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Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 6 de febrero de 2014

Tratamiento de los tumores de células germinativas extragonadales malignos en la niñez

Opciones de tratamiento estándar
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Los tumores de células germinativas (TCG) extragonadales (es decir, los sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales) son más frecuentes en niños que en adultos.[1] Los niños con TCG extragonadales malignos, especialmente los que padecen la enfermedad en estadio avanzado, que corren un riesgo más alto de fracaso de tratamiento de cualquier presentación de TCG.[2,3] En un estudio sobre los factores pronósticos de los TCG extragonadales malignos en la niñez, ser mayor de 12 años de edad fue el factor pronóstico más importante. En un análisis multifactorial, los niños de 12 años o más con tumores torácicos tuvieron un riesgo seis veces más alto de muerte que los niños menores de 12 años con tumores primarios que no eran torácicos.[4] No obstante, los resultados han mejorado extraordinariamente desde la aparición de la quimioterapia a base de platino y del uso de un enfoque multidisciplinario de tratamiento.[2,5] En algunos pacientes sin morbilidad grave, se puede realizar una resección total antes de la quimioterapia, pero en los pacientes de tumores sacrococcígeos locales en estadio avanzado, tumores mediastínicos o tumores pélvicos de gran tamaño, la biopsia del tumor seguida de quimioterapia preoperatoria puede facilitar la resección tumoral completa posterior y mejorar el desenlace final para el paciente.[5-8]

Los TCG sacrococcígeos son tumores extragonadales que se presentan de manera muy frecuente en niños a temprana edad, con predominio en mujeres jóvenes.[9] Suelen diagnosticarse al nacer el paciente, cuando predominan las lesiones externas grandes (por lo general teratomas benignos o inmaduros) o más tarde en los primeros años de vida, cuando predominan las lesiones presacrales con tasas más altas de malignidad.[9] Los tumores sacrococcígeos malignos suelen estar muy avanzados en el momento del diagnóstico; dos tercios de los pacientes tienen enfermedad locorregional y 50% de los pacientes se presentan con metástasis.[7,10,11] Debido a la presentación avanzada, el manejo de los tumores sacrococcígeos requiere un enfoque multimodal con quimioterapia seguida de una resección tumoral diferida. Los tratamiento con base en el platino, ya sea cisplatino o carboplatino, constituyen el elemento esencial del tratamiento. El régimen de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) o el régimen de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) produce una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) de 75 a 85%; se pueden lograr tasas de supervivencia general (SG) de 80 a 90%.[7,8] La cirugía se suele facilitar mediante la quimioterapia preoperatoria y el carácter integral de la resección quirúrgica constituye un factor pronóstico de gran importancia. Los pacientes con tumores resecados y márgenes microscópicas negativas tienen tasas de SSC de más de 90%; los pacientes con márgenes microscópicas tienen tasas de SSE de 75 a 85%; y los pacientes con enfermedad macroscópica residual después de la operación tienen tasas de SSC de menos de 40%. En cualquier paciente de TCG sacrococcígeo, la resección del cóccix es obligatoria.[7,8]

Los TCG mediastínicos representan entre 15 y 20% de los TCG extracraneales no gonadales malignos en los niños.[5] La histología de los TCG mediastínicos depende de la edad: los teratomas predominan entre los niños menores de 2 años y la histología del tumor del saco vitelino predomina entre los niños de 1 a 4 años.[6] Los niños con teratomas mediastínicos se tratan mediante resección tumoral, que resulta curativa para casi todos los pacientes.[6] Los niños con TCG mediastínicos malignos no metastásicos que reciben quimioterapia a base de cisplatino, tienen tasas de SSC y SG a los cinco años de 90%, pero la SSC con tumores mediastínicos metastásicos se acerca más a 70%.[5,6] La mayoría de los TCG mediastinales en adolescentes y adultos jóvenes se presentan en varones y el 50% tienen cambios citogenéticos compatibles con el síndrome de Klinefelter. La edad de presentación es más temprana en pacientes con síndrome de Klinefelter.[12,13] Al igual que con los tumores sacrococcígeos, la quimioterapia primaria suele ser necesaria para facilitar la resección quirúrgica de los TCG mediastínicos y el carácter integral de la resección es un indicador pronóstico muy importante.[6,14] La tasas de supervivencia para adolescentes mayores y adultos jóvenes con tumores mediastínicos, por lo general, son inferiores a 60%.[4,15-17]; [18]Grado de comprobación: 3iiA Los pacientes con un tumor primario mediastínico maligno y metástasis extracraneales tienen el riesgo más alto de metástasis cerebral y se les da seguimiento cercano para determinar si hay signos y síntomas de compromiso del sistema nervioso central.[19][Grado de comprobación: 3iiB] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores extragonadales de células germinativas).

Los TCG malignos localizados en el retroperitoneo y el abdomen suelen presentarse en los niños antes de los 5 años de edad; la mayoría de los tumores están en estadios avanzados y son irresecables localmente en el momento del diagnóstico.[20] Una biopsia limitada seguida de quimioterapia basada en platino para reducir la masa del tumor puede llevar a la resección completa del tumor en la mayoría de los pacientes. A pesar de lo avanzado de la enfermedad en la mayoría de los pacientes, la SSC a los seis años empleando el PEB fue de 83% en el estudio intergrupal del Pediatric Oncology Group y el Children's Cancer Group.[20]

Si bien son poco comunes, los TCG benignos o malignos se pueden presentar en la región de la cabeza y el cuello sobre todo en lactantes. Con frecuencia hay amenaza de las vías respiratorias. Administrar cirugía a los tumores no malignos y quimioterapia a los malignos puede ser curativo.[21][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Opciones de tratamiento estándar

Cirugía: la función de la cirugía en el momento del diagnóstico depende de la edad y el sitio y se debe individualizar. Según el entorno clínico, el abordaje quirúrgico apropiado puede comprender desde no realizar una cirugía (por ejemplo, en el caso de un tumor mediastínico primario con compromiso de las vías respiratorias y marcadores tumorales elevados), hasta una biopsia o una resección primaria. En algunos casos, una estrategia apropiada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de cirugía para pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.

