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¿Prequntas sobre el cáncer?

Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 21 de mayo de 2014

Osteosarcoma e histiocitoma maligno óseo localizados

Biopsia
Extirpación quirúrgica del tumor primario
Quimioterapia
Osteosarcoma de la cabeza y el cuello
Ensayos clínicos en curso

Los pacientes con osteosarcoma localizado que se someten a cirugía y quimioterapia presentan una supervivencia general (SG) a 5 años de 65 a 70%.[1] Resulta crucial llevar a cabo una resección quirúrgica completa en aquellos pacientes con osteosarcoma localizado; sin embargo, por lo menos 80% de los pacientes tratados con cirugía sola presentarán enfermedad metastásica.[2] En estudios o ensayos clínicos aleatorizados se ha establecido que la quimioterapia adyuvante es eficaz en prevenir la recaída o recidiva en pacientes con tumores primarios localizados resecables.[2]; [3][Grado de comprobación: 1iiA]

Los pacientes de histiocitoma fibroso maligno (HFM) óseo que se tratan según los protocolos de tratamiento del osteosarcoma y el desenlace para los pacientes de HFM resecable es similar al desenlace para los pacientes con osteosarcoma.[4] Del mismo modo que el osteosarcoma, los pacientes con una necrosis favorable (≥90% de necrosis) tuvieron una supervivencia más prolongada que aquellos con una necrosis inferior (<90% necrosis).[5] El HFM óseo se ve generalmente en los adultos mayores. Muchos pacientes de HFM necesitarán quimioterapia preoperatoria para lograr una escisión local amplia.[6]

Biopsia

El diagnóstico del osteosarcoma se puede realizar con biopsia de aguja, biopsia central de aguja o biopsia quirúrgica abierta. Si se contempla el salvar un miembro (extracción del tumor óseo maligno sin amputación ni sustitución de huesos o articulaciones con aloinjertos o prótesis) la biopsia la debe realizar el cirujano que hará la operación definitiva, ya que la ubicación de la incisión es crucial.

Extirpación quirúrgica del tumor primario

La extracción quirúrgica del tumor primario con márgenes adecuados es un componente esencial de la estrategia curativa en los pacientes con osteosarcoma localizado. El tipo de cirugía necesaria para la ablación completa del tumor primario depende de varios factores que se deben evaluar caso por caso.[7]

En general, más de 80% de los pacientes de osteosarcoma en una extremidad se pueden tratar mediante un procedimiento para salvar el miembro y no necesitan amputación.[8] Los procedimientos para salvar un miembro se deben planificar solo cuando la estadificación preoperatoria indica que sería posible lograr márgenes quirúrgicos amplios. En un estudio, los pacientes sometidos a procedimientos para salvar un miembro que tuvieron una respuesta histológica precaria y márgenes quirúrgicos cercanos tuvieron una tasa alta de recidiva local.[9] La reconstrucción después de la cirugía se puede lograr con muchas opciones, inclusivo endoprótesis metálicas, aloinjerto, injerto óseo autógeno vascularizado y rotoplastia. La elección de la reconstrucción quirúrgica óptima incluye muchos factores, incluso el sitio y tamaño del tumor primario, la capacidad de preservar el suministro neurovascular de la extremidad distal, la edad del paciente y el potencial de crecimiento adicional, y las necesidades y deseos del paciente y la familia sobre una función específica, como la participación en deportes. Si una reconstrucción complicada retrasa o prohíbe la reanudación de la quimioterapia sistémica, la preservación del miembro puede poner en peligro la probabilidad de curación. En análisis retrospectivos se observó que la demora para reanudar la quimioterapia después de una cirugía definitiva se relaciona con un aumento del riesgo de recidiva tumoral y muerte.[10][Grado de comprobación: 1iiA]

Para algunos pacientes, la amputación sigue siendo la elección óptima para el tratamiento del tumor primario. Una fractura patológica observada en el momento del diagnóstico o durante la quimioterapia preoperatoria no excluye la cirugía para salvar un miembro si se pueden lograr márgenes quirúrgicos amplios.[11] En dos series, los pacientes que presentaron una fractura patológica en el momento del diagnóstico tuvieron resultados similares a aquellos sin fracturas patológicas en el momento del diagnóstico, mientras que en una tercera serie, la fractura patológica en el momento del diagnóstico se relacionó con un peor resultado general.[12,13]; [14][Grado de comprobación: 3iiiA] Si el examen patológico del espécimen quirúrgico muestra márgenes inadecuados, se debe considerar una amputación inmediata, especialmente si la necrosis histológica después de la quimioterapia preoperatoria fue precaria.[15]

El grupo del German Cooperative Osteosarcoma Study realizó un análisis retrospectivo de 1.802 pacientes de osteosarcoma localizado y metastásico sometidos a resección quirúrgica de toda la enfermedad clínicamente detectable.[16][Grado de comprobación: 3iiA] La recidiva local (n = 76) se relacionó con un riesgo alto de muerte por osteosarcoma. Los factores relacionados con un aumento del riesgo de recidiva local incluyeron la no participación en un estudio o ensayo clínico, sitio primario pelviano, cirugía para salvar un miembro, infiltración de tejido blando más allá del periostio, respuesta patológica precaria a la quimioterapia inicial, fallo en completar la quimioterapia planificada y realización de la biopsia en una institución diferente de la institución donde se realizó la cirugía definitiva.

