Cáncer de próstata en estadio I

Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos editoriales de PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de los datos probatorios relacionados con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

El American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio I mediante el sistema de clasificación TNM:[1]:

• T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <10, Gleason ≤6.
• T2a, N0, M0, APE <10, Gleason ≤6.
• T1–2a, N0, M0, APE X, Gleason X.

La frecuencia del cáncer de próstata clínicamente silencioso, no metastásico que se puede encontrar en el momento de la autopsia aumenta enormemente con la edad y puede afectar hasta 50 a 60% de los hombres de 90 años de edad y más. Sin duda, el descubrimiento accidental de estos cánceres ocultos en el momento de la cirugía prostática que se lleva a cabo por otras razones representa una supervivencia similar de hombres con cáncer de próstata en estadio I comparado con la población masculina normal, ajustado por edad. Muchos cánceres en estadio I están bien diferenciados y comprometen la glándula solo de manera focal (T1a, N0, M0); la mayoría no necesita otro tratamiento que un seguimiento cuidadoso.[2]

En un análisis retrospectivo conjunto, 828 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado se trataron con terapia inicial conservadora seguida de terapia hormonal administrada en el momento del avance sintomático de la enfermedad. Este estudio mostró que los pacientes con tumores de grado I o grado II experimentaron una supervivencia específica para la enfermedad de 87% a 10 años y que su supervivencia general (SG) se acercó aproximadamente a la supervivencia esperada entre hombres de edades similares de la población general.[3]

Para pacientes más jóvenes (50 a 60 años de edad) de los que se espera una supervivencia mayor, se debe considerar el tratamiento.[4] La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo (RHE) y la implantación intersticial de radioisótopos, y la conducta expectante, aparentemente producen tasas similares de supervivencia en series seleccionadas no controladas. La decisión de tratar se debe tomar en el contexto de la edad del paciente, las enfermedades médicas y sus deseos personales.[4]

La bicalutamida no mostró mejorar la SG de pacientes de cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El programa Early Prostate Cancer, es un ensayo internacional grande, aleatorizado y controlado con placebo que comparó la bicalutamida (150 mg orales por día) más atención estándar (prostatectomía radical, radioterapia o conducta expectante, dependiendo de la costumbre local), con el tratamiento estándar administrado solamente a aquellos hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, NX; T3–4, cualquier N; o cualquier T, N+).[5] Menos de 2% de los 8.113 hombres sufrían de enfermedad ganglionar conocida. En el momento de la mediana de seguimiento a los 7,4 años, no hubo diferencia en la SG entre los grupos de bicalutamida y los de placebo (cerca de 76% en ambos grupos [cociente de riesgo instantáneo = 0,99, intervalo de confianza 95%, 0,91–1,09; P = 0,89]).[5][Grado de comprobación: 1iA]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato para pacientes seleccionados.[3,4,6-8]

2. Prostatectomía radical, generalmente con linfadenectomía pélvica (con una técnica preservadora del nervio diseñada para preservar la potencia sexual o sin esta).[9-11] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata (RTUP). Se puede considerar radioterapia postoperatoria para los pacientes que se encuentra que tienen penetración capsular o invasión de vesículas seminales por el tumor en el momento de la prostatectomía o que tienen una concentración apreciable del APE más de tres semanas después de la cirugía.[12-17] Debido a que la duración del seguimiento en los estudios disponibles todavía es relativamente corta, el valor de la radioterapia postoperatoria se está por determinar; sin embargo, la radioterapia posoperatoria reduce la recidiva local.[18] Es necesario efectuar una planificación cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.[12-17] Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos.

3. RHE.[19-23] La radioterapia definitiva se debe postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[24]

4. Implantación intersticial de radioisótopos (es decir yodo I-125, paladio e iridio) realizada mediante una técnica transperineal guiada con ecografía o tomografía computarizada se lleva a cabo en pacientes seleccionados cuidadosamente con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a aquellos sometidos a prostatectomía radical o RHE.[25-27][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Una ventaja es que el implante se realiza mediante cirugía ambulatoria. Se notificó que la tasa de preservación de la potencia sexual con los implantes intersticiales varía de 86 a 92%,[25,27] en comparación con una tasa de 10 a 40% con la prostatectomía radical y de 40 a 60% con la RHE; no obstante, se observa frecuencia de micción, urgencia y, en menor grado, la retención urinaria en la mayoría de los pacientes, pero estos síntomas ceden con el tiempo. En algunos casos también se pueden observar úlceras rectales. En una serie, se observó una tasa actuarial de 10% de complicaciones genitourinarias de grado 2 y un riesgo de 12% de úlceras rectales. Este riesgo disminuyó conforme aumentó la experiencia del operador y la modificación de la técnica de implante.[25] Es necesario realizar un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

   La implantación retropúbica a pulso con yodo I-125 se relacionó con un aumento del fracaso local y la tasa de complicaciones,[28,29] y actualmente ahora se realiza con poca frecuencia.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Ecografía enfocada de alta intensidad.[30-33]
2. Participación en otros ensayos clínicos.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Prostate. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68. 
   
   
2. Consensus conference. The management of clinically localized prostate cancer. JAMA 258 (19): 2727-30, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330 (4): 242-8, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Epstein JI, Paull G, Eggleston JC, et al.: Prognosis of untreated stage A1 prostatic carcinoma: a study of 94 cases with extended followup. J Urol 136 (4): 837-9, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. McLeod DG, Iversen P, See WA, et al.: Bicalutamide 150 mg plus standard care vs standard care alone for early prostate cancer. BJU Int 97 (2): 247-54, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Graversen PH, Nielsen KT, Gasser TC, et al.: Radical prostatectomy versus expectant primary treatment in stages I and II prostatic cancer. A fifteen-year follow-up. Urology 36 (6): 493-8, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Cantrell BB, DeKlerk DP, Eggleston JC, et al.: Pathological factors that influence prognosis in stage A prostatic cancer: the influence of extent versus grade. J Urol 125 (4): 516-20, 1981.  [PUBMED Abstract]
   
   
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