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Cáncer de piel: Tratamiento (PDQ®)

Tratamiento del carcinoma de células escamosas de piel

El carcinoma de células escamosas localizado de piel es una enfermedad sumamente curable.[1] Hay una variedad de abordajes de tratamiento para los CCE localizados; por ejemplo, escisión, radioterapia, criocirugía y electrodesecación y curetaje. La cirugía micrográfica de Mohs es una forma de escisión tumoral que incluye el examen del seccionamiento radial progresivo y el examen en tiempo real de los márgenes de resección hasta lograr márgenes adecuados no comprometidos, evitando márgenes mayores que los necesarios.

Hay pocas pruebas o hay pruebas sin buena calidad que permitan la comparación directa de resultados para pacientes de CCE esporádicos, clínicamente localizados tratados con terapias locales. En una revisión bibliográfica sistemática, se encontró solo un ensayo controlado aleatorizado para el manejo de tales pacientes y en ese ensayo se comparó la terapia adyuvante con la observación después de la terapia local inicial en lugar de diferentes terapias locales.[2] En ese pequeño ensayo realizado en un solo centro, se asignó al azar a 66 pacientes de CCE de riesgo alto, clínicamente localizado, después de la escisión quirúrgica del tumor primario (con radiación o sin ella, según el juicio clínico), a recibir ácido retinoico 13-cis (1 mg/kg oral por día) más interferón-α (3 × 106 U subcutáneas tres veces por semana) durante seis meses o a observación.[3] Entre los 65 pacientes evaluables, después de una mediana de seguimiento de 21,5 meses no hubo diferencia en el valor de referencia combinado (primario) para la recidiva del CCE o un segundo tumor primario (45 frente a 38%; cociente de riesgo instantáneo = 1,13; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,53–2,41), ni en cualquiera de los componentes individuales del valor de referencia primario.[3][Grado de comprobación: 1iiDii]

En ausencia de datos probatorios de alta calidad de ensayos clínicos controlados, el manejo de los CCE cutáneos clínicamente localizados se fundamenta en series de casos y declaraciones de consenso emitidas por expertos.[4] Los tratamientos generalmente usados figuran en la lista siguiente.

Tratamiento del carcinoma de células escamosas de piel

Entre las opciones de tratamiento se incluyen las siguientes:

Escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes

La escisión es probablemente la terapia más común para un CCE.[4] Este tradicional tratamiento quirúrgico habitualmente depende de márgenes quirúrgicos que oscilan entre 4 y 10 mm, según el diámetro del tumor y el grado de diferenciación. En una serie anticipada de casos de 141 CCE, un margen de 4 mm fue adecuado para abarcar toda la extensión tumoral microscópica subclínica en más de 95% de los tumores bien diferenciados de hasta 19 mm de diámetro. Se necesitaron márgenes mayores de 6 a 10 mm para tumores más grandes o tumores menos diferenciados en localizaciones de riesgo alto (por ejemplo, cuero cabelludo, orejas, párpados, nariz y labios).[5] Puede ser necesaria una nueva escisión si se encuentra que el margen quirúrgico es inadecuado en una sección permanente.

Cirugía micrográfica de Mohs

La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica especializada que se utiliza para lograr los márgenes más estrechos necesarios para evitar la recidiva tumoral al mismo tiempo que se preserva al máximo la cosmesis. En series de casos, se relacionó con una tasa de recidiva local inferior al de las otras modalidades locales,[6] pero no hay ensayos aleatorizados que permitan una comparación directa.[2] Esta cirugía es la más conveniente para el manejo de tumores en áreas cosméticamente sensibles o para tumores que recidivaron después de la escisión inicial (por ejemplo, área periorbital del párpado, pliegue nasolabial, ángulo nariz-mejilla, surco posterior de la mejilla, pabellón auricular, canal del oído, frente, cuero cabelludo, dedos y genitales).[7,8]

La cirugía micrográfica de Mohs también se usa a menudo para tratar tumores de riesgo alto con bordes clínicos pobremente definidos o con invasión perineural. El método exige un entrenamiento especial. El tumor se delinea al microscopio con resección radial seriada hasta que se elimina completamente cuando se evalúan las secciones congeladas en tiempo real. No obstante, ya que la técnica elimina el crecimiento del tumor en contigüidad y puede perder las micrometástasis cutáneas en tránsito no contiguas, algunos profesionales eliminan un margen adicional de la piel en las lesiones de alto riesgo, incluso después de que el procedimiento quirúrgico de Mohs confirma que los márgenes no están comprometidos.[4][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Radioterapia

