In English | En español
¿Prequntas sobre el cáncer?

Neuroblastoma: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 29 de agosto de 2014

Tratamiento del neuroblastoma de riesgo intermedio

Opciones de tratamiento del neuroblastoma de riesgo intermedio
        Quimioterapia con cirugía o sin esta
        Cirugía y observación (en lactantes)
        Radioterapia (solo para el tratamiento de urgencia)
Ensayos clínicos en curso

Los criterios de asignación al grupo de riesgo intermedio del Children's Oncology Group (COG) se describen en el Cuadro 7.

Cuadro 7. Esquema de asignación del Children’s Oncology Group al grupo de riesgo intermedio de neuroblastoma utilizado en el estudio COG-A3961a
Estadio INSS  Edad  Estado del MYCN Clasificación INCP  Ploidía del ADNb 
3c<365 díasNo amplificadoCualquierCualquier
≥365 días–21 añosNo amplificadoFavorable-
4c<548 días [1-3]No amplificadoCualquierCualquier
4Sd<365 díasNo amplificadoCualquier=1
<365 díasNo amplificadoDesfavorableCualquier

INPC = International Neuroblastoma Pathologic Classification; INSS = International Neuroblastoma Staging System.
aEn los ensayos COG-P9641 (riesgo bajo) y COG-A3961 (riesgo intermedio), se estableció el estándar actual de atención para pacientes de neuroblastoma que no es de riesgo alto en términos de asignación a un grupo de riesgo y estrategias de tratamiento.
bPloidía del ADN: índice de ADN (DI) > 1 es favorable, = 1 es desfavorable; los tumores hiperdiploides (con DI < 1) se tratarán como un tumor con un DI > 1 (DI < 1 [hipodiploide] para ser considerados con ploidía favorable).
cLos pacientes en estadios 3 o 4 con signos clínicos como los indicados más arriba reciben quimioterapia de forma inmediata.
dLos lactantes en estadio 4S del INSS, con histología favorable y síntomas clínicos, se tratan de inmediato con quimioterapia (2–4 ciclos) hasta que se tornen asintomáticos. Los síntomas clínicos son los siguientes: dificultad respiratoria con hepatomegalia o sin esta, compresión medular y déficit neurológico, o compresión de la vena cava inferior e isquemia renal, u obstrucción o genitourinaria, u obstrucción gastrointestinal y vómitos, o coagulopatía con hemorragia clínica significativa que no responden a la terapia de reemplazo.

(Para mayor información acerca del tratamiento del neuroblastoma en estadio 4S, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del neuroblastoma en estadio 4S).

Opciones de tratamiento del neuroblastoma de riesgo intermedio

Las opciones de tratamiento del neuroblastoma de riesgo intermedio son las siguientes:

  1. Quimioterapia con cirugía o sin esta.
  2. Cirugía y observación (para lactantes).
  3. Radioterapia (solo para tratamiento de urgencia).
Quimioterapia con cirugía o sin esta

Los pacientes bajo la categoría de riesgo intermedio se han tratado con éxito con cirugía y 6 a 8 ciclos de quimioterapia (carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido; la dosis acumulada de cada sustancia se mantiene baja para minimizar una lesión permanente provocada por el régimen quimioterapéutico) (COG-A3961). Por regla general, los pacientes cuyos tumores tenían biología desfavorable recibieron ocho ciclos de quimioterapia, en comparación con cuatro ciclos para pacientes cuyos tumores tenían biología favorable. En el ensayo de fase III COG-A3961 , se demostró que el tratamiento se puede reducir significativamente para pacientes de neuroblastoma de riesgo intermedio al mismo tiempo que se mantiene una supervivencia excepcional.[4]

Son necesarios más estudios para determinar si la quimioterapia inicial está indicada para todos los lactantes con neuroblastoma localizado de riesgo intermedio.

Pruebas (quimioterapia con cirugía o sin esta):

  1. En América del Norte, el COG (COG-A3961) investigó un plan de tratamiento del neuroblastoma con base en el riesgo por el que se asignó a todos los pacientes a un grupo de riesgo bajo a intermedio o a un grupo de riesgo alto con base en el estadio establecido por el International Neuroblastoma Staging System (INSS) y la biología tumoral (es decir, amplificación del gen MYCN, el sistema de la International Neuroblastoma Pathology Classification y la ploidía del ADN). En este estudio se investigó la reducción global de tratamiento en comparación con los planes previos de tratamiento para pacientes con tumores no resecables, tumores localizados con MYCN no amplificado y lactantes con enfermedad en estadio 4 y MYCN no amplificado. El grupo de riesgo intermedio recibió cuatro a ocho ciclos de quimioterapia neoadyuvante de dosis moderada (carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido), cirugía adicional en algunos casos y se evitó la radioterapia. De los 464 tumores de riesgo intermedio (estadios 3, 4 y 4S), 69,6% tenían características favorables, definidas como hiperdiploides y con histología favorable, y se asignaron a recibir cuatro ciclos de quimioterapia.[4]
    • La administración de la quimioterapia neoadyuvante facilitó al menos una resección parcial de 99,6% de los tumores no resecables previamente. No se observaron diferencias significativas en la supervivencia global (SG) de acuerdo con el grado de la resección (completa vs incompleta, P = 0,37).

