Tratamiento del neuroblastoma de riesgo intermedio

Opciones de tratamiento estándar
Ensayos clínicos en curso

 [Nota: Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento en este sumario.]

En América del Norte, el Children’s Oncology Group (COG) investigó un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, el cual asignó a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, el estadio según el International Neuroblastoma Staging System (INSS) y la biología tumoral (como la amplificación del gen de MYCN, el sistema International Neuroblastoma Pathology Classification [INPC] y ploidía del ADN). El grupo de riesgo intermedio recibió quimioterapia limitada, en algunas instancias cirugía adicional y evitó la radioterapia. Este estudio implicó una reducción general del tratamiento en comparación con planes de tratamiento previos. Las tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) y de supervivencia general (SG) fueron de 88 y 96% respectivamente. No se presentó toxicidad inesperada.[1] Estos estudios (COG-P9641 y COG-A3961) han establecido un nuevo estándar de tratamiento para los niños de Norteamérica en cuanto al neuroblastoma. (Los grupos de riesgo se definen en el Cuadro 1 de la sección de este sumario de Información sobre los estadios.)

La quimioterapia se administra por cuatro a ocho ciclos (de 12 a 24 semanas) y consiste en dosis moderada de carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido. La dosis cumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar el riesgo de lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico. La radioterapia se reserva para pacientes con tumores que representan un riesgo para la vida o un órgano y que no responden lo suficientemente rápido ante la quimioterapia o la cirugía.

La variación en los resultados es considerable y, en consecuencia, en el tratamiento para niños con la enfermedad en el estadio 3 (tumor que involucra ambos lados de la línea media, bien sea por invasión del tejido normal, o por metástasis a los ganglios linfáticos). Los lactantes de un año o menos de edad tienen una tasa de curación mayor de 80% de curación, mientras que los niños mayores tienen un promedio de curación de 50 a 70% con el tratamiento actual, relativamente enérgico.[2-5] En un estudio, se observó que aquellos con características biológicas favorables en comparación con características desfavorables (como la INPC y amplificación del gen MYCN) tuvieron tasas de SSC, de casi 100 y 50%, respectivamente.[6-8] En casos en que se sospecha que el neuroblastoma abdominal se ha extendido a los riñones, no se debe efectuar una nefrectomía antes de la administración de quimioterapia.[9]

Ya sea que se indique quimioterapia inicial en todos los lactantes con neuroblastoma localizado de riesgo intermedio sigue siendo polémico. En un ensayo clínico alemán con 340 lactantes con edad de 1 año o menos cuyos tumores estaban en estadios 1, 2 o 3, histológicamente verificados y con carencia de la amplificación MYCN. La quimioterapia se administró a 57 lactantes en el momento del diagnóstico con órganos amenazados por el tumor. El tumor fue totalmente resecado o casi totalmente en 190 de los lactantes que se sometieron a cirugía de riesgo bajo. Un total de 93 lactantes cuyos tumores no eran resecables sin exponerse a una cirugía de riesgo alto debido a su edad o implicación del órgano, fueron observados sin administrárseles quimioterapia. Se evitó la cirugía adicional en 33 lactantes y se evitó la quimioterapia en 72 lactantes. Se observó cierto grado de regresión espontánea del tumor en casi la mitad de los lactantes. La supervivencia general de los 93 lactantes fue de 99%.[10]

La supervivencia de pacientes con enfermedad en estadio 4 según el INSS depende en gran medida de la edad. Los niños menores de un año en el momento del diagnóstico tienen una buena probabilidad de supervivencia a largo plazo (es decir, tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años de 50–80%) [11,12] con un resultado que depende especialmente de la amplificación MYCN y la ploidía celular del tumor (como por ejemplo la hiperdiploidía tiene buen pronóstico, mientras que la diploidía predice un fracaso temprano del tratamiento).[3,13] Los lactantes menores de 18 meses en el momento del diagnóstico, con neuroblastomas en estadio 4 según el INSS sin amplificación del gen MYCN se clasifican como de riesgo intermedio.[14-17] La necesidad de quimioterapia en todos los lactantes asintomáticos con enfermedad en estadio 4 es algo polémica.[18] Los lactantes en estadio 4 y 4S (N = 170) de 12 meses o menos, y los lactantes asintomáticos en estadio 4 (N = 14) que participaron en un ensayo realizado por la International Society of Pediatric Oncology (SIOP) tenían una de las siguientes características: 1) metástasis del patrón 4S incluyendo metástasis ósea positiva mediante yodo I 131 meta-yodobenzilguanidina (¹³¹I-MIBG) o exploración ósea con tecnecio sin anomalía ósea cortical mediante tomografía computarizada (TC) o sencillamente rayos X, o 2) tumor primario en estadio 3 con patrón metastásico 4S. Estos lactantes se observaron sin quimioterapia inicial y, en casos con factores de riesgo quirúrgico, estos lactantes se observaron sin resección del tumor primario. Aunque tres lactantes presentaron evolución tumoral, todos sobrevivieron. Aunque muchos fueron eventualmente tratados con quimioterapia a discreción del investigador, una cantidad sustancial de lactantes no recibieron quimioterapia.[18]

