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Cáncer de próstata: Tratamiento (PDQ®)

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio I

Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio I como sigue:[1]

  • T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <10 ng/ml, Gleason ≤6.
  • T2a, N0, M0, APE <10 ng/ml, Gleason ≤6.
  • T1–2a, N0, M0, APE X, Gleason X.

La frecuencia de cáncer de próstata clínicamente asintomático, no metastásico, que se puede encontrar en la autopsia aumenta enormemente con la edad y puede llegar a comprender de 50 a 60% de los hombres de 90 años y más. Sin lugar a dudas, el descubrimiento accidental de estos cánceres ocultos en la cirugía de próstata realizada por otras razones da cuenta de la supervivencia similar de hombres con cáncer de próstata en estadio I, en comparación con la población masculina normal, ajustada por edad.

Muchos cánceres en estadio I son bien diferenciados y comprometen solo focalmente la glándula (T1a, N0, M0); la mayoría no exige más tratamiento que un seguimiento minucioso.[2]

Se debe considerar el tratamiento para los pacientes más jóvenes (entre 50 y 60 años), para quienes se prevé una supervivencia prolongada.[3] La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo (RHE), el implante intersticial de radioisótopos, y la conducta expectante y la vigilancia activa producen tasas de supervivencia aparentemente similares en series seleccionadas no controladas. La decisión de tratar se deberá tomar en el contexto de la edad del paciente, las enfermedades relacionadas y sus deseos personales.[3]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio I

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio I incluyen los siguientes procedimientos:

Conducta expectante o vigilancia activa

Se puede justificar la consideración de la observación minuciosa sin tratamiento activo inmediato para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedades simultáneas.[4-6] Observación y espera observación, conducta expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia sin tratamiento inmediato con intención curativa. (Para mayor información, consultar la subsección Conducta expectante y vigilancia activa de la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).

Pruebas (observación con terapia hormonal diferida):

  1. En un análisis retrospectivo conjunto, se trató a 828 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado con tratamiento conservador inicial y terapia hormonal administrada posteriormente en el momento del avance sintomático de la enfermedad.
    • En este estudio se observó que los pacientes con tumores de grado 1 o 2 tuvieron una supervivencia específica por la enfermedad de 87% a los 10 años, y que su supervivencia general (SG) se acercó mucho a la supervivencia prevista en hombres de edades similares en la población general.[4]

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical, habitualmente realizada con linfadenectomía pélvica (con una técnica diseñada para preservar los nervios y conservar la potencia) es el tratamiento con intención curativa que se utiliza con mayor frecuencia.[7-9] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata (RTUP).

Debido a que en aproximadamente 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínicamente confinada en el órgano tienen una diseminación patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se ha estudiado la función de la radioterapia adyuvante administrada después de la prostatectomía.

También se debe considerar la radioterapia posoperatoria (RTPO) para pacientes en quienes se encuentra que el tumor invade las vesículas seminales en el momento de la prostatectomía o que tienen una concentración detectable de APE durante más de tres semanas después de la cirugía.[10-12] Debido a que la duración del seguimiento en los estudios disponibles es todavía relativamente corta, no se ha determinado el valor de la RTPO; sin embargo, esta sí reduce la recidiva local.[10] Es necesaria la planificación minuciosa del tratamiento para evitar la morbilidad.

Pruebas (prostatectomía radical seguida de radioterapia):

