¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de próstata: Tratamiento (PDQ®)

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Información general sobre el cáncer de próstata

El carcinoma de próstata es un tumor que predomina en hombres de edad avanzada: la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 72 años.[1] El cáncer de próstata se puede curar cuando está localizado y, con frecuencia, responde al tratamiento cuando está diseminado. La tasa de crecimiento tumoral oscila entre muy lento a moderadamente rápido y, algunos pacientes pueden tener una supervivencia prolongada incluso después de que el cáncer haya hecho metástasis hasta sitios distantes, como los huesos. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para los hombres diagnosticados en los Estados Unidos de 2001 a 2007 con enfermedad local o regional fue de 100%; la tasa de enfermedad a distancia fue de 28,7%; se observó una tasa de supervivencia de 99% para todos los estadios combinados. [2][SEER Stat Fact Sheets: Prostate] El abordaje de tratamiento depende de la edad y de los problemas médicos simultáneos. Al seleccionar el tratamiento apropiado, se deben considerar los efectos secundarios de las distintas formas de tratamiento.

Muchos pacientes —en especial, aquellos con tumores localizados— pueden morir por otras enfermedades sin haber sufrido siquiera de una discapacidad producida por el cáncer, incluso si se utilizó un tratamiento conservador sin intención curativa.[3,4] En parte, estos desenlaces favorables pueden ser el resultado del uso generalizado de exámenes de detección con la prueba del antígeno prostático específico (APE), con la que se puede identificar a pacientes con tumores asintomáticos con potencial mortal mínimo o nulo.[5] Hay un gran número de estos tumores de crecimiento lento desde el punto de vista clínico, calculados a partir de series de autopsias de hombres que mueren por causas que no están relacionadas con el cáncer de próstata y que oscilan entre 30 y 70% en hombres mayores de 60 años.[6,7]

Dado que los métodos de diagnóstico han cambiado con el tiempo, cualquier análisis de la supervivencia después del tratamiento del cáncer de próstata y la comparación de las diversas estrategias de tratamiento se complican por las pruebas de un aumento del diagnóstico de tumores no mortales. Las comparaciones no aleatorizadas de tratamiento se pueden desbaratar no solo por factores relacionados con la selección de los pacientes sino, también, por tendencias temporales.

Por ejemplo, en un estudio de población realizado en Suecia, se observó que, entre 1960 y finales de la década de 1980, antes del uso de la prueba de APE con fines de detección, las tasas de supervivencia a largo plazo después de un diagnóstico de cáncer de próstata mejoraron de forma considerable a medida que se incorporaron métodos diagnósticos más sensibles. Esto tuvo lugar pese al uso de la conducta expectante o la vigilancia activa, o el tratamiento paliativo con hormonas como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de próstata localizado durante toda la época (en Suecia se realizaron <150 prostatectomías radicales por año durante finales de la década de 1980). Los investigadores calcularon que, si todos los cánceres de próstata diagnosticados entre 1960 y 1964 fueron mortales, por lo menos 33% de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 no lo fueron.[8][Grado de comprobación: 3iB] Con el advenimiento de los exámenes de detección con APE como el método más común de detección en los Estados Unidos, aumentó aún más la capacidad de diagnosticar cánceres de próstata no mortales.

Otro aspecto que dificulta la comparación de resultados entre series no simultáneas de pacientes es la posibilidad de cambios en los criterios para el diagnóstico histológico del cáncer de próstata.[9] Este fenómeno crea un artefacto estadístico que puede producir un sentido falso de logro terapéutico y también puede conducir a un tratamiento más intensivo.

Hay polémica con respecto al valor de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada del estadio y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad.[10-12]; [13,14]

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de próstata en los Estados Unidos en 2014:[15][A Snapshot of Prostate Cancer]

  • Casos nuevos: 233.000.
  • Defunciones: 29.480.

Características anatómicas



Exámenes de detección

El tema de los exámenes de detección del cáncer de próstata es objeto de controversia. En los Estados Unidos, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican como resultado de exámenes de detección, ya sea con una prueba del APE en la sangre o, con menos frecuencia, con un examen digital del recto. Los ensayos aleatorizados produjeron resultados contradictorios.[16-18] Las revisiones sistemáticas de la bibliografía y los metanálisis no notificaron pruebas claras de que los exámenes de detección del cáncer de próstata disminuyen el riesgo de muerte por cáncer de próstata o que sus beneficios superen los perjuicios.[19,20]

(Para un resumen detallado de las pruebas relacionadas con los beneficios y perjuicios de los exámenes de detección del cáncer de próstata, consultar el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de próstata).

Características patológicas

Más de 95% de los cánceres de próstata primarios son adenocarcinomas. Los adenocarcinomas de próstata son, con frecuencia, multifocales y heterogéneos en sus modelos de diferenciación. La neoplasia intraepitelial prostática ([NIP] de células epiteliales atípicas no invasivas dentro de acinos de apariencia benigna) a menudo se presenta relacionada con un adenocarcinoma de próstata. Las NIP se subdividen en grado bajo y grado alto. La forma de grado alto puede ser precursora de un adenocarcinoma.[21]

Algunos tumores poco frecuentes representan los escasos porcentajes de casos restantes. Ellos son los siguientes:

  • Tumores de células pequeñas.
  • Carcinomas acinares intralobulares.
  • Carcinomas ductales.
  • Carcinomas de células claras.
  • Carcinomas mucinosos.[22]

Puntaje de Gleason

El grado histológico de los adenocarcinomas de próstata habitualmente se notifica de acuerdo con una de las variaciones del sistema de clasificación de Gleason, que proporciona un complemento útil, aunque impreciso, a la estadificación del tumor para establecer un pronóstico.[22] El puntaje de Gleason se calcula según los grados histológicos dominantes: desde el grado 1 (bien diferenciado) hasta el grado 5 (muy pobremente diferenciado). El puntaje clásico se deriva de la suma de los dos grados de patrones más prevalentes y da como resultado un puntaje que oscila entre 2 y 10. Debido a que hay algunos datos probatorios de que el componente menos diferenciado del espécimen puede proporcionar información pronóstica independiente, el puntaje se presenta a menudo por sus componentes separados (por ejemplo, puntaje de Gleason 3 + 4 = 7; o 4 + 3 = 7).[23]

Se cuenta con pruebas de que, con el tiempo, los patólogos han tenido la tendencia a asignar puntajes de Gleason más altos a los mismos patrones histológicos, un fenómeno a veces se conoce como "inflación del grado".[24,25] Este fenómeno complica las comparaciones de los desenlaces entre series de pacientes actuales con las históricas. Por ejemplo, las biopsias de próstata de una cohorte de población de 1.858 hombres diagnosticados con cáncer de próstata entre 1990 y 1992, se volvieron a interpretar entre 2002 y 2004.[24,25] Las interpretaciones contemporáneas del puntaje de Gleason fueron, en promedio, 0,85 puntos más altas (intervalo de confianza 95%, 0,79–0.91; P < 0,001) que los mismos cortes interpretados 10 años antes. Como resultado, las tasas de mortalidad por cáncer estandarizadas por el puntaje de Gleason para estos hombres se mejoraron artificialmente de 2,08 a 1,50 muertes por 100 años-persona (una disminución de 28%), aunque los desenlaces generales no cambiaron.

Marcadores moleculares

Se informó que los siguientes marcadores tumorales se relacionan con el desenlace en pacientes de cáncer de próstata :[21,22]

  • Marcadores de apoptosis, incluso Bcl-2 y Bax.
  • Marcadores de tasa de proliferación, como Ki67.
  • Mutación o expresión de p53.
  • p27.
  • E-caderina.
  • Densidad microvascular.
  • Ploidía de ADN.
  • p16
  • Hipermetilación y pérdidas alélicas del gen PTEN.

Sin embargo, ninguno de estos marcadores se ha validado de modo prospectivo y no forman parte del tratamiento de rutina de los pacientes.

Presentación clínica

En los Estados Unidos, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican como resultado de exámenes de detección; en consecuencia, los síntomas de cáncer son poco frecuentes en el momento del diagnóstico.[22] No obstante, el crecimiento local del tumor puede producir síntomas de obstrucción urinaria como los siguientes:

  • Disminución del flujo urinario.
  • Urgencia.
  • Vacilación.
  • Nocturia.
  • Vaciado vesical incompleto.

Estos síntomas son inespecíficos y más indicativos de hiperplasia prostática benigna que de cáncer.

Aunque poco frecuente en la época actual de exámenes de detección generalizados, el cáncer de próstata también se puede presentar con síntomas de metástasis, como dolor óseo, fracturas patológicas o síntomas causados por el compromiso de la médula ósea.

Evaluación diagnóstica

La biopsia con aguja es el método más común para diagnosticar el cáncer de próstata. La mayoría de los urólogos realizan ahora una biopsia transrectal con una pistola bióptica guiada por ecografía. Con el paso de los años, ha habido una tendencia hacia la toma de 8 a 10 muestras de biopsia de varias áreas de la próstata con un aumento consiguiente de detección del cáncer después de una prueba de APE en sangre.[22] Con menor frecuencia, se puede usar un abordaje transperineal guiado por ecografía para pacientes que pueden tener un aumento de riesgo de complicaciones causadas por el uso de un abordaje transrectal.[26]

A menudo se utilizan antibióticos profilácticos, en particular fluoroquinolonas, antes de realizar biopsias con agujas transrectales. Hay informes de un aumento de tasas de septicemia, en particular en presencia de E. coli resistente a la fluoroquinolona y de hospitalización después del procedimiento. [27,28] En consecuencia, se deberá informar a los hombres sometidos a biopsia transrectal que busquen atención médica inmediata si presentan fiebre después de una biopsia.

Factores pronósticos

La supervivencia de los pacientes de cáncer de próstata se relaciona con varios factores, como los siguientes:[29-33]

(Consultar las tasas de supervivencia a 5 y 10 años de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results).

Extensión del tumor

Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, el pronóstico a largo plazo es excelente. Los pacientes de cáncer localmente avanzado habitualmente no se pueden curar, pero la tasa de supervivencia a 5 años es todavía muy buena. Si el cáncer de próstata se diseminó hasta órganos distantes, los tratamientos actuales no lo curarán. La mediana de supervivencia es habitualmente de 1 a 3 años y la mayoría de los pacientes morirá por cáncer de próstata. Se pueden observar cursos clínicos lentos que duran muchos años incluso en este grupo de pacientes.

Grado histológico del tumor

Es más probable que los tumores pobremente diferenciados se hayan metastatizado antes del diagnóstico y se relacionen con un diagnóstico más precario. El método que se utiliza con más frecuencia para notificar la diferenciación tumoral es el puntaje de Gleason. (Para mayor información, consultar la subsección Características patológicas en la sección de este sumario sobre Información general sobre el cáncer de próstata).

Edad y estado de salud del paciente

Cualquier beneficio del tratamiento local definitivo con intención curativa puede demorar años en aparecer. En consecuencia, el tratamiento con intención curativa habitualmente se reserva para hombres con una esperanza de vida suficientemente larga. Por ejemplo, la prostatectomía radical a menudo se reserva para hombres con una esperanza de vida de por lo menos 10 años.

Concentración del antígeno prostático específico

El antígeno prostático específico (APE), un marcador orgánico específico, se utiliza con frecuencia como marcador tumoral.[31,32,34-39] Cuanto más alta es la concentración de APE como valor inicial, mayor el riesgo de enfermedad metastásica o avance posterior de la enfermedad. Sin embargo, es un marcador de riesgo impreciso.

Por ejemplo, el valor inicial de APE y su tasa de cambio se relacionaron con una metástasis posterior o muerte por cáncer de próstata en una cohorte de 267 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con conducta expectante o vigilancia activa en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa.[40,41] No obstante, la exactitud para clasificar a los hombres en grupos cuyo cáncer permanecía siendo de crecimiento lento frente a aquellos cuyo cáncer avanzó fue deficiente en todos los valores de corte y la tasa de cambio del APE que se examinaron.

Concentraciones séricas de fosfatasa ácida

Las elevaciones séricas de la fosfatasa ácida se relacionan con un pronóstico precario, tanto para la enfermedad localizada como diseminada. Sin embargo, las concentraciones séricas de fosfatasa ácida no se incorporaron en el sistema de estadificación del cáncer de próstata del American Joint Committee on Cancer (AJCC).[34]

Uso de nomogramas como instrumento pronóstico

Se formularon varios nomogramas para predecir los desenlaces, ya sea antes [42-45] o después de una prostatectomía radical [46,47] con intención curativa. Los nomogramas preoperatorios se basan en el estadio clínico, la concentración de APE, el puntaje de Gleason y el número de biopsias centrales de próstata positivas y negativas. Un nomograma validado independientemente mostró un aumento de exactitud para predecir una supervivencia bioquímica sin recidiva cuando se incluyeron concentraciones plasmáticas preoperatorias del factor transformador de crecimiento B1 y del receptor soluble de interleucina-6.[48,49]

Los nomogramas posoperatorios agregan hallazgos patológicos, como invasión capsular, márgenes quirúrgicos, invasión de las vesículas seminales y compromiso de los ganglios linfáticos. No obstante, los nomogramas se formularon en centros académicos y es posible que no sean tan precisos cuando se generalizan a hospitales no académicos donde se trata a la mayoría de los pacientes.[50,51] Además, en los nomogramas no se usan resultados de salud (intermedios) como el aumento del APE o hallazgos patológicos quirúrgicos, ni criterios de valoración subjetivos, como la necesidad de tratamiento adicional que percibe el médico. Asimismo, los nomogramas se pueden ver afectados por el cambio en los métodos diagnósticos o en el tratamiento neoadyuvante.[43]

Seguimiento posterior al tratamiento

La estrategia óptima de seguimiento para hombres tratados por cáncer de próstata es incierta. Se debe entrevistar y examinar a los hombres para detectar síntomas o signos de enfermedad recidivante o evolutiva, así como efectos secundarios del tratamiento que se pueden manejar con un cambio de terapéutica. Sin embargo, el uso de criterios de valoración indirectos para la toma de decisiones clínicas es objeto de polémica y los datos probatorios que indican que el cambio de tratamiento con base en estos criterios de valoración se traduce en un beneficio clínico son débiles. Con frecuencia, se considera que las tasas de cambio del APE son marcadores de avance tumoral. No obstante, aunque un marcador tumoral o una característica se puedan relacionar de forma coherente con un riesgo alto de avance del cáncer de próstata o muerte, este puede ser un factor pronóstico muy deficiente y de utilidad muy limitada para la toma de decisiones terapéuticas.

Aunque la prueba de APE se usa en casi todo el mundo para el seguimiento de los pacientes, la diversidad de recomendaciones sobre la prestación de la atención de seguimiento refleja la falta actual de datos investigativos que sustenten conclusiones firmes. En una revisión sistemática de recomendaciones internacionales, se acentúa la necesidad de una investigación primaria firme para informar los futuros modelos sobre los cuidados de seguimiento de hombres con cáncer de próstata con base en datos probatorios.[52]

Los datos preliminares de una cohorte retrospectiva de 8.669 pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con prostatectomía radical o radioterapia indicaron que el tiempo corto de duplicación del APE después del tratamiento (<3 meses en este estudio) satisface algunos criterios como pauta de valoración indirecta para la mortalidad por todas las causas y la mortalidad específica por cáncer de próstata después de la cirugía o la radioterapia.[53]

De la misma manera, en un análisis retrospectivo (SWOG-S9916 [NCT00004001]) se observó que las disminuciones de 20 a 40% (pero no de 50%) del APE a los tres meses y de 30% o más a los dos meses posteriores al inicio de la quimioterapia para un cáncer de próstata independiente de hormonas, satisficieron varios criterios indirectos de supervivencia general (OS).[54]

Estas observaciones se deberán confirmar de modo independiente en diseños de estudios prospectivos y es posible que no se apliquen a pacientes tratados con terapia hormonal. Además, no hay criterios de sustitución o valores de corte estandarizados para adecuar los criterios de valoración indirectos, ni siquiera en los ensayos prospectivos.[55]

Seguimiento posterior a una prostatectomía radical

Después de una prostatectomía radical, una concentración detectable de APE identifica a pacientes con riesgo elevado de fracaso local del tratamiento o enfermedad metastásica;[36] sin embargo, una proporción importante de pacientes con una concentración de APE elevada o en aumento después de la cirugía, permanece sin síntomas clínicos durante períodos prolongados.[56] En consecuencia, es posible que la prueba bioquímica de fracaso con base en un APE elevado o en aumento lento sea insuficiente para iniciar un tratamiento adicional.

Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de casi 2.000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y que recibieron seguimiento durante una media de 5,3 años, 315 hombres (15%) tenían un APE anormal de 0,2 ng/ml o más, que se considera prueba de recidiva bioquímica. De estos 315 hombres, 103 (34%) presentaron pruebas clínicas de recidiva. La mediana de tiempo hasta la presentación de metástasis clínica después de la recidiva bioquímica fue de 8 años. Después de que los hombres presentaron enfermedad metastásica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de cinco años adicionales.[57]

Seguimiento posterior a la radioterapia

Para pacientes tratados con radioterapia, la combinación de estadio clínico del tumor, puntaje de Gleason y concentración del APE antes del tratamiento se utilizan a menudo para calcular el riesgo de recaída.[58][Grado de comprobación: 3iDii] Como en el caso posterior a la prostatectomía, se hace un seguimiento del APE para identificar signos de recidiva tumoral después de la radioterapia. Después de la radioterapia con intención curativa, la concentración de APE continuamente elevada o en aumento puede ser un factor pronóstico de recidiva clínica de la enfermedad; sin embargo, en series de casos notificadas se usó una variedad de definiciones de fracaso del APE. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formuló criterios.[59,60] Resulta difícil decidir iniciar un tratamiento adicional en el caso de un fracaso bioquímico solo. No se conocen las consecuencias de las distintas definiciones de fracaso del APE en la SG y, como ocurre en series quirúrgicas, es posible que muchas recaídas bioquímicas (aumento del APE solo) no se manifiesten clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[61,62]

Seguimiento posterior a la terapia hormonal

Después de terapia hormonal, la reducción del APE a concentraciones indetectables proporciona información con respecto a la duración del estado sin avance de la enfermedad; no obstante, es posible que las disminuciones del APE menores de 80% no sean pronósticas.[31] Debido a que la expresión del APE por sí misma está bajo el control hormonal, la terapia de privación de andrógenos puede disminuir la concentración sérica del APE independientemente de la respuesta tumoral. En consecuencia, los médicos no pueden depender solo de la concentración sérica de APE para controlar la respuesta de un paciente a la terapia hormonal; también deben tener en cuenta criterios clínicos.[63]

Sumarios relacionados

Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de próstata:

Bibliografía

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Información sobre los estadios del cáncer de próstata

Pruebas de estadificación

La mayoría de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata presentan la enfermedad en estadio clínico temprano y no presentan metástasis detectables. Por lo tanto, generalmente no se deben someter a pruebas de estadificación, como exploración ósea, tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM). No obstante, se realizan estudios de estadificación si hay sospecha clínica de metástasis, como dolor óseo, diseminación local del tumor más allá de la cápsula prostática o un riesgo importante de metástasis (antígeno prostático específico [APE] >20 ng/ml y puntaje de Gleason >7).[1]

Las siguientes son las pruebas que se usan para determinar el estadio:

Exploraciones óseas con radionúclido

La exploración ósea con radionúclido es la prueba más ampliamente usada para identificar una metástasis ósea, que es el sitio más común de diseminación tumoral a distancia.

Concentración sérica del antígeno prostático específico

La concentración sérica del antígeno prostático específico (APE) puede pronosticar los resultados de una exploración ósea con radionúclido en pacientes recién diagnosticados.

  • En una serie, solo 2 de 852 pacientes (0,23%) con un APE menor de 20 ng/ml tuvieron una exploración ósea positiva sin presentar dolor óseo.[2]
  • En otra serie de 265 pacientes de cáncer de próstata, 0 de 23 pacientes con APE menor de 4 ng/ml tuvieron una exploración ósea positiva y 2 de 114 pacientes con APE menor de 10 ng/ml tuvieron una exploración ósea positiva.[3]

Imágenes por resonancia magnética

Aunque las imágenes por resonancia magnética (IRM) se utilizan para detectar una extensión extracapsular de cáncer de próstata, un valor pronóstico positivo de alrededor de 70% y una variación considerable entre observadores son problemas que hacen que su uso rutinario para la estadificación resulte incierto.[4] Sin embargo, la ecografía y las IRM pueden reducir la subestadificación clínica y, en consecuencia, mejorar la selección de pacientes para tratamiento local. Las IRM con un espiral endorrectal parecen ser más exactas para identificar la enfermedad extracapsular o limitada al órgano, en especial, cuando se combinan con espectroscopia.[1] Las IRM son una herramienta precaria para evaluar la enfermedad ganglionar.

Las IRM son más sensibles que las exploraciones óseas con radionúclido para detectar metástasis óseas, pero no resultan prácticas para evaluar todo el sistema esquelético.

Disección de ganglio linfático pélvico

La disección de ganglio linfático pélvico (DGLP) sigue siendo el método más preciso para evaluar metástasis en los ganglios pélvicos: la DGLP laparoscópica demostró evaluar los ganglios pélvicos de forma tan exacta como un procedimiento abierto.[5]

El factor determinante de la decisión de si está indicado algún tipo de DGLP surge cuando es posible alterar el tratamiento definitivo. Por ejemplo, generalmente se reserva la prostatectomía radical para hombres sin metástasis en los ganglios linfáticos. De la misma manera, una biopsia de vesícula seminal puede ser útil para pacientes con ganglios palpables que se consideran para ser sometidos a una prostatectomía radical (a menos que presenten un puntaje de Gleason bajo), porque el compromiso de la vesícula seminal podría afectar la elección de un tratamiento primario y pronostica una metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos.[6]

Para los pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patológico de Gleason y los valores séricos de la enzima fosfatasa ácida prostática (incluso dentro del intervalo normal) pronostican la probabilidad de penetración capsular, invasión de vesícula seminal o compromiso de ganglios linfáticos regionales.[7] En el análisis de una serie de 166 pacientes de cáncer de próstata en estadio clínico I o II sometidos a prostatectomía radical, se observó una relación entre el puntaje de Gleason de la biopsia y el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos que se encontró durante la cirugía. El riesgo de metástasis ganglionar en pacientes agrupados según el puntaje de Gleason de la biopsia fue de 2, 13 y 23% para puntajes de Gleason de 5, 6 y 8, respectivamente.[8]

Si bien es cuestionable someter a todos los pacientes a una DGLP, con frecuencia se evalúa sistemáticamente el estado ganglionar de los pacientes sometidos a una prostatectomía retropúbica radical. Sin embargo, en los pacientes que se someten a una prostatectomía radical perineal, cuyo valor de APE es menor de 20 ng/ml y la suma Gleason es baja, están en aumento los datos probatorios que indican que una DGLP es probablemente innecesaria; en particular, para pacientes en los que no se palpó una neoplasia maligna sino que se detectó mediante ecografía.[7,9]

Biopsia transrectal o transperineal

El medio más común para establecer un diagnóstico y determinar el puntaje de Gleason en casos de presunto cáncer de próstata es una biopsia con aguja. En la actualidad, la mayoría de los urólogos realizan una biopsia transrectal con una pistola bióptica guiada por ecografía. Con los años, ha habido una tendencia hacia la toma simultánea de 8 a 10 o más muestras de biopsia.[1] Con menor frecuencia, se puede usar un abordaje transperineal guiado por ecografía para aquellos pacientes que pueden tener un aumento de riesgo de complicaciones con un abordaje transrectal.[10]

Ecografía transrectal

La ecografía transrectal (ETR) puede facilitar el diagnóstico al dirigir la biopsia con aguja; no obstante, la ecografía depende del cirujano y no evalúa el tamaño del ganglio linfático.