No es sorprendente que los pacientes sometidos a amputación tengan tasas de recidiva local más bajas que las de los pacientes sometidos a los procedimientos para salvar un miembro. No hay diferencia en la SG entre los pacientes tratados inicialmente con amputación y aquellos tratados con cirugía para salvar un miembro. Los pacientes con tumores del fémur tienen una tasa local de recidiva mayor que los pacientes con tumores primarios de la tibia o la fíbula. La rotoplastia y otros procedimientos de salvación del miembro se han evaluado tanto en cuanto a su resultado funcional como en su efecto sobre la supervivencia. Mientras que la resección para salvar un miembro es el procedimiento actual para el control local en la mayoría de las instituciones pediátricas, hay pocos datos para indicar que la salvación de un miembro inferior es sustancialmente superior a la amputación con respecto a la calidad de vida de los pacientes.

Si la resección quirúrgica completa no es factible o si los márgenes quirúrgicos son inadecuados, la radioterapia (RT) puede mejorar la tasa de control local.[17,18]; [19][Grado de comprobación: 3iiA] Si bien es aceptada la idea de que el enfoque estándar es la resección quirúrgica primaria, un análisis retrospectivo de un grupo pequeño de pacientes cuidadosamente seleccionados, informaron de una supervivencia sin enfermedad a largo plazo con RT de haz externo para el control local, en algunos pacientes.[20][Grado de comprobación: 3iiiA] La RT se debe tomar en cuenta en los pacientes con osteosarcoma de la cabeza y el cuello que cuentan con márgenes de resección positivos o inciertos.[21][Grado de comprobación: 3iiA]

Quimioterapia

Casi todos los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria intravenosa como tratamiento inicial. Sin embargo, no se determinó una quimioterapia estándar específica. Los protocolos actuales de quimioterapia incluyen combinaciones de los siguientes fármacos: metotrexato de dosis alta, doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino.[22-30] Un metanálisis de protocolos para el tratamiento del osteosarcoma concluyó que los regímenes que contienen tres fármacos quimioterapéuticos activos fueron superiores a los regímenes que contienen dos fármacos activos.[31] El mismo metanálisis concluyó que los regímenes con cuatro fármacos activos no fueron superiores a los regímenes con tres fármacos activos. El metanálisis indicó que los regímenes de tres fármacos no incluyeron al metotrexato de dosis alta.

En ciertos ensayos, se usa el grado de necrosis tumoral para determinar la quimioterapia posoperatoria. En general, si la necrosis tumoral excede de 90%, se sigue el régimen de quimioterapia preoperatoria. Si la necrosis tumoral es de menos de 90%, algunos grupos han incorporado medicamentos no utilizados anteriormente en el tratamiento preoperatorio. Este abordaje se fundamenta en los primeros informes del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) que indicaron que el agregar cisplatino a la quimioterapia posoperatoria mejoraba el resultado en los pacientes con menos de 90% de necrosis tumoral. Con un seguimiento más largo, el resultado en los pacientes con menos de 90% de necrosis tumoral tratados en el MSKCC fue la misma ya sea si recibieron cisplatino o no en la fase posoperatoria de tratamiento. Los ensayos posteriores realizados por otros grupos no han logrado mostrar aumento de supervivencia sin complicaciones (SSC) cuando los medicamentos no incluidos en el régimen preoperatorio se agregaron a la terapia posoperatoria.[23,32]

El Children's Oncology Group llevó a cabo un ensayo aleatorizado con niños y adultos jóvenes recientemente diagnosticados con osteosarcoma localizado. Todos los pacientes recibieron cisplatino, doxorrubicina y dosis altas de metotrexato. La mitad de los pacientes fueron asignados al azar para recibir ifosfamida. En una segunda asignación al azar, la mitad de los pacientes fueron asignados a recibir el compuesto biológico muramil tripéptido fosfatidiletanolamina encapsulado en liposomas (L-MTP-PE) comenzando después de la resección quirúrgica definitiva. El agregar ifosfamida no mejoró los resultados, el agregar L-MTP-PE produjo una mejoría en la SSC pero no pasó la prueba convencional de importancia estadística (p = 0,08), y de mejoramiento considerable en la SG (78 frente a 70%; P = 0,03).[33][Grado de comprobación: 1iiA] Ha habido especulación con respecto a la contribución potencial del tratamiento de la posrecaída, aunque no hubo diferencias en cuanto a los abordajes quirúrgicos de la posrecaída en los pacientes recidivantes. La función apropiada de L-MTP en el tratamiento del osteosarcoma permanece en discusión.