Estadios I y II

  • Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Con este régimen, estos pacientes tienen un desenlace de SG superior a 90%, lo que indica que se debe considerar una reducción del tratamiento.[2,22]

  • Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[5]

Estadios III y IV

  • Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Con este régimen, estos pacientes tienen un desenlace de SG que se acerca a 80%.[2]

  • Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB rinden una SG similar.[5]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de estudios o ensayos clínicos de orden nacional o institucional que se lleva a cabo actualmente. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

  • En un ensayo del COG que se completó, se investigó la adición de ciclofosfamida a la dosis estándar de PEB. Están pendientes los resultados de este estudio.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood extragonadal germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Pantoja E, Llobet R, Gonzalez-Flores B: Retroperitoneal teratoma: historical review. J Urol 115 (5): 520-3, 1976.  [PUBMED Abstract]

  2. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.  [PUBMED Abstract]

  3. Baranzelli MC, Kramar A, Bouffet E, et al.: Prognostic factors in children with localized malignant nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol 17 (4): 1212, 1999.  [PUBMED Abstract]

  4. Marina N, London WB, Frazier AL, et al.: Prognostic factors in children with extragonadal malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study. J Clin Oncol 24 (16): 2544-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  5. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.  [PUBMED Abstract]

  6. Schneider DT, Calaminus G, Reinhard H, et al.: Primary mediastinal germ cell tumors in children and adolescents: results of the German cooperative protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 18 (4): 832-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  7. Göbel U, Schneider DT, Calaminus G, et al.: Multimodal treatment of malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective analysis of 66 patients of the German cooperative protocols MAKEI 83/86 and 89. J Clin Oncol 19 (7): 1943-50, 2001.  [PUBMED Abstract]

  8. Rescorla F, Billmire D, Stolar C, et al.: The effect of cisplatin dose and surgical resection in children with malignant germ cell tumors at the sacrococcygeal region: a pediatric intergroup trial (POG 9049/CCG 8882). J Pediatr Surg 36 (1): 12-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  9. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR: Sacrococcygeal teratoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey-1973. J Pediatr Surg 9 (3): 389-98, 1974.  [PUBMED Abstract]

  10. Rescorla FJ, Sawin RS, Coran AG, et al.: Long-term outcome for infants and children with sacrococcygeal teratoma: a report from the Childrens Cancer Group. J Pediatr Surg 33 (2): 171-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  11. Calaminus G, Schneider DT, Bökkerink JP, et al.: Prognostic value of tumor size, metastases, extension into bone, and increased tumor marker in children with malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective evaluation of 71 patients treated in the German cooperative protocols Maligne Keimzelltumoren (MAKEI) 83/86 and MAKEI 89. J Clin Oncol 21 (5): 781-6, 2003.  [PUBMED Abstract]

  12. Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al.: Klinefelter's syndrome associated with mediastinal germ cell neoplasms. J Clin Oncol 5 (8): 1290-4, 1987.  [PUBMED Abstract]

  13. Schneider DT, Schuster AE, Fritsch MK, et al.: Genetic analysis of mediastinal nonseminomatous germ cell tumors in children and adolescents. Genes Chromosomes Cancer 34 (1): 115-25, 2002.  [PUBMED Abstract]

  14. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant mediastinal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 36 (1): 18-24, 2001.  [PUBMED Abstract]

  15. Vuky J, Bains M, Bacik J, et al.: Role of postchemotherapy adjunctive surgery in the management of patients with nonseminoma arising from the mediastinum. J Clin Oncol 19 (3): 682-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  16. Ganjoo KN, Rieger KM, Kesler KA, et al.: Results of modern therapy for patients with mediastinal nonseminomatous germ cell tumors. Cancer 88 (5): 1051-6, 2000.  [PUBMED Abstract]

  17. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, et al.: Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol 20 (7): 1864-73, 2002.  [PUBMED Abstract]

  18. Kang CH, Kim YT, Jheon SH, et al.: Surgical treatment of malignant mediastinal nonseminomatous germ cell tumor. Ann Thorac Surg 85 (2): 379-84, 2008.  [PUBMED Abstract]

  19. Göbel U, von Kries R, Teske C, et al.: Brain metastases during follow-up of children and adolescents with extracranial malignant germ cell tumors: risk adapted management decision tree analysis based on data of the MAHO/MAKEI-registry. Pediatr Blood Cancer 60 (2): 217-23, 2013.  [PUBMED Abstract]

  20. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant retroperitoneal and abdominal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 38 (3): 315-8; discussion 315-8, 2003.  [PUBMED Abstract]

  21. Bernbeck B, Schneider DT, Bernbeck B, et al.: Germ cell tumors of the head and neck: report from the MAKEI Study Group. Pediatr Blood Cancer 52 (2): 223-6, 2009.  [PUBMED Abstract]

  22. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.  [PUBMED Abstract]