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Cáncer de próstata: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 10 de abril de 2014

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Índice

Información general sobre el cáncer de próstata

Información sobre los estadios del cáncer de próstata

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio I

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio II

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio III

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio IV

Tratamiento del cáncer de próstata recidivante

Modificaciones a este sumario (04/10/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

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Información general sobre el cáncer de próstata



El carcinoma de próstata es un tumor que predomina en hombres de edad avanzada: la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 72 años.[1] El cáncer de próstata se puede curar cuando está localizado y, con frecuencia, responde al tratamiento cuando está diseminado. La tasa de crecimiento tumoral oscila entre muy lento a moderadamente rápido y, algunos pacientes pueden tener una supervivencia prolongada incluso después de que el cáncer haya hecho metástasis hasta sitios distantes, como los huesos. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para los hombres diagnosticados en los Estados Unidos de 2001 a 2007 con enfermedad local o regional fue de 100%; la tasa de enfermedad a distancia fue de 28,7%; se observó una tasa de supervivencia de 99% para todos los estadios combinados. [2][SEER Stat Fact Sheets: Prostate] El abordaje de tratamiento depende de la edad y de los problemas médicos simultáneos. Al seleccionar el tratamiento apropiado, se deben considerar los efectos secundarios de las distintas formas de tratamiento.

Muchos pacientes —en especial, aquellos con tumores localizados— pueden morir por otras enfermedades sin haber sufrido siquiera de una discapacidad producida por el cáncer, incluso si se utilizó un tratamiento conservador sin intención curativa.[3,4] En parte, estos desenlaces favorables pueden ser el resultado del uso generalizado de exámenes de detección con la prueba del antígeno prostático específico (APE), con la que se puede identificar a pacientes con tumores asintomáticos con potencial mortal mínimo o nulo.[5] Hay un gran número de estos tumores de crecimiento lento desde el punto de vista clínico, calculados a partir de series de autopsias de hombres que mueren por causas que no están relacionadas con el cáncer de próstata y que oscilan entre 30 y 70% en hombres mayores de 60 años.[6,7]

Dado que los métodos de diagnóstico han cambiado con el tiempo, cualquier análisis de la supervivencia después del tratamiento del cáncer de próstata y la comparación de las diversas estrategias de tratamiento se complican por datos probatorios de un aumento del diagnóstico de tumores no mortales. Las comparaciones no aleatorizadas de tratamiento se pueden complicar no solo por factores relacionados con la selección de los pacientes sino, también, por tendencias temporales.

Por ejemplo, en un estudio de población realizado en Suecia, se observó que, entre 1960 y finales de la década de 1980 y antes del uso de la prueba de APE como examen de detección, las tasas de supervivencia a largo plazo después de un diagnóstico de cáncer de próstata mejoraron de forma considerable a medida que se incorporaron métodos diagnósticos más sensibles. Esto tuvo lugar pese al uso de la conducta expectante o la vigilancia activa, o el tratamiento paliativo con hormonas como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de próstata localizado durante toda la época (en Suecia se realizaron <150 prostatectomías radicales por año durante finales de la década de 1980). Los investigadores calcularon que, si todos los cánceres de próstata diagnosticados entre 1960 y 1964 fueron mortales, por lo menos 33% de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 no lo fueron.[8][Grado de comprobación: 3iB] Con el advenimiento de los exámenes de detección con APE como el método más común de detección en los Estados Unidos, aumentó aún más la capacidad de diagnosticar cánceres de próstata no mortales.

Otro aspecto que dificulta la comparación de resultados entre series no simultáneas de pacientes es la posibilidad de cambios en los criterios para el diagnóstico histológico del cáncer de próstata.[9] Este fenómeno crea un artefacto estadístico que puede producir un sentido falso de logro terapéutico y también puede conducir a un tratamiento más intensivo.

Hay polémica con respecto al valor de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada del estadio y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad.[10-12]; [13,14]

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de próstata en los Estados Unidos en 2014:[15][A Snapshot of Prostate Cancer]

  • Casos nuevos: 233.000.
  • Defunciones: 29.480.
Características anatómicas



Exámenes de detección

El tema de los exámenes de detección del cáncer de próstata es objeto de polémica. En los Estados Unidos, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican como resultado de exámenes de detección, ya sea con una prueba del APE en la sangre o, con menos frecuencia, con un examen digital del recto. Los ensayos aleatorizados produjeron resultados contradictorios.[16-18] Las revisiones sistemáticas de la bibliografía y los metanálisis no informaron sobre datos probatorios claros de que los exámenes de detección del cáncer de próstata disminuyan el riesgo de muerte por cáncer de próstata o que sus beneficios sobrepasen los perjuicios.[19,20]

(Para un resumen detallado de los datos probatorios relacionados con los beneficios y perjuicios de los exámenes de detección del cáncer de próstata, consultar el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de próstata).

Características patológicas

Más de 95% de los cánceres de próstata primarios son adenocarcinomas. Los adenocarcinomas de próstata son, con frecuencia, multifocales y heterogéneos en sus modelos de diferenciación. La neoplasia intraepitelial prostática ([NIP] células epiteliales atípicas no invasivas dentro de acinos de apariencia benigna) a menudo se presenta relacionada con un adenocarcinoma de próstata. Las NIP se subdividen en grado bajo y grado alto. La forma de grado alto puede ser precursora de un adenocarcinoma.[21]

Algunos tumores poco frecuentes representan los escasos porcentajes de casos restantes. Ellos son los siguientes:

  • Tumores de células pequeñas.
  • Carcinomas acinares intralobulares.
  • Carcinomas ductales.
  • Carcinomas de células claras.
  • Carcinomas mucinosos.[22]
Puntaje de Gleason

El grado histológico de los adenocarcinomas de próstata habitualmente se notifica de acuerdo con una de las variaciones del sistema de clasificación de Gleason, que proporciona un complemento útil, aunque impreciso, a la estadificación del tumor para establecer un pronóstico.[22] El puntaje de Gleason se calcula según los grados histológicos dominantes: desde el grado 1 (bien diferenciado) hasta el grado 5 (muy pobremente diferenciado). El puntaje clásico se deriva de la suma de los dos grados de patrones más prevalentes y da como resultado un puntaje que oscila entre 2 y 10. Debido a que hay algunos datos probatorios de que el componente menos diferenciado del espécimen puede proporcionar información pronóstica independiente, el puntaje se presenta a menudo por sus componentes separados (por ejemplo, puntaje de Gleason 3 + 4 = 7; o 4 + 3 = 7).[23]

Se cuenta con pruebas de que, con el tiempo, los patólogos han tenido la tendencia a asignar puntajes de Gleason más altos a los mismos patrones histológicos, un fenómeno a veces se conoce como "inflación del grado".[24,25] Este fenómeno complica las comparaciones de los desenlaces entre series de pacientes actuales con las históricas. Por ejemplo, las biopsias de próstata de una cohorte de población de 1.858 hombres diagnosticados con cáncer de próstata entre 1990 y 1992, se volvieron a interpretar entre 2002 y 2004.[24,25] Las interpretaciones contemporáneas del puntaje de Gleason fueron, en promedio, 0,85 puntos más altas (intervalo de confianza 95%, 0,79–0.91; P < 0,001) que los mismos cortes interpretados 10 años antes. Como resultado, las tasas de mortalidad por cáncer estandarizadas por el puntaje de Gleason para estos hombres se mejoraron artificialmente de 2,08 a 1,50 muertes por 100 años-persona (una disminución de 28%), aunque los desenlaces generales no cambiaron.

Marcadores moleculares

Se informó que los siguientes marcadores tumorales se relacionan con el desenlace en pacientes de cáncer de próstata :[21,22]

  • Marcadores de apoptosis, incluso Bcl-2 y Bax.
  • Marcadores de tasa de proliferación, como Ki67.
  • Mutación o expresión de p53.
  • p27.
  • E-caderina.
  • Densidad microvascular.
  • Ploidía de ADN.
  • p16
  • Hipermetilación y pérdidas alélicas del gen PTEN.

Sin embargo, ninguno de estos marcadores se ha validado de modo prospectivo y no forman parte del tratamiento de rutina de los pacientes.

Presentación clínica

En los Estados Unidos, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican como resultado de exámenes de detección; en consecuencia, los síntomas de cáncer son poco frecuentes en el momento del diagnóstico.[22] No obstante, el crecimiento local del tumor puede producir síntomas de obstrucción urinaria como los siguientes:

  • Disminución del flujo urinario.
  • Urgencia.
  • Vacilación.
  • Nocturia.
  • Vaciado vesical incompleto.

Estos síntomas son inespecíficos y más indicativos de hiperplasia prostática benigna que de cáncer.

Aunque poco frecuente en la época actual de exámenes de detección generalizados, el cáncer de próstata también se puede presentar con síntomas de metástasis, como dolor óseo, fracturas patológicas o síntomas causados por el compromiso de la médula ósea.

Evaluación diagnóstica

La biopsia con aguja es el método más común para diagnosticar el cáncer de próstata. La mayoría de los urólogos realizan ahora una biopsia transrectal con una pistola bióptica guiada por ecografía. Con el paso de los años, ha habido una tendencia hacia la toma de 8 a 10 muestras de biopsia de varias áreas de la próstata con un aumento consiguiente de detección del cáncer después de una prueba de APE en sangre.[22] Con menor frecuencia, se puede usar un abordaje transperineal guiado por ecografía para pacientes que pueden tener un aumento de riesgo de complicaciones causadas por el uso de un abordaje transrectal.[26]

A menudo se utilizan antibióticos profilácticos, en particular fluoroquinolonas, antes de realizar biopsias con agujas transrectales. Hay informes de un aumento de tasas de septicemia, en particular en presencia de E. coli resistente a la fluoroquinolona y de hospitalización después del procedimiento. [27,28] En consecuencia, se deberá informar a los hombres sometidos a biopsia transrectal que busquen atención médica inmediata si presentan fiebre después de una biopsia.

Factores pronósticos

La supervivencia de los pacientes de cáncer de próstata se relaciona con varios factores, como los siguientes:[29-33]

(Consultar las tasas de supervivencia a 5 y 10 años del Surveillance, Epidemiology, and End Results).

Extensión del tumor

Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, el pronóstico a largo plazo es excelente. Los pacientes de cáncer localmente avanzado habitualmente no se pueden curar, pero la tasa de supervivencia a 5 años es todavía muy buena. Si el cáncer de próstata se diseminó hasta órganos distantes, los tratamientos actuales no lo curarán. La mediana de supervivencia es habitualmente de 1 a 3 años y la mayoría de los pacientes morirá por cáncer de próstata. Se pueden observar cursos clínicos lentos que duran muchos años incluso en este grupo de pacientes.

Grado histológico del tumor

Es más probable que los tumores pobremente diferenciados se hayan metastatizado antes del diagnóstico y se relacionen con un diagnóstico más precario. El método que se utiliza con más frecuencia para notificar la diferenciación tumoral es el puntaje de Gleason. (Para mayor información, consultar la subsección Patología en la sección de este sumario sobre Información general sobre el cáncer de próstata).

Edad y estado de salud del paciente

Cualquier beneficio del tratamiento local definitivo con intención curativa puede demorar años en aparecer. En consecuencia, el tratamiento con intención curativa habitualmente se reserva para hombres con una esperanza de vida suficientemente larga. Por ejemplo, la prostatectomía radical a menudo se reserva para hombres con una esperanza de vida de por lo menos 10 años.

Concentración de APE

El APE, un marcador orgánico específico, se utiliza con frecuencia como marcador tumoral.[31,32,34-39] Cuanto más alta es la concentración de APE como valor inicial, mayor el riesgo de enfermedad metastásica o avance posterior de la enfermedad. Sin embargo, es un marcador de riesgo impreciso.

Por ejemplo, el valor inicial de APE y su tasa de cambio se relacionaron con una metástasis posterior o muerte por cáncer de próstata en una cohorte de 267 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con conducta expectante o vigilancia activa en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa.[40,41] No obstante, la exactitud para clasificar a los hombres en grupos cuyo cáncer permanecía siendo de crecimiento lento frente a aquellos cuyo cáncer avanzó fue deficiente en todos los valores de corte y la tasa de cambio del APE que se examinaron.

Concentraciones séricas de fosfatasa ácida

Las elevaciones séricas de la fosfatasa ácida se relacionan con un pronóstico precario, tanto para la enfermedad localizada como diseminada. Sin embargo, las concentraciones séricas de fosfatasa ácida no se incorporaron en el sistema de estadificación del cáncer de próstata del American Joint Committee on Cancer (AJCC).[34]

Uso de nomogramas como instrumento pronóstico

Se formularon varios nomogramas para predecir los desenlaces, ya sea antes [42-45] o después de una prostatectomía radical [46,47] con intención curativa. Los nomogramas preoperatorios se basan en el estadio clínico, la concentración de APE, el puntaje de Gleason y el número de biopsias centrales de próstata positivas y negativas. Un nomograma validado independientemente mostró un aumento de exactitud para predecir una supervivencia bioquímica sin recidiva cuando se incluyeron concentraciones plasmáticas preoperatorias del factor transformador de crecimiento B1 y del receptor soluble de interleucina-6.[48,49]

Los nomogramas posoperatorios agregan hallazgos patológicos, como invasión capsular, márgenes quirúrgicos, invasión de las vesículas seminales y compromiso de los ganglios linfáticos. No obstante, los nomogramas se formularon en centros académicos y es posible que no sean tan precisos cuando se generalizan a hospitales no académicos donde se trata a la mayoría de los pacientes.[50,51] Además, en los nomogramas no se usan resultados de salud (intermedios) como el aumento del APE o hallazgos patológicos quirúrgicos, ni criterios de valoración subjetivos, como la necesidad de tratamiento adicional que percibe el médico. Asimismo, los nomogramas se pueden ver afectados por el cambio en los métodos diagnósticos o en el tratamiento neoadyuvante.[43]

Seguimiento posterior al tratamiento

La estrategia óptima de seguimiento para hombres tratados por cáncer de próstata es incierta. Se debe entrevistar y examinar a los hombres para detectar síntomas o signos de enfermedad recidivante o evolutiva, así como efectos secundarios del tratamiento que se pueden manejar con un cambio de terapéutica. Sin embargo, el uso de criterios de valoración indirectos para la toma de decisiones clínicas es objeto de polémica y los datos probatorios que indican que el cambio de tratamiento con base en estos criterios de valoración se traduce en un beneficio clínico son débiles. Con frecuencia, se considera que las tasas de cambio del APE son marcadores de avance tumoral. No obstante, aunque un marcador tumoral o una característica se puedan relacionar de forma coherente con un riesgo alto de avance del cáncer de próstata o muerte, este puede ser un factor pronóstico muy deficiente y de utilidad muy limitada para la toma de decisiones terapéuticas.

Aunque la prueba de APE se usa en casi todo el mundo para el seguimiento de los pacientes, la diversidad de recomendaciones sobre la prestación de la atención de seguimiento refleja la falta actual de datos investigativos que sustenten conclusiones firmes. En una revisión sistemática de recomendaciones internacionales, se acentúa la necesidad de una investigación primaria firme para informar los futuros modelos sobre los cuidados de seguimiento de hombres con cáncer de próstata con base en datos probatorios.[52]

Los datos preliminares de una cohorte retrospectiva de 8.669 pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con prostatectomía radical o radioterapia indicaron que el tiempo corto de duplicación del APE después del tratamiento (<3 meses en este estudio) satisface algunos criterios como pauta de valoración indirecta para la mortalidad por todas las causas y la mortalidad específica por cáncer de próstata después de la cirugía o la radioterapia.[53]

De la misma manera, en un análisis retrospectivo (SWOG-S9916 [NCT00004001]) se observó que las disminuciones de 20 a 40% (pero no de 50%) del APE a los tres meses y de 30% o más a los dos meses posteriores al inicio de la quimioterapia para un cáncer de próstata independiente de hormonas, satisficieron varios criterios indirectos de supervivencia general (OS).[54]

Estas observaciones se deberán confirmar de modo independiente en diseños de estudios prospectivos y es posible que no se apliquen a pacientes tratados con tratamiento hormonal. Además, no hay criterios de sustitución o valores de corte estandarizados para adecuar los criterios de valoración indirectos, ni siquiera en los ensayos prospectivos.[55]

Seguimiento posterior a una prostatectomía radical

Después de una prostatectomía radical, una concentración detectable de APE identifica a pacientes con riesgo elevado de fracaso local del tratamiento o enfermedad metastásica;[36] sin embargo, una proporción importante de pacientes con una concentración de APE elevada o en aumento después de la cirugía, permanece sin síntomas clínicos durante períodos prolongados.[56] En consecuencia, es posible que la prueba bioquímica de fracaso con base en un APE elevado o en aumento lento sea insuficiente para iniciar un tratamiento adicional.

Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de casi 2.000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y que recibieron seguimiento durante una media de 5,3 años, 315 hombres (15%) tenían un APE anormal de 0,2 ng/ml o más, que se considera prueba de recidiva bioquímica. De estos 315 hombres, 103 (34%) presentaron pruebas clínicas de recidiva. La mediana de tiempo hasta la presentación de metástasis clínica después de la recidiva bioquímica fue de 8 años. Después de que los hombres presentaron enfermedad metastásica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de cinco años adicionales.[57]

Seguimiento posterior a la radioterapia

Para pacientes tratados con radioterapia, la combinación de estadio clínico del tumor, puntaje de Gleason y concentración del APE antes del tratamiento se utilizan a menudo para calcular el riesgo de recaída.[58][Grado de comprobación: 3iDii] Como en el caso posterior a la prostatectomía, se hace un seguimiento del APE para identificar signos de recidiva tumoral después de la radioterapia. Después de la radioterapia con intención curativa, la concentración de APE continuamente elevada o en aumento puede ser un factor pronóstico de recidiva clínica de la enfermedad; sin embargo, en series de casos notificadas se usó una variedad de definiciones de fracaso del APE. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formuló criterios.[59,60] Resulta difícil decidir iniciar un tratamiento adicional en el caso de un fracaso bioquímico solo. No se conocen las consecuencias de las distintas definiciones de fracaso del APE en la SG y, como ocurre en series quirúrgicas, es posible que muchas recaídas bioquímicas (aumento del APE solo) no se manifiesten clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[61,62]

Seguimiento posterior al tratamiento hormonal

Después de la administración de hormonal, la reducción del APE a concentraciones indetectables proporciona información con respecto a la duración del estado sin avance de la enfermedad; no obstante, es posible que las disminuciones del APE menores de 80% no sean pronósticas.[31] Debido a que la expresión del APE por sí misma está bajo el control hormonal, el tratamiento de privación de andrógenos puede disminuir la concentración sérica del APE independientemente de la respuesta tumoral. En consecuencia, los médicos no pueden depender solo de la concentración sérica de APE para controlar la respuesta de un paciente al tratamiento hormonal; también deben tener en cuenta criterios clínicos.[63]

Sumarios relacionados

Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de próstata:

Bibliografía
  1. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2008. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2011. Also available online. Last accessed February 10, 2014. 

  2. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online. Last accessed January 29, 2014. 

  3. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al.: Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 302 (11): 1202-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  4. Albertsen PC, Moore DF, Shih W, et al.: Impact of comorbidity on survival among men with localized prostate cancer. J Clin Oncol 29 (10): 1335-41, 2011.  [PUBMED Abstract]

  5. Welch HG, Albertsen PC: Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986-2005. J Natl Cancer Inst 101 (19): 1325-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  6. Welch HG, Black WC: Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 102 (9): 605-13, 2010.  [PUBMED Abstract]

  7. Zlotta AR, Egawa S, Pushkar D, et al.: Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst 105 (14): 1050-8, 2013.  [PUBMED Abstract]

  8. Helgesen F, Holmberg L, Johansson JE, et al.: Trends in prostate cancer survival in Sweden, 1960 through 1988: evidence of increasing diagnosis of nonlethal tumors. J Natl Cancer Inst 88 (17): 1216-21, 1996.  [PUBMED Abstract]

  9. Berner A, Harvei S, Skjorten FJ: Follow-up of localized prostate cancer, with emphasis on previous undiagnosed incidental cancer. BJU Int 83 (1): 47-52, 1999.  [PUBMED Abstract]

  10. Garnick MB: Prostate cancer: screening, diagnosis, and management. Ann Intern Med 118 (10): 804-18, 1993.  [PUBMED Abstract]

  11. Croswell JM, Kramer BS, Crawford ED: Screening for prostate cancer with PSA testing: current status and future directions. Oncology (Williston Park) 25 (6): 452-60, 463, 2011.  [PUBMED Abstract]

  12. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 352 (19): 1977-84, 2005.  [PUBMED Abstract]

  13. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012.  [PUBMED Abstract]

  14. Hegarty J, Beirne PV, Walsh E, et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev (11): CD006590, 2010.  [PUBMED Abstract]

  15. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed March 26, 2014. 

  16. Andriole GL, Grubb RL 3rd, Buys SS, et al.: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 360 (13): 1310-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  17. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al.: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 360 (13): 1320-8, 2009.  [PUBMED Abstract]

  18. Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, et al.: Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up. BMJ 342: d1539, 2011.  [PUBMED Abstract]

  19. Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, et al.: Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 341: c4543, 2010.  [PUBMED Abstract]

  20. Ilic D, O'Connor D, Green S, et al.: Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic review. BJU Int 107 (6): 882-91, 2011.  [PUBMED Abstract]

  21. Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB: Prostate cancer. N Engl J Med 349 (4): 366-81, 2003.  [PUBMED Abstract]

  22. Zelefsky MJ, Eastham JA, Sartor AO: Cancer of the prostate. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1220-71. 

  23. Chan TY, Partin AW, Walsh PC, et al.: Prognostic significance of Gleason score 3+4 versus Gleason score 4+3 tumor at radical prostatectomy. Urology 56 (5): 823-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  24. Albertsen PC, Hanley JA, Barrows GH, et al.: Prostate cancer and the Will Rogers phenomenon. J Natl Cancer Inst 97 (17): 1248-53, 2005.  [PUBMED Abstract]

  25. Thompson IM, Canby-Hagino E, Lucia MS: Stage migration and grade inflation in prostate cancer: Will Rogers meets Garrison Keillor. J Natl Cancer Inst 97 (17): 1236-7, 2005.  [PUBMED Abstract]

  26. Webb JA, Shanmuganathan K, McLean A: Complications of ultrasound-guided transperineal prostate biopsy. A prospective study. Br J Urol 72 (5 Pt 2): 775-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  27. Nam RK, Saskin R, Lee Y, et al.: Increasing hospital admission rates for urological complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 183 (3): 963-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  28. Liss MA, Chang A, Santos R, et al.: Prevalence and significance of fluoroquinolone resistant Escherichia coli in patients undergoing transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy. J Urol 185 (4): 1283-8, 2011.  [PUBMED Abstract]

  29. Gittes RF: Carcinoma of the prostate. N Engl J Med 324 (4): 236-45, 1991.  [PUBMED Abstract]

  30. Paulson DF, Moul JW, Walther PJ: Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0 prostatic adenocarcinoma: long-term results. J Urol 144 (5): 1180-4, 1990.  [PUBMED Abstract]

  31. Matzkin H, Eber P, Todd B, et al.: Prognostic significance of changes in prostate-specific markers after endocrine treatment of stage D2 prostatic cancer. Cancer 70 (9): 2302-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

  32. Pisansky TM, Cha SS, Earle JD, et al.: Prostate-specific antigen as a pretherapy prognostic factor in patients treated with radiation therapy for clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol 11 (11): 2158-66, 1993.  [PUBMED Abstract]

  33. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330 (4): 242-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  34. Carlton JC, Zagars GK, Oswald MJ: The role of serum prostatic acid phosphatase in the management of adenocarcinoma of the prostate with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1383-8, 1990.  [PUBMED Abstract]

  35. Stamey TA, Yang N, Hay AR, et al.: Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 317 (15): 909-16, 1987.  [PUBMED Abstract]

  36. Stamey TA, Kabalin JN: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. I. Untreated patients. J Urol 141 (5): 1070-5, 1989.  [PUBMED Abstract]

  37. Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE, et al.: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II. Radical prostatectomy treated patients. J Urol 141 (5): 1076-83, 1989.  [PUBMED Abstract]

  38. Stamey TA, Kabalin JN, Ferrari M: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. III. Radiation treated patients. J Urol 141 (5): 1084-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  39. Andriole GL: Serum prostate-specific antigen: the most useful tumor marker. J Clin Oncol 10 (8): 1205-7, 1992.  [PUBMED Abstract]

  40. Fall K, Garmo H, Andrén O, et al.: Prostate-specific antigen levels as a predictor of lethal prostate cancer. J Natl Cancer Inst 99 (7): 526-32, 2007.  [PUBMED Abstract]

  41. Parekh DJ, Ankerst DP, Thompson IM: Prostate-specific antigen levels, prostate-specific antigen kinetics, and prostate cancer prognosis: a tocsin calling for prospective studies. J Natl Cancer Inst 99 (7): 496-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  42. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, et al.: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 277 (18): 1445-51, 1997.  [PUBMED Abstract]

  43. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, et al.: Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 58 (6): 843-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  44. Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, et al.: A preoperative nomogram for disease recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst 90 (10): 766-71, 1998.  [PUBMED Abstract]

  45. Stephenson AJ, Scardino PT, Eastham JA, et al.: Preoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Natl Cancer Inst 98 (10): 715-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  46. Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT: Postoperative nomogram for disease recurrence after radical prostatectomy for prostate cancer. J Clin Oncol 17 (5): 1499-507, 1999.  [PUBMED Abstract]

  47. Stephenson AJ, Scardino PT, Eastham JA, et al.: Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 23 (28): 7005-12, 2005.  [PUBMED Abstract]

  48. Shariat SF, Walz J, Roehrborn CG, et al.: External validation of a biomarker-based preoperative nomogram predicts biochemical recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 26 (9): 1526-31, 2008.  [PUBMED Abstract]

  49. Kattan MW, Shariat SF, Andrews B, et al.: The addition of interleukin-6 soluble receptor and transforming growth factor beta1 improves a preoperative nomogram for predicting biochemical progression in patients with clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol 21 (19): 3573-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  50. Penson DF, Grossfeld GD, Li YP, et al.: How well does the Partin nomogram predict pathological stage after radical prostatectomy in a community based population? Results of the cancer of the prostate strategic urological research endeavor. J Urol 167 (4): 1653-7; discussion 1657-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  51. Greene KL, Meng MV, Elkin EP, et al.: Validation of the Kattan preoperative nomogram for prostate cancer recurrence using a community based cohort: results from cancer of the prostate strategic urological research endeavor (capsure). J Urol 171 (6 Pt 1): 2255-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

  52. McIntosh HM, Neal RD, Rose P, et al.: Follow-up care for men with prostate cancer and the role of primary care: a systematic review of international guidelines. Br J Cancer 100 (12): 1852-60, 2009.  [PUBMED Abstract]

  53. D'Amico AV, Moul JW, Carroll PR, et al.: Surrogate end point for prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy or radiation therapy. J Natl Cancer Inst 95 (18): 1376-83, 2003.  [PUBMED Abstract]

  54. Petrylak DP, Ankerst DP, Jiang CS, et al.: Evaluation of prostate-specific antigen declines for surrogacy in patients treated on SWOG 99-16. J Natl Cancer Inst 98 (8): 516-21, 2006.  [PUBMED Abstract]

  55. Baker SG: Surrogate endpoints: wishful thinking or reality? J Natl Cancer Inst 98 (8): 502-3, 2006.  [PUBMED Abstract]

  56. Frazier HA, Robertson JE, Humphrey PA, et al.: Is prostate specific antigen of clinical importance in evaluating outcome after radical prostatectomy. J Urol 149 (3): 516-8, 1993.  [PUBMED Abstract]

  57. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al.: Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 281 (17): 1591-7, 1999.  [PUBMED Abstract]

  58. Pisansky TM, Kahn MJ, Rasp GM, et al.: A multiple prognostic index predictive of disease outcome after irradiation for clinically localized prostate carcinoma. Cancer 79 (2): 337-44, 1997.  [PUBMED Abstract]

  59. Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (5): 1035-41, 1997.  [PUBMED Abstract]

  60. Roach M 3rd, Hanks G, Thames H Jr, et al.: Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (4): 965-74, 2006.  [PUBMED Abstract]

  61. Kuban DA, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: Prostate-specific antigen for pretreatment prediction and posttreatment evaluation of outcome after definitive irradiation for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (2): 307-16, 1995.  [PUBMED Abstract]

  62. Sandler HM, Dunn RL, McLaughlin PW, et al.: Overall survival after prostate-specific-antigen-detected recurrence following conformal radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (3): 629-33, 2000.  [PUBMED Abstract]

  63. Ruckle HC, Klee GG, Oesterling JE: Prostate-specific antigen: concepts for staging prostate cancer and monitoring response to therapy. Mayo Clin Proc 69 (1): 69-79, 1994.  [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de próstata



Pruebas de estadificación

La mayoría de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata presentan la enfermedad en estadio clínico temprano y no presentan metástasis detectables. Por lo tanto, generalmente no se deben someter a pruebas de estadificación, como exploración ósea, tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM). No obstante, se realizan estudios de estadificación si hay sospecha clínica de metástasis, como dolor óseo, diseminación local del tumor más allá de la cápsula prostática o un riesgo importante de metástasis (antígeno prostático específico [APE] >20 ng/ml y puntaje de Gleason >7).[1]

Las siguientes son las pruebas que se usan para determinar el estadio:

  1. Exploraciones óseas con radionúclido.
  2. Concentración sérica del antígeno prostático específico.
  3. Imágenes por resonancia magnética .
  4. Disección de ganglio linfático pélvico.
  5. Biopsia transrectal o transperineal.
  6. Ecografía transrectal.
  7. Exploraciones con tomografía computarizada.
Exploraciones óseas con radionúclido

La exploración ósea con radionúclido es la prueba más ampliamente usada para identificar una metástasis ósea, que es el sitio más común de diseminación tumoral a distancia.

Concentración sérica del antígeno prostático específico

La concentración sérica del antígeno prostático específico (APE) puede pronosticar los resultados de una exploración ósea con radionúclido en pacientes recién diagnosticados.

  • En una serie, solo 2 de 852 pacientes (0,23%) con un APE menor de 20 ng/ml tuvieron una exploración ósea positiva sin presentar dolor óseo.[2]

  • En otra serie de 265 pacientes de cáncer de próstata, 0 de 23 pacientes con APE menor de 4 ng/ml tuvieron una exploración ósea positiva y 2 de 114 pacientes con APE menor de 10 ng/ml tuvieron una exploración ósea positiva.[3]

Imágenes por resonancia magnética

Aunque las imágenes por resonancia magnética (IRM) se utilizan para detectar una extensión extracapsular de cáncer de próstata, un valor pronóstico positivo de alrededor de 70% y una variación considerable entre observadores son problemas que hacen que su uso rutinario para la estadificación resulte incierto.[4] Sin embargo, la ecografía y las IRM pueden reducir la subestadificación clínica y, en consecuencia, mejorar la selección de pacientes para tratamiento local. Las IRM con un espiral endorrectal parecen ser más exactas para identificar la enfermedad extracapsular o limitada al órgano, en especial, cuando se combinan con espectroscopia.[1] Las IRM son una herramienta precaria para evaluar la enfermedad ganglionar.

Las IRM son más sensibles que las exploraciones óseas con radionúclido para detectar metástasis óseas, pero no resultan prácticas para evaluar todo el sistema esquelético.