La radioterapia es una elección lógica de tratamiento, particularmente para pacientes con lesiones primarias que exigen una cirugía más difícil o extensa (por ejemplo, párpados, nariz u orejas).[4,9] La radioterapia elimina la necesidad de un injerto de piel cuando la cirugía podría resultar en un defecto extenso. Los resultados cosméticos son generalmente buenos, con una cantidad pequeña de hipopigmentación o telangiectasia en el portal de tratamiento. La radioterapia también se puede usar para lesiones que recidivan después de un abordaje quirúrgico primario.[10] Se evita administrar radioterapia a pacientes con afecciones que los predisponen a cánceres inducidos por radiación, como el xeroderma pigmentoso o el síndrome del nevo basocelular.

Aunque la radioterapia, con escisión del tumor primario o sin esta, se utiliza para metástasis de ganglios linfáticos confirmadas clínicamente por pruebas histológicas y se relacionó con tasas favorables de supervivencia sin enfermedad, el carácter retrospectivo de esta serie de casos hace que sea difícil conocer el efecto de la radiación ganglionar sobre la supervivencia.[11,12][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Curetaje y electrodesecación

Este procedimiento a veces recibe también el nombre de electrocirugía. Se usa una cureta afilada para raspar completamente el tumor hasta su base, seguida de electrodesecación de la base de la lesión. Aunque es un método rápido de destrucción tumoral, la idoneidad del tratamiento no se puede evaluar de inmediato ya que el cirujano no puede detectar visualmente la profundidad de la invasión microscópica del tumor. Su uso se limita a tumores pequeños (<1 cm), bien definidos y bien diferenciados.

Criocirugía

La criocirugía se puede considerar para pacientes con tumores primarios pequeños, clínicamente bien definidos. Es especialmente útil para pacientes debilitados por afecciones que excluyen otros tipos de cirugía. Las contraindicaciones incluyen tolerancia anormal al frío, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, enfermedad de Raynaud (en el caso de lesiones de manos y pies) y trastornos de deficiencia de plaquetas. Las contraindicaciones adicionales de la criocirugía incluyen los tumores del cuero cabelludo, aleta de la nariz, pliegue nasolabial, trago, surco postauricular, margen libre del párpado, borde bermellón del labio superior, parte inferior de las piernas y tumores cerca de los nervios. También se deberá tener cuidado antes de tratar una neoplasia nodular ulcerosa de más de 3 cm de diámetro, carcinomas fijados al hueso o cartílago subyacentes, tumores situados en los márgenes laterales de los dedos y en la fosa ulnar del codo, o carcinomas recidivantes después de una escisión quirúrgica.

El edema es común después del tratamiento, especialmente alrededor de la región periorbital, la sien y la frente. Los tumores tratados generalmente exudan material necrótico, después de lo cual se forma una escara que persiste durante cerca de cuatro semanas. Es inevitable la pérdida permanente de pigmento en el sitio de tratamiento, de modo que el tratamiento no es adecuado para pacientes de piel oscura. Se notificaron atrofia y cicatrización hipertrófica, así como de casos de neuropatía motora y sensorial.

El manejo de un CCE in situ (enfermedad de Bowen) es similar al de un CCE de riesgo bajo. No obstante, dado que no es invasor, la escisión quirúrgica —incluso la cirugía micrográfica de Mohs— no es necesaria habitualmente. Además, se logran tasas altas de respuesta completa (RC) con terapia fotodinámica (TFD). En un ensayo multicéntrico, se evaluó a 229 pacientes (209 evaluados con análisis por protocolo/por-lesión) y se los asignó al azar para recibir TFD (aminolevulinato de metilo + 570–670 nm de luz roja ; n = 91), placebo en crema con luz roja (n = 15) o tratamiento a elección de los médicos (crioterapia, n = 77, 5-fluorouracilo tópico, n = 26).[13] Las tasas de respuesta completa sostenida a los 12 meses fueron de 80, 67 y 69% en los tres grupos respectivos de tratamiento activo (P = 0,04 para la comparación entre los grupos de TFD y los grupos combinados de tratamiento por elección de los médicos).[13][Grado de comprobación: 1iiDii] Los resultados cosméticos fueron mejores en el grupo de TFD. (Con fines de comparación, las tasas de RC a los 3 meses para la TFD y placebo/TFD fueron de 93 y 21%, respectivamente).

