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Neuroblastoma: Tratamiento (PDQ®)

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del neuroblastoma

Debido a que la mayoría de los niños con neuroblastoma en América del Norte se tratan de acuerdo al esquema de asignación al grupo de riesgo del Children’s Oncology Group (COG), los tratamientos descritos en este sumario se basan en el sistema de estratificación de riesgo del COG publicado más recientemente. Cada niño se asigna a un grupo de riesgo bajo, riesgo intermedio o riesgo alto (para mayor información, consultar los Cuadros 6, 7, y 8) con base en lo siguiente:[1-6]

  • Estadio del International Neuroblastoma Staging System (INSS).
  • Edad.
  • International Neuroblastoma Pathologic Classification (INPC).
  • Ploidía.
  • Amplificación del oncogén MYCN dentro del tejido tumoral.[1-6]

Otros factores biológicos que influyen en la selección del tratamiento son la pérdida de heterocigosidad de 11q y la pérdida de heterocigosidad del cromosoma 1p.[7,8]

El tratamiento del neuroblastoma evolucionó durante los 60 años pasados. Por lo general, el tratamiento se basa en que el tumor sea de riesgo bajo, intermedio o alto:

  • Para los tumores de riesgo bajo, el abordaje consiste en observación o resección. La supervivencia general (SG) a 5 años fue de 97% en un estudio grande del COG.[9]
  • Para los tumores de riesgo intermedio, habitualmente se administra quimioterapia antes de la resección definitiva; la cantidad y duración de la quimioterapia depende de los factores de riesgo biológicos y clínicos del tumor, y de la respuesta al tratamiento. En un estudio grande del COG, la tasa de SG a 3 años para los pacientes de riesgo intermedio fue de alrededor de 96%;[10] por consiguiente, la tendencia actual es disminuir la quimioterapia para reducir los efectos secundarios.
  • Para los pacientes de riesgo alto, el tratamiento se ha intensificado e incluye quimioterapia, cirugía, radioterapia, trasplante de células madre hematopoyéticas, terapia de diferenciación e inmunoterapia, lo que produce tasas de supervivencia de 40 a 50%.
Cuadro 5. Opciones de tratamiento del neuroblastoma
Estadio (asignación al grupo de riesgo del COG) COG-P9641Opciones de tratamiento
131I-mlBG = yodo 131-metayodobenzilguanidina; COG = Children's Oncology Group; FECGM = factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos; TCM = trasplante de células madre.
Neuroblastoma de riesgo bajo Cirugía seguida de observación.
Quimioterapia con cirugía o sin esta (para la enfermedad sintomática o evolutiva irresecable después de la cirugía).
Observación sin biopsia (para el neuroblastoma perinatal con tumores suprarrenales pequeños).
Neuroblastoma de riesgo intermedio Quimioterapia con cirugía o sin esta.
Cirugía y observación (en lactantes).
Radioterapia (solo para tratamiento de urgencia).
Neuroblastoma de riesgo alto Régimen quimioterapéutico, cirugía, TCM radioterapia, y anticuerpo anti-GD2 ch14.18, con interleucina2/FECGM e isotretinoína.
Neuroblastoma en estadio 4S Observación con cuidados médicos de apoyo ( para pacientes asintomáticos con características biológicas tumorales favorables).
Quimioterapia (para pacientes sintomáticos, lactantes muy pequeños o aquellos con características biológicas desfavorables).
Neuroblastoma recidivanteRecidiva locorregional en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo bajoCirugía, seguida de observación o quimioterapia.
Quimioterapia que debe estar seguida por cirugía.
Recidiva metastásica en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo bajoObservación (si la enfermedad metastásica presenta un patrón 4S en el lactante).
Quimioterapia.
Recidiva locorregional en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo intermedioCirugía (resección completa).
Cirugía (resección incompleta), seguida de quimioterapia.
Recidiva metastásica en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo intermedioTerapia de riesgo alto.
Recidiva en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo altoQuimioterapia.
131 I-mIBG solo en combinación con otro tratamiento o seguido de rescate de células madre.
Segundo TCM autógeno después de la quimioterapia de rescate.
Recidiva en el sistema nervioso centralCirugía y radioterapia.
Abordajes terapéuticos nuevos.

