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Neuroblastoma: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 29 de agosto de 2014

Información sobre los estadios del neuroblastoma

Evaluación para la estadificación
        Exploración con metayodobenzilguanidina (mIBG)
        Otras pruebas y procedimientos de estadificación
Sistemas internacionales de estadificación del neuroblastoma
        International Neuroblastoma Staging System
        International Neuroblastoma Risk Group Staging System



Evaluación para la estadificación

Se realiza una evaluación completa de la enfermedad metastásica antes de iniciar el tratamiento. Por lo común, se realizan los siguientes estudios:[1]

Exploración con metayodobenzilguanidina (mIBG)

La extensión de la enfermedad metastásica se evalúa mediante una exploración con mlBG, que se aplica a todos los sitios de la enfermedad (incluido el compromiso de tejido blando, médula ósea y hueso cortical). La metástasis al hueso cortical también se evalúa por medio de una exploración con tecnecio-99. Si se toman imágenes de todos los sitios de metástasis ósea mediante exploración con mIBG, entonces la restadificación posterior para la evaluación de la respuesta a la enfermedad puede omitir la exploración ósea con tecnecio-99. [2,3] Aproximadamente 90% de los neuroblastomas estarán ávidos de mIBG. Este tiene una sensibilidad y especificidad de 90 a 99%, y se distribuye del mismo modo entre los sitios primarios y metastásicos.[4] Aunque el yodo 123 (123I) tiene una semivida más breve, se prefiere al131I por su dosis más baja de radiación, mejor calidad de imágenes, menos toxicidad tiroidea y un menor costo.

Las imágenes con 123I-mIBG son óptimas para identificar metástasis en el tejido blando y los huesos, y mostraron ser superiores a la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa–tomografía computarizada (TEP-TC) en una comparación prospectiva.[5] Las exploraciones de referencia con mIBG realizadas al momento del diagnóstico proporcionan un método excelente para vigilar la respuesta de la enfermedad y realizar la vigilancia posterior al tratamiento.[6]

En un análisis retrospectivo de mIBG y PET emparejados en 60 pacientes de neuroblastoma recién diagnosticado se demostró que, para los pacientes en estadios 1 y 2 del International Neuroblastoma Staging System (INSS), el TEP fue superior para determinar el grado de la enfermedad primaria y más sensible para la detección de masas residuales. En contraste, para la enfermedad en estadio 4, las imágenes con 123I-mIBG fueron superiores para la identificación de metástasis en la médula ósea y los huesos.[7]

Puntaje Curie y puntaje SIOPEN

Varios grupos han investigado un método semicuantitativo de puntuación para evaluar la extensión de la enfermedad y el valor pronóstico. Los métodos más comunes de puntuación que se utilizan para evaluar la extensión de la enfermedad y la respuesta son los métodos Curie y de la Society of Paediatric Oncology European Neuroblastoma Group (SIOPEN).

  • Puntaje Curie: el puntaje Curie es un sistema de puntuación semicuantitativa formulado para predecir la extensión y gravedad de la enfermedad ávida de mIBG. El uso del sistema de puntuación Curie fue evaluado como un marcador pronóstico de la respuesta y la supervivencia de neuroblastomas de riesgo alto recién diagnosticados, ávidos de mIBG en estadio 4 (N = 280), tratados por el Children’s Oncology Group (COG) con el protocolo COG-A3973 (NCT00004188). Los pacientes con un puntaje Curie mayor de 2 después del tratamiento de inducción tuvieron una supervivencia sin complicaciones (SSC) significativamente más precaria que los pacientes con puntajes menores de 2 (SSC a 3 años, 15,4 ± 5,3% para un puntaje Curie >2 vs. 44,9 ± 3,9% para un puntaje Curie ≤2; P < 0,001). Un puntaje Curie después de la inducción mayor de 2 identificó a una cohorte de pacientes con mayor riesgo de complicaciones, independientemente de otros factores conocidos de neuroblastoma, como edad, estado del MYCN, ploidía, índice de mitosis-cariorrexis y grado histológico.[8]

  • Puntaje SIOPEN: El SIOPEN creó un sistema independiente de clasificación de la exploración con mIBG en el que se divide el cuerpo en 12 segmentos, en lugar de nueve y se asignan seis grados, en lugar de cuatro, de la captación de mIBG en cada segmento. En un estudio retrospectivo de 58 pacientes en estadio 4 del German Pediatric Oncology Group, se comparó el valor pronóstico de los métodos de puntaje Curie y SIOPEN. En el momento del diagnóstico, un puntaje Curie de 2 o menos y un puntaje SIOPEN de 4 o menos (mejor punto de corte) en el momento del diagnóstico se correlacionaron con mejor SSE y supervivencia general en comparación con los puntajes más altos. Después de cuatro ciclos de inducción, aquellos con respuesta completa a mIBG tuvieron mejores resultados que aquellos con captación residual pero, después de seis ciclos, no hubo una diferencia significativa.[9]

