Información sobre los estadios

Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma
Sistema de clasificación por riesgo para neuroblastomas del Children’s Oncology Group

La sección sobre tratamiento de este documento está organizada para corresponder con los esquemas sobre la base de riesgo del Children’s Oncology Group (COG) para el tratamiento de neuroblastomas. Estos esquemas se fundamentan en tres factores: la edad del paciente en el momento del diagnóstico, ciertas características biológicas del tumor neuroblastoma en el paciente según es definido por el International Neuroblastoma Staging System (INSS). El INSS ha reemplazado los sistemas de estadificación anteriormente utilizados por el Children’s Cancer Group (CCG) y el Pediatric Oncology Group (POG). El INSS se describe a continuación; los esquemas de tratamiento sobre la base del riesgo del COG se describen en el Cuadro 1 ¹ de esta sección.

Antes de iniciar el tratamiento se debe llevar a cabo una evaluación minuciosa en busca de enfermedad metastásica. Se recomiendan las siguientes investigaciones:[1]

1. Muestras de médula ósea tomadas por aspiración bilateral de la cresta ilíaca posterior y por biopsias con trépano (incisionales) para excluir que se haya afectado la médula ósea. Para que los especímenes de la biopsia incisional se consideren adecuados, deben contener al menos 1 cm de médula, excluido el cartílago. Las muestras de médula ósea pueden ser innecesarias en el caso de aquellos tumores que de otra forma se consideran en estadio 1.[2]

2. El hueso se debe evaluar mediante exploración con metayodobenzilguanidina (MIBG), que es aplicable a todos los sitios de la enfermedad y por exploración con tecnecio 99 si los resultados de la exploración con MIBG son negativos o no se dispone de ellos.[3] La imaginología con ¹²³I-MIBG resulta óptima para identificar metástasis de tejido blando u ósea y es superior (en una comparación prospectiva) a una tomografía por emisión de positrones con 18F-FDG o una tomografía computarizada (TEP/TC).[4] Se recomienda tomar radiografías simples de las lesiones positivas.

3. Se deben examinar clínicamente los ganglios linfáticos palpables y confirmarse histológicamente de ser indicado para la estadificación.[1]

4. El abdomen y el hígado se deben evaluar por TC o exploración mediante imágenes por resonancia magnética (IRM). Las ecografías se consideran subóptimas para hacer mediciones tridimensionales precisas. Si se sospecha extensión de la enfermedad abdominal o metástasis pulmonar el pecho debe examinarse mediante una TC.

5. Se debe evitar la punción lumbar puesto que la metástasis al sistema nervioso central (SNC) es rara en el momento del diagnóstico [5] y las punciones lumbares pueden estar asociadas con una mayor incidencia de presentación de metástasis del SNC.[6]

6. Los tumores paraespinales pueden diseminarse a través de la foramina neural y comprimir la médula espinal. Por tanto, se recomienda hacer una IRM del tumor paraespinal adyacente a la médula espinal.

El INSS combina ciertas características de los sistemas POG y CCG que se empleaban anteriormente [1,7] y ha identificado a grupos con pronósticos definidos.[1,7-9]

• Estadio 1. Tumor localizado con escisión macroscópica completa, con enfermedad residual microscópica o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos, microscópicamente negativos para el tumor (como los nódulos adheridos al tumor primario y extirpados junto con éste, pueden ser positivos).

• Estadio 2A. Tumor localizado con escisión macroscópica incompleta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos, negativos para el tumor microscópicamente.

• Estadio 2B. Tumor localizado con escisión macroscópica completa o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales no adherentes, positivos para el tumor. Los ganglios linfáticos contralaterales agrandados deben ser negativos microscópicamente.

• Estadio 3. Tumor irresecable unilateral, infiltrante más allá de la línea media, con afectación de los ganglios linfáticos regionales o sin esta; o tumor unilateral localizado con compromiso de los ganglios linfáticos regionales contralaterales; o tumor en la línea media con extensión bilateral por infiltración (irresecable) o por afectación del ganglio linfático. La línea media está determinada por la columna vertebral. Los tumores que se originan en un lado y cruzan la línea media deben infiltrase sobre esta o hacia el lado opuesto de la columna vertebral.

• Estadio 4. Todo tumor primario con diseminación a ganglios linfáticos distantes, huesos, la médula ósea, hígado, piel u otros órganos, con excepción de lo definido para el estadio 4S.

• Estadio 4S. Tumor primario localizado, como se define para el estadio 1, 2A o 2B, con diseminación limitada a la piel, el hígado o la médula ósea (circunscrito a lactantes menores de un año de edad). La afectación medular debe ser mínima (o sea, <10% de células nucleadas totales identificadas como malignas por biopsia de hueso o por aspirado de médula ósea). Una afectación más extensa de la médula ósea se consideraría como enfermedad en estadio IV. Los resultados de la exploración con MBIG en caso de que se efectúe, deben ser negativos para la enfermedad en la médula ósea.

