II a IV

Hay un debate importante sobre la capacidad de respuesta de los teratomas inmaduros ante la quimioterapia. En los adultos, y tal vez en los adolescentes, los teratomas inmaduros (principalmente de ovarios) tienen un comportamiento clínico dinámico [11] que requieren cirugía y quimioterapia. La decisión de administrar quimioterapia depende del estadio del tumor (II a IV) y el grado. No hay otros estudios sobre el tratamiento de los teratomas inmaduros de ovario con quimioterapia. En un informe pediátrico del Reino Unido, los teratomas inmaduros no respondieron a la quimioterapia.[12] En este estudio no se incluyó a pacientes mayores de 15 años. (Para mayor información acerca del tratamiento de teratomas inmaduros de ovario en mujeres pospúberes, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas de ovario).

Teratomas maduros e inmaduros (sitio sacrococcígeo)

La región sacrococcígea es el sitio primario del tumor de la mayoría de los TCG benignos y malignos diagnosticados en recién nacidos, lactantes y niños menores de 4 años. Se ha informado que, estos tumores se presentan con mayor frecuencia en niñas que en niños, con proporciones de 3:1 a 4:1.[13]

Los tumores sacrococcígeos se presentan en los dos modelos clínicos siguientes relacionados con la edad del niño, la localización del tumor y la probabilidad de que el tumor sea maligno:[1]

  • Neonatos: los tumores neonatales presentes en el momento del nacimiento que sobresalen del sacro, son por lo general teratomas maduros o inmaduros.

  • Lactantes y niños pequeños: entre los lactantes y los niños pequeños, el tumor se presenta como una masa palpable en la región sacropélvica que comprime la vejiga o el recto. Es más probable que estos tumores sean malignos. En una encuesta inicial, se encontró que la tasa de malignidad tumoral era de 48% en las niñas y de 67% en los niños mayores de 2 meses en el momento del diagnóstico del tumor sacrococígeo, en comparación con una incidencia de tumor maligno de 7% en las niñas y 10% en los niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico.[14] Se notificó que el sitio pélvico del tumor primario es un factor pronóstico adverso, debido quizás a un diagnóstico tardío porque no se descubrió en el momento del nacimiento o se realizó una resección incompleta en el momento de la cirugía inicial.[14-17]

Opciones de tratamiento estándar para teratomas maduros e inmaduros (sitios sacrococcígeos)

Las opciones de tratamiento estándar para teratomas maduros e inmaduros en un sitio sacrococcígeo son las siguientes:

  1. Cirugía y observación.

La cirugía es un componente esencial del tratamiento. La resección completa del cóccix es vital para reducir al mínimo la probabilidad de recidiva del tumor;[2] no obstante, en un estudio se notificó que entre 11 y 12 pacientes con teratoma inmaduro benigno residual microscópico no tuvieron recidiva.[18] Después de una resección realizada con éxito, los neonatos diagnosticados con teratomas benignos maduros e inmaduros se observan con exámenes de seguimiento minuciosos y determinaciones seriadas de alfafetoproteína (AFP) sérica durante varios años para asegurar que se logre la normalización fisiológica esperada de las concentraciones de AFP y facilitar la detección temprana de una recaída tumoral.[19] Varios grupos notificaron tasas significativas de recidiva de estos tumores benignos, que oscilan de 10 a 21%, con una mayoría de recaídas que se presentan dentro de los tres años de la resección.[9,13,19,20]

Si bien no hay un programa de seguimiento estándar, los marcadores tumorales se miden con frecuencia durante 3 años. Los tumores recidivantes serán malignos en 43 a 50% de los casos; el tumor del saco vitelino es la histología más común. Con la detección temprana, estos TCG malignos se pueden tratar de manera satisfactoria mediante cirugía y quimioterapia (supervivencia general, 92%).[21] Los sobrevivientes a largo plazo se deben controlar para detectar complicaciones de la extensa cirugía, que incluyen estreñimiento, incontinencia fecal y urinaria, y cicatrices cosméticas psicológicamente inadmisibles.[22]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood teratoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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Tratamiento de los tumores de células germinativas gonadales malignos en la niñez



Tumores de células germinativas malignos de testículo en la niñez

Tumores de células germinativas malignos de testículo en varones prepúberes

Los tumores de células germinativas (TCG) de testículo en la niñez se presentan casi exclusivamente en varones menores de 4 años.[1,2] El abordaje quirúrgico inicial para evaluar una masa testicular en un niño pequeño es importante porque una biopsia transescrotal puede exponer al paciente al riesgo de una metástasis en los ganglios inguinales.[3,4] La orquiectomía inguinal radical con ligadura inicial alta del cordón espermático es el procedimiento de elección.[5]

La evaluación mediante tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética, con la información adicional que ofrecen los marcadores tumorales elevados, parece ser adecuada para la estadificación. La disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos no es beneficiosa para la estadificación de TCG de testículo en niños pequeños.[3,4] Por lo tanto, no hay razón para arriesgar la morbilidad potencial (por ejemplo, impotencia y eyaculación retrógrada) relacionada con la disección de ganglios linfáticos.[6,7]

La función del procedimiento quirúrgico en el momento del diagnóstico de un TCG depende de la edad y la localización del tumor, y se debe personalizar. Todos los TCG malignos de testículo se deben extirpar. De ser factible, la resección de otras áreas con enfermedad puede ser apropiada, sin riesgos innecesarios que dañen las estructuras adyacentes; de otra forma, una estrategia adecuada es la resección de los testículos para hacer el diagnóstico, seguida de escisión en pacientes seleccionados que presenten masas residuales luego de someterse a quimioterapia.

