Cáncer de próstata en estadio II

Ensayos clínicos en curso

El American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio II mediante el sistema de clasificación TNM:[1]:

Estadio IIA

• T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <20, Gleason 7.
• T1a–c, N0, M0, APE ≥10 <20, Gleason ≤ 6.
• T2a, N0, M0, APE ≥10 <20, Gleason ≤ 6.
• T2a, N0, M0, APE <20, Gleason 7.
• T2b, N0, M0, APE <20, Gleason ≤ 7.
• T2b, N0, M0, APE X, Gleason X.

Estadio IIB

• T2c, N0, M0, cualquier APE, cualquier Gleason.
• T1–2, N0, M0, APE ≥20, cualquier Gleason.
• T1–2, N0, M0, cualquier APE, Gleason ≥8.

La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo (EBRT) y la implantación intersticial de radioisótopos se usan en el tratamiento de cáncer de próstata en estadio II, aparentemente con efectos terapéuticos similares. La prostatectomía radical y la radioterapia parecen producir tasas de supervivencia similares con hasta 10 años de seguimiento. Para pacientes bien seleccionados, la prostatectomía radical puede lograr una supervivencia de 15 años comparable de la misma edad sin cáncer de próstata.[2] Desafortunadamente, se carece de estudios o ensayos aleatorizados comparativos de estos métodos de tratamiento con un seguimiento prolongado. Los pacientes con un cáncer pequeño palpable (T2a, N0, M0) progresan mejor que los pacientes cuya enfermedad afecta ambos lóbulos de la glándula (T2c, N0, M0). Los pacientes en los que se comprueba que no tienen metástasis ganglionar por medio de una linfadenectomía pélvica progresan mejor que los pacientes en quienes no se realiza este procedimiento de estadificación; sin embargo, esto se debe a la selección de pacientes que tienen un pronóstico más favorable. Se deberán tener en cuenta los efectos secundarios de las diversas formas de terapia, incluso impotencia, incontinencia y lesión intestinal para determinar el tipo de tratamiento a emplear. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)

En un análisis conjunto retrospectivo, 828 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado se trataron con terapia inicial conservadora y, luego, con terapia hormonal administrada en el momento del avance sintomático de la enfermedad. Este estudio mostró que los pacientes con tumores bien o moderadamente bien diferenciados tuvieron una supervivencia específica por la enfermedad de 87% a los 10 años y que su supervivencia general (SG) se aproximó muy de cerca a la supervivencia esperada en hombres de edades similares de la población general.[2] La decisión de administrar tratamiento se debe tomar teniendo en cuenta la edad, las enfermedades relacionadas y los deseos personales del paciente.

La prostatectomía radical se comparó con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadios clínicos T1b, T1c o T2) en un ensayo aleatorizado llevado a cabo en Suecia en la época anterior a que se realizaran exámenes de detección del APE.[3-5] Solo alrededor de 5% de los hombres en el ensayo se habían diagnosticado mediante exámenes de detección del APE. La mortalidad general acumulada a 15 años en los grupos de estudio de prostatectomía radical y espera cautelosa fue de 46,1 y 52,7%, respectivamente (diferencia absoluta, 6,6%; intervalo de confianza [IC] 95%, -1,3–14,5; riesgo relativo [RR]_{para la muerte} de 0,75; IC 95%, 0,61–0,92).[5] La incidencia acumulada de las muertes por cáncer de próstata a 15 años fue de 14,6 contra 20,7% (diferencia absoluta, 6,1%; IC 95%, 0,2–12,0; RR_{para la muerte} por cáncer de próstata, 0,62; IC 95%, 0,44–0,87).[5][Grado de comprobación: 1iiA]

En un análisis posterior de subconjunto, la mejoría en la mortalidad general y específica al cáncer de próstata relacionada con una prostatectomía radical se limitó a hombres menores de 65 años.