Tratamiento del carcinoma de células escamosas de piel recidivante

Los CCE tienen un potencial metastásico claro y se deberá realizar un seguimiento regular de los pacientes después del tratamiento inicial. En términos generales, las tasas de recidiva local después de tratamiento de CCE primarios oscilan entre cerca de 3 a 23%, según el sitio anatómico.[6] Alrededor de 58% de las recidivas locales se manifiestan dentro de un año, 83% dentro de los tres años y 95% dentro de los cinco años. La tasa de metástasis de tumores primarios en la piel expuesta al sol es de 5%, de 9% para los tumores del oído externo y de 14% para los tumores del labio. Las metástasis se presentan en una tasa todavía más alta para CCE primarios en los carcinomas de la cicatriz o en las áreas no expuestas de la piel (cerca de 38%).[6] Cerca de 69% de las metástasis se diagnostican dentro del año, 91% dentro de los tres años y 96% dentro de los cinco años. Los tumores de 2 cm o más de diámetro, de 4 mm o más de profundidad o los pobremente diferenciados tienen un pronóstico relativamente malo [14] y tasas de recidiva local y metástasis todavía más altas que las enumeradas.[6] Las tasas notificadas también varían según la modalidad de tratamiento, con las tasas más bajas relacionadas con la cirugía micrográfica de Mohs, pero por lo menos parte de la variación puede ser el resultado de factores relativos a la selección de pacientes; los ensayos no aleatorizados comparan directamente las distintas modalidades de tratamiento local.

Los CCE recidivantes no metastásicos se consideran de riesgo alto y generalmente se tratan con escisión, a menudo mediante cirugía micrográfica de Mohs. La radioterapia se usa para lesiones que no se pueden resecar completamente.

Como en el caso de los CCB, los pacientes de CCE primarios también tienen un aumento de riesgo de posteriores cánceres de piel primarios porque la sensibilidad de la piel dañada por el sol a cánceres adicionales persiste.[15,16]

Tratamiento del carcinoma de células escamosas metastásico (o de la enfermedad avanzada no tratable con modalidades locales)

Como en el caso de los CCB, no es habitual un CCE metastásico y muy avanzado; los informes de terapia sistémica se limitan a notificaciones de casos y series de casos muy pequeñas con la respuesta tumoral como criterio de valoración.[Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los regímenes basados en cisplatino parecen relacionarse con tasas iniciales altas de respuesta tumoral.[17,18] También se notificaron tasas altas de respuesta con el uso de ácido retinoico13-cis más interferón-α-2a.[19] Dado que no se dispone de un tratamiento estándar, la participación en ensayos clínicos es una opción apropiada si se cuenta con ellos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés squamous cell carcinoma of the skin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  2. Lansbury L, Leonardi-Bee J, Perkins W, et al.: Interventions for non-metastatic squamous cell carcinoma of the skin. Cochrane Database Syst Rev (4): CD007869, 2010. [PUBMED Abstract]
  3. Brewster AM, Lee JJ, Clayman GL, et al.: Randomized trial of adjuvant 13-cis-retinoic acid and interferon alfa for patients with aggressive skin squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 25 (15): 1974-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Motley R, Kersey P, Lawrence C, et al.: Multiprofessional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma. Br J Dermatol 146 (1): 18-25, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Brodland DG, Zitelli JA: Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 27 (2 Pt 1): 241-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  6. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr: Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol 26 (6): 976-90, 1992. [PUBMED Abstract]
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  17. Luxenberg MN, Guthrie TH Jr: Chemotherapy of basal cell and squamous cell carcinoma of the eyelids and periorbital tissues. Ophthalmology 93 (4): 504-10, 1986. [PUBMED Abstract]
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  19. Lippman SM, Parkinson DR, Itri LM, et al.: 13-cis-retinoic acid and interferon alpha-2a: effective combination therapy for advanced squamous cell carcinoma of the skin. J Natl Cancer Inst 84 (4): 235-41, 1992. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 8 de enero de 2014