Opciones de tratamiento estándar para tumores de células germinativas malignos de testículo en varones prepúberes

Las opciones de tratamiento estándar para TCG malignos de testículo en varones prepúberes (menores de 15 años) son las siguientes:

  1. Cirugía y observación (estadio I).
  2. Cirugía y quimioterapia (estadios II a IV).

Las opciones de tratamiento para TCG malignos de testículo en varones prepúberes son diferentes según el estadio de la enfermedad.

Estadio I

Se indican la cirugía y la observación de seguimiento minuciosa para documentar que los marcadores tumorales se normalicen después de la resección. Para documentar que los marcadores tumorales se normalicen después de la resección, se indica un procedimiento quirúrgico y vigilancia cercana.[3,8]

Pruebas (cirugía y observación para la enfermedad en estadio I):

  1. En el ensayo clínico del Children’s Cancer Group (CCG)/Pediatric Oncology Group (POG), se evaluó la cirugía seguida de observación para niños de 10 años o menos con tumores de testículo en estadio l.[3,4]
    • Esta estrategia de tratamiento produjo una supervivencia sin enfermedad (SSE) a 6 años de 82%.

    • Los niños que presentan enfermedad recidivante recibieron tratamiento quimioterapéutico de último recurso con cuatro ciclos de cisplatino en dosis estándar, etopósido y bleomicina (PEB), con una supervivencia a los 6 años de 100%.

Estadios II a IV

Un régimen común de tratamiento, es la cirugía y la quimioterapia con cuatro ciclos de PEB estándar, es un régimen común de tratamiento. Los pacientes tratados con este régimen obtienen un desenlace como resultado de una supervivencia general (SG) superior a 90%; esto indica que se puede tomar en cuenta la reducción del tratamiento.[9,10]

Un régimen alternativo de tratamiento, es la cirugía y un tratamiento con seis ciclos de carboplatino, etopósido y bleomicina(JEB) es un régimen alternativo de tratamiento.[8]

Pruebas (cirugía y quimioterapia para la enfermedad en estadios II a IV):

  1. En un estudio o ensayo clínico del CCG/POG, los niños menores de 10 años con tumores en estadio II, se trataron después del diagnóstico con cuatro ciclos de PEB.[9]
    • Las tasas de SSE y SG a 6 años fue de 100%.

  2. En el mismo ensayo clínico de CCG/POG, los niños y adolescentes (cuya edad no estuvo restringida a 10 años o menos) con tumores de testículo en estadio III y estadio IV se trataron con resección quirúrgica seguida de cuatro ciclos de dosis estándar o dosis altas (DA) de PEB.[10]
    • El resultado en la sobrevivencia a los 6 años para los varones menores de 15 años con enfermedad en estadios III y IV fue de 100%.

    • La SSC a los 6 años en los varones menores de 15 años con enfermedad en estadios III fue de 100 y de 94% para quienes tenían tumores en estadio IV.

    • El uso de la terapia tratamiento DA-PEB no mejoró el desenlace para estos niños, pero sí causó mayor incidencia de efectos tóxicos otológicos.

  3. Investigadores europeos también dieron cuenta de resultados excelentes para los niños con TCG de testículo al utilizar cirugía y JEB y otros regímenes de quimioterapia con base en cisplatino para los tumores en estadios II, III y IV.[6,8]

Tumores malignos de células germinativas malignos de testículo en varones pospúberes

Las opciones de tratamiento descritas más arriba para los niños pequeños, pueden no ser estrictamente aplicable a los varones adolescentes (15 años y mayores). En particular, el uso de la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales puede desempeñar una función crucial en la evaluación del estadio temprano de un TCG de testículo,[11] así como para la enfermedad residual después de la quimioterapia para el tratamiento de un TCG metastásico.[12,13]

En este grupo de edad etario, la presencia de un componente sarcomatoso en un TCG de testículo primario no altera el pronóstico; sin embargo, si se encuentra un componente sarcomatoso en una lesión metastásica, es probable que la supervivencia se vea comprometida.[14]

Opciones de tratamiento estándar para tumores de células germinativas malignos de testículo en varones pospúberes

Para información acerca del tratamiento de TCG de testículo malignos en varones pospúberes, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood malignant testicular germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tumores de células germinativas de ovario malignos en la niñez

La mayoría de las neoplasias de ovario en niñas y adolescentes se originan en células germinativas.[1] Los TCG de ovario son muy poco frecuentes en niñas pequeñas, pero su incidencia comienza a aumentar en las niñas de aproximadamente 8 o 9 años, y continúa en aumento durante toda la edad adulta.[1]

Los TCG de ovario malignos en la niñez se pueden dividir en germinomatosos (disgerminomas) y TCG no germinomatosos malignos (es decir, carcinomas de saco vitelino, TCG mixtos, coriocarcinomas y carcinomas embrionarios).