Disección de ganglio linfático pélvico

La disección de ganglio linfático pélvico (DGLP) sigue siendo el método más preciso para evaluar metástasis en los ganglios pélvicos: la DGLP laparoscópica demostró evaluar los ganglios pélvicos de forma tan exacta como un procedimiento abierto.[5]

El factor determinante de la decisión de si está indicado algún tipo de DGLP surge cuando es posible alterar el tratamiento definitivo. Por ejemplo, generalmente se reserva la prostatectomía radical para hombres sin metástasis en los ganglios linfáticos. De la misma manera, una biopsia de vesícula seminal puede ser útil para pacientes con ganglios palpables que se consideran para ser sometidos a una prostatectomía radical (a menos que presenten un puntaje de Gleason bajo), porque el compromiso de la vesícula seminal podría afectar la elección de un tratamiento primario y pronostica una metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos.[6]

Para los pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patológico de Gleason y los valores séricos de la enzima fosfatasa ácida prostática (incluso dentro del intervalo normal) pronostican la probabilidad de penetración capsular, invasión de vesícula seminal o compromiso de ganglios linfáticos regionales.[7] En el análisis de una serie de 166 pacientes de cáncer de próstata en estadio clínico I o II sometidos a prostatectomía radical, se observó una relación entre el puntaje de Gleason de la biopsia y el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos que se encontró durante la cirugía. El riesgo de metástasis ganglionar en pacientes agrupados según el puntaje de Gleason de la biopsia fue de 2, 13 y 23% para puntajes de Gleason de 5, 6 y 8, respectivamente.[8]

Si bien someter a todos los pacientes a una DGLP es cuestionable, con frecuencia se evalúa sistemáticamente el estado ganglionar de los pacientes sometidos a una prostatectomía retropúbica radical. Sin embargo, en los pacientes que se someten a una prostatectomía radical perineal, cuyo valor de APE es menor de 20 ng/ml y la suma Gleason es baja, están en aumento los datos probatorios que indican que una DGLP es probablemente innecesaria; en particular, para pacientes en los que no se palpó una neoplasia maligna sino que se detectó mediante ecografía.[7,9]

Biopsia transrectal o transperineal

El medio más común para establecer un diagnóstico y determinar el puntaje de Gleason en casos de presunto cáncer de próstata es una biopsia con aguja. En la actualidad, la mayoría de los urólogos realizan una biopsia transrectal con una pistola bióptica guiada por ecografía. Con los años, ha habido una tendencia hacia la toma simultánea de 8 a 10 o más muestras de biopsia.[1] Con menor frecuencia, se puede usar un abordaje transperineal guiado por ecografía para aquellos pacientes que pueden tener un aumento de riesgo de complicaciones con un abordaje transrectal.[10]

Ecografía transrectal

La ecografía transrectal (ETR) puede facilitar el diagnóstico al dirigir la biopsia con aguja; no obstante, la ecografía depende del cirujano y no evalúa el tamaño del ganglio linfático.

En un estudio prospectivo multinstitucional de ETR preoperatoria de hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado aptos para una prostatectomía radical, se observó que la ETR no fue mejor que un examen digital del recto para pronosticar una extensión extracapsular del tumor o un compromiso de la vesícula seminal.[11]

Exploraciones con tomografía computarizada

Las exploraciones con tomografía computarizada (TC) pueden detectar ganglios linfáticos excesivamente agrandados, pero definir de forma limitada las características intraprostáticas;[12] en consecuencia, no son confiables para la estadificación de la enfermedad ganglionar pélvica cuando se comparan con la estadificación quirúrgica.[13]

Sistemas de estadificación

Tradicionalmente, se han usado por lo común dos sistemas para la estadificación del cáncer de próstata.

  • En 1975, se describió el sistema Jewet (estadio A a estadio D), que se modificó desde entonces.[14] Este sistema de estadificación ya no es de uso común, pero estudios y publicaciones más antiguas pueden mencionarlo.

  • En 1997, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer adoptaron un sistema revisado de tumor, ganglios y metástasis (TNM) que emplea las mismas categorías amplias de estadificación T que el sistema Jewett, pero incluyeron subcategorías en el estadio T; por ejemplo, un estadio para describir a pacientes diagnosticados con la prueba de detección del APE. Este sistema TNM revisado estratifica de manera más precisa a los pacientes recién diagnosticados. En 2010, el AJCC actualizó la clasificación TNM para el cáncer de próstata.[15]

Agrupación de estadios AJCC y definiciones TNM

El AJCC diseñó un sistema estadificación mediante la clasificación TNM.[15]

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Estadificación del cáncer de próstata; el dibujo de cinco paneles muestra una imagen de la anatomía masculina normal y ampliaciones del estadio I, estadio IIA, estadio IIB, estadio III y estadio IV que muestran un cáncer que crece desde el interior de la próstata hasta el tejido cercano y, luego, hasta los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo.
Estadificación para el cáncer de próstata.
Cuadro 1. Definiciones TNM del estadio I
Estadio TNM Descripción 
IT1a, N0, M0, G1T1a = hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; G = grado histopatológico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
La explicación del superíndice está al final del Cuadro 4.

Cuadro 2. Definiciones TNM del estadio II
Estadio TNM Descripción 
IIAT1a, N0, M0, G2–4T1a = hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
IIAT1b, N0, M0, cualquier GT1b = hallazgo histológico accidental del tumor en >5% del tejido resecado.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
IIAT1c, N0, M0, cualquier GT1c = tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, por APE elevado).
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
IIBT1, N0, M0, cualquier GT1 = tumor clínicamente no aparente, impalpable o invisible mediante imaginología.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada (puntaje de Gleason 7–10).
IIBT2, N0, M0, cualquier GT2 = tumor confinado en la próstata.b
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; G = grado histopatológico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
La explicación de los superíndices a y b está al final del Cuadro 4.

Cuadro 3. Definiciones TNM del estadio III
Estadio TNM Descripción  
IIIT3, N0, M0, cualquier GT3 = el tumor se extiende a través de la cápsula prostática.c
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; G = grado histopatológico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
La explicación de los superíndices a y c está al final del Cuadro 4.

Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio IV
Estadio TNM Descripción 
IV:T4, N0, M0, cualquier GT4 = el tumor está fijo o invade las estructuras adyacentes diferentes de las vesículas seminales, como el esfínter externo, el recto, la vejiga, los músculos elevadores o la pared de la pelvis.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
Cualquier T, N1, M0, cualquier GTX = no se puede evaluar el tumor primario.
T0 = no hay prueba de tumor primario.
T1 = tumor clínicamente no aparente, impalpable o invisible mediante imaginología.
T1a = hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
T1b = hallazgo histológico accidental del tumor en >5% del tejido resecado.
T1c = tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, por APE elevado).
T2 = tumor confinado en la próstata.b
T2a = tumor que compromete ≤50% de un lóbulo.
T2b = tumor que compromete >50% de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.
T2c = tumor que compromete ambos lóbulos.
T3 = el tumor se extiende a través de la cápsula prostática.c
T3a = diseminación extracapsular (unilateral o bilateral).
T3b = tumor que invade la(s) vesícula(s) seminal(es).
T4 = tumor que está fijo o invade las estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales, como la vejiga, los esfínteres externos, el recto, los músculos elevadores o la pared pélvica.
N1 = metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
M0 = no hay metástasis a distancia.a
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).
Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier GTX = no se puede evaluar el tumor primario.
T0 = no hay prueba de tumor primario.
T1 = tumor clínicamente no detectable, impalpable e invisible mediante imaginología.
T1a = hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
T1b = hallazgo histológico accidental del tumor en >5% del tejido resecado.
T1c = tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, por APE elevado).
T2 = tumor limitado a la próstata.c
T2a = tumor que compromete ≤50% de un lóbulo.
T2b = tumor que compromete >50% de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.
T2c = tumor que compromete ambos lóbulos.
T3 = el tumor se extiende a través de la cápsula prostática.c
T3a = diseminación extracapsular (unilateral o bilateral).
T3b = tumor que invade la(s) vesícula(s) seminal(es).
T4 = tumor que está fijo o invade las estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales, como la vejiga, los esfínteres externos, el recto, los músculos elevadores o la pared pélvica.
NX = no se evaluaron los ganglios linfáticos regionales.
pNX = no se tomaron muestras de los ganglios linfáticos regionales.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
pN0= no hay ganglios linfáticos regionales positivos.
N1 = metástasis en/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
pN1 = metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
M1 = metástasis a distancia.a
M1a = ganglio(s) linfático(s) no regional(es).
M1b = hueso(s).
M1c= otro(s) sitio(s), con enfermedad ósea o sin esta.
GX = no se puede evaluar el grado.
G1 = bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4).
G2 = moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6).
G3–4 = pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10).

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; G = grado histopatológico; p = patológico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
aCuando se presenta más de un sitio de metástasis, se usa la categoría más avanzada (pM1c).
bEl tumor que se encontró en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable ni confiablemente visible con imaginología, se clasifica T1c.
cLa invasión del ápice prostático o de la cápsula prostática (pero no más allá) no se clasifica T3, sino T2.

Cuadro 5. Patológico (pT)a, b
pT2Confinado en el órgano.
pT2aUnilateral, ≤½ de un lado.
pT2bUnilateral, compromete >½ del lado, pero no ambos lados.
pT2cEnfermedad bilateral.
pT3Extensión extraprostática.
pT3aExtensión extraprostática o invasión microscópica del cuello de la vejiga.b
pT3bInvasión de las vesículas seminales.
pT4Invasión del recto, músculos elevadores o la pared pélvica.

p = patológico; T = tumor primario.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
aNo hay una clasificación patológica para T1.
bEl margen quirúrgico positivo se deberá indicar mediante un descriptor R1 (enfermedad residual microscópica).

Cuadro 6. Estadio anatómico/grupos pronósticosa
Grupo T N M APE ng/ml Gleason 
IT1a-cN0M0APE <10Gleason ≤6
T2aN0M0APE <10Gleason ≤6
T1–2aN0M0APE XGleason X
IIAT1a–cN0M0APE <20Gleason 7
T1a–cN0M0APE ≥10 <20Gleason ≤6
T2aN0M0APE <20Gleason ≤7
T2bN0M0APE <20Gleason ≤7
T2bN0M0APE XGleason X
IIBT2cN0M0Cualquier APECualquier Gleason
T1–2N0M0APE ≥20Cualquier Gleason
T1–2N0M0Cualquier APEGleason ≥8
IIIT3a–bN0M0Cualquier APECualquier Gleason
IVT4N0M0Cualquier APECualquier Gleason
Cualquier TN1M0Cualquier APECualquier Gleason
Cualquier TCualquier NM1Cualquier APECualquier Gleason

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia; APE = antígeno prostático específico.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
aCuando no se disponga del APE o Gleason, se deberán determinar los grupos por estadio T y APE o Gleason cuando estén disponibles.

Cuadro 7. Factores pronósticos (factores específicos del sitio)
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
Necesario para la estadificaciónAPE
Puntaje de Gleason.
Clínicamente importanteModelos primarios y secundarios de Gleason.
Modelo terciario de Gleason.
Procedimientos clínicos de estadificación realizados.
Número de especímenes de biopsia examinados.
Número de núcleos de biopsia positivos para cáncer.

Cuadro 8. Grado histológico
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
Gleason XNo se puede procesar el puntaje de Gleason.
Gleason ≤6Bien diferenciado (anaplasia leve).
Gleason 7Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada).
Gleason 8–10Pobremente diferenciado/indiferenciado (anaplasia marcada).

Bibliografía
  1. Zelefsky MJ, Eastham JA, Sartor AO: Cancer of the prostate. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1220-71. 

  2. Oesterling JE, Martin SK, Bergstralh EJ, et al.: The use of prostate-specific antigen in staging patients with newly diagnosed prostate cancer. JAMA 269 (1): 57-60, 1993.  [PUBMED Abstract]

  3. Huncharek M, Muscat J: Serum prostate-specific antigen as a predictor of radiographic staging studies in newly diagnosed prostate cancer. Cancer Invest 13 (1): 31-5, 1995.  [PUBMED Abstract]

  4. Schiebler ML, Yankaskas BC, Tempany C, et al.: MR imaging in adenocarcinoma of the prostate: interobserver variation and efficacy for determining stage C disease. AJR Am J Roentgenol 158 (3): 559-62; discussion 563-4, 1992.  [PUBMED Abstract]

  5. Schuessler WW, Pharand D, Vancaillie TG: Laparoscopic standard pelvic node dissection for carcinoma of the prostate: is it accurate? J Urol 150 (3): 898-901, 1993.  [PUBMED Abstract]

  6. Stone NN, Stock RG, Unger P: Indications for seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvic lymph node dissection in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 154 (4): 1392-6, 1995.  [PUBMED Abstract]

  7. Oesterling JE, Brendler CB, Epstein JI, et al.: Correlation of clinical stage, serum prostatic acid phosphatase and preoperative Gleason grade with final pathological stage in 275 patients with clinically localized adenocarcinoma of the prostate. J Urol 138 (1): 92-8, 1987.  [PUBMED Abstract]

  8. Fournier GR Jr, Narayan P: Re-evaluation of the need for pelvic lymphadenectomy in low grade prostate cancer. Br J Urol 72 (4): 484-8, 1993.  [PUBMED Abstract]

  9. Daniels GF Jr, McNeal JE, Stamey TA: Predictive value of contralateral biopsies in unilaterally palpable prostate cancer. J Urol 147 (3 Pt 2): 870-4, 1992.  [PUBMED Abstract]

  10. Webb JA, Shanmuganathan K, McLean A: Complications of ultrasound-guided transperineal prostate biopsy. A prospective study. Br J Urol 72 (5 Pt 2): 775-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  11. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, et al.: Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 157 (3): 902-6, 1997.  [PUBMED Abstract]

  12. Gerber GS, Goldberg R, Chodak GW: Local staging of prostate cancer by tumor volume, prostate-specific antigen, and transrectal ultrasound. Urology 40 (4): 311-6, 1992.  [PUBMED Abstract]

  13. Hanks GE, Krall JM, Pilepich MV, et al.: Comparison of pathologic and clinical evaluation of lymph nodes in prostate cancer: implications of RTOG data for patient management and trial design and stratification. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 293-8, 1992.  [PUBMED Abstract]

  14. Jewett HJ: The present status of radical prostatectomy for stages A and B prostatic cancer. Urol Clin North Am 2 (1): 105-24, 1975.  [PUBMED Abstract]

  15. Prostate. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68. 

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata

Las modalidades de tratamiento local se relacionan con una supervivencia sin enfermedad prolongada para muchos pacientes de cáncer de próstata localizado pero, a menudo, no son curativos para pacientes con tumores localmente extensos. Debido a la subestadificación clínica mediante las técnicas de diagnóstico actuales, aun cuando el cáncer parezca clínicamente localizado en la glándula prostática, algunos pacientes presentan tumores diseminados después del tratamiento local con cirugía o radiación. En la actualidad, el cáncer de próstata metastásico no es curable.

Las opciones de tratamiento para cada estadio del cáncer de próstata se presentan en el Cuadro 9.

Cuadro 9. Opciones de tratamiento del cáncer de próstata por estadio
Estadio (criterios de estadificación TNM)  Opciones de tratamiento estándar 
RTUP = resección transuretral de la próstata.
Cáncer de próstata en estadio IConducta expectante o vigilancia activa
Prostatectomía radical
Radioterapia de haz externo
Implante intersticial de radioisótopos
Cáncer de próstata en estadio IIConducta expectante o vigilancia activa
Prostatectomía radical
Radioterapia de haz externo con tratamiento hormonal o sin este
Implante intersticial de radioisótopos
Cáncer de próstata en estadio IIIRadioterapia de haz externo con tratamiento hormonal o sin esta
Manipulaciones hormonales (orquiectomía o un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante
Prostatectomía radical con radioterapia de haz externo o sin esta
Conducta expectante o vigilancia activa
Cáncer de próstata en estadio IVManipulaciones hormonales
Bisfosfonatos
Radioterapia de haz externo con tratamiento hormonal o sin esta
Radioterapia paliativa
Cirugía paliativa con resección transuretral de la próstata (RTUP)
Conducta expectante o vigilancia activa
Cáncer de próstata recidivanteQuimioterapia para el manejo hormonal del cáncer de próstata
Inmunoterapia

Conducta expectante o vigilancia activa

Se puede justificar la consideración de la observación cuidadosa sin tratamiento activo inmediato para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad simultánea.[1,2]Observación y espera, observación, manejo expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia para la que no se emplea un tratamiento inmediato con intención curativa.

Conducta expectante o vigilancia activa son los términos que se usan más comúnmente y la bibliografía no siempre los distingue con claridad; ello dificulta la interpretación de resultados. El concepto general de conducta expectante y vigilancia activa es el seguimiento del paciente con la administración de atención paliativa cuando es necesaria para aliviar los síntomas del avance tumoral. No hay un intento planificado de administrar un tratamiento curativo en ningún momento del seguimiento. Por ejemplo, la resección transuretral de la próstata (RTUP) o el tratamiento hormonal se pueden usar para aliviar una obstrucción uretral relacionada con el tumor si hubiera crecimiento tumoral; el tratamiento hormonal o la radiación ósea se podrían usar para aliviar el dolor producido por la metástasis. La prostatectomía radical se comparó con la conducta expectante o la vigilancia activa en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadio clínicos T1b, T1c o T2).[3](Consultar la subsección Prostatectomía radical en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).

En contraste, la estrategia detrás de la vigilancia activa es diferir el tratamiento de la enfermedad clínicamente localizada, pero hacer un seguimiento periódico del paciente e iniciar el tratamiento local con intención curativa si se presenta cualquier signo de avance tumoral.[4-6] La idea es evitar la morbilidad que causa el tratamiento en los hombres que presentan enfermedad de crecimiento lento o que no avanza, pero preservar la capacidad de curarlos si el tumor evoluciona. Con frecuencia, la vigilancia activa incluye lo siguiente:

  • Visitas periódicas del paciente.
  • Exámenes digitales del recto.
  • Pruebas del antígeno prostático específico (APE).
  • Ecografía transrectal.
  • Biopsias transrectales con aguja.

La selección de los pacientes, los intervalos entre las pruebas y las pruebas específicas, así como los criterios de intervención, son arbitrarios y no se han establecido en ensayos controlados.

En los Estados Unidos, como en otros entornos donde se usan ampliamente los exámenes de detección con la prueba del APE, los resultados del tratamiento conservador del cáncer de próstata localizado son particularmente favorables. Muchos hombres con cáncer de próstata identificado mediante exámenes de detección son aptos para someterse a vigilancia activa; el tratamiento definitivo se reserva para cuando se presentan signos de avance tumoral.

Datos probatorios (conducta expectante o vigilancia activa):

  1. En un estudio de población con 15 años de seguimiento (media del tiempo de observación = 12,5 años), se observó una supervivencia excelente sin ningún tratamiento en pacientes con tumores bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados confinados clínicamente en la próstata, independientemente de la edad.[7]
    • No se detectó un tumor en ninguno de estos hombres mediante exámenes de detección con la prueba del APE dado que no estaba disponible en ese momento.

    • La cohorte de pacientes se sometió a vigilancia durante una media de 21 años desde el momento del diagnóstico inicial.[8] El riesgo de evolución del cáncer de próstata y de muerte por este cáncer se mantuvo durante todo el período de seguimiento.

    • Al final del seguimiento, 91% de los hombres de la cohorte habían muerto; 16% murieron por cáncer de próstata.

  2. En un segundo estudio más pequeño de población de 94 pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado, se utilizó una estrategia de observación y espera, y se obtuvieron resultados similares a los 4 y 9 años de seguimiento. [9]

  3. En una serie seleccionada de 50 pacientes de cáncer en estadio C de Jewet, 48 de los cuales tenían tumores bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados, la tasa de supervivencia específica para cáncer de próstata a 5 años fue de 88% y de 70% a los 9 años.[10]

  4. En una base de datos de población del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) ligada a Medicare, se realizó un seguimiento con manejo conservador de 14.516 hombres con cáncer de próstata localizado (T1 o T2) diagnosticados entre 1992 y 2002 (sin cirugía ni radiación durante por lo menos seis meses), durante una mediana de 8,3 años. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 78 años.[11][Grados de comprobación: 3iA, 3iB]
    • A los 10 años, las tasas de mortalidad específicas por cáncer de próstata fueron de 8,3% para los hombres con tumores bien diferenciados, 9,1% para los hombres con tumores moderadamente bien diferenciados y 25,6% para los hombres con tumores pobremente diferenciados.

    • Los riesgos correspondientes de muerte por otras causas fueron de 59,8; 57,2 y 56,6%, respectivamente.

  5. También se notificó otro estudio de observación de una población de hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado diagnosticados en la época de exámenes de detección con APE, con una mediana de seguimiento de 8,2 años.[12] Después de una estrategia inicial de vigilancia (n = 2.021), prostatectomía radical (n = 3.399) o radioterapia (n = 1.429), se realizó el seguimiento de una cohorte nacional sueca de 6.849 hombres de 70 años o menos con cáncer de próstata T1 o T2, puntajes de Gleason de 7 o menos y concentraciones séricas de APE menores de 20 ng/ml.[12][Grados de comprobación: 3iA, 3iB]
    • El riesgo acumulado de muerte específica por cáncer de próstata a los 10 años fue de 3,6% en el grupo de vigilancia inicial y de 2,7% en los grupos de intención curativa (es decir, 2,4% en el grupo de prostatectomía y 3,3% en el grupo de radioterapia).

    • El riesgo de muerte a 10 años por causas diferentes al cáncer de próstata fue de 19,2% en el grupo de vigilancia versus 10,2% en el grupo de intento de curar; esto mostró pruebas de selección de pacientes que, en promedio, no eran tan sanos como para someterse a vigilancia.

    • Se compararon las características patológicas de los tumores de 222 hombres de esa cohorte que siguió la estrategia inicial de vigilancia, pero que se sometieron a una prostatectomía diferida en el momento de una mediana de seguimiento de 19,2 meses (10–90o percentiles, 9,2–45,5 meses) con aquellos sometidos a una prostatectomía inmediata.[13] No hubo diferencias entre los grupos en términos de diseminación extraprostática o positividad de los márgenes tumorales. Aunque los puntajes de Gleason en el momento de la prostatectomía radical fueron más altos en el grupo de vigilancia que en el grupo de prostatectomía inmediata, esto coincidió con un esfuerzo nacional de capacitación en la evaluación de la patología de los tumores de próstata que condujo a la sobregradación de los especímenes tumorales. En consecuencia, los investigadores concluyeron que el retraso de la prostatectomía para el grupo de vigilancia condujo de manera artificial a la asignación de grados tumorales más altos.

  6. En un análisis retrospectivo de desenlaces de hombres con cáncer de próstata, se observó una tasa de supervivencia específica por la enfermedad a 10 años de 94% para el tratamiento expectante de tumores con puntaje de Gleason de 2 a 4 y de 75% para tumores con puntaje de Gleason de 5 a 7;[14] esto es similar a un estudio previo de la base de datos SEER con tasas de supervivencia de 93 y 77%, respectivamente.[15]

  7. En un análisis retrospectivo del European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), 616 hombres (media de edad de 66,3 años) diagnosticados con cáncer de próstata en el grupo de detección satisficieron los criterios para vigilancia activa que incluyeron APE (≤10 ng/ml). Densidad de APE (<0,2 ng/ml), estadio tumoral T1c/T2, puntaje de Gleason (≤3 + 3 = 6), o dos o más especímenes de biopsia positivos.[16][Grado de comprobación: 3iiB]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,91 años, la tasa de supervivencia específica por cáncer de próstata a 10 años fue de 100%. A los 7,75 años, 50% de los hombres se sometieron a tratamiento activo (pero 55,8% de estos hombres se trataron a pesar de un continuo APE favorable y APE con duplicación de tiempo). La tasa de supervivencia general (SG) a los 10 años fue de 77%.

(Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del cáncer de próstata en estadio II).

Prostatectomía radical

Por lo habitual, la prostatectomía radical se reserva para los pacientes que cumplen las siguientes condiciones:[17-19]

  • Tienen buena salud y eligen una intervención quirúrgica.
  • Tienen un tumor limitado a la próstata (estadio I y estadio II).

La prostatectomía se puede realizar con un abordaje perineal o retropúbico. El abordaje perineal exige una incisión separada para la disección de ganglios linfáticos. La linfadenectomía laparoscópica es técnicamente posible y se logra con mucha menos morbilidad para el paciente.[20] Para ganglios pequeños, bien diferenciados, la incidencia de ganglios pélvicos positivos es menor de 20% y se puede omitir su disección.[21] Para tumores más grandes, menos diferenciados, la disección de ganglios linfáticos pélvicos es más importante. La utilidad de la disección de ganglios pélvicos (es decir, cirugía abierta o laparoscópica) en estos casos no es terapéutica, pero libra a los pacientes con ganglios positivos de la morbilidad que causa una prostatectomía. Habitualmente, no se lleva a cabo una prostatectomía radical si la evaluación de los cortes congelados de ganglios pélvicos revela metástasis; tales pacientes se deben tener en cuenta para participar en ensayos clínicos en curso o recibir radioterapia para el control local de los síntomas.

No está establecida la función de el tratamiento hormonal preoperatoria (neoadyuvante).[22,23]

Después de una prostatectomía radical, la evaluación patológica estratifica la extensión del tumor en las clases siguientes:

  • Enfermedad con márgenes positivos: la incidencia de recidiva de la enfermedad aumenta cuando los márgenes tumorales son positivos.[7,10,24]No se han notificado sistemáticamente los resultados del desenlace en pacientes con márgenes quirúrgicos positivos.

  • Enfermedad confinada en el espécimen: la incidencia de recidiva de la enfermedad aumenta cuando el tumor no está confinado en el espécimen (extracapsular).[7,10]

  • Enfermedad confinada en el órgano: los pacientes con enfermedad extraprostática (no confinada en el órgano) son aptos para participar en ensayos clínicos como, por ejemplo, el RTOG-9601 [NCT00002874}) del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) que ya se completó. En estos ensayos se incluyó la evaluación de la administración de radiación posoperatoria, los agentes citotóxicos y el tratamiento hormonal con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HLHL) o antiandrógenos.

Prostatectomía radical comparada con otras opciones de tratamiento

En 1993, se realizó una revisión estructurada de la bibliografía de 144 artículos en un intento por comparar las siguientes tres estrategias principales de tratamiento para el cáncer de próstata clínicamente localizado:[25]

  1. Prostatectomía radical.
  2. Radioterapia definitiva.
  3. Observación (conducta expectante o vigilancia activa).

Los autores concluyeron que una notificación deficiente y factores de selección dentro de las series obstaculizaron una comparación válida de la eficacia de las tres estrategias de tratamiento.

En una revisión de la bibliografía de series de casos de pacientes con enfermedad palpable, clínicamente localizada, los autores encontraron que las tasas de supervivencia específicas para cáncer de próstata a 10 años fueron mejores en las series de prostatectomía radical (cerca de 93%), peores en las series de radioterapia (cerca de 75%) e intermedias con tratamiento diferido (cerca de 85%).[26] Puesto que es muy poco probable que la radioterapia empeore la supervivencia específica por la enfermedad, la explicación más probable es que los factores de selección afectan la elección del tratamiento. Tales factores de selección hacen imprecisas las comparaciones de estrategias terapéuticas.[27]

En ensayos clínicos aleatorizados, se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadios clínicos T1b, T1c o T2), con resultados contradictorios. Es posible que la diferencia en los resultados se deba al modo en que los hombres se diagnosticaron con cáncer de próstata.

Datos probatorios (prostatectomía radical vs. conducta expectante o vigilancia activa):

  1. En un ensayo aleatorizado realizado en Suecia en la época anterior a los exámenes de detección con la prueba del APE, solo cerca de 5% de los hombres que participaron en el ensayo se diagnosticaron a partir de un examen de detección con la prueba del APE. En consecuencia, los hombres presentaban una enfermedad local más extensa, que es el caso característico de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata en los Estados Unidos.[28,29]
    • La mortalidad general acumulada a los 15 años en los grupos de estudio de prostatectomía radical y conducta expectante fue de 46,1 y 52,7%, respectivamente (diferencia absoluta, 6,6%; intervalo de confianza [IC] 95%, -1,3–14,5; riesgo relativo [RR] de muerte de 0,75; IC 95%, 0,61–0,92).[29]; [3]Grado de comprobación: 1iiA

    • La incidencia acumulada de muertes por cáncer de próstata a los 15 años fue de 14,6 versus 20,7% (diferencia absoluta, 6,1%; IC 95%, 0,2–12,0; RR de muerte por cáncer de próstata, 0,62; IC 95%, 0,44–0,87).[29]

    • En un análisis posterior de subconjunto, la mejora en la mortalidad general y la específica por cáncer de próstata relacionada con una prostatectomía radical se restringió a hombres menores de 65 años.

  2. El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407 [NCT00002606]) es el único ensayo aleatorizado publicado que se condujo en la era de los exámenes de detección con la prueba del APE en el que se comparó directamente la prostatectomía radical con la conducta expectante. De noviembre de 1994 hasta enero de 2002, se asignó al azar a 731 hombres de 75 años o menos, con cáncer de próstata localizado (estadio T1–2, NX, M0, con APE sanguíneo <50 ng/ml) y una esperanza de vida mínima de 10 años, a someterse a una prostatectomía radical o a conducta expectante.[30][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB]
    • Aproximadamente 50% de los hombres tenía una enfermedad no palpable, identificada mediante exámenes de detección.

    • Después de una mediana de seguimiento de 10 años (intervalo hasta un máximo de 15 años), la mortalidad por todas las causas fue de 47,0 versus 49,9% en los grupos de prostatectomía y conducta expectante, respectivamente; una diferencia que no fue estadísticamente significativa (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI], 0,88; IC 95%, 0,71–1,08; P = 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 versus 8,4%, y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09].

    • Los análisis de subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad general en el grupo de hombres con un valor inicial de APE mayor de 10 ng/ml (61 de 126 hombres vs. 77 de 125 hombres; CRI, 0,67) pero no una diferencia en los hombres con APE de 10 ng/ml o menos (110 de 238 hombres vs. 101 de 241 hombres; CRI, 1,03; valor P de interacción = 0,04). Debido a que la prueba para la interacción no se ajustó por la comparación de subgrupos numerosos, esto se deberá interpretar con cautela.

    • Aunque hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía con respecto a la mortalidad específica por cáncer de próstata, los números fueron muy pequeños en los hombres con un APE mayor de 10 ng/ml (7 de 126 hombres vs. 16 de 125 hombres para un APE >10 ng/ml; 14 de 238 hombres vs. 15 de 241 hombres con concentraciones más bajas de APE) y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia relacionadas con la prostatectomía por edad (<65 vs. ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de comorbilidad de Charlson, raza o puntaje de desempeño.

Complicaciones de la prostatectomía radical

Las complicaciones de la prostatectomía radical son las siguientes:

Morbilidad y mortalidad relacionadas con la prostatectomía radical

En un análisis de los archivos de Medicare sobre 101.604 prostatectomías radicales realizadas entre 1991 y 1994, se observó lo siguiente:[31]

  • Tasa de mortalidad operatoria a 30 días de 0,5%.
  • Tasa de rehospitalización de 4,5%.
  • Tasa de complicaciones importantes de 28,6%.

Durante el período del estudio, estas tasas disminuyeron en 30, 8 y 12%, respectivamente.[31]

Las prostatectomías realizadas en hospitales donde se realizaron menos procedimientos que en aquellos donde se llevaron a cabo más procedimientos se relacionaron con lo siguiente:[32,33]

  • Tasas más altas de mortalidad posoperatoria a los 30 días.
  • Complicaciones quirúrgicas importantes más graves.
  • Estadías hospitalarias más prolongadas.
  • Tasas más altas de rehospitalización.

Las tasas de morbilidad y mortalidad operatorias aumentan con la edad. La comorbilidad, especialmente la enfermedad cardiovascular subyacente y los antecedentes de derrame cerebral representan una parte del aumento de mortalidad relacionada con la edad a los 30 días.

En una cohorte de todos los hombres con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical entre 1990 y 1999 en Ontario, los hombres de 75 años sin comorbilidades tuvieron una mortalidad pronosticada a 30 días de 0, 74%. Las tasas de complicaciones quirúrgicas a los 30 días también dependieron más de la comorbilidad que de la edad (es decir, cerca de 5 vs. 40% para hombres con 0 vs. ≥4 afecciones comórbidas subyacentes, respectivamente).[33]

Incontinencia urinaria e impotencia

La incontinencia urinaria y la impotencia son complicaciones que pueden ser una consecuencia de una prostatectomía radical y se han estudiado en múltiples estudios.

(Para mayor información sobre la impotencia y la disfunción eréctil y urinaria, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

Datos probatorios (incontinencia urinaria e impotencia posteriores a una prostatectomía radical):

  1. En una serie grande de casos de hombres sometidos a la técnica anatómica (preservadora de nervios) de prostatectomía radical, se notificó lo siguiente:[35]
    • Aproximadamente 6% de los hombres necesitaron usar paños absorbentes para la incontinencia urinaria, pero una proporción adicional desconocida de hombres sufrieron goteo urinario ocasional.

