¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de próstata: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio III

Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio III como sigue:[1]

  • T3a–b, N0, M0, cualquier antígeno prostático específico (APE), cualquier Gleason.

La diseminación extraprostática con invasión microscópica del cuello de la vejiga (T4) se incluye en T3a.

El tratamiento de haz externo (RHE), el implante intersticial de radioisótopos y la prostatectomía radical se usan para tratar el cáncer de próstata en estadio III.[2] El pronóstico se ve enormemente afectado si se evalúan los ganglios linfáticos regionales y se comprueba que no están comprometidos.

La RHE con acelerador lineal es el tratamiento más común para los pacientes con cáncer de próstata en estadio III y hay series grandes que apoyan su éxito para lograr el control local de la enfermedad y la supervivencia sin enfermedad (SSE).[3,4] Los resultados de la prostatectomía radical en pacientes en estadio III son enormemente inferiores a los resultados en pacientes de cáncer en estadio II. El implante intersticial de radioisótopos es técnicamente difícil en el caso de tumores grandes.

Se deben tener en cuenta los síntomas del paciente relacionados con el cáncer, la edad y las enfermedades coexistentes antes de decidir un plan de tratamiento. En una serie de 372 pacientes tratados con radioterapia a quienes se les dio seguimiento durante 20 años, 47% finalmente murieron por cáncer de próstata, pero 44% murieron de enfermedades intercurrentes sin constancia de cáncer de próstata.[4]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio III

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio III:

Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

Se debe considerar la radioterapia de haz externo (RHE) sola [3-7] o la terapia hormonal (agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante [HL-HL] u orquiectomía) además de RHE.[8-16] La radioterapia definitiva se debe postergar hasta 4 a 6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estenosis.[17]

La terapia hormonal se debe considerar junto con radioterapia, especialmente para los hombres que no tienen comorbilidades subyacentes moderadas o graves.[8,9] En varios estudios se investigó su utilidad para pacientes con enfermedad localmente avanzada.

Pruebas (RHE con terapia hormonal o sin esta):