(Para mayor información acerca de teratomas infantiles maduros e inmaduros que surgen en el ovario, consultar la sección de este sumario sobre Teratomas [sitios no sacrococcígeos] y para mayor información acerca del tratamiento de TCG de ovario en mujeres pospúberes, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario).

Disgerminomas de ovario

Opciones estándares de tratamiento para los disgerminomas de ovario

Las opciones estándar de tratamiento para los disgerminomas de ovario son las siguientes:

  1. Cirugía y observación (estadio I).
  2. Cirugía y quimioterapia (estadios II a IV).

Las opciones de tratamiento para los disgerminomas de ovario son diferentes según el estadio de la enfermedad.

Estadio I

En el caso de los disgerminomas de ovario en estadio I, la cura se suele lograr mediante una salpingooforectomía unilateral que permite conservar el útero y el ovario opuesto, y una observación de seguimiento muy atenta.[8,15-18]

Se puede administrar quimioterapia si los marcadores tumorales no se normalizan o si el tumor recidiva.

Estadios II a IV

Aunque los disgerminomas de ovario en estadio avanzado, como los seminomas de testículo son sumamente curables con cirugía y radioterapia, los efectos sobre el crecimiento, la fecundidad y el riesgo de una segunda neoplasia maligna inducida por el tratamiento en estas pacientes jóvenes,[19,20] hacen de la quimioterapia un complemento más atractivo para la cirugía.[21,22] En el caso de los disgerminomas avanzados, el objetivo es la resección completa del tumor. Se puede administrar quimioterapia preoperatoria con base en el platino para facilitar la resección o quimioterapia posoperatoria (después de la cirugía citorreductora) para evitar procedimientos quirúrgicos mutilantes.[18] Este abordaje produce una tasa alta de curación y preserva la función menstrual y la fecundidad en la mayoría de las pacientes de disgerminomas.[21,23]

TCG ovárico maligno que no es germinomatoso

Para el tratamiento de los TCG de ovario, es esencial un abordaje multidisciplinario. En las decisiones clínicas deben participar diversos subespecialistas en cirugía y oncología pediátrica. El abordaje quirúrgico reproductivo de un TCG infantil está guiado a menudo por la esperanza de que se pueda preservar la función.

Opciones estándar de tratamiento para los tumores de células germinativas de ovario malignos no germinomatosos

Las opciones estándar de tratamiento para los TCG de ovario malignos no germinomatosos son las siguientes:

  1. Cirugía y observación (estadio I).
  2. Cirugía y quimioterapia (estadios II a IV).
  3. Biopsia seguida de quimioterapia y cirugía (tumores irresecables inicialmente).

El tratamiento de los TCG de ovario malignos que no son disgerminomas ni teratomas inmaduros, suele consistir en resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante.[24,25]

La función de un procedimiento quirúrgico en el momento del diagnóstico depende de la edad y el sitio, y se debe individualizar. El uso de laparoscopia en niñas con TCG de ovario no ha sido bien estudiado.

Se publicaron directrices quirúrgicas pediátricas para determinar el estadio I.[26] Las directrices de un proceso quirúrgico para determinar el estadio en adultos son más extensas. (Para mayor información acerca de la estadificación de los TCG de ovario en mujeres pospúberes, consultar la sección Información sobre los estadios de los tumores de células germinativas de ovario en el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario). Se deben seguir estrictamente las directrices quirúrgicas para determinar el estadio I verdadero de la enfermedad. Tanto en estudios pediátricos como de adultos, tradicionalmente no se han seguido las directrices completas para la estadificación. Si no se siguen las directrices quirúrgicas de modo estricto, el tratamiento estándar consiste de cirugía seguida de quimioterapia, más que cirugía seguida de observación.[8,27] Si se opta por un procedimiento quirúrgico conservador, se puede lograr una tasa de curación alta con quimioterapia adyuvante y no es necesaria la adhesión a directrices quirúrgicas estrictas.[28]

Los regímenes de quimioterapia con base en platino, como PEB y JEB, se han usado satisfactoriamente en niños.[8-10,15] BEP es un régimen común para mujeres jóvenes con TCG de ovario.[29,30] BEP se diferencia de PEB por la adición de bleomicina semanal. Este enfoque produce una tasa alta de curación al mismo tiempo que preserva la función menstrual y la fecundidad en la mayoría de las pacientes con disgerminomas.[25,27] (Consulte el Cuadro 4 para mayor información acerca de los planes de dosificación para BEP, PEB y JEB).