El ensayo Prostate Intervention Versus Observation (PIVOT-1) es el único ensayo aleatorizado publicado que se llevó a cabo en la era de la exploración APE, que compara directamente la prostatectomía radical con la espera cautelosa. De noviembre de 1994 a enero de 2002, 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1-2, NX, MO, con APE en sangre <50 ng/ml) y una expectativa de vida de al menos 10 años, se asignaron de forma aleatorizada a prostatectomía radical o espera cautelosa.[6] Alrededor de 50% de los hombres presentaban enfermedad impalpable, detectada mediante pruebas. Después de una mediana de seguimiento de 10 años (intervalo de hasta alrededor de 15 años), la mortalidad por todas la causas fue de 47,0 contra 49,9% en los grupos de prostatectomía y espera cautelosa, respectivamente, lo que no constituyó una diferencia estadísticamente significativa (Cociente de riesgo instantáneo [CRI], 0,88; IC 95%, 0,71–1,08; P= 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 contra 8,4%, y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09].[6][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB]

Los análisis de los subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad general en el grupo de hombres con valores iniciales de APE mayores de 10 ng/ml (61 de 126 hombres contra 77 de 125 hombres; CRI, 0,67), pero no hubo diferencia en los hombres con APE de 10 o menos (110 de 238 hombres contra 101 de 241 hombres; CRI, 1,03; P valor de interacción = 0,04). Dado que la prueba de interacción no se ajustó para las comparaciones numerosas entre los subgrupos, se debe interpretar con cautela. No obstante hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía, para la mortalidad específica por cáncer de próstata, en hombres con APE mayor a 10, los números fueron muy pequeños (7 de 126 hombres contra 16 de125 hombres para un APE >10; 14 de 238 hombres contra 15 de 241 hombres), y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a la eficacia relacionada con la prostatectomía según la edad (<65 contra ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de morbilidad asociada de Charlson, raza, o resultado de desempeño.[7]

Se llevó a cabo un subestudio sobre la calidad de vida de 326 de los hombres en el estudio aleatorizado.[8] Los hombres completaron cuestionarios en el momento de una mediana de aproximadamente cuatro años después de ingresar al estudio. Las principales diferencias en los síntomas entre los dos grupos estuvieron en la función sexual y la función urinaria. (Para mayor información sobre el desempeño sexual y urinario, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.) En los grupos de cirugía y de conducta expectante, 80% en comparación con 45% de los hombres que respondieron al cuestionario expresaron que rara vez o nunca tuvieron erecciones suficientes para experimentar el coito. Cuarenta y nueve por ciento de los hombres en el grupo de prostatectomía sufrieron pérdidas urinarias por lo menos una vez por semana, 43% utilizaban regularmente elementos protectores y 14% utilizaba pañales o bolsas urinarias en comparación con 21, 10 y 1%, respectivamente, en el grupo de conducta expectante; no obstante, los hombres en el grupo de conducta expectante presentaron síntomas más obstructivos (por ejemplo, 7% sufría de síntomas graves en el grupo de conducta expectante en comparación con 10% en el grupo de prostatectomía y 42% sufría de síntomas moderados en comparación con 24% de acuerdo con el American Urologic Symptom Index).[8][Grado de comprobación: 1iiC]

En un ensayo aleatorizado previo en el que se comparó la prostatectomía radical en el momento del diagnóstico con la conducta expectante (observación cautelosa con tratamiento según fuera necesario) para cánceres en estadio I y II, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia;[9] sin embargo, el ensayo con 95 pacientes no fue lo suficientemente grande como para excluir una pequeña, pero médicamente significativa, diferencia en la SG, ni tampoco incluyó información para medir el tiempo hasta el avance de la enfermedad, la supervivencia específica por cáncer o la calidad de vida.

Con frecuencia, se considera que los cambios en las tasas basales de APE son marcadores de avance tumoral. Aun cuando un marcador tumoral o característica se encuentren invariablemente relacionados con un riesgo alto de avance del cáncer de próstata o muerte, este puede ser un factor pronóstico precario y, por lo tanto, de muy limitada utilidad para tomar una decisión terapéutica. Por ejemplo, el APE basal y la tasa de cambio en el APE se relacionaron con una metástasis posterior o muerte por cáncer de próstata en una cohorte de 267 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con conducta expectante en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante.[10,11] De todos modos, la precisión para clasificar a los hombres en grupos cuyos cánceres permanecieron inactivos en contraste con aquellos que avanzaron fue precaria en todos los valores de corte del APE o tasa de cambio en el APE examinados.