Otras pruebas y procedimientos de estadificación

Otras pruebas y procedimientos que se utilizan para estadificar el neuroblastoma son las siguientes:

  • Aspiración de la médula ósea y biopsia: la médula ósea se evalúa mediante aspiración bilateral de la cresta ilíaca y biopsias con trépano (centrales) para excluir el compromiso de la médula ósea. Para que los especímenes de la biopsia central se consideren adecuados, deben contener por lo menos 1 cm de médula, excluido el cartílago. Las muestras de médula ósea pueden ser innecesarias para tumores que, de otra forma, están en estadio 1.[10]

  • Punción lumbar: se evita la punción lumbar porque la metástasis en el sistema nervioso central (SNC) es poco frecuente al momento del diagnóstico,[11] y las punciones lumbares se pueden relacionar con un aumento de la incidencia de presentación posterior de metástasis en el SNC.[12]

  • Evaluación de ganglios linfáticos: se examinan clínicamente los ganglios linfáticos palpables y se confirman histológicamente si resulta indicado para la estadificación.[1]

  • Exploración con TC e imágenes por resonancia magnética (IRM):
    • Las imágenes tridimensionales (3-D) del tumor primario y los sitios posibles de drenaje linfático se obtienen mediante exploraciones por TC o IRM del tórax, el abdomen y la pelvis. En general, las ecografías se consideran subóptimas para hacer mediciones 3-D precisas.

    • Los tumores paraespinales se pueden diseminar a través de los agujeros neurales para comprimir la médula espinal. Por lo tanto, la IRM de la columna adyacente a cualquier tumor paraespinal es parte de la evaluación para la estadificación.

    • Se realizan una TC o IRM de cerebro/órbita si están indicados clínicamente mediante examen o una exploración de captación con mlBG.

Sistemas internacionales de estadificación del neuroblastoma

International Neuroblastoma Staging System

El INSS combina ciertas características de cada uno de los sistemas de estadificación utilizados por el Evans y Pediatric Oncology Group (POG).[1,13] y se describe en el Cuadro 3. Esto representó el primer paso hacia la armonización de la estadificación de la enfermedad y la estratificación del riesgo en el ámbito mundial. El INSS es un sistema de estadificación posoperatorio formulado en 1988 y usó la amplitud de la resección quirúrgica para la estadificación de pacientes. Esto produjo algo de variabilidad en la asignación de estadio en diferentes países debido a las diferencias regionales en la estrategia quirúrgica y, posiblemente, a las limitaciones de acceso a cirujanos pediatras experimentados. Como resultado de nuevos avances en la comprensión de las características biológicas y genéticas del neuroblastoma, se estableció un sistema de clasificación de riesgo que incorpora factores biológicos y clínicos, además del estadio INSS para facilitar la asignación al grupo de riesgo y el tratamiento en los estudios del COG.[1,13-15]

Cuadro 3. International Neuroblastoma Staging System
Estadio/grupo pronóstico Descripción 
mlBG = metayodobenzilguanidina.
Estadio 1Tumor localizado con escisión macroscópica completa, con enfermedad residual microscópica o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos microscópicamente negativos para el tumor (es decir, los ganglios conectados con el tumor primario y extraídos con este pueden ser positivos).
Estadio 2ATumor localizado con escisión macroscópica incompleta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos no adherentes microscópicamente negativos para el tumor.
Estadio 2BTumor localizado con escisión macroscópica completa o sin esta, con ganglios linfáticos ipsilaterales no adherentes positivos para el tumor. Los ganglios linfáticos contralaterales agrandados deben ser negativos microscópicamente.
Estadio 3Tumor irresecable unilateral, infiltrante más allá de la línea media, con compromiso de los ganglios linfáticos regionales o sin este; o tumor unilateral localizado con compromiso de los ganglios linfáticos regionales contralaterales; o tumor en la línea media con extensión bilateral por infiltración (irresecable) o por compromiso ganglio linfático. La línea media se define como la columna vertebral. Los tumores que se originan en un lado y cruzan la línea media se deben infiltrar hasta esta o más allá del lado opuesto de la columna vertebral.
Estadio 4Cualquier tumor primario con diseminación hacia ganglios linfáticos distantes, huesos, médula ósea, hígado, piel u otros órganos, con excepción de lo definido para el estadio 4S.
Estadio 4STumor primario localizado, como se define para los estadios 1, 2A o 2B, con diseminación limitada a la piel, el hígado o la médula ósea (por definición, se limita a lactantes menores de 18 meses).[3] El compromiso medular debería ser mínimo (es decir, <10% de células nucleadas totales identificadas como malignas mediante biopsia de hueso o por aspiración de médula ósea). Un compromiso más extenso de la médula ósea se considerará enfermedad en estadio IV. Los resultados de la exploración con mlBG, en caso de que se efectúe, deberán ser negativos para la enfermedad en la médula ósea.

