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Cáncer primario de hígado en adultos: Tratamiento (PDQ®)

Cáncer primario de hígado en adultos en estadios 0, A y B.

Los carcinomas hepatocelulares (CHC) localizados que se presentan como una masa solitaria en una porción del hígado o como un número limitado de tumores (≤ 3 lesiones, ≤ 3 de diámetro) sin invasión vascular importante constituyen aproximadamente 30% de los casos de CHC.

Hay tres tratamientos potencialmente curativos que son aceptables para CHC pequeños de un solo nódulo en pacientes con funcionamiento hepático bien preservado.

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer primario de hígado en adultos en estadio 0, A y B son las siguientes:

Con la resección y el trasplante se logran los mejores desenlaces en pacientes aptos bien seleccionados y, por lo general, se consideran la primera opción con intención curativa.

Resección quirúrgica

La cirugía es el tratamiento principal para el CHC.

La evaluación preoperatoria incluye tomografía computarizada helicoidal trifásica, imaginología por resonancia magnética o ambas para determinar la presencia de la diseminación de un tumor a través de planos interlobulares y el posible compromiso del hilio hepático, las venas hepáticas y la vena cava inferior. Los tumores solo se pueden resecar si hay una cantidad suficiente de parénquima hepático que se pueda salvar con un flujo adecuado de entrada y salida vascular y biliar. En general, los pacientes con cirrosis bien compensada pueden tolerar la resección de hasta 50% de su parénquima hepático.

Se puede considerar la resección quirúrgica para pacientes que satisfagan los siguientes criterios:

  • Una masa solitaria.
  • Buen estado funcional.
  • Pruebas de la función hepática normales o mínimamente anormales.
  • Sin pruebas de hipertensión portal.
  • Sin pruebas de cirrosis más allá de la clase A de Child-Pugh.

Después de considerar la localización y el número de tumores, y el funcionamiento hepático del paciente, solo de 5 a 10% de los pacientes de cáncer de hígado probarán tener una enfermedad localizada susceptible de resección.[1-5]

Los principios de la resección quirúrgica suponen obtener un margen libre alrededor del tumor, para lo que pueden ser necesarios cualquiera de los siguientes procedimientos:

  • Resección segmentaria.
  • Lobectomía hormono-linfática.
  • Lobectomía ampliada.

Las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años después de la resección curativa oscilan entre 27 y 70%, y dependen del estadio del tumor y la función hepática subyacente.[1-5]

En pacientes con enfermedad multifocal limitada la resección hepática es objeto de controversia.

Trasplante de hígado

El trasplante de hígado es un tratamiento potencialmente curativo del CHC y tiene el beneficio de tratar la cirrosis subyacente; pero la escasez de donantes de órganos limita la disponibilidad de este modo de tratamiento.[1]

De acuerdo con los criterios de Milán, los pacientes de CHC con una única lesión menor de 5 cm, o de 2 a 3 lesiones menores de 3 cm son aptos para un trasplante de hígado. La ampliación de los criterios de trasplante aceptados para el CHC no se sustenta en datos congruentes. Se considera un trasplante de hígado si la resección queda excluida como consecuencia de lesiones tumorales múltiples y pequeñas (≤3 lesiones, cada una de <3 cm), o si la función hepática está afectada (Clase B y C de Child-Pugh). En aquellos pacientes que cumplen con los requisitos, el trasplante se relaciona con una tasa de SG a 5 años de aproximadamente 70%.[6][Grado de comprobación: 3iiiA].

Ablación

Cuando la escisión del tumor, ya sea por trasplante o resección, no es posible o conveniente, se puede utilizar la ablación si se puede acceder al tumor por vía percutánea o, de ser necesario, mediante una cirugía mínimamente invasiva o abierta. La ablación puede ser particularmente útil para los pacientes de CHC en estadio temprano con localización central en el hígado y que no se pueden extirpar quirúrgicamente sin un sacrificio excesivo del parénquima funcional.

La ablación se puede lograr de las siguientes maneras:

  • Cambio en la temperatura (por ejemplo, ablación por radiofrecuencia [ARF], microondas o crioablación).
  • Exposición a una sustancia química (por ejemplo, inyección percutánea de etanol [IPE]).
  • Daño directo de la membrana celular (electropermeabilización definitiva).