    • Cerca de 40 a 65% de los hombres sexualmente potentes antes de la cirugía conservaron una potencia adecuada para la penetración vaginal y el coito. La preservación de la potencia con esta técnica depende del estadio del tumor y la edad del paciente, pero la operación probablemente induce por lo menos un déficit parcial en casi todos los pacientes.

  2. En una encuesta nacional de pacientes de Medicare sometidos a prostatectomía radical entre 1998 y 1990, se notificó más morbilidad que en la serie de casos notificadas más arriba.[36]
    • Más de 30% de los hombres manifestaron necesitar paños absorbentes o sujetadores por humedad urinaria; 63% de todos los pacientes informaron sobre un problema en curso con la humedad.

    • Cerca de 60% de los hombres informaron no tener erecciones desde la cirugía; casi 90% de los hombres no tenían una erección suficiente para el coito durante el mes anterior a la encuesta. (Para mayor información sobre la disfunción eréctil, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

    • Alrededor de 28% de los pacientes informaron el seguimiento del tratamiento del cáncer con radioterapia o el tratamiento hormonal durante los cuatro años posteriores a su prostatectomía.

  3. En el Prostate Cancer Outcomes Study, un estudio longitudinal de una cohorte de la población de 901 hombres de 55 a 74 años sometidos recientemente a prostatectomía radical por cáncer de próstata, se notificó lo siguiente:[37]
    • De todos los hombres, 15,4% sufrían de incontinencia urinaria frecuente o carecían de control urinario cinco años después de la cirugía.
    • De aquellos estudiados, 20,4% usaban paños absorbentes para mantenerse secos.
    • De los hombres, 79,3% informaron no poder tener una erección suficiente para el coito.

  4. En una encuesta transversal de pacientes de cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical, radioterapia, o conducta expectante y vigilancia activa en un entorno de cuidado controlado, se observó una importante disfunción sexual y urinaria en el grupo de prostatectomía.[38]
    • Los resultados informados por los pacientes fueron congruentes con aquellos de la encuesta nacional de Medicare.

    • Además, aunque la potencia estadística fue limitada, las diferencias en disfunción sexual y urinaria entre los hombres sometidos a una prostatectomía radical para preservar la función nerviosa o a una prostatectomía radical estándar no fueron estadísticamente significativas. (Para mayor información sobre la disfunción eréctil y urinaria, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción). Este tema necesita más estudio.

  5. En series de casos de 93, 459 y 89 hombres sometidos a prostatectomía radical por cirujanos experimentados, se observaron tasas de impotencia tan altas como las de la encuesta nacional de Medicare cuando se hicieron preguntas cuidadosas a los hombres sobre su potencia sexual, aunque los hombres de estas series de casos fueron más jóvenes en promedio que los de la encuesta de Medicare.[39-41] En una de las series de casos se usó el mismo cuestionario que en la encuesta de Medicare.[39] La tasa de incontinencia urinaria en esa serie también fue similar a la de la encuesta de Medicare.

A menudo, se notifican diferencias entre las encuestas de población y las series de casos de centros individuales. Las razones podrían obedecer a los siguientes aspectos:

  • Diferencias de edad entre las poblaciones.
  • Pericia en los centros notificadores importantes.
  • Factores relacionados con la selección de pacientes.
  • Sesgo de publicación de las series favorables.
  • Diferentes métodos de recolección de información de los pacientes.
Acortamiento del pene

En las series de casos de hombres sometidos a prostatectomía radical, se observó una reducción de la longitud del pene (1 a 2 cm en promedio).[42-44] La consecuencia funcional del acortamiento no está bien estudiada, pero es notable para algunos hombres. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

En un registro de hombres con APE en aumento después del tratamiento inicial de cáncer de próstata clínicamente localizado, 19 de 510 hombres (3,7%) sometidos a prostatectomía radical se quejaron por la reducción del tamaño del pene.[51] Sin embargo, los datos se basaron en notificaciones de los médicos de las quejas de los pacientes en lugar del cuestionamiento directo de los pacientes antes y después de medir la longitud del pene. Asimismo, la muestra de estudio se restringió a pacientes con recidiva tumoral conocida o sospechada, lo que dificulta la generalización.

Hernia inguinal

Se notificó la hernia inguinal como una complicación de la prostatectomía radical.

Datos probatorios (hernia inguinal posterior a una prostatectomía radical);

  1. En estudios de cohorte retrospectivos y series de casos, se observó un aumento de incidencia de hernia inguinal que oscila entre 7 y 21% en hombres sometidos a prostatectomía radical; las tasas alcanzan su punto máximo dentro de los dos años de la cirugía.[45-49]

  2. Los estudios de observación indican que las tasas son más altas cuando se comparan con las de los hombres sometidos solo a una biopsia de próstata, resecciones transuretrales y prostatectomía simple abierta por una enfermedad benigna,[45,46] o en hombres con cáncer de próstata sometidos solo a disección de ganglios linfáticos pélvicos o radioterapia.[45,47,48]

Aunque las observaciones de aumento de tasas de hernia inguinal después de una prostatectomía radical concuerdan, es posible que los hombres con cáncer de próstata a los que los urólogos dieron seguimiento minucioso podrían tener tasas de detección de hernia más altas como resultado de exámenes frecuentes o pruebas de diagnósticas con imágenes (es decir, sesgo de detección). Se debe concientizar a los hombres de esta complicación posible de la prostatectomía.

Incontinencia fecal

La prostatectomía radical puede causar incontinencia fecal; la incidencia puede variar según el método quirúrgico.[50]

Datos probatorios (incontinencia fecal posterior a una prostatectomía radical):

  1. En una encuesta nacional, una muestra de 907 hombres sometidos a prostatectomía radical por lo menos un año antes de la encuesta, 32% de los hombres sometidos a una prostatectomía radical perineal (con preservación de los nervios) y 17% de los hombres sometidos a prostatectomía radical retropúbica informaron sobre accidentes de pérdida de materia fecal. De los encuestados, 10% informaron sobre pérdida de materia fecal moderada y 4%, sobre grandes cantidades de pérdida de materia fecal. Menos del 15% de los hombres con incontinencia fecal habían informado esto a un médico o un proveedor de atención de la salud.[50]

Radioterapia

Radioterapia de haz externo

Los pacientes aptos para radioterapia definitiva deben tener un diagnóstico patológico confirmado de que el cáncer está clínicamente confinado en la próstata o en los tejidos circundantes (fase I, fase II y fase III). No son necesarias la estadificación con laparotomía y la disección de los ganglios linfáticos.

La radioterapia puede ser una buena opción para los pacientes que se consideran médicamente inadecuados para una prostatectomía radical. Estos pacientes se pueden tratar con una tasa aceptablemente baja de complicaciones si se presta atención cuidadosa a la técnica de administración.[52]

Los resultados a largo plazo de la radioterapia dependen del estadio y se relacionan con la dosimetría de la radiación.

Datos probatorios (radioterapia de haz externo [RHE]):

  1. En una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con radioterapia megavoltaje, se observó que las tasas de supervivencia por causa específica a los 10 años variaron considerablemente según el estadio T: T1 (79%), T2 (66%), T3 (55%) y T4 (22%).[53] Un concentración sérica inicial de APE mayor de 15 ng/ml es un factor pronóstico de fracaso probable de la radioterapia convencional.[54]

  2. En varios estudios aleatorizados se demostró una mejoría en la ausencia de recidiva bioquímica (con base en el APE) con dosis más altas de radioterapia (78-79 Gy) en comparación con dosis más bajas (68–70 Gy).[55-57][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las dosis más altas se administraron mediante técnicas conformales.
    • En ninguno de los estudios se demostró un beneficio de las dosis más altas para la supervivencia por causa específica; sin embargo, un estudio en curso del RTOG (RTOG-0126 [NCT00033631]) fue potenciado para la SG.

  3. En un ensayo o estudio pequeño aleatorizado, en principio en un centro de tratamiento, no se observó que la hipofragmentación convencional fuese superior a la fragmentación convencional.[58] En el ensayo, 303 hombres evaluables fueron asignados de manera aleatorizada para recibir radioterapia de intensidad modulada (RTIM) por un total de 76GY en 38 fracciones de 2,0 Gy por fracción (RTIM convencional [RTIMC] ) versus RTIM por un total de 70,2 Gy en 26 fracciones a 2,7 por fracción (RTIM [RTHF]).
    • El criterio de valoración primario fue la insuficiencia biológica o clínica de la enfermedad (BCDF). Las tasas de BCDF a 5 años en ambos grupos fue 21,4% para el grupo RTIMC (IC 95%, 14,8–28,7%) y de 23,3% para el grupo RTIMH (IC 95%, 16,4–31,0%), P = 0,75.

    • De igual forma, no hubo diferencias estadísticas significativas en los criterios de valoración secundarios en cuanto a la mortalidad general, la mortalidad específica por cáncer de próstata, la insuficiencia prostática local o la insuficiencia a distancia, aunque las tasas de mortalidad fueron bajas y el ensayo no fue potenciado lo suficiente para los criterios de valoración de la mortalidad.[58][Grado de comprobación: 1iiDiii]

La radioterapia profiláctica dirigida a los ganglios linfáticos que no estén clínica o patológicamente comprometidos no parece mejorar la SG o la supervivencia específica por cáncer de próstata, como se observó en el ensayo RTOG-7706 , por ejemplo.[59][Grado de comprobación: 1iiA]

Braquiterapia

Los pacientes sometidos a braquiterapia a menudo se seleccionan por las siguientes características favorables:

  • Puntaje de Gleason bajo.
  • Concentración baja de APE.
  • Tumores en estadios T1 o T2.

Se necesitan más información y estudio para definir mejor los efectos de la braquiterapia intersticial moderna sobre el control de la enfermedad y la calidad de vida para determinar la contribución de una selección favorable de pacientes a los desenlaces.[60][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Radiación emisora de rayos α

El radio 223 emite partículas α (es decir, dos protones y dos neutrones unidos, de forma idéntica a un núcleo de helio) con una semivida de 11,4 días. Se administra por vía intravenosa y se absorbe de manera selectiva por el estroma óseo recién formado. La partículas α de alta energía tienen un alcance corto de menos de 100 mcM. Se ha observado que el radio 223 ha mostrado mejorar la SG en pacientes de cáncer de próstata con metástasis ósea.[61] Con la administración de una dosis de 50 kBq por kilogramo de peso corporal cada cuatro semanas en seis inyecciones, los efectos secundarios fueron similares a los del placebo.

Complicaciones de la radioterapia

La RHE definitiva puede producir cistitis, proctitis y enteritis agudas.[17,34,41,62-64] En general, estas afecciones son reversibles, pero pueden ser crónicas y, con poca frecuencia, es necesaria una intervención quirúrgica.[64]

En una encuesta transversal de pacientes de cáncer de próstata tratados en un entorno de cuidado controlado con prostatectomía radical, radioterapia, o conducta expectante y vigilancia activa, se observó una importante disfunción sexual y urinaria en el grupo de radioterapia.[38](Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

También se sabe que la radiación es cancerígena.[65-67] La RHE para el cáncer de próstata se relaciona con un aumento del riesgo tanto de cáncer de vejiga como de cáncer gastrointestinal. La braquiterapia se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer de vejiga.

Reducción de las complicaciones

En la mayoría de los casos, la potencia se preserva en el corto plazo con radioterapia, pero parece disminuir con el tiempo. [64] El citrato de sildenafilo puede ser eficaz para el tratamiento de la disfunción sexual de algunos hombres después de la radioterapia.

Datos probatorios (sildenafilo):

  1. En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, de diseño cruzado (RTOG-0215 [NCT00057759]), que ya se completó, de 60 hombres sometidos a radioterapia por cáncer de próstata clínicamente localizado y que informaron sufrir de una disfunción eréctil que comenzó después de su radioterapia, 55% informaron que lograron tener coito exitoso después de tomar sildenafilo en comparación con 18% después de haber tomado un placebo (P < 0,001).[68][ Grado de comprobación: 1iC]

La morbilidad se puede reducir mediante el empleo de técnicas sofisticadas de radioterapia, tales como el uso de aceleradores lineales, y simulación y planificación del tratamiento cuidadosos.[69,70][Grado de comprobación: 1iiC]

Datos probatorios (radioterapia conformal tridimensional vs. radioterapia convencional):

  1. En un estudio aleatorizado abierto, se compararon los efectos secundarios de dosis similares de radioterapia conformal tridimensional y de radioterapia convencional (dosis total = 60–64 Gy).[70][Grado de comprobación: 1iiC]
    • No se observaron diferencias en la morbilidad aguda y los efectos secundarios tardíos suficientemente graves como para necesitar hospitalización fueron poco frecuentes con ambas técnicas; sin embargo, la incidencia acumulada de proctitis leve o grave fue menor en el grupo de radiación conformal que en el grupo de tratamiento estándar (37 vs . 56%; P = 0,004). Los síntomas urinarios fueron similares en los dos grupos de tratamiento, así como las tasas de control local del tumor y las de SG a los 5 años de seguimiento.

La radioterapia se puede administrar después de la disección de ganglios linfáticos extraperitoneales sin un aumento de complicaciones, si se presta una atención minuciosa a la técnica de radiación. El campo de tratamiento no deberá incluir el área que contenía los ganglios pélvicos disecados. La resección transuretral de próstata (RTUP) previa se relaciona con un aumento del riesgo de estenosis superior al observado con radioterapia sola pero, si se difiere la radioterapia de 4 a 6 semanas después de la RTUP, el riesgo de estenosis es más bajo.[71-73] La RTUP antes del tratamiento para aliviar los síntomas de obstrucción se relacionó con diseminación tumoral; sin embargo, el análisis multivariado de casos estadificados patológicamente indica que esto se puede deber a un pronóstico precario subyacente de los casos que necesitan de una RTUP más que al resultado del procedimiento en sí.[74]

Comparación de las complicaciones de la radioterapia y de la prostatectomía radical

En general, la prostatectomía radical se relaciona con una tasa más alta de incontinencia urinaria e impotencia sexual prematura, pero con una tasa más baja de incontinencia fecal y lesión rectal. Sin embargo, con el tiempo, las diferencias en impotencia sexual disminuyen debido a que el riesgo aumenta con el tiempo trascurrido desde la radiación.

Datos probatorios: (complicaciones de la prostatectomía radical vs radioterapia):

  1. Se notificó un estudio de población de beneficiarios de Medicare que habían recibido radioterapia como tratamiento primario para el cáncer de próstata (similar en diseño a la encuesta de pacientes de Medicare sometidos a prostatectomía radical,[36] descrita más arriba); se observaron diferencias importantes en los perfiles de morbilidad postratamiento entre la cirugía y la radioterapia.[75]
    • Aunque los hombres sometidos a radioterapia eran mayores en el momento del tratamiento inicial, era menos probable que informaran de la necesidad de paños absorbentes o sujetadores para controlar la humedad urinaria (7 vs. más de 30%).

    • Una proporción mayor de pacientes tratados con radioterapia antes de la cirugía informó que podían tener una erección suficiente para el coito en el mes previo a la encuesta (hombres <70 años, 33% de los que recibieron radioterapia vs. 11% de quienes se sometieron a cirugía sola; de los hombres ≥70 años, 27% que se sometieron a radioterapia vs.12% que se sometieron a cirugía sola).

    • Sin embargo, los hombres que recibieron radioterapia fueron más propensos a notificar problemas de funcionamiento intestinal; en especial, deposiciones frecuentes (10 vs 3%).

    • Al igual que en los resultados de la encuesta de pacientes quirúrgicos, alrededor de 24% de los pacientes que recibieron radiación informaron sobre un tratamiento adicional posterior por la persistencia del cáncer conocido o sospechado, o por recidiva dentro de los tres años del tratamiento primario.

  2. En un estudio prospectivo de una cohorte comunitaria de hombres de 55 a 74 años tratados con prostatectomía radical (n = 1.156) o RHE (n = 435), se intentó comparar las complicaciones agudas y crónicas de las dos estrategias de tratamiento después de ajustar por las diferencias iniciales en las características de los pacientes y su estado de salud.[76]
    • En cuanto a la morbilidad aguda vinculada con el tratamiento, la prostatectomía radical se relacionó con tasas más altas de complicaciones cardiopulmonares (5,5 vs 1,9%) y la necesidad de tratamiento por estenosis urinarias (17,4 vs. 7,2%). La radioterapia se relacionó con proctitis rectal más aguda (18,7 vs. 1,6%).

    • Con respecto a la morbilidad crónica relacionada con el tratamiento, la prostatectomía radical se relacionó con más incontinencia urinaria (9,6 vs. 3,5%) e impotencia (80 vs 62%). La radioterapia se relacionó con disminuciones ligeramente mayores de funcionamiento intestinal.

El tratamiento hormonal y sus complicaciones

Se usan varias estrategias hormonales diferentes para el manejo de diferentes estadios de cáncer de próstata.

Estos abordajes son los siguientes:

Orquiectomía bilateral

Los siguientes son los beneficios de la orquiectomía bilateral:[34]

  • Facilidad del procedimiento.
  • Cumplimiento.
  • Reducción inmediata de las concentraciones de testosterona.
  • De bajo costo con respecto a las otras formas de tratamiento de privación de andrógenos.

Las siguientes son las desventajas de la orquiectomía bilateral:[34,77]

  • Efectos psicológicos
  • Pérdida de libido.
  • Impotencia menos reversible.
  • Sofocos.
  • Osteoporosis.[77]

La orquiectomía bilateral también se relacionó con un riesgo elevado de enfermedad coronaria e infarto del miocardio.[78-80]

(Para mayor información sobre pérdida de libido e impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción); consultar el sumario del PDQ sobre Sudores y sofocos).

Tratamiento con estrógenos

Los estrógenos en una dosis de 3 mg al día de dietilestilbestrol (DES) alcanzarán niveles de castración de testosterona. De forma similar a la orquiectomía, los estrógenos pueden causar pérdida de libido e impotencia. Los estrógenos también pueden causar ginecomastia; se administran dosis bajas de radioterapia profiláctica dirigida a las mamas para prevenir esta complicación.

DES ya no se fabrica o comercializa en los Estados Unidos, y rara vez se utiliza hoy en día debido al riesgo de efectos secundarios graves como infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y embolia pulmonar.

Tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante

Los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HLHL), como leuprolida, goserelina y buserelina, disminuyen la testosterona a concentraciones de castración. De forma similar a la orquiectomía y los estrógenos, los agonistas de la HLHL causan impotencia, sofocos y pérdida de libido. Se pueden presentar transitoriamente reacciones de exacerbación del tumor, pero se pueden prevenir con antiandrógenos o estrógenos a corto plazo con una dosis baja durante varias semanas.

Hay algunos datos probatorios de que los agonistas de la HLHL se relacionan con un aumento de riesgo de morbilidad cardiovascular o mortalidad; sin embargo, los resultados son contradictorios.[78-81]

Datos probatorios (agonistas de la HLHL y enfermedad cardiovascular):

  1. En un estudio de población realizado en el entorno del sistema del Department of Veterans Affairs, los agonistas de la HLHL se relacionaron con un aumento del riesgo de diabetes, así como de enfermedades cardiovasculares, como enfermedad coronaria cardíaca, infarto de miocardio, muerte súbita y accidente cerebrovascular.[78-80]

  2. En una revisión sistemática de los datos probatorios y un metanálisis de ocho ensayos (4.141 pacientes) de hombres con cáncer de próstata no metastásico que se asignaron al azar para recibir o no agonistas de la HLHL, no se encontró diferencia en las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular (11,0 vs. 11,2%; RR de muerte de 0,93; IC 95%, 0,79–1,10; P = 0,41).[82] La mediana de seguimiento en esos estudios fue de 7,6 a 13,2 años. No se encontró exceso de riesgo de los agonistas de la HLHL, independientemente de la duración del tratamiento o la edad del paciente (mediana de edad de <70 o ≥70 años).

Tratamiento antiandrogénico

Las sustancias antiandrogénicas utilizadas para tratar el cáncer de próstata son la flutamida y la bicalutamida. El antiandrógeno puro flutamida puede producir diarrea, sensibilidad mamaria y náuseas. Los informes de casos muestran efectos tóxicos hepáticos mortales y no mortales.[83]

La bicalutamida puede producir náuseas, sensibilidad mamaria, sofocos, pérdida de libido e impotencia.[84] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales; Náuseas y vómitos; Sudores y sofocos y Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

El antiandrógeno esteroideo acetato de megestrol suprime la producción de andrógenos de modo incompleto y, por lo general, no se usa como tratamiento inicial.

Se necesitan estudios adicionales que evalúen los efectos de las distintas terapias hormonales en la calidad de vida.[85]

Tratamiento de privación androgénico

En una encuesta nacional de Medicare de hombres sometidos a prostatectomía radical por cáncer de próstata, y que se sometieron o no a privación androgénica (ya fuera inducida médica o quirúrgicamente), se observó una disminución con la privación androgénica en las siguientes siete mediciones de calidad de vida relacionadas con la salud:[86][Grado de comprobación: 3iC]

  • Efecto del cáncer y el tratamiento.
  • Preocupaciones relacionadas con la imagen corporal.
  • Salud mental.
  • Salud en general.
  • Actividad.
  • Preocupaciones con respecto al cáncer y la muerte.
  • Energía.

El tratamiento de privación androgénico puede causar osteoporosis y fracturas óseas. En una muestra de una población de 50.613 pacientes de Medicare de 66 años o más seguidos durante una mediana de 5,1 años, los hombres tratados con una hormona liberadora de gonadotropina (HLGn) u orquiectomía presentaron una tasa de fracturas óseas de 19,4 frente a 12,6 % de los hombres que no habían recibido tratamiento de privación hormonal. El efecto fue similar en los hombres que tenían o no enfermedad ósea metastásica.[87]

El uso de el tratamiento de privación de andrógenos se puede relacionar con quejas sobre acortamiento del pene, aunque los datos son muy limitados.[51] En un estudio de registro de hombres con aumento del APE después del tratamiento inicial del cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con radioterapia y tratamiento de privación de andrógenos, 6 de 225 hombres (2,7%) se quejaron de la reducción de tamaño del pene. De los 213 hombres tratados con radioterapia, pero sin tratamiento de privación de andrógenos, ninguno se quejó de cambios en el tamaño del pene. Sin embargo, los datos se basan en informes médicos de las quejas de los pacientes en lugar del cuestionamiento directo del paciente antes y después de la medición de la longitud del pene. Además, la muestra del estudio se limitó a los pacientes con recidiva tumoral conocida o sospechada, lo que dificulta la generalización.

En los ensayos aleatorizados controlados con placebo, se observó que el tratamiento de la pérdida ósea con bisfosfonatos reduce el riesgo de fracturas óseas en hombres sometidos a de privación androgénica por cáncer de próstata (RR, 0,80 en un metanálisis de 15 ensayos, IC 95%: 0,69 a 0,94). En el metanálisis, el zoledronato pareció tener el mayor efecto.[88]

El uso del de privación androgénica también se relacionó con un mayor riesgo de cáncer colorrectal.

Datos probatorios (aumento del riesgo de cáncer colorrectal):

  1. Mediante el uso de la base de datos SEER de Medicare, los investigadores evaluaron el riesgo de cáncer colorrectal posterior en 107.859 hombres de 67 años o más después de un diagnóstico inicial de cáncer de próstata.[89]
    • Las tasas de cáncer colorrectal por 1.000 personas-año fueron de 6,3 (IC 95% 5,3 a 7,5) en los hombres sometidos a orquiectomía, 4,4 (IC 95% 4,0–4,9) en hombres tratados con agonistas de la HLGn y 3,7 (IC 95%, 3,05–3,09) en los hombres que no se sometieron a privación androgénica.

    • En los hombres tratados con agonistas de la HLGn, el riesgo aumentó con la duración más larga del tratamiento (P para la tendencia = 0,01).

Tratamiento antisuprarrenal

Las sustancias antisuprarrenales utilizadas en el tratamiento del cáncer de próstata son ketoconazol y aminoglutetimida. El uso a largo plazo de ketoconazol puede producir impotencia, prurito, cambios en las uñas e insuficiencia suprarrenal. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prurito). Por lo común, la aminoglutetimida causa sedación y erupciones cutáneas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Criocirugía

La criocirugía, o crioterapia, se encuentra en evaluación para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Se trata de una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células de cáncer de próstata por congelación intermitente de la próstata con criosondas, seguida de descongelación.[90][Grado de comprobación: 3iiiC]; [Grado de comprobación: 3iii][91,92][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Hay datos probatorios limitados en cuanto a su eficacia e inocuidad en comparación con la prostatectomía estándar y la radioterapia; la técnica está en evolución, a fin de reducir la toxicidad local y el daño en el tejido normal. La calidad de los datos probatorios sobre la eficacia es baja y actualmente se limita a series de casos relativamente pequeñas, seguimiento breve y resultados indirectos de eficacia.[93]

Los efectos tóxicos graves relacionados con la criocirugía incluyen daño en la salida de la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesiones rectales. La impotencia es común y varía de aproximadamente 47 a 100%. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento varían entre los centros notificadores; las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[91,92] Otras complicaciones graves incluyen desprendimiento de uretra, fístula urinaria o estenosis, y obstrucción del cuello vesical.[93]

Tratamiento con haz de protón

Hay interés en el uso del tratamiento con haz de protón para el tratamiento de cáncer de próstata. Aunque teóricamente la distribución de la dosis de esta forma de radiación de partículas cargadas podría mejorar el cociente terapéutico de radiación dirigida a la próstata, lo que permitiría un aumento de la dosis para el tumor sin un aumento sustancial de los efectos secundarios, no se han notificado ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparen su eficacia y toxicidad con los de otras formas de radioterapia.

Tratamiento hormonal neoadyuvante

No se ha establecido la función de la tratamiento hormonal neoadyuvante.[22,23]

Bicalutamida

La bicalutamida no ha mostrado mejorar la SG en pacientes de cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.

Datos probatorios (bicalutamida):

  1. El programa Early Prostate Cancer es un ensayo internacional grande controlado con placebo y aleatorizado en el que se comparó la bicalutamida (150 mg por vía oral por día) más atención estándar (prostatectomía radical, radioterapia o conducta expectante, según las costumbres locales) con tratamiento estándar solo para hombres con cáncer de próstata no metastásico localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, y NX; T3–4; cualquier N o cualquier T, N+). Menos de 2% de los 8.113 hombres tenían enfermedad ganglionar conocida.[94][Grado de comprobación: 1iA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en la SG entre los grupos de bicalutamida y placebo (cerca de 76% en ambos grupos [coeficiente de riesgo instantáneo, 0,99, IC 95%, 0,91–1,09; P = 0,89]).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330 (4): 242-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  2. Whitmore WF Jr: Expectant management of clinically localized prostatic cancer. Semin Oncol 21 (5): 560-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  3. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012.  [PUBMED Abstract]

  4. Shappley WV 3rd, Kenfield SA, Kasperzyk JL, et al.: Prospective study of determinants and outcomes of deferred treatment or watchful waiting among men with prostate cancer in a nationwide cohort. J Clin Oncol 27 (30): 4980-5, 2009.  [PUBMED Abstract]

  5. Klotz L: Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history to guide treatment in good risk prostate cancer. J Urol 172 (5 Pt 2): S48-50; discussion S50-1, 2004.  [PUBMED Abstract]

  6. Carter HB, Walsh PC, Landis P, et al.: Expectant management of nonpalpable prostate cancer with curative intent: preliminary results. J Urol 167 (3): 1231-4, 2002.  [PUBMED Abstract]

  7. Johansson JE, Holmberg L, Johansson S, et al.: Fifteen-year survival in prostate cancer. A prospective, population-based study in Sweden. JAMA 277 (6): 467-71, 1997.  [PUBMED Abstract]

  8. Johansson JE, Andrén O, Andersson SO, et al.: Natural history of early, localized prostate cancer. JAMA 291 (22): 2713-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

  9. Waaler G, Stenwig AE: Prognosis of localised prostatic cancer managed by "watch and wait" policy. Br J Urol 72 (2): 214-9, 1993.  [PUBMED Abstract]

  10. Adolfsson J, Rönström L, Löwhagen T, et al.: Deferred treatment of clinically localized low grade prostate cancer: the experience from a prospective series at the Karolinska Hospital. J Urol 152 (5 Pt 2): 1757-60, 1994.  [PUBMED Abstract]

  11. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al.: Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 302 (11): 1202-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  12. Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al.: Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst 102 (13): 950-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  13. Holmström B, Holmberg E, Egevad L, et al.: Outcome of primary versus deferred radical prostatectomy in the National Prostate Cancer Register of Sweden Follow-Up Study. J Urol 184 (4): 1322-7, 2010.  [PUBMED Abstract]

  14. Barry MJ, Albertsen PC, Bagshaw MA, et al.: Outcomes for men with clinically nonmetastatic prostate carcinoma managed with radical prostactectomy, external beam radiotherapy, or expectant management: a retrospective analysis. Cancer 91 (12): 2302-14, 2001.  [PUBMED Abstract]

  15. Lu-Yao GL, Yao SL: Population-based study of long-term survival in patients with clinically localised prostate cancer. Lancet 349 (9056): 906-10, 1997.  [PUBMED Abstract]

  16. van den Bergh RC, Roemeling S, Roobol MJ, et al.: Outcomes of men with screen-detected prostate cancer eligible for active surveillance who were managed expectantly. Eur Urol 55 (1): 1-8, 2009.  [PUBMED Abstract]

  17. Catalona WJ, Bigg SW: Nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of results after 250 patients. J Urol 143 (3): 538-43; discussion 544, 1990.  [PUBMED Abstract]

  18. Corral DA, Bahnson RR: Survival of men with clinically localized prostate cancer detected in the eighth decade of life. J Urol 151 (5): 1326-9, 1994.  [PUBMED Abstract]

  19. Zincke H, Bergstralh EJ, Blute ML, et al.: Radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a single institution. J Clin Oncol 12 (11): 2254-63, 1994.  [PUBMED Abstract]

  20. Schuessler WW, Vancaillie TG, Reich H, et al.: Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 145 (5): 988-91, 1991.  [PUBMED Abstract]

  21. Fournier GR Jr, Narayan P: Re-evaluation of the need for pelvic lymphadenectomy in low grade prostate cancer. Br J Urol 72 (4): 484-8, 1993.  [PUBMED Abstract]

  22. Witjes WP, Schulman CC, Debruyne FM: Preliminary results of a prospective randomized study comparing radical prostatectomy versus radical prostatectomy associated with neoadjuvant hormonal combination therapy in T2-3 N0 M0 prostatic carcinoma. The European Study Group on Neoadjuvant Treatment of Prostate Cancer. Urology 49 (3A Suppl): 65-9, 1997.  [PUBMED Abstract]

  23. Fair WR, Cookson MS, Stroumbakis N, et al.: The indications, rationale, and results of neoadjuvant androgen deprivation in the treatment of prostatic cancer: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center results. Urology 49 (3A Suppl): 46-55, 1997.  [PUBMED Abstract]

  24. Grossfeld GD, Chang JJ, Broering JM, et al.: Impact of positive surgical margins on prostate cancer recurrence and the use of secondary cancer treatment: data from the CaPSURE database. J Urol 163 (4): 1171-7; quiz 1295, 2000.  [PUBMED Abstract]

  25. Wasson JH, Cushman CC, Bruskewitz RC, et al.: A structured literature review of treatment for localized prostate cancer. Prostate Disease Patient Outcome Research Team. Arch Fam Med 2 (5): 487-93, 1993.  [PUBMED Abstract]

  26. Adolfsson J, Steineck G, Whitmore WF Jr: Recent results of management of palpable clinically localized prostate cancer. Cancer 72 (2): 310-22, 1993.  [PUBMED Abstract]

  27. Austenfeld MS, Thompson IM Jr, Middleton RG: Meta-analysis of the literature: guideline development for prostate cancer treatment. American Urological Association Prostate Cancer Guideline Panel. J Urol 152 (5 Pt 2): 1866-9, 1994.  [PUBMED Abstract]

  28. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, et al.: A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 347 (11): 781-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  29. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 352 (19): 1977-84, 2005.  [PUBMED Abstract]

  30. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012. 