La Agency for Health Care Policy and Research (actualmente Agency for Healthcare Research and Quality) analizó la función que desempeña la terapia hormonal adyuvante en los pacientes con enfermedad local avanzada. La mayoría de los pacientes tienen enfermedad más avanzada, pero se incluyó a los pacientes con tumores masivos T2b a T2c en los grupos de estudio que revaluaban la función de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad local avanzada. Se publicaron los datos probatorios de los ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó la radioterapia con la radioterapia con privación prolongada de andrógenos. En el metaanálisis se encontró una diferencia en la SG a 5 años que favorecía a la radioterapia más privación continua de andrógenos (agonista de la HLHL u orquiectomía) en comparación con la radioterapia sola (CRI = 0,631; IC 95%; 0,479–0,831).[12][Grado de comprobación: 1iiA]

De la misma forma, en un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó el tratamiento hormonal temprano (adyuvante o no adyuvante) con el diferido (agonista de la HLHL o antiandrógenos) en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado, tratados con prostatectomía, radioterapia o conducta expectante, se observó una mejoría en la mortalidad general (RR = 0,86; IC 95%, 0,82–0,91).[13][Grado de comprobación: 1iiA]

La terapia neoadyuvante con andrógeno a corto plazo administrada antes y durante la radioterapia, mostró beneficio en por lo menos algunos pacientes con cáncer de próstata localizado clínicamente. En un ensayo clínico abierto, aleatorizado que se completó (RTOG-9408) [NCT00002597], 1.979 hombres con cáncer no metastásico con tumores en estadio T1b–c, T2a, o T2b un índice APE de 20 ng/ml o menos se asignaron de manera aleatorizada a recibir radioterapia (66,6 Gy de dosis prostática en 1,8 Gy fracciones diarias) con cuatro meses de terapia de privación androgénica o sin esta (flutamida 250 mg PO tres veces al día más ya sea goserelina mensual 3,6 mg SQ o leuprolida 7,5 mg IM), comenzando dos meses antes de la radioterapia.[14] La mediana de seguimiento fue cerca de nueve años.

La tasa de SG a 10 años fue de 57% en el grupo con radiación sola contra 62% en el grupo de terapia combinada (CRI para la muerte, 1,17; IC 95%, 1,01–1,35; P = 0,03). En un análisis posterior, no hubo interacción estadísticamente significativa entre el efecto del tratamiento y la categoría de riesgo inicial de los pacientes.[14][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, parece haber muy poco beneficio, si es que hay alguno, relacionado con la terapia combinada en la categoría de pacientes de riesgo más bajo (puntaje de Gleason ≤ 6, APE 10 ng/ml, y estadio clínico ≤ T2a). El beneficio de la SG fue más obvio en hombres con tumores de riesgo intermedio (puntaje de Gleason 7, o puntaje de Gleason ≤ 6 y APE >10, o estadio clínico T2b).

La duración de la hormonoterapia adyuvante se probó en un estudio aleatorizado (TROG-9601) [ACTRN12607000237482] con 818 hombres con cáncer localmente avanzado (T2b, T2c, T3, o T4), sin metástasis tratados con radioterapia (66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy a la próstata y vesícula seminal pero sin incluir los nódulos regionales).[15] En un diseño abierto, los pacientes se asignaron de forma aleatorizada a radioterapia sola, tres meses de terapia neoadyuvante de privación de andrógeno (TNPA) (goserelina 3,6 mg SQ cada mes más flutamida 250 mg PO tres veces al día) por dos meses antes y durante la radiación, o seis meses de TNPA por cinco meses antes y durante la radiación. Luego de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación más tres meses de TNPA. Sin embargo, el grupo de TNPA por seis meses mostró una mortalidad específica al cáncer y una mortalidad en general mejor que la radiación sola; mortalidad a 10 años por cualquier causa 29,2 contra 42,5% (CRI, 0,63; IC 95%, 0,48–0,83; P = 0,0008).[15][Grado de comprobación: 1iiA]

La bicalutamida no mostró mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El programa Early Prostate Cancer (EPC) es un ensayo internacional numeroso, aleatorizado y controlado con placebo en el que se comparó la bicalutamida (150 mg orales por día) más atención estándar (prostatectomía radical, radioterapia o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con el tratamiento estándar solo en hombres con cáncer de próstata no metastásico, localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, NX; T3–4, cualquier N o cualquier T, N+).[16] Menos de 2% de los 8.113 hombres padecían de enfermedad ganglionar conocida. En el momento de una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en la SG entre los grupos de bicalutamida y los de placebo (cerca de 76% en ambos grupos [CRI = 0,99, IC 95%, 0,91–1,09; P = 0,89]).[16][Grado de comprobación: 1iA]

Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1, M0) están en riesgo de presentar metástasis óseas y se están estudiando los bisfosfonatos como estrategia para reducir este riesgo. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado mediante placebo (MRC-PR04), un régimen de cinco años de clodronato de bisfosfonato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg por día) no tuvo un efecto favorable en el tiempo transcurrido hasta que se presentó una metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia.[17][Grado de comprobación: 1iA]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Observación minuciosa sin más tratamiento inmediato para pacientes seleccionados.[2,9,18]

2. Prostatectomía radical, con linfadenectomía pélvica o sin esta (con aplicación de técnica preservadora del nervio diseñada para conservar la potencia sexual o sin esta).[19-21] Si la extensión del tumor lo permite, una disección anatómica que preserve los nervios necesarios para la erección puede evitar la impotencia posoperatoria en algunos pacientes.[21] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata (RTUP). Se puede considerar la radioterapia posoperatoria en aquellos pacientes que se encuentra que tienen penetración capsular o invasión de la vesicular seminal por un tumor en el momento de la prostatectomía o en los que presentan una concentración apreciable de APE más de tres semanas después de la cirugía.[22-28] Debido a que se encuentra que alrededor de 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínica confinada en el órgano presentan una diseminación patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se estudió la función de la radioterapia adyuvante después de una prostatectomía.

   En un ensayo aleatorizado con 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0, M0, se comparó la EBRT posquirúrgica (60 a 64 Gy dirigidos a la fosa prostática sobre 30–32 fracciones) con la observación.[29] El criterio de valoración principal, la supervivencia sin metástasis, se podría ver afectado por la vigilancia seriada del APE y los exámenes metastásicos resultantes por un aumento del APE. Esto pudo haber sesgado el criterio de valoración primario a favor de la radioterapia, que se relacionó con una tasa más baja de aumento del APE. De todos modos, la supervivencia sin metástasis no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos de estudio (P = 0,06). Luego de una mediana de seguimiento de 10,6 años, la mediana de supervivencia fue de 14,7 años en el grupo de radioterapia contra 13,8 años en el grupo de observación (P = 0,16).[29][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque las tasas de supervivencia no fueran estadísticamente diferentes, las tasas de complicaciones fueron sustancialmente más altas en el grupo de radioterapia: las complicaciones generales fueron de 23,8 contra 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3 contra 0% y las estenosis uretrales fueron de 17,8 contra 9,5%, respectivamente. Después de una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; el coeficiente de riesgo instantáneo para la muerte equivalió a 0,72 (IC 95%, 0,55–0,96; P = 0,023). El cálculo de la tasa de supervivencia a 10 años fue de 74 y 66% en los grupos de radioterapia y control, respectivamente. El cálculo de supervivencia a 10 años sin metástasis fue de 73 y 65% (P = 0,016).[28][Grado de comprobación: 1iiA] Es necesaria la planificación minuciosa del tratamiento a fin de evitar la morbilidad.[22-27]

3. Radioterapia de haz externo (EBRT).[30-34] La radioterapia profiláctica dirigida a los ganglios linfáticos de la pelvis que no están clínica o patológicamente comprometidos no parecen mejorar la SG ni la supervivencia específica por cáncer de próstata como se vio, por ejemplo, en el ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG-7706).[35][Grado de comprobación: 1iiA] A pesar de que el ensayo RTOG-9413 del Radiation Therapy Oncology Group mostró un aumento en la supervivencia sin avance de la enfermedad a los 4 años en pacientes con un riesgo calculado de compromiso de los ganglios linfáticos de 15% que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con la radioterapia dirigida solo a la próstata, las tasas de SG y tasas de fracaso del APE no fueron significativamente diferentes.[36,37][Grado de comprobación: 1iiDiii] Se debe postergar la radioterapia definitiva por 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[38] Se debería considerar la terapia hormonal adyuvante para aquellos pacientes con tumores T2b a T2c abultados.[12]

   En un ensayo aleatorizado, se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b—T2 moderada o pobremente diferenciados y tumores T3 de cualquier grado) a recibir por tres meses un agonista de la HLHL más flutamida por tiempo prolongado (250 mg orales tres veces al día), con EBRT o sin esta.[39] Diecinueve por ciento de los hombres tenían tumores en estadio T2 y 78% de los hombres tenían tumores en estadio T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6% contra 39,4%; IC 95% para la diferencia, 0,8%–18,8%) como la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9% contra 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9%–19,1%) favoreció la combinación de terapia hormonal y radioterapia.[39][Grado de comprobación: 1iiA]

   Si bien la flutamida podrían no considerarse monoterapia hormonal estándar en el entorno T2 o T3, resulta sin embargo interesante ver que la radioterapia proveyó una supervivencia sin enfermedad (SSE) o una ventaja de supervivencia específica por el tumor aun cuando se aplicó esta monoterapia. Este análisis descansa en la asunción de que la flutamida no reduce la esperanza de vida ni la supervivencia específica al cáncer. La radioterapia no fue administrada mediante las normas actuales de dosificación y técnica.

