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Neuroblastoma: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Tratamiento del neuroblastoma de riesgo bajo

El neuroblastoma de riesgo bajo representa casi la mitad de todos los pacientes recién diagnosticados. El éxito de ensayos clínicos anteriores del Children's Oncology Group (COG) contribuyo a la reducción continua del tratamiento en algunos pacientes de neuroblastoma.

Los criterios del COG para la asignación a un grupo de riesgo bajo se describen en el Cuadro 6.

Cuadro 6. Esquema de asignación del Children’s Oncology Group (COG) de neuroblastomas al grupo de riesgo bajo utilizado en los estudios COGa
Estadio INSSEdadEstado del MYCNClasificación INCPPloidía del ADNb
INPC = International Neuroblastoma Pathologic Classification; INSS = International Neuroblastoma Staging System.
aEn los ensayos COG-P9641 (riesgo bajo) y COG-A3961 (riesgo intermedio), se estableció el estándar actual de atención para pacientes de neuroblastoma en términos de asignación a un grupo de riesgo y estrategias de tratamiento.
bPloidía del ADN: índice de ADN (DI) > 1 es favorable, = 1 es desfavorable; los tumores hiperdiploides (con DI < 1) se tratarán como un tumor con un DI > 1 (DI < 1 [hipodiploide] para ser considerados con ploidía favorable).
cLos pacientes sintomáticos en estadio 2A/2B del INSS con compresión espinal, déficit neurológicos u otros síntomas se tratan de inmediato con cuatro ciclos de quimioterapia.
dLos lactantes en estadio 4S del INSS, con histología favorable y síntomas clínicos, se tratan de inmediato con quimioterapia (2–4 ciclos) hasta que se tornen asintomáticos. Los síntomas clínicos son los siguientes: dificultad respiratoria con hepatomegalia o sin esta, compresión medular y déficit neurológico, o compresión de la vena cava inferior e isquemia renal, u obstrucción genitourinaria, u obstrucción gastrointestinal y vómitos, o coagulopatía con hemorragia clínica significativa que no responden al tratamiento de restitución.
10–21 añosCualquierCualquierCualquier
2A/2Bc<365 díasCualquierCualquierCualquier
≥365 días–21 añosNo amplificadoCualquier-
≥365 días–21 añosAmplificadoFavorable-
4Sd<365 díasNo amplificadoFavorable>1

(Para mayor información acerca del tratamiento del neuroblastoma en estadio 4S, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del neuroblastoma en estadio 4S).

Opciones de tratamiento del neuroblastoma de riesgo bajo

Para pacientes de enfermedad localizada que parece resecable (ya sea en ausencia factores de riesgo definidos con imágenes [L1] o de la pericia del cirujano), un cirujano experimentado debe resecar el tumor. Si se confirma que las características biológicas son favorables, la enfermedad residual no se considera un factor de riesgo de recaída. En varios estudios se observó que los pacientes con características biológicas favorables y enfermedad residual tienen desenlaces excelentes con una supervivencia sin complicaciones (SSC) que excede a 90% y supervivencia general (SG) de 99 a 100%.[1,2]

Las opciones de tratamiento del neuroblastoma de riesgo bajo son las siguientes:

  1. Cirugía, seguida de observación.
  2. Quimioterapia con cirugía o sin esta (para enfermedad sintomática o enfermedad evolutiva irresecable después de la cirugía).
  3. Observación sin biopsia (para el neuroblastoma perinatal con tumores suprarrenales pequeños). No se considera tratamiento estándar.

Cirugía seguida de observación

El tratamiento para pacientes que se categorizan como de riesgo bajo (consultar el Cuadro 6) puede ser cirugía sola, que es curativa para la mayoría de los pacientes de neuroblastoma de riesgo bajo. Los pacientes no se necesitan someter a una resección completa de la enfermedad para curarse con cirugía sola.[2]

Hay cierta polémica sobre la necesidad de resección, ya sea al momento del diagnóstico o más adelante, en lactantes asintomáticos de 12 meses o menos con enfermedad en estadios 2B y 3 sin MYCN no amplificado y con características biológicas favorables. En un ensayo clínico alemán se observó a estos pacientes después de una biopsia o un resecado parcial sin quimioterapia o radiación; muchos no presentaron evolución localizada y nunca se sometieron a resección adicional.[3]

Quimioterapia con cirugía o sin esta (para la enfermedad sintomática o la enfermedad evolutiva irresecable después de la cirugía)

Los resultados del estudio COG-P9641 mostraron que la cirugía sol, incluso sin una resección completa, puede curar a casi todos los pacientes de neuroblastoma en estadio 1 y a la vasta mayoría de pacientes con enfermedad asintomática, biología favorable en estadios 2A y 2B del INSS.[2] El uso de la quimioterapia se puede restringir a situaciones específicas (por ejemplo, niños con neuroblastoma en estadios 1 y 2 con MYCN amplificado, y niños con neuroblastoma en estadio 2B con MYCN no amplificado, que son mayores de 18 meses o que tienen una enfermedad con histología desfavorable o diploide). Estos niños tienen un desenlace menos favorable que otros pacientes de riesgo bajo.[2,4]

La quimioterapia también se reserva para pacientes asintomáticos de riesgo bajo, como aquellos con compresión de la médula espinal o en estadio 4S, compromiso respiratorio secundario a una infiltración hepática. La quimioterapia incluye carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido. La dosis acumulada de quimioterapia de cada sustancia se mantiene baja para reducir lesiones permanentes (COG-P9641).[2]