Un estudio pequeño de una sola institución indicó que todos los tumores MYCN no amplificado en estadio 3 del INSS se pueden tratar con resecado quirúrgico seguido de observación sin quimioterapia.[19][Grado de comprobación: 3iiDi]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés neuroblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Baker DL, Schmidt ML, Cohn SL, et al.: Outcome after reduced chemotherapy for intermediate-risk neuroblastoma. N Engl J Med 363 (14): 1313-23, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Castleberry RP, Kun LE, Shuster JJ, et al.: Radiotherapy improves the outlook for patients older than 1 year with Pediatric Oncology Group stage C neuroblastoma. J Clin Oncol 9 (5): 789-95, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Bowman LC, Castleberry RP, Cantor A, et al.: Genetic staging of unresectable or metastatic neuroblastoma in infants: a Pediatric Oncology Group study. J Natl Cancer Inst 89 (5): 373-80, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Castleberry RP, Shuster JJ, Altshuler G, et al.: Infants with neuroblastoma and regional lymph node metastases have a favorable outlook after limited postoperative chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 10 (8): 1299-304, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. West DC, Shamberger RC, Macklis RM, et al.: Stage III neuroblastoma over 1 year of age at diagnosis: improved survival with intensive multimodality therapy including multiple alkylating agents. J Clin Oncol 11 (1): 84-90, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Matthay KK, Perez C, Seeger RC, et al.: Successful treatment of stage III neuroblastoma based on prospective biologic staging: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 16 (4): 1256-64, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Perez CA, Matthay KK, Atkinson JB, et al.: Biologic variables in the outcome of stages I and II neuroblastoma treated with surgery as primary therapy: a children's cancer group study. J Clin Oncol 18 (1): 18-26, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Matthay KK, Sather HN, Seeger RC, et al.: Excellent outcome of stage II neuroblastoma is independent of residual disease and radiation therapy. J Clin Oncol 7 (2): 236-44, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Shamberger RC, Smith EI, Joshi VV, et al.: The risk of nephrectomy during local control in abdominal neuroblastoma. J Pediatr Surg 33 (2): 161-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Hero B, Simon T, Spitz R, et al.: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. J Clin Oncol 26 (9): 1504-10, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Paul SR, Tarbell NJ, Korf B, et al.: Stage IV neuroblastoma in infants. Long-term survival. Cancer 67 (6): 1493-7, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Bowman LC, Hancock ML, Santana VM, et al.: Impact of intensified therapy on clinical outcome in infants and children with neuroblastoma: the St Jude Children's Research Hospital experience, 1962 to 1988. J Clin Oncol 9 (9): 1599-608, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Look AT, Hayes FA, Shuster JJ, et al.: Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-myc gene amplification in childhood neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (4): 581-91, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Schmidt ML, Lukens JN, Seeger RC, et al.: Biologic factors determine prognosis in infants with stage IV neuroblastoma: A prospective Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 18 (6): 1260-8, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Schmidt ML, Lal A, Seeger RC, et al.: Favorable prognosis for patients 12 to 18 months of age with stage 4 nonamplified MYCN neuroblastoma: a Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 23 (27): 6474-80, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al.: Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 23 (27): 6459-65, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. George RE, London WB, Cohn SL, et al.: Hyperdiploidy plus nonamplified MYCN confers a favorable prognosis in children 12 to 18 months old with disseminated neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 23 (27): 6466-73, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. De Bernardi B, Gerrard M, Boni L, et al.: Excellent outcome with reduced treatment for infants with disseminated neuroblastoma without MYCN gene amplification. J Clin Oncol 27 (7): 1034-40, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Modak S, Kushner BH, LaQuaglia MP, et al.: Management and outcome of stage 3 neuroblastoma. Eur J Cancer 45 (1): 90-8, 2009.  [PUBMED Abstract]