Apoyo y recursos

Grupo de oncología infantil, plan de tratamiento del neuroblastoma
Neuroblastoma recurrente en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo bajo
        Recurrencia local regional
        Recaída metastásica
Neuroblastoma recurrente en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo intermedio
        Recaída local o regional
         Enfermedad metastásica recurrente
Neuroblastoma recurrente en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo alto
Bajo evaluación clínica

El pronóstico y tratamiento del neuroblastoma recidivante o evolutivo depende de muchos factores, incluidos el estadio inicial, las características biológicas del tumor en el momento de la recaída, el sitio y extensión de la recidiva o evolución, tratamiento previo, y las consideraciones individuales del paciente. En determinados pacientes, originalmente diagnosticados con enfermedad baja o intermedia, la recurrencia se puede tratar exitosamente con intervención limitada. Cuando el neuroblastoma reaparece en un niño originalmente diagnosticado con enfermedad de riesgo alto y se presenta en forma generalizada, el pronóstico es generalmente desfavorable a pesar de la administración de terapia intensiva adicional.[1-3] La combinación de ciclofosfamida más topotecán ha sido activa en pacientes con enfermedad recidivante o que no reacciona al tratamiento y que no han recibido topotecán previamente..[4] La terapia 131-I-MIBG también es activa en pacientes con neuroblastoma recurrente o resistente.[5] Los ensayos clínicos resultan apropiados y deben tomarse en cuenta. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

La complicación del sistema nervioso central SNC aunque raras veces, podría presentarse en un 5% a 10% de los pacientes con neuroblastoma recurrente, al contrario de lo que ocurre en la presentación inicial. Puede haber compresión interna del cerebro a causa de metástasis craneales; en contadas ocasiones pueden ocurrir metástasis a las meninges y metástasis intracraneales aisladas. El reconocimiento temprano de las complicaciones del SNC y su tratamiento oportuno pueden reducir los trastornos neurológicos.[6,7]

En Norteamérica, el COG está investigando un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, que asigna a todos los pacientes a grupos de bajo, intermedio o riesgo alto, dependiendo de la edad, del Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma (INSS, por sus siglas en inglés) y de la biología tumoral (i.e., la amplificación del gen MYCN, clasificación de Shimada y ploidía ADN).[8] El tratamiento de la enfermedad recurrente está determinado por el grupo de riesgo al momento del diagnóstico (ver el cuadro 1 de la sección de este sumario con Información sobre los estadios), así como la edad del paciente y la biología del tumor en el momento de la recaída. Si el tumor no está disponible para estudios biológicos en el momento de la recaída, se utiliza la biología del tumor en el momento del diagnóstico para ayudar a determinar el tratamiento.

(Las categorías de riesgo se definen en el cuadro 1 de la sección de este sumario de Información sobre los estadios.)

La recidiva local regional se debe extirpar de ser esto posible:

1. Quienes tienen biología favorable y recurrencia local más de 3 meses después de completar el tratamiento planificado se mantienen en observación si la resección de la recurrencia es total o casi total (≥90% del resecado). Mientras que aquellos con biología favorable y una resección que no alcanza a ser casi total, se tratan con 12 semanas de quimioterapia.
2. Los lactantes menores de un año al momento de la recidiva local o regional, cuyos tumores tienen propiedades biológicas desfavorables, se mantienen en observación si la resección es total o casi total. Si la resección no alcanza a ser casi total, estos mismos lactantes se tratan con 24 semanas de quimioterapia, dependiendo de la respuesta.

La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico.[9] Los niños mayores con recidiva local, bien sea con clasificación de Shimada desfavorable o amplificación del gen MYCN tienen un pronóstico desfavorable y se deberían tratar con una combinación de quimioterapia consistente en dosis muy altas de los medicamentos mencionados anteriormente, e incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico después de la quimioterapia podrían mejorar el resultado en pacientes recién diagnosticados con riesgo alto y con un pronóstico desfavorable.[10] Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recurrencia que auguran un pronóstico precario.

El neuroblastoma recurrente o evolutivo en un lactante clasificado inicialmente como de riesgo bajo (ver el cuadro 1) y menor de un año de edad al momento de la recaída, sea que el paciente tiene INSS estadio 1, 2 o 4S al momento del diagnóstico, se debe tratar de acuerdo a la biología del tumor:

1. Si la biología es completamente favorable, la metástasis está dentro del patrón 4S y la recaída o evolución sucede antes de 3 meses del diagnóstico, el paciente se observa sistemáticamente.
2. Si la evolución o recaída metastásica con biología completamente favorable ocurre más de tres meses después del diagnóstico, o no está dentro del patrón 4S, entonces el tumor primario se reseca de ser posible y se administran quimioterapia durante 12 a 24 semanas.
3. Si el tumor en el lactante con recurrencia metastásica o evolución tiene una clasificación Shimada desfavorable o es diploide, el tumor primario se extirpa de ser posible y se aplica quimioterapia por 24 semanas.