  31. Yao SL, Lu-Yao G: Population-based study of relationships between hospital volume of prostatectomies, patient outcomes, and length of hospital stay. J Natl Cancer Inst 91 (22): 1950-6, 1999.  [PUBMED Abstract]

  32. Lu-Yao GL, McLerran D, Wasson J, et al.: An assessment of radical prostatectomy. Time trends, geographic variation, and outcomes. The Prostate Patient Outcomes Research Team. JAMA 269 (20): 2633-6, 1993.  [PUBMED Abstract]

  33. Alibhai SM, Leach M, Tomlinson G, et al.: 30-day mortality and major complications after radical prostatectomy: influence of age and comorbidity. J Natl Cancer Inst 97 (20): 1525-32, 2005.  [PUBMED Abstract]

  34. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al.: Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 358 (12): 1250-61, 2008.  [PUBMED Abstract]

  35. Catalona WJ, Basler JW: Return of erections and urinary continence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 150 (3): 905-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  36. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, et al.: Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience: 1988-1990 (updated June 1993). Urology 42 (6): 622-9, 1993.  [PUBMED Abstract]

  37. Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM, et al.: Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: the prostate cancer outcomes study. J Natl Cancer Inst 96 (18): 1358-67, 2004.  [PUBMED Abstract]

  38. Litwin MS, Hays RD, Fink A, et al.: Quality-of-life outcomes in men treated for localized prostate cancer. JAMA 273 (2): 129-35, 1995.  [PUBMED Abstract]

  39. Jønler M, Messing EM, Rhodes PR, et al.: Sequelae of radical prostatectomy. Br J Urol 74 (3): 352-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  40. Geary ES, Dendinger TE, Freiha FS, et al.: Nerve sparing radical prostatectomy: a different view. J Urol 154 (1): 145-9, 1995.  [PUBMED Abstract]

  41. Lim AJ, Brandon AH, Fiedler J, et al.: Quality of life: radical prostatectomy versus radiation therapy for prostate cancer. J Urol 154 (4): 1420-5, 1995.  [PUBMED Abstract]

  42. Savoie M, Kim SS, Soloway MS: A prospective study measuring penile length in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol 169 (4): 1462-4, 2003.  [PUBMED Abstract]

  43. Gontero P, Galzerano M, Bartoletti R, et al.: New insights into the pathogenesis of penile shortening after radical prostatectomy and the role of postoperative sexual function. J Urol 178 (2): 602-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  44. McCullough A: Penile change following radical prostatectomy: size, smooth muscle atrophy, and curve. Curr Urol Rep 9 (6): 492-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  45. Sun M, Lughezzani G, Alasker A, et al.: Comparative study of inguinal hernia repair after radical prostatectomy, prostate biopsy, transurethral resection of the prostate or pelvic lymph node dissection. J Urol 183 (3): 970-5, 2010.  [PUBMED Abstract]

  46. Sekita N, Suzuki H, Kamijima S, et al.: Incidence of inguinal hernia after prostate surgery: open radical retropubic prostatectomy versus open simple prostatectomy versus transurethral resection of the prostate. Int J Urol 16 (1): 110-3, 2009.  [PUBMED Abstract]

  47. Lughezzani G, Sun M, Perrotte P, et al.: Comparative study of inguinal hernia repair rates after radical prostatectomy or external beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78 (5): 1307-13, 2010.  [PUBMED Abstract]

  48. Lodding P, Bergdahl C, Nyberg M, et al.: Inguinal hernia after radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: a study of incidence and risk factors in comparison to no operation and lymphadenectomy. J Urol 166 (3): 964-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  49. Lepor H, Robbins D: Inguinal hernias in men undergoing open radical retropubic prostatectomy. Urology 70 (5): 961-4, 2007.  [PUBMED Abstract]

  50. Bishoff JT, Motley G, Optenberg SA, et al.: Incidence of fecal and urinary incontinence following radical perineal and retropubic prostatectomy in a national population. J Urol 160 (2): 454-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  51. Parekh A, Chen MH, Hoffman KE, et al.: Reduced penile size and treatment regret in men with recurrent prostate cancer after surgery, radiotherapy plus androgen deprivation, or radiotherapy alone. Urology 81 (1): 130-4, 2013.  [PUBMED Abstract]

  52. Forman JD, Order SE, Zinreich ES, et al.: Carcinoma of the prostate in the elderly: the therapeutic ratio of definitive radiotherapy. J Urol 136 (6): 1238-41, 1986.  [PUBMED Abstract]

  53. Duncan W, Warde P, Catton CN, et al.: Carcinoma of the prostate: results of radical radiotherapy (1970-1985) Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (2): 203-10, 1993.  [PUBMED Abstract]

  54. Zietman AL, Coen JJ, Shipley WU, et al.: Radical radiation therapy in the management of prostatic adenocarcinoma: the initial prostate specific antigen value as a predictor of treatment outcome. J Urol 151 (3): 640-5, 1994.  [PUBMED Abstract]

  55. Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PC, et al.: Dose-response in radiotherapy for localized prostate cancer: results of the Dutch multicenter randomized phase III trial comparing 68 Gy of radiotherapy with 78 Gy. J Clin Oncol 24 (13): 1990-6, 2006.  [PUBMED Abstract]

  56. Zietman AL, DeSilvio ML, Slater JD, et al.: Comparison of conventional-dose vs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinoma of the prostate: a randomized controlled trial. JAMA 294 (10): 1233-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  57. Pollack A, Zagars GK, Starkschall G, et al.: Prostate cancer radiation dose response: results of the M. D. Anderson phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53 (5): 1097-105, 2002.  [PUBMED Abstract]

  58. Pollack A, Walker G, Horwitz EM, et al.: Randomized trial of hypofractionated external-beam radiotherapy for prostate cancer. J Clin Oncol 31 (31): 3860-8, 2013.  [PUBMED Abstract]

  59. Asbell SO, Martz KL, Shin KH, et al.: Impact of surgical staging in evaluating the radiotherapeutic outcome in RTOG #77-06, a phase III study for T1BN0M0 (A2) and T2N0M0 (B) prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (4): 769-82, 1998.  [PUBMED Abstract]

  60. Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, et al.: Interstitial iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 80 (3): 442-53, 1997.  [PUBMED Abstract]

  61. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al.: Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 369 (3): 213-23, 2013.  [PUBMED Abstract]

  62. Schellhammer PF, Jordan GH, el-Mahdi AM: Pelvic complications after interstitial and external beam irradiation of urologic and gynecologic malignancy. World J Surg 10 (2): 259-68, 1986.  [PUBMED Abstract]

  63. Hanlon AL, Schultheiss TE, Hunt MA, et al.: Chronic rectal bleeding after high-dose conformal treatment of prostate cancer warrants modification of existing morbidity scales. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (1): 59-63, 1997.  [PUBMED Abstract]

  64. Hamilton AS, Stanford JL, Gilliland FD, et al.: Health outcomes after external-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer: results from the Prostate Cancer Outcomes Study. J Clin Oncol 19 (9): 2517-26, 2001.  [PUBMED Abstract]

  65. Nieder AM, Porter MP, Soloway MS: Radiation therapy for prostate cancer increases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study. J Urol 180 (5): 2005-9; discussion 2009-10, 2008.  [PUBMED Abstract]

  66. Abdel-Wahab M, Reis IM, Wu J, et al.: Second primary cancer risk of radiation therapy after radical prostatectomy for prostate cancer: an analysis of SEER data. Urology 74 (4): 866-71, 2009.  [PUBMED Abstract]

  67. Nam RK, Cheung P, Herschorn S, et al.: Incidence of complications other than urinary incontinence or erectile dysfunction after radical prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: a population-based cohort study. Lancet Oncol 15 (2): 223-31, 2014.  [PUBMED Abstract]

  68. Incrocci L, Koper PC, Hop WC, et al.: Sildenafil citrate (Viagra) and erectile dysfunction following external beam radiotherapy for prostate cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (5): 1190-5, 2001.  [PUBMED Abstract]

  69. Hanks GE, Hanlon AL, Schultheiss TE, et al.: Dose escalation with 3D conformal treatment: five year outcomes, treatment optimization, and future directions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (3): 501-10, 1998.  [PUBMED Abstract]

  70. Dearnaley DP, Khoo VS, Norman AR, et al.: Comparison of radiation side-effects of conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomised trial. Lancet 353 (9149): 267-72, 1999.  [PUBMED Abstract]

  71. Greskovich FJ, Zagars GK, Sherman NE, et al.: Complications following external beam radiation therapy for prostate cancer: an analysis of patients treated with and without staging pelvic lymphadenectomy. J Urol 146 (3): 798-802, 1991.  [PUBMED Abstract]

  72. Seymore CH, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral resection of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1597-600, 1986.  [PUBMED Abstract]

  73. Green N, Treible D, Wallack H, et al.: Prostate cancer--the impact of irradiation on urinary outlet obstruction. Br J Urol 70 (3): 310-3, 1992.  [PUBMED Abstract]

  74. Zelefsky MJ, Whitmore WF Jr, Leibel SA, et al.: Impact of transurethral resection on the long-term outcome of patients with prostatic carcinoma. J Urol 150 (6): 1860-4, 1993.  [PUBMED Abstract]

  75. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, et al.: Outcomes of external-beam radiation therapy for prostate cancer: a study of Medicare beneficiaries in three surveillance, epidemiology, and end results areas. J Clin Oncol 14 (8): 2258-65, 1996.  [PUBMED Abstract]

  76. Potosky AL, Legler J, Albertsen PC, et al.: Health outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: results from the Prostate Cancer Outcomes Study. J Natl Cancer Inst 92 (19): 1582-92, 2000.  [PUBMED Abstract]

  77. Daniell HW: Osteoporosis after orchiectomy for prostate cancer. J Urol 157 (2): 439-44, 1997.  [PUBMED Abstract]

  78. Keating NL, O'Malley AJ, Freedland SJ, et al.: Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy: observational study of veterans with prostate cancer. J Natl Cancer Inst 102 (1): 39-46, 2010.  [PUBMED Abstract]

  79. Keating NL, O'Malley AJ, Smith MR: Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol 24 (27): 4448-56, 2006.  [PUBMED Abstract]

  80. D'Amico AV, Denham JW, Crook J, et al.: Influence of androgen suppression therapy for prostate cancer on the frequency and timing of fatal myocardial infarctions. J Clin Oncol 25 (17): 2420-5, 2007.  [PUBMED Abstract]

  81. Levine GN, D'Amico AV, Berger P, et al.: Androgen-deprivation therapy in prostate cancer and cardiovascular risk: a science advisory from the American Heart Association, American Cancer Society, and American Urological Association: endorsed by the American Society for Radiation Oncology. CA Cancer J Clin 60 (3): 194-201, 2010 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  82. Nguyen PL, Je Y, Schutz FA, et al.: Association of androgen deprivation therapy with cardiovascular death in patients with prostate cancer: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 306 (21): 2359-66, 2011.  [PUBMED Abstract]

  83. Wysowski DK, Freiman JP, Tourtelot JB, et al.: Fatal and nonfatal hepatotoxicity associated with flutamide. Ann Intern Med 118 (11): 860-4, 1993.  [PUBMED Abstract]

  84. Soloway MS, Schellhammer PF, Smith JA, et al.: Bicalutamide in the treatment of advanced prostatic carcinoma: a phase II multicenter trial. Urology 47 (1A Suppl): 33-7; discussion 48-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  85. Kirschenbaum A: Management of hormonal treatment effects. Cancer 75 (7 Suppl): 1983-86, 1995. 

  86. Fowler FJ Jr, McNaughton Collins M, Walker Corkery E, et al.: The impact of androgen deprivation on quality of life after radical prostatectomy for prostate carcinoma. Cancer 95 (2): 287-95, 2002.  [PUBMED Abstract]

  87. Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, et al.: Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer. N Engl J Med 352 (2): 154-64, 2005.  [PUBMED Abstract]

  88. Serpa Neto A, Tobias-Machado M, Esteves MA, et al.: Bisphosphonate therapy in patients under androgen deprivation therapy for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 15 (1): 36-44, 2012.  [PUBMED Abstract]

  89. Gillessen S, Templeton A, Marra G, et al.: Risk of colorectal cancer in men on long-term androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst 102 (23): 1760-70, 2010.  [PUBMED Abstract]

  90. Robinson JW, Saliken JC, Donnelly BJ, et al.: Quality-of-life outcomes for men treated with cryosurgery for localized prostate carcinoma. Cancer 86 (9): 1793-801, 1999.  [PUBMED Abstract]

  91. Donnelly BJ, Saliken JC, Ernst DS, et al.: Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five-year results. Urology 60 (4): 645-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  92. Aus G, Pileblad E, Hugosson J: Cryosurgical ablation of the prostate: 5-year follow-up of a prospective study. Eur Urol 42 (2): 133-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  93. Shelley M, Wilt TJ, Coles B, et al.: Cryotherapy for localised prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev (3): CD005010, 2007.  [PUBMED Abstract]

  94. McLeod DG, Iversen P, See WA, et al.: Bicalutamide 150 mg plus standard care vs standard care alone for early prostate cancer. BJU Int 97 (2): 247-54, 2006.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio I



Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio I como sigue:[1]

  • T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <10 ng/ml, Gleason ≤6.
  • T2a, N0, M0, APE <10 ng/ml, Gleason ≤6.
  • T1–2a, N0, M0, APE X, Gleason X.

La frecuencia de cáncer de próstata clínicamente asintomático, no metastásico, que se puede encontrar en la autopsia aumenta enormemente con la edad y puede llegar a comprender de 50 a 60% de los hombres de 90 años y más. Sin lugar a dudas, el descubrimiento accidental de estos cánceres ocultos en la cirugía de próstata realizada por otras razones da cuenta de la supervivencia similar de hombres con cáncer de próstata en estadio I, en comparación con la población masculina normal, ajustada por edad.

Muchos cánceres en estadio I son bien diferenciados y comprometen solo focalmente la glándula (T1a, N0, M0); la mayoría no exige más tratamiento que un seguimiento minucioso.[2]

Se debe considerar el tratamiento para los pacientes más jóvenes (entre 50 y 60 años), en los que se prevé una supervivencia prolongada.[3] La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo (RHE), el implante intersticial de radioisótopos, y la conducta expectante y la vigilancia activa producen tasas de supervivencia aparentemente similares en series seleccionadas no controladas. La decisión de tratar se deberá tomar en el contexto de la edad del paciente, las enfermedades relacionadas y sus deseos personales.[3]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio I

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio I incluyen los siguientes procedimientos:

  1. Conducta expectante o vigilancia activa.
  2. Prostatectomía radical.
  3. Radioterapia de haz externo.
  4. Implante intersticial de radioisótopos.
Conducta expectante o vigilancia activa

Se puede justificar la consideración de la observación minuciosa sin tratamiento activo inmediato para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedades simultáneas.[4-6] Observación y espera observación, conducta expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia sin tratamiento inmediato con intención curativa. (Para mayor información, consultar la subsección Conducta expectante y vigilancia activa de la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).

Datos probatorios (observación con tratamiento hormonal diferido):

  1. En un análisis retrospectivo conjunto, se trató a 828 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado con tratamiento conservador inicial y tratamiento hormonal administrado posteriormente en el momento del avance sintomático de la enfermedad.
    • En este estudio se observó que los pacientes con tumores de grado 1 o 2 tuvieron una supervivencia específica para la enfermedad de 87% a los 10 años, y que su supervivencia general (SG) se acercó mucho a la supervivencia prevista en hombres de edades similares en la población general.[4]

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical, habitualmente realizada con linfadenectomía pélvica (con una técnica diseñada para preservar los nervios y conservar la potencia) es el tratamiento con intención curativa que se utiliza con mayor frecuencia.[7-9] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata (RTUP).

Debido a que en aproximadamente 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínicamente confinada en el órgano tienen una diseminación patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se ha estudiado la función de la radioterapia adyuvante posterior a la prostatectomía.

También se debe considerar la radioterapia posoperatoria (RTPO) para los pacientes en los que se encuentra que el tumor invade las vesículas seminales en el momento de la prostatectomía o que tienen una concentración detectable de APE por más de tres semanas después de la cirugía.[10-12] Debido a que la duración del seguimiento en los estudios disponibles es todavía relativamente corta, no se ha determinado el valor de la RTPO; sin embargo, esta sí reduce la recidiva local.[10] Es necesaria la planificación minuciosa del tratamiento para evitar la morbilidad.

Datos probatorios (prostatectomía radical seguida de radioterapia):

  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0 y M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy a la fosa prostática en 30-32 fracciones) con la observación.[11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El criterio primario de valoración, la supervivencia sin metástasis, se pudo haber afectado por el control seriado del APE y el tratamiento por metástasis resultante del aumento del APE. Esto puede haber sesgado el criterio primario de valoración en favor de la radioterapia, que se relacionó con una tasa más baja de aumento del APE. A pesar de todo, la supervivencia sin metástasis no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos del estudio (P = 0,06). Luego de una mediana de seguimiento de alrededor de 10,6 años, la mediana general de supervivencia fue de 14,7 años en el grupo de radioterapia versus 13,8 años en el grupo de observación (P = 0,16).

    • Aunque las tasas de supervivencia general no fueron estadísticamente diferentes, las tasas de complicaciones fueron mucho más altas en el grupo de radioterapia: las complicaciones generales fueron de 23,8 versus 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3 versus 0% y las de estenosis uretral fueron de 17,8 versus 9,5%.

    • Sin embargo, tras una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) de muerte de 0,72 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,55–0.96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia calculadas a 10 años fueron de 74% en el grupo de radioterapia y de 66% en el grupo de control. Las tasas de supervivencia sin metástasis calculadas a 10 años fueron de 73 y 65% (P = 0,16).[12][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. En otro ensayo aleatorizado se llegó a una conclusión distinta con respecto al efecto de la radioterapia posoperatoria en la SG.[13][Grado de comprobación: 1iiA]. En el ensayo de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (EORTC 22911 [NCT00002511]), después de una prostatectomía, se asignó al azar a 1.005 hombres de 75 años y menos con cáncer de próstata en estadios clínicos T0 a T3 a recibir radioterapia posoperatoria (60 Gy) u observación, con el tratamiento posterior diferido hasta la presentación de una recaída bioquímica o clínica. El tratamiento recomendado para la recidiva local fue la radiación.
    • Con una mediana de seguimiento de 10,6 años (hasta 16,6 años), las tasas de supervivencia sin avance bioquímico fue más alta en el grupo de observación del estudio (60,6 vs 41,1%; CRI, 0,49, IC 95%: 0,41 a 0,59; P < 0,0001). Las tasas de recaída locorregional fueron de 8,4 versus 17,3% en favor de la radiación inmediata (CRI, 0,45; IC 95%, 0,32–0,68; P < 0,0001).

    • Sin embargo, las grandes diferencias en la supervivencia sin recaída bioquímica y recidiva local no se tradujeron en una ventaja para la metástasis a distancia (11,0 vs 11,3%; CRI, 0,99, IC 95%: 0,67 a 1,44; P = 0,94) ni para la SG (76,9% con radiación inmediata vs. 80,7% con observación; CRI, 1,18; IC 95%, 0,91–1,53; P = 0,2). Tampoco hubo diferencia en la mortalidad específica por cáncer de próstata (3,9 vs. 5,2%; CRI, 0,78; IC 95%, 0,46–1,33; P = 0,34).

    • El riesgo acumulado a 10 años de toxicidad tardía grave (grado 3) en el grupo de radiación inmediata fue de 5,3 versus 2,5% en el grupo de observación (P = 0,52). Los efectos tardíos adversos de cualquier grado también fueron más altos en el grupo de radiación inmediata (70,8 vs. 59,7%; P = 0,001).

Se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa. (Para mayor información sobre la prostatectomía radical comparada con la conducta expectante o la vigilancia activa, consultar la subsección Prostatectomía radical comparada con otras opciones de tratamiento en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata).

Datos probatorios (prostatectomía radical comparada con conducta expectante):

  1. El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407 [NCT00002606]) es el único ensayo aleatorizado publicado que se condujo en la era de exámenes de detección con la prueba del APE en el que se comparó directamente la prostatectomía radical con la conducta expectante. De noviembre de 1994 a enero de 2002, se asignó al azar a prostatectomía radical o conducta expectante a 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1–2, NX, M0, con un APE en sangre <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 años, se asignaron de manera aleatorizada a una prostatectomía radical versus espera cautelosa.[14,15][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiB]
    • Aproximadamente 50% de los hombres presentaba enfermedad no palpable, identificada mediante exámenes de detección.

    • Después de una mediana de seguimiento de 10 años (intervalo de hasta 15 años), la mortalidad por todas las causas fue de 47,0 versus 49,9% en los grupos de prostatectomía y conducta expectante, respectivamente, una diferencia que no fue estadísticamente significativa (CRI, 0,88, IC 95%: 0,71 a 1,08; P = 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 versus 8,4% y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09].

    • Los análisis de subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad general en el grupo de hombres con una concentración de APE de referencia superior a 10 ng/ml (61 de 126 hombres vs. 77 de 125 hombres, CRI, 0,67), pero ninguna diferencia en los hombres con un APE de 10 ng/ml o menos (110 de 238 vs. 101 de 241 hombres, CRI, 1,03; P para la interacción = 0,04). Debido a que la prueba para la interacción no se ajustó por la comparación de subgrupos numerosos, esto se deberá interpretar con cautela.

    • Aunque hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía, con respecto a la mortalidad específica por cáncer de próstata, los números fueron muy pequeños en los hombres con un APE mayor de 10 ng/ml (7 de 126 hombres vs. 16 de 125 hombres para un APE >10 ng/ml; 14 de 238 hombres vs. 15 de 241 hombres con concentraciones más bajas de APE) y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia relacionada con la prostatectomía por edad (<65 vs. ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de comorbilidad de Charlson, raza o puntaje de desempeño.

Radioterapia de haz externo

La radioterapia de haz externo (RHE) es otra opción de tratamiento utilizada con intención curativa.[16-20] La radioterapia definitiva se deberá postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[21] Se debe considerar la tratamiento hormonal adyuvante para los pacientes con tumores macrocíticos T2b a T2c.[22,23]

Datos probatorios (RHE, con tratamiento hormonal adyuvante o sin este):

  1. Ensayo 7706 del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-7706).[24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La radioterapia profiláctica dirigida a ganglios linfáticos pélvicos que no estén clínica o patológicamente comprometidos no parece mejorar la SG o la supervivencia específica por cáncer de próstata.

  2. Ensayo RTOG-9413 (RTOG-9413[NCT00769548]).[25]; [26][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Aunque en el ensayo RTOG-9413 se observó una mayor supervivencia sin avance a los 4 años para los pacientes con un riesgo calculado de 15% de compromiso de los ganglios linfáticos que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con quienes recibieron radioterapia sola dirigida a la próstata, las tasas de SG y de fracaso del APE no fueron significativamente diferentes.

  3. En un ensayo aleatorizado, se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b–T2 moderada o pobremente diferenciados y tumores T3 de cualquier grado) a recibir un agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante por tres meses, más flutamida por tiempo prolongado (250 mg orales tres veces por día), con RHE o sin esta.[23][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Diecinueve por ciento de los hombres tenía un tumor en estadio T2 y 78%, uno en estadio T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4%; IC 95% para la diferencia, 0,8–18,8%) y la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9 -19,1%) favoreció la combinación de tratamiento hormonal y radioterapia.

    • Aunque la flutamida no se podría considerar una monoterapia hormonal estándar en el entorno de los tumores T2 o T3, es interesante notar que la radioterapia ofreció una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia específica para el tumor pese a la aplicación de esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.

Implante intersticial de radioisótopos

El implante intersticial de radioisótopos (es decir yodo 125 [125I], paladio e iridio) realizada mediante una técnica transperineal guiada por ecografía o tomografía computarizada) se usa para pacientes con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a los de la prostatectomía radical o la RHE.[27,28]; [29][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los siguientes son los factores a considerar para la utilización de los implantes intersticiales:

  • El implante se realiza en el entorno de cirugía ambulatoria.

  • Se notificaron tasas de mantenimiento de la potencia sexual con implantes intersticiales de 86 a 92%.[27,29] Por el contrario, las tasas de mantenimiento de la potencia sexual con prostatectomía radical fueron de 10 a 40% y de 40 a 60% con RHE.

  • Los efectos secundarios típicos de los implantes intersticiales que desaparecen con el tiempo incluyen frecuencia urinaria, urgencia y, con menos frecuencia, retención urinaria.

  • También se puede observar ulceración rectal. En una serie, se observó 10% de una tasa actuarial a 2 años de complicaciones genitourinarias de grado 2 y 12% de riesgo de ulceraciones rectales. Este riesgo disminuyó con el aumento de pericia del cirujano y la modificación de la técnica de implante.[27]

Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

El implante retropúbico manual con 125I se relacionó con un aumento de fracaso local y tasa de complicaciones; [30,31] actualmente se realiza con poca frecuencia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de próstata en estadio I

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Ecografía enfocada de alta intensidad.[32-35]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Prostate. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68. 

  2. Consensus conference. The management of clinically localized prostate cancer. JAMA 258 (19): 2727-30, 1987.  [PUBMED Abstract]

  3. Epstein JI, Paull G, Eggleston JC, et al.: Prognosis of untreated stage A1 prostatic carcinoma: a study of 94 cases with extended followup. J Urol 136 (4): 837-9, 1986.  [PUBMED Abstract]

  4. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330 (4): 242-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  5. Whitmore WF Jr: Expectant management of clinically localized prostatic cancer. Semin Oncol 21 (5): 560-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  6. Shappley WV 3rd, Kenfield SA, Kasperzyk JL, et al.: Prospective study of determinants and outcomes of deferred treatment or watchful waiting among men with prostate cancer in a nationwide cohort. J Clin Oncol 27 (30): 4980-5, 2009.  [PUBMED Abstract]

  7. Zincke H, Bergstralh EJ, Blute ML, et al.: Radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a single institution. J Clin Oncol 12 (11): 2254-63, 1994.  [PUBMED Abstract]

  8. Catalona WJ, Bigg SW: Nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of results after 250 patients. J Urol 143 (3): 538-43; discussion 544, 1990.  [PUBMED Abstract]

  9. Catalona WJ, Basler JW: Return of erections and urinary continence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 150 (3): 905-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  10. Paulson DF, Moul JW, Walther PJ: Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0 prostatic adenocarcinoma: long-term results. J Urol 144 (5): 1180-4, 1990.  [PUBMED Abstract]

  11. Thompson IM Jr, Tangen CM, Paradelo J, et al.: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical trial. JAMA 296 (19): 2329-35, 2006.  [PUBMED Abstract]

  12. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, et al.: Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 181 (3): 956-62, 2009.  [PUBMED Abstract]

  13. Bolla M, van Poppel H, Collette L, et al.: Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 366 (9485): 572-8, 2005 Aug 13-19.  [PUBMED Abstract]

  14. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012. 

  15. Wilt TJ: The Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial: VA/NCI/AHRQ Cooperative Studies Program #407 (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting for men with clinically localized prostate cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2012 (45): 184-90, 2012.  [PUBMED Abstract]

  16. Bagshaw MA: External radiation therapy of carcinoma of the prostate. Cancer 45 (7 Suppl): 1912-21, 1980.  [PUBMED Abstract]

  17. Forman JD, Zinreich E, Lee DJ, et al.: Improving the therapeutic ratio of external beam irradiation for carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (12): 2073-80, 1985.  [PUBMED Abstract]

  18. Ploysongsang S, Aron BS, Shehata WM, et al.: Comparison of whole pelvis versus small-field radiation therapy for carcinoma of prostate. Urology 27 (1): 10-6, 1986.  [PUBMED Abstract]

  19. Pilepich MV, Bagshaw MA, Asbell SO, et al.: Definitive radiotherapy in resectable (stage A2 and B) carcinoma of the prostate--results of a nationwide overview. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (5): 659-63, 1987.  [PUBMED Abstract]

  20. Amdur RJ, Parsons JT, Fitzgerald LT, et al.: The effect of overall treatment time on local control in patients with adenocarcinoma of the prostate treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1377-82, 1990.  [PUBMED Abstract]

  21. Seymore CH, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral resection of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1597-600, 1986.  [PUBMED Abstract]

  22. Seidenfeld J, Samson DJ, Aronson N, et al.: Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer. Evid Rep Technol Assess (Summ) (4): i-x, 1-246, I1-36, passim, 1999.  [PUBMED Abstract]

  23. Widmark A, Klepp O, Solberg A, et al.: Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Lancet 373 (9660): 301-8, 2009.  [PUBMED Abstract]

  24. Asbell SO, Martz KL, Shin KH, et al.: Impact of surgical staging in evaluating the radiotherapeutic outcome in RTOG #77-06, a phase III study for T1BN0M0 (A2) and T2N0M0 (B) prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (4): 769-82, 1998.  [PUBMED Abstract]

  25. Roach M 3rd, DeSilvio M, Lawton C, et al.: Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413. J Clin Oncol 21 (10): 1904-11, 2003.  [PUBMED Abstract]

  26. Pollack A: A call for more with a desire for less: pelvic radiotherapy with androgen deprivation in the treatment of prostate cancer. J Clin Oncol 21 (10): 1899-901, 2003.  [PUBMED Abstract]

  27. Wallner K, Roy J, Harrison L: Tumor control and morbidity following transperineal iodine 125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma. J Clin Oncol 14 (2): 449-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  28. D'Amico AV, Coleman CN: Role of interstitial radiotherapy in the management of clinically organ-confined prostate cancer: the jury is still out. J Clin Oncol 14 (1): 304-15, 1996.  [PUBMED Abstract]

  29. Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, et al.: Interstitial iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 80 (3): 442-53, 1997.  [PUBMED Abstract]

  30. Kuban DA, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: I-125 interstitial implantation for prostate cancer. What have we learned 10 years later? Cancer 63 (12): 2415-20, 1989.  [PUBMED Abstract]

  31. Fuks Z, Leibel SA, Wallner KE, et al.: The effect of local control on metastatic dissemination in carcinoma of the prostate: long-term results in patients treated with 125I implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (3): 537-47, 1991.  [PUBMED Abstract]

  32. Thüroff S, Chaussy C, Vallancien G, et al.: High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer: efficacy results from the European multicentric study. J Endourol 17 (8): 673-7, 2003.  [PUBMED Abstract]

  33. Blana A, Murat FJ, Walter B, et al.: First analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localised prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1194-201, 2008.  [PUBMED Abstract]

  34. Ficarra V, Novara G: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1201-2, 2008.  [PUBMED Abstract]

  35. Eastham JA: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1202-3, 2008.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio II



Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio II como sigue:[1]

Estadio IIA
  1. T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <20 ng/ml, Gleason 7.
  2. T1a–c, N0, M0, APE ≥10 <20 ng/ml, Gleason ≤6.
  3. T2a, N0, M0, APE ≥10 <20 ng/ml, Gleason ≤6.
  4. T2a, N0, M0, APE <20 ng/ml, Gleason 7.
  5. T2b, N0, M0, APE <20 ng/ml, Gleason ≤7.
  6. T2b, N0, M0, APE X, Gleason X.
Estadio IIB
  1. T2c, N0, M0, cualquier APE, cualquier Gleason.
  2. T1–2, N0, M0, APE ≥20 ng/ml, cualquier Gleason.
  3. T1–2, N0, M0, cualquier APE, Gleason ≥8.

La prostatectomía, la radioterapia de haz externo (RHE) y el implante intersticial de radioisótopos se emplean para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio II, aparentemente con efectos terapéuticos similares. La prostatectomía radical y la radioterapia producen tasas de supervivencia que parecen similares, con un máximo de 10 años de seguimiento. Para pacientes bien seleccionados, la prostatectomía radical se relaciona con una supervivencia a 15 años comparable con la una población de la misma edad sin cáncer de próstata.[2] Desafortunadamente, se carece de ensayos aleatorizados comparativos de estos métodos de tratamiento con seguimiento prolongado.

Los pacientes con un cáncer pequeño palpable (T2a, N0 y M0) tienen mejor pronóstico que los pacientes en quienes la enfermedad afecta ambos lados de la glándula (T2c, N0 y M0). Los pacientes a los que se les comprobó que no presentan metástasis en los ganglios linfáticos mediante linfadenectomía pélvica tienen un mejor pronóstico que los pacientes en los que no se realiza este procedimiento de estadificación; sin embargo, este es el resultado de la selección de pacientes con un pronóstico más favorable.