Hay controversia en relación con el sistema de estadificación INSS y el tratamiento de ciertos subconjuntos pequeños de pacientes.[16-18] Se espera que la asignación al grupo de riesgo y el tratamiento recomendado evolucionen a medida que se analicen datos adicionales sobre los desenlaces. Por ejemplo, la asignación al grupo de riesgo del neuroblastoma en estadio 4 del INSS en pacientes de 12 a 18 meses, se modificó en 2005 para aquellos cuyos tumores tenían una copia simple de MYCN y todas las características biológicas favorables; estos pacientes se habían clasificado previamente como de riesgo alto, pero los datos de los estudios del POG y el Children´s Cancer Group indicaron que este subgrupo de pacientes se puede tratar con éxito como de riesgo intermedio.[19-21]

International Neuroblastoma Risk Group Staging System

El International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) es un sistema de estadificación preoperatoria que se formuló específicamente para el sistema de clasificación del INRG. La extensión de la enfermedad se determina por la presencia o ausencia de factores de riesgo definidos mediante imagen (FRDI) o un tumor metastásico al momento del diagnóstico, antes de cualquier tratamiento o cirugía. Los FRDI son factores quirúrgicos de riesgo, identificados mediante imágenes, que posiblemente harían que la escisión total del tumor fuera riesgosa o difícil en el momento del diagnóstico.

El INRGSS simplifica los estadios en L1, L2, M o MS (para mayor información, consultar el Cuadro 4). Los tumores localizados se clasifican como enfermedad en estadios L1 o L2, según estén presentes uno o más de los 20 FRDI.[22] Por ejemplo, en el caso de compresión de la médula espinal, un FRDI está presente cuando más de un tercio del canal espinal en el plano axial está comprometido, cuando los espacios leptomeníngeos no son visibles o cuando la intensidad de la señal de resonancia magnética de la médula espinal es anormal. Al combinar el INRGSS, las imágenes preoperatorias y los factores biológicos, cada paciente tiene un estadio de riesgo definido que predice el desenlace y determina el enfoque adecuado de tratamiento a seguir. El INRGSS tiene valor pronóstico para pacientes de estadio más bajo: el estadio L1 tiene una SSC a 5 años de 90%, en contraste con 78% para el estadio L2.[22]

En la mayoría de los protocolos internacionales se está empezando a incorporar la recolección y el uso de los FRDI para la estratificación del riesgo y la asignación de tratamiento.[23,24] Se anticipa que el uso de una nomenclatura estandarizada contribuirá de modo importante a una estadificación más uniforme y, en consecuencia, facilitará las comparaciones entre ensayos clínicos realizados en diferentes partes del mundo.

Cuadro 4. International Neuroblastoma Risk Group Staging Systema
Estadio Descripción 
aAdaptado de Monclair et al.[22]
L1 Tumor localizado que no compromete estructuras vitales como se definen en la lista de factores de riesgo definidos mediante imágenesa y confinados en un área específica del cuerpo.
L2 Tumor locorregional con presencia de uno o más factores de riesgo definidos mediante imágenes.a
M Enfermedad metastásica a distancia (excepto MS).
MS Enfermedad metastásica en niños menores de 18 meses con metástasis confinada en la piel, el hígado o la médula ósea.

Bibliografía
  1. Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al.: Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol 11 (8): 1466-77, 1993.  [PUBMED Abstract]

  2. Brisse HJ, McCarville MB, Granata C, et al.: Guidelines for imaging and staging of neuroblastic tumors: consensus report from the International Neuroblastoma Risk Group Project. Radiology 261 (1): 243-57, 2011.  [PUBMED Abstract]

  3. Taggart DR, London WB, Schmidt ML, et al.: Prognostic value of the stage 4S metastatic pattern and tumor biology in patients with metastatic neuroblastoma diagnosed between birth and 18 months of age. J Clin Oncol 29 (33): 4358-64, 2011.  [PUBMED Abstract]

  4. Howman-Giles R, Shaw PJ, Uren RF, et al.: Neuroblastoma and other neuroendocrine tumors. Semin Nucl Med 37 (4): 286-302, 2007.  [PUBMED Abstract]

  5. Papathanasiou ND, Gaze MN, Sullivan K, et al.: 18F-FDG PET/CT and 123I-metaiodobenzylguanidine imaging in high-risk neuroblastoma: diagnostic comparison and survival analysis. J Nucl Med 52 (4): 519-25, 2011.  [PUBMED Abstract]