En un estudio prospectivo multinstitucional de ETR preoperatoria de hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado aptos para una prostatectomía radical, se observó que la ETR no fue mejor que un examen digital del recto para pronosticar una extensión extracapsular del tumor o un compromiso de la vesícula seminal.[11]

Exploraciones con tomografía computarizada

Las exploraciones con tomografía computarizada (TC) pueden detectar ganglios linfáticos excesivamente agrandados, pero definir de forma limitada las características intraprostáticas;[12] en consecuencia, no son confiables para la estadificación de la enfermedad ganglionar pélvica cuando se comparan con la estadificación quirúrgica.[13]

Sistemas de estadificación

Tradicionalmente, se han usado por lo común dos sistemas para la estadificación del cáncer de próstata.

  • En 1975, se describió el sistema Jewett (estadio A a estadio D), que se modificó desde entonces.[14] Este sistema de estadificación ya no es de uso común, pero estudios y publicaciones más antiguas pueden mencionarlo.
  • En 1997, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer adoptaron un sistema revisado de tumor, ganglios y metástasis (TNM) que emplea las mismas categorías amplias de estadificación T que el sistema Jewett, pero incluyeron subcategorías en el estadio T; por ejemplo, un estadio para describir a pacientes diagnosticados con la prueba de detección del APE. Este sistema TNM revisado estratifica de manera más precisa a los pacientes recién diagnosticados. En 2010, el AJCC actualizó la clasificación TNM para el cáncer de próstata.[15]

Agrupación de estadios del American Joint Committee on Cancer y definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) diseñó un sistema estadificación mediante la clasificación TNM.[15]

Estadificación del cáncer de próstata; el dibujo de cinco paneles muestra una imagen de la anatomía masculina normal y ampliaciones del estadio I, estadio IIA, estadio IIB, estadio III y estadio IV que muestran un cáncer que crece desde el interior de la próstata hasta el tejido cercano y, luego, hasta los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo.
Estadificación para el cáncer de próstata.
Cuadro 1. Definiciones TNM del estadio I
EstadioTNMDescripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; G = grado histopatológico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
La explicación del superíndice está al final del Cuadro 4.
IT1a, N0, M0, G1T1a = hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
  N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
  M0 = no hay metástasis a distancia.a
  G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
Cuadro 2. Definiciones TNM del estadio II
EstadioTNMDescripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; G = grado histopatológico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
La explicación de los superíndices a y b está al final del Cuadro 4.
IIAT1a, N0, M0, G2–4T1a = hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
IIAT1b, N0, M0, cualquier GT1b = hallazgo histológico accidental del tumor en >5% del tejido resecado.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
IIAT1c, N0, M0, cualquier GT1c = tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, por APE elevado).
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
IIBT1, N0, M0, cualquier GT1 = tumor clínicamente no aparente, impalpable o invisible mediante imaginología.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada (puntaje de Gleason 7–10).
IIBT2, N0, M0, cualquier GT2 = tumor confinado en la próstata.b
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
Cuadro 3. Definiciones TNM del estadio III
EstadioTNMDescripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; G = grado histopatológico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
La explicación de los superíndices a y c está al final del Cuadro 4.
IIIT3, N0, M0, cualquier GT3 = el tumor se extiende a través de la cápsula prostática.c
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio IV
EstadioTNMDescripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; G = grado histopatológico; p = patológico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
aCuando se presenta más de un sitio de metástasis, se usa la categoría más avanzada (pM1c).
bEl tumor que se encontró en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable ni confiablemente visible con imaginología, se clasifica T1c.
cLa invasión del ápice prostático o de la cápsula prostática (pero no más allá) no se clasifica T3, sino T2.
IV:T4, N0, M0, cualquier GT4 = el tumor está fijo o invade las estructuras adyacentes diferentes de las vesículas seminales, como el esfínter externo, el recto, la vejiga, los músculos elevadores o la pared de la pelvis.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
Cualquier T, N1, M0, cualquier GTX = no se puede evaluar el tumor primario.
T0 = no hay prueba de tumor primario.
T1 = tumor clínicamente no aparente, impalpable o invisible mediante imaginología.
T1a = hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
T1b = hallazgo histológico accidental del tumor en >5% del tejido resecado.
T1c = tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, por APE elevado).
T2 = tumor confinado en la próstata.b
T2a = tumor que compromete ≤50% de un lóbulo.
T2b = tumor que compromete >50% de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.
T2c = tumor que compromete ambos lóbulos.
T3 = el tumor se extiende a través de la cápsula prostática.c
T3a = diseminación extracapsular (unilateral o bilateral).
T3b = tumor que invade la(s) vesícula(s) seminal(es).
T4 = tumor que está fijo o invade las estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales, como la vejiga, los esfínteres externos, el recto, los músculos elevadores o la pared pélvica.
N1 = metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier GTX = no se puede evaluar el tumor primario.
T0 = no hay prueba de tumor primario.
T1 = tumor clínicamente no detectable, impalpable e invisible mediante imaginología.
T1a = hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
T1b = hallazgo histológico accidental del tumor en >5% del tejido resecado.
T1c = tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, por APE elevado).
T2 = tumor limitado a la próstata.c
T2a = tumor que compromete ≤50% de un lóbulo.
T2b = tumor que compromete >50% de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.
T2c = tumor que compromete ambos lóbulos.
T3 = el tumor se extiende a través de la cápsula prostática.c
T3a = diseminación extracapsular (unilateral o bilateral).
T3b = tumor que invade la(s) vesícula(s) seminal(es).
T4 = tumor que está fijo o invade las estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales, como la vejiga, los esfínteres externos, el recto, los músculos elevadores o la pared pélvica.
NX = no se evaluaron los ganglios linfáticos regionales.
pNX = no se tomaron muestras de los ganglios linfáticos regionales.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
pN0= no hay ganglios linfáticos regionales positivos.
N1 = metástasis en/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
pN1 = metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
M1 = metástasis a distancia.a
M1a = ganglio(s) linfático(s) no regional(es).
M1b = hueso(s).
M1c= otro(s) sitio(s), con enfermedad ósea o sin esta.
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
Cuadro 5. Características patológicas (pT)a, b
p = patológico; T = tumor primario.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
aNo hay una clasificación patológica para T1.
bEl margen quirúrgico positivo se deberá indicar mediante un descriptor R1 (enfermedad residual microscópica).
pT2Confinado en el órgano.
pT2aUnilateral, ≤½ de un lado.
pT2bUnilateral, compromete >½ del lado, pero no ambos lados.
pT2cEnfermedad bilateral.
pT3Extensión extraprostática.
pT3aExtensión extraprostática o invasión microscópica del cuello de la vejiga.b
pT3bInvasión de las vesículas seminales.
pT4Invasión del recto, músculos elevadores o la pared pélvica.
Cuadro 6. Estadio anatómico/grupos pronósticosa
GrupoTNMAPE ng/mlGleason
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; APE = antígeno prostático específico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
aCuando no se disponga del APE o Gleason, se deberán determinar los grupos por estadio T y APE o Gleason cuando estén disponibles.
IT1a-cN0M0APE <10Gleason ≤6
T2aN0M0APE <10Gleason ≤6
T1–2aN0M0APE XGleason X
IIAT1a–cN0M0APE <20Gleason 7
T1a–cN0M0APE ≥10 <20Gleason ≤6
T2aN0M0APE <20Gleason ≤7
T2bN0M0APE <20Gleason ≤7
T2bN0M0APE XGleason X
IIBT2cN0M0Cualquier APECualquier Gleason
T1–2N0M0APE ≥20Cualquier Gleason
T1–2N0M0Cualquier APEGleason ≥8
IIIT3a–bN0M0Cualquier APECualquier Gleason
IVT4N0M0Cualquier APECualquier Gleason
Cualquier TN1M0Cualquier APECualquier Gleason
Cualquier TCualquier NM1Cualquier APECualquier Gleason
Cuadro 7. Factores pronósticos (factores específicos del sitio)
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
Necesario para la estadificaciónAPE
Puntaje de Gleason.
Clínicamente importanteModelos primarios y secundarios de Gleason.
Modelo terciario de Gleason.
Procedimientos clínicos de estadificación realizados.
Número de especímenes de biopsia examinados.
Número de núcleos de biopsia positivos para cáncer.
Cuadro 8. Grado histológico
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
Gleason XNo se puede procesar el puntaje de Gleason.
Gleason ≤6Bien diferenciado (anaplasia leve).
Gleason 7Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada).
Gleason 8–10Pobremente diferenciado/indiferenciado (anaplasia marcada).

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata

Las modalidades de tratamiento local se relacionan con una supervivencia sin enfermedad prolongada para muchos pacientes de cáncer de próstata localizado pero, a menudo, no son curativos para pacientes con tumores localmente extensos. Debido a la subestadificación clínica mediante las técnicas de diagnóstico actuales, aun cuando el cáncer parezca clínicamente localizado en la glándula prostática, algunos pacientes presentan tumores diseminados después del tratamiento local con cirugía o radiación. En la actualidad, el cáncer de próstata metastásico no es curable.

Las opciones de tratamiento para cada estadio del cáncer de próstata se presentan en el Cuadro 9.

Cuadro 9. Opciones de tratamiento del cáncer de próstata por estadio
Estadio (criterios de estadificación TNM)Opciones de tratamiento estándar
RTUP = resección transuretral de la próstata.
Cáncer de próstata en estadio IConducta expectante o vigilancia activa
Prostatectomía radical
Radioterapia de haz externo
Implante intersticial de radioisótopos
Cáncer de próstata en estadio IIConducta expectante o vigilancia activa
Prostatectomía radical
Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta
Implante intersticial de radioisótopos
Cáncer de próstata en estadio IIIRadioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta
Manipulaciones hormonales (orquiectomía o un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante
Prostatectomía radical con radioterapia de haz externo o sin esta
Conducta expectante o vigilancia activa
Cáncer de próstata en estadio IVManipulaciones hormonales
Bisfosfonatos
Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta
Radioterapia paliativa
Cirugía paliativa con resección transuretral de la próstata (RTUP)
Conducta expectante o vigilancia activa
Cáncer de próstata recidivanteTerapia hormonal
Quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas
Inmunoterapia

Conducta expectante o vigilancia activa

Se puede justificar la consideración de la observación cuidadosa sin tratamiento activo inmediato para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad simultánea.[1,2] Observación y espera, observación, manejo expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia para la que no se emplea un tratamiento inmediato con intención curativa.

Conducta expectante o vigilancia activa son los términos que se usan más comúnmente y la bibliografía no siempre los distingue con claridad; ello dificulta la interpretación de resultados. El concepto general de conducta expectante y vigilancia activa es el seguimiento del paciente con la administración de atención paliativa cuando es necesaria para aliviar los síntomas del avance tumoral. No hay un intento planificado de administrar un tratamiento curativo en ningún momento del seguimiento. Por ejemplo, la resección transuretral de la próstata (RTUP) o la terapia hormonal se pueden usar para aliviar una obstrucción uretral relacionada con el tumor si hubiera crecimiento tumoral; la terapia hormonal o la radiación ósea se podrían usar para aliviar el dolor producido por la metástasis. La prostatectomía radical se comparó con la conducta expectante o la vigilancia activa en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadio clínicos T1b, T1c o T2).[3](Consultar la subsección Prostatectomía radical en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).

En contraste, la estrategia detrás de la vigilancia activa es diferir el tratamiento de la enfermedad clínicamente localizada, pero hacer un seguimiento periódico del paciente e iniciar el tratamiento local con intención curativa si se presenta cualquier signo de avance tumoral.[4-6] La idea es evitar la morbilidad que causa el tratamiento en los hombres que presentan enfermedad de crecimiento lento o que no avanza, pero preservar la capacidad de curarlos si el tumor evoluciona. Con frecuencia, la vigilancia activa incluye lo siguiente:

  • Visitas periódicas del paciente.
  • Exámenes digitales del recto.
  • Pruebas del antígeno prostático específico (APE).
  • Ecografía transrectal.
  • Biopsias transrectales con aguja.

La selección de los pacientes, los intervalos entre las pruebas y las pruebas específicas, así como los criterios de intervención, son arbitrarios y no se han establecido en ensayos controlados.

En los Estados Unidos, como en otros entornos donde se usan ampliamente los exámenes de detección con la prueba del APE, los resultados del tratamiento conservador del cáncer de próstata localizado son particularmente favorables. Muchos hombres con cáncer de próstata identificado mediante exámenes de detección son aptos para someterse a vigilancia activa; el tratamiento definitivo se reserva para cuando se presentan signos de avance tumoral.

Pruebas (conducta expectante o vigilancia activa):

  1. En un estudio de población con 15 años de seguimiento (media del tiempo de observación = 12,5 años), se observó una supervivencia excelente sin ningún tratamiento en pacientes con tumores bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados confinados clínicamente en la próstata, independientemente de la edad.[7]
    • No se detectó un tumor en ninguno de estos hombres mediante exámenes de detección con la prueba del APE dado que no estaba disponible en ese momento.
    • La cohorte de pacientes se sometió a vigilancia durante una media de 21 años desde el momento del diagnóstico inicial.[8] El riesgo de evolución del cáncer de próstata y de muerte por este cáncer se mantuvo durante todo el período de seguimiento.
    • Al final del seguimiento, 91% de los hombres de la cohorte habían muerto; 16% murieron por cáncer de próstata.
  2. En un segundo estudio más pequeño de población de 94 pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado, se utilizó una estrategia de observación y espera, y se obtuvieron resultados similares a los 4 y 9 años de seguimiento. [9]
  3. En una serie seleccionada de 50 pacientes de cáncer en estadio C de Jewett, 48 de los cuales tenían tumores bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados, la tasa de supervivencia específica por cáncer de próstata a 5 años fue de 88% y de 70% a los 9 años.[10]
  4. En una base de datos de población del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) ligada a Medicare, se realizó un seguimiento con manejo conservador de 14.516 hombres con cáncer de próstata localizado (T1 o T2) diagnosticados entre 1992 y 2002 (sin cirugía ni radiación durante por lo menos seis meses), durante una mediana de 8,3 años. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 78 años.[11][Grados de comprobación: 3iA, 3iB]
    • A los 10 años, las tasas de mortalidad específica por cáncer de próstata fueron de 8,3% para los hombres con tumores bien diferenciados, 9,1% para los hombres con tumores moderadamente bien diferenciados y 25,6% para los hombres con tumores pobremente diferenciados.
    • Los riesgos correspondientes de muerte por otras causas fueron de 59,8; 57,2 y 56,6%, respectivamente.
  5. También se notificó otro estudio de observación de una población de hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado diagnosticados en la época de exámenes de detección con APE, con una mediana de seguimiento de 8,2 años.[12] Después de una estrategia inicial de vigilancia (n = 2.021), prostatectomía radical (n = 3.399) o radioterapia (n = 1.429), se realizó el seguimiento de una cohorte nacional sueca de 6.849 hombres de 70 años o menos con cáncer de próstata T1 o T2, puntajes de Gleason de 7 o menos y concentraciones séricas de APE menores de 20 ng/ml.[12][Grados de comprobación: 3iA, 3iB]
    • El riesgo acumulado de muerte específica por cáncer de próstata a los 10 años fue de 3,6% en el grupo de vigilancia inicial y de 2,7% en los grupos de intención curativa (es decir, 2,4% en el grupo de prostatectomía y 3,3% en el grupo de radioterapia).
    • El riesgo de muerte a 10 años por causas diferentes al cáncer de próstata fue de 19,2% en el grupo de vigilancia versus 10,2% en el grupo de intento de curar; esto mostró pruebas de selección de pacientes que, en promedio, no eran tan sanos como para someterse a vigilancia.
    • Se compararon las características patológicas de los tumores de 222 hombres de esa cohorte que siguió la estrategia inicial de vigilancia, pero que se sometieron a una prostatectomía diferida en el momento de una mediana de seguimiento de 19,2 meses (10–90o percentiles, 9,2–45,5 meses) con aquellos sometidos a una prostatectomía inmediata.[13] No hubo diferencias entre los grupos en términos de diseminación extraprostática o positividad de los márgenes tumorales. Aunque los puntajes de Gleason en el momento de la prostatectomía radical fueron más altos en el grupo de vigilancia que en el grupo de prostatectomía inmediata, esto coincidió con un esfuerzo nacional de capacitación en la evaluación de la patología de los tumores de próstata que condujo a la sobregradación de los especímenes tumorales. En consecuencia, los investigadores concluyeron que el retraso de la prostatectomía para el grupo de vigilancia condujo de manera artificial a la asignación de grados tumorales más altos.
  6. En un análisis retrospectivo de desenlaces de hombres con cáncer de próstata, se observó una tasa de supervivencia específica por la enfermedad a 10 años de 94% para el tratamiento expectante de tumores con puntaje de Gleason de 2 a 4 y de 75% para tumores con puntaje de Gleason de 5 a 7;[14] esto es similar a un estudio previo de la base de datos SEER con tasas de supervivencia de 93 y 77%, respectivamente.[15]
  7. En un análisis retrospectivo del European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), 616 hombres (media de edad de 66,3 años) diagnosticados con cáncer de próstata en el grupo de detección satisficieron los criterios para vigilancia activa que incluyeron APE (≤10 ng/ml). Densidad de APE (<0,2 ng/ml), estadio tumoral T1c/T2, puntaje de Gleason (≤3 + 3 = 6), o dos o más especímenes de biopsia positivos.[16][Grado de comprobación: 3iiB]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,91 años, la tasa de supervivencia específica por cáncer de próstata a 10 años fue de 100%. A los 7,75 años, 50% de los hombres se sometieron a tratamiento activo (pero 55,8% de estos hombres se trataron a pesar de un continuo APE favorable y APE con duplicación de tiempo). La tasa de supervivencia general (SG) a los 10 años fue de 77%.

(Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del cáncer de próstata en estadio II).

Prostatectomía radical

Por lo habitual, la prostatectomía radical se reserva para los pacientes que cumplen las siguientes condiciones:[17-19]

  • Tienen buena salud y eligen una intervención quirúrgica.
  • Tienen un tumor limitado a la próstata (estadio I y estadio II).

La prostatectomía se puede realizar con un abordaje perineal o retropúbico. El abordaje perineal exige una incisión separada para la disección de ganglios linfáticos. La linfadenectomía laparoscópica es técnicamente posible y se logra con mucha menos morbilidad para el paciente.[20] Para ganglios pequeños, bien diferenciados, la incidencia de ganglios pélvicos positivos es menor de 20% y se puede omitir su disección.[21] Para tumores más grandes, menos diferenciados, la disección de ganglios linfáticos pélvicos es más importante. La utilidad de la disección de ganglios pélvicos (es decir, cirugía abierta o laparoscópica) en estos casos no es terapéutica, pero libra a los pacientes con ganglios positivos de la morbilidad que causa una prostatectomía. Habitualmente, no se lleva a cabo una prostatectomía radical si la evaluación de los cortes congelados de ganglios pélvicos revela metástasis; tales pacientes se deben tener en cuenta para participar en ensayos clínicos en curso o recibir radioterapia para el control local de los síntomas.

No está establecida la función de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante).[22,23]

Después de una prostatectomía radical, la evaluación patológica estratifica la extensión del tumor en las clases siguientes:

  • Enfermedad con márgenes positivos: la incidencia de recidiva de la enfermedad aumenta cuando los márgenes tumorales son positivos.[7,10,24] No se notificaron sistemáticamente los resultados del desenlace en pacientes con márgenes quirúrgicos positivos.
  • Enfermedad confinada en el espécimen: la incidencia de recidiva de la enfermedad aumenta cuando el tumor no está confinado en el espécimen (extracapsular).[7,10]
  • Enfermedad confinada en el órgano: los pacientes con enfermedad extraprostática (no confinada en el órgano) son aptos para participar en ensayos clínicos como, por ejemplo, el RTOG-9601 [NCT00002874}) del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) que ya se completó. En estos ensayos se incluyó la evaluación de la administración de radiación posoperatoria, sustancias citotóxicas y terapia hormonal con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HL-HL) o antiandrógenos.

Prostatectomía radical comparada con otras opciones de tratamiento

En 1993, se realizó una revisión estructurada de la bibliografía de 144 artículos en un intento por comparar las siguientes tres estrategias principales de tratamiento para el cáncer de próstata clínicamente localizado:[25]

  1. Prostatectomía radical.
  2. Radioterapia definitiva.
  3. Observación (conducta expectante o vigilancia activa).

Los autores concluyeron que una notificación deficiente y factores de selección dentro de las series obstaculizaron una comparación válida de la eficacia de las tres estrategias de tratamiento.

En una revisión de la bibliografía de series de casos de pacientes con enfermedad palpable, clínicamente localizada, los autores encontraron que las tasas de supervivencia específica por cáncer de próstata a 10 años fueron mejores en las series de prostatectomía radical (cerca de 93%), peores en las series de radioterapia (cerca de 75%) e intermedias con tratamiento diferido (cerca de 85%).[26] Puesto que es muy poco probable que la radioterapia empeore la supervivencia específica por la enfermedad, la explicación más probable es que los factores de selección afectan la elección del tratamiento. Tales factores de selección hacen imprecisas las comparaciones de estrategias terapéuticas.[27]

En ensayos clínicos aleatorizados, se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadios clínicos T1b, T1c o T2), con resultados contradictorios. Es posible que la diferencia en los resultados se deba al modo en que los hombres se diagnosticaron con cáncer de próstata.

Pruebas (prostatectomía radical vs. conducta expectante o vigilancia activa):

  1. En un ensayo aleatorizado realizado en Suecia en la época anterior a los exámenes de detección con la prueba del APE, se asignó al azar a 695 hombres con cáncer de próstata a someterse a prostatectomía radical versus conducta expectante. Solo alrededor de 5% de los hombres que participaron en el ensayo se diagnosticaron a partir de un examen de detección con la prueba del APE. En consecuencia, los hombres presentaban una enfermedad local más extensa, que es el caso característico de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata en los Estados Unidos.[28-30]
    • La mortalidad general acumulada a los 18 años fue de 56,1% en el grupo de prostatectomía radical y de 68,9% en el grupo de conducta expectante (diferencia absoluta, 12,7%; intervalo de confianza [IC] 95%, 5,1–20,3 puntos porcentuales; riesgo relativo [RR] de muerte de 0,71; IC 95%, 0,59–0,86).[30][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La incidencia acumulada de muertes por cáncer de próstata a los 18 años fue de 17,7% versus 28,7% (diferencia absoluta, 11,0%; IC 95%, 4,5–17,5 puntos porcentuales; RR de muerte por cáncer de próstata, 0,56; IC 95%, 0,41–0,77).[30]
    • En un análisis posterior de subconjunto, la mejora en la mortalidad general y la específica por cáncer de próstata relacionada con una prostatectomía radical se restringió a hombres menores de 65 años.
  2. El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407 [NCT00002606]) es el único ensayo aleatorizado publicado que se condujo en la era de los exámenes de detección con la prueba del APE en el que se comparó directamente la prostatectomía radical con la conducta expectante. De noviembre de 1994 hasta enero de 2002, se asignó al azar a 731 hombres de 75 años o menos, con cáncer de próstata localizado (estadio T1–2, NX, M0, con APE sanguíneo <50 ng/ml) y una esperanza de vida mínima de 10 años, a someterse a una prostatectomía radical o a conducta expectante.[31,32][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB]
    • Aproximadamente 50% de los hombres tenía una enfermedad no palpable, identificada mediante exámenes de detección.
    • Después de una mediana de seguimiento de 10 años (intervalo hasta un máximo de 15 años), la mortalidad por todas las causas fue de 47,0 versus 49,9% en los grupos de prostatectomía y conducta expectante, respectivamente; una diferencia que no fue estadísticamente significativa (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI], 0,88; IC 95%, 0,71–1,08; P = 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 versus 8,4%, y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09].
    • Los análisis de subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad general en el grupo de hombres con un valor inicial de APE mayor de 10 ng/ml (61 de 126 hombres vs. 77 de 125 hombres; CRI, 0,67) pero no una diferencia en los hombres con APE de 10 ng/ml o menos (110 de 238 hombres vs. 101 de 241 hombres; CRI, 1,03; valor P de interacción = 0,04). Debido a que la prueba para la interacción no se ajustó por la comparación de subgrupos numerosos, esto se deberá interpretar con cautela.
    • Aunque hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía con respecto a la mortalidad específica por cáncer de próstata, los números fueron muy pequeños en los hombres con un APE mayor de 10 ng/ml (7 de 126 hombres vs. 16 de 125 hombres para un APE >10 ng/ml; 14 de 238 hombres vs. 15 de 241 hombres con concentraciones más bajas de APE) y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia relacionadas con la prostatectomía por edad (<65 vs. ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de comorbilidad de Charlson, raza o puntaje de desempeño.