Estadio I

Cuando se siguen las directrices estrictas de estadificación quirúrgica, la cirugía seguida de observación puede ser una opción de tratamiento adecuada.

Pruebas (cirugía y observación para la enfermedad en estadio I):

  1. En un ensayo del Children's Oncology Group (COG), se trató a 25 niñas con TCG de ovario malignos con cirugía y observación.[26]
    • La SSC a 4 años fue de 52%.

    • Se detectó una recaída en 12 pacientes por la elevación del marcador tumoral (media de tiempo, 2 meses). Once pacientes se sometieron después a terapia de rescate de un tratamiento de último recurso con tres ciclos de PEB. La SG a 4 años fue de 96%.

Se notificaron resultados similares en otros ensayos pediátricos internacionales, pero el número de pacientes fue pequeño.[8]

Cuando no se siguen las directrices estrictas de estadificación quirúrgica, la cirugía seguida de quimioterapia es una opción de tratamiento adecuada. La quimioterapia incluye cuatro ciclos de PEB.[9,10]

Pruebas (cirugía y quimioterapia para la enfermedad en estadio I):

  1. En un ensayo intergrupal pediátrico, se estudió a pacientes con TCG de ovarios (estadios I a IV).[9,28]
    • Para el cáncer de ovario en estadio I, tanto las tasas de SSC como las de SG fueron de 95,1%.

  2. En un ensayo intergrupal previo realizado en los Estados Unidos, en el que no se adhirió completamente a las directrices estrictas de estadificación quirúrgica, todas las pacientes del informe recibieron quimioterapia adyuvante y sobrevivieron.[8,27] Las pacientes tuvieron una supervivencia excelente con cuatro ciclos de PEB y cirugía conservadora.

Estadios II a IV

La cirugía y el tratamiento con cuatro a seis ciclos de PEB estándar para niñas más pequeñas,[9,10] y BEP para niñas luego de la pubertad se consideran tratamientos estándar. Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[29,30] Las pacientes con marcadores tumorales normalizados se someten a imaginología después de cuatro ciclos de PEB y de que se extirpa cualquier tumor que haya quedado residual. Si el tumor se reseca por completo, pero el espécimen contiene un tumor viable, se pueden administrar ciclos adicionales de PEB.[10] Cualquier tumor viable persistente que quede, indica el fracaso del tratamiento.

Como alternativa, la cirugía y la quimioterapia con cuatro a seis ciclos de JEB (todos los pacientes eran menores de 15 años) también es una opción de tratamiento.[8]

Tumor inicialmente irresecable

Habitualmente se intenta la resección primaria de un TCG de ovario. En casos excepcionales en los que la resección primaria del ovario no es posible sin riesgo excesivo de daño a las estructuras adyacentes, una estrategia apropiada es una biopsia diagnóstica seguida de cirugía para pacientes con masas residuales después de someterse a quimioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood malignant ovarian germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento de los tumores de células germinativas extragonadales extracraneales malignos en la niñez

Los tumores de células germinativas (TCG) extragonadales extracraneales (es decir, sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales) son más comunes en niños que en adultos.[1] Los niños con TCG extragonadales malignos, particularmente aquellos con enfermedad en estadio avanzado, tienen el riesgo más alto de fracaso del tratamiento para cualquier forma de presentación de un TCG.[2,3]

En un estudio de los factores pronósticos de TCG extragonadales malignos pediátricos, tener una edad mayor de 12 años fue el factor pronóstico más importante. En un análisis multifactorial, los niños de 12 años o más con tumores torácicos tuvieron seis veces más riesgo de muerte que los niños menores de 12 años con tumores primarios no torácicos.[4]

Opciones de tratamiento estándar para los tumores de células germinativas extragonadales extracraneales malignos

Las opciones de tratamiento estándar para los TCG extracraneales extragonadales malignos son las siguientes:

  1. Cirugía y quimioterapia.
  2. Biopsia seguida de quimioterapia y, posiblemente, cirugía.

El desenlace ha mejorado de modo notable desde el advenimiento de la quimioterapia con base en platino y el uso de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.[2,5] La resección completa antes de la quimioterapia puede ser posible en algunos pacientes sin morbilidad grave. Para los pacientes con tumores sacrococcígeos localmente avanzados, tumores mediastínicos o tumores pélvicos grandes, la biopsia del tumor seguida de quimioterapia preoperatoria puede facilitar la resección tumoral completa posterior y mejorar el desenlace para del paciente.[5-8]

La función de la cirugía en el momento del diagnóstico de los tumores extragonadales depende del sitio y la edad, y se debe individualizar. Dependiendo del entorno clínico, el abordaje quirúrgico apropiado puede ser la resección primaria, la biopsia antes de la quimioterapia o la cirugía (por ejemplo, tumor mediastínico primario en un paciente con las vías respiratorias comprometidas y marcadores tumorales elevados). Una estrategia adecuada puede ser una biopsia en el momento del diagnóstico seguida de quimioterapia y cirugía posterior para determinados pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.

