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Cáncer primario de hígado en adultos: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Cáncer primario de hígado en adultos en estadios C y D

Embolización transarterial (ETA) y quimioembolización arterial transcatéter (QEAT)

La ETA es el tratamiento principal más ampliamente usado para el carcinoma hepatocelular (CHC) cuando este no es susceptible de tratamiento curativo por escisión o ablación. La mayor parte del suministro de sangre al parénquima normal del hígado proviene de la vena porta, mientras que el flujo de sangre al CHC proviene principalmente de la arteria hepática. Por otra parte, los tumores de un CHC son generalmente hipervasculares en comparación con el parénquima normal que los rodea. La obstrucción de la(s) rama(s) arterial (es) que alimentan el tumor puede reducir el flujo de sangre al tumor y producir isquemia y necrosis tumoral.

Las sustancias de embolización, como las microesferas y las partículas, también se pueden administrar junto con dosis concentradas de sustancias quimioterapéuticas (por lo general doxorrubicina o cisplatino) mezclados con lipidol o emulsionantes durante la quimioembolización, quimioembolización arterial, habitualmente a través de acceso percutáneo y QEAT. Se considera ETA-QEAT para pacientes de CHC no quirúrgico, que tampoco son aptos para una ablación percutánea, en ausencia de enfermedad extrahepática. En los pacientes con cirrosis, cualquier interferencia con el suministro de sangre arterial se puede relacionar con una morbilidad significativa y es relativamente contraindicado en presencia de hipertensión portal, trombosis de la vena porta o ictericia clínica. En pacientes con descompensación hepática, ETA-QEAT podría aumentar el riesgo de insuficiencia hepática.

En varios estudios aleatorizados y controlados se compararon ETA y QEAT con la atención de apoyo. Estos ensayos fueron heterogéneos en términos de valores iniciales demográficos y de tratamiento de pacientes. En dos ensayos se demostró una ventaja de supervivencia de la ETA-QEAT comparada con los cuidados médicos de apoyo.[1-3] No se ha determinado un tratamiento estándar para un abordaje con ETA (por ejemplo, una sustancia embolizante, una dosis de sustancia quimioterapéutica y un plan de tratamiento). Sin embargo, en un metanálisis se demostró que la ETA-QEAT mejora más la supervivencia que un tratamiento de apoyo.[1]

El uso de microesferas farmacoactivas para la QEAT tiene el potencial de reducir los efectos secundarios sistémicos de la quimioterapia y puede aumentar la respuesta objetiva del tumor.[4-7] En un solo estudio se indicó que ETA-QEAT puede ofrecer una ventaja para la supervivencia general (SG).[8]

Quimioterapia sistémica

Por el momento, no hay datos probatorios que sustenten un beneficio en la supervivencia para los pacientes con CHC avanzado que reciben quimioterapia sistémica citotóxica en comparación con la ausencia de tratamiento o los mejores cuidados médicos de apoyo.

Terapia dirigida

El sorafenib es un inhibidor multicinasa oral que prolonga la supervivencia en pacientes de CHC avanzado y con función hepática bien compensada.

En el ensayo SHARP (NCT00105443), se asignó al azar a 602 pacientes de CHC avanzado para recibir 400 mg de sorafenib dos veces por día o un placebo. Excepto 20 pacientes, todos los demás tenían un puntaje A de Childs-Pugh de enfermedad hepática; 13% eran mujeres. Después de 321 defunciones, la mediana de supervivencia fue significativamente más larga en el grupo de sorafenib (10,7 vs. 7,9 meses con el placebo; el cociente de riesgo instantáneo [CRI] favoreció al grupo de sorafenib, 0,69; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,55–0,87; P < 0,001).[9]

En un ensayo similar realizado posteriormente en 23 centros de China, Corea del Sur y Taiwán, participaron 226 pacientes (97% con función hepática A de Childs-Pugh) con una asignación al azar 2:1 a sorafenib o un placebo. La tasa mediana de SG fue de 6,5 meses para el grupo de sorafenib en comparación con 4,2 meses para el grupo de placebo (CRI 0,68, IC 95%, 0,50 a 0,93; P = 0,014).[10] Los efectos secundarios atribuidos a sorafenib en ambos ensayos incluyeron reacciones cutáneas en manos y pies, y diarrea.

Estos estudios establecieron una función del sorafenib en cánceres hepatocelulares avanzados y localmente avanzados que se extienden más allá del hígado y que no son susceptibles de modalidades regionales.

Se sabe poco acerca de la eficacia del sorafenib para el paciente con función hepática Child B o C. Por el momento, son necesarios más estudios antes de que se pueda recomendar sorafenib para pacientes con cirrosis B o C de Child.[11]

También hay estudios en curso para evaluar la función del sorafenib después de QEAT con quimioterapia, o en presencia de enfermedad hepática más avanzada.

Actualmente, se investiga la eficacia de otras sustancias para la terapia dirigida (por ejemplo, sunitinib y brivanib).

Radioterapia

Tradicionalmente, se limitó la función de la radioterapia para un CHC debido a la baja tolerancia del hígado a las dosis de radiación. Sin embargo, los recientes avances tecnológicos en radioterapia, incluyendo el manejo del movimiento respiratorio y la radioterapia guiada por imágenes, permitieron la administración más precisa y dirigida al hígado. Como resultado de estos avances, la irradiación conformal hacia el hígado se ha convertido en un tratamiento factible para el CHC focalizado. En varios estudios de fase II se indicó un beneficio en el control local y la SG en comparación con los controles históricos para pacientes de CHC localmente avanzado que no son aptos para las terapias locorregionales estándar.[12,13][Grado de comprobación: 3iiDiii] En un estudio multinstitucional, aleatorizado, de fase III en curso (RTOG 1112 [NCT01730937]), que recibe inscripción de pacientes, se evalúa el sorafenib frente a la radioterapia estereotáctica corporal seguida de sorafenib para CHC. Este estudio tiene como objetivo evaluar definitivamente el papel de la radioterapia para el CHC localmente avanzado.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult primary liver cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Llovet JM, Real MI, Montaña X, et al.: Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet 359 (9319): 1734-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al.: Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 35 (5): 1164-71, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Malagari K, Pomoni M, Kelekis A, et al.: Prospective randomized comparison of chemoembolization with doxorubicin-eluting beads and bland embolization with BeadBlock for hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 33 (3): 541-51, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Varela M, Real MI, Burrel M, et al.: Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J Hepatol 46 (3): 474-81, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Poon RT, Tso WK, Pang RW, et al.: A phase I/II trial of chemoembolization for hepatocellular carcinoma using a novel intra-arterial drug-eluting bead. Clin Gastroenterol Hepatol 5 (9): 1100-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Lammer J, Malagari K, Vogl T, et al.: Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol 33 (1): 41-52, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Dhanasekaran R, Kooby DA, Staley CA, et al.: Comparison of conventional transarterial chemoembolization (TACE) and chemoembolization with doxorubicin drug eluting beads (DEB) for unresectable hepatocelluar carcinoma (HCC). J Surg Oncol 101 (6): 476-80, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008. [PUBMED Abstract]
  10. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al.: Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 10 (1): 25-34, 2009. [PUBMED Abstract]
  11. Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, et al.: Phase II study of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 24 (26): 4293-300, 2006. [PUBMED Abstract]
  12. Bujold A, Massey CA, Kim JJ, et al.: Sequential phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 31 (13): 1631-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  13. Kawashima M, Furuse J, Nishio T, et al.: Phase II study of radiotherapy employing proton beam for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 23 (9): 1839-46, 2005. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 21 de marzo de 2014