Complicaciones de la prostatectomía radical

Las complicaciones de la prostatectomía radical son las siguientes:

Morbilidad y mortalidad relacionadas con la prostatectomía radical

En un análisis de los archivos de Medicare sobre 101.604 prostatectomías radicales realizadas entre 1991 y 1994, se observó lo siguiente:[33]

  • Tasa de mortalidad operatoria a 30 días de 0,5%.
  • Tasa de rehospitalización de 4,5%.
  • Tasa de complicaciones importantes de 28,6%.

Durante el período del estudio, estas tasas disminuyeron en 30, 8 y 12%, respectivamente.[33]

Las prostatectomías realizadas en hospitales donde se realizaron menos procedimientos que en aquellos donde se llevaron a cabo más procedimientos se relacionaron con lo siguiente:[34,35]

  • Tasas más altas de mortalidad posoperatoria a los 30 días.
  • Complicaciones quirúrgicas importantes más graves.
  • Estadías hospitalarias más prolongadas.
  • Tasas más altas de rehospitalización.

Las tasas de morbilidad y mortalidad operatorias aumentan con la edad. La comorbilidad, especialmente la enfermedad cardiovascular subyacente y los antecedentes de derrame cerebral representan una parte del aumento de mortalidad relacionada con la edad a los 30 días.

En una cohorte de todos los hombres con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical entre 1990 y 1999 en Ontario, los hombres de 75 años sin comorbilidades tuvieron una mortalidad pronosticada a 30 días de 0, 74%. Las tasas de complicaciones quirúrgicas a los 30 días también dependieron más de la comorbilidad que de la edad (es decir, cerca de 5 vs. 40% para hombres con 0 vs. ≥4 afecciones comórbidas subyacentes, respectivamente).[35]

Incontinencia urinaria e impotencia

La incontinencia urinaria y la impotencia son complicaciones que se pueden deber a una prostatectomía radical y se han estudiado en múltiples estudios.

(Para mayor información sobre la impotencia y la disfunción eréctil y urinaria, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

Pruebas: (incontinencia urinaria e impotencia después de una prostatectomía radical):

  1. En una serie grande de casos de hombres sometidos a la técnica anatómica (preservadora de nervios) de prostatectomía radical, se notificó lo siguiente:[37]
    • Aproximadamente 6% de los hombres necesitaron usar paños absorbentes para la incontinencia urinaria, pero una proporción adicional desconocida de hombres sufrieron goteo urinario ocasional.
    • Cerca de 40 a 65% de los hombres sexualmente potentes antes de la cirugía conservaron una potencia adecuada para la penetración vaginal y el coito. La preservación de la potencia con esta técnica depende del estadio del tumor y la edad del paciente, pero la operación probablemente induce por lo menos un déficit parcial en casi todos los pacientes.
  2. En una encuesta nacional de pacientes de Medicare sometidos a prostatectomía radical entre 1998 y 1990, se notificó más morbilidad que en la serie de casos notificadas más arriba.[38]
    • Más de 30% de los hombres manifestaron necesitar paños absorbentes o sujetadores por humedad urinaria; 63% de todos los pacientes informaron sobre un problema en curso con la humedad.
    • Cerca de 60% de los hombres informaron no tener erecciones desde la cirugía; casi 90% de los hombres no tenían una erección suficiente para el coito durante el mes anterior a la encuesta. (Para mayor información sobre la disfunción eréctil, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).
    • Alrededor de 28% de los pacientes informaron el seguimiento del tratamiento del cáncer con radioterapia o terapia hormonal durante los cuatro años posteriores a su prostatectomía.
  3. En el Prostate Cancer Outcomes Study, un estudio longitudinal de una cohorte de la población de 901 hombres de 55 a 74 años sometidos recientemente a prostatectomía radical por cáncer de próstata, se notificó lo siguiente:[39]
    • De todos los hombres, 15,4% sufrían de incontinencia urinaria frecuente o carecían de control urinario cinco años después de la cirugía.
    • De aquellos estudiados, 20,4% usaban paños absorbentes para mantenerse secos.
    • De los hombres, 79,3% informaron no poder tener una erección suficiente para el coito.
  4. En una encuesta transversal de pacientes de cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical, radioterapia, o conducta expectante y vigilancia activa en un entorno de cuidado controlado, se observó una importante disfunción sexual y urinaria en el grupo de prostatectomía.[40]
    • Los resultados informados por los pacientes fueron congruentes con aquellos de la encuesta nacional de Medicare.
    • Además, aunque la potencia estadística fue limitada, las diferencias en disfunción sexual y urinaria entre los hombres sometidos a una prostatectomía radical para preservar la función nerviosa o a una prostatectomía radical estándar no fueron estadísticamente significativas. (Para mayor información sobre la disfunción eréctil y urinaria, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción). Este tema necesita más estudio.
  5. En series de casos de 93, 459 y 89 hombres sometidos a prostatectomía radical por cirujanos experimentados, se observaron tasas de impotencia tan altas como las de la encuesta nacional de Medicare cuando se hicieron preguntas cuidadosas a los hombres sobre su potencia sexual, aunque los hombres de estas series de casos fueron más jóvenes en promedio que los de la encuesta de Medicare.[41-43] En una de las series de casos se usó el mismo cuestionario que en la encuesta de Medicare.[41] La tasa de incontinencia urinaria en esa serie también fue similar a la de la encuesta de Medicare.

A menudo, se notifican diferencias entre las encuestas de población y las series de casos de centros individuales. Las razones podrían obedecer a los siguientes aspectos:

  • Diferencias de edad entre las poblaciones.
  • Pericia en los centros notificadores importantes.
  • Factores relacionados con la selección de pacientes.
  • Sesgo de publicación de las series favorables.
  • Diferentes métodos de recolección de información de los pacientes.
Acortamiento del pene

En las series de casos de hombres sometidos a prostatectomía radical, se observó una reducción de la longitud del pene (1 a 2 cm en promedio).[44-46] La consecuencia funcional del acortamiento no está bien estudiada, pero es notable para algunos hombres. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

En un registro de hombres con APE en aumento después del tratamiento inicial de cáncer de próstata clínicamente localizado, 19 de 510 hombres (3,7%) sometidos a prostatectomía radical se quejaron por la reducción del tamaño del pene.[53] Sin embargo, los datos se basaron en notificaciones de los médicos de las quejas de los pacientes en lugar del cuestionamiento directo de los pacientes antes y después de medir la longitud del pene. Asimismo, la muestra de estudio se restringió a pacientes con recidiva tumoral conocida o sospechada, lo que dificulta la generalización.

Hernia inguinal

Se notificó la hernia inguinal como una complicación de la prostatectomía radical.

Pruebas: (hernia inguinal después de una prostatectomía radical);

  1. En estudios de cohorte retrospectivos y series de casos, se observó un aumento de incidencia de hernia inguinal que oscila entre 7 y 21% en hombres sometidos a prostatectomía radical; las tasas alcanzan su punto máximo dentro de los dos años de la cirugía.[47-51]
  2. Los estudios de observación indican que las tasas son más altas cuando se comparan con las de los hombres sometidos solo a una biopsia de próstata, resecciones transuretrales y prostatectomía simple abierta por una enfermedad benigna,[47,48] o en hombres con cáncer de próstata sometidos solo a disección de ganglios linfáticos pélvicos o radioterapia.[47,49,50]

Aunque las observaciones de aumento de tasas de hernia inguinal después de una prostatectomía radical concuerdan, es posible que los hombres con cáncer de próstata a los que los urólogos dieron seguimiento minucioso podrían tener tasas de detección de hernia más altas como resultado de exámenes frecuentes o pruebas de diagnósticas con imágenes (es decir, sesgo de detección). Se debe concientizar a los hombres de esta complicación posible de la prostatectomía.

Incontinencia fecal

La prostatectomía radical puede causar incontinencia fecal; la incidencia puede variar según el método quirúrgico.[52]

Pruebas (incontinencia fecal después de una prostatectomía radical):

  1. En una encuesta nacional, una muestra de 907 hombres sometidos a prostatectomía radical por lo menos un año antes de la encuesta, 32% de los hombres sometidos a una prostatectomía radical perineal (con preservación de los nervios) y 17% de los hombres sometidos a prostatectomía radical retropúbica informaron sobre accidentes de pérdida de materia fecal. De los encuestados, 10% informaron sobre pérdida de materia fecal moderada y 4%, sobre grandes cantidades de pérdida de materia fecal. Menos del 15% de los hombres con incontinencia fecal habían informado esto a un médico o un proveedor de atención de la salud.[52]

Radioterapia

Radioterapia de haz externo

Los pacientes aptos para radioterapia definitiva deben tener un diagnóstico patológico confirmado de que el cáncer está clínicamente confinado en la próstata o en los tejidos circundantes (fase I, fase II y fase III). No son necesarias la estadificación con laparotomía y la disección de los ganglios linfáticos.

La radioterapia puede ser una buena opción para los pacientes que se consideran médicamente inadecuados para una prostatectomía radical. Estos pacientes se pueden tratar con una tasa aceptablemente baja de complicaciones si se presta atención cuidadosa a la técnica de administración.[54]

Los resultados a largo plazo de la radioterapia dependen del estadio y se relacionan con la dosimetría de la radiación.

Pruebas (radioterapia de haz externo [RHE]):

  1. En una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con radioterapia megavoltaje, se observó que las tasas de supervivencia por causa específica a los 10 años variaron considerablemente según el estadio T: T1 (79%), T2 (66%), T3 (55%) y T4 (22%).[55] Un concentración sérica inicial de APE mayor de 15 ng/ml es un factor pronóstico de fracaso probable de la radioterapia convencional.[56]
  2. En varios estudios aleatorizados se demostró una mejoría en la ausencia de recidiva bioquímica (con base en el APE) con dosis más altas de radioterapia (74-79 Gy) en comparación con dosis más bajas (64–70 Gy).[57-60][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las dosis más altas se administraron mediante técnicas conformales.
    • En ninguno de los estudios se demostró un beneficio de las dosis más altas para la supervivencia por causa específica. Por ejemplo, en el estudio MRC-RT01 [NCT00003290], diseñado para detectar diferencias tanto en las características bioquímicas de la supervivencia sin avance (SSA) como una diferencia de 15% en la SG, se asignó al azar a 843 hombres con cáncer de próstata en estadios T1b a T3a, N0, M0 a recibir 64 Gy en 32 fracciones versus 74 Gy en 37 fracciones mediante administración conformal.[60] Los hombres en ambos grupos del estudio recibieron inyecciones neoadyuvantes de un agonista de la HL-HL cada 4 semanas durante 3 a 6 meses antes de recibir radioterapia y durante la administración del ciclo de radiación.
    • Después de una mediana de seguimiento de 10 años y a pesar de la mejora estadísticamente significativa de la SSA bioquímica con dosis más altas de radiación, la SG a 10 años fue la misma en ambos grupos: 71% (CRI, 0,99; IC 95%, 0,77–1,28; P = 0,96). Del mismo modo, no hubo diferencias en la supervivencia específica por cáncer de próstata.
    • Otro estudio en curso del RTOG (RTOG-0126 [NCT00033631]) se diseñó para evaluar la SG.
  3. En un ensayo o estudio pequeño aleatorizado, en principio en un centro de tratamiento, no se observó que la hipofragmentación convencional fuese superior a la fragmentación convencional.[61] En el ensayo, 303 hombres evaluables fueron asignados al azar para recibir radioterapia de intensidad modulada (RTIM) por un total de 76 Gy en 38 fracciones de 2,0 Gy cada una (RTIM convencional [RTIMC] ) versus RTIM por un total de 70,2 Gy en 26 fracciones de 2,7 Gy cada una (RTIM [RTHF]).
    • El criterio de valoración primario fue el fallo biológico o clínico de la enfermedad (BCDF). Las tasas de BCDF a 5 años en ambos grupos fue 21,4% para el grupo de RTIMC (IC 95%, 14,8–28,7%) y de 23,3% para el grupo de RTIMH (IC 95%, 16,4–31,0%), P = 0,75.
    • De igual forma, no hubo diferencias estadísticas significativas en los criterios de valoración secundarios en cuanto a la mortalidad general, la mortalidad específica por cáncer de próstata, la insuficiencia prostática local o la insuficiencia a distancia, aunque las tasas de mortalidad fueron bajas y el ensayo no fue potenciado lo suficiente para los criterios de valoración de la mortalidad.[61][Grado de comprobación: 1iiDiii]

La radioterapia profiláctica dirigida a los ganglios linfáticos que no estén clínica o patológicamente comprometidos no parece mejorar la SG o la supervivencia específica por cáncer de próstata, como se observó en el ensayo RTOG-7706, por ejemplo.[62][Grado de comprobación: 1iiA]

Braquiterapia

Los pacientes sometidos a braquiterapia a menudo se seleccionan por las siguientes características favorables:

  • Puntaje de Gleason bajo.
  • Concentración baja de APE.
  • Tumores en estadios T1 o T2.

Se necesitan más información y estudio para definir mejor los efectos de la braquiterapia intersticial moderna sobre el control de la enfermedad y la calidad de vida para determinar la contribución de una selección favorable de pacientes a los desenlaces.[63][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Radiación emisora de rayos α

El radio 223 emite partículas α (es decir, dos protones y dos neutrones unidos, de forma idéntica a un núcleo de helio) con una semivida de 11,4 días. Se administra por vía intravenosa y se absorbe de manera selectiva por el estroma óseo recién formado. La partículas α de alta energía tienen un alcance corto de menos de 100 mcM. Se ha observado que el radio 223 ha mostrado mejorar la SG en pacientes de cáncer de próstata con metástasis ósea.[64] Con la administración de una dosis de 50 kBq por kilogramo de peso corporal cada cuatro semanas en seis inyecciones, los efectos secundarios fueron similares a los del placebo.

Complicaciones de la radioterapia

La RHE definitiva puede producir cistitis, proctitis y enteritis agudas.[17,36,43,65-67] En general, estas afecciones son reversibles, pero pueden ser crónicas y, con poca frecuencia, es necesaria una intervención quirúrgica.[67]

En una encuesta transversal de pacientes de cáncer de próstata tratados en un entorno de cuidado controlado con prostatectomía radical, radioterapia, o conducta expectante y vigilancia activa, se observó una importante disfunción sexual y urinaria en el grupo de radioterapia.[40](Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

También se sabe que la radiación es cancerígena.[68-70] La RHE para el cáncer de próstata se relaciona con un aumento del riesgo tanto de cáncer de vejiga como de cáncer gastrointestinal. La braquiterapia se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer de vejiga.

Reducción de las complicaciones

En la mayoría de los casos, la potencia se preserva en el corto plazo con radioterapia, pero parece disminuir con el tiempo. [67] El citrato de sildenafilo puede ser eficaz para el tratamiento de la disfunción sexual de algunos hombres después de la radioterapia.

Pruebas (sildenafilo):

  1. En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, de diseño cruzado (RTOG-0215 [NCT00057759]), que ya se completó, de 60 hombres sometidos a radioterapia por cáncer de próstata clínicamente localizado y que informaron sufrir de una disfunción eréctil que comenzó después de su radioterapia, 55% informaron que lograron tener coito exitoso después de tomar sildenafilo en comparación con 18% después de haber tomado un placebo (P < 0,001).[71][ Grado de comprobación: 1iC]
  2. En un ensayo aleatorizado RTOG-0831 [NCT00931528]) de 121 hombres con funcionamiento eréctil intacto, se comparó la administración preventiva diaria de tadalafilo (5 mg orales por día) con placebo durante 24 semanas desde el comienzo de la RHE o la braquiterapia.[72][Grado de comprobación: 1iC]
    • No hubo diferencias estadísticamente significativas en el funcionamiento eréctil espontáneo (criterio primario de valoración) ni en ninguna otra medida de funcionamiento sexual.

La morbilidad se puede reducir mediante el empleo de técnicas sofisticadas de radioterapia, tales como el uso de aceleradores lineales, y simulación y planificación del tratamiento cuidadosos.[73,74][Grado de comprobación: 1iiC]

Pruebas (radioterapia conformal tridimensional vs. radioterapia convencional):

  1. En un estudio aleatorizado abierto, se compararon los efectos secundarios de dosis similares de radioterapia conformal tridimensional y de radioterapia convencional (dosis total = 60–64 Gy).[74][Grado de comprobación: 1iiC]
    • No se observaron diferencias en la morbilidad aguda y los efectos secundarios tardíos suficientemente graves como para necesitar hospitalización fueron poco frecuentes con ambas técnicas; sin embargo, la incidencia acumulada de proctitis leve o grave fue menor en el grupo de radiación conformal que en el grupo de tratamiento estándar (37 vs . 56%; P = 0,004). Los síntomas urinarios fueron similares en los dos grupos de tratamiento, así como las tasas de control local del tumor y las de SG a los 5 años de seguimiento.

La radioterapia se puede administrar después de la disección de ganglios linfáticos extraperitoneales sin un aumento de complicaciones, si se presta una atención minuciosa a la técnica de radiación. El campo de tratamiento no deberá incluir el área que contenía los ganglios pélvicos disecados. La resección transuretral de próstata (RTUP) previa se relaciona con un aumento del riesgo de estenosis superior al observado con radioterapia sola pero, si se difiere la radioterapia de 4 a 6 semanas después de la RTUP, el riesgo de estenosis es más bajo.[75-77] La RTUP antes del tratamiento para aliviar los síntomas de obstrucción se relacionó con diseminación tumoral; sin embargo, el análisis multivariado de casos estadificados patológicamente indica que esto se puede deber a un pronóstico precario subyacente de los casos que necesitan de una RTUP más que al resultado del procedimiento en sí.[78]

Comparación de las complicaciones de la radioterapia y de la prostatectomía radical

En general, la prostatectomía radical se relaciona con una tasa más alta de incontinencia urinaria e impotencia sexual prematura, pero con una tasa más baja de incontinencia fecal y lesión rectal. Sin embargo, con el tiempo, las diferencias en impotencia sexual disminuyen debido a que el riesgo aumenta con el tiempo trascurrido desde la radiación.

Datos probatorios: (complicaciones de la prostatectomía radical vs radioterapia):

  1. Se notificó un estudio de población de beneficiarios de Medicare que habían recibido radioterapia como tratamiento primario para el cáncer de próstata (similar en diseño a la encuesta de pacientes de Medicare sometidos a prostatectomía radical,[38] descrita más arriba); se observaron diferencias importantes en los perfiles de morbilidad postratamiento entre la cirugía y la radioterapia.[79]
    • Aunque los hombres sometidos a radioterapia eran mayores en el momento del tratamiento inicial, era menos probable que informaran de la necesidad de paños absorbentes o sujetadores para controlar la humedad urinaria (7 vs. más de 30%).
    • Una proporción mayor de pacientes tratados con radioterapia antes de la cirugía informó que podían tener una erección suficiente para el coito en el mes previo a la encuesta (hombres <70 años, 33% de los que recibieron radioterapia vs. 11% de quienes se sometieron a cirugía sola; de los hombres ≥70 años, 27% que se sometieron a radioterapia vs.12% que se sometieron a cirugía sola).
    • Sin embargo, los hombres que recibieron radioterapia fueron más propensos a notificar problemas de funcionamiento intestinal; en especial, deposiciones frecuentes (10 vs 3%).
    • Al igual que en los resultados de la encuesta de pacientes quirúrgicos, alrededor de 24% de los pacientes que recibieron radiación informaron sobre un tratamiento adicional posterior por la persistencia del cáncer conocido o sospechado, o por recidiva dentro de los tres años del tratamiento primario.
  2. En un estudio prospectivo de una cohorte comunitaria de hombres de 55 a 74 años tratados con prostatectomía radical (n = 1.156) o RHE (n = 435), se intentó comparar las complicaciones agudas y crónicas de las dos estrategias de tratamiento después de ajustar por las diferencias iniciales en las características de los pacientes y su estado de salud.[80]
    • En cuanto a la morbilidad aguda vinculada con el tratamiento, la prostatectomía radical se relacionó con tasas más altas de complicaciones cardiopulmonares (5,5 vs 1,9%) y la necesidad de tratamiento por estenosis urinarias (17,4 vs. 7,2%). La radioterapia se relacionó con proctitis rectal más aguda (18,7 vs. 1,6%).
    • Con respecto a la morbilidad crónica relacionada con el tratamiento, la prostatectomía radical se relacionó con más incontinencia urinaria (9,6 vs. 3,5%) e impotencia (80 vs 62%). La radioterapia se relacionó con disminuciones ligeramente mayores de funcionamiento intestinal.

Terapia hormonal y sus complicaciones

Se usan varios abordajes hormonales diferentes para el manejo de los distintos estadios del cáncer de próstata.

Estos abordajes son los siguientes:

Orquiectomía bilateral

Los siguientes son los beneficios de la orquiectomía bilateral:[36]

  • Facilidad del procedimiento.
  • Cumplimiento.
  • Reducción inmediata de las concentraciones de testosterona.
  • De bajo costo con respecto a las otras formas de tratamiento de privación de andrógenos.

Las siguientes son las desventajas de la orquiectomía bilateral:[36,81]

  • Efectos psicológicos
  • Pérdida de libido.
  • Impotencia menos reversible.
  • Sofocos.
  • Osteoporosis.[81]

La orquiectomía bilateral también se relacionó con un riesgo elevado de enfermedad coronaria e infarto del miocardio.[82-84]

(Para mayor información sobre pérdida de libido e impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción); consultar el sumario del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos).

Terapia con estrógenos

Los estrógenos en una dosis de 3 mg al día de dietilestilbestrol (DES) alcanzarán niveles de castración de testosterona. De forma similar a la orquiectomía, los estrógenos pueden causar pérdida de libido e impotencia. Los estrógenos también pueden causar ginecomastia; se administran dosis bajas de radioterapia profiláctica dirigida a las mamas para prevenir esta complicación.

DES ya no se fabrica o comercializa en los Estados Unidos, y rara vez se utiliza hoy en día debido al riesgo de efectos secundarios graves como infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y embolia pulmonar.

Terapia con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante

Los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HL-HL), como leuprolida, goserelina y buserelina, disminuyen la testosterona a concentraciones de castración. De forma similar a la orquiectomía y los estrógenos, los agonistas de la HL-HL causan impotencia, sofocos y pérdida de libido. Se pueden presentar transitoriamente reacciones de exacerbación del tumor, pero se pueden prevenir con antiandrógenos o estrógenos a corto plazo con una dosis baja durante varias semanas.

Hay algunos datos probatorios de que los agonistas de la HL-HL se relacionan con un aumento de riesgo de morbilidad cardiovascular o mortalidad; sin embargo, los resultados son contradictorios.[82-85]

Pruebas (agonistas de la HL-HL y enfermedad cardiovascular):

  1. En un estudio de población realizado en el entorno del sistema del Department of Veterans Affairs, los agonistas de la HL-HL se relacionaron con un aumento del riesgo de diabetes, así como de enfermedades cardiovasculares, como enfermedad coronaria cardíaca, infarto de miocardio, muerte súbita y accidente cerebrovascular.[82-84]
  2. En una revisión sistemática de los datos probatorios y un metanálisis de ocho ensayos (4.141 pacientes) de hombres con cáncer de próstata no metastásico que se asignaron al azar para recibir o no agonistas de la HL-HL, no se encontró diferencia en las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular (11,0 vs. 11,2%; RR de muerte de 0,93; IC 95%, 0,79–1,10; P = 0,41).[86] La mediana de seguimiento en esos estudios fue de 7,6 a 13,2 años. No se encontró exceso de riesgo de los agonistas de la HL-HL, independientemente de la duración del tratamiento o la edad del paciente (mediana de edad de <70 o ≥70 años).