Se deben considerar los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento, como impotencia, incontinencia y lesión intestinal, para determinar el tipo de tratamiento a emplear. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

Cambios en el antígeno prostático específico como marcadores de avance tumoral

A menudo, se piensa que los cambios en el antígeno prostático específico (APE) son marcadores de avance tumoral. A pesar de que un marcador tumoral o característica se encuentren invariablemente relacionados con un riesgo alto de avance del cáncer de próstata o muerte, este puede ser una factor pronóstico muy precario y de utilidad muy limitada para la toma de decisiones terapéuticas.

El valor inicial y la tasa de cambio del APE se relacionaron con metástasis posterior o muerte por cáncer de próstata en una cohorte de 267 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con conducta expectante o vigilancia activa en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante.[3,4] No obstante, la exactitud para clasificar a los hombres en grupos cuyo cáncer permanecía siendo de crecimiento lento frente a aquellos cuyo cáncer avanzó fue deficiente en todos los valores de corte y la tasa de cambio del APE examinados.

Bisfosfonatos y riesgo de metástasis óseas

Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1 y M0) tienen riesgo de presentar metástasis óseas. Los bisfosfonatos están en estudio como estrategia para disminuir este riesgo.

Datos probatorios (bisfosfonatos y riesgo de metástasis óseas):

  1. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (MRC-PR04), un régimen de 5 años de clodronato de bisfosfonato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg diarios) no tuvo un efecto favorable en el tiempo hasta la metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia.[5][Grado de comprobación: 1iA]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio II

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio II:

  1. Conducta expectante o vigilancia activa.
  2. Prostatectomía radical.
  3. Radioterapia de haz externo con tratamiento hormonal o sin este.
  4. Implante intersticial de radioisótopos.
Conducta expectante o vigilancia activa

Se puede justificar la consideración de la observación cuidadosa sin tratamiento activo inmediato para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedades simultáneas.[6-8] Observación y espera, observación, conducta expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia sin tratamiento inmediato con intención curativa. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata).

Datos probatorios (observación con tratamiento hormonal diferido):

  1. En un análisis retrospectivo conjunto, se trató a 828 hombres con cáncer de próstata localizado con un tratamiento inicial conservador y tratamiento hormonal administrado posteriormente en el momento del avance sintomático de la enfermedad.[6]
    • Este estudio mostró que los pacientes con tumores bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados tuvieron una supervivencia específica para la enfermedad de 87% a los 10 años y que su supervivencia general (SG) se acercó mucho a la supervivencia prevista en hombres de edades similares de la población general.

    • La decisión de tratar se deberá tomar en el contexto de la edad del paciente, las enfermedades relacionadas y sus deseos personales.

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical, realizada a menudo con linfadenectomía pélvica (con una técnica diseñada para preservar los nervios y conservar la potencia), es el tratamiento con intención curativa que se usa más comúnmente.[2,9,10] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata (RTUP).

Debido a que aproximadamente 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínicamente confinada en el órgano se encuentra que presentan diseminación patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se ha estudiado la función de la radioterapia adyuvante posterior a la prostatectomía.

También se puede considerar la radioterapia posoperatoria (RTPO) para pacientes en los que se encuentra invasión tumoral de las vesículas seminales en el momento de la prostatectomía o que tienen una concentración detectable de APE por más de tres semanas después de la cirugía.[11-13] Debido a que la duración del seguimiento en los estudios disponibles es relativamente corta, todavía se debe determinar el valor de la RTPO; no obstante, la RTPO sí reduce la recidiva local.[11] Es necesaria la planificación cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.

Datos probatorios (prostatectomía radical seguida de radioterapia):

  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0 y M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy a la fosa prostática en 30–32 fracciones) con la observación.[12][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El criterio primario de valoración, la supervivencia sin metástasis, pudo estar afectado por el control seriado del APE y el tratamiento por metástasis resultante del aumento del APE. Esto puede haber sesgado el criterio primario de valoración en favor de la radioterapia, que se relacionó con una tasa más baja de aumento del APE. A pesar de todo, la supervivencia sin metástasis no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos del estudio (P = 0,06). Después de una mediana de seguimiento de casi 10,6 años, la mediana de supervivencia general fue de 14,7 años en el grupo de radioterapia versus 13,8 años en el grupo de observación (P = 0,16).

    • Aunque las tasas de SG no fueron estadísticamente diferentes, las tasas de complicaciones fueron mucho más altas en el grupo de radioterapia que en el de observación; las complicaciones generales fueron de 23,8 versus 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3% versus 0%, y las tasas de estenosis uretral fueron de 17,8 versus 9,5%, respectivamente.

    • Sin embargo, tras una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) de muerte de 0,72 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,55–0.96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia calculadas a 10 años fueron de 74% en el grupo de radioterapia y de 66% en el grupo de control. Las tasas de supervivencia sin metástasis calculadas a 10 años fueron de 73 y 65% (P = 0,16).[13][Grado de comprobación: 1iiA]

Datos probatorios (prostatectomía radical comparada con conducta expectante):

  1. En un ensayo aleatorizado realizado en Suecia, se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio temprano (estadios clínicos T1b, T1c o T2) en la época anterior a los exámenes de detección con el APE.[14,15] Solo cerca de 5% de los hombres que participaron en el ensayo habían sido diagnosticados con la prueba de detección del APE.

  2. La mortalidad general acumulada a los 15 años en los grupos de prostatectomía radical y conducta expectante fue de 46,1 y 52,7% respectivamente (diferencia absoluta, 6,6; IC 95%, -1,3–14,5; riesgo relativo [RR] para la muerte de 0,75; IC 95%, 0,61–0,92).[15][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La incidencia acumulada de muertes por cáncer de próstata a los 15 años fue de 14,6 versus 20,7% (diferencia absoluta, 6,1%; IC 95%, 0,2–12,0; RR para la muerte por cáncer de próstata, 0,62; IC 95%, 0,44–0,87).

    • En un análisis posterior de subconjunto, la mejora en la mortalidad general y la específica por cáncer de próstata relacionada con una prostatectomía radical se restringió a hombres menores de 65 años.

  3. El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407 [NCT00002606]) es el único ensayo aleatorizado publicado que se condujo en la era de exámenes de detección con la prueba del APE en el que se comparó directamente la prostatectomía radical con la conducta expectante. Desde noviembre de 1994 hasta enero de 2002, se asignó al azar a prostatectomía radical o conducta expectante a 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1–2, NX, M0, con un APE en sangre <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 años.[16][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB]
    • Cerca de la mitad de los hombres tenían tumores palpables.

    • Después de una mediana de seguimiento de 10 años (variación hasta un máximo de 15 años), la mortalidad por todas las causas fue de 47,0 versus 49,9% en los grupos de prostatectomía radical y conducta expectante, respectivamente; una diferencia que no fue estadísticamente significativa (CRI, 0,88; IC 95%, 0,71–1,08; P = 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 versus 8,4%, y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09).

    • Los análisis de subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad general en el grupo de hombres con una concentración de APE de referencia superior a 10 ng/ml (61 de 126 vs. 77 de 125 hombres, CRI, 0,67), pero ninguna diferencia en los hombres con un APE de 10 ng/ml o menos (110 de 238 vs. 101 de 241 hombres, CRI, 1,03; P para la interacción = 0,04). Debido a que la prueba para la interacción no se ajustó por la comparación de subgrupos numerosos, esto se deberá interpretar con cautela.

    • Aunque hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía con respecto a la mortalidad específica por cáncer de próstata, los números fueron muy pequeños en los hombres con un APE mayor de 10 (7 de 126 vs. 16 de 125 hombres para un APE >10 ng/ml; 14 de 238 vs. 15 de 241 hombres con concentraciones más bajas de APE) y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia relacionadas con la prostatectomía por edad (<65 vs. ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de comorbilidad de Charlson, raza o puntaje de desempeño.

Radioterapia de haz externo con tratamiento hormonal o sin este

La radioterapia de haz externo (RHE) es otra opción de tratamiento que se usa a menudo con intención curativa.[17-21] La radioterapia definitiva se debe postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[22] Se deberá considerar el tratamiento hormonal adyuvante para pacientes con masas tumorales macrocíticas T2b a T2c.[23]

La Agency for Health Care Policy and Research (ahora Agency for Healthcare Research and Quality) analizó la función del tratamiento hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada. La mayoría de los pacientes tenían una enfermedad más avanzada, pero los pacientes con masas tumorales macrocíticas T2b a T2c se incluyeron en los estudios que volvieron a evaluar la función del tratamiento hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada.

Datos probatorios (RHE, con tratamiento hormonal adyuvante o sin este):

  1. Ensayo 7706 (RTOG-7706) del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG).[24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La radioterapia profiláctica dirigida a ganglios linfáticos pélvicos que no estén clínica o patológicamente comprometidos no parece mejorar la SG o la supervivencia específica por cáncer de próstata.

  2. Ensayo RTOG-9413 (RTOG-9413 [NCT00769548]).[25,26][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Aunque en el ensayo RTOG-9413 se observó una mayor supervivencia sin avance a los 4 años para los pacientes con un riesgo calculado de 15% de compromiso de los ganglios linfáticos que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con quienes recibieron radioterapia sola dirigida a la próstata, las tasas de SG y de fracaso del APE no fueron significativamente diferentes.

  3. En un ensayo aleatorizado, se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b-T2 moderada o pobremente diferenciados, tumores T3 de cualquier grado) a recibir durante tres meses un agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (HLHL) más flutamida a largo plazo (250 mg por vía oral tres veces por día), con RHE o sin esta.[27][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Diecinueve por ciento de los hombres tenía un tumor en estadio T2 y 78%, uno en estadio T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4%; IC 95% para la diferencia, 0,8–18,8%) como la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9 -19,1%) favorecieron la combinación de tratamiento hormonal y radioterapia.

    • Aunque la flutamida no se podría considerar como monoterapia hormonal estándar en el entorno de los tumores T2 o T3, es interesante notar que la radioterapia ofreció una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia específica para el tumor pese a que se aplicó esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida y la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.

  4. En otro ensayo se comparó el tratamiento de privación androgénico (TPA, un agonista de la HLHL u orquiectomía) con TPA más radioterapia (65–69 Gy dirigidos a la próstata con cuatro campos [técnica de caja], incluso 45 Gy a toda la pelvis, las vesículas seminales y los ganglios ilíacos externos/internos, a menos que se supiera que los ganglios linfáticos eran histológicamente negativos). En este ensayo, NCIC CGT PR.3/MRC UKPRO7 [NCT00002633], del National Cancer Institute of Canada, se asignó al azar a 1.205 pacientes de riesgo alto (APE >40 ng/ml o APE >20 ng/ml y puntaje de Gleason ≥8), T2 (12–13% de los pacientes), T3 (83% de los pacientes) y T4 (4–5% de los pacientes) con enfermedad en estadios clínicos o patológicos N0, M0.[28][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 6 años (máximo = 13 años), la SG fue superior en el grupo de TPA más radioterapia (CRI de muerte de 0,77; IC 95%, 0,61–0,98, P = 0,03). La SG a los 7 años fue de 74% para el grupo de TPA más radioterapia versus 66% para el grupo de TPA sola.

    • Aunque la radioterapia tuvo los efectos secundarios intestinales y urinarios previstos, la calidad de vida fue la misma en cada grupo de estudio a los 24 meses y en adelante.

  5. Se publicó un metanálisis de datos probatorios de un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó la radioterapia con radioterapia más tratamiento prolongado de supresión androgénica. En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a 5 años que favorecía la radioterapia más supresión androgénica continuada (un agonista de la HLHL u orquiectomía) en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,631; IC 95%, 0,479–0,831).[23][Grado de comprobación: 1iiA]

  6. En un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó el tratamiento hormonal temprano (adyuvante o neoadyuvante) con el tratamiento hormonal diferido (agonistas de HLHL o antiandrógenos) en pacientes de cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía, radioterapia, o conducta expectante o vigilancia activa, se observó una mejora de la mortalidad general para los pacientes que recibieron un tratamiento temprano (RR, 0,86, IC 95%, 0,82-0,91).[29][Grado de comprobación: 1iiA]

  7. Se observó quel tratamiento androgénico neoadyuvante de corto plazo administrada antes y durante la radioterapia produjo un beneficio en por lo menos algunos pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado. En un ensayo aleatorizado abierto (RTOG-9408 [NCT00002597]), se asignó al azar a 1.979 hombres con tumores no metastásicos en estadios T1b–c, T2a o T2b, y una concentración de APE 20 ng/ml o menos a recibir radioterapia (dosis de 66,6 Gy dirigida a la próstata en fracciones diarias de 1,8 Gy) con cuatro meses de TPA (250 mg de flutamida por vía oral 3 veces por día, además de 3,6 mg de goserelina mensuales por vía subcutánea o 7,5 mg de leuprolida intramuscular), a partir de los dos meses anteriores a la radioterapia. La mediana de seguimiento fue de unos 9 años.[30][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La tasa de SG a los 10 años fue de 57% en el grupo de radiación sola versus 62% en el grupo de tratamiento combinado. CRI de muerte de 1,17; IC 95%, 1,01–1,35; P = 0,03).

    • En un análisis posterior, no hubo una interacción estadísticamente significativa entre el efecto del tratamiento y la categoría inicial de riesgo de los pacientes. Sin embargo, pareció haber poco o ningún beneficio relacionado con el tratamiento combinado para los pacientes en la categoría más baja de riesgo (puntaje de Gleason ≤6, APE ≤10 ng/ml y estadio clínico ≤T2a).

    • El beneficio para la SG fue más aparente en hombres con tumores de riesgo intermedio (puntaje de Gleason 7 o ≤6 y APE >10 ng/ml, o estadio clínico T2b).

  8. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]), se probó la duración del tratamiento hormonal neoadyuvante en 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones de 2 Gy diarios dirigidas la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios linfáticos regionales).[31] En un diseño abierto, los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola, tres meses de tratamiento de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) (3,6 mg de goserelina por vía subcutánea mensual más 250 mg de flutamida por vía oral 3 veces por día) durante 2 meses antes y durante la radiación, o 6 meses de TPAN durante 5 meses antes y durante la radiación.[31][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación más tres meses de TPAN.

    • Sin embargo, el grupo de seis meses de TPAN mostró una mortalidad específica por cáncer de próstata y mortalidad general mejores que el grupo de radiación sola; mortalidad por todas las causas a 10 años de 29,2 versus 42,5% (CRI, 0,63, IC 95%, 0,48–0,83, P = 0,0008).

  9. La adición del tratamiento de privación androgénica a la RHE puede beneficiar a los hombres con riesgo elevado de recidiva de la enfermedad y muerte por cáncer de próstata (RTOG-9202 [NCT00767286]).

Radioterapia conformal tridimensional

La RHE diseñada para disminuir la exposición de los tejidos normales mediante métodos como el tratamiento conformal tridimensional para la planificación del tratamiento está en evaluación clínica.[32]

Implante intersticial de radioisótopos

El implante intersticial de radioisótopos (es decir yodo 125 [I-125], paladio e iridio) mediante una técnica transperineal guiada por ecografía o tomografía computarizada (TC), se utiliza en pacientes con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a los de la prostatectomía radical o la RHE.[33,34]; [35][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los siguientes son los factores a considerar para la utilización de los implantes intersticiales:

  • El implante se realiza en el entorno de cirugía ambulatoria.

  • Se notificaron tasas de mantenimiento de la potencia sexual de 86 a 92%.[33,35] En contraste, las tasas de mantenimiento de la potencia sexual con prostatectomía radical fueron de 10 a 40% y de 40 a 60% con RHE.

  • Los efectos secundarios típicos de los implantes intersticiales que se observan en la mayoría de los pacientes, pero que ceden con el tiempo, incluyen frecuencia urinaria, urgencia y, con menos frecuencia, retención urinaria.

  • También se puede observar ulceración rectal.[33] En una serie, se observaron una tasa actuarial de complicaciones genitourinarias de grado 2 a 2 años de 10% y un riesgo de ulceración rectal de 12%. Este riesgo disminuyó con el aumento de la pericia del cirujano y la modificación de la técnica de implante.[36]

Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

El implante retropúbico manual con I-125 se relacionó con un aumento de fracaso local y tasa de complicaciones; [36,37] actualmente se realiza con poca frecuencia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de próstata en estadio II

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Criocirugía percutánea guiada por ecografía.
  2. Ecografía enfocada de alta intensidad.
  3. Radioterapia con haz de protón.
  4. Otros ensayos clínicos.
Criocirugía percutánea guiada por ecografía

La criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células del cáncer de próstata por congelación intermitente de la próstata con criosondas, seguida de descongelación.[38][Grado de comprobación: 3iiiC]; [39,40][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía está menos bien establecida que la prostatectomía estándar y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Los efectos tóxicos graves son los siguientes:

  • Lesión en la salida de la vejiga.
  • Incontinencia urinaria.
  • Impotencia sexual.
  • Lesión rectal.

(Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento ha variado entre los centros notificadores y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[39,40]

Ecografía enfocada de alta intensidad

Se notificó que el uso de la ecografía enfocada de alta intensidad en series de casos produce buen control local de la enfermedad. Sin embargo, no se comparó directamente con tratamientos más estándar y la experiencia con esta técnica es más limitada.[41-43]

Radioterapia con haz de protón

Hay un interés creciente en el uso de la radioterapia con haz de protón para el tratamiento del cáncer de próstata. Aunque la distribución de la dosis de esta forma de radiación de partículas cargadas tiene el potencial de mejorar el cociente terapéutico de radiación dirigida a la próstata, lo que permite un aumento de la dosis para el tumor sin un aumento importante de efectos secundarios, no hay ensayos controlados aleatorizados que comparen su eficacia y toxicidad con los de otras formas de radioterapia.

Otros ensayos clínicos

Están en curso otros ensayos clínicos, como los tratamiento hormonal neoadyuvante seguida de prostatectomía radical.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Prostate. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68. 

  2. Zincke H, Bergstralh EJ, Blute ML, et al.: Radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a single institution. J Clin Oncol 12 (11): 2254-63, 1994.  [PUBMED Abstract]

  3. Fall K, Garmo H, Andrén O, et al.: Prostate-specific antigen levels as a predictor of lethal prostate cancer. J Natl Cancer Inst 99 (7): 526-32, 2007.  [PUBMED Abstract]

  4. Parekh DJ, Ankerst DP, Thompson IM: Prostate-specific antigen levels, prostate-specific antigen kinetics, and prostate cancer prognosis: a tocsin calling for prospective studies. J Natl Cancer Inst 99 (7): 496-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  5. Mason MD, Sydes MR, Glaholm J, et al.: Oral sodium clodronate for nonmetastatic prostate cancer--results of a randomized double-blind placebo-controlled trial: Medical Research Council PR04 (ISRCTN61384873). J Natl Cancer Inst 99 (10): 765-76, 2007.  [PUBMED Abstract]

  6. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330 (4): 242-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  7. Whitmore WF Jr: Expectant management of clinically localized prostatic cancer. Semin Oncol 21 (5): 560-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  8. Shappley WV 3rd, Kenfield SA, Kasperzyk JL, et al.: Prospective study of determinants and outcomes of deferred treatment or watchful waiting among men with prostate cancer in a nationwide cohort. J Clin Oncol 27 (30): 4980-5, 2009.  [PUBMED Abstract]

  9. Catalona WJ, Bigg SW: Nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of results after 250 patients. J Urol 143 (3): 538-43; discussion 544, 1990.  [PUBMED Abstract]

  10. Catalona WJ, Basler JW: Return of erections and urinary continence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 150 (3): 905-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  11. Paulson DF, Moul JW, Walther PJ: Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0 prostatic adenocarcinoma: long-term results. J Urol 144 (5): 1180-4, 1990.  [PUBMED Abstract]

  12. Thompson IM Jr, Tangen CM, Paradelo J, et al.: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical trial. JAMA 296 (19): 2329-35, 2006.  [PUBMED Abstract]

  13. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, et al.: Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 181 (3): 956-62, 2009.  [PUBMED Abstract]

  14. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, et al.: A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 347 (11): 781-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  15. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 352 (19): 1977-84, 2005.  [PUBMED Abstract]

  16. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012.  [PUBMED Abstract]

  17. Bagshaw MA: External radiation therapy of carcinoma of the prostate. Cancer 45 (7 Suppl): 1912-21, 1980.  [PUBMED Abstract]

  18. Forman JD, Zinreich E, Lee DJ, et al.: Improving the therapeutic ratio of external beam irradiation for carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (12): 2073-80, 1985.  [PUBMED Abstract]

  19. Ploysongsang S, Aron BS, Shehata WM, et al.: Comparison of whole pelvis versus small-field radiation therapy for carcinoma of prostate. Urology 27 (1): 10-6, 1986.  [PUBMED Abstract]

  20. Pilepich MV, Bagshaw MA, Asbell SO, et al.: Definitive radiotherapy in resectable (stage A2 and B) carcinoma of the prostate--results of a nationwide overview. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (5): 659-63, 1987.  [PUBMED Abstract]

  21. Amdur RJ, Parsons JT, Fitzgerald LT, et al.: The effect of overall treatment time on local control in patients with adenocarcinoma of the prostate treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1377-82, 1990.  [PUBMED Abstract]

  22. Seymore CH, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral resection of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1597-600, 1986.  [PUBMED Abstract]

  23. Seidenfeld J, Samson DJ, Aronson N, et al.: Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer. Evid Rep Technol Assess (Summ) (4): i-x, 1-246, I1-36, passim, 1999.  [PUBMED Abstract]

  24. Asbell SO, Martz KL, Shin KH, et al.: Impact of surgical staging in evaluating the radiotherapeutic outcome in RTOG #77-06, a phase III study for T1BN0M0 (A2) and T2N0M0 (B) prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (4): 769-82, 1998.  [PUBMED Abstract]

  25. Roach M 3rd, DeSilvio M, Lawton C, et al.: Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413. J Clin Oncol 21 (10): 1904-11, 2003.  [PUBMED Abstract]

  26. Pollack A: A call for more with a desire for less: pelvic radiotherapy with androgen deprivation in the treatment of prostate cancer. J Clin Oncol 21 (10): 1899-901, 2003.  [PUBMED Abstract]

  27. Widmark A, Klepp O, Solberg A, et al.: Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Lancet 373 (9660): 301-8, 2009.  [PUBMED Abstract]

  28. Warde P, Mason M, Ding K, et al.: Combined androgen deprivation therapy and radiation therapy for locally advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet 378 (9809): 2104-11, 2011.  [PUBMED Abstract]

  29. Boustead G, Edwards SJ: Systematic review of early vs deferred hormonal treatment of locally advanced prostate cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int 99 (6): 1383-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

  30. Jones CU, Hunt D, McGowan DG, et al.: Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer. N Engl J Med 365 (2): 107-18, 2011.  [PUBMED Abstract]

  31. Denham JW, Steigler A, Lamb DS, et al.: Short-term neoadjuvant androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: 10-year data from the TROG 96.01 randomised trial. Lancet Oncol 12 (5): 451-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  32. Hanks GE, Hanlon AL, Schultheiss TE, et al.: Dose escalation with 3D conformal treatment: five year outcomes, treatment optimization, and future directions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (3): 501-10, 1998.  [PUBMED Abstract]

  33. Wallner K, Roy J, Harrison L: Tumor control and morbidity following transperineal iodine 125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma. J Clin Oncol 14 (2): 449-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  34. D'Amico AV, Coleman CN: Role of interstitial radiotherapy in the management of clinically organ-confined prostate cancer: the jury is still out. J Clin Oncol 14 (1): 304-15, 1996.  [PUBMED Abstract]

  35. Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, et al.: Interstitial iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 80 (3): 442-53, 1997.  [PUBMED Abstract]

  36. Kuban DA, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: I-125 interstitial implantation for prostate cancer. What have we learned 10 years later? Cancer 63 (12): 2415-20, 1989.  [PUBMED Abstract]

  37. Fuks Z, Leibel SA, Wallner KE, et al.: The effect of local control on metastatic dissemination in carcinoma of the prostate: long-term results in patients treated with 125I implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (3): 537-47, 1991.  [PUBMED Abstract]

  38. Robinson JW, Saliken JC, Donnelly BJ, et al.: Quality-of-life outcomes for men treated with cryosurgery for localized prostate carcinoma. Cancer 86 (9): 1793-801, 1999.  [PUBMED Abstract]

  39. Donnelly BJ, Saliken JC, Ernst DS, et al.: Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five-year results. Urology 60 (4): 645-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  40. Aus G, Pileblad E, Hugosson J: Cryosurgical ablation of the prostate: 5-year follow-up of a prospective study. Eur Urol 42 (2): 133-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  41. Blana A, Murat FJ, Walter B, et al.: First analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localised prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1194-201, 2008.  [PUBMED Abstract]

  42. Ficarra V, Novara G: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1201-2, 2008.  [PUBMED Abstract]

  43. Eastham JA: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1202-3, 2008.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio III



Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio III como sigue:[1]

  • T3a–b, N0, M0, cualquier antígeno prostático específico (APE), cualquier Gleason.

La diseminación extraprostática con invasión microscópica del cuello de la vejiga (T4) se incluye en T3a.

El tratamiento de haz externo (RHE), el implante intersticial de radioisótopos y la prostatectomía radical se usan para tratar el cáncer de próstata en estadio III.[2] El pronóstico se ve enormemente afectado si se evalúan los ganglios linfáticos regionales y se comprueba que no están comprometidos.

La RHE con acelerador lineal es el tratamiento más común para los pacientes con cáncer de próstata en estadio III y hay series grandes que apoyan su éxito para lograr el control local de la enfermedad y la supervivencia sin enfermedad (SSE).[3,4] Los resultados de la prostatectomía radical en pacientes en estadio III son enormemente inferiores a los resultados en pacientes de cáncer en estadio II. El implante intersticial de radioisótopos es técnicamente difícil en el caso de tumores grandes.

Se deben tener en cuenta los síntomas del paciente relacionados con el cáncer, la edad y las enfermedades coexistentes antes de decidir un plan de tratamiento. En una serie de 372 pacientes tratados con radioterapia a quienes se les dio seguimiento durante 20 años, 47% finalmente murieron por cáncer de próstata, pero 44% murieron de enfermedades intercurrentes sin constancia de cáncer de próstata.[4]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio III

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio III:

  1. Radioterapia de haz externo con tratamiento hormonal o sin este.
  2. Manipulación hormonal (orquiectomía o un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante).
  3. Prostatectomía radical con radioterapia de haz externo o sin esta.
  4. Conducta expectante o vigilancia activa.
Radioterapia de haz externo con tratamiento hormonal o sin este

Se debe considerar la radioterapia de haz externo (RHE) sola [3-7] o el tratamiento hormonal (agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante [HLHL] u orquiectomía) además de RHE.[8-16] La radioterapia definitiva se debe postergar hasta 4 a 6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estenosis.[17]

El tratamiento hormonal se debe considerar junto con radioterapia, especialmente para los hombres que no tienen comorbilidades subyacentes moderadas o graves.[8,9] En varios estudios se investigó su utilidad para pacientes con enfermedad localmente avanzada.

Datos probatorios (RHE con tratamiento hormonal o sin este):

  1. Aunque en el ensayo RTOG-9413 (NCT00769548) se observó que los pacientes tenían un riesgo calculado de 15% de compromiso de los ganglios linfáticos y recibieron radioterapia total dirigida a la pelvis en comparación con radioterapia dirigida a la próstata sola, la supervivencia general (SG) y las tasas de fracaso del APE no fueron significativamente diferentes.[18];[19][Grado de comprobación: 1iiDiii]

  2. En un ensayo aleatorizado se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b–T2 moderada o pobremente diferenciados, y tumores T3 de cualquier grado) para recibir un agonista de la HLHL por tres meses más flutamida por tiempo prolongado (250 mg por vía oral tres veces por día), con RHE o sin esta. Diecinueve por ciento de los hombres tenían un tumor en estadio T2 y 78%, en estadio T3.[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    • A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4%; intervalo de confianza [IC] 95% para la diferencia, 0,8– 8,8%) y la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9–19,1%) favorecieron la combinación de tratamiento hormonal y radioterapia.

    • Aunque la flutamida no se podría considerar como monoterapia hormonal estándar en el entorno de los tumores T2 o T3, es interesante notar que la radioterapia ofreció una SSE o una ventaja de supervivencia específica para el tumor pese a que se aplicó esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.

  3. En otro ensayo se comparó el tratamiento de privación androgénica (TPA, un agonista de la HLHL u orquiectomía) con TPA más radioterapia (65–69 Gy dirigidos a la próstata con cuatro campos [técnica de caja], incluso 45 Gy a toda la pelvis, las vesículas seminales y los ganglios ilíacos externos/internos, a menos que se supiera que los ganglios linfáticos eran histológicamente negativos). En este ensayo, NCIC CGT PR.3/MRC UKPRO7 (NCT00002633), del National Cancer Institute of Canada, se asignó al azar a 1.205 pacientes de riesgo alto (APE >40 ng/ml o APE >20 ng/ml y puntaje de Gleason ≥8), T2 (12–13% de los pacientes), T3 (83% de los pacientes) y T4 (4–5% de los pacientes) con enfermedad estadificada clínica o patológicamente como enfermedad N0, M0.[21][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 6 años (máximo = 13 años), la SG fue superior en el grupo de TPA más radioterapia (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] para la muerte de 0,77; IC 95%, 0,61–0,98, P = 0,03). La SG a los 7 años fue de 74% para el grupo de TPA más radioterapia versus 66% para el grupo de TPA sola.

    • Aunque la radioterapia tuvo los efectos secundarios intestinales y urinarios previstos, la calidad de vida fue la misma en cada grupo de estudio a los 24 meses y en adelante.

  4. El Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) realizó un ensayo aleatorizado prospectivo (RTOG-8531) en pacientes con enfermedad T3, N0 o cualquier T, N1, M0, que recibieron radioterapia pélvica o prostática y luego se asignaron al azar para recibir goserelina adyuvante inmediata u observación con la administración de goserelina en el momento de la recaída. En los pacientes asignados a recibir goserelina adyuvante, el fármaco se empezó a administrar durante la última semana del ciclo de radioterapia y se continuó indefinidamente o hasta que aparecieron signos de avance.[22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La tasa actuarial de SG a 10 años para toda la población de 945 pacientes analizables fue de 49% en el grupo adyuvante y de 39% en el grupo de observación (P = 0,002). También hubo una mejor tasa actuarial de fracaso local a 10 años (23 vs. 38%, P = < 0,001).

  5. La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) también realizó un ensayo similar. Se asignó al azar a pacientes con enfermedad T1, T2 (grado 3 de la Organización Mundial de la Salud), N0–NX o T3, T4, N0 a recibir radioterapia pélvica/prostática o radioterapia idéntica más goserelina adyuvante (con acetato de ciproterona durante un mes) a partir de la radioterapia y continuando durante 3 años. Se realizó el seguimiento de los 401 pacientes aptos para el análisis durante una mediana de 9,1 años.[10,23][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiDii]
    • Los cálculos de Kaplan-Meier de la SG a 10 años para el grupo de goserelina adyuvante fueron de 58,1% y para el grupo de radiación sola, de 39,8% (P = 0,0004). De modo semejante, la SSE a 10 años (47,7 vs. 22,7%, P < 0,0001) y el control local (94,0 vs. 76,5%, P < 0,001) a 10 años favorecieron al grupo adyuvante.[10,23]

    • En dos estudios más pequeños, con 78 y 91 pacientes, se observaron resultados similares.[24,25]

  6. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (ahora la Agency for Healthcare Research and Quality) analizó el efecto del tratamiento hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada. En un metanálisis, se evaluaron los datos probatorios de ensayos clínicos aleatorizados que compararon la radioterapia con la radioterapia con privación androgénica prolongada (con un agonista de la HLHL u orquiectomía). La mayoría de los pacientes presentaban enfermedad más avanzada, pero se incluyeron en el estudio los pacientes con masas tumorales macrocíticas T2b.[11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a 5 años en favor de la radioterapia más privación androgénica continua en comparación con la radioterapia sola (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI], 0,631; IC 95%, 0,479–0,831).[11]

  7. Además, el RTOG realizó un estudio (RTOG-8610) de pacientes con masas tumorales macrocíticas localizadas (T2b, T2c, T3 o T4), con compromiso ganglionar por debajo de la cadena ilíaca común o sin este. Se asignó al azar a 456 hombres a recibir radioterapia sola o radioterapia con ablación androgénica, que se inició ocho semanas antes de la radioterapia y continuó por 16 semanas. En el ensayo, se evaluó solo el tratamiento hormonal a corto plazo, no el tratamiento a largo plazo como se evaluó en los estudios analizados por la AHCPR.[12,26]
    • A los 10 años, la SG no fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico; sin embargo, la mortalidad específica por la enfermedad (23 vs. 36%) y la SSE (11 vs. 3%) favorecieron el grupo de tratamiento combinado.[12][Grado de comprobación: 1iiA]

  8. En un análisis de subconjunto de los ensayos RTOG-8610 y RTOG-8531, en el que participaron 575 pacientes con enfermedad T3, N0 y M0, se indicó que la administración de hormonas a largo plazo comparada con la de corto plazo dio lugar a una mejor SSE bioquímica y una mejor supervivencia por causa específica.[27]

  9. Este hallazgo se confirmó mediante el RTOG-9202 (NCT00767286), en el que se notificó que la radioterapia más 28 meses de privación androgénica dio lugar a una supervivencia específica por la enfermedad a 10 años más prolongada (23 vs. 13%; P < 0,0001) pero no de la SG (53,9 vs. 51,6%; P = 0,36).[13]
    • En un análisis de subgrupo posterior no programado, se encontró un aumento de la SG con privación androgénica más prolongada (28 vs. 4 meses) (45 vs. 32%; P = 0,0061) en hombres con cánceres de grado alto y puntajes de Gleason de 8 a 10.