En Norteamérica, el COG investigó un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, que asigna a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, la estadificación en el INSS y la biología tumoral. Entre los atributos biológicos importantes del tumor tenemos el estado de MYCN la clasificación de la International Neuroblastoma Pathologic Classification (INPC), clasificación histopatológica, y el índice de ADN tumoral. El grupo en riesgo bajo fue observado sin tratamiento adicional a menos que el paciente presentara tumores que pusieran en riesgo la vida o un órgano. El grupo de riesgo intermedio recibió quimioterapia controlada, cirugía adicional, en algunos casos y se evitó la radioterapia. Este estudio implicó una reducción en general del tratamiento en comparación con los planes de tratamiento previo.[10] El grupo de riesgo alto se trató con quimioterapia intensiva, cirugía de segunda exploración, quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre, radioterapia y ácido retinoico cis. Los resultados en los grupos de riesgo bajo e intermedio combinados fueron una supervivencia sin complicaciones y una supervivencia general a 3 años de 88 y 96%, respectivamente. No hubo toxicidad inesperada.[10] Estos estudios (COG-P9641 ² y COG-A3961 ³) han establecido unas normas de cuidado nuevas para los niños con neuroblastomas en Norteamérica.

Hay cierta polémica con relación al tratamiento de varios subconjuntos pequeños de pacientes y el sistema de estadificación INSS;[11-13] se espera que la asignación a un grupo de riesgo y un tratamiento recomendado madure en la medida que se analicen. Por ejemplo, el grupo de riesgo para el estadio 4 del INSS, que incluye a pacientes entre los 12 y 18 meses fue modificado en los pacientes con estado del MYCN no amplificado en 2005.[14-16] El Cuadro 1 describe el criterio de asignación a un grupo de riesgo, el cual se usa para asignar el tratamiento en estos estudios.

Bibliografía

1. Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al.: Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol 11 (8): 1466-77, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Russell HV, Golding LA, Suell MN, et al.: The role of bone marrow evaluation in the staging of patients with otherwise localized, low-risk neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 45 (7): 916-9, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Brisse HJ, McCarville MB, Granata C, et al.: Guidelines for imaging and staging of neuroblastic tumors: consensus report from the International Neuroblastoma Risk Group Project. Radiology 261 (1): 243-57, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Papathanasiou ND, Gaze MN, Sullivan K, et al.: 18F-FDG PET/CT and 123I-metaiodobenzylguanidine imaging in high-risk neuroblastoma: diagnostic comparison and survival analysis. J Nucl Med 52 (4): 519-25, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. DuBois SG, Kalika Y, Lukens JN, et al.: Metastatic sites in stage IV and IVS neuroblastoma correlate with age, tumor biology, and survival. J Pediatr Hematol Oncol 21 (3): 181-9, 1999 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Kramer K, Kushner B, Heller G, et al.: Neuroblastoma metastatic to the central nervous system. The Memorial Sloan-kettering Cancer Center Experience and A Literature Review. Cancer 91 (8): 1510-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Brodeur GM, Seeger RC, Barrett A, et al.: International criteria for diagnosis, staging, and response to treatment in patients with neuroblastoma. J Clin Oncol 6 (12): 1874-81, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Castleberry RP, Shuster JJ, Smith EI: The Pediatric Oncology Group experience with the international staging system criteria for neuroblastoma. Member Institutions of the Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol 12 (11): 2378-81, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Ikeda H, Iehara T, Tsuchida Y, et al.: Experience with International Neuroblastoma Staging System and Pathology Classification. Br J Cancer 86 (7): 1110-6, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Baker DL, Schmidt ML, Cohn SL, et al.: Outcome after reduced chemotherapy for intermediate-risk neuroblastoma. N Engl J Med 363 (14): 1313-23, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Kushner BH, Cheung NK: Treatment reduction for neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 43 (6): 619-21, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Kushner BH, Kramer K, LaQuaglia MP, et al.: Liver involvement in neuroblastoma: the Memorial Sloan-Kettering Experience supports treatment reduction in young patients. Pediatr Blood Cancer 46 (3): 278-84, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Navarro S, Amann G, Beiske K, et al.: Prognostic value of International Neuroblastoma Pathology Classification in localized resectable peripheral neuroblastic tumors: a histopathologic study of localized neuroblastoma European Study Group 94.01 Trial and Protocol. J Clin Oncol 24 (4): 695-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Schmidt ML, Lal A, Seeger RC, et al.: Favorable prognosis for patients 12 to 18 months of age with stage 4 nonamplified MYCN neuroblastoma: a Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 23 (27): 6474-80, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al.: Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 23 (27): 6459-65, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. George RE, London WB, Cohn SL, et al.: Hyperdiploidy plus nonamplified MYCN confers a favorable prognosis in children 12 to 18 months old with disseminated neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 23 (27): 6466-73, 2005.  [PUBMED Abstract]