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Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 6 de diciembre de 2013

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Información general sobre el osteosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno (HFM) óseo

Factores pronósticos
        Sitio primario
        Tamaño del tumor
        Presencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable
        Adecuación de la resección tumoral
        Necrosis después de la quimioterapia de inducción o neoadyuvante
        Factores pronósticos adicionales
Síndromes relacionados con el osteosarcoma
        Síndrome de Rothmund-Thomson
        Enfermedades genéticas que predisponen al osteosarcoma

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general del cáncer infantil ha estado aumentando lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

Las directrices que rigen los centros de oncología pediátrica y su desempeño en el tratamiento de pacientes han sido descritas por la Academia Estadounidense de Pediatría.[2] En estos centros pediátricos de oncología, se dispone de estudios o ensayos clínicos en la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares de estos se le ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes están generalmente diseñados para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se acepta como estándar en la actualidad. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se ha logrado mediante estudios o ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejorías sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el osteosarcoma, la tasa de supervivencia a 5 años ha aumentado durante el mismo período de tiempo de 40 a 67% en niños y adolescentes.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

El osteosarcoma se presenta de forma predominante en adolescentes y adultos jóvenes. Una revisión de los datos provenientes del programa Surveillance, Epidemiology and End Results del NCI, resultó en 4,4 casos nuevos de osteosarcoma por año por millón de personas entre 0 y 24 años de edad.[3] El U.S. Census Bureau calcula que habrá 110 millones de personas entre estas edades en el 2010 lo que resultaría en una incidencia de más o menos 450 casos por año entre niños y adultos jóvenes menores de 25 años de edad. El osteosarcoma representa aproximadamente 5% de los tumores infantiles. En los niños y adolescentes, más de 50% de estos tumores aparecen en los huesos largos alrededor de la rodilla. Raras veces se observa osteosarcoma en un tejido blando u órganos viscerales. Parece no haber diferencia en la presentación de los síntomas, la ubicación del tumor y el resultado en los pacientes más jóvenes (<12 años) en comparación con los adolescentes.[4,5] En el decenio de 1980, se realizaron dos ensayos clínicos diseñados para determinar si la quimioterapia alteró la evolución natural del osteosarcoma después de una resección quirúrgica del tumor primario. El resultado en los pacientes participantes de esos ensayos que fueron sometidos a extirpación quirúrgica del tumor primario, recapituló la experiencia tradicional anterior a 1970; más de la mitad de estos pacientes presentaron metástasis dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico y, en general, aproximadamente 90% contrajo enfermedad recidivante dentro de los dos años posteriores al diagnóstico.[6] La supervivencia general para los pacientes tratados con cirugía sola fue estadísticamente inferior.[7] La evolución natural del osteosarcoma no ha cambiado con el tiempo y se espera que menos de 20% de los pacientes con tumores primarios localizados resecables tratados con cirugía sola sobrevivan sin recaída.[6,8,9][Grado de comprobación: 1iiA]

Factores pronósticos

Los factores anteriores al tratamiento que inciden en el resultado incluyen sitio y tamaño del tumor primario y presencia o ausencia de enfermedad metastásica clínicamente localizable.[10] Después de la administración de la quimioterapia preoperatoria, la resecabilidad quirúrgica y el grado de necrosis tumoral influyen en el resultado. En general, los factores pronósticos en cuanto al osteosarcoma no han sido útiles para identificar a los pacientes que se beneficiarían con la intensificación del tratamiento o que necesitarían menos tratamiento al presentar un resultado excelente.

Sitio primario

El sitio del tumor primario es un factor pronóstico importante para los pacientes con enfermedad localizada. Entre los tumores de las extremidades, los sitios distales tienen un pronóstico más favorable que los sitios proximales. Los tumores primarios del esqueleto axial se relacionan con un mayor riesgo de evolución y muerte, principalmente relacionada con la incapacidad de lograr una resección quirúrgica completa.