Estadios I y II

La cirugía y la quimioterapia con cuatro a seis ciclos de cisplatino estándar, etopósido, y bleomicina (PEB) es una alternativa de tratamiento. Los pacientes tratados con este régimen tienen un desenlace de supervivencia general (SG) superior a 90%; esto indica que se puede considerar una reducción de la terapia.[2,9] Una opción alternativa de tratamiento es la cirugía y la quimioterapia con seis ciclos de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB).[5]

Estadios III y IV

Una opción de tratamiento para el estadio III y el estadio IV es cirugía y quimioterapia con cuatro a seis ciclos de PEB estándar. Con este régimen, estos pacientes tienen un desenlace de SG que se acerca a 80%.[2] Otra opción de tratamiento es cirugía y quimioterapia con seis ciclos de JEB, con la que se logra una SG similar a la del régimen PEB.[5]

En un ensayo del Children's Oncology Group, se investigó la adición de ciclofosfamida a la dosis estándar de PEB. Tal adición fue factible y bien tolerada en todos los grados de dosis, pero no hubo pruebas de que la adición de ciclofosfamida mejore la eficacia.[10]

Tumores de células germinativas extragonadales extracraneales malignos (sitios sacrococcígeos)

Los tumores de células germinativas (TCG) sacrococcígeos son tumores extragonadales comunes que se presentan en niños muy pequeños; particularmente en mujeres.[11] Los tumores se suelen diagnosticar en el momento del nacimiento, cuando predominan lesiones externas muy grandes (habitualmente teratomas maduros o inmaduros), o más tarde en los primeros años de vida, cuando predominan lesiones presacrales con tasas más altas de tumores malignos.[11]

Habitualmente, los tumores sacrococcígeos malignos suelen estar muy avanzados en el momento del diagnóstico; dos tercios de los pacientes tienen enfermedad locorregional y 50% de los pacientes presentan metástasis.[7,12,13] Debido a su estadio avanzado en el momento de la presentación, el manejo de los tumores sacrococcígeos exige un enfoque multimodal, con quimioterapia con base en platino seguida de resección tumoral diferida.

Las terapias a base de platino, ya sea con cisplatino o carboplatino, constituyen la piedra angular del tratamiento. Los regímenes PEB o JEB producen tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) de 75 a 85% y tasas de SG de 80 a 90%.[7,8] La cirugía se puede facilitar mediante quimioterapia preoperatoria. En cualquier paciente con un GCT sacrococcígeo, es obligatoria la resección del cóccix.[7,8]

La integridad de la resección quirúrgica es un factor pronóstico importante, como se ejemplifica en las siguientes circunstancias:[7,8]

  • Tumores resecados con márgenes microscópicos negativos: tasas de SSC mayores de 90%.
  • Tumores resecados con márgenes microscópicos: SSC de 75 a 85%.
  • Tumores resecados con enfermedad residual macroscópica: SSC de menos de 40%.
Tumores de células germinativas extragonadales extracraneales malignos (mediastínicos)

Los tumores de células germinativas (TCG) extragonadales extracraneales malignos mediastínicos comprenden entre 15 y 20% de los TCG extracraneales extragonadales malignos en niños.[5] La histología de los TCG mediastínicos depende de la edad: los teratomas predominan entre los lactantes y la histología de saco vitelino predomina en niños de 1 a 4 años.[6]

Los niños con teratomas mediastínicos se tratan con resección del tumor, que es curativa en casi todos los pacientes.[6] Los niños con TCG mediastínicos malignos no metastásicos que reciben quimioterapia con base en cisplatino tienen tasas de SSC a 5 años y tasas de SG de 90%; sin embargo, los tumores mediastínicos metastásicos tienen una SSC más cercana a 70%.[5,6]

La mayoría de los TCG mediastínicos en los adolescentes y adultos jóvenes se presentan en varones y de 22 a 50% exhiben cambios citogenéticos compatibles con el síndrome de Klinefelter.[14,15] La edad de presentación es menor en los pacientes con síndrome de Klinefelter.[14,15] Al igual que con los tumores sacrococcígeos, la quimioterapia primaria suele ser necesaria para facilitar la resección quirúrgica de los TCG mediastínicos y el carácter integral de la resección es un indicador pronóstico muy importante.[6,16] Las tasas de supervivencia para la población de adolescentes y adultos jóvenes con tumores mediastínicos son por lo general de menos de 60%.[4,17-19]; [20][Grado de comprobación: 3iiA]

Los pacientes con un tumor mediastínico primario maligno y metástasis extracraneales tienen el riesgo más alto de metástasis cerebrales y se vigilan de cerca en busca de signos y síntomas de compromiso del sistema nervioso central.[21][Grado de comprobación: 3iiB] (Para mayor información acerca del tratamiento de pacientes adultos, consultar el sumario del PDQ sobre los Tratamiento de tumores extragonadales de células germinativas).