    • Solo 2,5% de los 479 pacientes recibieron radioterapia local. La supervivencia sin complicaciones (SSC) a 3 años fue de 88% y la SG fue de 95%.

    • La SSC a 3 años fue de 92% para los pacientes con estadio 3 de la enfermedad (n = 269), 90% para los pacientes con enfermedad en estadio 4S (n = 31) y 81% para los pacientes con enfermedad en estadio 4 (n = 176) (P < 0,001 para los estadios 3 y 4S vs estadio 4); la SG calculada a 3 años fue de 98% para la enfermedad en estadio 3, 97% para la enfermedad en estadio 4S y 93% para la enfermedad en estadio 4 (P = 0,002 para los estadios 3 y 4S vs estadio 4).

    • No hubo diferencia en la SG en pacientes con características biológicas favorables entre los que recibieron ocho ciclos de quimioterapia (100%) en comparación con aquellos que recibieron cuatro ciclos (96%).

    • No hubo toxicidad inesperada.

  2. En un ensayo clínico prospectivo alemán con 340 niños de 1 año o menos cuyos tumores estaban en estadios 1, 2 o 3, verificados histológicamente y que carecían de la amplificación MYCN. La quimioterapia se administró el momento del diagnóstico de 57 lactantes con órganos amenazados por el tumor. El tumor se resecó totalmente o casi todo en 190 lactantes que se sometieron a cirugía de bajo riesgo. Se observó sin quimioterapia a un total de 93 niños cuyos tumores no eran resecables sin necesidad de cirugía de riesgo alto, debido a la edad o compromiso orgánico.[5]
    • La SG a 3 años fue excelente (95%) en los lactantes que recibieron quimioterapia.

    • Se evitó realizar más cirugías a 33 lactantes y se evitó la quimioterapia en 72 lactantes.

    • La tasa de SG a 3 años para los lactantes observados sin tratamiento fue de 99%. La tasa de supervivencia sin metástasis fue de 94% para los lactantes con tumores no resecados y fue diferente de la de los lactantes tratados con cirugía o quimioterapia (mediana de seguimiento, 58 meses).

    • Cuarenta y cuatro de los 93 niños con tumores no resecados experimentaron una regresión espontánea (17 fueron regresiones completas) y 39 niños experimentaron evolución.

    • Los investigadores indicaron que una estrategia de esperar-y-ver es apropiada para lactantes con neuroblastoma localizado por las regresiones que se han observado después del primer año de vida.

  3. La quimioterapia de dosis moderada ha demostrado ser eficaz en el prospectivo Infantil Neuroblastoma European Study (EURO-INF-NB-STUDY- 1999-99.1); cerca de la mitad de los niños con neuroblastoma irresecable no metastásico y sin amplificación MYCN se sometieron a una resección quirúrgica segura y se evitaron efectos adversos a largo plazo.[6][Grado de comprobación: 3iiA]
    • La tasa SG a 5 años fue de 99% y la tasa de SSC fue de 90% (mediana de seguimiento, 6 años).

    • En este estudio, los lactantes sometidos a resección quirúrgica tuvieron mejor SSC que aquellos no sometidos a cirugía.

  4. En un ensayo prospectivo de SIOPEN, se trató a niños con neuroblastoma irresecable de grado 2 o 3, y a aquellos entre 12 y 18 meses con características favorables según la International Neuroblastoma Pathology Classification.[7][Grado de comprobación: 3iiD]
    • La SSC fue de 98% con quimioterapia convencional.
    • Estos resultados son similares a los del ensayo del COG (COG-A3961).

  5. En dos ensayos prospectivos europeos con lactantes con neuroblastoma diseminado sin amplificación del gen MYCN, los lactantes con enfermedad en estadio 3 del INSS o centellografía esquelética positiva no empezaron a recibir quimioterapia a menos que se presentaran síntomas que pusieran en peligro su vida o sus órganos. Cuando se administró quimioterapia, consistió en dosis cortas o dosis estándar.[8]
    • La SG fue de 100% en pacientes que no tenían enfermedad en estadio 4S del INSS, independientemente de la quimioterapia inicial.

    • En los lactantes con metástasis evidentes en el esqueleto, los pulmones y el sistema nervioso central, la SG a 2 años fue de 96% (n = 45).

    • Ningún paciente murió por complicaciones relacionadas con la cirugía o la quimioterapia en ninguno de los protocolos.