  • Pelvis: los osteosarcomas de la pelvis representan entre 7 y 9% de todos los osteosarcomas; las tasas de supervivencia para pacientes con tumores primarios de la pelvis oscilan entre 20 y 47%.[11-13] La resección quirúrgica completa se relaciona con un desenlace positivo para un osteosarcoma de la pelvis.[11,14]

  • Craneofacial/cabeza y cuello: dentro del grupo de osteosarcoma craneofacial, los pacientes con tumores mandibulares tienen un pronóstico significativamente mejor que los pacientes con tumores extragnáticos.[15] Para los pacientes con tumores en los huesos craneofaciales, la resección completa del tumor primario con márgenes negativos es esencial para la cura.[16-18] Cuando se los trata con cirugía sola, los pacientes de osteosarcoma de la cabeza y el cuello tienen mejor pronóstico que quienes tienen lesiones apendiculares.

    A pesar de la tasa relativamente alta de necrosis inferior después de la quimioterapia neoadyuvante para pacientes, menos pacientes de tumores primarios craneofaciales presentan metástasis sistémicas que los pacientes de osteosarcoma que se originan en las extremidades.[19-21] Esta tasa baja de metástasis se puede relacionar al tamaño relativamente más pequeño y la incidencia más alta de tumores de grado bajo en el osteosarcoma de la cabeza y el cuello.

    Si bien no se observó un beneficio de la quimioterapia adyuvante en series pequeñas de pacientes de osteosarcoma de la cabeza y el cuello, en un metaanálisis se concluyó que la quimioterapia sistémica mejora el pronóstico de estos pacientes. En otro metaanálisis grande, no se detectó un beneficio de la quimioterapia para pacientes de osteosarcoma de la cabeza y el cuello, pero se indicó que la incorporación de la quimioterapia en el tratamiento de pacientes con tumores de grado alto puede mejorar la supervivencia. En un análisis retrospectivo, se identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con osteosarcoma de grado alto de la mandíbula inferior y el maxilar superior que recibieron quimioterapia adyuvante.[18,22]

    En un estudio retrospectivo de osteosarcoma de los huesos faciales, se encontró que la radioterapia mejora el control local, la supervivencia específica para la enfermedad y la supervivencia general para pacientes con márgenes positivos inciertos después de la resección quirúrgica.[23][Grado de comprobación: 3iiA] Los osteosarcomas craneofaciales relacionados con la radiación por lo general son lesiones de grado alto, habitualmente fibroblásticas, que tienden a recidivar localmente con una tasa alta de metástasis.[24]

    En una serie alemana, aproximadamente 25% de los pacientes de osteosarcoma craneofacial tenían un osteosarcoma como segundo tumor, y en 8 de estos 13 pacientes el osteosarcoma apareció después del tratamiento por retinoblastoma. En esta serie, no hubo diferencia en el desenlace para el osteosarcoma craneofacial primario o secundario.[15]

  • Extraesquelético: el osteosarcoma en sitios extraesqueléticos es poco frecuente en niños y adultos jóvenes. Con la modalidad de quimioterapia combinada actual, el desenlace para los pacientes de osteosarcoma extraesquelético parece ser similar al de los pacientes con tumores óseos primarios.[25]

Tamaño del tumor

Los tumores más grandes tienen un pronóstico peor que los más pequeños.[10,26] El tamaño del tumor se evaluó según su dimensión mayor en el área transversal o por un estimado del volumen tumoral; todos se han correlacionado con el resultado. La deshidrogenasa láctica sérica (DLS), que también se correlaciona con el resultado, está posiblemente supeditada al volumen tumoral.

Presencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable

Los pacientes con enfermedad localizada tienen un pronóstico mucho mejor que aquellos con enfermedad metastásica manifiesta. Hasta 20% de los pacientes tendrán metástasis detectables mediante radiografía en el momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio más común.[27] El pronóstico para los pacientes con enfermedad metastásica parece estar determinado en gran medida por el sitio o los sitios de presentación, el número de metástasis y el grado de resecabilidad de la enfermedad metastásica.[28,29]

  • Sitio de la metástasis: el pronóstico parece más favorable para los pacientes con menos ganglios pulmonares y para aquellos con metástasis unilaterales en lugar de metástasis bilaterales;[28] no todos los pacientes en los que se sospechan metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico tienen un osteosarcoma confirmado en el momento de la resección pulmonar. En una serie grande, aproximadamente 25% de los pacientes presentaron exclusivamente lesiones benignas extirpadas en el momento de la cirugía.[29]

  • Número de metástasis: se notificó que los pacientes con metástasis pasadas por alto (por lo menos dos lesiones no contiguas en el mismo hueso) tienen pronósticos inferiores.[30] Sin embargo, el análisis de la experiencia del grupo del German Cooperative OsteoSarcoma Study indica que las lesiones no contiguas en el mismo hueso no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la resección quirúrgica planificada. Las lesiones pasadas por alto a través de una articulación tienen un pronóstico peor.[31] Las lesiones no contiguas en un hueso distinto al hueso primario se deberán considerar metástasis sistémicas. Tradicionalmente, una metástasis a través de una articulación se mencionó como una lesión pasada por alto. Una metástasis a través de una articulación se podría considerar diseminación hematógena y tiene un desenlace peor.

    Los pacientes de osteosarcoma multifocal (definido como compuesto por lesiones óseas múltiples sin un tumor primario claro) tienen un pronóstico extremadamente precario.[32]

  • Resecabilidad quirúrgica de metástasis: los pacientes sometidos a una ablación quirúrgica completa del tumor primario y metastásico (cuando se limita al pulmón) después de la quimioterapia pueden lograr una supervivencia a largo plazo, pero la supervivencia general sin complicaciones siendo de cerca de 20 a 30% para los pacientes con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[28,29,33,34]

Adecuación de la resección tumoral

La resección tumoral es una característica pronóstica de mucha importancia debido a que el osteosarcoma es relativamente resistente a la radioterapia. Por lo general, la resección completa del tumor primario y cualquier lesión no continua, con márgenes adecuados, se considera esencial para la cura. En una revisión retrospectiva de pacientes de osteosarcoma craneofacial realizada por el grupo cooperativo sobre osteosarcoma de Alemania, Austria y Suiza, se notificó que la resección quirúrgica incompleta se relacionó con una probabilidad inferior de supervivencia.[15][Grado de comprobación: 3iiB] La radioterapia puede mejorar la supervivencia de los pacientes con tumores primarios esqueléticos axiales que no se sometieron a cirugía del tumor primario o cuya cirugía resulta en márgenes positivos.[14,35] En un estudio cooperativo realizado en Europa, el tamaño del margen no fue significativo. Sin embargo, la biopsia y resección realizadas en un centro con experiencia en oncología ortopédica confirió un pronóstico mejor.[12]

Necrosis después de la quimioterapia de inducción o neoadyuvante

La mayoría de los protocolos de tratamiento del osteosarcoma utilizan un período inicial de quimioterapia sistémica antes de la resección definitiva del tumor primario (o resección de los sitios de metástasis en los pacientes de enfermedad metastásica). El patólogo evalúa la necrosis en el tumor resecado. Los pacientes con por lo menos 90% de necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia de inducción tienen un mejor pronóstico que los que presentan menos necrosis.[26] Los pacientes con menos necrosis (<90%) en el tumor primario después de la quimioterapia inicial, tienen una tasa más alta de recidiva durante los primeros dos años en comparación con los pacientes que tienen una cantidad de necrosis más favorable (≥90%).[36] Menos necrosis no se debe interpretar como que la quimioterapia ha sido ineficaz; las tasas de curación en los pacientes con poca o ninguna necrosis luego de la quimioterapia de inducción son mucho más altas que las tasas de curación en los pacientes que no reciben quimioterapia.