Tumores de células germinativas extracraneales extragonadales malignos (retroperitoneo)

Los tumores de células germinativas (TCG) extracraneales extragonadales malignos localizados en el retroperitoneo o el abdomen se suelen presentar en niños menores de 5 años; la mayoría de los tumores están en estadio avanzado y son irresecables localmente en el momento del diagnóstico.[22] Una biopsia limitada seguida de quimioterapia con base en platino para reducir la masa tumoral puede facilitar la resección completa del tumor en la mayoría de los pacientes. A pesar de la enfermedad en estadio avanzado en la mayoría de los pacientes, la SSC a 6 años con la administración de PEB fue de 83% en el estudio intergrupal del Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group.[22]

Tumores de células germinativas extracraneales extragonadales malignos (región de la cabeza y el cuello)

Aunque poco frecuentes, los tumores de células germinativas (TCG) benignos y malignos se pueden presentar en la región de la cabeza y el cuello, especialmente en niños. A menudo, la vía respiratoria se ve amenazada. La cirugía para tumores no malignos y la cirugía más quimioterapia para los tumores malignos pueden ser curativas.[23][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood extragonadal germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Pantoja E, Llobet R, Gonzalez-Flores B: Retroperitoneal teratoma: historical review. J Urol 115 (5): 520-3, 1976.  [PUBMED Abstract]

  2. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.  [PUBMED Abstract]

  3. Baranzelli MC, Kramar A, Bouffet E, et al.: Prognostic factors in children with localized malignant nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol 17 (4): 1212, 1999.  [PUBMED Abstract]

  4. Marina N, London WB, Frazier AL, et al.: Prognostic factors in children with extragonadal malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study. J Clin Oncol 24 (16): 2544-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  5. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.  [PUBMED Abstract]

  6. Schneider DT, Calaminus G, Reinhard H, et al.: Primary mediastinal germ cell tumors in children and adolescents: results of the German cooperative protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 18 (4): 832-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  7. Göbel U, Schneider DT, Calaminus G, et al.: Multimodal treatment of malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective analysis of 66 patients of the German cooperative protocols MAKEI 83/86 and 89. J Clin Oncol 19 (7): 1943-50, 2001.  [PUBMED Abstract]

  8. Rescorla F, Billmire D, Stolar C, et al.: The effect of cisplatin dose and surgical resection in children with malignant germ cell tumors at the sacrococcygeal region: a pediatric intergroup trial (POG 9049/CCG 8882). J Pediatr Surg 36 (1): 12-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  9. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

  10. Malogolowkin MH, Krailo M, Marina N, et al.: Pilot study of cisplatin, etoposide, bleomycin, and escalating dose cyclophosphamide therapy for children with high risk germ cell tumors: a report of the children's oncology group (COG). Pediatr Blood Cancer 60 (10): 1602-5, 2013.  [PUBMED Abstract]

  11. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR: Sacrococcygeal teratoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey-1973. J Pediatr Surg 9 (3): 389-98, 1974.  [PUBMED Abstract]

  12. Rescorla FJ, Sawin RS, Coran AG, et al.: Long-term outcome for infants and children with sacrococcygeal teratoma: a report from the Childrens Cancer Group. J Pediatr Surg 33 (2): 171-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  13. Calaminus G, Schneider DT, Bökkerink JP, et al.: Prognostic value of tumor size, metastases, extension into bone, and increased tumor marker in children with malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective evaluation of 71 patients treated in the German cooperative protocols Maligne Keimzelltumoren (MAKEI) 83/86 and MAKEI 89. J Clin Oncol 21 (5): 781-6, 2003.  [PUBMED Abstract]

  14. Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al.: Klinefelter's syndrome associated with mediastinal germ cell neoplasms. J Clin Oncol 5 (8): 1290-4, 1987.  [PUBMED Abstract]

  15. Schneider DT, Schuster AE, Fritsch MK, et al.: Genetic analysis of mediastinal nonseminomatous germ cell tumors in children and adolescents. Genes Chromosomes Cancer 34 (1): 115-25, 2002.  [PUBMED Abstract]

  16. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant mediastinal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 36 (1): 18-24, 2001.  [PUBMED Abstract]

  17. Vuky J, Bains M, Bacik J, et al.: Role of postchemotherapy adjunctive surgery in the management of patients with nonseminoma arising from the mediastinum. J Clin Oncol 19 (3): 682-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  18. Ganjoo KN, Rieger KM, Kesler KA, et al.: Results of modern therapy for patients with mediastinal nonseminomatous germ cell tumors. Cancer 88 (5): 1051-6, 2000.  [PUBMED Abstract]

  19. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, et al.: Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol 20 (7): 1864-73, 2002.  [PUBMED Abstract]

  20. Kang CH, Kim YT, Jheon SH, et al.: Surgical treatment of malignant mediastinal nonseminomatous germ cell tumor. Ann Thorac Surg 85 (2): 379-84, 2008.  [PUBMED Abstract]