Terapia antiandrogénica

Los antiandrogénicos utilizados para tratar el cáncer de próstata son la flutamida y la bicalutamida. El antiandrogénico puro flutamida puede producir diarrea, sensibilidad mamaria y náuseas. Los informes de casos muestran efectos tóxicos hepáticos mortales y no mortales.[87]

La bicalutamida puede producir náuseas, sensibilidad mamaria, sofocos, pérdida de libido e impotencia.[88] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales; Náuseas y vómitos; Sofocos y sudores nocturnos y Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

El antiandrógeno esteroideo acetato de megestrol suprime la producción de andrógenos de modo incompleto y, por lo general, no se usa como tratamiento inicial.

Se necesitan estudios adicionales que evalúen los efectos de las distintas terapias hormonales en la calidad de vida.[89]

Terapia de privación androgénica

En una encuesta nacional de Medicare de hombres sometidos a prostatectomía radical por cáncer de próstata, y que se sometieron o no a privación androgénica (ya fuera inducida médica o quirúrgicamente), se observó una disminución con la privación androgénica en las siguientes siete mediciones de calidad de vida relacionadas con la salud:[90][Grado de comprobación: 3iC]

  • Efecto del cáncer y el tratamiento.
  • Preocupaciones relacionadas con la imagen corporal.
  • Salud mental.
  • Salud en general.
  • Actividad.
  • Preocupaciones con respecto al cáncer y la muerte.
  • Energía.

La terapia de privación androgénica puede causar osteoporosis y fracturas óseas. En una muestra de una población de 50.613 pacientes de Medicare de 66 años o más seguidos durante una mediana de 5,1 años, los hombres tratados con una hormona liberadora de gonadotropina (HLGn) u orquiectomía presentaron una tasa de fracturas óseas de 19,4 frente a 12,6 % de los hombres que no habían recibido tratamiento de privación hormonal. El efecto fue similar en los hombres que tenían o no enfermedad ósea metastásica.[91]

El uso de la terapia de privación de andrógenos se puede relacionar con quejas sobre acortamiento del pene, aunque los datos son muy limitados.[53] En un estudio de registro de hombres con aumento del APE después del tratamiento inicial del cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con radioterapia y terapia de privación de andrógenos, 6 de 225 hombres (2,7%) se quejaron de reducción de tamaño del pene. De los 213 hombres tratados con radioterapia, pero sin terapia de privación de andrógenos, ninguno se quejó de cambios en el tamaño del pene. Sin embargo, los datos se basan en informes médicos de las quejas de los pacientes en lugar del cuestionamiento directo del paciente antes y después de la medición de la longitud del pene. Además, la muestra del estudio se limitó a los pacientes con recidiva tumoral conocida o sospechada, lo que dificulta la generalización.

En los ensayos aleatorizados controlados con placebo, se observó que el tratamiento de la pérdida ósea con bisfosfonatos reduce el riesgo de fracturas óseas en hombres sometidos a privación androgénica por cáncer de próstata (RR, 0,80 en un metanálisis de 15 ensayos, IC 95%: 0,69–0,94). En el metanálisis, el zolendronato pareció tener el mayor efecto.[92]

El uso del de privación androgénica también se relacionó con un mayor riesgo de cáncer colorrectal.

Pruebas (aumento del riesgo de cáncer colorrectal):

  1. Mediante el uso de la base de datos SEER de Medicare, los investigadores evaluaron el riesgo de cáncer colorrectal posterior en 107.859 hombres de 67 años o más después de un diagnóstico inicial de cáncer de próstata.[93]
    • Las tasas de cáncer colorrectal por 1.000 personas-año fueron de 6,3 (IC 95% 5,3 a 7,5) en los hombres sometidos a orquiectomía, 4,4 (IC 95% 4,0–4,9) en hombres tratados con agonistas de la HLGn y 3,7 (IC 95%, 3,05–3,09) en los hombres que no se sometieron a privación androgénica.
    • En los hombres tratados con agonistas de la HLGn, el riesgo aumentó con la duración más larga del tratamiento (P para la tendencia = 0,01).

Terapia antisuprarrenal

Las sustancias antisuprarrenales utilizadas en el tratamiento del cáncer de próstata son ketoconazol y aminoglutetimida. El uso a largo plazo de ketoconazol puede producir impotencia, prurito, cambios en las uñas e insuficiencia suprarrenal. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prurito). Por lo común, la aminoglutetimida causa sedación y erupciones cutáneas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Criocirugía

La criocirugía, o crioterapia, se encuentra en evaluación para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Se trata de una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células de cáncer de próstata por congelación intermitente de la próstata con criosondas, seguida de descongelación.[94][Grado de comprobación: 3iiiC]; [Grado de comprobación: 3iii][95,96][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Hay datos probatorios limitados en cuanto a su eficacia e inocuidad en comparación con la prostatectomía estándar y la radioterapia; la técnica está en evolución, a fin de reducir la toxicidad local y el daño en el tejido normal. La calidad de los datos probatorios sobre la eficacia es baja y actualmente se limita a series de casos relativamente pequeñas, seguimiento breve y resultados indirectos de eficacia.[97]

Los efectos tóxicos graves relacionados con la criocirugía incluyen daño en la salida de la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesiones rectales. La impotencia es común y varía de aproximadamente 47 a 100%. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento varían entre los centros notificadores; las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[95,96] Otras complicaciones graves incluyen desprendimiento de uretra, fístula urinaria o estenosis, y obstrucción del cuello vesical.[97]

Terapia con haz de protón

Hay interés en el uso de la terapia con haz de protón para el tratamiento de cáncer de próstata. Aunque teóricamente la distribución de la dosis de esta forma de radiación de partículas cargadas podría mejorar teóricamente el cociente terapéutico de radiación dirigida a la próstata, lo que permitiría un aumento de la dosis para el tumor sin un aumento sustancial de los efectos secundarios, no se han notificado ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparen su eficacia y toxicidad con los de otras formas de radioterapia.

Terapia hormonal neoadyuvante

No se ha establecido la función de la terapia hormonal neoadyuvante.[22,23]

Bicalutamida

La bicalutamida no ha mostrado mejorar la SG en pacientes de cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.

Pruebas (bicalutamida):

  1. El programa Early Prostate Cancer es un ensayo internacional grande controlado con placebo y aleatorizado en el que se comparó la bicalutamida (150 mg por vía oral por día) más atención estándar (prostatectomía radical, radioterapia o conducta expectante, según las costumbres locales) con tratamiento estándar solo para hombres con cáncer de próstata no metastásico localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, y NX; T3–4; cualquier N o cualquier T, N+). Menos de 2% de los 8.113 hombres tenían enfermedad ganglionar conocida.[98][Grado de comprobación: 1iA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en la SG entre los grupos de bicalutamida y placebo (cerca de 76% en ambos grupos [CRI, 0,99; IC 95%, 0,91–1,09; P = 0,89]).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento del cáncer de próstata en estadio I

Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio I como sigue:[1]

  • T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <10 ng/ml, Gleason ≤6.
  • T2a, N0, M0, APE <10 ng/ml, Gleason ≤6.
  • T1–2a, N0, M0, APE X, Gleason X.

La frecuencia de cáncer de próstata clínicamente asintomático, no metastásico, que se puede encontrar en la autopsia aumenta enormemente con la edad y puede llegar a comprender de 50 a 60% de los hombres de 90 años y más. Sin lugar a dudas, el descubrimiento accidental de estos cánceres ocultos en la cirugía de próstata realizada por otras razones da cuenta de la supervivencia similar de hombres con cáncer de próstata en estadio I, en comparación con la población masculina normal, ajustada por edad.

Muchos cánceres en estadio I son bien diferenciados y comprometen solo focalmente la glándula (T1a, N0, M0); la mayoría no exige más tratamiento que un seguimiento minucioso.[2]

Se debe considerar el tratamiento para los pacientes más jóvenes (entre 50 y 60 años), para quienes se prevé una supervivencia prolongada.[3] La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo (RHE), el implante intersticial de radioisótopos, y la conducta expectante y la vigilancia activa producen tasas de supervivencia aparentemente similares en series seleccionadas no controladas. La decisión de tratar se deberá tomar en el contexto de la edad del paciente, las enfermedades relacionadas y sus deseos personales.[3]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio I

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio I incluyen los siguientes procedimientos:

Conducta expectante o vigilancia activa

Se puede justificar la consideración de la observación minuciosa sin tratamiento activo inmediato para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedades simultáneas.[4-6] Observación y espera observación, conducta expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia sin tratamiento inmediato con intención curativa. (Para mayor información, consultar la subsección Conducta expectante y vigilancia activa de la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).

Pruebas (observación con terapia hormonal diferida):

  1. En un análisis retrospectivo conjunto, se trató a 828 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado con tratamiento conservador inicial y terapia hormonal administrada posteriormente en el momento del avance sintomático de la enfermedad.
    • En este estudio se observó que los pacientes con tumores de grado 1 o 2 tuvieron una supervivencia específica por la enfermedad de 87% a los 10 años, y que su supervivencia general (SG) se acercó mucho a la supervivencia prevista en hombres de edades similares en la población general.[4]

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical, habitualmente realizada con linfadenectomía pélvica (con una técnica diseñada para preservar los nervios y conservar la potencia) es el tratamiento con intención curativa que se utiliza con mayor frecuencia.[7-9] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata (RTUP).

Debido a que en aproximadamente 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínicamente confinada en el órgano tienen una diseminación patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se ha estudiado la función de la radioterapia adyuvante administrada después de la prostatectomía.

También se debe considerar la radioterapia posoperatoria (RTPO) para pacientes en quienes se encuentra que el tumor invade las vesículas seminales en el momento de la prostatectomía o que tienen una concentración detectable de APE durante más de tres semanas después de la cirugía.[10-12] Debido a que la duración del seguimiento en los estudios disponibles es todavía relativamente corta, no se ha determinado el valor de la RTPO; sin embargo, esta sí reduce la recidiva local.[10] Es necesaria la planificación minuciosa del tratamiento para evitar la morbilidad.

Pruebas (prostatectomía radical seguida de radioterapia):

  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0 y M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy a la fosa prostática en 30-32 fracciones) con la observación.[11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El criterio primario de valoración, la supervivencia sin metástasis, se pudo haber afectado por el control seriado del APE y el tratamiento por metástasis resultante del aumento del APE. Esto puede haber sesgado el criterio primario de valoración en favor de la radioterapia, que se relacionó con una tasa más baja de aumento del APE. A pesar de todo, la supervivencia sin metástasis no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos del estudio (P = 0,06). Luego de una mediana de seguimiento de alrededor de 10,6 años, la mediana general de supervivencia fue de 14,7 años en el grupo de radioterapia versus 13,8 años en el grupo de observación (P = 0,16).
    • Aunque las tasas de supervivencia general no fueron estadísticamente diferentes, las tasas de complicaciones fueron mucho más altas en el grupo de radioterapia: las complicaciones generales fueron de 23,8 versus 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3 versus 0% y las de estenosis uretral fueron de 17,8 versus 9,5%.
    • Sin embargo, tras una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) de muerte de 0,72 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,55–0.96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia calculadas a 10 años fueron de 74% en el grupo de radioterapia y de 66% en el grupo de control. Las tasas de supervivencia sin metástasis calculadas a 10 años fueron de 73 y 65% (P = 0,16).[12][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En otro ensayo aleatorizado se llegó a una conclusión distinta con respecto al efecto de la radioterapia posoperatoria en la SG.[13][Grado de comprobación: 1iiA]. En el ensayo de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (EORTC 22911 [NCT00002511]), después de una prostatectomía, se asignó al azar a 1.005 hombres de 75 años y menos con cáncer de próstata en estadios clínicos T0 a T3 a recibir radioterapia posoperatoria (60 Gy) u observación, con el tratamiento posterior diferido hasta la presentación de una recaída bioquímica o clínica. El tratamiento recomendado para la recidiva local fue la radiación.
    • Con una mediana de seguimiento de 10,6 años (hasta 16,6 años), las tasas de supervivencia sin avance bioquímico fue más alta en el grupo de observación del estudio (60,6 vs 41,1%; CRI, 0,49, IC 95%: 0,41 a 0,59; P < 0,0001). Las tasas de recaída locorregional fueron de 8,4 versus 17,3% en favor de la radiación inmediata (CRI, 0,45; IC 95%, 0,32–0,68; P < 0,0001).
    • Sin embargo, las grandes diferencias en la supervivencia sin recaída bioquímica y recidiva local no se tradujeron en una ventaja para la metástasis a distancia (11,0 vs 11,3%; CRI, 0,99, IC 95%: 0,67 a 1,44; P = 0,94) ni para la SG (76,9% con radiación inmediata vs. 80,7% con observación; CRI, 1,18; IC 95%, 0,91–1,53; P = 0,2). Tampoco hubo diferencia en la mortalidad específica por cáncer de próstata (3,9 vs. 5,2%; CRI, 0,78; IC 95%, 0,46–1,33; P = 0,34).
    • El riesgo acumulado a 10 años de toxicidad tardía grave (grado 3) en el grupo de radiación inmediata fue de 5,3 versus 2,5% en el grupo de observación (P = 0,52). Los efectos tardíos adversos de cualquier grado también fueron más altos en el grupo de radiación inmediata (70,8 vs. 59,7%; P = 0,001).

Se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa. (Para mayor información sobre la prostatectomía radical comparada con la conducta expectante o la vigilancia activa, consultar la subsección Prostatectomía radical comparada con otras opciones de tratamiento en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata).

Pruebas (prostatectomía radical comparada con conducta expectante):

  1. El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407 [NCT00002606]) es el único ensayo aleatorizado publicado que se condujo en la era de exámenes de detección con la prueba del APE en el que se comparó directamente la prostatectomía radical con la conducta expectante. De noviembre de 1994 a enero de 2002, se asignó al azar a prostatectomía radical o conducta expectante a 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1–2, NX, M0, con un APE en sangre <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 años, se asignaron de manera aleatorizada a una prostatectomía radical versus espera cautelosa.[14,15][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiB]
    • Aproximadamente 50% de los hombres presentaba enfermedad no palpable, identificada mediante exámenes de detección.
    • Después de una mediana de seguimiento de 10 años (intervalo de hasta 15 años), la mortalidad por todas las causas fue de 47,0 versus 49,9% en los grupos de prostatectomía y conducta expectante, respectivamente, una diferencia que no fue estadísticamente significativa (CRI, 0,88, IC 95%: 0,71 a 1,08; P = 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 versus 8,4% y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09].
    • Los análisis de subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad general en el grupo de hombres con una concentración de APE de referencia superior a 10 ng/ml (61 de 126 hombres vs. 77 de 125 hombres, CRI, 0,67), pero ninguna diferencia en los hombres con un APE de 10 ng/ml o menos (110 de 238 vs. 101 de 241 hombres, CRI, 1,03; P para la interacción = 0,04). Debido a que la prueba para la interacción no se ajustó por la comparación de subgrupos numerosos, esto se deberá interpretar con cautela.
    • Aunque hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía, con respecto a la mortalidad específica por cáncer de próstata, los números fueron muy pequeños en los hombres con un APE mayor de 10 ng/ml (7 de 126 hombres vs. 16 de 125 hombres para un APE >10 ng/ml; 14 de 238 hombres vs. 15 de 241 hombres con concentraciones más bajas de APE) y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia relacionada con la prostatectomía por edad (<65 vs. ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de comorbilidad de Charlson, raza o puntaje de desempeño.

Radioterapia de haz externo

La radioterapia de haz externo (RHE) es otra opción de tratamiento utilizada con intención curativa.[16-20] La radioterapia definitiva se deberá postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[21] Se debe considerar la terapia hormonal adyuvante para los pacientes con tumores macrocíticos T2b a T2c.[22,23]

Pruebas (RHE, con terapia hormonal adyuvante o sin esta):

  1. Ensayo 7706 del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-7706).[24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La radioterapia profiláctica dirigida a ganglios linfáticos pélvicos que no estén clínica o patológicamente comprometidos no parece mejorar la SG o la supervivencia específica por cáncer de próstata.
  2. Ensayo RTOG-9413 (RTOG-9413[NCT00769548]).[25]; [26][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Aunque en el ensayo RTOG-9413 se observó una mayor supervivencia sin avance a los 4 años para los pacientes con un riesgo calculado de 15% de compromiso de los ganglios linfáticos que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con quienes recibieron radioterapia sola dirigida a la próstata, las tasas de SG y de fracaso del APE no fueron significativamente diferentes.
  3. En un ensayo aleatorizado, se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b–T2 moderada o pobremente diferenciados y tumores T3 de cualquier grado) a recibir un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante por tres meses, más flutamida por tiempo prolongado (250 mg orales tres veces por día), con RHE o sin esta.[23][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Diecinueve por ciento de los hombres tenía un tumor en estadio T2 y 78%, uno en estadio T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4%; IC 95% para la diferencia, 0,8–18,8%) y la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9 -19,1%) favoreció la combinación de terapia hormonal y radioterapia.
    • Aunque la flutamida no se podría considerar una monoterapia hormonal estándar en el entorno de los tumores T2 o T3, es interesante notar que la radioterapia ofreció una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia específica por el tumor pese a la aplicación de esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.

Implante intersticial de radioisótopos

El implante intersticial de radioisótopos (es decir yodo 125 [125I], paladio e iridio) realizada mediante una técnica transperineal guiada por ecografía o tomografía computarizada) se usa para pacientes con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a los de la prostatectomía radical o la RHE.[27,28]; [29][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los factores a considerar para la utilización de los implantes intersticiales son los siguientes:

  • El implante se realiza en el entorno de cirugía ambulatoria.
  • Se notificaron tasas de mantenimiento de la potencia sexual con implantes intersticiales de 86 a 92%.[27,29] Por el contrario, las tasas de mantenimiento de la potencia sexual con prostatectomía radical fueron de 10 a 40% y de 40 a 60% con RHE.
  • Los efectos secundarios típicos de los implantes intersticiales que desaparecen con el tiempo incluyen frecuencia urinaria, urgencia y, con menos frecuencia, retención urinaria.
  • También se puede observar ulceración rectal. En una serie, se observó 10% de una tasa actuarial a 2 años de complicaciones genitourinarias de grado 2 y 12% de riesgo de ulceraciones rectales. Este riesgo disminuyó con el aumento de pericia del cirujano y la modificación de la técnica de implante.[27]

Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

El implante retropúbico manual con 125I se relacionó con un aumento de fracaso local y tasa de complicaciones; [30,31] actualmente se realiza con poca frecuencia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de próstata en estadio I

La siguiente es una opción de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Ecografía enfocada de alta intensidad.[32-35]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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Tratamiento del cáncer de próstata en estadio II

Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio II como sigue:[1]

Estadio IIA

  1. T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <20 ng/ml, Gleason 7.
  2. T1a–c, N0, M0, APE ≥10 <20 ng/ml, Gleason ≤6.
  3. T2a, N0, M0, APE ≥10 <20 ng/ml, Gleason ≤6.
  4. T2a, N0, M0, APE <20 ng/ml, Gleason 7.
  5. T2b, N0, M0, APE <20 ng/ml, Gleason ≤7.
  6. T2b, N0, M0, APE X, Gleason X.

Estadio IIB

  1. T2c, N0, M0, cualquier APE, cualquier Gleason.
  2. T1–2, N0, M0, APE ≥20 ng/ml, cualquier Gleason.
  3. T1–2, N0, M0, cualquier APE, Gleason ≥8.

La prostatectomía, la radioterapia de haz externo (RHE) y el implante intersticial de radioisótopos se emplean para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio II, aparentemente con efectos terapéuticos similares. La prostatectomía radical y la radioterapia producen tasas de supervivencia que parecen similares, con un máximo de 10 años de seguimiento. Para pacientes bien seleccionados, la prostatectomía radical se relaciona con una supervivencia a 15 años comparable con la una población de la misma edad sin cáncer de próstata.[2] Desafortunadamente, se carece de ensayos aleatorizados comparativos de estos métodos de tratamiento con seguimiento prolongado.

Los pacientes con un cáncer pequeño palpable (T2a, N0 y M0) tienen mejor pronóstico que los pacientes en quienes la enfermedad afecta ambos lados de la glándula (T2c, N0 y M0). Los pacientes a los que se les comprobó que no presentan metástasis en los ganglios linfáticos mediante linfadenectomía pélvica tienen un mejor pronóstico que los pacientes en los que no se realiza este procedimiento de estadificación; sin embargo, este es el resultado de la selección de pacientes con un pronóstico más favorable.

Se deben considerar los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento, como impotencia, incontinencia y lesión intestinal, para determinar el tipo de tratamiento a emplear. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

Cambios en el antígeno prostático específico como marcadores de avance tumoral

A menudo, se piensa que los cambios en el antígeno prostático específico (APE) son marcadores de avance tumoral. A pesar de que un marcador tumoral o característica se encuentren invariablemente relacionados con un riesgo alto de avance del cáncer de próstata o muerte, este puede ser un factor pronóstico muy precario y de utilidad muy limitada para tomar decisiones terapéuticas.

El valor inicial y la tasa de cambio del APE se relacionaron con metástasis posterior o muerte por cáncer de próstata en una cohorte de 267 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con conducta expectante o vigilancia activa en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante.[3,4] No obstante, la exactitud para clasificar a los hombres en grupos cuyo cáncer permanecía siendo de crecimiento lento frente a aquellos cuyo cáncer avanzó fue deficiente en todos los valores de corte y la tasa de cambio del APE examinados.

Bisfosfonatos y riesgo de metástasis óseas

Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1 y M0) tienen riesgo de presentar metástasis óseas. Los bisfosfonatos están en estudio como estrategia para disminuir este riesgo.

Pruebas (bisfosfonatos y riesgo de metástasis óseas):

  1. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (MRC-PR04), un régimen de 5 años de clodronato de bisfosfonato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg diarios) no tuvo un efecto favorable en el tiempo hasta la metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia.[5][Grado de comprobación: 1iA]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio II

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio II:

Conducta expectante o vigilancia activa

Se puede justificar la consideración de la observación cuidadosa sin tratamiento activo inmediato para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedades simultáneas.[6-8] Observación y espera, observación, conducta expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia sin tratamiento inmediato con intención curativa. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata).

Pruebas (observación con terapia hormonal diferida):

  1. En un análisis retrospectivo conjunto, se trató a 828 hombres con cáncer de próstata localizado con un tratamiento inicial conservador y terapia hormonal administrada posteriormente en el momento del avance sintomático de la enfermedad.[6]
    • Este estudio mostró que los pacientes con tumores bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados tuvieron una supervivencia específica por la enfermedad de 87% a los 10 años y que su supervivencia general (SG) se acercó mucho a la supervivencia prevista en hombres de edades similares de la población general.
    • La decisión de tratar se deberá tomar en el contexto de la edad del paciente, las enfermedades relacionadas y sus deseos personales.

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical, realizada a menudo con linfadenectomía pélvica (con una técnica diseñada para preservar los nervios y conservar la potencia), es el tratamiento con intención curativa que se usa más comúnmente.[2,9,10] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata (RTUP).

Debido a que aproximadamente 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínicamente confinada en el órgano se encuentra que presentan diseminación patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se ha estudiado la función de la radioterapia adyuvante posterior a la prostatectomía.

También se puede considerar la radioterapia posoperatoria (RTPO) para pacientes en los que se encuentra invasión tumoral de las vesículas seminales en el momento de la prostatectomía o que tienen una concentración detectable de APE por más de tres semanas después de la cirugía.[11-13] Debido a que la duración del seguimiento en los estudios disponibles es relativamente corta, todavía se debe determinar el valor de la RTPO; no obstante, la RTPO sí reduce la recidiva local.[11] Es necesaria la planificación cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.