Las modalidades que utilizan imágenes, como la imaginología por resonancia magnética (IRM) dinámica o la exploración con tomografía por emisión de positrones (TEP) se encuentran en investigación como métodos no invasivos para evaluar la respuesta.[37-44]

Factores pronósticos adicionales

Los pacientes de osteosarcoma como segunda neoplasia maligna, como aquellos tumores que aparecen en un campo de radiación, comparten el mismo pronóstico que los pacientes con osteosarcoma de novo si se tratan agresivamente con resección quirúrgica completa y quimioterapia multifarmacológica.[45-48] Los posibles factores pronósticos identificados en pacientes con osteosarcoma convencional localizado de grado alto incluyen la edad del paciente, concentración de DLS, concentración de fosfatasa alcalina y subtipo histológico.[26,49-54] Los pacientes de más edad parecen tener un desenlace más precario.[54,55] Se ha identificado un número de posibles factores pronósticos, pero que no se han probado en grandes números de pacientes. Estos incluyen la expresión de HER2/c-erbB-2 (hay datos conflictivos sobre el significado pronóstico de este factor de crecimiento epidérmico humano);[56-58] la ploidia de la célula tumoral; las pérdidas o ganancias cromosómicas específicas;[59] pérdida de la heterocigocidad del gen RB;[60,61] pérdida de la heterocigocidad del locus p53,[62] y aumento en la expresión de la glicoproteína p.[63,64] Un análisis de la expresión de la glicoproteína p determinado mediante inmunohistoquímica, no pudo identificar el significado pronóstico en los pacientes de osteosarcoma recién diagnosticado, aunque estudios anteriores indicaron que la sobreexpresión de la glicoproteína p predijo un resultado precario.[65] En una serie numerosa se encontró que una dilación de 21 días o más desde el momento de la cirugía definitiva, hasta la reanudación de la quimioterapia constituyó un factor pronóstico adverso.[66] Las fracturas patológicas en el momento del diagnóstico o durante la quimioterapia preoperatoria, no constituye un pronóstico adverso significativo.[67,68][Grado de comprobación: 3iiiA]

Síndromes relacionados con el osteosarcoma

Síndrome de Rothmund-Thomson

Los pacientes de síndrome de Rothmund-Thomson tienen un aumento del riesgo de presentar osteosarcoma en comparación con la población general. Dichos pacientes tienden también a presentar osteosarcoma en una edad más temprana.[69] El síndrome de Rothmund-Thomson, también conocido como poiquiloderma congénito, constituye una afección autosómica recesiva poco común que se le atribuye a la mutación del gen helicasa RECQL4 en el 8q24. Se caracteriza por hallazgos muy peculiares en la piel (por ejemplo, atrofia, telangiectasias, pigmentación), cabellera escasa, cataratas, estatura pequeña, anomalías estructurales y un aumento significativo en el riesgo de presentar osteosarcoma. No hay pronóstico adverso significativo para el osteosarcoma en conjunción con el síndrome de Rothmund-Thomson.

Enfermedades genéticas que predisponen al osteosarcoma

Cuadro 1. Enfermedades genéticas que predisponen al osteosarcomaa
Síndrome  Ubicación Gen  Función 
aCuadro adaptado de Kansara y Thomas.[70]
Síndrome de Bloom [71]15q26.1BLM (RecQL3)Helicasa ADN
Anemia de Diamond-Blackfan [72]Proteínas ribosómicasProducción de ribosoma [72,73]
Síndrome Li-Fraumeni [74]17p13.1P53 Respuesta al daño del ADN
Enfermedad de Paget [75]18q21-qa22LOH18CR1 Señalizaciones IL-1/TNF; vía de señalización RANK
5q31
5q35-qter
Retinoblastoma [76]13q14.2RB1 Punto de chequeo del ciclo celular
Síndrome Rothmund-Thomson [69,77]8q24.3SRT (RecQL4)Helicasa ADN
Síndrome Werner [78]8p12-p11.2WRN (RecQL2)Helicasa ADN; actividad de la exonucleasa

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