  21. Göbel U, von Kries R, Teske C, et al.: Brain metastases during follow-up of children and adolescents with extracranial malignant germ cell tumors: risk adapted management decision tree analysis based on data of the MAHO/MAKEI-registry. Pediatr Blood Cancer 60 (2): 217-23, 2013.  [PUBMED Abstract]

  22. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant retroperitoneal and abdominal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 38 (3): 315-8; discussion 315-8, 2003.  [PUBMED Abstract]

  23. Bernbeck B, Schneider DT, Bernbeck B, et al.: Germ cell tumors of the head and neck: report from the MAKEI Study Group. Pediatr Blood Cancer 52 (2): 223-6, 2009.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez

Solo un pequeño número de niños y adolescentes con tumores de células germinativas (TCG) extracraneales sufren una recidivas.[1,2] Sin embargo, el tratamiento de la enfermedad recidivante y su resultado satisfactorio dependen del régimen terapéutico inicial y de la respuesta del tumor al tratamiento.

Opciones de tratamiento de los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez

No hay opciones estándar de tratamiento para los tumores de células germinativas (TCG) malignos recidivantes en la niñez. Para mayor información sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Las opciones de tratamiento para los TCG malignos recidivantes en la niñez son las siguientes:

  1. Cirugía seguida de quimioterapia.
  2. Quimioterapia seguida de cirugía y, posiblemente, radioterapia.
  3. Dosis altas (DA) de quimioterapia y rescate de células madre hematopoyéticas.
  4. Radioterapia seguida de cirugía (para metástasis cerebrales).

Si bien no se ha establecido la función de la cirugía para determinados pacientes de TCG recidivantes, esto se debería considerar.

A pesar de tasas globales de cura de más de 80%, los niños con TCG extracraneales que presentan recidiva después de la cirugía y la quimioterapia combinada de tres fármacos con base en el platino (cisplatino, etopósido y bleomicina [PEB] o carboplatino, etopósido y bleomicina [JEB]) tienen un pronóstico desfavorable. Los informes relacionados con el tratamiento de estos niños y su resultado se refieren a muestras pequeñas de pacientes.[3]

Los informes sobre estrategias de tratamiento de último recurso que se utilizan en los adultos con TCG recidivantes incluyen mayor número de pacientes, pero las diferencias entre los niños y los adultos en cuanto al sitio del TCG primario, el patrón de recaída y las características biológicas de los TCG en la niñez limitan que se pueda aplicar en los niños los abordajes de último recurso para los adultos. Los tratamientos que se exploraron para los adultos son los siguientes:

  • Para los adultos con TCG recidivantes, varias combinaciones de quimioterapia han logrado un estado de enfermedad relativamente bueno.[4-9] Una combinación de paclitaxel y gemcitabina ha mostrado tener efecto en adultos con TCG de testículo que recayeron después de una quimioterapia de DA y trasplante de células madre (TCMH).[10]

Cirugía seguida de quimioterapia

Si un tumor recidiva, los niños con enfermedad testicular en estadio I tratados inicialmente con resección quirúrgica y observación habitualmente se pueden someter a terapia de rescate con una escisión quirúrgica adicional y PEB o JEB estándar, o quimioterapia.[11,12]

Para pacientes con TCG de ovario en estadio I originalmente tratados con cirugía y observación, en varios estudios europeos se notificaron tasas de rescate alentadoras de tratamiento antineoplásico quimioterapéutico de último recurso con una escisión quirúrgica adicional y quimioterapia.[13,14]

En el Children’s Oncology Group Trial (AGCT0521 [NCT00467051]), los pacientes que recayeron después del tratamiento con PEB recibieron dos ciclos de paclitaxel, ifosfamida y carboplatino. Los resultados del estudio están pendientes.

Quimioterapia seguida de cirugía y, posiblemente, radioterapia

La mayoría de los niños con tumores sacrococcígeos benignos presentan recidiva con un componente maligno en el sitio del tumor primario. Para estos niños, la resección quirúrgica completa del tumor recidivante y el cóccix (si no se realizó originalmente) es la base del tratamiento de último recurso; la quimioterapia preoperatoria con PEB puede ayudar a la resección quirúrgica. En los pacientes con un tumor sacrococcígeo maligno que recidivó después de tratamiento con PEB, se puede justificar la cirugía y la quimioterapia adicionales puede estar justificada; cuando no se logra una resección completa con tratamiento antineoplásico de último recurso, la radioterapia local posoperatoria puede ser una opción.[3]

La quimioterapia de dosis alta y tratamiento antineoplásico de último recurso de células madre hematopoyéticas

La función de las dosis altas (DA) de quimioterapia de alta definición y tratamiento antineoplásico de último recurso con células madre hematopoyéticas para los TCG pediátricos recidivantes no se estableció, aunque hay informes anecdóticos. (Para mayor información acerca de trasplantes, consultar la sección Trasplante de células hematopoyéticas autógeno del sumario del PDQ sobre Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez). En una serie europea, 10 de 23 niños con TCG extragonadales que recayeron, lograron sobrevivir sin enfermedad a largo plazo (mediana de seguimiento, 66 meses) después de recibir DA de quimioterapia con apoyo de células madre.[15] Se necesitan más estudios con niños y adolescentes.