Pruebas (prostatectomía radical seguida de radioterapia):

  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0 y M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy a la fosa prostática en 30–32 fracciones) con la observación.[12][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El criterio primario de valoración, la supervivencia sin metástasis, pudo estar afectado por el control seriado del APE y el tratamiento por metástasis resultante del aumento del APE. Esto puede haber sesgado el criterio primario de valoración en favor de la radioterapia, que se relacionó con una tasa más baja de aumento del APE. A pesar de todo, la supervivencia sin metástasis no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos del estudio (P = 0,06). Después de una mediana de seguimiento de casi 10,6 años, la mediana de supervivencia general fue de 14,7 años en el grupo de radioterapia versus 13,8 años en el grupo de observación (P = 0,16).
    • Aunque las tasas de SG no fueron estadísticamente diferentes, las tasas de complicaciones fueron mucho más altas en el grupo de radioterapia que en el de observación; las complicaciones generales fueron de 23,8 versus 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3% versus 0%, y las tasas de estenosis uretral fueron de 17,8 versus 9,5%, respectivamente.
    • Sin embargo, tras una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) de muerte de 0,72 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,55–0.96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia calculadas a 10 años fueron de 74% en el grupo de radioterapia y de 66% en el grupo de control. Las tasas de supervivencia sin metástasis calculadas a 10 años fueron de 73 y 65% (P = 0,16).[13][Grado de comprobación: 1iiA]

Pruebas (prostatectomía radical comparada con conducta expectante):

  1. En un ensayo clínico aleatorizado realizado en Suecia en la época anterior a los exámenes de detección con la prueba del APE, se asignó al azar a 695 hombres con cáncer de próstata a someterse a prostatectomía radical versus conducta expectante. Solo alrededor de 5% de los hombres que participaron en el ensayo se diagnosticaron a partir de un examen de detección con la prueba del APE. En consecuencia, los hombres presentaban enfermedad local más extensa, que es el caso característico de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata en Estados Unidos.[14-16]
    • La mortalidad general acumulada a los 18 años fue de 56,1% en el grupo de prostatectomía radical y de 68,9% en el grupo de conducta expectante (diferencia absoluta, 12,7%; IC 95%, 5,1–20,3 puntos porcentuales; riesgo relativo [RR] de muerte de 0,71; IC 95%, 0,59–0,86).[16][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La incidencia acumulada de muertes por cáncer de próstata a los 18 años fue de 17,7 versus 28,7% (diferencia absoluta, 11,0%; IC 95%, 4,5–17,5 puntos porcentuales; RR de muerte por cáncer de próstata, 0,56; IC 95%, 0,41–0,77).[16]
    • En un análisis posterior de subconjunto, la mejora en la mortalidad general y la específica por cáncer de próstata relacionada con la prostatectomía radical se limitó a hombres menores de 65 años.
  2. El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407 [NCT00002606]) es el único ensayo aleatorizado publicado que se condujo en la era de exámenes de detección con la prueba del APE en el que se comparó directamente la prostatectomía radical con la conducta expectante. Desde noviembre de 1994 hasta enero de 2002, se asignó al azar a prostatectomía radical o conducta expectante a 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1–2, NX, M0, con un APE en sangre <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 años.[17,18][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB]
    • Cerca de 50% de los hombres tenían tumores palpables.
    • Después de una mediana de seguimiento de 10 años (variación hasta un máximo de 15 años), la mortalidad por todas las causas fue de 47,0 versus 49,9% en los grupos de prostatectomía radical y conducta expectante, respectivamente; una diferencia que no fue estadísticamente significativa (CRI, 0,88; IC 95%, 0,71–1,08; P = 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 versus 8,4%, y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09).
    • Los análisis de subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad general en el grupo de hombres con una concentración de APE de referencia superior a 10 ng/ml (61 de 126 vs. 77 de 125 hombres, CRI, 0,67), pero ninguna diferencia en los hombres con un APE de 10 ng/ml o menos (110 de 238 vs. 101 de 241 hombres, CRI, 1,03; P para la interacción = 0,04). Debido a que la prueba para la interacción no se ajustó por la comparación de subgrupos numerosos, esto se deberá interpretar con cautela.
    • Aunque hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía con respecto a la mortalidad específica por cáncer de próstata, los números fueron muy pequeños en los hombres con un APE mayor de 10 (7 de 126 vs. 16 de 125 hombres para un APE >10 ng/ml; 14 de 238 vs. 15 de 241 hombres con concentraciones más bajas de APE) y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia relacionadas con la prostatectomía por edad (<65 vs. ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de comorbilidad de Charlson, raza o puntaje de desempeño.

Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

La radioterapia de haz externo (RHE) es otra opción de tratamiento que se usa a menudo con intención curativa.[19-23] La radioterapia definitiva se debe postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[24] Se deberá considerar la terapia hormonal adyuvante para pacientes con masas tumorales macrocíticas T2b a T2c.[25]

La Agency for Health Care Policy and Research (ahora Agency for Healthcare Research and Quality) analizó la función de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada. La mayoría de los pacientes tenían una enfermedad más avanzada, pero los pacientes con masas tumorales macrocíticas T2b a T2c se incluyeron en los estudios que volvieron a evaluar la función de la terapia hormonal adyuvante para pacientes con enfermedad localmente avanzada.

Pruebas (RHE, con terapia hormonal adyuvante o sin esta):

  1. Ensayo 7706 (RTOG-7706) del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG).[26][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La radioterapia profiláctica dirigida a ganglios linfáticos pélvicos que no estén clínica o patológicamente comprometidos no parece mejorar la SG o la supervivencia específica por cáncer de próstata.
  2. Ensayo RTOG-9413 (RTOG-9413 [NCT00769548]).[27,28][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Aunque en el ensayo RTOG-9413 se observó una mayor supervivencia sin avance a los 4 años para los pacientes con un riesgo calculado de 15% de compromiso de los ganglios linfáticos que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con quienes recibieron radioterapia sola dirigida a la próstata, las tasas de SG y de fracaso del APE no fueron significativamente diferentes.
  3. En un ensayo aleatorizado, se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b-T2 moderada o pobremente diferenciados, tumores T3 de cualquier grado) a recibir durante tres meses un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HL-HL) más flutamida a largo plazo (250 mg por vía oral tres veces por día), con RHE o sin esta.[29][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Diecinueve por ciento de los hombres tenían un tumor en estadio T2 y 78%, uno en estadio T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4%; IC 95% para la diferencia, 0,8–18,8%) como la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9 -19,1%) favorecieron la combinación de terapia hormonal y radioterapia.
    • Aunque la flutamida no se podría considerar como monoterapia hormonal estándar en el entorno de los tumores T2 o T3, es interesante notar que la radioterapia ofreció una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia específica por el tumor pese a que se aplicó esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida y la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.
  4. En otro ensayo se comparó el tratamiento de privación androgénico (TPA, un agonista de la HL-HL u orquiectomía) con TPA más radioterapia (65–69 Gy dirigidos a la próstata con cuatro campos [técnica de caja], incluso 45 Gy a toda la pelvis, las vesículas seminales y los ganglios ilíacos externos/internos, a menos que se supiera que los ganglios linfáticos eran histológicamente negativos). En este ensayo, NCIC CGT PR.3/MRC UKPRO7 [NCT00002633], del National Cancer Institute of Canada, se asignó al azar a 1.205 pacientes de riesgo alto (APE >40 ng/ml o APE >20 ng/ml y puntaje de Gleason ≥8), T2 (12–13% de los pacientes), T3 (83% de los pacientes) y T4 (4–5% de los pacientes) con enfermedad en estadios clínicos o patológicos N0, M0.[30][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 6 años (máximo = 13 años), la SG fue superior en el grupo de TPA más radioterapia (CRI de muerte de 0,77; IC 95%, 0,61–0,98, P = 0,03). La SG a los 7 años fue de 74% para el grupo de TPA más radioterapia versus 66% para el grupo de TPA sola.
    • Aunque la radioterapia tuvo los efectos secundarios intestinales y urinarios previstos, la calidad de vida fue la misma en cada grupo de estudio a los 24 meses y en adelante.
  5. Se publicó un metanálisis de datos probatorios de un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó la radioterapia con radioterapia más tratamiento prolongado de supresión androgénica. En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a 5 años que favorecía la radioterapia más supresión androgénica continuada (un agonista de la HL-HL u orquiectomía) en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,631; IC 95%, 0,479–0,831).[25][Grado de comprobación: 1iiA]
  6. En un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la terapia hormonal temprana (adyuvante o neoadyuvante) con la terapia hormonal diferida (agonistas de HL-HL o antiandrógenos) en pacientes de cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía, radioterapia, o conducta expectante o vigilancia activa, se observó una mejora de la mortalidad general para los pacientes que recibieron un tratamiento temprano (RR, 0,86, IC 95%, 0,82-0,91).[31][Grado de comprobación: 1iiA]
  7. Se observó que la terapia androgénica neoadyuvante de corto plazo administrada antes de la radioterapia y después de esta produjo un beneficio en por lo menos algunos pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado. En un ensayo aleatorizado abierto (RTOG-9408 [NCT00002597]), se asignó al azar a 1.979 hombres con tumores no metastásicos en estadios T1b–c, T2a o T2b, y una concentración de APE 20 ng/ml o menos a recibir radioterapia (dosis de 66,6 Gy dirigida a la próstata en fracciones diarias de 1,8 Gy) con cuatro meses de TPA (250 mg de flutamida por vía oral 3 veces por día, además de 3,6 mg de goserelina mensuales por vía subcutánea o 7,5 mg de leuprolida intramuscular), a partir de los dos meses anteriores a la radioterapia. La mediana de seguimiento fue de unos 9 años.[32][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La tasa de SG a los 10 años fue de 57% en el grupo de radiación sola versus 62% en el grupo de tratamiento combinado. CRI de muerte de 1,17; IC 95%, 1,01–1,35; P = 0,03).
    • En un análisis posterior, no hubo una interacción estadísticamente significativa entre el efecto del tratamiento y la categoría inicial de riesgo de los pacientes. Sin embargo, pareció haber poco o ningún beneficio relacionado con el tratamiento combinado para los pacientes en la categoría más baja de riesgo (puntaje de Gleason ≤6, APE ≤10 ng/ml y estadio clínico ≤T2a).
    • El beneficio para la SG fue más aparente en hombres con tumores de riesgo intermedio (puntaje de Gleason 7 o ≤6 y APE >10 ng/ml, o estadio clínico T2b).
  8. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]), se probó la duración de la terapia hormonal neoadyuvante en 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones de 2 Gy diarios dirigidas la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios linfáticos regionales).[33] En un diseño abierto, los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola, tres meses de terapia de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) (3,6 mg de goserelina por vía subcutánea mensual más 250 mg de flutamida por vía oral 3 veces por día) durante 2 meses antes y durante la radiación, o 6 meses de TPAN durante 5 meses antes y durante la radiación.[33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación más tres meses de TPAN.
    • Sin embargo, el grupo de seis meses de TPAN mostró una mortalidad específica por cáncer de próstata y mortalidad general mejores que el grupo de radiación sola; mortalidad por todas las causas a 10 años de 29,2 versus 42,5% (CRI, 0,63, IC 95%, 0,48–0,83, P = 0,0008).
  9. La adición de la terapia de privación androgénica a la RHE puede beneficiar a los hombres con riesgo elevado de recidiva de la enfermedad y muerte por cáncer de próstata (RTOG-9202 [NCT00767286]).
Radioterapia conformal tridimensional

La RHE diseñada para disminuir la exposición de los tejidos normales mediante métodos como la terapia conformal tridimensional para la planificación del tratamiento está en evaluación clínica.[34]

Implante intersticial de radioisótopos

El implante intersticial de radioisótopos (es decir yodo 125 [I-125], paladio e iridio) mediante una técnica transperineal guiada por ecografía o tomografía computarizada (TC), se utiliza en pacientes con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a los de la prostatectomía radical o la RHE.[35,36]; [37][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los factores a considerar para la utilización de los implantes intersticiales son los siguientes:

  • El implante se realiza en el entorno de cirugía ambulatoria.
  • Se notificaron tasas de mantenimiento de la potencia sexual de 86 a 92%.[35,37] En contraste, las tasas de mantenimiento de la potencia sexual con prostatectomía radical fueron de 10 a 40% y de 40 a 60% con RHE.
  • Los efectos secundarios típicos de los implantes intersticiales que se observan en la mayoría de los pacientes, pero que ceden con el tiempo, incluyen frecuencia urinaria, urgencia y, con menos frecuencia, retención urinaria.
  • También se puede observar ulceración rectal.[35] En una serie, se observaron una tasa actuarial de complicaciones genitourinarias de grado 2 a 2 años de 10% y un riesgo de ulceración rectal de 12%. Este riesgo disminuyó con el aumento de la pericia del cirujano y la modificación de la técnica de implante.[38]

Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

El implante retropúbico manual con I-125 se relacionó con un aumento de fracaso local y tasa de complicaciones; [38,39] actualmente se realiza con poca frecuencia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de próstata en estadio II

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Criocirugía percutánea guiada por ecografía

La criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células del cáncer de próstata por congelación intermitente de la próstata con criosondas, seguida de descongelación.[40][Grado de comprobación: 3iiiC]; [41,42][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía está menos bien establecida que la prostatectomía estándar y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Los efectos tóxicos graves son los siguientes:

  • Lesión en la salida de la vejiga.
  • Incontinencia urinaria.
  • Impotencia sexual.
  • Lesión rectal.

(Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento ha variado entre los centros notificadores y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[41,42]

Ecografía enfocada de alta intensidad

Se notificó que el uso de la ecografía enfocada de alta intensidad en series de casos produce buen control local de la enfermedad. Sin embargo, no se comparó directamente con tratamientos más estándar y la experiencia con esta técnica es más limitada.[43-45]

Radioterapia con haz de protón

Hay un interés creciente en el uso de la radioterapia con haz de protón para el tratamiento del cáncer de próstata. Aunque la distribución de la dosis de esta forma de radiación de partículas cargadas tiene el potencial de mejorar el cociente terapéutico de radiación dirigida a la próstata, lo que permite un aumento de la dosis para el tumor sin un aumento importante de efectos secundarios, no hay ensayos controlados aleatorizados que comparen su eficacia y toxicidad con los de otras formas de radioterapia.

Otros ensayos clínicos

Están en curso otros ensayos clínicos, como la terapia hormonal neoadyuvante seguida de prostatectomía radical.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  45. Eastham JA: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1202-3, 2008. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio III

Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio III como sigue:[1]

  • T3a–b, N0, M0, cualquier antígeno prostático específico (APE), cualquier Gleason.

La diseminación extraprostática con invasión microscópica del cuello de la vejiga (T4) se incluye en T3a.

El tratamiento de haz externo (RHE), el implante intersticial de radioisótopos y la prostatectomía radical se usan para tratar el cáncer de próstata en estadio III.[2] El pronóstico se ve enormemente afectado si se evalúan los ganglios linfáticos regionales y se comprueba que no están comprometidos.

La RHE con acelerador lineal es el tratamiento más común para los pacientes con cáncer de próstata en estadio III y hay series grandes que apoyan su éxito para lograr el control local de la enfermedad y la supervivencia sin enfermedad (SSE).[3,4] Los resultados de la prostatectomía radical en pacientes en estadio III son enormemente inferiores a los resultados en pacientes de cáncer en estadio II. El implante intersticial de radioisótopos es técnicamente difícil en el caso de tumores grandes.

Se deben tener en cuenta los síntomas del paciente relacionados con el cáncer, la edad y las enfermedades coexistentes antes de decidir un plan de tratamiento. En una serie de 372 pacientes tratados con radioterapia a quienes se les dio seguimiento durante 20 años, 47% finalmente murieron por cáncer de próstata, pero 44% murieron de enfermedades intercurrentes sin constancia de cáncer de próstata.[4]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio III

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio III:

Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

Se debe considerar la radioterapia de haz externo (RHE) sola [3-7] o la terapia hormonal (agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante [HL-HL] u orquiectomía) además de RHE.[8-16] La radioterapia definitiva se debe postergar hasta 4 a 6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estenosis.[17]

La terapia hormonal se debe considerar junto con radioterapia, especialmente para los hombres que no tienen comorbilidades subyacentes moderadas o graves.[8,9] En varios estudios se investigó su utilidad para pacientes con enfermedad localmente avanzada.

Pruebas (RHE con terapia hormonal o sin esta):

  1. Aunque en el ensayo RTOG-9413 (NCT00769548) se observó que los pacientes tenían un riesgo calculado de 15% de compromiso de los ganglios linfáticos y recibieron radioterapia total dirigida a la pelvis en comparación con radioterapia dirigida a la próstata sola, la supervivencia general (SG) y las tasas de fracaso del APE no fueron significativamente diferentes.[18];[19][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  2. En un ensayo aleatorizado se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b–T2 moderada o pobremente diferenciados, y tumores T3 de cualquier grado) para recibir un agonista de la HL-HL por tres meses más flutamida por tiempo prolongado (250 mg por vía oral tres veces por día), con RHE o sin esta. Diecinueve por ciento de los hombres tenían un tumor en estadio T2 y 78%, en estadio T3.[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    • A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4%; intervalo de confianza [IC] 95% para la diferencia, 0,8– 8,8%) y la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9–19,1%) favorecieron la combinación de terapia hormonal y radioterapia.
    • Aunque la flutamida no se podría considerar como monoterapia hormonal estándar en el entorno de los tumores T2 o T3, es interesante notar que la radioterapia ofreció una SSE o una ventaja de supervivencia específica por el tumor pese a que se aplicó esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.
  3. En otro ensayo se comparó la terapia de privación androgénica (TPA, un agonista de la HL-HL u orquiectomía) con TPA más radioterapia (65–69 Gy dirigidos a la próstata con cuatro campos [técnica de caja], incluso 45 Gy a toda la pelvis, las vesículas seminales y los ganglios ilíacos externos/internos, a menos que se supiera que los ganglios linfáticos eran histológicamente negativos). En este ensayo, NCIC CGT PR.3/MRC UKPRO7 (NCT00002633), del National Cancer Institute of Canada, se asignó al azar a 1.205 pacientes de riesgo alto (APE >40 ng/ml o APE >20 ng/ml y puntaje de Gleason ≥8), T2 (12–13% de los pacientes), T3 (83% de los pacientes) y T4 (4–5% de los pacientes) con enfermedad estadificada clínica o patológicamente como enfermedad N0, M0.[21][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 6 años (máximo = 13 años), la SG fue superior en el grupo de TPA más radioterapia (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] para la muerte de 0,77; IC 95%, 0,61–0,98, P = 0,03). La SG a los 7 años fue de 74% para el grupo de TPA más radioterapia versus 66% para el grupo de TPA sola.
    • Aunque la radioterapia tuvo los efectos secundarios intestinales y urinarios previstos, la calidad de vida fue la misma en cada grupo de estudio a los 24 meses y en adelante.
  4. El Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) realizó un ensayo aleatorizado prospectivo (RTOG-8531) en pacientes con enfermedad T3, N0 o cualquier T, N1, M0, que recibieron radioterapia pélvica o prostática y luego se asignaron al azar para recibir goserelina adyuvante inmediata u observación con la administración de goserelina en el momento de la recaída. En los pacientes asignados a recibir goserelina adyuvante, el fármaco se empezó a administrar durante la última semana del ciclo de radioterapia y se continuó indefinidamente o hasta que aparecieron signos de avance.[22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La tasa actuarial de SG a 10 años para toda la población de 945 pacientes analizables fue de 49% en el grupo adyuvante y de 39% en el grupo de observación (P = 0,002). También hubo una mejor tasa actuarial de fracaso local a 10 años (23 vs. 38%, P = < 0,001).
  5. La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) también realizó un ensayo similar. Se asignó al azar a pacientes con enfermedad T1, T2 (grado 3 de la Organización Mundial de la Salud), N0–NX o T3, T4, N0 a recibir radioterapia pélvica/prostática o radioterapia idéntica más goserelina adyuvante (con acetato de ciproterona durante un mes) a partir de la radioterapia y continuando durante 3 años. Se realizó el seguimiento de los 401 pacientes aptos para el análisis durante una mediana de 9,1 años.[10,23][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiDii]
    • Los cálculos de Kaplan-Meier de la SG a 10 años para el grupo de goserelina adyuvante fueron de 58,1% y para el grupo de radiación sola, de 39,8% (P = 0,0004). De modo semejante, la SSE a 10 años (47,7 vs. 22,7%, P < 0,0001) y el control local (94,0 vs. 76,5%, P < 0,001) a 10 años favorecieron al grupo adyuvante.[10,23]
    • En dos estudios más pequeños, con 78 y 91 pacientes, se observaron resultados similares.[24,25]
  6. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (ahora la Agency for Healthcare Research and Quality) analizó el efecto de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada. En un metanálisis, se evaluaron los datos probatorios de ensayos clínicos aleatorizados que compararon la radioterapia con la radioterapia con privación androgénica prolongada (con un agonista de la HL-HL u orquiectomía). La mayoría de los pacientes presentaban enfermedad más avanzada, pero se incluyeron en el estudio los pacientes con masas tumorales macrocíticas T2b.[11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a 5 años en favor de la radioterapia más privación androgénica continua en comparación con la radioterapia sola (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI], 0,631; IC 95%, 0,479–0,831).[11]
  7. Además, el RTOG realizó un estudio (RTOG-8610) de pacientes con masas tumorales macrocíticas localizadas (T2b, T2c, T3 o T4), con compromiso ganglionar por debajo de la cadena ilíaca común o sin este. Se asignó al azar a 456 hombres a recibir radioterapia sola o radioterapia con ablación androgénica, que se inició ocho semanas antes de la radioterapia y continuó por 16 semanas. En el ensayo, se evaluó solo la terapia hormonal a corto plazo, no la terapia a largo plazo como se evaluó en los estudios analizados por la AHCPR.[12,26]
    • A los 10 años, la SG no fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico; sin embargo, la mortalidad específica por la enfermedad (23 vs. 36%) y la SSE (11 vs. 3%) favorecieron el grupo de tratamiento combinado.[12][Grado de comprobación: 1iiA]
  8. En un análisis de subconjunto de los ensayos RTOG-8610 y RTOG-8531, en el que participaron 575 pacientes con enfermedad T3, N0 y M0, se indicó que la administración de hormonas a largo plazo comparada con la de corto plazo dio lugar a una mejor SSE bioquímica y una mejor supervivencia por causa específica.[27]
  9. Este hallazgo se confirmó mediante el RTOG-9202 (NCT00767286), en el que se notificó que la radioterapia más 28 meses de privación androgénica dio lugar a una supervivencia específica por la enfermedad a 10 años más prolongada (23 vs. 13%; P < 0,0001) pero no de la SG (53,9 vs. 51,6%; P = 0,36).[13]
    • En un análisis de subgrupo posterior no programado, se encontró un aumento de la SG con privación androgénica más prolongada (28 vs. 4 meses) (45 vs. 32%; P = 0,0061) en hombres con cánceres de grado alto y puntajes de Gleason de 8 a 10.
  10. Del mismo modo, en un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la terapia hormonal temprana (adyuvante o neoadyuvante) con la terapia hormonal diferida (agonista de la HL-HL o antiandrógenos) en con prpacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados ostatectomía, radioterapia, u observación o vigilancia activa, se observó una mejora de la mortalidad general en los pacientes que recibieron tratamiento temprano (riesgo relativo: 0,86, IC 95%: 0,82 a 0,91).[28][Grado de comprobación: 1iiA]
  11. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]), se probó la duración de la terapia hormonal neoadyuvante en 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones de 2 Gy diarios a la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios linfáticos regionales). En el marco de un diseño abierto, los pacientes se asignaron al azar a recibir radioterapia sola, de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) por tres meses (3,6 mg de goserelina subcutánea cada mes más 250 mg de flutamida oral tres veces por día) durante los dos meses anteriores a la radiación y durante esta, o seis meses de TPAN durante los cinco meses anteriores a la radiación y durante esta.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación más tres meses de TPAN.
    • Sin embargo, el grupo de seis meses de TPAN mostró una mortalidad específica por cáncer de próstata y mortalidad general mejores que el grupo de radiación sola; mortalidad por todas las causas a 10 años de 29,2 versus 42,5% (CRI, 0,63, IC 95%, 0,48–0,83, P = 0,0008).