Pruebas (quimioterapia):

  1. El estudio COG-P9641 fue uno de los primeros estudios del COG en los que se probó la estratificación del riesgo sobre la base de factores derivados de un consenso. En este estudio no aleatorizado de fase III, se sometió a 915 a una operación inicial para obtener tejido para estudios diagnósticos y biológicos, y para la máxima resección segura del tumor. Se reservó la quimioterapia para pacientes con enfermedad sintomático o en riesgo de tenerla, con menos de 50% de resección del tumor en el momento del diagnóstico o con enfermedad evolutiva irresecable después de la cirugía sola.[2]
    • Estadio 1: los pacientes de enfermedad en estadio 1 lograron una SSC a 5 años de 93% y una SG a 5 años de 99%.
    • Estadios 2A y 2B: los pacientes asintomáticos con enfermedad en estadios 2A y 2B (n = 306) que se sometieron a observación después de la operación inicial, tuvieron una SSC a 5 años de 87% y una tasa de SG a 5 años de 96%. La SSC fue significativamente mejor para los pacientes de neuroblastoma en estadio 2A que para los pacientes en estadio 2B (92 vs. 85%; P = 0,032), pero la SG no difirió de modo significativo (98 y 96%; P = 0,2867). El cumplió el objetivo principal del estudio (lograr una SG a 3 años de 95% para pacientes asintomáticos con enfermedad en estadios 2A y 2B). Los pacientes de enfermedad en estadio 2B tuvieron SSC y SG más bajas que aquellos con histología desfavorable (SSC, 72%; SG, 86%) o tumores diploides (SSC, 75%; SG, 84%) o pacientes mayores de 18 meses. El resultado para los pacientes con tumores diploides en estadio 2B e histología desfavorable fue particularmente precario (SSC, 54%; SG, 70%), sin sobrevivientes en los pocos pacientes con una pérdida adicional de heterocigosidad en 1p. Todas las muertes fueron de niños mayores de 18 meses.
    • Los pacientes asintomáticos en el momento del diagnóstico se sometieron a observación después de la operación inicial: de los 915 pacientes originales, 800 eran asintomáticos en el momento del diagnóstico y se sometieron a observación después de sus operaciones iniciales. Dentro de este grupo, 11% experimentaron enfermedad recidivante o evolutiva. De los 115 pacientes que recibieron quimioterapia inmediatamente (mediana, cuatro ciclos; variación, 1 a 8), 81% de los pacientes tuvieron una respuesta parcial muy buena o mejor. Después de la quimioterapia, 10% presentaron recidiva o evolución de la enfermedad. Para los pacientes tratados con cirugía sola, la tasa de SSC a 5 años fue de 89% y se calculó que la supervivencia general fue de 97%; para los pacientes tratados con cirugía y quimioterapia inmediata, la tasa de SSC a 5 años fue de 91% y se calculó que la supervivencia general fue de 98%.
    • Amplificación de MYCN: se analizó el efecto de los tumores con MYCN amplificado en la enfermedad en estadio I. Para los pacientes con tumores con MYCN no amplificado, la SSC a 5 años fue de 93% y la SG de 99%; para aquellos con tumores con MYCN amplificado, la SSC a 5 años fue de 70% (P = 0,0042) y la SG fue de 80% (P < 0,001).

Observación sin biopsia (para el neuroblastoma perinatal con tumores suprarrenales pequeños)

Hay estudios que indican que las masas suprarrenales pequeñas específicas, de las que se sospecha que son neuroblastomas y que se identifican en lactantes menores de seis meses por medio de exámenes de detección o una ecografía incidental, se pueden observar de modo seguro sin necesidad de obtener un diagnóstico histológico definitivo ni de realizar una intervención quirúrgica. De este modo, se evitan las posibles complicaciones de una cirugía en el recién nacido.[5] Son necesarios más estudios para confirmar esta conclusión antes de que se considere tratamiento estándar.

Pruebas (observación sin biopsia):

  1. En el COG-ANBL00P2 se notificó que la observación expectante es segura; 81% de los pacientes mostró regresión espontánea al evitar la intervención quirúrgica.[5]
    • De los 87 pacientes aptos, se observaron 83 sin biopsia ni resección y solo 16 (19%) finalmente se sometieron a cirugía.
    • La SSC a 3 años (para un episodio de neuroblastoma) fue de 97,7% y la SG fue de 100%.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés neuroblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Matthay KK, Perez C, Seeger RC, et al.: Successful treatment of stage III neuroblastoma based on prospective biologic staging: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 16 (4): 1256-64, 1998. [PUBMED Abstract]
  2. Strother DR, London WB, Schmidt ML, et al.: Outcome after surgery alone or with restricted use of chemotherapy for patients with low-risk neuroblastoma: results of Children's Oncology Group study P9641. J Clin Oncol 30 (15): 1842-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Hero B, Simon T, Spitz R, et al.: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. J Clin Oncol 26 (9): 1504-10, 2008. [PUBMED Abstract]
  4. Bagatell R, Beck-Popovic M, London WB, et al.: Significance of MYCN amplification in international neuroblastoma staging system stage 1 and 2 neuroblastoma: a report from the International Neuroblastoma Risk Group database. J Clin Oncol 27 (3): 365-70, 2009. [PUBMED Abstract]
  5. Nuchtern JG, London WB, Barnewolt CE, et al.: A prospective study of expectant observation as primary therapy for neuroblastoma in young infants: a Children's Oncology Group study. Ann Surg 256 (4): 573-80, 2012. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 29 de agosto de 2014