  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0 y M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy a la fosa prostática en 30-32 fracciones) con la observación.[11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El criterio primario de valoración, la supervivencia sin metástasis, se pudo haber afectado por el control seriado del APE y el tratamiento por metástasis resultante del aumento del APE. Esto puede haber sesgado el criterio primario de valoración en favor de la radioterapia, que se relacionó con una tasa más baja de aumento del APE. A pesar de todo, la supervivencia sin metástasis no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos del estudio (P = 0,06). Luego de una mediana de seguimiento de alrededor de 10,6 años, la mediana general de supervivencia fue de 14,7 años en el grupo de radioterapia versus 13,8 años en el grupo de observación (P = 0,16).
    • Aunque las tasas de supervivencia general no fueron estadísticamente diferentes, las tasas de complicaciones fueron mucho más altas en el grupo de radioterapia: las complicaciones generales fueron de 23,8 versus 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3 versus 0% y las de estenosis uretral fueron de 17,8 versus 9,5%.
    • Sin embargo, tras una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) de muerte de 0,72 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,55–0.96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia calculadas a 10 años fueron de 74% en el grupo de radioterapia y de 66% en el grupo de control. Las tasas de supervivencia sin metástasis calculadas a 10 años fueron de 73 y 65% (P = 0,16).[12][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En otro ensayo aleatorizado se llegó a una conclusión distinta con respecto al efecto de la radioterapia posoperatoria en la SG.[13][Grado de comprobación: 1iiA]. En el ensayo de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (EORTC 22911 [NCT00002511]), después de una prostatectomía, se asignó al azar a 1.005 hombres de 75 años y menos con cáncer de próstata en estadios clínicos T0 a T3 a recibir radioterapia posoperatoria (60 Gy) u observación, con el tratamiento posterior diferido hasta la presentación de una recaída bioquímica o clínica. El tratamiento recomendado para la recidiva local fue la radiación.
    • Con una mediana de seguimiento de 10,6 años (hasta 16,6 años), las tasas de supervivencia sin avance bioquímico fue más alta en el grupo de observación del estudio (60,6 vs 41,1%; CRI, 0,49, IC 95%: 0,41 a 0,59; P < 0,0001). Las tasas de recaída locorregional fueron de 8,4 versus 17,3% en favor de la radiación inmediata (CRI, 0,45; IC 95%, 0,32–0,68; P < 0,0001).
    • Sin embargo, las grandes diferencias en la supervivencia sin recaída bioquímica y recidiva local no se tradujeron en una ventaja para la metástasis a distancia (11,0 vs 11,3%; CRI, 0,99, IC 95%: 0,67 a 1,44; P = 0,94) ni para la SG (76,9% con radiación inmediata vs. 80,7% con observación; CRI, 1,18; IC 95%, 0,91–1,53; P = 0,2). Tampoco hubo diferencia en la mortalidad específica por cáncer de próstata (3,9 vs. 5,2%; CRI, 0,78; IC 95%, 0,46–1,33; P = 0,34).
    • El riesgo acumulado a 10 años de toxicidad tardía grave (grado 3) en el grupo de radiación inmediata fue de 5,3 versus 2,5% en el grupo de observación (P = 0,52). Los efectos tardíos adversos de cualquier grado también fueron más altos en el grupo de radiación inmediata (70,8 vs. 59,7%; P = 0,001).

Se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa. (Para mayor información sobre la prostatectomía radical comparada con la conducta expectante o la vigilancia activa, consultar la subsección Prostatectomía radical comparada con otras opciones de tratamiento en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata).

Pruebas (prostatectomía radical comparada con conducta expectante):

  1. El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407 [NCT00002606]) es el único ensayo aleatorizado publicado que se condujo en la era de exámenes de detección con la prueba del APE en el que se comparó directamente la prostatectomía radical con la conducta expectante. De noviembre de 1994 a enero de 2002, se asignó al azar a prostatectomía radical o conducta expectante a 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1–2, NX, M0, con un APE en sangre <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 años, se asignaron de manera aleatorizada a una prostatectomía radical versus espera cautelosa.[14,15][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiB]
    • Aproximadamente 50% de los hombres presentaba enfermedad no palpable, identificada mediante exámenes de detección.
    • Después de una mediana de seguimiento de 10 años (intervalo de hasta 15 años), la mortalidad por todas las causas fue de 47,0 versus 49,9% en los grupos de prostatectomía y conducta expectante, respectivamente, una diferencia que no fue estadísticamente significativa (CRI, 0,88, IC 95%: 0,71 a 1,08; P = 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 versus 8,4% y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09].
    • Los análisis de subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad general en el grupo de hombres con una concentración de APE de referencia superior a 10 ng/ml (61 de 126 hombres vs. 77 de 125 hombres, CRI, 0,67), pero ninguna diferencia en los hombres con un APE de 10 ng/ml o menos (110 de 238 vs. 101 de 241 hombres, CRI, 1,03; P para la interacción = 0,04). Debido a que la prueba para la interacción no se ajustó por la comparación de subgrupos numerosos, esto se deberá interpretar con cautela.
    • Aunque hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía, con respecto a la mortalidad específica por cáncer de próstata, los números fueron muy pequeños en los hombres con un APE mayor de 10 ng/ml (7 de 126 hombres vs. 16 de 125 hombres para un APE >10 ng/ml; 14 de 238 hombres vs. 15 de 241 hombres con concentraciones más bajas de APE) y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia relacionada con la prostatectomía por edad (<65 vs. ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de comorbilidad de Charlson, raza o puntaje de desempeño.