Con la ablación, se debe considerar incluir un margen de hígado normal alrededor del tumor. La ablación está relativamente contraindicada para las lesiones muy próximas a las vías biliares, el diafragma u otros órganos intrabdominales que se podrían lesionar durante el procedimiento. Por otra parte, cuando los tumores se localizan cerca de los vasos principales, el flujo sanguíneo en los vasos puede impedir que las técnicas de ablación térmica como la ARF alcancen la temperatura óptima. Esto se conoce como efecto de disipación del calor, que puede impedir una necrosis tumoral completa.

Con la ARF se obtienen los mejores resultados cuando el tumor mide menos de 3 cm. En esta subpoblación de pacientes, las tasas de SG a 5 años pueden ser tan altas como de 59% y las tasas de supervivencia sin recidiva pueden no diferir significativamente de las obtenidas con el tratamiento con resección hepática.[7,8] El éxito del control local disminuye progresivamente a medida que el tamaño del tumor aumenta más allá de 3 cm.

Con la IPE se obtienen buenos resultados en pacientes con cirrosis de clase A de Child-Pugh y un solo tumor de menos de 3 cm de diámetro. En esos casos, se espera que la tasa de SG a 5 años sea tan alta como de 40 a 59%.[9,10][Grado de comprobación: 3iiiD]

En los pocos ensayos aleatorizados controlados que incluyeron a pacientes con cirrosis de clase A de Child-Pugh, la ARF demostró ser superior a la IPE en términos de tasas de respuesta completa y recidivas locales; en algunos de estos estudios también se observó una mejora de la SG con la ARF. Por otra parte, para la ARF se necesitan menos sesiones de tratamiento que para la IPE, para lograr resultados similares.[11-14]

Es de destacar que la ARF puede producir tasas más altas de complicaciones que la IPE,[12] pero ambas técnicas se relacionan con tasas más bajas de complicaciones que los procedimientos de escisión. La ARF es una técnica bien establecida para el tratamiento de CHC.

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer primario de hígado en adultos en estadios 0, A y B son las siguientes:

  • Electropermeabilización definitiva.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage 0 adult primary liver cancer (BCLC), stage A adult primary liver cancer (BCLC) y stage B adult primary liver cancer (BCLC). La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Llovet JM, Fuster J, Bruix J: Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 30 (6): 1434-40, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Chok KS, Ng KK, Poon RT, et al.: Impact of postoperative complications on long-term outcome of curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 96 (1): 81-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Kianmanesh R, Regimbeau JM, Belghiti J: Selective approach to major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in chronic liver disease. Surg Oncol Clin N Am 12 (1): 51-63, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al.: Long-term survival and pattern of recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver function: implications for a strategy of salvage transplantation. Ann Surg 235 (3): 373-82, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Dhir M, Lyden ER, Smith LM, et al.: Comparison of outcomes of transplantation and resection in patients with early hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. HPB (Oxford) 14 (9): 635-45, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 233 (5): 652-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. Huang J, Hernandez-Alejandro R, Croome KP, et al.: Radiofrequency ablation versus surgical resection for hepatocellular carcinoma in Childs A cirrhotics-a retrospective study of 1,061 cases. J Gastrointest Surg 15 (2): 311-20, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, et al.: Meta-analysis of laparoscopic versus open resection for hepatocellular carcinoma. Dig Dis Sci 56 (7): 1937-43, 2011. [PUBMED Abstract]
  9. Huang GT, Lee PH, Tsang YM, et al.: Percutaneous ethanol injection versus surgical resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma: a prospective study. Ann Surg 242 (1): 36-42, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Yamamoto J, Okada S, Shimada K, et al.: Treatment strategy for small hepatocellular carcinoma: comparison of long-term results after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection. Hepatology 34 (4 Pt 1): 707-13, 2001. [PUBMED Abstract]
  11. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al.: Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 228 (1): 235-40, 2003. [PUBMED Abstract]
  12. Lin SM, Lin CJ, Lin CC, et al.: Randomised controlled trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation, percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut 54 (8): 1151-6, 2005. [PUBMED Abstract]
  13. Brunello F, Veltri A, Carucci P, et al.: Radiofrequency ablation versus ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 43 (6): 727-35, 2008. [PUBMED Abstract]
  14. Shiina S, Teratani T, Obi S, et al.: A randomized controlled trial of radiofrequency ablation with ethanol injection for small hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 129 (1): 122-30, 2005. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 10 de abril de 2015