  10. Del mismo modo, en un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó el tratamiento hormonal temprano (adyuvante o neoadyuvante) con el tratamiento hormonal diferido (agonista de la HLHL o antiandrógenos) en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía, radioterapia, u observación o vigilancia activa, se observó una mejora de la mortalidad general en los pacientes que recibieron tratamiento temprano (riesgo relativo: 0,86, IC 95%: 0,82 a 0,91).[28][Grado de comprobación: 1iiA]

  11. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]), se probó la duración del tratamiento hormonal neoadyuvante en 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones de 2 Gy diarios a la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios linfáticos regionales). En el marco de un diseño abierto, los pacientes se asignaron al azar a recibir radioterapia sola, de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) por tres meses (3,6 mg de goserelina subcutánea cada mes más 250 mg de flutamida oral tres veces por día) durante los dos meses anteriores a la radiación y durante esta, o seis meses de TPAN durante los cinco meses anteriores a la radiación y durante esta.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación más tres meses de TPAN.

    • Sin embargo, el grupo de seis meses de TPAN mostró una mortalidad específica por cáncer de próstata y mortalidad general mejores que el grupo de radiación sola; mortalidad por todas las causas a 10 años de 29,2 versus 42,5% (CRI, 0,63, IC 95%, 0,48–0,83, P = 0,0008).

Manipulación hormonal (orquiectomía o agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante)

Las manipulaciones hormonales (orquiectomía o agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante [HLHL]) se pueden usar para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio III.[29][Grado de comprobación: 1iiA]

La monoterapia antiandrogénica también se evaluó en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado como una alternativa a la castración.

Datos probatorios (orquiectomía vs. agonistas de la HLHL):

  1. En un estudio aleatorizado de equivalencia de 480 hombres con enfermedad localmente avanzada (T3 y T4), aquellos tratados con castración tuvieron una mediana de SG de 70 meses, mientras que los tratados con bicalutamida (150 mg/día) tuvieron una mediana de SG de 63,5 meses (CRI, 1,05, IC 95%: 0,81–1,36); estos resultados no cumplieron con los criterios predefinidos de equivalencia.[30][Grado de comprobación: 1iiA]

Tratamiento hormonal intermedio versus diferido

Para los pacientes que no son aptos para someterse a una prostatectomía radical o radioterapia, o no desean hacerlo, se comparó el tratamiento hormonal inmediato con el tratamiento diferido (es decir, espera cautelosa o vigilancia activa con tratamiento hormonal en el momento del avance).

Datos probatorios (tratamiento hormonal inmediato versus diferido):

  1. En un ensayo aleatorizado se analizó el tratamiento hormonal inmediato (orquiectomía o un agonista de la HLHL) versus el tratamiento diferido en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico asintomático.[29][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los resultados iniciales mostraron mejores SG y supervivencia específica para el cáncer de próstata con el tratamiento inmediato. Posteriormente, esto perdió significación estadística cuando se informó en forma resumida.[31]

    • La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la médula espinal y obstrucción de la uretra también fueron menores en el grupo de tratamiento inmediato.

  2. En otro estudio, 197 hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV se asignaron al azar para someterse a una orquiectomía bilateral en el momento del diagnóstico o en el momento del avance de los síntomas (o en el momento de la presentación nuevas metástasis que se consideraron susceptibles de causar síntomas).[32][Grado de comprobación: 1iiA]
    • No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la SG durante el período de seguimiento de 12 años.

  3. En el ensayo EORTC-30891 , se asignó al azar a 985 pacientes de cáncer de próstata recién diagnosticado en estadio T0–4, N0–2 M0 y una mediana de edad de 73 años a someterse a privación androgénica, ya fuera inmediata o en el momento del avance sintomático de la enfermedad. El estudio se diseñó para demostrar la ausencia de inferioridad del tratamiento diferido en comparación con el tratamiento inmediato relacionado con la SG.[33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con una mediana de seguimiento de 7,8 años, aproximadamente 50% de los pacientes del grupo de tratamiento diferido había iniciado privación androgénica.

    • La mediana de SG en el grupo de tratamiento inmediato fue de 7,4 años; en el grupo de tratamiento diferido fue de 6,5 años, que correspondió a un CRI de mortalidad de 1,25 (IC 95%, 1,05–1,48), lo que no cumplió con los criterios de ausencia de inferioridad.

Privación androgénica intermitente versus continua

Cuando se usa como tratamiento primario para pacientes de cáncer de próstata en estadio III o estadio IV, la privación androgénica con el tratamiento hormonal habitualmente se administra de forma continua hasta que la enfermedad avanza. Algunos investigadores propusieron la privación androgénica intermitente como una estrategia para lograr la máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin tratamiento para permitir la repoblación tumoral con células sensibles a las hormonas. En teoría, esta estrategia puede proporcionar una respuesta hormonal del tumor por un período de tiempo más prolongado. Un modelo animal indicó que la privación intermitente de andrógenos (PIA) podría prolongar la duración de la dependencia androgénica de los tumores sensibles a las hormonas.[34]

Datos probatorios (privación intermitente de andrógenos vs. continua)

  1. En una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorizados que abordaron este tema, no se encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la privación intermitente de andrógenos versus continua en la SG, la supervivencia específica por cáncer de próstata, el avance de la enfermedad o la calidad de vida.[35][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los cinco ensayos fueron pequeños y tuvieron un período corto de seguimiento. El tratamiento intermitente permanece en evaluación.

  2. En un ensayo aleatorizado posterior, se asignó al azar a 626 hombres con cáncer de próstata clínicamente avanzado (T3–T4, M0–M1​​, APE ≥ 4), que respondieron a un ciclo inicial de inducción de tres meses con acetato de ciproterona más un agonista de la HLHL, a continuar con el régimen o interrumpir el tratamiento hasta que hubiera prueba de avance.[36][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de 100 meses de seguimiento (mediana, 51 meses), no hubo diferencia en la SG (CRI, 0,99; IC 95%, 0,80–1,23; P = 0,84) entre la supresión continua de andrógenos y la PIA.

    • La calidad de vida fue similar entre las dos estrategias de tratamiento, pero la PIA se relacionó con tasas más bajas de sofocos y ginecomastia.

    • Es importante la replicación de estos hallazgos y hay ensayos clínicos en curso, como el SWOG-9346 para continuar con el abordaje del tema.

Prostatectomía radical con radioterapia de haz externo o sin esta

La prostatectomía radical se puede administrar con radioterapia de haz externo (RHE) o sin esta (en pacientes muy seleccionados).[37] Debido a que aproximadamente 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínicamente confinada en el órgano se observa extensión patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se estudió la función de la radioterapia adyuvante posterior a la prostatectomía.

Datos probatorios (prostatectomía radical con RHE o sin esta):

  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0, M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy a la fosa prostática en 30–32 fracciones) con la observación.[38,39]
    • Después de una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; CRI de muerte de 0,72 (IC 95%, 0,55–0,96; P = 0,023). Las tasas de supervivencia calculadas a 10 años fueron de 74 y 66% en los grupos de radioterapia y de control, respectivamente.

    • Las tasas de supervivencia sin metástasis calculadas a 10 años fueron de 73 y 65% (P = 0,16).[39][Grado de comprobación: 1iiA]

    • Las tasas de complicaciones a corto plazo fueron sustancialmente más altas en el grupo de radioterapia: las complicaciones en general fueron de 23,8 versus 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3 versus 0% y las estenosis uretrales fueron de 17,8 versus 9,5%.

    • No se ha establecido la función del tratamiento hormonal preoperatoria (neoadyuvante).[40,41] Además, los cambios morfológicos inducidos por la ablación androgénica neoadyuvante pueden incluso complicar la evaluación de los márgenes quirúrgicos y el compromiso capsular.[42]

Conducta expectante o vigilancia activa

La observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato se puede utilizar para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio III.[43,44]

Se puede justificar la consideración de la observación cuidadosa sin tratamiento inmediato activo para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad simultánea.[45-47] Observación y espera, observación, conducta expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia que no emplea un tratamiento inmediato con intención curativa. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).

Tratamiento de los síntomas

Debido a que muchos pacientes en estadio III presentan síntomas urinarios, el control de los síntomas es una consideración importante en el tratamiento. Las siguientes modalidades se pueden usar para mejorar el control local de la enfermedad y los síntomas posteriores:

  • Radioterapia.
  • Manipulación hormonal.
  • Cirugía paliativa (resección transuretral de la próstata [RTUP]).
  • Implante intersticial combinado con RHE.
  • Formas alternativas de radioterapia (en evaluación clínica).
  • Criocirugía percutánea guiada por ecografía (en evaluación clínica).
  1. Radioterapia.[3-6] La RHE diseñada para disminuir la exposición de los tejidos normales con métodos como la RTC-3D con base en TC para la planificación del tratamiento está en evaluación clínica.

  2. Las siguientes son las manipulaciones hormonales utilizadas eficazmente como tratamiento inicial del cáncer de próstata:
    • Orquiectomía.

    • Leuprolida u otros agonistas de la HLHL (es decir, goserelina) en preparaciones diarias o de liberación prolongada. Estas sustancias se pueden relacionar con la exacerbación del tumor.

    • Estrógenos (el dietilestilbestrol [DES] ya no está disponible en los Estados Unidos).

    • Antiandrógenos no esteroideos (por ejemplo, flutamida, nilutamida y bicalutamida) o antiandrógenos esteroideos (por ejemplo, acetato de ciproterona).

    En un metanálisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV (predominantemente estadio IV), se llegó a las siguientes conclusiones:[48][Grado de comprobación: 1iiA]

    • La SG a los 2 años con cualquiera de los agonistas de la HLHL es similar al tratamiento con orquiectomía o 3 mg diarios de DES (CRI, 1,26, IC 95%, 0,92–1,39).

    • Las tasas de supervivencia a los 2 años son similares o peores con antiandrógenos no esteroideos que con orquiectomía (CRI 1,22, IC 95%, 0,99–1,50).

    • Los abandonos del tratamiento, usados como sustitutos de efectos adversos fueron menos con los agonistas de la HLHL (0–4%) que con los antiandrógenos no esteroideos (4–10%).

  3. Cirugía paliativa (RTUP).

  4. La implantación intersticial combinada con RHE se usa en pacientes T3 seleccionados, pero aún hay poca información disponible.[49]

  5. Se emplean formas alternativas de radioterapia en los ensayos clínicos. En un ensayo aleatorizado del RTOG, se notificó mejor control local y supervivencia con radioterapia de haz mixto (neutrón/fotón) comparada con la radioterapia estándar de fotón.[50] En un estudio aleatorizado posterior del mismo grupo, se comparó la radioterapia de neutrones rápidos con la radioterapia estándar de fotón. El control locorregional mejoró con el tratamiento de neutrones, pero no se observó diferencia en la SG, aunque el seguimiento fue menor en este ensayo. Se observaron menos complicaciones con el uso de un colimador multiláminar.[51] La radioterapia con haz de protón también está bajo investigación.[52]

  6. La criocirugía percutánea guiada por ecografía está en evaluación clínica. La criocirugía es una técnica quirúrgica en desarrollo que consiste en la destrucción de las células de cáncer de próstata por congelación intermitente de la próstata con criosondas, seguida de descongelación[53][[Grado de comprobación: 3iiiC]; [54]; [55][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía no está tan establecida como la prostatectomía estándar y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Los efectos tóxicos incluyen lesión en la salida de a la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesión rectal. La técnica de criocirugía está en desarrollo. La impotencia es común. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento han variado entre los centros notificadores y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[54,55]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Prostate. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68. 

  2. Paulson DF: Management of prostate malignancy. In: deKernion JB, Paulson DF, eds.: Genitourinary Cancer Management. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1987, pp 107-160. 

  3. Babaian RJ, Zagars GK, Ayala AG: Radiation therapy of stage C prostate cancer: significance of Gleason grade to survival. Semin Urol 8 (4): 225-31, 1990.  [PUBMED Abstract]

  4. del Regato JA, Trailins AH, Pittman DD: Twenty years follow-up of patients with inoperable cancer of the prostate (stage C) treated by radiotherapy: report of a national cooperative study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (2): 197-201, 1993.  [PUBMED Abstract]

  5. Pilepich MV, Johnson RJ, Perez CA, et al.: Prognostic significance of nodal involvement in locally advanced (stage C) carcinoma of prostate--RTOG experience. Urology 30 (6): 535-40, 1987.  [PUBMED Abstract]

  6. Perez CA, Garcia D, Simpson JR, et al.: Factors influencing outcome of definitive radiotherapy for localized carcinoma of the prostate. Radiother Oncol 16 (1): 1-21, 1989.  [PUBMED Abstract]

  7. Freeman JA, Lieskovsky G, Cook DW, et al.: Radical retropubic prostatectomy and postoperative adjuvant radiation for pathological stage C (PcN0) prostate cancer from 1976 to 1989: intermediate findings. J Urol 149 (5): 1029-34, 1993.  [PUBMED Abstract]

  8. Kumar S, Shelley M, Harrison C, et al.: Neo-adjuvant and adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD006019, 2006.  [PUBMED Abstract]

  9. D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, et al.: Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA 299 (3): 289-95, 2008.  [PUBMED Abstract]

  10. Bolla M, Van Tienhoven G, Warde P, et al.: External irradiation with or without long-term androgen suppression for prostate cancer with high metastatic risk: 10-year results of an EORTC randomised study. Lancet Oncol 11 (11): 1066-73, 2010.  [PUBMED Abstract]

  11. Seidenfeld J, Samson DJ, Aronson N, et al.: Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer. Evid Rep Technol Assess (Summ) (4): i-x, 1-246, I1-36, passim, 1999.  [PUBMED Abstract]

  12. Roach M 3rd, Bae K, Speight J, et al.: Short-term neoadjuvant androgen deprivation therapy and external-beam radiotherapy for locally advanced prostate cancer: long-term results of RTOG 8610. J Clin Oncol 26 (4): 585-91, 2008.  [PUBMED Abstract]

  13. Horwitz EM, Bae K, Hanks GE, et al.: Ten-year follow-up of radiation therapy oncology group protocol 92-02: a phase III trial of the duration of elective androgen deprivation in locally advanced prostate cancer. J Clin Oncol 26 (15): 2497-504, 2008.  [PUBMED Abstract]

  14. Denham JW, Steigler A, Lamb DS, et al.: Short-term neoadjuvant androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: 10-year data from the TROG 96.01 randomised trial. Lancet Oncol 12 (5): 451-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  15. Pilepich MV, Caplan R, Byhardt RW, et al.: Phase III trial of androgen suppression using goserelin in unfavorable-prognosis carcinoma of the prostate treated with definitive radiotherapy: report of Radiation Therapy Oncology Group Protocol 85-31. J Clin Oncol 15 (3): 1013-21, 1997.  [PUBMED Abstract]

  16. Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al.: Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 337 (5): 295-300, 1997.  [PUBMED Abstract]

  17. Seymore CH, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral resection of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1597-600, 1986.  [PUBMED Abstract]

  18. Roach M 3rd, DeSilvio M, Lawton C, et al.: Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413. J Clin Oncol 21 (10): 1904-11, 2003.  [PUBMED Abstract]

  19. Pollack A: A call for more with a desire for less: pelvic radiotherapy with androgen deprivation in the treatment of prostate cancer. J Clin Oncol 21 (10): 1899-901, 2003.  [PUBMED Abstract]

  20. Widmark A, Klepp O, Solberg A, et al.: Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Lancet 373 (9660): 301-8, 2009.  [PUBMED Abstract]

  21. Warde P, Mason M, Ding K, et al.: Combined androgen deprivation therapy and radiation therapy for locally advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet 378 (9809): 2104-11, 2011.  [PUBMED Abstract]

  22. Pilepich MV, Winter K, Lawton CA, et al.: Androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy in prostate carcinoma--long-term results of phase III RTOG 85-31. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (5): 1285-90, 2005.  [PUBMED Abstract]

  23. Bolla M, Collette L, Blank L, et al.: Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet 360 (9327): 103-6, 2002.  [PUBMED Abstract]

  24. Zagars GK, Johnson DE, von Eschenbach AC, et al.: Adjuvant estrogen following radiation therapy for stage C adenocarcinoma of the prostate: long-term results of a prospective randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14 (6): 1085-91, 1988.  [PUBMED Abstract]

  25. Granfors T, Modig H, Damber JE, et al.: Combined orchiectomy and external radiotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic prostate cancer with or without pelvic lymph node involvement: a prospective randomized study. J Urol 159 (6): 2030-4, 1998.  [PUBMED Abstract]

  26. Pilepich MV, Winter K, John MJ, et al.: Phase III radiation therapy oncology group (RTOG) trial 86-10 of androgen deprivation adjuvant to definitive radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5): 1243-52, 2001.  [PUBMED Abstract]

  27. Horwitz EM, Winter K, Hanks GE, et al.: Subset analysis of RTOG 85-31 and 86-10 indicates an advantage for long-term vs. short-term adjuvant hormones for patients with locally advanced nonmetastatic prostate cancer treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 947-56, 2001.  [PUBMED Abstract]

  28. Boustead G, Edwards SJ: Systematic review of early vs deferred hormonal treatment of locally advanced prostate cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int 99 (6): 1383-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

  29. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Br J Urol 79 (2): 235-46, 1997.  [PUBMED Abstract]

  30. Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV, et al.: Bicalutamide monotherapy compared with castration in patients with nonmetastatic locally advanced prostate cancer: 6.3 years of followup. J Urol 164 (5): 1579-82, 2000.  [PUBMED Abstract]

  31. Kirk D: Immediate vs. deferred hormone treatment for prostate cancer: how safe is androgen deprivation? [Abstract] BJU Int 86 (Suppl 3): 218-58, 2000. 

  32. Studer UE, Hauri D, Hanselmann S, et al.: Immediate versus deferred hormonal treatment for patients with prostate cancer who are not suitable for curative local treatment: results of the randomized trial SAKK 08/88. J Clin Oncol 22 (20): 4109-18, 2004.  [PUBMED Abstract]

  33. Studer UE, Whelan P, Albrecht W, et al.: Immediate or deferred androgen deprivation for patients with prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Trial 30891. J Clin Oncol 24 (12): 1868-76, 2006.  [PUBMED Abstract]

  34. Tombal B: Intermittent androgen deprivation therapy: conventional wisdom versus evidence. Eur Urol 55 (6): 1278-80, 2009.  [PUBMED Abstract]

  35. Conti PD, Atallah AN, Arruda H, et al.: Intermittent versus continuous androgen suppression for prostatic cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD005009, 2007.  [PUBMED Abstract]

  36. Calais da Silva FE, Bono AV, Whelan P, et al.: Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group. Eur Urol 55 (6): 1269-77, 2009.  [PUBMED Abstract]

  37. Walsh PC, Jewett HJ: Radical surgery for prostatic cancer. Cancer 45 (7 Suppl): 1906-11, 1980.  [PUBMED Abstract]

  38. Thompson IM Jr, Tangen CM, Paradelo J, et al.: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical trial. JAMA 296 (19): 2329-35, 2006.  [PUBMED Abstract]

  39. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, et al.: Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 181 (3): 956-62, 2009.  [PUBMED Abstract]

  40. Witjes WP, Schulman CC, Debruyne FM: Preliminary results of a prospective randomized study comparing radical prostatectomy versus radical prostatectomy associated with neoadjuvant hormonal combination therapy in T2-3 N0 M0 prostatic carcinoma. The European Study Group on Neoadjuvant Treatment of Prostate Cancer. Urology 49 (3A Suppl): 65-9, 1997.  [PUBMED Abstract]

  41. Fair WR, Cookson MS, Stroumbakis N, et al.: The indications, rationale, and results of neoadjuvant androgen deprivation in the treatment of prostatic cancer: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center results. Urology 49 (3A Suppl): 46-55, 1997.  [PUBMED Abstract]

  42. Bazinet M, Zheng W, Bégin LR, et al.: Morphologic changes induced by neoadjuvant androgen ablation may result in underdetection of positive surgical margins and capsular involvement by prostatic adenocarcinoma. Urology 49 (5): 721-5, 1997.  [PUBMED Abstract]

  43. Adolfsson J: Deferred treatment of low grade stage T3 prostate cancer without distant metastases. J Urol 149 (2): 326-8; discussion 328-9, 1993.  [PUBMED Abstract]

  44. Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al.: Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst 102 (13): 950-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  45. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330 (4): 242-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  46. Whitmore WF Jr: Expectant management of clinically localized prostatic cancer. Semin Oncol 21 (5): 560-8, 1994.  [PUBMED Abstract]

  47. Shappley WV 3rd, Kenfield SA, Kasperzyk JL, et al.: Prospective study of determinants and outcomes of deferred treatment or watchful waiting among men with prostate cancer in a nationwide cohort. J Clin Oncol 27 (30): 4980-5, 2009.  [PUBMED Abstract]

  48. Seidenfeld J, Samson DJ, Hasselblad V, et al.: Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 132 (7): 566-77, 2000.  [PUBMED Abstract]

  49. Blasko JC, Grimm PD, Ragde H: Brachytherapy and Organ Preservation in the Management of Carcinoma of the Prostate. Semin Radiat Oncol 3 (4): 240-249, 1993.  [PUBMED Abstract]

  50. Laramore GE, Krall JM, Thomas FJ, et al.: Fast neutron radiotherapy for locally advanced prostate cancer. Final report of Radiation Therapy Oncology Group randomized clinical trial. Am J Clin Oncol 16 (2): 164-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  51. Russell KJ, Caplan RJ, Laramore GE, et al.: Photon versus fast neutron external beam radiotherapy in the treatment of locally advanced prostate cancer: results of a randomized prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 28 (1): 47-54, 1994.  [PUBMED Abstract]

  52. Shipley WU, Verhey LJ, Munzenrider JE, et al.: Advanced prostate cancer: the results of a randomized comparative trial of high dose irradiation boosting with conformal protons compared with conventional dose irradiation using photons alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (1): 3-12, 1995.  [PUBMED Abstract]

  53. Robinson JW, Saliken JC, Donnelly BJ, et al.: Quality-of-life outcomes for men treated with cryosurgery for localized prostate carcinoma. Cancer 86 (9): 1793-801, 1999.  [PUBMED Abstract]

  54. Donnelly BJ, Saliken JC, Ernst DS, et al.: Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five-year results. Urology 60 (4): 645-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  55. Aus G, Pileblad E, Hugosson J: Cryosurgical ablation of the prostate: 5-year follow-up of a prospective study. Eur Urol 42 (2): 133-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio IV



Información general

[1]

  • T4, N0, M0, cualquier antígeno prostático específico (PSA), cualquier Gleason.
  • Cualquier T, N1, M0, cualquier APE, cualquier Gleason.
  • Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier APE, cualquier Gleason.

La diseminación extraprostática con invasión del cuello de la vejiga (T4) se incluye en T3a.

La selección del tratamiento depende de los siguientes factores:

  • Edad.
  • Enfermedades coexistentes.
  • Síntomas.
  • La presencia de metástasis a distancia (más frecuentemente ósea) o compromiso de los ganglios linfáticos regionales solo.

Los síntomas más comunes se originan en las vías urinarias o las metástasis óseas. La paliación de los síntomas de las vías urinarias con la resección transuretral de la próstata (RTUP) o radioterapia, y la paliación de los síntomas de las metástasis óseas con radioterapia o tratamiento hormonal son una parte importante del tratamiento de estos pacientes. Los bisfosfonatos también se pueden usar para el tratamiento de las metástasis óseas.[2]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio IV

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio IV:

  1. Manipulaciones hormonales.
  2. Bisfosfonatos.
  3. Radioterapia de haz externo con tratamiento hormonal o sin este.
  4. Radioterapia paliativa.
  5. Cirugía paliativa con resección transuretral de la próstata.
  6. Conducta expectante o vigilancia activa.
Manipulaciones hormonales

El tratamiento hormonal es el pilar del tratamiento para el cáncer de próstata metastásico a distancia (estadio de Jewett D2). La cura, si se presenta, sucede en escasas ocasiones, pero se producen respuestas subjetivas u objetivas sorprendentes al tratamiento en la mayoría de los pacientes.

Las siguientes son las manipulaciones hormonales utilizadas eficazmente como tratamiento inicial para el cáncer de próstata:[3]

  • Orquiectomía sola o con un bloqueador de andrógenos como se observa en el ensayo SWOG-8894 .

  • Agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (HLHL), como leuprolida, en preparaciones diarias o de liberación prolongada. Estas sustancias se pueden relacionar con la exacerbación del tumor cuando se usan solas; por lo tanto, se debe considerar el uso simultáneo de antiandrógenos en presencia de dolor hepático, obstrucción uretral o compresión inminente de la médula espinal.[4-7][Grado de comprobación: 1iiA]

  • Leuprolida más flutamida;[8] sin embargo, la adición de un antiandrógeno a la leuprolida para mejorar la supervivencia no se ha demostrado claramente en un metanálisis.[9]

  • Estrógenos (dietilestilbestrol [DES], clorotrianiseno, etinilestradiol, estrógenos conjugados USP y DES-difosfato). DES ya no está disponible comercialmente en los Estados Unidos.

En algunas series, las concentraciones pretratamiento del APE están inversamente correlacionadas con la duración sin avance en pacientes de cáncer de próstata metastásico que reciben tratamiento hormonal. Después del inicio del tratamiento hormonal, la reducción del APE por debajo de una concentración detectable proporciona información con respecto a la duración del estado sin avance; sin embargo, es posible que una disminución del APE menor de 80% no sea muy indicadora.[10]

La orquiectomía y los estrógenos producen resultados similares, y la selección de unos u otros depende de la preferencia del paciente y de la morbilidad de los efectos secundarios previstos. Los estrógenos se relacionan con la presentación o la exacerbación de la enfermedad cardiovascular, en especial, en dosis altas. DES en dosis de 1 mg al día no se relaciona con complicaciones cardiovasculares tan frecuentes como las que se presentan con dosis más altas; sin embargo, el uso de DES ha disminuido a causa de los efectos tóxicos cardiovasculares. DES ya no está disponible comercialmente en los Estados Unidos.

Las consecuencias psicológicas de una orquiectomía son objetables para muchos pacientes; muchos optarán por un tratamiento alternativo, si es eficaz.[11] No se indica que la orquiectomía combinada con estrógenos sea superior a cualquier tratamiento administrado solo.[12]

Una gran proporción de hombres experimentan sofocos después de una orquiectomía bilateral o un tratamiento con agonistas de la HLHL. Estos sofocos pueden persistir por años.[13] Se notificaron diferentes grados de éxito en el tratamiento de estos síntomas con DES, clonidina, acetato de ciproterona o acetato de medroxiprogesterona.

Después del avance tumoral con una forma de manipulación hormonal, es poco común una respuesta objetiva del tumor para cualquier otra forma.[14] Sin embargo, en algunos estudios se indica que la suspensión de flutamida (con administración de aminoglutetimida o sin esta) se relaciona con una disminución del APE y que es necesario controlar esta respuesta antes de iniciar un nuevo tratamiento.[15-17] Las dosis bajas de prednisona pueden aliviar los síntomas en alrededor de 33% de los casos.[18] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Cáncer de próstata recidivante).

Tratamiento hormonal inmediato versus diferido

Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos y la observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato puede ser apropiada.

Datos probatorios (tratamiento hormonal inmediato versus diferido):

  1. En un metanálisis de siete ensayos aleatorizados controlados en los que se comparó el tratamiento hormonal temprano (adyuvante o neoadyuvante) con el tratamiento hormonal diferido (agonista de HLHL o antiandrógenos) en pacientes de cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía, radioterapia, conducta expectante o vigilancia activa, se observó una mejora de la mortalidad general con el tratamiento temprano (riesgo relativo: 0,86, intervalo de confianza [IC] 95%, 0,82–0,91).[19][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. En un ensayo aleatorizado pequeño con 98 hombres sometidos a prostatectomía radical más linfadenectomía pélvica y en los que se encontraron metástasis ganglionares (estadio T1–2, N1, M0), se comparó el tratamiento hormonal inmediato continuo con el agonista de la HLHL goserelina u orquiectomía con el tratamiento diferido hasta que se documentara el avance de la enfermedad.[20][Grado de comprobación: 1iA]. [21]
    • Después de una mediana de seguimiento de 11,9 años, la supervivencia general (SG) (P = 0,04) y la supervivencia específica por cáncer de próstata (P = 0,004) fueron superiores en el grupo de tratamiento adyuvante inmediato.

    • A los 10 años, la tasa de supervivencia en el grupo de tratamiento inmediato fue de casi 80% versus casi 60% en el grupo de tratamiento diferido.[22]

  3. En otro ensayo (RTOG-8531) con casi el doble de pacientes asignados al azar, no se encontró diferencia en la SG entre la manipulación hormonal temprana y la diferida.[23]

  4. El tratamiento hormonal inmediato con goserelina u orquiectomía también se comparó con el tratamiento hormonal diferido para el avance de la enfermedad clínica en un ensayo aleatorio (EORTC-30846) de hombres con compromiso de los ganglios linfáticos regionales, pero sin evidencia clínica de metástasis (cualquier T, N+, M0). Ninguno de los 234 hombres se había sometido a prostatectomía o radioterapia prostática.[24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 8,7 años, el cociente de riesgo instantáneo (CRI) para la SG en el grupo de tratamiento hormonal diferido versus inmediato fue de 1,23 (IC 95% 0,88–1,71).

    • No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la SG entre la tratamiento hormonal diferido e inmediato, pero el ensayo no tuvo suficiente fuerza como para detectar diferencias pequeñas o moderadas.

  5. En un estudio aleatorizado de hombres con cáncer de próstata metastásico localmente avanzado o asintomático, se examinó el tratamiento hormonal inmediato (por ejemplo, orquiectomía o un agonista de la HLHL) versus el tratamiento diferido (por ejemplo, conducta expectante con tratamiento hormonal en el momento del avance).[25][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los resultados iniciales mostraron una mejor SG y supervivencia específica por cáncer de próstata con el tratamiento inmediato.

    • La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la médula espinal y obstrucción de la uretra también fueron menores en el grupo de tratamiento inmediato.

  6. En otro ensayo, se asignó al azar a 197 hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV a someterse a orquiectomía bilateral en el momento del diagnóstico o en el momento del avance sintomático (o en el momento de nuevas metástasis que se consideraron susceptibles de causar síntomas).[26][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Durante el período de 12 años de seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la SG.

Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante o antiandrogénicos

Los abordajes que usan agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HLHL) o antiandrógenos en pacientes de cáncer de próstata en estadio IV produjeron tasas de respuesta similares a otros tratamientos hormonales.[4,27]

Datos probatorios (agonistas de la HLHL o antiandrógenos):

  1. En un ensayo aleatorizado, se encontró que el agonista de la HLHL leuprolida (1 mg por vía subcutánea por día) es tan eficaz como DES (3 mg orales por día) para pacientes con cualquier T, cualquier N y M1, pero produjo menos ginecomastia, náuseas y vómitos y tromboembolias.[5]

  2. En otros estudios aleatorizados, se encontró que el agonista de la HLHL goserelina de liberación lenta era tan eficaz como la orquiectomía [6,28,29] o el DES en dosis de 3 mg por día.[27] Una preparación de liberación prolongada de leuprolida, que es terapéuticamente equivalente a leuprolida diaria, está disponible como preparación mensual o trimestral.

  3. La castración ha demostrado ser superior a la monoterapia con bicalutamida.[30]

  4. En un pequeño estudio aleatorizado en el que se comparó 1 mg de DES oral 3 veces por día con 250 mg de flutamida 3 veces por día en pacientes de cáncer de próstata metastásico, se observaron tasas de respuesta similares con ambos regímenes, pero supervivencia superior con DES. Hubo más toxicidad cardiovascular o tromboembólica con significación estadística dudosa relacionada con el tratamiento con DES.[31][Grado de comprobación: 1iA] Se ha probado una variedad de combinaciones de tratamiento hormonal.

Bloqueo androgénico máximo

Sobre la base de que las glándulas suprarrenales continúan produciendo andrógenos después de la castración quirúrgica o médica, se realizaron estudios de series de casos en los que se añadió tratamiento antiandrogénico a la castración. Los resultados prometedores de las series de casos condujeron al uso generalizado de la estrategia, conocida como bloqueo androgénico máximo (BAM) o bloqueo androgénico total. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorizados posteriores ponen en duda la eficacia de añadir un antiandrógeno a la castración.

Datos probatorios (BAM):

  1. En un ensayo controlado aleatorizado grande en el que se comparó la orquiectomía bilateral con el antiandrógeno flutamida o un placebo, no se notificó diferencia en la SG.[32][Grado de comprobación: 1iA]
    • Aunque se indicó que el BAM podría mejorar el criterio de valoración más subjetivo de la tasa de respuesta, la calidad de vida evaluada prospectivamente fue más precaria en el grupo de flutamida que en el grupo placebo debido, principalmente, a más diarrea y funcionamiento emocional más deficiente en el grupo tratado de flutamida.[33][Grado de comprobación: 1iC]

  2. En un metanálisis de 27 ensayos aleatorizados con 8.275 pacientes en el que se comparó la castración quirúrgica o médica convencional con la castración con BAM más uso prolongado de un antiandrógeno como la flutamida, el acetato de ciproterona o la nilutamida, no se observó una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia relacionada con el BAM.[9][Grado de comprobación: 1iA]

    Cuando se examinaron los ensayos de privación androgénica versus la privación androgénica más nilutamida o flutamida en un análisis de subconjunto, la tasa absoluta de supervivencia a 5 años fue mejor en el grupo de tratamiento combinado (2,9% mejor, IC 95%, 0,3–5,5); sin embargo, cuando se examinaron los ensayos de privación androgénica versus privación androgénica más acetato de ciproterona, la tendencia absoluta de la supervivencia a los 5 años fue peor en el grupo de tratamiento combinado (2,8% peor, IC 95%, -7,6 a 2,0).[9]

  3. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (ahora AHRQ) realizó una revisión sistemática de los datos probatorios de ensayos clínicos aleatorizados disponibles sobre terapias hormonales simples y bloqueo androgénico total realizados por su Technology Evaluation Center, un centro de práctica basada en datos probatorios de la Blue Cross and Blue Shield Association. En un metanálisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV (predominantemente estadio IV), se llegó a las siguientes conclusiones:[34][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La SG a los 2 años con cualquiera de los agonistas de la HLHL es similar al tratamiento con orquiectomía o 3 mg diarios de DES (CRI, 1,26, IC 95%, 0,92–1,39).

    • Las tasas de supervivencia a los 2 años son similares o peores con antiandrógenos no esteroideos que con orquiectomía (CRI 1,22, IC 95%, 0,99–1,50).

    • Los abandonos del tratamiento, usados como sustitutos de los efectos adversos, fueron menos con los agonistas de la HLHL (0–4%) que con los antiandrógenos no esteroideos (4–10%).

    El bloqueo androgénico total no mostró mayor utilidad que la tratamiento hormonal solo y tuvo menos tolerancia del paciente. Además, las pruebas se consideraron insuficientes para determinar si los hombres recién diagnosticados con enfermedad metastásica asintomática se deben someter a tratamiento de privación androgénica inmediato o deberían posponer el tratamiento hasta presentar signos o síntomas clínicos de avance.[35]

Tratamiento hormonal continuo versus intermitente

Cuando se usa como tratamiento primario para pacientes de cáncer de próstata en estadio III o estadio IV, la privación androgénica con tratamiento hormonal habitualmente se administra de forma continua hasta que la enfermedad avanza. Algunos investigadores propusieron la privación intermitente de andrógenos como una estrategia para lograr la máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin tratamiento para permitir la repoblación tumoral con células sensibles a las hormonas. En teoría, esta estrategia puede proporcionar una respuesta hormonal del tumor por un período más largo. Un modelo animal indicó que la privación intermitente de andrógenos (PIA) podría prolongar la duración de la dependencia androgénica de los tumores sensibles a las hormonas.[36]

Pruebas (tratamiento hormonal continuo versus intermitente):

  1. En una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorizados que abordaron este tema, no se encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la privación intermitente de andrógenos versus continua en la SG, la supervivencia específica por cáncer de próstata, el avance de la enfermedad o la calidad de vida.[37][Grado de comprobación: 1iiA] Los cinco ensayos fueron pequeños y tuvieron un seguimiento corto. El tratamiento intermitente permanece en evaluación.

  2. En un ensayo aleatorizado posterior, 626 hombres con cáncer de próstata clínicamente avanzado (T3–T4, M0–M1​​, APE ≥4 ng/ml) que respondieron a un ciclo inicial de inducción de tres meses de duración de acetato de ciproterona más un agonista de la HLHL se asignaron al azar a seguir con el régimen o interrumpir el tratamiento hasta que hubiera pruebas de avance.[38]
    • Después de 100 meses de seguimiento (mediana de 51 meses), no hubo diferencia en la SG (CRI, 0,99, IC 95%, 0,80–1,23; P = 0,84) para la privación continua de andrógenos (PCA) con el tratamiento TPA versus el tratamiento PIA.

    • La calidad de vida entre las dos estrategias de tratamiento fue similar, pero la PIA se relacionó con tasas más bajas de crisis vasomotoras y ginecomastia.

  3. En un ensayo aleatorizado más grande diseñado para determinar si la supervivencia utilizando PIA no es inferior a la PCA, no se pudo descartar un riesgo relativo 20% más alto de muerte con el tratamiento intermitente.[39][Grado de comprobación: 1iiA] En el estudio se registraron 3.040 hombres con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado y un APE sérico de 5 o más ng / ml que fueron tratados inicialmente con un agonista de la HL-HL, más un antiandrógeno durante siete meses. Luego, 1.535 de los hombres en los que la concentración de APE se redujo a 4 ng/ml o menos se asignaron al azar para continuar con su tratamiento hormonal o detenerla hasta que la concentración de APE se elevara a 20 ng/ml (su concentración de APE basal al entrar al estudio). El ensayo se diseñó como un estudio de no inferioridad para descartar una tasa de supervivencia que fuera 20% más precaria en el grupo de tratamiento PIA en comparación con el grupo de terapia PCA (es decir, un límite superior del CRI de muerte de <1,20 en una comparación unilateral).
    • La mediana de SG desde la fecha de la asignación al azar fue de 5,8 años comparada con 5,1 años en los grupos de tratamiento continuo y tratamiento intermitente, respectivamente (CRI de muerte 1,10; IC 90%, 0,99–1,23). En consecuencia, no se puede descartar la inferioridad de la pauta de tratamiento del grupo de tratamiento intermitente.

    • En análisis de la calidad de vida preplanificados, el tratamiento intermitente se relacionó con mejor función eréctil (P ≤ 0,001) y salud mental (P = 0,003) a los tres meses de seguimiento de la asignación al azar, para una evaluación de la calidad de vida por un año adicional.[39][Grado de comprobación: 1iiC] Sin embargo, el hecho de que la asignación al azar de los pacientes al tratamiento no estaban al tanto de la asignación al tratamiento puede haber afectado estos criterios de valoración autonotificado.

  4. En otro estudio, se inscribió a 852 hombres con cáncer de próstata con avance local o metastásico y recibieron TPA (la TPA incluyó la administración subcutánea de 3,6 mg del agonista del acetato de goserelina HL-HL cada 28 días) durante 24 semanas (con acetato de ciproterona 100 mg oral dos veces por día durante los 12,5 días iniciales).[40] Los 554 pacientes cuyo APE inicial disminuyó a menos de 10 ng/ml o por más de 50%, si el APE inicial fue mayor de 20 ng/ml, se asignaron al azar a una estrategia de ensayo abierto de TPA intermitente (el tratamiento con PIA incluyó interrumpir la TPA, con reinstitución intermitente siempre que el APE subiera por encima de 20 ng/m o por encima del valor de referencia inicial) o a tratamiento PCA (el tratamiento CAD incluyó la administración continua de un agonista HL-HL o una orquiectomía bilateral).
    • Luego de una mediana de seguimiento de 65 meses, los resultados de los grupos de estudio con PIA versus los grupos de estudios con PCA fueron los siguientes:
      1. Mediana de tiempo hasta la muerte: 45,2 versus 45,7 meses.
      2. Mediana de tiempo hasta la muerte por cáncer de próstata: 45,2 versus 44,3 meses.
      3. Mediana de tiempo hacia el fracaso del tratamiento: 29,9 versus 30,5 meses.
    • Ninguna de estas diferencias fueron estadísticamente significativas.[40][Grado de comprobación: 1iiA]

Bisfosfonatos

Además del tratamiento hormonal, también se puso a prueba el tratamiento adyuvante con bisfosfonatos.[41]

Datos probatorios (bisfosfonatos):

  1. En el ensayo MRC-PR05, 311 hombres con metástasis óseas que habían comenzado a responder al tratamiento hormonal estándar se asignaron al azar el clodronato de sodio oral (2.080 mg por día) o a placebo armonizado durante un máximo de tres años.[41][Grado de comprobación: 1iA]
    • Con una mediana de seguimiento de 11,5 años, la SG fue mejor en el grupo de clodronato: CRI de muerte de 0,77 (IC 95%: 0,60–0,98; P = 0,032).

    • Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fueron de 30 y 17% en el grupo de clodronato versus 21 y 9% en el grupo de placebo.

  2. En un estudio paralelo (MRC-PR04) de hombres con enfermedad localmente avanzada, pero no metastásica, no se observó ningún beneficio relacionado con el clodronato.

  3. Están en curso ensayos para confirmar el efecto de los bisfosfonatos sobre la SG, como el CALGB-90202 y el CALGB-70604.

Los bisfosfonatos y la disminución del riesgo de metástasis óseas

Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1 y M0) tienen riesgo de metástasis óseas y se estudian los bisfosfonatos como estrategia para reducir este riesgo. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo (MRC-PR04) de un régimen de 5 años de clodronato de bisfosfonato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg diarios) no hubo un efecto favorable ni en el tiempo hasta la metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia.[42][Grado de comprobación: 1iA]

Radioterapia de haz externo con tratamiento hormonal o sin este

La radioterapia de haz externo (RHE) se puede usar para intentar la curación de pacientes en estadio M0 (muy seleccionados).[43,44] La radioterapia definitiva se deberá postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[45]

Además de la RHE, se deberá considerar el tratamiento hormonal.[35,46]

Pruebas (radioterapia con tratamiento hormonal o sin este):

  1. El Blue Cross and Blue Shield Asociación Technology Evaluation Center, un centro de práctica basada en datos probatorios de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), realizó una revisión sistemática de los datos probatorios disponibles obtenidos de ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó la radioterapia con la radioterapia y la privación prolongada de andrógenos.[35][Grado de comprobación: 1iiA] En los grupos estudiados se incluyó a algunos pacientes con tumores de tumores macrocíticos T2b.
    • En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a los 5 años a favor de la radioterapia más privación continua de andrógenos con el uso de un agonista de la HLHL u orquiectomía en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,63, IC 95%: 0,48–0,83).

    • Esta reducción de la mortalidad general indica que la privación adyuvante de andrógenos se debe iniciar en el momento de la radioterapia y continuar durante varios años.

    • No se han determinado la duración óptima del tratamiento ni el tema de la utilidad del tratamiento hormonal neoadyuvante.

  2. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]) de 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4), tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy a la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios regionales), se puso a prueba la duración del tratamiento hormonal neoadyuvante. En el marco de un diseño abierto, los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola, tratamiento de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) por tres meses (3,6 mg de goserelina subcutánea cada mes más 250 mg de flutamida oral tres veces por día) durante los dos meses anteriores a la radiación y durante esta, o seis meses de TPAN durante los cinco meses anteriores a la radiación y durante esta.[46][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación más tres meses de TPAN.

    • Sin embargo, el grupo de seis meses de TPAN mostró una mejor mortalidad específica por cáncer de próstata y mortalidad general que el grupo de radioterapia sola; la mortalidad por todas las causas a 10 años fue de 29,2 versus 42,5% (CRI, 0,63, IC 95%, 0,48–0,83, P = 0,0008).

Radioterapia paliativa

Una sola fracción de 8 Gy mostró producir beneficios similares en términos de alivio del dolor óseo y calidad de vida que las fracciones múltiples (3 Gy × 10), como se probó en el ensayo RTOG-9714 (NCT00003162).[47]; [48][Grado de comprobación: 1iiC] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

Cirugía paliativa con resección transuretral de la próstata

La resección transuretral de la próstata puede ser útil para aliviar una obstrucción urinaria como parte de la atención paliativa por cáncer de próstata en estadio avanzado.

Conducta expectante o vigilancia activa

Observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato (para pacientes asintomáticos seleccionados).[49]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de próstata en estadio IV

La siguiente es la opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Prostatectomía radical con orquiectomía inmediata
    • Una revisión retrospectiva que no fue controlada de una serie grande de pacientes con enfermedad T, N1–3 y M0 tratados en la Mayo Clinic con prostatectomía radical y orquiectomía simultáneas se relacionó con intervalos de avance local y a distancia; sin embargo, no se ha demostrado un incremento de la SG.[50] Los aspectos relacionados con la selección de pacientes dificultan la interpretación de estos estudios.

  2. TPA continua más quimioterapia para la enfermedad metastásica.
    • La adición de quimioterapia a TPA en el momento de la primera documentación de enfermedad metastásica no ha mostrado mejorar la supervivencia en comparación con la iniciación de una quimioterapia eficaz en el momento de la presentación de resistencia al TPA. En un estudio de 385 hombres con enfermedad metastásica (71% de los cuales presentaron enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico inicial), los pacientes se asignaron al azar para recibir TPA con docetaxel o sin este (75 mg/m2 administrado por vía intravenosa cada tres semanas, más premedicación corticoesteroide, hasta por nueve ciclos), con la opción de añadir docetaxel en el grupo de estudio de TPA en el momento del avance.

    • La SG en ambos grupos de estudios fue similar (CRI supervivencia 1,01; IC 95%, 0,75–1,36). La toxicidad hematológica y la calidad de vida fueron peores en el grupo de estudio de TPA más docetaxel mientras los pacientes estaban recibiendo docetaxel.[51][Grado de comprobación: 1iiA]

    • Se justifica la realización de estudios sobre la adición temprana de otros fármacos activos para la TPA.[52]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Prostate. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68. 

  2. Dearnaley DP, Sydes MR, Mason MD, et al.: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of oral sodium clodronate for metastatic prostate cancer (MRC PR05 Trial). J Natl Cancer Inst 95 (17): 1300-11, 2003.  [PUBMED Abstract]

  3. Scott WW, Menon M, Walsh PC: Hormonal therapy of prostatic cancer. Cancer 45 (7 Suppl): 1929-36, 1980.  [PUBMED Abstract]

  4. Parmar H, Edwards L, Phillips RH, et al.: Orchiectomy versus long-acting D-Trp-6-LHRH in advanced prostatic cancer. Br J Urol 59 (3): 248-54, 1987.  [PUBMED Abstract]

  5. Leuprolide versus diethylstilbestrol for metastatic prostate cancer. The Leuprolide Study Group. N Engl J Med 311 (20): 1281-6, 1984.  [PUBMED Abstract]

  6. Peeling WB: Phase III studies to compare goserelin (Zoladex) with orchiectomy and with diethylstilbestrol in treatment of prostatic carcinoma. Urology 33 (5 Suppl): 45-52, 1989.  [PUBMED Abstract]

  7. Sharifi R, Soloway M: Clinical study of leuprolide depot formulation in the treatment of advanced prostate cancer.The Leuprolide Study Group. J Urol 143 (1): 68-71, 1990.  [PUBMED Abstract]

  8. Crawford ED, Eisenberger MA, McLeod DG, et al.: A controlled trial of leuprolide with and without flutamide in prostatic carcinoma. N Engl J Med 321 (7): 419-24, 1989.  [PUBMED Abstract]

  9. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 355 (9214): 1491-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Matzkin H, Eber P, Todd B, et al.: Prognostic significance of changes in prostate-specific markers after endocrine treatment of stage D2 prostatic cancer. Cancer 70 (9): 2302-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

  11. Cassileth BR, Soloway MS, Vogelzang NJ, et al.: Patients' choice of treatment in stage D prostate cancer. Urology 33 (5 Suppl): 57-62, 1989.  [PUBMED Abstract]

  12. Byar DP: Proceedings: The Veterans Administration Cooperative Urological Research Group's studies of cancer of the prostate. Cancer 32 (5): 1126-30, 1973.  [PUBMED Abstract]

  13. Karling P, Hammar M, Varenhorst E: Prevalence and duration of hot flushes after surgical or medical castration in men with prostatic carcinoma. J Urol 152 (4): 1170-3, 1994.  [PUBMED Abstract]

  14. Small EJ, Vogelzang NJ: Second-line hormonal therapy for advanced prostate cancer: a shifting paradigm. J Clin Oncol 15 (1): 382-8, 1997.  [PUBMED Abstract]

  15. Scher HI, Kelly WK: Flutamide withdrawal syndrome: its impact on clinical trials in hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 11 (8): 1566-72, 1993.  [PUBMED Abstract]

  16. Sartor O, Cooper M, Weinberger M, et al.: Surprising activity of flutamide withdrawal, when combined with aminoglutethimide, in treatment of "hormone-refractory" prostate cancer. J Natl Cancer Inst 86 (3): 222-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  17. Small EJ, Srinivas S: The antiandrogen withdrawal syndrome. Experience in a large cohort of unselected patients with advanced prostate cancer. Cancer 76 (8): 1428-34, 1995.  [PUBMED Abstract]

  18. Tannock I, Gospodarowicz M, Meakin W, et al.: Treatment of metastatic prostatic cancer with low-dose prednisone: evaluation of pain and quality of life as pragmatic indices of response. J Clin Oncol 7 (5): 590-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  19. Boustead G, Edwards SJ: Systematic review of early vs deferred hormonal treatment of locally advanced prostate cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int 99 (6): 1383-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

  20. Messing EM, Manola J, Sarosdy M, et al.: Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med 341 (24): 1781-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  21. Eisenberger MA, Walsh PC: Early androgen deprivation for prostate cancer? N Engl J Med 341 (24): 1837-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  22. Messing EM, Manola J, Yao J, et al.: Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 7 (6): 472-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  23. Lawton CA, Winter K, Grignon D, et al.: Androgen suppression plus radiation versus radiation alone for patients with stage D1/pathologic node-positive adenocarcinoma of the prostate: updated results based on national prospective randomized trial Radiation Therapy Oncology Group 85-31. J Clin Oncol 23 (4): 800-7, 2005.  [PUBMED Abstract]

  24. Schröder FH, Kurth KH, Fosså SD, et al.: Early versus delayed endocrine treatment of pN1-3 M0 prostate cancer without local treatment of the primary tumor: results of European Organisation for the Research and Treatment of Cancer 30846--a phase III study. J Urol 172 (3): 923-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  25. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Br J Urol 79 (2): 235-46, 1997.  [PUBMED Abstract]

  26. Studer UE, Hauri D, Hanselmann S, et al.: Immediate versus deferred hormonal treatment for patients with prostate cancer who are not suitable for curative local treatment: results of the randomized trial SAKK 08/88. J Clin Oncol 22 (20): 4109-18, 2004.  [PUBMED Abstract]

  27. Waymont B, Lynch TH, Dunn JA, et al.: Phase III randomised study of zoladex versus stilboestrol in the treatment of advanced prostate cancer. Br J Urol 69 (6): 614-20, 1992.  [PUBMED Abstract]

  28. Vogelzang NJ, Chodak GW, Soloway MS, et al.: Goserelin versus orchiectomy in the treatment of advanced prostate cancer: final results of a randomized trial. Zoladex Prostate Study Group. Urology 46 (2): 220-6, 1995.  [PUBMED Abstract]

  29. Kaisary AV, Tyrrell CJ, Peeling WB, et al.: Comparison of LHRH analogue (Zoladex) with orchiectomy in patients with metastatic prostatic carcinoma. Br J Urol 67 (5): 502-8, 1991.  [PUBMED Abstract]

  30. Bales GT, Chodak GW: A controlled trial of bicalutamide versus castration in patients with advanced prostate cancer. Urology 47 (1A Suppl): 38-43; discussion 48-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  31. Chang A, Yeap B, Davis T, et al.: Double-blind, randomized study of primary hormonal treatment of stage D2 prostate carcinoma: flutamide versus diethylstilbestrol. J Clin Oncol 14 (8): 2250-7, 1996.  [PUBMED Abstract]

  32. Eisenberger MA, Blumenstein BA, Crawford ED, et al.: Bilateral orchiectomy with or without flutamide for metastatic prostate cancer. N Engl J Med 339 (15): 1036-42, 1998.  [PUBMED Abstract]

  33. Moinpour CM, Savage MJ, Troxel A, et al.: Quality of life in advanced prostate cancer: results of a randomized therapeutic trial. J Natl Cancer Inst 90 (20): 1537-44, 1998.  [PUBMED Abstract]

  34. Seidenfeld J, Samson DJ, Hasselblad V, et al.: Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 132 (7): 566-77, 2000.  [PUBMED Abstract]

  35. Seidenfeld J, Samson DJ, Aronson N, et al.: Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer. Evid Rep Technol Assess (Summ) (4): i-x, 1-246, I1-36, passim, 1999.  [PUBMED Abstract]

  36. Calais da Silva FE, Bono AV, Whelan P, et al.: Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group. Eur Urol 55 (6): 1269-77, 2009.  [PUBMED Abstract]

  37. Conti PD, Atallah AN, Arruda H, et al.: Intermittent versus continuous androgen suppression for prostatic cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD005009, 2007.  [PUBMED Abstract]

  38. Tombal B: Intermittent androgen deprivation therapy: conventional wisdom versus evidence. Eur Urol 55 (6): 1278-80, 2009.  [PUBMED Abstract]

  39. Hussain M, Tangen CM, Berry DL, et al.: Intermittent versus continuous androgen deprivation in prostate cancer. N Engl J Med 368 (14): 1314-25, 2013.  [PUBMED Abstract]

  40. Salonen AJ, Taari K, Ala-Opas M, et al.: The FinnProstate Study VII: intermittent versus continuous androgen deprivation in patients with advanced prostate cancer. J Urol 187 (6): 2074-81, 2012.  [PUBMED Abstract]

  41. Dearnaley DP, Mason MD, Parmar MK, et al.: Adjuvant therapy with oral sodium clodronate in locally advanced and metastatic prostate cancer: long-term overall survival results from the MRC PR04 and PR05 randomised controlled trials. Lancet Oncol 10 (9): 872-6, 2009.  [PUBMED Abstract]

  42. Mason MD, Sydes MR, Glaholm J, et al.: Oral sodium clodronate for nonmetastatic prostate cancer--results of a randomized double-blind placebo-controlled trial: Medical Research Council PR04 (ISRCTN61384873). J Natl Cancer Inst 99 (10): 765-76, 2007.  [PUBMED Abstract]

  43. Bagshaw MA: External radiation therapy of carcinoma of the prostate. Cancer 45 (7 Suppl): 1912-21, 1980.  [PUBMED Abstract]

  44. Ploysongsang S, Aron BS, Shehata WM, et al.: Comparison of whole pelvis versus small-field radiation therapy for carcinoma of prostate. Urology 27 (1): 10-6, 1986.  [PUBMED Abstract]

  45. Seymore CH, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral resection of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1597-600, 1986.  [PUBMED Abstract]

  46. Denham JW, Steigler A, Lamb DS, et al.: Short-term neoadjuvant androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: 10-year data from the TROG 96.01 randomised trial. Lancet Oncol 12 (5): 451-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  47. Kaasa S, Brenne E, Lund JA, et al.: Prospective randomised multicenter trial on single fraction radiotherapy (8 Gy x 1) versus multiple fractions (3 Gy x 10) in the treatment of painful bone metastases. Radiother Oncol 79 (3): 278-84, 2006.  [PUBMED Abstract]

  48. Chow E, Harris K, Fan G, et al.: Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 25 (11): 1423-36, 2007.  [PUBMED Abstract]

  49. Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al.: Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst 102 (13): 950-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  50. Zincke H: Extended experience with surgical treatment of stage D1 adenocarcinoma of prostate. Significant influences of immediate adjuvant hormonal treatment (orchiectomy) on outcome. Urology 33 (5 Suppl): 27-36, 1989.  [PUBMED Abstract]

  51. Gravis G, Fizazi K, Joly F, et al.: Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (2): 149-58, 2013.  [PUBMED Abstract]

  52. Sweeney C: Prostate cancer therapy: going forwards by going backwards. Lancet Oncol 14 (2): 104-5, 2013.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de próstata recidivante



Información general

En el caso del cáncer de próstata recidivante, la selección de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluso los siguientes:

  • Tratamiento previo.
  • Sitio de recidiva.
  • Enfermedades coexistentes.
  • Consideraciones individuales del paciente.

La radioterapia definitiva se puede administrar a pacientes con enfermedad que fracasa solo localmente después de una prostatectomía.[1-4] En ocasiones, algún paciente se puede salvar con una prostatectomía después de una recidiva local seguida de la radioterapia definitiva;[5] sin embargo, solo 10% de los pacientes tratados inicialmente con radioterapia presentarán solo recaída local. En estos pacientes, el control prolongado de la enfermedad es a menudo posible con tratamiento hormonal, con una mediana de supervivencia específica por cáncer de 6 años después del fracaso local.[6]

La ablación con criocirugía de la recidiva después de la radioterapia se relaciona con frecuencia con una tasa alta de complicaciones. Esta técnica todavía está en evaluación clínica.[7]

El tratamiento hormonal se utiliza para tratar a la mayoría de los pacientes que recaen con enfermedad diseminada y que recibieron inicialmente tratamiento locorregional con cirugía o radioterapia. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio IV).

No está claro si los tratamientos adicionales que se administran sobre la base del aumento del antígeno prostático específico (APE) en hombres asintomáticos con cáncer de próstata aumentan la supervivencia general (SG). En consecuencia, es posible que la prueba de fracaso bioquímico solo con base en un APE elevado o en aumento no sea suficiente para alterar el tratamiento; el uso de criterios de valoración indirectos para la toma de decisiones clínicas es, por lo tanto, polémico.

El APE se utiliza a menudo para controlar a los pacientes después del tratamiento inicial con intención curativa; el APE elevado o en aumento es un desencadenante común de tratamiento adicional, incluso en hombres asintomáticos. Después de una prostatectomía radical, las concentraciones detectables de APE identifican a los pacientes con riesgo elevado de fracaso del tratamiento local o enfermedad metastásica;[8] sin embargo, una proporción importante de pacientes con concentraciones elevadas o en aumento de APE después del tratamiento inicial con intención curativa pueden permanecer sin síntomas clínicos durante largos períodos.[9]

  1. Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de cerca de 2.000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención curativa, que recibieron seguimiento durante una media de 5,3 años, 315 hombres (15%) presentaron un APE anormal de 0,2 ng/ml o más, que es una prueba de recidiva bioquímica.[10]
    • De estos 315 hombres, 103 (34%) presentaron prueba clínica de recidiva.
    • La mediana de tiempo hasta la presentación clínica de metástasis después de la recidiva bioquímica fue de 8 años.
    • Después de que los hombres presentaran enfermedad metastásica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 5 años adicionales.

Del mismo modo, después de la radioterapia con intención curativa, el APE persistentemente elevado o en aumento puede ser un factor pronóstico de recidiva clínica de la enfermedad. Sin embargo, en series de casos notificadas, se usó una variedad de definiciones de fracaso del APE. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formuló criterios.[11,12] No se conocen las consecuencias de las diversas definiciones de fracaso del APE para la SG y, como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (aumento del APE solo) no se manifiestan clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[13,14]

Tratamiento hormonal para la enfermedad recidivante

Tratamiento de privación androgénica continuo versus intermitente

La mayoría de los hombres que reciben tratamiento por una recidiva después del tratamiento local inicial son asintomáticos; la recidiva se detecta por un aumento del APE. Es posible que el tratamiento de privación intermitente de andrógenos (PIA) se pueda utilizar como una alternativa al tratamiento de privación androgénica (TPA) continua (PAC) en un intento de mejorar la calidad de vida y disminuir el tiempo durante el que el paciente experimenta los efectos secundarios del tratamiento hormonal, sin disminuir la tasa de supervivencia.

  1. Esta importante pregunta clínica se abordó en un ensayo controlado aleatorizado de "ausencia de inferioridad", con 1.386 hombres que presentaban un aumento de las concentraciones de APE (>3 ng/ml, con testosterona sérica >5 nmol/L) más de 1 año después de la radioterapia primaria o de rescate para cáncer de próstata localizado.[15][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB, 1iiC]
    • El grupo de TPA se sometió a ocho ciclos mensuales de tratamiento con un agonista de la HLHL (combinado con un antiandrógeno no esteroideo durante por lo menos las cuatro primeras semanas), que se volvió a administrar si la concentración de APE excedía 10 ng/ml. El estudio se diseñó para detectar (con 95% de confianza) una tasa de SG 8% más baja en el grupo de PIA que en el grupo de PAC a los 7 años.

    • Después de una mediana de seguimiento de 6,9 ​​años (seguimiento máximo 11,2 años), la SG de los dos grupos fue casi idéntica y el estudio se interrumpió (mediana de supervivencia 8,8 vs 9,1 años; coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] para la muerte de 1,02, intervalo de confianza [IC] de 95%: 0,86–1,21). Esto cumplió con el criterio prospectivo de ausencia de inferioridad.

    • En un análisis retrospectivo, la mortalidad específica por cáncer de próstata también fue similar en los dos grupos (CRI, 1,18, IC 95%, 0,90–1,55; P = 0,24). Además, la PIA fue estadísticamente más significativa que la PAC en varios dominios de calidad de vida, como sofocos, deseo de actividad sexual y síntomas urinarios. Los pacientes del grupo de estudio de PIA recibieron una mediana de 15,4 meses de tratamiento en comparación con 43,9 meses en el grupo de PAC.

    • El estudio no aborda la pregunta aún sin respuesta acerca de si la iniciación de cualquier TPA para un APE elevado después del tratamiento local inicial extiende la supervivencia en comparación con su postergación hasta el avance clínicamente sintomático. Es de destacar que 59% de todas las defunciones no se relacionaron con el cáncer de próstata y que solo 14% de todos los pacientes murieron por cáncer de próstata.

  2. Una revisión sistemática de pruebas y metanálisis identificó nueve ensayos controlados aleatorizados de calidad variable, publicados hasta septiembre 2012, que abordaron la adición de quimioterapia.[16]
    • Más de 5.000 hombres con aumento del APS luego de un tratamiento local con cáncer de próstata metastásico o localmente avanzado se asignaron al azar para recibir tratamiento PIA versus tratamiento PCA si cumplían con los criterios de una disminución satisfactoria del APS sérico o tratamiento inical con andrógeno (generalmente a <4 mg/ml).