Radioterapia de haz externo

La radioterapia de haz externo (RHE) es otra opción de tratamiento utilizada con intención curativa.[16-20] La radioterapia definitiva se deberá postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[21] Se debe considerar la terapia hormonal adyuvante para los pacientes con tumores macrocíticos T2b a T2c.[22,23]

Pruebas (RHE, con terapia hormonal adyuvante o sin esta):

  1. Ensayo 7706 del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-7706).[24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La radioterapia profiláctica dirigida a ganglios linfáticos pélvicos que no estén clínica o patológicamente comprometidos no parece mejorar la SG o la supervivencia específica por cáncer de próstata.
  2. Ensayo RTOG-9413 (RTOG-9413[NCT00769548]).[25]; [26][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Aunque en el ensayo RTOG-9413 se observó una mayor supervivencia sin avance a los 4 años para los pacientes con un riesgo calculado de 15% de compromiso de los ganglios linfáticos que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con quienes recibieron radioterapia sola dirigida a la próstata, las tasas de SG y de fracaso del APE no fueron significativamente diferentes.
  3. En un ensayo aleatorizado, se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b–T2 moderada o pobremente diferenciados y tumores T3 de cualquier grado) a recibir un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante por tres meses, más flutamida por tiempo prolongado (250 mg orales tres veces por día), con RHE o sin esta.[23][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Diecinueve por ciento de los hombres tenía un tumor en estadio T2 y 78%, uno en estadio T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4%; IC 95% para la diferencia, 0,8–18,8%) y la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9 -19,1%) favoreció la combinación de terapia hormonal y radioterapia.
    • Aunque la flutamida no se podría considerar una monoterapia hormonal estándar en el entorno de los tumores T2 o T3, es interesante notar que la radioterapia ofreció una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia específica por el tumor pese a la aplicación de esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.

Implante intersticial de radioisótopos

El implante intersticial de radioisótopos (es decir yodo 125 [125I], paladio e iridio) realizada mediante una técnica transperineal guiada por ecografía o tomografía computarizada) se usa para pacientes con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a los de la prostatectomía radical o la RHE.[27,28]; [29][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los factores a considerar para la utilización de los implantes intersticiales son los siguientes:

  • El implante se realiza en el entorno de cirugía ambulatoria.
  • Se notificaron tasas de mantenimiento de la potencia sexual con implantes intersticiales de 86 a 92%.[27,29] Por el contrario, las tasas de mantenimiento de la potencia sexual con prostatectomía radical fueron de 10 a 40% y de 40 a 60% con RHE.
  • Los efectos secundarios típicos de los implantes intersticiales que desaparecen con el tiempo incluyen frecuencia urinaria, urgencia y, con menos frecuencia, retención urinaria.
  • También se puede observar ulceración rectal. En una serie, se observó 10% de una tasa actuarial a 2 años de complicaciones genitourinarias de grado 2 y 12% de riesgo de ulceraciones rectales. Este riesgo disminuyó con el aumento de pericia del cirujano y la modificación de la técnica de implante.[27]

Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

El implante retropúbico manual con 125I se relacionó con un aumento de fracaso local y tasa de complicaciones; [30,31] actualmente se realiza con poca frecuencia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de próstata en estadio I