Manipulación hormonal (orquiectomía o agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante)

Las manipulaciones hormonales (orquiectomía o agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante [HL-HL]) se pueden usar para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio III.[29][Grado de comprobación: 1iiA]

La monoterapia antiandrogénica también se evaluó en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado como una alternativa a la castración.

Pruebas (orquiectomía vs. agonistas de la HL-HL):

  1. En un estudio aleatorizado de equivalencia de 480 hombres con enfermedad localmente avanzada (T3 y T4), aquellos tratados con castración tuvieron una mediana de SG de 70 meses, mientras que los tratados con bicalutamida (150 mg/día) tuvieron una mediana de SG de 63,5 meses (CRI, 1,05, IC 95%: 0,81–1,36); estos resultados no cumplieron con los criterios predefinidos de equivalencia.[30][Grado de comprobación: 1iiA]
Terapia hormonal intermedia versus diferida

Para los pacientes que no son aptos para someterse a una prostatectomía radical o radioterapia, o no desean hacerlo, se comparó la terapia hormonal inmediata con la terapia diferida (es decir, espera cautelosa o vigilancia activa con terapia hormonal en el momento del avance).

Pruebas (terapia hormonal inmediata versus diferida):

  1. En un ensayo aleatorizado se analizó la terapia hormonal inmediata (orquiectomía o un agonista de la HL-HL) versus la terapia diferida en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico asintomático.[29][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los resultados iniciales mostraron mejores SG y supervivencia específica por cáncer de próstata con la terapia inmediata. Posteriormente, esto perdió significación estadística cuando se informó en forma resumida.[31]
    • La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la médula espinal y obstrucción de la uretra también fueron menores en el grupo de terapia inmediata.
  2. En otro estudio, 197 hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV se asignaron al azar para someterse a una orquiectomía bilateral en el momento del diagnóstico o en el momento del avance de los síntomas (o en el momento de la presentación nuevas metástasis que se consideraron susceptibles de causar síntomas).[32][Grado de comprobación: 1iiA]
    • No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la SG durante el período de seguimiento de 12 años.
  3. En el ensayo EORTC-30891 , se asignó al azar a 985 pacientes de cáncer de próstata recién diagnosticado en estadio T0–4, N0–2 M0 y una mediana de edad de 73 años a someterse a privación androgénica, ya fuera inmediata o en el momento del avance sintomático de la enfermedad. El estudio se diseñó para demostrar la ausencia de inferioridad de la terapia diferida en comparación con la terapia inmediata relacionada con la SG.[33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con una mediana de seguimiento de 7,8 años, aproximadamente 50% de los pacientes del grupo de terapia diferida había iniciado la privación androgénica.
    • La mediana de SG en el grupo de terapia inmediata fue de 7,4 años; en el grupo de terapia diferida fue de 6,5 años, que correspondió a un CRI de mortalidad de 1,25 (IC 95%, 1,05–1,48), lo que no cumplió con los criterios de ausencia de inferioridad.
Privación androgénica intermitente versus continua

Cuando se usa como tratamiento primario para pacientes de cáncer de próstata en estadio III o estadio IV, la privación androgénica con terapia hormonal habitualmente se administra de forma continua hasta que la enfermedad avanza. Algunos investigadores propusieron la privación androgénica intermitente como una estrategia para lograr la máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin tratamiento para permitir la repoblación tumoral con células sensibles a las hormonas. En teoría, esta estrategia puede proporcionar una respuesta hormonal del tumor por un período de tiempo más prolongado. Un modelo animal indicó que la privación intermitente de andrógenos (PIA) podría prolongar la duración de la dependencia androgénica de los tumores sensibles a las hormonas.[34]

Pruebas (privación intermitente de andrógenos vs. continua)

  1. En una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorizados que abordaron este tema, no se encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la privación intermitente de andrógenos versus continua en la SG, la supervivencia específica por cáncer de próstata, el avance de la enfermedad o la calidad de vida.[35][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los cinco ensayos fueron pequeños y tuvieron un período corto de seguimiento. El tratamiento intermitente permanece en evaluación.
  2. En un ensayo aleatorizado posterior, se asignó al azar a 626 hombres con cáncer de próstata clínicamente avanzado (T3–T4, M0–M1​​, APE ≥ 4), que respondieron a un ciclo inicial de inducción de tres meses con acetato de ciproterona más un agonista de la HL-HL, a continuar con el régimen o interrumpir el tratamiento hasta que hubiera prueba de avance.[36][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de 100 meses de seguimiento (mediana, 51 meses), no hubo diferencia en la SG (CRI, 0,99; IC 95%, 0,80–1,23; P = 0,84) entre la supresión continua de andrógenos y la PIA.
    • La calidad de vida fue similar entre las dos estrategias de tratamiento, pero la PIA se relacionó con tasas más bajas de sofocos y ginecomastia.
    • Es importante la replicación de estos hallazgos y hay ensayos clínicos en curso, como el SWOG-9346 para continuar con el abordaje del tema.

Prostatectomía radical con radioterapia de haz externo o sin esta

La prostatectomía radical se puede administrar con radioterapia de haz externo (RHE) o sin esta (en pacientes muy seleccionados).[37] Debido a que aproximadamente 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínicamente confinada en el órgano se observa extensión patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se estudió la función de la radioterapia adyuvante posterior a la prostatectomía.

Pruebas (prostatectomía radical con RHE o sin esta):

  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0, M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy a la fosa prostática en 30–32 fracciones) con la observación.[38,39]
    • Después de una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; CRI de muerte de 0,72 (IC 95%, 0,55–0,96; P = 0,023). Las tasas de supervivencia calculadas a 10 años fueron de 74 y 66% en los grupos de radioterapia y de control, respectivamente.
    • Las tasas de supervivencia sin metástasis calculadas a 10 años fueron de 73 y 65% (P = 0,16).[39][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las tasas de complicaciones a corto plazo fueron sustancialmente más altas en el grupo de radioterapia: las complicaciones en general fueron de 23,8 versus 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3 versus 0% y las estenosis uretrales fueron de 17,8 versus 9,5%.
    • No se ha establecido la función de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante).[40,41] Además, los cambios morfológicos inducidos por la ablación androgénica neoadyuvante pueden incluso complicar la evaluación de los márgenes quirúrgicos y el compromiso capsular.[42]

Conducta expectante o vigilancia activa

La observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato se puede utilizar para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio III.[43,44]

Se puede justificar la consideración de la observación cuidadosa sin tratamiento inmediato activo para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad simultánea.[45-47] Observación y espera, observación, conducta expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia que no emplea un tratamiento inmediato con intención curativa. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).

Tratamiento de los síntomas

Debido a que muchos pacientes en estadio III presentan síntomas urinarios, el control de los síntomas es una consideración importante en el tratamiento. Las siguientes modalidades se pueden usar para mejorar el control local de la enfermedad y los síntomas posteriores:

  • Radioterapia.
  • Manipulación hormonal.
  • Cirugía paliativa (resección transuretral de la próstata [RTUP]).
  • Implante intersticial combinado con RHE.
  • Formas alternativas de radioterapia (en evaluación clínica).
  • Criocirugía percutánea guiada por ecografía (en evaluación clínica).
  1. Radioterapia.[3-6] La RHE diseñada para disminuir la exposición de los tejidos normales con métodos como la RTC-3D con base en TC para la planificación del tratamiento está en evaluación clínica.
  2. Las siguientes son las manipulaciones hormonales utilizadas eficazmente como tratamiento inicial del cáncer de próstata:
    • Orquiectomía.
    • Leuprolida u otros agonistas de la HL-HL (es decir, goserelina) en preparaciones diarias o de liberación prolongada. Estas sustancias se pueden relacionar con la exacerbación del tumor.
    • Estrógenos (el dietilestilbestrol [DES] ya no está disponible en los Estados Unidos).
    • Antiandrógenos no esteroideos (por ejemplo, flutamida, nilutamida y bicalutamida) o antiandrógenos esteroideos (por ejemplo, acetato de ciproterona).

    En un metanálisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV (predominantemente estadio IV), se llegó a las siguientes conclusiones:[48][Grado de comprobación: 1iiA]

    • La SG a los 2 años con cualquiera de los agonistas de la HL-HL es similar al tratamiento con orquiectomía o 3 mg diarios de DES (CRI, 1,26, IC 95%, 0,92–1,39).
    • Las tasas de supervivencia a los 2 años son similares o peores con antiandrógenos no esteroideos que con orquiectomía (CRI 1,22, IC 95%, 0,99–1,50).
    • Los abandonos del tratamiento, usados como sustitutos de efectos adversos fueron menos con los agonistas de la HL-HL (0–4%) que con los antiandrógenos no esteroideos (4–10%).
  3. Cirugía paliativa (RTUP).
  4. La implantación intersticial combinada con RHE se usa en pacientes T3 seleccionados, pero hay poca información disponible.[49]
  5. Se emplean formas alternativas de radioterapia en los ensayos clínicos. En un ensayo aleatorizado del RTOG, se notificó mejor control local y supervivencia con radioterapia de haz mixto (neutrón/fotón) comparada con la radioterapia estándar de fotón.[50] En un estudio aleatorizado posterior del mismo grupo, se comparó la radioterapia de neutrones rápidos con la radioterapia estándar de fotón. El control locorregional mejoró con el tratamiento de neutrones, pero no se observó diferencia en la SG, aunque el seguimiento fue menor en este ensayo. Se observaron menos complicaciones con el uso de un colimador multilaminar.[51] La radioterapia con haz de protón también está bajo investigación.[52]
  6. La criocirugía percutánea guiada por ecografía está en evaluación clínica. La criocirugía es una técnica quirúrgica en desarrollo que consiste en la destrucción de las células de cáncer de próstata por congelación intermitente de la próstata con criosondas, seguida de descongelación[53][[Grado de comprobación: 3iiiC]; [54]; [55][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía no está tan establecida como la prostatectomía estándar y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Los efectos tóxicos incluyen lesión en la salida de a la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesión rectal. La técnica de criocirugía está en desarrollo. La impotencia es común. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento han variado entre los centros notificadores y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[54,55]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento del cáncer de próstata en estadio IV

Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio IV como sigue:[1]

  • T4, N0, M0, cualquier antígeno prostático específico (PSA), cualquier Gleason.
  • Cualquier T, N1, M0, cualquier APE, cualquier Gleason.
  • Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier APE, cualquier Gleason.

La diseminación extraprostática con invasión del cuello de la vejiga (T4) se incluye en T3a.

La selección del tratamiento depende de los siguientes factores:

  • Edad.
  • Enfermedades coexistentes.
  • Síntomas.
  • La presencia de metástasis a distancia (más frecuentemente ósea) o compromiso de los ganglios linfáticos regionales solo.

Los síntomas más comunes se originan en las vías urinarias o las metástasis óseas. La paliación de los síntomas de las vías urinarias con la resección transuretral de la próstata (RTUP) o radioterapia, y la paliación de los síntomas de las metástasis óseas con radioterapia o terapia hormonal son una parte importante del tratamiento de estos pacientes. Los bisfosfonatos también se pueden usar para el tratamiento de las metástasis óseas.[2]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio IV

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio IV:

Manipulaciones hormonales

La terapia hormonal es el pilar del tratamiento para el cáncer de próstata metastásico a distancia (estadio de Jewett D2). La cura, si se presenta, sucede en escasas ocasiones, pero se producen respuestas subjetivas u objetivas sorprendentes al tratamiento en la mayoría de los pacientes.

Las siguientes son las manipulaciones hormonales utilizadas eficazmente como tratamiento inicial para el cáncer de próstata:[3]

  • Orquiectomía sola o con un bloqueador de andrógenos como se observa en el ensayo SWOG-8894 .
  • Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HL-HL), como leuprolida, en preparaciones diarias o de liberación prolongada. Estas sustancias se pueden relacionar con la exacerbación del tumor cuando se usan solas; por lo tanto, se debe considerar el uso simultáneo de antiandrógenos en presencia de dolor hepático, obstrucción uretral o compresión inminente de la médula espinal.[4-7][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Leuprolida más flutamida;[8] sin embargo, la adición de un antiandrógeno a la leuprolida para mejorar la supervivencia no se ha demostrado claramente en un metanálisis.[9]
  • Estrógenos (dietilestilbestrol [DES], clorotrianiseno, etinilestradiol, estrógenos conjugados USP y DES-difosfato). DES ya no está disponible comercialmente en los Estados Unidos.

En algunas series, las concentraciones pretratamiento del APE están inversamente correlacionadas con la duración sin avance en pacientes de cáncer de próstata metastásico que reciben terapia hormonal. Después del inicio de la terapia hormonal, la reducción del APE por debajo de una concentración detectable proporciona información con respecto a la duración del estado sin avance; sin embargo, es posible que una disminución del APE menor de 80% no sea muy indicadora.[10]

La orquiectomía y los estrógenos producen resultados similares, y la selección de unos u otros depende de la preferencia del paciente y de la morbilidad de los efectos secundarios previstos. Los estrógenos se relacionan con la presentación o la exacerbación de la enfermedad cardiovascular, en especial, en dosis altas. DES en dosis de 1 mg al día no se relaciona con complicaciones cardiovasculares tan frecuentes como las que se presentan con dosis más altas; sin embargo, el uso de DES ha disminuido a causa de los efectos tóxicos cardiovasculares. DES ya no está disponible comercialmente en los Estados Unidos.

Las consecuencias psicológicas de una orquiectomía son objetables para muchos pacientes; muchos optarán por un tratamiento alternativo, si es eficaz.[11] No se indica que la orquiectomía combinada con estrógenos sea superior a cualquier tratamiento administrado solo.[12]

Una gran proporción de hombres experimentan sofocos después de una orquiectomía bilateral o un tratamiento con agonistas de la HL-HL. Estos sofocos pueden persistir por años.[13] Se notificaron diferentes grados de éxito en el tratamiento de estos síntomas con DES, clonidina, acetato de ciproterona o acetato de medroxiprogesterona.

Después del avance tumoral con una forma de manipulación hormonal, es poco común una respuesta objetiva del tumor para cualquier otra forma.[14] Sin embargo, en algunos estudios se indica que la suspensión de flutamida (con administración de aminoglutetimida o sin esta) se relaciona con una disminución del APE y que es necesario controlar esta respuesta antes de iniciar un nuevo tratamiento.[15-17] Las dosis bajas de prednisona pueden aliviar los síntomas en alrededor de 33% de los casos.[18] Los abordajes hormonales más recientes, como la inhibición de los receptores de andrógenos, han demostrado mejorar la supervivencia general (SG) y la calidad de vida después del avance tumoral a pesar de la terapia de privación de andrógenos. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Cáncer de próstata recidivante).

Terapia hormonal inmediata versus diferida

Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos y la observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato puede ser apropiada.

Pruebas (terapia hormonal inmediata versus diferida):

  1. En un metanálisis de siete ensayos aleatorizados controlados en los que se comparó la administración temprana de terapia hormonal (adyuvante o neoadyuvante) con la terapia hormonal diferida (agonista de HL-HL o antiandrógenos) en pacientes de cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía, radioterapia, conducta expectante o vigilancia activa, se observó una mejora de la mortalidad general con la administración temprana de la terapia (riesgo relativo: 0,86, intervalo de confianza [IC] 95%, 0,82–0,91).[19][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un ensayo aleatorizado pequeño con 98 hombres sometidos a prostatectomía radical más linfadenectomía pélvica y en los que se encontraron metástasis ganglionares (estadio T1–2, N1, M0), se comparó la terapia hormonal inmediata continuo con el agonista de la HL-HL goserelina u orquiectomía con la terapia diferida hasta que se documentara el avance de la enfermedad.[20][Grado de comprobación: 1iA]. [21]
    • Después de una mediana de seguimiento de 11,9 años, la SG (P = 0,04) y la supervivencia específica por cáncer de próstata (P = 0,004) fueron superiores en el grupo de terapia adyuvante inmediata.
    • A los 10 años, la tasa de supervivencia en el grupo de terapia inmediata fue de casi 80% versus casi 60% en el grupo de terapia diferida.[22]
  3. En otro ensayo (RTOG-8531) con casi el doble de pacientes asignados al azar, no se encontró diferencia en la SG entre la manipulación hormonal temprana y la diferida.[23]
  4. La terapia hormonal inmediata con goserelina u orquiectomía también se comparó con la terapia hormonal diferida para el avance de la enfermedad clínica en un ensayo aleatorio (EORTC-30846) de hombres con compromiso de los ganglios linfáticos regionales, pero sin evidencia clínica de metástasis (cualquier T, N+, M0). Ninguno de los 234 hombres se había sometido a prostatectomía o radioterapia prostática.[24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 8,7 años, el cociente de riesgo instantáneo (CRI) para la SG en el grupo de terapia hormonal diferida versus inmediata fue de 1,23 (IC 95% 0,88–1,71).
    • No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la SG entre la terapia hormonal diferida e inmediata, pero el ensayo no tuvo suficiente fuerza como para detectar diferencias pequeñas o moderadas.
  5. En un estudio aleatorizado de hombres con cáncer de próstata metastásico localmente avanzado o asintomático, se examinó la terapia hormonal inmediata (por ejemplo, orquiectomía o un agonista de la HL-HL) versus la terapia diferida (por ejemplo, conducta expectante con terapia hormonal en el momento del avance).[25][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los resultados iniciales mostraron una mejor SG y supervivencia específica por cáncer de próstata con el tratamiento inmediato.
    • La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la médula espinal y obstrucción de la uretra también fueron menores en el grupo de tratamiento inmediato.
  6. En otro ensayo, se asignó al azar a 197 hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV a someterse a orquiectomía bilateral en el momento del diagnóstico o en el momento del avance sintomático (o en el momento de nuevas metástasis que se consideraron susceptibles de causar síntomas).[26][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Durante el período de 12 años de seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la SG.
Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante o antiandrógenos

Los abordajes que usan agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HL-HL) o antiandrógenos en pacientes de cáncer de próstata en estadio IV produjeron tasas de respuesta similares a otras terapias hormonales.[4,27]

Pruebas (agonistas de la HL-HL o antiandrógenos):

  1. En un ensayo aleatorizado, se encontró que el agonista de la HL-HL leuprolida (1 mg por vía subcutánea por día) es tan eficaz como DES (3 mg orales por día) para pacientes con cualquier T, cualquier N y M1, pero produjo menos ginecomastia, náuseas y vómitos y tromboembolias.[5]
  2. En otros estudios aleatorizados, se encontró que el agonista de la HL-HL goserelina de liberación lenta era tan eficaz como la orquiectomía [6,28,29] o el DES en dosis de 3 mg por día.[27] Una preparación de liberación prolongada de leuprolida, que es terapéuticamente equivalente a leuprolida diaria, está disponible como preparación mensual o trimestral.
  3. La castración ha demostrado ser superior a la monoterapia con bicalutamida.[30]
  4. En un pequeño estudio aleatorizado en el que se comparó 1 mg de DES oral 3 veces por día con 250 mg de flutamida 3 veces por día en pacientes de cáncer de próstata metastásico, se observaron tasas de respuesta similares con ambos regímenes, pero supervivencia superior con DES. Hubo más toxicidad cardiovascular o tromboembólica con significación estadística dudosa relacionada con el tratamiento con DES.[31][Grado de comprobación: 1iA] Se ha probado una variedad de combinaciones de terapia hormonal.
Bloqueo androgénico máximo

Sobre la base de que las glándulas suprarrenales continúan produciendo andrógenos después de la castración quirúrgica o médica, se realizaron estudios de series de casos en los que se añadió tratamiento antiandrogénico a la castración. Los resultados prometedores de las series de casos condujeron al uso generalizado de la estrategia, conocida como bloqueo androgénico máximo (BAM) o bloqueo androgénico total. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorizados posteriores ponen en duda la eficacia de añadir un antiandrógeno a la castración.

Pruebas (BAM):

  1. En un ensayo controlado aleatorizado grande en el que se comparó la orquiectomía bilateral con el antiandrógeno flutamida o un placebo, no se notificó diferencia en la SG.[32][Grado de comprobación: 1iA]
    • Aunque se indicó que el BAM podría mejorar el criterio de valoración más subjetivo de la tasa de respuesta, la calidad de vida evaluada prospectivamente fue más precaria en el grupo de flutamida que en el grupo placebo debido, principalmente, a más diarrea y funcionamiento emocional más deficiente en el grupo tratado de flutamida.[33][Grado de comprobación: 1iC]
  2. En un metanálisis de 27 ensayos aleatorizados con 8.275 pacientes en el que se comparó la castración quirúrgica o médica convencional con la castración con BAM más uso prolongado de un antiandrógeno como la flutamida, el acetato de ciproterona o la nilutamida, no se observó una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia relacionada con el BAM.[9][Grado de comprobación: 1iA]

    Cuando se examinaron los ensayos de privación androgénica versus la privación androgénica más nilutamida o flutamida en un análisis de subconjunto, la tasa absoluta de supervivencia a 5 años fue mejor en el grupo de tratamiento combinado (2,9% mejor, IC 95%, 0,3–5,5); sin embargo, cuando se examinaron los ensayos de privación androgénica versus privación androgénica más acetato de ciproterona, la tendencia absoluta de la supervivencia a los 5 años fue peor en el grupo de tratamiento combinado (2,8% peor, IC 95%, -7,6 a 2,0).[9]

  3. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (ahora AHRQ) realizó una revisión sistemática de los datos probatorios de ensayos clínicos aleatorizados disponibles sobre terapias hormonales simples y bloqueo androgénico total realizados por su Technology Evaluation Center, un centro de práctica basada en datos probatorios de la Blue Cross and Blue Shield Association. En un metanálisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV (predominantemente estadio IV), se llegó a las siguientes conclusiones:[34][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La SG a los 2 años con cualquiera de los agonistas de la HL-HL es similar al tratamiento con orquiectomía o 3 mg diarios de DES (CRI, 1,26, IC 95%, 0,92–1,39).
    • Las tasas de supervivencia a los 2 años son similares o peores con antiandrógenos no esteroideos que con orquiectomía (CRI 1,22, IC 95%, 0,99–1,50).
    • Los abandonos del tratamiento, usados como sustitutos de los efectos adversos, fueron menos con los agonistas de la HL-HL (0–4%) que con los antiandrógenos no esteroideos (4–10%).