  6. Kushner BH, Kramer K, Modak S, et al.: Sensitivity of surveillance studies for detecting asymptomatic and unsuspected relapse of high-risk neuroblastoma. J Clin Oncol 27 (7): 1041-6, 2009.  [PUBMED Abstract]

  7. Sharp SE, Shulkin BL, Gelfand MJ, et al.: 123I-MIBG scintigraphy and 18F-FDG PET in neuroblastoma. J Nucl Med 50 (8): 1237-43, 2009.  [PUBMED Abstract]

  8. Yanik GA, Parisi MT, Shulkin BL, et al.: Semiquantitative mIBG scoring as a prognostic indicator in patients with stage 4 neuroblastoma: a report from the Children's oncology group. J Nucl Med 54 (4): 541-8, 2013.  [PUBMED Abstract]

  9. Decarolis B, Schneider C, Hero B, et al.: Iodine-123 metaiodobenzylguanidine scintigraphy scoring allows prediction of outcome in patients with stage 4 neuroblastoma: results of the Cologne interscore comparison study. J Clin Oncol 31 (7): 944-51, 2013.  [PUBMED Abstract]

  10. Russell HV, Golding LA, Suell MN, et al.: The role of bone marrow evaluation in the staging of patients with otherwise localized, low-risk neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 45 (7): 916-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  11. DuBois SG, Kalika Y, Lukens JN, et al.: Metastatic sites in stage IV and IVS neuroblastoma correlate with age, tumor biology, and survival. J Pediatr Hematol Oncol 21 (3): 181-9, 1999 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  12. Kramer K, Kushner B, Heller G, et al.: Neuroblastoma metastatic to the central nervous system. The Memorial Sloan-kettering Cancer Center Experience and A Literature Review. Cancer 91 (8): 1510-9, 2001.  [PUBMED Abstract]

  13. Brodeur GM, Seeger RC, Barrett A, et al.: International criteria for diagnosis, staging, and response to treatment in patients with neuroblastoma. J Clin Oncol 6 (12): 1874-81, 1988.  [PUBMED Abstract]

  14. Castleberry RP, Shuster JJ, Smith EI: The Pediatric Oncology Group experience with the international staging system criteria for neuroblastoma. Member Institutions of the Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol 12 (11): 2378-81, 1994.  [PUBMED Abstract]

  15. Ikeda H, Iehara T, Tsuchida Y, et al.: Experience with International Neuroblastoma Staging System and Pathology Classification. Br J Cancer 86 (7): 1110-6, 2002.  [PUBMED Abstract]

  16. Kushner BH, Cheung NK: Treatment reduction for neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 43 (6): 619-21, 2004.  [PUBMED Abstract]

  17. Kushner BH, Kramer K, LaQuaglia MP, et al.: Liver involvement in neuroblastoma: the Memorial Sloan-Kettering Experience supports treatment reduction in young patients. Pediatr Blood Cancer 46 (3): 278-84, 2006.  [PUBMED Abstract]

  18. Navarro S, Amann G, Beiske K, et al.: Prognostic value of International Neuroblastoma Pathology Classification in localized resectable peripheral neuroblastic tumors: a histopathologic study of localized neuroblastoma European Study Group 94.01 Trial and Protocol. J Clin Oncol 24 (4): 695-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  19. Schmidt ML, Lal A, Seeger RC, et al.: Favorable prognosis for patients 12 to 18 months of age with stage 4 nonamplified MYCN neuroblastoma: a Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 23 (27): 6474-80, 2005.  [PUBMED Abstract]

  20. London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al.: Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 23 (27): 6459-65, 2005.  [PUBMED Abstract]

  21. George RE, London WB, Cohn SL, et al.: Hyperdiploidy plus nonamplified MYCN confers a favorable prognosis in children 12 to 18 months old with disseminated neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 23 (27): 6466-73, 2005.  [PUBMED Abstract]

  22. Monclair T, Brodeur GM, Ambros PF, et al.: The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) staging system: an INRG Task Force report. J Clin Oncol 27 (2): 298-303, 2009.  [PUBMED Abstract]

  23. Cecchetto G, Mosseri V, De Bernardi B, et al.: Surgical risk factors in primary surgery for localized neuroblastoma: the LNESG1 study of the European International Society of Pediatric Oncology Neuroblastoma Group. J Clin Oncol 23 (33): 8483-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  24. Simon T, Hero B, Benz-Bohm G, et al.: Review of image defined risk factors in localized neuroblastoma patients: Results of the GPOH NB97 trial. Pediatr Blood Cancer 50 (5): 965-9, 2008.  [PUBMED Abstract]