Agrupación de grupo de riesgo del neuroblastoma del Children’s Oncology Group

La sección sobre tratamiento de este documento está organizada para corresponder con el plan de tratamiento del COG con base en el riesgo que asigna a todos los pacientes a un grupo de riesgo bajo, intermedio o alto. Este esquema de riesgo se basa en los siguientes factores:

  • Edad del paciente al momento del diagnóstico.
  • Ciertas características biológicas del tumor, que incluyen el estado del MYCN, la clasificación histológica INPC y el índice de ADN tumoral.
  • El estadio del tumor se define de acuerdo con el INSS.

El Cuadro 6 (en la sección de Tratamiento del neuroblastoma de riesgo bajo), el Cuadro 7 (en la sección de Tratamiento del neuroblastoma de riesgo intermedio) y el Cuadro 8 (en la sección de Tratamiento del neuroblastoma de riesgo alto) describen los criterios de asignación al grupo de riesgo utilizados para asignar el tratamiento en los estudios COG-P9641, COG-A3961 y COG-A3973, respectivamente.

La evaluación del MYCN amplificado en el caso del neuroblastoma en estadio de riesgo bajo es objeto de polémica por su escasa frecuencia. En un estudio con 87 pacientes en estadio 1 y 2 de acuerdo con el INSS procedentes de varios grupos de ensayos clínicos, se mostró que la edad, el estadio y el tratamiento inicial no tuvieron efecto alguno en el desenlace. La tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) fue de 53% y la tasa de SG fue de 72%. La supervivencia fue superior en pacientes cuyos tumores eran hiperdiploides en vez de diploides (SSC 82 ± 20% vs. 37 ± 21%; SG 94 ± 11 vs. 54 ± 15%).[11] En un estudio europeo, la SSC y la SG de lactantes con enfermedad en estadio 4 y 4S y amplificación de MYCN fue de solamente 30% entre 2 y 5 años después del tratamiento.[12] El COG considera que los lactantes con enfermedad en estadio 4 y 4S, y con amplificación de MYCN tienen riesgo alto.

Descripción de los criterios internacionales de respuesta del neuroblastoma

Antes de poder interrumpir el tratamiento luego de los ciclos planificados inicialmente, se deben cumplir ciertos criterios de respuesta según el grupo de riesgo y la asignación al tratamiento. Estos criterios son los siguientes:[13,14]

  • Respuesta completa: desaparición total del tumor, sin indicios de enfermedad. Las concentraciones de ácido vanililmandélico (AVM) y ácido homovanílico (AHV) son normales.
  • Respuesta parcial muy buena: el tumor primario disminuyó de 90 a 99% y no hay indicios de enfermedad metastásica. Las concentraciones de VMA/HVA en la orina son normales. Se permite cambios residuales en la exploración ósea.
  • Respuesta parcial: reducción de 50 a 90% de todas las lesiones cuantificables; el número de sitios positivos en las exploraciones óseas disminuyó en más de 50% y no hay presencia de lesiones nuevas; no se permite más de un sitio con médula ósea positiva si esto representa una reducción en el número de sitios que originalmente eran positivos para el tumor al momento del diagnóstico.
  • Respuesta mixta: no hay lesiones nuevas; reducción de 50 a 90% de cualquier lesión cuantificable (primaria o metastásica) con menos del 50% de reducción en otras lesiones y menos de 25% de aumento en cualquier lesión.
  • Sin respuesta o enfermedad estable: no hay lesiones nuevas; reducción de menos de 50% y menos de 25% de aumento en cualquier lesión.
  • Enfermedad evolutiva: cualquier lesión nueva; aumento de cualquier lesión cuantificable en más de 25%; médula ósea previamente negativa en cuanto a tumor que ahora positiva. Un aumento persistente en la concentración de AVM/AHV en la orina, con enfermedad estable o un aumento de la concentración de AVM/AHV sin indicios clínicos o radiográficos de evolución no indican enfermedad evolutiva, pero justifica un seguimiento continuo. Se debe ejercitar cuidado al interpretar la evolución de la enfermedad metastásica en un lactante que inicialmente se consideró con enfermedad en estadio 1 o 2. Si el patrón de metástasis en dicho paciente es congruente con un patrón de enfermedad 4S (piel, hígado, médula ósea con compromiso de menos de 10%), estos pacientes no se clasifican con enfermedad evolutiva o metastásica, que típicamente sería un criterio para excluirlo del protocolo de tratamiento. Más bien, estos pacientes se deben tratar como en estadio 4S.