La siguiente es una opción de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Ecografía enfocada de alta intensidad.[32-35]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Prostate. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
  2. Consensus conference. The management of clinically localized prostate cancer. JAMA 258 (19): 2727-30, 1987. [PUBMED Abstract]
  3. Epstein JI, Paull G, Eggleston JC, et al.: Prognosis of untreated stage A1 prostatic carcinoma: a study of 94 cases with extended followup. J Urol 136 (4): 837-9, 1986. [PUBMED Abstract]
  4. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330 (4): 242-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  5. Whitmore WF Jr: Expectant management of clinically localized prostatic cancer. Semin Oncol 21 (5): 560-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Shappley WV 3rd, Kenfield SA, Kasperzyk JL, et al.: Prospective study of determinants and outcomes of deferred treatment or watchful waiting among men with prostate cancer in a nationwide cohort. J Clin Oncol 27 (30): 4980-5, 2009. [PUBMED Abstract]
  7. Zincke H, Bergstralh EJ, Blute ML, et al.: Radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a single institution. J Clin Oncol 12 (11): 2254-63, 1994. [PUBMED Abstract]
  8. Catalona WJ, Bigg SW: Nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of results after 250 patients. J Urol 143 (3): 538-43; discussion 544, 1990. [PUBMED Abstract]
  9. Catalona WJ, Basler JW: Return of erections and urinary continence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 150 (3): 905-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  10. Paulson DF, Moul JW, Walther PJ: Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0 prostatic adenocarcinoma: long-term results. J Urol 144 (5): 1180-4, 1990. [PUBMED Abstract]
  11. Thompson IM Jr, Tangen CM, Paradelo J, et al.: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical trial. JAMA 296 (19): 2329-35, 2006. [PUBMED Abstract]
  12. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, et al.: Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 181 (3): 956-62, 2009. [PUBMED Abstract]
  13. Bolla M, van Poppel H, Collette L, et al.: Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 366 (9485): 572-8, 2005 Aug 13-19. [PUBMED Abstract]
  14. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012.
  15. Wilt TJ: The Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial: VA/NCI/AHRQ Cooperative Studies Program #407 (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting for men with clinically localized prostate cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2012 (45): 184-90, 2012. [PUBMED Abstract]
  16. Bagshaw MA: External radiation therapy of carcinoma of the prostate. Cancer 45 (7 Suppl): 1912-21, 1980. [PUBMED Abstract]
  17. Forman JD, Zinreich E, Lee DJ, et al.: Improving the therapeutic ratio of external beam irradiation for carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (12): 2073-80, 1985. [PUBMED Abstract]
  18. Ploysongsang S, Aron BS, Shehata WM, et al.: Comparison of whole pelvis versus small-field radiation therapy for carcinoma of prostate. Urology 27 (1): 10-6, 1986. [PUBMED Abstract]
  19. Pilepich MV, Bagshaw MA, Asbell SO, et al.: Definitive radiotherapy in resectable (stage A2 and B) carcinoma of the prostate--results of a nationwide overview. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (5): 659-63, 1987. [PUBMED Abstract]
  20. Amdur RJ, Parsons JT, Fitzgerald LT, et al.: The effect of overall treatment time on local control in patients with adenocarcinoma of the prostate treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1377-82, 1990. [PUBMED Abstract]
  21. Seymore CH, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral resection of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1597-600, 1986. [PUBMED Abstract]
  22. Seidenfeld J, Samson DJ, Aronson N, et al.: Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer. Evid Rep Technol Assess (Summ) (4): i-x, 1-246, I1-36, passim, 1999. [PUBMED Abstract]
  23. Widmark A, Klepp O, Solberg A, et al.: Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Lancet 373 (9660): 301-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  24. Asbell SO, Martz KL, Shin KH, et al.: Impact of surgical staging in evaluating the radiotherapeutic outcome in RTOG #77-06, a phase III study for T1BN0M0 (A2) and T2N0M0 (B) prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (4): 769-82, 1998. [PUBMED Abstract]
  25. Roach M 3rd, DeSilvio M, Lawton C, et al.: Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413. J Clin Oncol 21 (10): 1904-11, 2003. [PUBMED Abstract]
  26. Pollack A: A call for more with a desire for less: pelvic radiotherapy with androgen deprivation in the treatment of prostate cancer. J Clin Oncol 21 (10): 1899-901, 2003. [PUBMED Abstract]
  27. Wallner K, Roy J, Harrison L: Tumor control and morbidity following transperineal iodine 125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma. J Clin Oncol 14 (2): 449-53, 1996. [PUBMED Abstract]
  28. D'Amico AV, Coleman CN: Role of interstitial radiotherapy in the management of clinically organ-confined prostate cancer: the jury is still out. J Clin Oncol 14 (1): 304-15, 1996. [PUBMED Abstract]
  29. Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, et al.: Interstitial iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 80 (3): 442-53, 1997. [PUBMED Abstract]
  30. Kuban DA, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: I-125 interstitial implantation for prostate cancer. What have we learned 10 years later? Cancer 63 (12): 2415-20, 1989. [PUBMED Abstract]
  31. Fuks Z, Leibel SA, Wallner KE, et al.: The effect of local control on metastatic dissemination in carcinoma of the prostate: long-term results in patients treated with 125I implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (3): 537-47, 1991. [PUBMED Abstract]
  32. Thüroff S, Chaussy C, Vallancien G, et al.: High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer: efficacy results from the European multicentric study. J Endourol 17 (8): 673-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  33. Blana A, Murat FJ, Walter B, et al.: First analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localised prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1194-201, 2008. [PUBMED Abstract]
  34. Ficarra V, Novara G: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1201-2, 2008. [PUBMED Abstract]
  35. Eastham JA: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1202-3, 2008. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 24 de noviembre de 2014