En los casos de neuroblastoma abdominal en los que se piensa que hay compromiso renal, no se administra una nefrectomía antes de intentar la administración de quimioterapia.[9]

Cirugía y observación (en lactantes)

La necesidad de quimioterapia para todos los lactantes asintomáticos con enfermedad en estadios 3 o 4 resulta algo polémica porque en algunos estudios europeos, se mostraron resultados favorables con cirugía y observación, como se describe a continuación.[8]

Pruebas (cirugía y observación para lactantes)

  1. Se notificó que los lactantes clasificados en estadio 4 (a partir de 4S) debido a un tumor primario infiltrante más allá de la línea media (INSS 3) o con centellografía ósea positiva que no se relaciona con cambios en los hueso corticales documentado mediante radiografías simples o tomografía computarizada, tienen un mejor desenlace que otros lactantes en estadio 4 (SSC, 90 vs. 27%).[10]

  2. El International Society of Paediatric Oncology European Neuroblastoma Group (SIOPEN), condujo un ensayo prospectivo con 125 lactantes (n = 41 tumores primarios en estadio 3 del INSS o centellografía positiva) con neuroblastoma diseminado sin amplificación de MYCN para observar si estos pacientes se podían someter a observación en ausencia de síntomas. Sin embargo, los médicos tratantes no siempre se adhirieron a la estrategia de esperar-y-ver.[8]
    • No hubo una diferencia significativa en la SG a 2 años entre los pacientes con tumores primarios no resecables y los pacientes con tumores primarios resecables (97 vs. 100%), y los pacientes con centellografía ósea negativa o positiva, sin anomalías radiológicas (100 vs. 97%).

  3. En un ensayo clínico prospectivo alemán con 340 niños de 1 año o menos cuyos tumores estaban en estadios 1, 2 o 3, comprobados histológicamente y que carecían de la amplificación MYCN. De los 190 lactantes sometidos a resección, había ocho niños con enfermedad en estadio 3. Se observó a un total de 93 lactantes, 21 de los cuales tenían enfermedad en estadio 3, con tumores no resecables sin necesidad de una cirugía de alto riesgo, debido a la edad o un compromiso orgánico, sin administrarles quimioterapia. Cincuenta y siete lactantes, incluso 41 pacientes en estadio 3, se trataron con quimioterapia para controlar síntomas graves.[5]
    • La SG a tres años fue excelente en todo el grupo de lactantes con tumores no resecados (99%), lactantes sometidos a quimioterapia (95%) y lactantes con tumores resecados (98%) (P = 0,45).

Radioterapia (solo para el tratamiento de urgencia)

La radioterapia se reserva para pacientes con las siguientes características:

  • Tumor que amenaza la vida o un órgano que no responde suficientemente rápido a la quimioterapia o la cirugía; o
  • Enfermedad evolutiva.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés neuroblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Schmidt ML, Lal A, Seeger RC, et al.: Favorable prognosis for patients 12 to 18 months of age with stage 4 nonamplified MYCN neuroblastoma: a Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 23 (27): 6474-80, 2005.  [PUBMED Abstract]

  2. London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al.: Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 23 (27): 6459-65, 2005.  [PUBMED Abstract]

  3. George RE, London WB, Cohn SL, et al.: Hyperdiploidy plus nonamplified MYCN confers a favorable prognosis in children 12 to 18 months old with disseminated neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 23 (27): 6466-73, 2005.  [PUBMED Abstract]

  4. Baker DL, Schmidt ML, Cohn SL, et al.: Outcome after reduced chemotherapy for intermediate-risk neuroblastoma. N Engl J Med 363 (14): 1313-23, 2010.  [PUBMED Abstract]

  5. Hero B, Simon T, Spitz R, et al.: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. J Clin Oncol 26 (9): 1504-10, 2008.  [PUBMED Abstract]

  6. Rubie H, De Bernardi B, Gerrard M, et al.: Excellent outcome with reduced treatment in infants with nonmetastatic and unresectable neuroblastoma without MYCN amplification: results of the prospective INES 99.1. J Clin Oncol 29 (4): 449-55, 2011.  [PUBMED Abstract]

  7. Kohler JA, Rubie H, Castel V, et al.: Treatment of children over the age of one year with unresectable localised neuroblastoma without MYCN amplification: results of the SIOPEN study. Eur J Cancer 49 (17): 3671-9, 2013.  [PUBMED Abstract]

  8. De Bernardi B, Gerrard M, Boni L, et al.: Excellent outcome with reduced treatment for infants with disseminated neuroblastoma without MYCN gene amplification. J Clin Oncol 27 (7): 1034-40, 2009.  [PUBMED Abstract]

  9. Shamberger RC, Smith EI, Joshi VV, et al.: The risk of nephrectomy during local control in abdominal neuroblastoma. J Pediatr Surg 33 (2): 161-4, 1998.  [PUBMED Abstract]

  10. Minard V, Hartmann O, Peyroulet MC, et al.: Adverse outcome of infants with metastatic neuroblastoma, MYCN amplification and/or bone lesions: results of the French society of pediatric oncology. Br J Cancer 83 (8): 973-9, 2000.  [PUBMED Abstract]