Cirugía

En pacientes sin enfermedad metastásica, la norma de tratamiento es llevar a cabo una cirugía inicial para lograr:

  • Establecer el diagnóstico.
  • Resecar la mayor cantidad de tumor posible siempre que sea seguro.
  • Establecer el estadio de la enfermedad de forma precisa mediante muestras de ganglios linfáticos regionales no adheridos al tumor.
  • Obtener el tejido adecuado para los estudios biológicos.

El COG notificó que la observación expectante en lactantes menores de 6 meses con masas suprarrenales pequeñas produjo SSC y SG excelentes al mismo tiempo que evitó una intervención quirúrgica en una gran mayoría de pacientes.[15]

Continúa siendo polémico el hecho de si hay alguna ventaja en la resección macroscópica total de la masa del tumor primario después de la quimioterapia para pacientes en estadio 4 mayores de 18 meses.[16-19]

Radioterapia

En el plan de tratamiento que completó el COG, la radioterapia para pacientes de neuroblastoma de riesgo bajo o intermedio, se reservó para masas tumorales sintomáticas potencialmente mortales o los órganos, que no respondieron suficientemente rápido a la quimioterapia. Las situaciones comunes en las que se usa radioterapia para estos pacientes son las siguientes:

  • Lactantes de 60 días o menos de edad en estadio 4S y un compromiso respiratorio marcado por metástasis hepáticas que no respondieron a la quimioterapia.
  • Compresión sintomática de la médula espinal que no respondió a la quimioterapia inicial o a descompresión quirúrgica.

Tratamiento de la compresión de la médula espinal

La compresión de la médula espinal se considera una urgencia médica. Se administra tratamiento inmediato porque la recuperación neurológica es más probable cuando los síntomas están presentes por un período relativamente corto antes del diagnóstico y el tratamiento. La recuperación también depende de la gravedad de los defectos neurológicos (debilidad vs. parálisis). El resultado neurológico parece ser similar independientemente de si la compresión medular se trata con quimioterapia, radioterapia o cirugía, aunque la radioterapia se utiliza con menos frecuencia que en el pasado.

Los planes de tratamientos completados por el COG para neuroblastomas de riesgo bajo e intermedio recomendaron quimioterapia inmediata para la compresión medular en los pacientes clasificados como de riesgo bajo o intermedio.[20-22]

Los niños con compresión medular grave que no mejoran de inmediato o aquellos con síntomas que empeoran se pueden beneficiar de una intervención neuroquirúrgica. La laminectomía puede conducir a una cifoescoliosis posteriormente y puede no eliminar la necesidad de quimioterapia.[20-22] Se pensó que laminotomía osteoplástica, un procedimiento que evita la remoción ósea de la columna vertebral, produciría una menor deformidad de la columna vertebral. La laminotomía osteoplástica se puede relacionar con una incidencia más baja de deformidad espinal evolutiva que exige fusión, pero no hay pruebas de que la laminoplastia mejore el déficit funcional.[23] En una serie de 34 lactantes con compresión medular epidural sintomática, ni la cirugía ni la quimioterapia produjeron resultados satisfactorios una vez se determinó la paraplejia. La frecuencia de las deficiencias motoras de grado 3 y de la disfunción intestinal aumentó con un intervalo más prolongado de duración de los síntomas. La mayoría de los lactantes con compresión medular epidural sintomática presentaron secuelas y estas fueron graves en aproximadamente la mitad. Esto respalda la necesidad de una mayor concientización y de intervenciones oportunas en estos lactantes.[24]

Vigilancia durante y después del tratamiento

Los estudios de vigilancia durante y después del tratamiento pueden identificar recaídas asintomáticas e insospechadas en un grupo importante de pacientes. En un plan de vigilancia general, una de las pruebas más confiables para identificar la evolución de la enfermedad o su recidiva es la exploración con 123I-metayodobenzilguanidina.[25,26]

Bibliografía

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  • Actualización: 29 de agosto de 2014