    • Entre los 4.101 hombres de quienes se disponía de los datos de SG (cuatro estudios) no hubo una diferencia estadísticamente significativa para la PIA versus PLA (CRI, 1,02; IC 95%, 0,93–1,11).[16][Grado de comprobación: 1iiA] Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa en los tres estudios (2.596 hombres) que notificaron sobre el tiempo transcurrido hasta el avance (CRI, 0,96; IC 95%, 0,76–1,20).[16][Grado de comprobación 1iiDii]

    • Algunos ensayos notificaron un mejor funcionamiento sexual y bienestar general con PIA en comparación con PCA, pero la calidad de vida general fue similar.

    • Sobre la base de la lista de precios de fármacos en el libro de referencias farmacéuticas Red Book, los autores calcularon una mediana de ahorros de $5.685 por pacientes por año en gastos de farmacia para PIA en comparación con un gasto de $11.710 para PCA por paciente por año.

Abordajes hormonales

Como se señaló anteriormente, los estudios han demostrado que la quimioterapia con docetaxel o cabazitaxel, y la inmunoterapia con sipuleucel-T pueden prolongar la SG en pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas. De todos modos, el tratamiento hormonal también ha demostrado mejorar la supervivencia, incluso en hombres que presentaron avance después de otras formas de tratamiento hormonal, así como de quimioterapia. Algunas formas de tratamiento hormonal son eficaces para el manejo del cáncer de próstata "resistente a las hormonas".

Datos probatorios (abordajes hormonales):

  1. El acetato de abiraterona es un inhibidor de la biosíntesis de andrógenos que funciona mediante el bloqueo de citocromo P450c17 (CYP17). En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, 1.088 hombres con enfermedad evolutiva resistente a las hormonas (testosterona sérica <50 ng por decilitro antes del tratamiento antiandrogénico), no antes de la quimioterapia, y estado funcional (EF) del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 a 1, recibieron prednisona (5 mg por vía oral dos veces por día).[17] Los criterios de valoración coprimarios fueron la supervivencia sin avance (SSA) radiológica y la SG. Se planificaron cuatro análisis secuenciales.
    • En el momento del segundo análisis interino, después de una mediana de seguimiento de 22,2 meses, el estudio se interrumpió y se desenmascaró con base en la eficacia agregada y la inocuidad evaluadas por un comité monitorizados de los datos. En ese momento, la SSA radiológica había alcanzado el límite de interrupción prespecificado en favor de la abiraterona: mediana de SSA de 16,5 versus 8,3 meses (CRI, 0,53; IC 95%, 0,45–0,62; P < 0,001).

    • La diferencia en SG no cruzó el límite de interrupción prespecificado de P ≤ 0,001, pero hubo una tendencia en favor de la abiraterona: no se alcanzó la SG versus 27,2 meses (CRI, 0,75; IC 95%, 0,61–0,93; P = 0,01).

    • Además, los pacientes en el grupo de estudio de abiraterona tuvieron medias de tiempo significativamente más largas hasta el uso de opioides para el dolor, inicio de quimioterapia citotóxica, declinación del EF y avance del APE.[17][Grados de comprobación: 1iC; 1iDiii]

  2. Los hombres con cáncer de próstata metastásico que presentaron avance bioquímico o clínico después del tratamiento con docetaxel (N = 1.195) se asignaron al azar en una proporción de 2:1 para recibir acetato de abiraterona (1.000 mg) (n = 797) o placebo (n = 398) oral una vez por día (COU-AA-301 [NCT00638690]). Ambos grupos recibieron prednisona (5 mg) por vía oral dos veces por día.[18][Grado de comprobación: 1iA]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 12,8 meses, el ensayo se interrumpió cuando un análisis provisional mostró una ventaja para la SG en el grupo de abiraterona. El informe final del ensayo se publicó después de una mediana de seguimiento de 20,2 meses.

    • La mediana de SG fue de 15,8 meses en el grupo de abiraterona versus 11,2 meses en el grupo placebo (CRI de muerte de 0,74; IC 95%, 0,64–0,86; P < 0,0001).

    • La abiraterona tiene efectos mineralocorticoides y produce un aumento de la incidencia de retención de líquidos y edema, hipopotasemia e hipertensión.

  3. Se demostró que la enzalutamida, un inhibidor de las señales del receptor de andrógenos, aumenta la supervivencia en pacientes con cáncer de próstata evolutivo sometidos antes a tratamiento de privación androgénica, así como a docetaxel. En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, se asignó al azar a 1.129 hombres, en una proporción 2:1 a recibir enzalutamida (160 mg por vía oral al día) o placebo.[19][Grados de comprobación: 1IA, 1iC]
    • Después de una mediana de seguimiento de 14,4 meses, el estudio se interrumpió detuvo en el momento del análisis provisional planificado porque se encontró una mejora de la SG, el criterio primario de valoración, en el grupo de enzalutamida (mediana de SG, 18,4 meses, IC 95%, 17,3 todavía no alcanzado vs. 13,6 meses; IC 95%, 11,3–15,8; CRI de muerte de 0,63; IC 95%, 0,53–0,75; P < 0,001). Además, la calidad de vida, medida con el cuestionario FACT-P, fue superior en el grupo de enzalutamida.

      Se notificó una convulsión en 5 de los 800 hombres del grupo de enzalutamida y ninguna en el grupo de placebo; sin embargo, su relación con la enzalutamida no está clara. De las convulsiones notificadas, dos pacientes presentaban metástasis cerebral, un paciente acababa de recibir lidocaína intravenosa y una convulsión no se presenció.

Incluso entre pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas, se encontró cierta heterogeneidad en el pronóstico y en la retención de la sensibilidad hormonal. En tales pacientes que presentan enfermedad ósea sintomática, varios factores se relacionan con un pronóstico deteriorado: estado funcional precario, fosfatasa alcalina elevada, creatinina sérica anormal y respuesta anterior breve (<1 año) al tratamiento hormonal.[20] No se ha mostrado que la concentración absoluta de APE al inicio del tratamiento en pacientes con recaída o resistentes a las hormonas tenga significación pronóstica.[21]

Algunos pacientes cuya enfermedad avanzó con un impedimento androgénico combinado pueden responder a una variedad de terapias hormonales de segunda línea. La aminoglutetimida, la hidrocortisona, la supresión de flutamida, la progesterona, el ketoconazol y combinaciones de estas terapias produjeron respuestas del APE en 14 a 60% de los pacientes tratados y también se produjeron respuestas clínicas de 0 a 25%, cuando se evaluaron. La duración de estas respuestas del APE osciló entre 2 y 4 meses.[22] Las tasas de supervivencia son similares ya sea que el ketoconazol más hidrocortisona se inicien al mismo tiempo que la supresión antiandrogénica (por ejemplo, flutamida, bicalutamida o nilutamida) o cuando el APE se elevó después de un ensayo inicial de supresión antiandrogénica, como se observó por ejemplo en el ensayo CLB-9583.[23][Grado de comprobación: 1iiA] Los datos sobre si los cambios en el APE mientras se administra quimioterapia son pronósticos son contradictorios.[21,24]

Los pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o estrógenos como tratamiento primario generalmente se mantienen con concentraciones de testosterona similares a las de castración. En un estudio del ECOG se observó una supervivencia superior cuando se mantuvo a los pacientes con privación androgénica;[8] sin embargo, en otro estudio del SWOG (anteriormente Southwest Oncology Group) no se observó una ventaja del bloqueo androgénico.[25]

Paliación de metástasis óseas

Las metástasis óseas dolorosas pueden ser un problema importante para los pacientes de cáncer de próstata. Se han estudiado muchas estrategias de paliación, como las siguientes:[26-30]

  • Radioterapia de haz externo (RHE).
  • Radionúclidos que identifican huesos (cloruro de estroncio Sr 89).
  • Denosumab (anticuerpo monoclonal que inhibe el funcionamiento de los osteoclastos).
  • Medicación analgésica.
  • Corticosteroides.
  • Bisfosfonatos.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

Datos probatorios (paliación de las metástasis óseas mediante radioterapia):

  1. La RHE para la paliación del dolor óseo puede ser muy útil. Se observó que una sola fracción de 8 Gy produjo beneficios similares para aliviar el dolor óseo y la calidad de vida que la fracciones múltiples (3 Gy × 10) como se vio por ejemplo en el ensayo RTOG-9714.[31,32][Grado de comprobación: 1iiC]

Datos probatorios (paliación de las metástasis óseas con cloruro de estroncio):

El uso de radioisótopos, como el cloruro de estroncio Sr 89, mostró ser eficaz como tratamiento paliativo para algunos pacientes con metástasis osteoblásticas. Como sustancia única, se notificó que el cloruro de estroncio Sr 89 disminuye el dolor óseo en 80% de los pacientes tratados.[33]

  1. Se realizó un ensayo aleatorizado multicéntrico en hombres con metástasis óseas dolorosas por cáncer de próstata a pesar del tratamiento hormonal. Se administró una sola dosis intravenosa de cloruro de estroncio Sr 89 (150 MBq: 4 mCi) versus RHE paliativa.[34][Grado de comprobación: 1iiA]. [35]
    • Se observaron tasas de respuesta al dolor subjetivas similares en ambos grupos: 34,7% para el cloruro de estroncio Sr 89 versus 33,3% para la RHE sola.

    • La SG fue mejor en el grupo de RHE que en el de cloruro de estroncio Sr 89 (P = 0,046; mediana de supervivencia 11,0 vs. 7,2 meses).

    • No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo hasta el avance subjetivo o en la SSA.

    • Cuando se usó como un complemento de la RHE, el cloruro de estroncio Sr 89 mostró retrasar el avance de la enfermedad y reducir la necesidad de analgésicos, en comparación con RHE sola.

Datos probatorios (paliación de las metástasis óseas con denosumab):

  1. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (NCT00321620) se comparó el denosumab con el ácido zoledrónico para prevenir episodios óseos (fracturas patológicas, compresión de la médula espinal o la necesidad de radioterapia paliativa o cirugía óseas) en hombres con cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal con al menos una metástasis ósea.[26]
    • Se notificó que el denosumab fue más eficaz que el ácido zoledrónico; la mediana de tiempo hasta el primer episodio óseo en el estudio fue de 20,7 versus 17,1 meses (CRI, 0,82, IC 95%, 0,71-0,95).

    • Se notificaron episodios adversos graves en 63% en los pacientes tratados con denosumab versus 60% en los pacientes tratados con ácido zoledrónico. La incidencia acumulada de osteonecrosis de la mandíbula fue baja en ambos grupos del estudio (2% en el grupo de denosumab vs. 1% en el grupo de ácido zoledrónico). Hubo toxicidad de grados 3 a 4. No hubo diferencia en la supervivencia. La incidencia de hipocalcemia fue mayor en el grupo de denosumab (13 vs. 6%).

Opciones de tratamiento para el cáncer de próstata recidivante

Las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata recidivante son las siguientes:

Quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas

Datos probatorios (quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas):

  1. En un ensayo aleatorizado se observó un mejor control del dolor en pacientes con cáncer de próstata resistente a las hormonas tratados con mitoxantrona más prednisona, en comparación con aquellos tratados con prednisona sola.[36] Las diferencias en la SG o la medida de la calidad de vida en general entre los dos tratamientos no fueron estadísticamente significativas.

  2. En un ensayo aleatorizado de pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas, se comparó el docetaxel (75 mg/m2 cada tres semanas) y docetaxel (30 mg semanales por 5 de cada 6 semanas) con mitoxantrona (12 mg/m2 cada tres semanas). Todos los pacientes recibieron prednisona oral (5 mg dos veces por día). Los pacientes en los grupos de docetaxel también recibieron dosis altas de dexametasona como pretratamiento antes de cada administración de docetaxel (8 mg administrados 12 horas, 3 horas y 1 hora antes del régimen de tres semanas; 8 mg administrados una hora antes de del régimen de 5 de cada 6 semanas).[37]
    • La SG a los 3 años tuvo una mayor significación estadística en el grupo de docetaxel cada 3 semanas (18,6%) que en el grupo de mitoxantrona (13,5%, CRI de muerte de 0,79; IC 95%, 0,67–0,93).

    • Sin embargo, la tasa de SG para el régimen de docetaxel de 5 de cada 6 semanas fue de 16,8%, que no fue estadísticamente más significativo que el de mitoxantrona.

    • La calidad de vida también fue superior en el grupo de docetaxel que en el de mitoxantrona (P = 0,009).[38][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiC]

  3. En otro ensayo aleatorizado de pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas, un régimen de tres semanas de estramustina (280 mg por vía oral 3 veces por día, los días 1 a 5, más warfarina diaria y 325 mg de Aspirina para prevenir la trombosis vascular), y docetaxel ( 60 mg/m2 por vía intravenosa [IV] el día 2, precedidos por dexametasona [20 mg 3 veces a partir de la noche anterior]), se comparó con mitoxantrona (12 mg/m2 IV cada 3 semanas) más prednisona (5 mg por día).[39][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de mediana de seguimiento de 32 meses, la mediana de SG fue de 17,5 meses en el grupo de estramustina/docetaxel versus 15,6 meses en el grupo de mitoxantrona (P = 0,02; CRI de muerte de 0,80; IC 95%, 0,67–0,97).

    • Las medidas de calidad global de vida y la paliación del dolor fueron similares en los dos grupos de tratamiento.[40][Grado de comprobación: 1iiC]

  4. Se comparó un régimen de dos semanas de docetaxel con un régimen de tres semanas. La SG pareció ser mejor en el régimen de dos semanas y la toxicidad hematológica fue menor.[41][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el estudio , se asignó al azar a 361 hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas para recibir un régimen bisemanal de docetaxel (50 mg/m2 IV) o un régimen trisemanal (75 mg/m2 IV hasta el momento del avance. Todos los pacientes debían recibir también prednisolona (10 mg orales diarios) y dexametasona (7,5–8,0 mg diarios), comenzando el día anterior y continuando por 1 o 2 días luego de cada dosis de docetaxel. Se pensó que 15 pacientes asignados al azar (4,2%) no eran aptos en retrospectiva o que retiraron su consentimiento y se les dio de baja el análisis.

    • Con una mediana de seguimiento de 18 meses, hubo una pequeña diferencia en cuanto al el lapso de tiempo hasta el fracaso del tratamiento, el criterio de valoración primario del estudio (5,6 meses [IC 95%, 5,0–6,2] vs. 4,9 meses [IC 95%, 4,5–5,4]; P = 0,014). Sin embargo, hubo una diferencia más grande en la mediana de SG, un criterio de valoración secundario, a favor del régimen de dos semanas (19,5 meses [IC 95%, 15,9–23,1] vs. 17,0 meses [IC 95%, 15,0 –19,1]; P = 0,02).

    • Hubo una tasa más baja de neutropenia de grado 3 a 4 con el régimen de dos grados (36 vs. 53%; P < 0,0001) y una tasa más baja de neutropenia febril (4 vs. 14%; P = 0,001).

  5. En un ensayo aleatorizado (NCT00417079). [42]con pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas cuya enfermedad avanzó durante o después del tratamiento con docetaxel, el cabazitaxel mostró mejorar la supervivencia en comparación con la mitoxantrona. En este ensayo, se trató a 755 hombres con prednisona oral diaria (10 mg) y se los asignó al azar a recibir cabazitaxel (25 mg/m2 IV) o mitoxantrona (12 mg/m2 IV) cada 3 semanas.[42][Grado de comprobación: 1iiA]

    • La mediana de SG fue de 15,1 meses en el grupo de cabazitaxel y de 12,7 meses en el grupo de mitoxantrona (CRI de muerte de 0,70; IC 95%, 0,59–0,83; P < 0,0001).

Otros regímenes quimioterapéuticos sobre los que se informó que produjeron una mejoría subjetiva de los síntomas y redujeron la concentración del APE:[43][Grado de comprobación: 3iiiDiii];[44]

  • Paclitaxel.
  • Estramustina/etopósido.
  • Estramustina/vinblastina.
  • Estramustina/paclitaxel.

En un estudio se indica que los pacientes con tumores que muestran diferenciación neuroendocrina responden más a la quimioterapia.[45]

Inmunoterapia

Se observó que el sipuleucel-T, una inmunoterapia celular activa, aumenta la SG en pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas. Sipuleucel-T contiene células mononucleares de sangre periférica autógena expuestas ex vivo a una proteína recombinante de fusión (PA2024) compuesta de fosfatasa ácida prostática fusionada a un factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.

Los efectos secundarios son generalmente congruentes con la liberación de citoquinas e incluyen escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, mialgia, sudoración y síntomas parecidos a la influenza, habitualmente dentro de las primeras 24 horas de la infusión. No se ha observado un aumento de trastornos autoinmunitarios o neoplasias malignas secundarias.[46]

Datos probatorios (inmunoterapia):

  1. En el ensayo más grande (Immunotherapy for Prostate Adenocarcinoma Treatment: IMPACT [NCT00065442]), se asignó al azar en una proporción de 2:1 a 512 pacientes con enfermedad metastásica resistente a las hormonas a recibir sipuleucel-T (n = 341) versus placebo (n = 171) por vía intravenosa mediante una infusión de 60 minutos cada 2 semanas durante un total de 3 dosis.[47] Los pacientes con metástasis viscerales, fracturas óseas patológicas o estado funcional peor que 0–1 del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) se excluyeron del estudio. En el momento del avance documentado de la enfermedad, los pacientes del grupo de placebo pudieron recibir, a discreción del médico, infusiones elaboradas con las mismas especificaciones que el sipuleucel-T, pero con células que habían sido crioconservadas en el momento en que se preparó el placebo (63,7% de los pacientes tratados con placebo recibieron estas transfusiones). El tiempo hasta el avance de la enfermedad y el tiempo hasta la presentación del dolor relacionado con la enfermedad fueron los criterios de valoración primarios iniciales, pero el criterio de valoración primario se cambió antes de desenmascararse el estudio, a propósito de las diferencias de supervivencia en los ensayos anteriores de diseño similar (que se describen más adelante).[47][Grado de comprobación: 1iA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 34,1 meses, la mortalidad general fue de 61,6% en el grupo de sipuleucel-T versus 70,8% en el grupo placebo (CRI de muerte de 0,78; IC 95%, 0,61–0,98; P = 0,03). Sin embargo, la mejoría de la supervivencia no se acompañó de efectos antitumorales mensurables.

    • No hubo diferencias entre los grupos de estudio en la tasa de avance de la enfermedad. En 2011, el precio calculado de sipuleucel-T fue de 93.000 dólares para un ciclo de un mes de tratamiento. Esto se traduce en un costo calculado de unos 276.000 dólares por año de vida ganado.[48]

  2. Los mismos investigadores realizaron antes dos ensayos más pequeños (NCT00005947) de diseño casi idéntico al del ensayo IMPACT.[49,50]
    • Los resultados combinados de los dos ensayos más pequeños con un total de 225 pacientes asignados al azar en una proporción de 2:1 a sipuleucel-T o a placebo fueron similares a los del ensayo IMPACT. El CRI de muerte fue de 0,67 (IC 95% 0,49–0,91), pero las tasas de tiempo hasta el avance no fueron estadísticamente significativas.

Las dosis bajas de prednisona puede aliviar los síntomas en algunos pacientes.[51]

Datos probatorios (dosis bajas de prednisona como paliativo):

  1. Se realizó una comparación aleatorizada de prednisona (5 mg 4 veces por día) con flutamida (250 mg 3 veces por día) de pacientes con avance de la enfermedad después del tratamiento ablativo de andrógenos (castración o un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante).[52]
    • La prednisona y la flutamida produjeron supervivencia general, respuesta sintomática, respuesta del APE y tiempo hasta el avance similares; sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al dolor, las náuseas y los vómitos, y la diarrea en los pacientes tratados con prednisona. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Dolor y Náuseas y vómitos; para mayor información sobre la diarrea, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales).

Los ensayos clínicos en curso continúan explorando la utilidad de la quimioterapia para estos pacientes.[9-12,36,43-45]

Radiación emisora de rayos α

El radio 223 emite partículas α (es decir, dos protones y dos neutrones unidos, de forma idéntica a un núcleo de helio) con una semivida de 11,4 días. Se administra de forma intravenosa y se absorbe de manera selectiva por el estroma óseo recién formado. La partículas α de alta energía tienen un alcance corto de menos de 100 mcM. El radio 223 ha mostrado mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata con metástasis ósea.

Pruebas (radiación emisora de rayos α):

  1. En un ensayo controlado por placebo, 921 hombres con cáncer de próstata sintomático resistente a la castración, con dos o más metástasis óseas y ausencia de metástasis visceral, se asignaron al azar en un proporción 2:1 para recibir radio-223 en dosis de 50kBq por kg de masa corporal cada cuatro semanas por un total de seis inyecciones versus placebo. Todos los participantes en el estudio que ya habían recibido docetaxel, no estuvieron lo suficientemente saludables para recibirlo o lo rechazaron.[53]
    • La mediana de SG fue de 14,9 meses en el grupo de radio-223 versus 11,3 meses en el grupo de placebo (CRI de muerte 0,70; IC 95%, 0,58–0,83; P < 0,001).[53][Grado de comprobación: 1iA]

    • Los efectos secundarios fueron similares a los del placebo.

    • La calidad de vida, medida de manera prospectiva fue también mejor en el grupo de estudio con radio-223 (25 vs. 16% presentaron ≥10 puntos de mejoría en una escala de 0 a 156; P = 0,02).[53][Grado de comprobación: 1iC]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Trock BJ, Han M, Freedland SJ, et al.: Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 299 (23): 2760-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  2. Ray GR, Bagshaw MA, Freiha F: External beam radiation salvage for residual or recurrent local tumor following radical prostatectomy. J Urol 132 (5): 926-30, 1984.  [PUBMED Abstract]

  3. Carter GE, Lieskovsky G, Skinner DG, et al.: Results of local and/or systemic adjuvant therapy in the management of pathological stage C or D1 prostate cancer following radical prostatectomy. J Urol 142 (5): 1266-70; discussion 1270-1, 1989.  [PUBMED Abstract]

  4. Freeman JA, Lieskovsky G, Cook DW, et al.: Radical retropubic prostatectomy and postoperative adjuvant radiation for pathological stage C (PcN0) prostate cancer from 1976 to 1989: intermediate findings. J Urol 149 (5): 1029-34, 1993.  [PUBMED Abstract]

  5. Moul JW, Paulson DF: The role of radical surgery in the management of radiation recurrent and large volume prostate cancer. Cancer 68 (6): 1265-71, 1991.  [PUBMED Abstract]

  6. Schellhammer PF, Kuban DA, el-Mahdi AM: Treatment of clinical local failure after radiation therapy for prostate carcinoma. J Urol 150 (6): 1851-5, 1993.  [PUBMED Abstract]

  7. Bales GT, Williams MJ, Sinner M, et al.: Short-term outcomes after cryosurgical ablation of the prostate in men with recurrent prostate carcinoma following radiation therapy. Urology 46 (5): 676-80, 1995.  [PUBMED Abstract]

  8. Taylor CD, Elson P, Trump DL: Importance of continued testicular suppression in hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 11 (11): 2167-72, 1993.  [PUBMED Abstract]

  9. Debruyne FJ, Murray R, Fradet Y, et al.: Liarozole--a novel treatment approach for advanced prostate cancer: results of a large randomized trial versus cyproterone acetate. Liarozole Study Group. Urology 52 (1): 72-81, 1998.  [PUBMED Abstract]

  10. Eisenberger MA: Chemotherapy for prostate carcinoma. NCI Monogr (7): 151-63, 1988.  [PUBMED Abstract]

  11. Pienta KJ, Redman B, Hussain M, et al.: Phase II evaluation of oral estramustine and oral etoposide in hormone-refractory adenocarcinoma of the prostate. J Clin Oncol 12 (10): 2005-12, 1994.  [PUBMED Abstract]

  12. Hudes GR, Greenberg R, Krigel RL, et al.: Phase II study of estramustine and vinblastine, two microtubule inhibitors, in hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 10 (11): 1754-61, 1992.  [PUBMED Abstract]

  13. Kuban DA, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: Prostate-specific antigen for pretreatment prediction and posttreatment evaluation of outcome after definitive irradiation for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (2): 307-16, 1995.  [PUBMED Abstract]

  14. Sandler HM, Dunn RL, McLaughlin PW, et al.: Overall survival after prostate-specific-antigen-detected recurrence following conformal radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (3): 629-33, 2000.  [PUBMED Abstract]

  15. Crook JM, O'Callaghan CJ, Duncan G, et al.: Intermittent androgen suppression for rising PSA level after radiotherapy. N Engl J Med 367 (10): 895-903, 2012.  [PUBMED Abstract]

  16. Niraula S, Le LW, Tannock IF: Treatment of prostate cancer with intermittent versus continuous androgen deprivation: a systematic review of randomized trials. J Clin Oncol 31 (16): 2029-36, 2013.  [PUBMED Abstract]

  17. Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, et al.: Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 368 (2): 138-48, 2013.  [PUBMED Abstract]

  18. de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, et al.: Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 364 (21): 1995-2005, 2011.  [PUBMED Abstract]

  19. Scher HI, Fizazi K, Saad F, et al.: Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 367 (13): 1187-97, 2012.  [PUBMED Abstract]

  20. Fosså SD, Dearnaley DP, Law M, et al.: Prognostic factors in hormone-resistant progressing cancer of the prostate. Ann Oncol 3 (5): 361-6, 1992.  [PUBMED Abstract]

  21. Kelly WK, Scher HI, Mazumdar M, et al.: Prostate-specific antigen as a measure of disease outcome in metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 11 (4): 607-15, 1993.  [PUBMED Abstract]

  22. Small EJ, Vogelzang NJ: Second-line hormonal therapy for advanced prostate cancer: a shifting paradigm. J Clin Oncol 15 (1): 382-8, 1997.  [PUBMED Abstract]

  23. Small EJ, Halabi S, Dawson NA, et al.: Antiandrogen withdrawal alone or in combination with ketoconazole in androgen-independent prostate cancer patients: a phase III trial (CALGB 9583). J Clin Oncol 22 (6): 1025-33, 2004.  [PUBMED Abstract]

  24. Sridhara R, Eisenberger MA, Sinibaldi VJ, et al.: Evaluation of prostate-specific antigen as a surrogate marker for response of hormone-refractory prostate cancer to suramin therapy. J Clin Oncol 13 (12): 2944-53, 1995.  [PUBMED Abstract]

  25. Hussain M, Wolf M, Marshall E, et al.: Effects of continued androgen-deprivation therapy and other prognostic factors on response and survival in phase II chemotherapy trials for hormone-refractory prostate cancer: a Southwest Oncology Group report. J Clin Oncol 12 (9): 1868-75, 1994.  [PUBMED Abstract]

  26. Fizazi K, Carducci M, Smith M, et al.: Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 377 (9768): 813-22, 2011.  [PUBMED Abstract]

  27. Scher HI, Chung LW: Bone metastases: improving the therapeutic index. Semin Oncol 21 (5): 630-56, 1994.  [PUBMED Abstract]

  28. Dearnaley DP, Sydes MR, Mason MD, et al.: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of oral sodium clodronate for metastatic prostate cancer (MRC PR05 Trial). J Natl Cancer Inst 95 (17): 1300-11, 2003.  [PUBMED Abstract]

  29. Ernst DS, Tannock IF, Winquist EW, et al.: Randomized, double-blind, controlled trial of mitoxantrone/prednisone and clodronate versus mitoxantrone/prednisone and placebo in patients with hormone-refractory prostate cancer and pain. J Clin Oncol 21 (17): 3335-42, 2003.  [PUBMED Abstract]

  30. Saad F, Gleason DM, Murray R, et al.: Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 96 (11): 879-82, 2004.  [PUBMED Abstract]

  31. Kaasa S, Brenne E, Lund JA, et al.: Prospective randomised multicenter trial on single fraction radiotherapy (8 Gy x 1) versus multiple fractions (3 Gy x 10) in the treatment of painful bone metastases. Radiother Oncol 79 (3): 278-84, 2006.  [PUBMED Abstract]

  32. Chow E, Harris K, Fan G, et al.: Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 25 (11): 1423-36, 2007.  [PUBMED Abstract]

  33. Robinson RG: Strontium-89--precursor targeted therapy for pain relief of blastic metastatic disease. Cancer 72 (11 Suppl): 3433-5, 1993.  [PUBMED Abstract]

  34. Oosterhof GO, Roberts JT, de Reijke TM, et al.: Strontium(89) chloride versus palliative local field radiotherapy in patients with hormonal escaped prostate cancer: a phase III study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Genitourinary Group. Eur Urol 44 (5): 519-26, 2003.  [PUBMED Abstract]

  35. Porter AT, McEwan AJ, Powe JE, et al.: Results of a randomized phase-III trial to evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to local field external beam irradiation in the management of endocrine resistant metastatic prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (5): 805-13, 1993.  [PUBMED Abstract]

  36. Tannock IF, Osoba D, Stockler MR, et al.: Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol 14 (6): 1756-64, 1996.  [PUBMED Abstract]

  37. Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al.: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 351 (15): 1502-12, 2004.  [PUBMED Abstract]

  38. Berthold DR, Pond GR, Soban F, et al.: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated survival in the TAX 327 study. J Clin Oncol 26 (2): 242-5, 2008.  [PUBMED Abstract]

  39. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, et al.: Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 351 (15): 1513-20, 2004.  [PUBMED Abstract]

  40. Berry DL, Moinpour CM, Jiang CS, et al.: Quality of life and pain in advanced stage prostate cancer: results of a Southwest Oncology Group randomized trial comparing docetaxel and estramustine to mitoxantrone and prednisone. J Clin Oncol 24 (18): 2828-35, 2006.  [PUBMED Abstract]

  41. Kellokumpu-Lehtinen PL, Harmenberg U, Joensuu T, et al.: 2-Weekly versus 3-weekly docetaxel to treat castration-resistant advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (2): 117-24, 2013.  [PUBMED Abstract]

  42. de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al.: Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 376 (9747): 1147-54, 2010.  [PUBMED Abstract]

  43. Petrylak DP, Macarthur RB, O'Connor J, et al.: Phase I trial of docetaxel with estramustine in androgen-independent prostate cancer. J Clin Oncol 17 (3): 958-67, 1999.  [PUBMED Abstract]

  44. Millikan RE: Chemotherapy of advanced prostatic carcinoma. Semin Oncol 26 (2): 185-91, 1999.  [PUBMED Abstract]

  45. Amato RJ, Logothetis CJ, Hallinan R, et al.: Chemotherapy for small cell carcinoma of prostatic origin. J Urol 147 (3 Pt 2): 935-7, 1992.  [PUBMED Abstract]

  46. Hall SJ, Klotz L, Pantuck AJ, et al.: Integrated safety data from 4 randomized, double-blind, controlled trials of autologous cellular immunotherapy with sipuleucel-T in patients with prostate cancer. J Urol 186 (3): 877-81, 2011.  [PUBMED Abstract]

  47. Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, et al.: Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 363 (5): 411-22, 2010.  [PUBMED Abstract]

  48. Longo DL: New therapies for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 363 (5): 479-81, 2010.  [PUBMED Abstract]

  49. Higano CS, Schellhammer PF, Small EJ, et al.: Integrated data from 2 randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials of active cellular immunotherapy with sipuleucel-T in advanced prostate cancer. Cancer 115 (16): 3670-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  50. Small EJ, Schellhammer PF, Higano CS, et al.: Placebo-controlled phase III trial of immunologic therapy with sipuleucel-T (APC8015) in patients with metastatic, asymptomatic hormone refractory prostate cancer. J Clin Oncol 24 (19): 3089-94, 2006.  [PUBMED Abstract]

  51. Tannock I, Gospodarowicz M, Meakin W, et al.: Treatment of metastatic prostatic cancer with low-dose prednisone: evaluation of pain and quality of life as pragmatic indices of response. J Clin Oncol 7 (5): 590-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  52. Fosså SD, Slee PH, Brausi M, et al.: Flutamide versus prednisone in patients with prostate cancer symptomatically progressing after androgen-ablative therapy: a phase III study of the European organization for research and treatment of cancer genitourinary group. J Clin Oncol 19 (1): 62-71, 2001.  [PUBMED Abstract]

  53. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al.: Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 369 (3): 213-23, 2013.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (04/10/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Tratamiento del cáncer de próstata recidivante

Se incorporó un cambio editorial en esta sección.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de próstata. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de próstata son:

  • Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
  • Barnett S. Kramer, MD (National Institutes of Health)
  • Andrew Stephenson, MD (Cleveland Clinic)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de próstata. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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