Osteosarcoma de la cabeza y el cuello

El osteosarcoma de la cabeza y el cuello se presenta en la población de edad avanzada en comparación con el osteosarcoma de las extremidades.[21,34-38] En el grupo de edad pediátrica, los osteosarcomas de la cabeza y el cuello tienen mayores probabilidades de ser de grado bajo o intermedio que los tumores de las extremidades.[39,40] Todas las series de la que se tienen informes, enfatizan la necesidad de una resección quirúrgica completa.[21,34-40][Grado de comprobación: 3iiiA] EL osteosarcoma de la cabeza y el cuello presenta un mayor riesgo de recidiva local y menor riesgo de metástasis a distancia que el osteosarcoma de las extremidades.[34,37,38,41] La probabilidad de cura del osteosarcoma de la cabeza y el cuello con cirugía sola es mayor que la del osteosarcoma de las extremidades. Los sitios primarios en la mandíbula y el maxilar están relacionados con un mejor pronóstico que otros sitios primarios en la cabeza y el cuello.[36,37,41] Cuando los márgenes quirúrgicos son positivos, hay una tendencia hacia la mejoría en cuanto a la supervivencia con radioterapia adyuvante.[21,37][Grado de comprobación: 3iiiA] No hay ensayos aleatorizados que evalúen los beneficios de la quimioterapia pata el osteosarcoma de la cabeza y el cuello, pero en varias series se indica que hay un beneficio.[34,42] La quimioterapia se debe tomar en cuenta en pacientes más jóvenes con OS C&C de grado alto.[39,40]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés localized osteosarcoma y localized childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.  [PUBMED Abstract]

  2. Link MP, Goorin AM, Miser AW, et al.: The effect of adjuvant chemotherapy on relapse-free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. N Engl J Med 314 (25): 1600-6, 1986.  [PUBMED Abstract]

  3. Bernthal NM, Federman N, Eilber FR, et al.: Long-term results (>25 years) of a randomized, prospective clinical trial evaluating chemotherapy in patients with high-grade, operable osteosarcoma. Cancer 118 (23): 5888-93, 2012.  [PUBMED Abstract]

  4. Picci P, Bacci G, Ferrari S, et al.: Neoadjuvant chemotherapy in malignant fibrous histiocytoma of bone and in osteosarcoma located in the extremities: analogies and differences between the two tumors. Ann Oncol 8 (11): 1107-15, 1997.  [PUBMED Abstract]

  5. Bramwell VH, Steward WP, Nooij M, et al.: Neoadjuvant chemotherapy with doxorubicin and cisplatin in malignant fibrous histiocytoma of bone: A European Osteosarcoma Intergroup study. J Clin Oncol 17 (10): 3260-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

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  8. Bacci G, Ferrari S, Bertoni F, et al.: Long-term outcome for patients with nonmetastatic osteosarcoma of the extremity treated at the istituto ortopedico rizzoli according to the istituto ortopedico rizzoli/osteosarcoma-2 protocol: an updated report. J Clin Oncol 18 (24): 4016-27, 2000.  [PUBMED Abstract]

  9. Grimer RJ, Taminiau AM, Cannon SR, et al.: Surgical outcomes in osteosarcoma. J Bone Joint Surg Br 84 (3): 395-400, 2002.  [PUBMED Abstract]

  10. Imran H, Enders F, Krailo M, et al.: Effect of time to resumption of chemotherapy after definitive surgery on prognosis for non-metastatic osteosarcoma. J Bone Joint Surg Am 91 (3): 604-12, 2009.  [PUBMED Abstract]

  11. Scully SP, Ghert MA, Zurakowski D, et al.: Pathologic fracture in osteosarcoma : prognostic importance and treatment implications. J Bone Joint Surg Am 84-A (1): 49-57, 2002.  [PUBMED Abstract]

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  16. Andreou D, Bielack SS, Carrle D, et al.: The influence of tumor- and treatment-related factors on the development of local recurrence in osteosarcoma after adequate surgery. An analysis of 1355 patients treated on neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. Ann Oncol 22 (5): 1228-35, 2011.  [PUBMED Abstract]

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  21. Guadagnolo BA, Zagars GK, Raymond AK, et al.: Osteosarcoma of the jaw/craniofacial region: outcomes after multimodality treatment. Cancer 115 (14): 3262-70, 2009.  [PUBMED Abstract]

  22. Fuchs N, Bielack SS, Epler D, et al.: Long-term results of the co-operative German-Austrian-Swiss osteosarcoma study group's protocol COSS-86 of intensive multidrug chemotherapy and surgery for osteosarcoma of the limbs. Ann Oncol 9 (8): 893-9, 1998.  [PUBMED Abstract]

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