    El bloqueo androgénico total no mostró mayor utilidad que la terapia hormonal sola y tuvo menos tolerancia del paciente. Además, las pruebas se consideraron insuficientes para determinar si los hombres recién diagnosticados con enfermedad metastásica asintomática se deben someter a terapia de privación androgénica inmediata o deberían posponer el tratamiento hasta presentar signos o síntomas clínicos de avance.[35]

Terapia hormonal continua versus intermitente

Cuando se usa como tratamiento primario para pacientes de cáncer de próstata en estadio III o estadio IV, la privación androgénica con terapia hormonal se administra a menudo de forma continua hasta que la enfermedad avanza. Otra opción es la privación intermitente de andrógenos como una estrategia para lograr la máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin tratamiento para permitir períodos sin tratamiento. En teoría, esta estrategia puede proporcionar una respuesta hormonal del tumor por un período más largo. Un modelo animal indicó que la privación intermitente de andrógenos (PIA) podría prolongar la duración de la dependencia androgénica de los tumores sensibles a las hormonas.[36]

Pruebas (terapia hormonal continua versus intermitente):

  1. En una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorizados que abordaron este tema, no se encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la privación intermitente de andrógenos versus continua en la SG, la supervivencia específica por cáncer de próstata, el avance de la enfermedad o la calidad de vida.[37][Grado de comprobación: 1iiA] Los cinco ensayos fueron pequeños y tuvieron un seguimiento corto.
  2. En un ensayo aleatorizado posterior, 626 hombres con cáncer de próstata clínicamente avanzado (T3–T4, M0–M1​​, APE ≥4 ng/ml) que respondieron a un ciclo inicial de inducción de tres meses de duración de acetato de ciproterona más un agonista de la HL-HL se asignaron al azar a seguir con el régimen o interrumpir el tratamiento hasta que hubiera pruebas de avance.[38]
    • Después de 100 meses de seguimiento (mediana de 51 meses), no hubo diferencia en la SG (CRI, 0,99, IC 95%, 0,80–1,23; P = 0,84) para la privación continua de andrógenos (PCA) con la terapia TPA versus la terapia PIA.
    • La calidad de vida entre las dos estrategias de tratamiento fue similar, pero la PIA se relacionó con tasas más bajas de crisis vasomotoras y ginecomastia.
  3. En un ensayo aleatorizado más grande diseñado para determinar si la supervivencia utilizando PIA no es inferior a la PCA, no se pudo descartar un riesgo relativo 20% más alto de muerte con la terapia intermitente.[39][Grado de comprobación: 1iiA] En el estudio se registraron 3.040 hombres con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado y un APE sérico de 5 o más ng / ml que fueron tratados inicialmente con un agonista de la HL-HL, más un antiandrógeno durante siete meses. Luego, 1.535 de los hombres en los que la concentración de APE se redujo a 4 ng/ml o menos se asignaron al azar para continuar con su terapia hormonal o detenerla hasta que la concentración de APE se elevara a 20 ng/ml (su concentración de APE basal al entrar al estudio). El ensayo se diseñó como un estudio de no inferioridad para descartar una tasa de supervivencia que fuera 20% más precaria en el grupo de terapia PIA en comparación con el grupo de terapia PCA (es decir, un límite superior del CRI de muerte de <1,20 en una comparación unilateral).
    • La mediana de SG desde la fecha de la asignación al azar fue de 5,8 años comparada con 5,1 años en los grupos de terapia continua y terapia intermitente, respectivamente (CRI de muerte 1,10; IC 90%, 0,99–1,23). En consecuencia, no se puede descartar la inferioridad de la pauta de terapia intermitente del grupo de tratamiento.
    • En análisis de la calidad de vida preplanificados, la terapia intermitente se relacionó con mejor función eréctil (P ≤ 0,001) y salud mental (P = 0,003) a los tres meses de seguimiento de la asignación al azar, para una evaluación de la calidad de vida por un año adicional.[39][Grado de comprobación: 1iiC] Sin embargo, el hecho de que la asignación al azar de los pacientes al tratamiento no estaban al tanto de la asignación al tratamiento puede haber afectado estos criterios de valoración autonotificados.
  4. En otro estudio, se inscribió a 852 hombres con cáncer de próstata con avance local o metastásico y recibieron TPA (la TPA incluyó la administración subcutánea de 3,6 mg del agonista del acetato de goserelina HL-HL cada 28 días) durante 24 semanas (con acetato de ciproterona 100 mg oral dos veces por día durante los 12,5 días iniciales).[40] Los 554 pacientes cuyo APE inicial disminuyó a menos de 10 ng/ml o por más de 50%, si el APE inicial fue mayor de 20 ng/ml, se asignaron al azar a una estrategia de ensayo abierto de TPA intermitente (el tratamiento con PIA incluyó interrumpir la TPA, con reinstitución intermitente siempre que el APE subiera por encima de 20 ng/m o por encima del valor de referencia inicial) o a terapia PCA (la terapia CAD incluyó la administración continua de un agonista HL-HL o una orquiectomía bilateral).
    • Luego de una mediana de seguimiento de 65 meses, los resultados de los grupos de estudio con PIA versus los grupos de estudios con PCA fueron los siguientes:
      1. Mediana de tiempo hasta la muerte: 45,2 versus 45,7 meses.
      2. Mediana de tiempo hasta la muerte por cáncer de próstata: 45,2 versus 44,3 meses.
      3. Mediana de tiempo hacia el fracaso del tratamiento: 29,9 versus 30,5 meses.
    • Ninguna de estas diferencias fueron estadísticamente significativas.[40][Grado de comprobación: 1iiA]

Bisfosfonatos

Además de la terapia hormonal, también se puso a prueba el tratamiento adyuvante con bisfosfonatos.[41]

Datos probatorios (bisfosfonatos):

  1. En el ensayo MRC-PR05, 311 hombres con metástasis óseas que habían comenzado a responder a la terapia hormonal estándar se asignaron al azar el clodronato de sodio oral (2.080 mg por día) o a placebo armonizado durante un máximo de tres años.[41][Grado de comprobación: 1iA]
    • Con una mediana de seguimiento de 11,5 años, la SG fue mejor en el grupo de clodronato: CRI de muerte de 0,77 (IC 95%: 0,60–0,98; P = 0,032).
    • Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fueron de 30 y 17% en el grupo de clodronato versus 21 y 9% en el grupo de placebo.
  2. En un estudio paralelo (MRC-PR04) de hombres con enfermedad localmente avanzada, pero no metastásica, no se observó ningún beneficio relacionado con el clodronato.
  3. El CALGB-90202 [NCT00079001] fue un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparó ácido zoledrónico (4 mg por vía intravena cada cuatro semanas) con placebo en 645 hombres con cáncer de próstata sensible a la privación de andrógenos y metástasis óseas. Los pacientes cuya enfermedad avanzó con resistencia a la terapia hormonal recibieron ácido zoledrónico sin enmascaramiento.[42][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • No hubo diferencia entre los dos grupos de estudio en cuanto al riesgo del criterio de valoración primario de episodios de complicaciones óseas (definidas como la necesidad de radiación ósea paliativa, fracturas clínicas, compresión de la médula espinal, cirugía ósea o muerte por cáncer de próstata) después de hasta siete años de seguimiento.
    • Tampoco hubo diferencias en la supervivencia sin avance ni en la SG.
Los bisfosfonatos y la disminución del riesgo de metástasis óseas

Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1 y M0) tienen riesgo de metástasis óseas y se estudian los bisfosfonatos como estrategia para reducir este riesgo. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo (MRC-PR04) de un régimen de 5 años de clodronato de bisfosfonato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg diarios) no hubo un efecto favorable ni en el tiempo hasta la metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia.[43][Grado de comprobación: 1iA]

Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

La radioterapia de haz externo (RHE) se puede usar para intentar la curación de pacientes en estadio M0 (muy seleccionados).[44,45] La radioterapia definitiva se deberá postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[46]

Además de la RHE, se deberá considerar la terapia hormonal.[35,47]

Pruebas (radioterapia con terapia hormonal o sin esta):

  1. El Blue Cross and Blue Shield Asociación Technology Evaluation Center, un centro de práctica basada en datos probatorios de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), realizó una revisión sistemática de las pruebas disponibles obtenidas de ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó la radioterapia con la radioterapia y la privación prolongada de andrógenos.[35][Grado de comprobación: 1iiA] En los grupos estudiados se incluyó a algunos pacientes con tumores macrocíticos T2b.
    • En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a los 5 años a favor de la radioterapia más privación continua de andrógenos con el uso de un agonista de la HL-HL u orquiectomía en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,63, IC 95%: 0,48–0,83).
    • Esta reducción de la mortalidad general indica que la privación adyuvante de andrógenos se debe iniciar en el momento de la radioterapia y continuar durante varios años.
    • No se han determinado la duración óptima del tratamiento ni el tema de la utilidad de la terapia hormonal neoadyuvante.
  2. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]) de 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4), tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy a la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios regionales), se puso a prueba la duración de la terapia hormonal neoadyuvante. En el marco de un diseño abierto, los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola, terapia de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) por tres meses (3,6 mg de goserelina subcutánea cada mes más 250 mg de flutamida oral tres veces por día) durante los dos meses anteriores a la radiación y durante esta, o seis meses de TPAN durante los cinco meses anteriores a la radiación y durante esta.[47][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación más tres meses de TPAN.
    • Sin embargo, el grupo de seis meses de TPAN mostró una mejor mortalidad específica por cáncer de próstata y mortalidad general que el grupo de radioterapia sola; la mortalidad por todas las causas a 10 años fue de 29,2 versus 42,5% (CRI, 0,63, IC 95%, 0,48–0,83, P = 0,0008).

Radioterapia paliativa

Una sola fracción de 8 Gy mostró producir beneficios similares en términos de alivio del dolor óseo y calidad de vida que las fracciones múltiples (3 Gy × 10), como se probó en el ensayo RTOG-9714 (NCT00003162).[48]; [49][Grado de comprobación: 1iiC] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

Cirugía paliativa con resección transuretral de la próstata

La resección transuretral de la próstata puede ser útil para aliviar una obstrucción urinaria como parte de la atención paliativa por cáncer de próstata en estadio avanzado.

Conducta expectante o vigilancia activa

Observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato (para pacientes asintomáticos seleccionados).[50]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de próstata en estadio IV

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Prostatectomía radical con orquiectomía inmediata
    • Una revisión retrospectiva que no fue controlada de una serie grande de pacientes con enfermedad T, N1–3 y M0 tratados en la Mayo Clinic con prostatectomía radical y orquiectomía simultáneas se relacionó con intervalos de avance local y a distancia; sin embargo, no se ha demostrado un incremento de la SG.[51] Los aspectos relacionados con la selección de pacientes dificultan la interpretación de estos estudios.
  2. TPA continua más quimioterapia para la enfermedad metastásica.
    • La adición de quimioterapia a TPA en el momento de la primera documentación de enfermedad metastásica no ha mostrado mejorar la supervivencia en comparación con la iniciación de una quimioterapia eficaz en el momento de la presentación de resistencia al TPA. En un estudio de 385 hombres con enfermedad metastásica (71% de los cuales presentaron enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico inicial), los pacientes se asignaron al azar para recibir TPA con docetaxel o sin este (75 mg/m2 administrado por vía intravenosa cada tres semanas, más premedicación corticoesteroide, hasta por nueve ciclos), con la opción de añadir docetaxel en el grupo de estudio de TPA en el momento del avance.
    • La SG en ambos grupos de estudios fue similar (CRI supervivencia 1,01; IC 95%, 0,75–1,36). La toxicidad hematológica y la calidad de vida fueron peores en el grupo de estudio de TPA más docetaxel mientras los pacientes estaban recibiendo docetaxel.[52][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Se justifica la realización de estudios sobre la adición temprana de otros fármacos activos para la TPA.[53]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento del cáncer de próstata recidivante

Información general

En el caso del cáncer de próstata recidivante, la selección de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluso los siguientes:

  • Tratamiento previo.
  • Sitio de recidiva.
  • Enfermedades coexistentes.
  • Consideraciones individuales del paciente.

La radioterapia definitiva se puede administrar a pacientes con enfermedad que fracasa solo localmente después de una prostatectomía.[1-4] En ocasiones, algún paciente se puede salvar con una prostatectomía después de una recidiva local seguida de la radioterapia definitiva;[5] sin embargo, solo 10% de los pacientes tratados inicialmente con radioterapia presentarán solo recaída local. En estos pacientes, el control prolongado de la enfermedad es a menudo posible con terapia hormonal, con una mediana de supervivencia específica por cáncer de 6 años después del fracaso local.[6]

La ablación con criocirugía de la recidiva después de la radioterapia se relaciona con frecuencia con una tasa alta de complicaciones. Esta técnica todavía está en evaluación clínica.[7]

La terapia hormonal se utiliza para tratar a la mayoría de los pacientes que recaen con enfermedad diseminada y que recibieron inicialmente tratamiento locorregional con cirugía o radioterapia. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio IV).

No está claro si los tratamientos adicionales que se administran sobre la base del aumento del antígeno prostático específico (APE) en hombres asintomáticos con cáncer de próstata aumentan la supervivencia general (SG). En consecuencia, es posible que la prueba de fracaso bioquímico solo con base en un APE elevado o en aumento no sea suficiente para alterar el tratamiento; el uso de criterios de valoración indirectos para la toma de decisiones clínicas es, por lo tanto, polémico.

El APE se utiliza a menudo para controlar a los pacientes después del tratamiento inicial con intención curativa; el APE elevado o en aumento es un desencadenante común de tratamiento adicional, incluso en hombres asintomáticos. Después de una prostatectomía radical, las concentraciones detectables de APE identifican a los pacientes con riesgo elevado de fracaso del tratamiento local o enfermedad metastásica;[8] sin embargo, una proporción importante de pacientes con concentraciones elevadas o en aumento de APE después del tratamiento inicial con intención curativa pueden permanecer sin síntomas clínicos durante largos períodos.[9]

  1. Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de cerca de 2.000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención curativa, que recibieron seguimiento durante una media de 5,3 años, 315 hombres (15%) presentaron un APE anormal de 0,2 ng/ml o más, que es una prueba de recidiva bioquímica.[10]
    • De estos 315 hombres, 103 (34%) presentaron prueba clínica de recidiva.
    • La mediana de tiempo hasta la presentación clínica de metástasis después de la recidiva bioquímica fue de 8 años.
    • Después de que los hombres presentaran enfermedad metastásica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 5 años adicionales.

Del mismo modo, después de la radioterapia con intención curativa, el APE persistentemente elevado o en aumento puede ser un factor pronóstico de recidiva clínica de la enfermedad. Sin embargo, en series de casos notificadas, se usó una variedad de definiciones de fracaso del APE. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formuló criterios.[11,12] No se conocen las consecuencias de las diversas definiciones de fracaso del APE para la SG y, como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (aumento del APE solo) no se manifiestan clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[13,14]

Terapia hormonal para la enfermedad recidivante

Terapia de privación androgénica continua versus intermitente

La mayoría de los hombres que reciben tratamiento por una recidiva después del tratamiento local inicial son asintomáticos; la recidiva se detecta por un aumento del APE. Es posible que la terapia de privación intermitente de andrógenos (PIA) se pueda utilizar como una alternativa a la terapia de privación androgénica (TPA) continua (PAC) en un intento de mejorar la calidad de vida y disminuir el tiempo durante el que el paciente experimenta los efectos secundarios de la terapia hormonal, sin disminuir la tasa de supervivencia.

  1. Esta importante pregunta clínica se abordó en un ensayo controlado aleatorizado de "ausencia de inferioridad", con 1.386 hombres que presentaban un aumento de las concentraciones de APE (>3 ng/ml, con testosterona sérica >5 nmol/L) más de 1 año después de la radioterapia primaria o de rescate para cáncer de próstata localizado.[15][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB, 1iiC]
    • El grupo de TPA se sometió a ocho ciclos mensuales de tratamiento con un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HL-HL) (combinada con un antiandrógeno no esteroideo durante por lo menos las cuatro primeras semanas), que se volvió a administrar si la concentración de APE excedía 10 ng/ml. El estudio se diseñó para detectar (con 95% de confianza) una tasa de SG 8% más baja en el grupo de PIA que en el grupo de PAC a los 7 años.
    • Después de una mediana de seguimiento de 6,9 ​​años (seguimiento máximo 11,2 años), la SG de los dos grupos fue casi idéntica y el estudio se interrumpió (mediana de supervivencia 8,8 vs 9,1 años; coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] para la muerte de 1,02, intervalo de confianza [IC] de 95%: 0,86–1,21). Esto cumplió con el criterio prospectivo de ausencia de inferioridad.
    • En un análisis retrospectivo, la mortalidad específica por cáncer de próstata también fue similar en los dos grupos (CRI, 1,18, IC 95%, 0,90–1,55; P = 0,24). Además, la PIA fue estadísticamente más significativa que la PAC en varios dominios de calidad de vida, como sofocos, deseo de actividad sexual y síntomas urinarios. Los pacientes del grupo de estudio de PIA recibieron una mediana de 15,4 meses de tratamiento en comparación con 43,9 meses en el grupo de PAC.
    • El estudio no aborda la pregunta aún sin respuesta acerca de si la iniciación de cualquier TPA para un APE elevado después del tratamiento local inicial extiende la supervivencia en comparación con su postergación hasta el avance clínicamente sintomático. Es de destacar que 59% de todas las defunciones no se relacionaron con el cáncer de próstata y que solo 14% de todos los pacientes murieron por cáncer de próstata.
  2. Una revisión sistemática de pruebas y metanálisis identificó nueve ensayos controlados aleatorizados de calidad variable, publicados hasta septiembre 2012, que abordaron la adición de quimioterapia.[16]
    • Más de 5.000 hombres con aumento del APS luego de un tratamiento local con cáncer de próstata metastásico o localmente avanzado se asignaron al azar para recibir tratamiento PIA versus tratamiento PCA si cumplían con los criterios de una disminución satisfactoria del APS sérico o tratamiento inicial con andrógeno (generalmente a <4 mg/ml).
    • Entre los 4.101 hombres de quienes se disponía de los datos de SG (cuatro estudios) no hubo una diferencia estadísticamente significativa para la PIA versus PLA (CRI, 1,02; IC 95%, 0,93–1,11).[16][Grado de comprobación: 1iiA] Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa en los tres estudios (2.596 hombres) que notificaron sobre el tiempo transcurrido hasta el avance (CRI, 0,96; IC 95%, 0,76–1,20).[16][Grado de comprobación 1iiDii]
    • Algunos ensayos notificaron un mejor funcionamiento sexual y bienestar general con PIA en comparación con PCA, pero la calidad de vida general fue similar.
    • Sobre la base de la lista de precios de fármacos en el libro de referencias farmacéuticas Red Book, los autores calcularon una mediana de ahorros de $5.685 por pacientes por año en gastos de farmacia para PIA en comparación con un gasto de $11.710 para PCA por paciente por año.
  3. En otro estudio, se inscribió a 852 hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico, que recibieron TPA (la TPA incluyó la administración subcutánea de 3,6 mg del agonista de la HL-HL acetato de goserelina cada 28 días) durante 24 semanas (con 100 mg de acetato de ciproterona por vía oral dos veces al día durante los 12,5 días iniciales).[17] Los 554 pacientes cuyo APE inicial disminuyó a menos de 10 ng/ml o más de 50%, si el APE inicial era mayor de 20 ng/ml, se asignaron al azar a una estrategia de ensayo abierto de TPA intermitente (el tratamiento con PIA incluyó interrumpir la TPA, con reinstitución intermitente siempre que el APE sobrepasara los 20 ng/m o del valor de referencia inicial) o a terapia PCA (la terapia PIA incluyó la administración continua de un agonista HL-HL u orquiectomía bilateral).
    1. Luego de una mediana de seguimiento de 65 meses, los resultados de los grupos de estudio con PIA versus PCA fueron los siguientes:
      • Mediana de tiempo hasta la muerte: 45,2 versus 45,7 meses.
      • Mediana de tiempo hasta la muerte por cáncer de próstata: 45,2 versus 44,3 meses.
      • Mediana de tiempo hasta el fracaso del tratamiento: 29,9 versus 30,5 meses.
    2. Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa.[17][Grado de comprobación: 1iiA]

Abordajes hormonales

Como se señaló anteriormente, los estudios han demostrado que la quimioterapia con docetaxel o cabazitaxel, y la inmunoterapia con sipuleucel-T pueden prolongar la SG en pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas. De todos modos, la terapia hormonal también ha demostrado mejorar la supervivencia, incluso en hombres que presentaron avance después de otras formas de terapia hormonal, así como de quimioterapia. Algunas formas de terapia hormonal son eficaces para el manejo del cáncer de próstata resistente a las hormonas.

Pruebas (abordajes hormonales):

  1. El acetato de abiraterona es un inhibidor de la biosíntesis de andrógenos que funciona mediante el bloqueo de citocromo P450c17 (CYP17). En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, se administró prednisona (5 mg por vía oral dos veces por día) a 1.088 hombres con enfermedad evolutiva resistente a las hormonas (testosterona sérica <50 ng por decilitro antes del tratamiento antiandrogénico), sin quimioterapia previa y con estado funcional (EF) del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 a 1. [18] Los criterios de valoración coprimarios fueron la supervivencia sin avance (SSA) radiológica y la SG. Se planificaron cuatro análisis secuenciales.
    • En el segundo análisis preliminar, después de una mediana de seguimiento de 22,2 meses, el estudio se interrumpió y se desenmascaró con base en la eficacia agregada y la inocuidad evaluadas por un comité que controló los datos. En ese momento, la SSA radiológica había alcanzado el límite de interrupción prespecificado en favor de la abiraterona: mediana de SSA de 16,5 versus 8,3 meses (CRI, 0,53; IC 95%, 0,45–0,62; P < 0,001).
    • La diferencia en SG no cruzó el límite de interrupción prespecificado de P ≤ 0,001, pero hubo una tendencia en favor de la abiraterona: no se alcanzó la SG versus 27,2 meses (CRI, 0,75; IC 95%, 0,61–0,93; P = 0,01).
    • Además, los pacientes en el grupo de estudio de abiraterona tuvieron medianas de tiempo significativamente más largas desde el punto de vista estadístico hasta el uso de opioides para el dolor, el inicio de quimioterapia citotóxica, empeoramiento del EF y aumento de la concentración del APE.[18][Grados de comprobación: 1iC; 1iDiii]
  2. Se demostró que la enzalutamida, un inhibidor de las señales del receptor de andrógenos, aumenta la SG y la calidad de vida en pacientes de cáncer de próstata metastásico que avanzó pese a la TPA. En el estudio PREVAIL, se asignó al azar a 1.717 hombres asintomáticos o ligeramente sintomáticos con cáncer de próstata metastásico pese a la TPA a recibir enzalutamida (160 mg orales por día) versus placebo.[19][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 22 meses, se suspendió el estudio debido a un beneficio de SG en el grupo de estudio de enzalutamida (CRI, 0,72; IC 95%, 0,6–0,84; P < 0,001). La proporción de hombres que murió fue de 28 versus 35%, y la mediana de SG fue de 32,4 versus 30,2 meses.
    • La mediana de tiempo hasta el deterioro de la calidad de vida general, medida por el puntaje Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate (FACT-P) fue de 11,3 versus 5,6 meses en los grupos de placebo y enzalutamida (P < 0,001).[19][Grado de comprobación: 1iiC]
    • Los episodios adversos de grado 3 o más graves fueron más frecuentes en el grupo de enzalutamida (43 vs. 37%), principalmente debido a diferencias en el grado de hipertensión, fatiga y número de caídas. Debido a que los pacientes que recibían enzalutamida se asignaron al tratamiento por un promedio de 1 año más que los que recibieron placebo, la duración de la respuesta fue más prolongada en los pacientes que recibieron enzalutamida; esta diferencia pudo haber contribuido al aumento de episodios adversos.
  3. La enzalutamida también ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes de cáncer de próstata evolutivo sometidos a TPA previo y a docetaxel. En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, se asignó al azar a 1.129 hombres, en una proporción 2:1 a recibir enzalutamida (160 mg orales diarios) versus placebo.[20][Grados de comprobación: 1iA, 1iC]
    • Después de una mediana de seguimiento de 14,4 meses, el estudio se interrumpió en el momento del único análisis preliminar planificado porque se encontró una mejora de la SG, el criterio de valoración primario, en el grupo de enzalutamida (mediana de SG, 18,4 meses, IC 95%, 17,3 no alcanzado todavía vs. 13,6 meses; IC 95%, 11,3–15,8; CRI para la muerte de 0,63; IC 95%, 0,53–0,75; P < 0,001). Además, la calidad de vida, medida con el cuestionario FACT-P, fue superior en el grupo de enzalutamida.
    • Se notificó una convulsión en 5 de los 800 hombres del grupo de enzalutamida y ninguna en el grupo de placebo; sin embargo, no está clara su relación con la enzalutamida. De las convulsiones notificadas, dos pacientes presentaban metástasis cerebral, un paciente acababa de recibir lidocaína intravenosa y una convulsión no se presenció.
  4. Los hombres con cáncer de próstata metastásico que presentaron avance bioquímico o clínico después del tratamiento con docetaxel (N = 1.195) se asignaron al azar en una proporción de 2:1 a recibir acetato de abiraterona (1.000 mg) (n = 797) o placebo (n = 398) oral una vez por día (COU-AA-301 [NCT00638690]). Ambos grupos recibieron prednisona (5 mg) por vía oral dos veces por día.[21][Grado de comprobación: 1iA]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 12,8 meses, el ensayo se interrumpió cuando un análisis preliminar mostró una ventaja para la SG en el grupo de abiraterona. El informe final del ensayo se publicó después de una mediana de seguimiento de 20,2 meses.
    • La mediana de SG fue de 15,8 meses en el grupo de abiraterona versus 11,2 meses en el grupo placebo (CRI de muerte de 0,74; IC 95%, 0,64–0,86; P < 0,0001).
    • La abiraterona tiene efectos mineralocorticoides y produce un aumento de la incidencia de retención de líquidos y edema, hipopotasemia e hipertensión.