La quimioterapia de DA con rescate de células madre autógeno, se ha explorado como tratamiento para adultos con TCG de testículo recidivantes. Se notificó que las DA de quimioterapia más rescate con células madre hematopoyéticas curan a pacientes adultos con TCG de testículo recidivante, incluso como tratamiento de tercera línea y para pacientes con resistencia al cisplatino.[16] Si bien varios otros estudios apoyan este abordaje,[10,17-20] otros no lo hacen.[21,22] Los intentos de tratamiento antineoplásico de último recurso mediante regímenes de DA de quimioterapia pueden ser poco beneficiosos si el paciente no está libre de enfermedad desde el punto de vista clínico en el momento del TCMH.[16,23]

Radioterapia seguida de cirugía (metástasis cerebrales)

Los pacientes con metástasis cerebrales germinomatosas pueden responder a la radioterapia. En los estudios German Maligne Keimzelltümoren (MAKEI), la radioterapia y la cirugía para pacientes con metástasis cerebrales produjo paliación y, en ocasiones, sobrevivencia a largo plazo.[24,25][Grado de comprobación: 3iiiA]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores de células germinativas malignos recidivantes en la niñez recidivantes

Otras opciones de tratamiento que están en investigación son las siguientes:

  1. Hipertermia. En un estudio de una sola institución, 44 personas jóvenes (de 7 meses a 21 años) con TCG extracraneales refractarios o recidivantes se observó una tasa de respuesta de 86% en 35 pacientes de los que se disponía de datos suficientes, cuando se administró cisplatino/etopósido/ifosfamida e hipertermia profunda regional, con cirugía o sin esta más radioterapia para tumores residuales. La supervivencia sin complicaciones a los 5 años fue de 62% y la supervivencia general a los 5 años fue de 72%.[26][Grado de comprobación: 3iiDi] Sin embargo, las instalaciones de hipertermia regional son limitadas y no están fácilmente disponibles para los niños en los Estados Unidos. Se necesitan más estudios en niños y adolescentes.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood malignant germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.  [PUBMED Abstract]

  2. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.  [PUBMED Abstract]

  3. Schneider DT, Wessalowski R, Calaminus G, et al.: Treatment of recurrent malignant sacrococcygeal germ cell tumors: analysis of 22 patients registered in the German protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 19 (7): 1951-60, 2001.  [PUBMED Abstract]

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  12. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

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  18. Motzer RJ, Mazumdar M, Sheinfeld J, et al.: Sequential dose-intensive paclitaxel, ifosfamide, carboplatin, and etoposide salvage therapy for germ cell tumor patients. J Clin Oncol 18 (6): 1173-80, 2000.  [PUBMED Abstract]

  19. Rick O, Bokemeyer C, Beyer J, et al.: Salvage treatment with paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin plus high-dose carboplatin, etoposide, and thiotepa followed by autologous stem-cell rescue in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol 19 (1): 81-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

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  22. Beyer J, Kramar A, Mandanas R, et al.: High-dose chemotherapy as salvage treatment in germ cell tumors: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Oncol 14 (10): 2638-45, 1996.  [PUBMED Abstract]

  23. Rick O, Bokemeyer C, Weinknecht S, et al.: Residual tumor resection after high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol 22 (18): 3713-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

  24. Göbel U, von Kries R, Teske C, et al.: Brain metastases during follow-up of children and adolescents with extracranial malignant germ cell tumors: risk adapted management decision tree analysis based on data of the MAHO/MAKEI-registry. Pediatr Blood Cancer 60 (2): 217-23, 2013.  [PUBMED Abstract]

  25. Göbel U, Schneider DT, Teske C, et al.: Brain metastases in children and adolescents with extracranial germ cell tumor - data of the MAHO/MAKEI-registry. Klin Padiatr 222 (3): 140-4, 2010.  [PUBMED Abstract]

  26. Wessalowski R, Schneider DT, Mils O, et al.: Regional deep hyperthermia for salvage treatment of children and adolescents with refractory or recurrent non-testicular malignant germ-cell tumours: an open-label, non-randomised, single-institution, phase 2 study. Lancet Oncol 14 (9): 843-52, 2013.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (11/21/2014)

No se dispone de opciones de tratamiento estándar para los TCG recidivantes en la niñez. Aunque no se estableció la función de la cirugía en pacientes seleccionados con TCG recidivantes, se debería considerar. Para información acerca de estudios o ensayos clínicos actualmente en curso, favor consultar el portal de internet del NCI

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez son:

  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • R. Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/extracranealinfantil/healthprofessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).