   Otro ensayo comparó la terapia de privación de andrógeno (TPA: un agonista de la LHRH u orquiectomía) para la TPA más radioterapia (RT: 65–69 Gy a la próstata mediante la técnica de caja de 4 campos, como 45 Gy a toda la pelvis, vesículas seminales y nódulos ilíacos externos o internos a menos que se sepa que los ganglios linfáticos fueran histológicamente negativos).[40] Este ensayo NCIC CGT PR.3/MRC UK PR07 asignó de forma aleatorizada a 1.205 pacientes de riesgo alto (APE >40 ng/ml o APE >20 y puntaje de Gleason ≥ 8) T2 (12–13% de los pacientes),T3 (83%), y T4 (4–5%) con enfermedad clínica o patológica N0, M0. Con una mediana de seguimiento de seis años (máximo de 13 años), la SG fue superior en el grupo TPA más el grupo de RT (CRI para la muerte, 0,77; IC 95%, 0,61–0,98; P = 0,03). La SG a siete años fue de 74% para el TPA más grupo de RT contra 66% para el grupo de TPA solo. Aunque la RT presentó los efectos secundarios esperados en lo urinario e intestinal, la calidad de vida fue igual en cada grupo de estudio durante 24 meses y más.[40][Grado de comprobación: 1iiA]

4. La EBRT más terapia de privación de andrógenos .[14,15,39,41-45]

5. La implantación intersticial de radioisótopos (es decir, yodo I-125, paladio e iridio) llevada a cabo mediante técnica transperineal ya sea con ecografía o guiada por tomografía computarizada (TC) en pacientes cuidadosamente seleccionados con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a aquellos sometidos a prostatectomía radical o EBRT.[46-48][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Una ventaja es que el implante se administra mediante cirugía ambulatoria. Se notificó que la tasa de preservación de la potencia sexual con los implantes intersticiales varía de 86 a 92%,[46,48] en comparación con la tasa de prostatectomía radical de10 a 40% y con la tasa de la EBRT de 40 a 60% sin embargo, se observa en la mayoría de los pacientes frecuencia urinaria, sensación de urgencia y, con menor frecuencia, retención urinaria, pero estos síntomas tienden a ceder con el tiempo. En algunos casos, también se puede observar ulceración rectal. En una serie, se observó una tasa actuarial de 10% a 2 años de complicación genitourinaria y se vio un riesgo de ulceración rectal de 12%. Este riesgo disminuyó conforme con el aumento de la experiencia del operador y la modificación de la técnica de implante.[46] Es necesario dar seguimiento a largo plazo a estos pacientes para poder medir la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

   Las implantaciones retropúbicas a pulso con yodo I-125 se relacionaron con un aumento del fracaso local y la tasa de complicaciones,[49,50] y actualmente se realiza con poca frecuencia.

6. Está bajo evaluación clínica una EBRT diseñada para disminuir la exposición del tejido normal mediante el uso de métodos tales como la planificación del tratamiento conformal 3D basado en la TC.[51]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Criocirugía percutánea guiada por ecografía.

   La criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la próstata por medio del congelamiento intermitente del tejido de la próstata con criosondas, seguido de descongelamiento.[52][Grado de comprobación: 3iiiC][53,54][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía está menos establecida que la prostatectomía estándar y los resultados a largo plazo no están tan bien establecidos como los de la prostatectomía o la radioterapia. Entre los efectos tóxicos graves se incluye el daño al conducto de salida de la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesiones en el recto. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.) La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de cinco años han variado entre los centros notificadores y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y la radioterapia.[53,54]

2. Ecografía enfocada de alta intensidad.[55-57]

3. Radioterapia con haz de protón. Se está a la espera de sus resultados.

4. Otros ensayos clínicos, que incluyen ensayos de terapia hormonal neoadyuvante seguida de prostatectomía radical.[58,59]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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4. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 352 (19): 1977-84, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 364 (18): 1708-17, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
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