Debido a que no se cuenta con estudios comparativos directos, no hay ensayos que ayuden a decidir cuál de estos fármacos se debe utilizar primero o en qué secuencia.

Incluso entre pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas, se encontró cierta heterogeneidad en el pronóstico y en la retención de la sensibilidad hormonal. En tales pacientes que presentan enfermedad ósea sintomática, varios factores se relacionan con un pronóstico deteriorado: estado funcional precario, fosfatasa alcalina elevada, creatinina sérica anormal y respuesta anterior breve (<1 año) a la terapia hormonal.[22] No se ha mostrado que la concentración absoluta de APE al inicio del tratamiento en pacientes con recaída o resistentes a las hormonas tenga significación pronóstica.[23]

Algunos pacientes cuya enfermedad avanzó con un impedimento androgénico combinado pueden responder a una variedad de terapias hormonales de segunda línea. La aminoglutetimida, la hidrocortisona, la supresión de flutamida, la progesterona, el ketoconazol y combinaciones de estas terapias produjeron respuestas del APE en 14 a 60% de los pacientes tratados y también se produjeron respuestas clínicas de 0 a 25%, cuando se evaluaron. La duración de estas respuestas del APE osciló entre 2 y 4 meses.[24] Las tasas de supervivencia son similares ya sea que el ketoconazol más hidrocortisona se inicien al mismo tiempo que la supresión antiandrogénica (por ejemplo, flutamida, bicalutamida o nilutamida) o cuando el APE se elevó después de un ensayo inicial de supresión antiandrogénica, como se observó por ejemplo en el ensayo CLB-9583.[25][Grado de comprobación: 1iiA] Los datos sobre si los cambios en el APE mientras se administra quimioterapia son pronósticos son contradictorios.[23,26]

Los pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o estrógenos como tratamiento primario generalmente se mantienen con concentraciones de testosterona similares a las de castración. En un estudio del ECOG se observó una supervivencia superior cuando se mantuvo a los pacientes con privación androgénica;[8] sin embargo, en otro estudio del SWOG (anteriormente Southwest Oncology Group) no se observó una ventaja del bloqueo androgénico.[27]

Paliación y prevención de metástasis óseas

Las metástasis óseas dolorosas pueden ser un problema importante para los pacientes de cáncer de próstata. Se han estudiado muchas estrategias de paliación, como las siguientes:[28-32]

  • Radioterapia de haz externo (RHE).
  • Radionúclidos que identifican huesos (cloruro de estroncio Sr 89).
  • Denosumab (anticuerpo monoclonal que inhibe el funcionamiento de los osteoclastos).
  • Medicación analgésica.
  • Corticosteroides.
  • Bisfosfonatos.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

Pruebas (paliación de las metástasis óseas mediante radioterapia):

  1. La RHE para la paliación del dolor óseo puede ser muy útil. Se observó que una sola fracción de 8 Gy produjo beneficios similares para aliviar el dolor óseo y la calidad de vida que la fracciones múltiples (3 Gy × 10) como se vio por ejemplo en el ensayo RTOG-9714.[33,34][Grado de comprobación: 1iiC]

Pruebas (paliación de las metástasis óseas con cloruro de estroncio):

El uso de radioisótopos, como el cloruro de estroncio Sr 89, mostró ser eficaz como tratamiento paliativo para algunos pacientes con metástasis osteoblásticas. Como sustancia única, se notificó que el cloruro de estroncio Sr 89 disminuye el dolor óseo en 80% de los pacientes tratados.[35]

  1. Se realizó un ensayo aleatorizado multicéntrico en hombres con metástasis óseas dolorosas por cáncer de próstata a pesar del tratamiento hormonal. Se administró una sola dosis intravenosa de cloruro de estroncio Sr 89 (150 MBq: 4 mCi) versus RHE paliativa.[36][Grado de comprobación: 1iiA]. [37]
    • Se observaron tasas de respuesta al dolor subjetivas similares en ambos grupos: 34,7% para el cloruro de estroncio Sr 89 versus 33,3% para la RHE sola.
    • La SG fue mejor en el grupo de RHE que en el de cloruro de estroncio Sr 89 (P = 0,046; mediana de supervivencia 11,0 vs. 7,2 meses).
    • No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo hasta el avance subjetivo o en la SSA.
    • Cuando se usó como un complemento de la RHE, el cloruro de estroncio Sr 89 mostró retrasar el avance de la enfermedad y reducir la necesidad de analgésicos, en comparación con RHE sola.

Pruebas (paliación o prevención de las metástasis óseas con denosumab):

  1. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (NCT00321620) se comparó el denosumab con el ácido zoledrónico para prevenir episodios óseos (fracturas patológicas, compresión de la médula espinal o la necesidad de radioterapia paliativa o cirugía óseas) en hombres con cáncer de próstata resistente a la terapia hormonal con por lo menos una metástasis ósea.[28]
    • Se notificó que el denosumab fue más eficaz que el ácido zoledrónico; la mediana de tiempo hasta el primer episodio óseo en el estudio fue de 20,7 versus 17,1 meses (CRI, 0,82, IC 95%, 0,71-0,95).
    • Se notificaron episodios adversos graves en 63% en los pacientes tratados con denosumab versus 60% en los pacientes tratados con ácido zoledrónico. La incidencia acumulada de osteonecrosis de la mandíbula fue baja en ambos grupos del estudio (2% en el grupo de denosumab vs. 1% en el grupo de ácido zoledrónico). Hubo toxicidad de grados 3 a 4. No hubo diferencia en la supervivencia. La incidencia de hipocalcemia fue mayor en el grupo de denosumab (13 vs. 6%).[38]
  2. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo, se incluyó a 1.432 hombres con cáncer de próstata resistente a la castración sin prueba de ninguna metástasis que recibieron denosumab (120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas) para evitar la primera prueba de metástasis ósea (sintomática o no).[38][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • Después de una mediana de seguimiento de 20 meses, la mediana de supervivencia sin metástasis ósea fue de 29,5 versus 25,2 meses en los grupos de denosumab versus placebo (CRI, 0,85; IC 95%, 0,73–0,98; P = 0,028).
    • Se notificaron metástasis óseas sintomáticas en 69 (10%) pacientes en el grupo de denosumab versus 96 (13%) pacientes en el grupo de placebo (CRI, 0,67; IC 95%, 0,49–0,92; P = 0,01).
    • No hubo diferencias de SG entre los dos grupos.
    • Se presentó osteonecrosis en 33 (5%) de los hombres en el grupo de denosumab, pero no en el grupo de placebo. Se presentó hipocalcemia en 12 (2%) versus 2 (<1%) hombres y retención urinaria en 54 (8%) de los hombres del grupo de denosumab versus 31 (4%) de los hombres del grupo de placebo.

Opciones de tratamiento para el cáncer de próstata recidivante

Las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata recidivante son las siguientes:

Quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas

Pruebas (quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas):

  1. En un ensayo aleatorizado se observó un mejor control del dolor en pacientes con cáncer de próstata resistente a las hormonas tratados con mitoxantrona más prednisona, en comparación con aquellos tratados con prednisona sola.[39] Las diferencias en la SG o la medida de la calidad de vida en general entre los dos tratamientos no fueron estadísticamente significativas.
  2. En un ensayo aleatorizado de pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas, se comparó el docetaxel (75 mg/m2 cada tres semanas) y docetaxel (30 mg semanales por 5 de cada 6 semanas) con mitoxantrona (12 mg/m2 cada tres semanas). Todos los pacientes recibieron prednisona oral (5 mg dos veces por día). Los pacientes en los grupos de docetaxel también recibieron dosis altas de dexametasona como pretratamiento antes de cada administración de docetaxel (8 mg administrados 12 horas, 3 horas y 1 hora antes del régimen de tres semanas; 8 mg administrados una hora antes de del régimen de 5 de cada 6 semanas).[40]
    • La SG a los 3 años tuvo una mayor significación estadística en el grupo de docetaxel cada 3 semanas (18,6%) que en el grupo de mitoxantrona (13,5%, CRI de muerte de 0,79; IC 95%, 0,67–0,93).
    • Sin embargo, la tasa de SG para el régimen de docetaxel de 5 de cada 6 semanas fue de 16,8%, que no fue estadísticamente más significativo que el de mitoxantrona.
    • La calidad de vida también fue superior en el grupo de docetaxel que en el de mitoxantrona (P = 0,009).[41][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiC]
  3. En otro ensayo aleatorizado de pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas, un régimen de tres semanas de estramustina (280 mg por vía oral 3 veces por día, los días 1 a 5, más warfarina diaria y 325 mg de Aspirina para prevenir la trombosis vascular), y docetaxel ( 60 mg/m2 por vía intravenosa [IV] el día 2, precedidos por dexametasona [20 mg 3 veces a partir de la noche anterior]), se comparó con mitoxantrona (12 mg/m2 IV cada 3 semanas) más prednisona (5 mg por día).[42][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de mediana de seguimiento de 32 meses, la mediana de SG fue de 17,5 meses en el grupo de estramustina/docetaxel versus 15,6 meses en el grupo de mitoxantrona (P = 0,02; CRI de muerte de 0,80; IC 95%, 0,67–0,97).
    • Las medidas de calidad global de vida y la paliación del dolor fueron similares en los dos grupos de tratamiento.[43][Grado de comprobación: 1iiC]
  4. Se comparó un régimen de dos semanas de docetaxel con un régimen de tres semanas. La SG pareció ser mejor en el régimen de dos semanas y la toxicidad hematológica fue menor.[44][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el estudio, se asignó al azar a 361 hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas para recibir un régimen bisemanal de docetaxel (50 mg/m2 IV) o un régimen trisemanal (75 mg/m2 IV hasta el momento del avance. Todos los pacientes debían recibir también prednisolona (10 mg orales diarios) y dexametasona (7,5–8,0 mg diarios), comenzando el día anterior y continuando por 1 o 2 días luego de cada dosis de docetaxel. Se pensó que 15 pacientes asignados al azar (4,2%) no eran aptos en retrospectiva o que retiraron su consentimiento y se les dio de baja el análisis.
    • Con una mediana de seguimiento de 18 meses, hubo una pequeña diferencia en cuanto al el lapso de tiempo hasta el fracaso del tratamiento, el criterio de valoración primario del estudio (5,6 meses [IC 95%, 5,0–6,2] vs. 4,9 meses [IC 95%, 4,5–5,4]; P = 0,014). Sin embargo, hubo una diferencia más grande en la mediana de SG, un criterio de valoración secundario, a favor del régimen de dos semanas (19,5 meses [IC 95%, 15,9–23,1] vs. 17,0 meses [IC 95%, 15,0 –19,1]; P = 0,02).
    • Hubo una tasa más baja de neutropenia de grado 3 a 4 con el régimen de dos grados (36 vs. 53%; P < 0,0001) y una tasa más baja de neutropenia febril (4 vs. 14%; P = 0,001).
  5. En un ensayo aleatorizado (NCT00417079). [45]con pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas cuya enfermedad avanzó durante o después del tratamiento con docetaxel, el cabazitaxel mostró mejorar la supervivencia en comparación con la mitoxantrona. En este ensayo, se trató a 755 hombres con prednisona oral diaria (10 mg) y se los asignó al azar a recibir cabazitaxel (25 mg/m2 IV) o mitoxantrona (12 mg/m2 IV) cada 3 semanas.[45][Grado de comprobación: 1iiA]

    • La mediana de SG fue de 15,1 meses en el grupo de cabazitaxel y de 12,7 meses en el grupo de mitoxantrona (CRI de muerte de 0,70; IC 95%, 0,59–0,83; P < 0,0001).

Otros regímenes quimioterapéuticos sobre los que se informó que produjeron una mejoría subjetiva de los síntomas y redujeron la concentración del APE:[46][Grado de comprobación: 3iiiDiii];[47]

  • Paclitaxel.
  • Estramustina/etopósido.
  • Estramustina/vinblastina.
  • Estramustina/paclitaxel.

En un estudio se indica que los pacientes con tumores que muestran diferenciación neuroendocrina responden más a la quimioterapia.[48]

Inmunoterapia

Se observó que el sipuleucel-T, una inmunoterapia celular activa, aumenta la SG en pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas. Sipuleucel-T contiene células mononucleares de sangre periférica autógena expuestas ex vivo a una proteína recombinante de fusión (PA2024) compuesta de fosfatasa ácida prostática fusionada a un factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.

Los efectos secundarios son generalmente congruentes con la liberación de citoquinas e incluyen escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, mialgia, sudoración y síntomas parecidos a la influenza, habitualmente dentro de las primeras 24 horas de la infusión. No se ha observado un aumento de trastornos autoinmunitarios o neoplasias malignas secundarias.[49]

Pruebas (inmunoterapia):

  1. En el ensayo más grande (Immunotherapy for Prostate Adenocarcinoma Treatment: IMPACT [NCT00065442]), se asignó al azar en una proporción de 2:1 a 512 pacientes con enfermedad metastásica resistente a las hormonas a recibir sipuleucel-T (n = 341) versus placebo (n = 171) por vía intravenosa mediante una infusión de 60 minutos cada 2 semanas durante un total de 3 dosis.[50] Los pacientes con metástasis viscerales, fracturas óseas patológicas o estado funcional peor que 0–1 del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) se excluyeron del estudio. En el momento del avance documentado de la enfermedad, los pacientes del grupo de placebo pudieron recibir, a discreción del médico, infusiones elaboradas con las mismas especificaciones que el sipuleucel-T, pero con células que habían sido crioconservadas en el momento en que se preparó el placebo (63,7% de los pacientes tratados con placebo recibieron estas transfusiones). El tiempo hasta el avance de la enfermedad y el tiempo hasta la presentación del dolor relacionado con la enfermedad fueron los criterios de valoración primarios iniciales, pero el criterio de valoración primario se cambió antes de desenmascararse el estudio, a propósito de las diferencias de supervivencia en los ensayos anteriores de diseño similar (que se describen más adelante).[50][Grado de comprobación: 1iA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 34,1 meses, la mortalidad general fue de 61,6% en el grupo de sipuleucel-T versus 70,8% en el grupo placebo (CRI de muerte de 0,78; IC 95%, 0,61–0,98; P = 0,03). Sin embargo, la mejoría de la supervivencia no se acompañó de efectos antitumorales mensurables.
    • No hubo diferencias entre los grupos de estudio en la tasa de avance de la enfermedad. En 2011, el precio calculado de sipuleucel-T fue de 93.000 dólares para un ciclo de un mes de tratamiento. Esto se traduce en un costo calculado de unos 276.000 dólares por año de vida ganado.[51]
  2. Los mismos investigadores realizaron antes dos ensayos más pequeños (NCT00005947) de diseño casi idéntico al del ensayo IMPACT.[52,53]
    • Los resultados combinados de los dos ensayos más pequeños con un total de 225 pacientes asignados al azar en una proporción de 2:1 a sipuleucel-T o a placebo fueron similares a los del ensayo IMPACT. El CRI de muerte fue de 0,67 (IC 95% 0,49–0,91), pero las tasas de tiempo hasta el avance no fueron estadísticamente significativas.

Las dosis bajas de prednisona puede aliviar los síntomas en algunos pacientes.[54]

Pruebas (dosis bajas de prednisona como paliativo):

  1. Se realizó una comparación aleatorizada de prednisona (5 mg 4 veces por día) con flutamida (250 mg 3 veces por día) de pacientes con avance de la enfermedad después del tratamiento ablativo de andrógenos (castración o un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante).[55]
    • La prednisona y la flutamida produjeron supervivencia general, respuesta sintomática, respuesta del APE y tiempo hasta el avance similares; sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al dolor, las náuseas y los vómitos, y la diarrea en los pacientes tratados con prednisona. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Dolor y Náuseas y vómitos; para mayor información sobre la diarrea, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales).

Los ensayos clínicos en curso continúan explorando la utilidad de la quimioterapia para estos pacientes.[9-12,39,46-48]

Radiación emisora de rayos α

El radio 223 emite partículas α (es decir, dos protones y dos neutrones unidos, de forma idéntica a un núcleo de helio) con una semivida de 11,4 días. Se administra de forma intravenosa y se absorbe de manera selectiva por el estroma óseo recién formado. La partículas α de alta energía tienen un alcance corto de menos de 100 mcM. El radio 223 ha mostrado mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata con metástasis ósea.

Pruebas (radiación emisora de rayos α):

  1. En un ensayo controlado por placebo, 921 hombres con cáncer de próstata sintomático resistente a la castración, con dos o más metástasis óseas y ausencia de metástasis visceral, se asignaron al azar en un proporción 2:1 para recibir radio-223 en dosis de 50kBq por kg de masa corporal cada cuatro semanas por un total de seis inyecciones versus placebo. Todos los participantes en el estudio que ya habían recibido docetaxel, no estuvieron lo suficientemente saludables para recibirlo o lo rechazaron.[56]
    • La mediana de SG fue de 14,9 meses en el grupo de radio-223 versus 11,3 meses en el grupo de placebo (CRI de muerte 0,70; IC 95%, 0,58–0,83; P < 0,001).[56][Grado de comprobación: 1iA]
    • Los efectos secundarios fueron similares a los del placebo.
    • La calidad de vida, medida de manera prospectiva fue también mejor en el grupo de estudio con radio-223 (25 vs. 16% presentaron ≥10 puntos de mejoría en una escala de 0 a 156; P = 0,02).[56][Grado de comprobación: 1iC]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Modificaciones a este sumario (11/24/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata

Se agregó texto para indicar que la terapia hormonal es una opción de tratamiento para el cáncer de próstata recidivante.

Se revisó el texto para actualizar un ensayo clínico aleatorizado realizado en Suecia en la época anterior a los exámenes de detección con la prueba del antígeno prostático específico (APE) en el que se estudió la prostatectomía radical versus la conducta expectante; aproximadamente 5% de los hombres que participaron en el ensayo se diagnosticaron a partir de un examen de detección con la prueba del APE (se citó a Bill-Axelson et al. como referencia 30); la mortalidad general acumulada a los 18 años fue de 56,1% en el grupo de prostatectomía radical y de 68,9% en el grupo de conducta expectante; la incidencia acumulada de muertes por cáncer de próstata a los 18 años fue de 17,7 versus 28, 7%.

Se agregó a Wilt como referencia 32.

Se agregó a Dearnaley et al. como referencia 60.

Se agregó texto para indicar que en el estudio MRC-RT01, diseñado para detectar diferencias tanto en la supervivencia sin avance (SSA) bioquímica como una diferencia de 15% en la supervivencia general (SG), se asignó al azar a 843 hombres con cáncer de próstata en estadios T1b a T3a, N0, M0 a recibir 64 Gy en 32 fracciones versus 74 Gy en 37 fracciones mediante administración conformal. También se agregó que los hombres en ambos grupos del estudio recibieron inyecciones neoadyuvantes de un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante cada 4 semanas durante 3 a 6 meses antes de recibir radioterapia y durante toda la administración del ciclo de radiación.

Se agregó texto para indicar que, en un un ensayo aleatorizado de 121 hombres con funcionamiento eréctil intacto, se comparó la administración preventiva diaria de tadalafil con placebo durante 24 semanas desde el comienzo de la radioterapia de haz externo o la braquiterapia (se citó a Pisansky et al. como referencia 72 y el grado de comprobación científica 1iC). También se añadió que no hubo diferencias estadísticamente significativas en el funcionamiento eréctil espontáneo ni en cualquier otra medida de funcionamiento sexual.

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio II

Se revisó el texto para incluir pruebas sobre la prostatectomía radical versus la conducta expectante obtenidas en un ensayo aleatorizado realizado en Suecia en la época anterior a los exámenes de detección con la prueba del APE, en el que se asignó al azar a 695 hombres con cáncer de próstata a someterse a prostatectomía radical versus conducta expectante (se citó a Bill-Axelson et al. como referencia 16). También se revisaron los datos estadísticos sobre la mortalidad general acumulada y la incidencia acumulada de muertes por cáncer de próstata a los 18 años en los grupos de estudio de prostatectomía radical y de conducta expectante (se agregó el grado de comprobación científica 1iiA).

Se agregó a Wilt como referencia 18.

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio IV

Se agregó texto para indicar que los abordajes hormonales más recientes, como la inhibición de los receptores de andrógenos, han demostrado mejorar la SG y la calidad de vida después del avance tumoral a pesar de la terapia de privación de andrógenos.

Se revisó el texto para indicar que, cuando se usa como tratamiento primario para pacientes de cáncer de próstata en estadio III o estadio IV, la privación androgénica con terapia hormonal, a menudo, se administra de forma continua hasta que la enfermedad avanza. También se añadió que otra opción de tratamiento es la privación intermitente de andrógenos como una estrategia para lograr la máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin terapia para permitir períodos sin tratamiento.

Se agregó texto para indicar que el CALGB-90202 fue un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparó el ácido zoledrónico con un placebo en 645 hombres con cáncer de próstata sensible a la privación de andrógenos y metástasis óseas; los pacientes cuya enfermedad avanzó con resistencia a la terapia hormonal recibieron ácido zoledrónico de etiqueta abierta (se citó a Smith et al. como referencia 42 y el grado de comprobación científica 1iDiii). También se añadió que no hubo diferencia entre los dos grupos de estudio en cuanto al riesgo del criterio de valoración primario de episodios de complicaciones óseas después de hasta 7 años de seguimiento; tampoco hubo diferencias en la SSA ni en la SG.

Tratamiento del cáncer de próstata recidivante

Se agregó texto para indicar que se inscribió a 852 hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico, que recibieron terapia de privación de andrógenos (TPA) durante 24 semanas (se citó a Salonen et al. como referencia 17). Los 554 pacientes cuyo APE inicial disminuyó a menos de 10 ng/ml o por más de 50%, si el APE inicial fue mayor de 20 ng/ml, se asignaron al azar a una estrategia de ensayo abierto de TPA intermitente o a terapia de privación continua de andrógenos (PCA). También se añadió que no hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados de los grupos de estudio de privación intermitente de andrógenos y PCA luego de una mediana de seguimiento después de 65 meses (se agregó el grado de comprobación científica 1iiA).

Se agregó texto para indicar que, debido a que no se cuenta con estudios comparativos directos, no hay ensayos que ayuden a decidir cuál de estas sustancias se debe utilizar primero o en qué secuencia.

Se agregó a Smith et al. como referencia 38.

Se agregó texto para indicar que, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo, se incluyó a 1.432 hombres con cáncer de próstata resistente a la castración sin evidencia de metástasis que recibieron denosumab para evitar la primera prueba de metástasis ósea (grado de comprobación científica 1iDiii). También se añadieron datos estadísticos acerca de la mediana de supervivencia sin metástasis óseas después de una mediana de seguimiento de 20 meses. Asimismo, se agregó que se notificaron metástasis óseas en más pacientes del grupo de denosumab que en el grupo de placebo, pero que no se encontraron diferencias de SG entre los grupos; los datos estadísticos adicionales incluyen la presentación de más osteonecrosis, hipocalcemia y retención urinaria en los hombres del grupo de denosumab que en los de placebo.

Se agregó texto para indicar que la terapia hormonal es una opción de tratamiento del cáncer de próstata recidivante.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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  • discutirse en una reunión,
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Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de próstata son:

  • Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
  • Barnett S. Kramer, MD (National Cancer Institute)
  • Andrew Stephenson, MD (Cleveland Clinic)

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Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de próstata. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 24 de noviembre de 2014