La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico.[9]

Todo niño clasificado inicialmente como de riesgo bajo y que tenga más de un año de edad al momento de la recaída o evolución de la enfermedad, tiene un pronóstico desfavorable y debe ser tratado con un régimen intensivo de quimioterapia de combinación, consistente en dosis muy altas de los medicamentos enumerados anteriormente, e incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico después de la quimioterapia podrían mejorar el resultado de pacientes recién diagnosticados con un pronóstico desfavorable.[10] Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recurrencia que auguran un pronóstico precario.

(Las categorías de riesgo se definen en el cuadro 1 de la sección de este sumario de Información sobre los estadios.)

La recurrencia local o regional del neuroblastoma con biología favorable, que ocurre más de tres meses después de haber terminado las 12 semanas de quimioterapia, se trata quirúrgicamente. Si la resección no alcanza a ser casi total, entonces se administran 12 semanas adicionales de quimioterapia. La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico.[11]

Si la recidiva es metastásica y ocurre mientras el paciente está en quimioterapia o antes de tres meses de haber completado la quimioterapia y tiene propiedades biológicas desfavorables, el pronóstico es malo y el paciente se debe tratar con un régimen intensivo de quimioterapia de combinación, consiste en dosis muy elevadas de los medicamentos antes mencionados, e incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico después de la quimioterapia podrían mejorar el resultado de pacientes recién diagnosticados con un pronóstico desfavorable.[10] Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recurrencia que auguran un pronóstico precario.

(Las categorías de riesgo se definen en el cuadro 1 de la sección de este sumario de Información sobre los estadios.)

Cualquier recaída en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo alto tiene un pronóstico desfavorable. El tumor ha repetido a pesar de la administración de altas dosis de quimioterapia de combinación en forma intensiva, a menudo junto con terapia mieloablativa y rescate con células madre. Los estudios clínicos en estadio I o II son apropiados en este caso y se deberían tener en cuenta.[2] La combinación de ciclofosfamida y topotecán se ha utilizado como terapia paliativa.[4]

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• Terapia de anticuerpo monoclonal con el factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) o sin este después de la quimioterapia.[12]



• Radioterapia a regiones específicas con 131I–metaiodobenzilguanidina (131I–MIBG).[5]



• Mieloablación y trasplante de células madre en tándem.[13,14]



• Inclusión de dosis mieloablativas de MIBG marcada con I–131 antes del trasplante de células madre.[15,16]

Bibliografía

1. Pole JG, Casper J, Elfenbein G, et al.: High-dose chemoradiotherapy supported by marrow infusions for advanced neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (1): 152-8, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Castel V, Cañete A, Melero C, et al.: Results of the cooperative protocol (N-III-95) for metastatic relapses and refractory neuroblastoma. Med Pediatr Oncol 35 (6): 724-6, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Lau L, Tai D, Weitzman S, et al.: Factors influencing survival in children with recurrent neuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 26 (4): 227-32, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Matthay KK, Yanik G, Messina J, et al.: Phase II study on the effect of disease sites, age, and prior therapy on response to iodine-131-metaiodobenzylguanidine therapy in refractory neuroblastoma. J Clin Oncol 25 (9): 1054-60, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Kramer K, Kushner B, Heller G, et al.: Neuroblastoma metastatic to the central nervous system. The Memorial Sloan-kettering Cancer Center Experience and A Literature Review. Cancer 91 (8): 1510-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
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9. Strother DR, Children's Oncology Group: Phase III Study of Primary Surgical Therapy in Children With Low-Risk Neuroblastoma, COG-P9641, Clinical trial, Completed.  [PDQ Clinical Trial]
   
   
10. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Baker DL, Children's Oncology Group: Phase III Study of Combination Chemotherapy in Children With Intermediate-Risk Neuroblastoma, COG-A3961, Clinical trial, Completed.  [PDQ Clinical Trial]
    
    
12. Kushner BH, Kramer K, Cheung NK: Phase II trial of the anti-G(D2) monoclonal antibody 3F8 and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor for neuroblastoma. J Clin Oncol 19 (22): 4189-94, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Frappaz D, Michon J, Coze C, et al.: LMCE3 treatment strategy: results in 99 consecutively diagnosed stage 4 neuroblastomas in children older than 1 year at diagnosis. J Clin Oncol 18 (3): 468-76, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Grupp SA, Stern JW, Bunin N, et al.: Rapid-sequence tandem transplant for children with high-risk neuroblastoma. Med Pediatr Oncol 35 (6): 696-700, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Matthay KK, Tan JC, Villablanca JG, et al.: Phase I dose escalation of iodine-131-metaiodobenzylguanidine with myeloablative chemotherapy and autologous stem-cell transplantation in refractory neuroblastoma: a new approaches to Neuroblastoma Therapy Consortium Study. J Clin Oncol 24 (3): 500-6, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Matthay KK, New Approaches to Neuroblastoma Therapy Consortium: Phase I Study of Iodine I 131 Metaiodobenzylguanidine Plus Intensive Chemotherapy Followed By Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Patients With Refractory or Residual High-Risk Neuroblastoma, NANT-99-01, Clinical trial, Closed.  [PDQ Clinical Trial]
    
    

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