  1. Aunque en el ensayo RTOG-9413 (NCT00769548) se observó que los pacientes tenían un riesgo calculado de 15% de compromiso de los ganglios linfáticos y recibieron radioterapia total dirigida a la pelvis en comparación con radioterapia dirigida a la próstata sola, la supervivencia general (SG) y las tasas de fracaso del APE no fueron significativamente diferentes.[18];[19][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  2. En un ensayo aleatorizado se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b–T2 moderada o pobremente diferenciados, y tumores T3 de cualquier grado) para recibir un agonista de la HL-HL por tres meses más flutamida por tiempo prolongado (250 mg por vía oral tres veces por día), con RHE o sin esta. Diecinueve por ciento de los hombres tenían un tumor en estadio T2 y 78%, en estadio T3.[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    • A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4%; intervalo de confianza [IC] 95% para la diferencia, 0,8– 8,8%) y la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9–19,1%) favorecieron la combinación de terapia hormonal y radioterapia.
    • Aunque la flutamida no se podría considerar como monoterapia hormonal estándar en el entorno de los tumores T2 o T3, es interesante notar que la radioterapia ofreció una SSE o una ventaja de supervivencia específica por el tumor pese a que se aplicó esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.
  3. En otro ensayo se comparó la terapia de privación androgénica (TPA, un agonista de la HL-HL u orquiectomía) con TPA más radioterapia (65–69 Gy dirigidos a la próstata con cuatro campos [técnica de caja], incluso 45 Gy a toda la pelvis, las vesículas seminales y los ganglios ilíacos externos/internos, a menos que se supiera que los ganglios linfáticos eran histológicamente negativos). En este ensayo, NCIC CGT PR.3/MRC UKPRO7 (NCT00002633), del National Cancer Institute of Canada, se asignó al azar a 1.205 pacientes de riesgo alto (APE >40 ng/ml o APE >20 ng/ml y puntaje de Gleason ≥8), T2 (12–13% de los pacientes), T3 (83% de los pacientes) y T4 (4–5% de los pacientes) con enfermedad estadificada clínica o patológicamente como enfermedad N0, M0.[21][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 6 años (máximo = 13 años), la SG fue superior en el grupo de TPA más radioterapia (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] para la muerte de 0,77; IC 95%, 0,61–0,98, P = 0,03). La SG a los 7 años fue de 74% para el grupo de TPA más radioterapia versus 66% para el grupo de TPA sola.
    • Aunque la radioterapia tuvo los efectos secundarios intestinales y urinarios previstos, la calidad de vida fue la misma en cada grupo de estudio a los 24 meses y en adelante.
  4. El Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) realizó un ensayo aleatorizado prospectivo (RTOG-8531) en pacientes con enfermedad T3, N0 o cualquier T, N1, M0, que recibieron radioterapia pélvica o prostática y luego se asignaron al azar para recibir goserelina adyuvante inmediata u observación con la administración de goserelina en el momento de la recaída. En los pacientes asignados a recibir goserelina adyuvante, el fármaco se empezó a administrar durante la última semana del ciclo de radioterapia y se continuó indefinidamente o hasta que aparecieron signos de avance.[22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La tasa actuarial de SG a 10 años para toda la población de 945 pacientes analizables fue de 49% en el grupo adyuvante y de 39% en el grupo de observación (P = 0,002). También hubo una mejor tasa actuarial de fracaso local a 10 años (23 vs. 38%, P = < 0,001).
  5. La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) también realizó un ensayo similar. Se asignó al azar a pacientes con enfermedad T1, T2 (grado 3 de la Organización Mundial de la Salud), N0–NX o T3, T4, N0 a recibir radioterapia pélvica/prostática o radioterapia idéntica más goserelina adyuvante (con acetato de ciproterona durante un mes) a partir de la radioterapia y continuando durante 3 años. Se realizó el seguimiento de los 401 pacientes aptos para el análisis durante una mediana de 9,1 años.[10,23][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiDii]
    • Los cálculos de Kaplan-Meier de la SG a 10 años para el grupo de goserelina adyuvante fueron de 58,1% y para el grupo de radiación sola, de 39,8% (P = 0,0004). De modo semejante, la SSE a 10 años (47,7 vs. 22,7%, P < 0,0001) y el control local (94,0 vs. 76,5%, P < 0,001) a 10 años favorecieron al grupo adyuvante.[10,23]
    • En dos estudios más pequeños, con 78 y 91 pacientes, se observaron resultados similares.[24,25]
  6. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (ahora la Agency for Healthcare Research and Quality) analizó el efecto de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada. En un metanálisis, se evaluaron los datos probatorios de ensayos clínicos aleatorizados que compararon la radioterapia con la radioterapia con privación androgénica prolongada (con un agonista de la HL-HL u orquiectomía). La mayoría de los pacientes presentaban enfermedad más avanzada, pero se incluyeron en el estudio los pacientes con masas tumorales macrocíticas T2b.[11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a 5 años en favor de la radioterapia más privación androgénica continua en comparación con la radioterapia sola (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI], 0,631; IC 95%, 0,479–0,831).[11]
  7. Además, el RTOG realizó un estudio (RTOG-8610) de pacientes con masas tumorales macrocíticas localizadas (T2b, T2c, T3 o T4), con compromiso ganglionar por debajo de la cadena ilíaca común o sin este. Se asignó al azar a 456 hombres a recibir radioterapia sola o radioterapia con ablación androgénica, que se inició ocho semanas antes de la radioterapia y continuó por 16 semanas. En el ensayo, se evaluó solo la terapia hormonal a corto plazo, no la terapia a largo plazo como se evaluó en los estudios analizados por la AHCPR.[12,26]
    • A los 10 años, la SG no fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico; sin embargo, la mortalidad específica por la enfermedad (23 vs. 36%) y la SSE (11 vs. 3%) favorecieron el grupo de tratamiento combinado.[12][Grado de comprobación: 1iiA]
  8. En un análisis de subconjunto de los ensayos RTOG-8610 y RTOG-8531, en el que participaron 575 pacientes con enfermedad T3, N0 y M0, se indicó que la administración de hormonas a largo plazo comparada con la de corto plazo dio lugar a una mejor SSE bioquímica y una mejor supervivencia por causa específica.[27]
  9. Este hallazgo se confirmó mediante el RTOG-9202 (NCT00767286), en el que se notificó que la radioterapia más 28 meses de privación androgénica dio lugar a una supervivencia específica por la enfermedad a 10 años más prolongada (23 vs. 13%; P < 0,0001) pero no de la SG (53,9 vs. 51,6%; P = 0,36).[13]
    • En un análisis de subgrupo posterior no programado, se encontró un aumento de la SG con privación androgénica más prolongada (28 vs. 4 meses) (45 vs. 32%; P = 0,0061) en hombres con cánceres de grado alto y puntajes de Gleason de 8 a 10.
  10. Del mismo modo, en un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la terapia hormonal temprana (adyuvante o neoadyuvante) con la terapia hormonal diferida (agonista de la HL-HL o antiandrógenos) en con prpacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados ostatectomía, radioterapia, u observación o vigilancia activa, se observó una mejora de la mortalidad general en los pacientes que recibieron tratamiento temprano (riesgo relativo: 0,86, IC 95%: 0,82 a 0,91).[28][Grado de comprobación: 1iiA]
  11. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]), se probó la duración de la terapia hormonal neoadyuvante en 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones de 2 Gy diarios a la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios linfáticos regionales). En el marco de un diseño abierto, los pacientes se asignaron al azar a recibir radioterapia sola, de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) por tres meses (3,6 mg de goserelina subcutánea cada mes más 250 mg de flutamida oral tres veces por día) durante los dos meses anteriores a la radiación y durante esta, o seis meses de TPAN durante los cinco meses anteriores a la radiación y durante esta.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación más tres meses de TPAN.
    • Sin embargo, el grupo de seis meses de TPAN mostró una mortalidad específica por cáncer de próstata y mortalidad general mejores que el grupo de radiación sola; mortalidad por todas las causas a 10 años de 29,2 versus 42,5% (CRI, 0,63, IC 95%, 0,48–0,83, P = 0,0008).

Manipulación hormonal (orquiectomía o agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante)

Las manipulaciones hormonales (orquiectomía o agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante [HL-HL]) se pueden usar para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio III.[29][Grado de comprobación: 1iiA]

La monoterapia antiandrogénica también se evaluó en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado como una alternativa a la castración.

Pruebas (orquiectomía vs. agonistas de la HL-HL):

  1. En un estudio aleatorizado de equivalencia de 480 hombres con enfermedad localmente avanzada (T3 y T4), aquellos tratados con castración tuvieron una mediana de SG de 70 meses, mientras que los tratados con bicalutamida (150 mg/día) tuvieron una mediana de SG de 63,5 meses (CRI, 1,05, IC 95%: 0,81–1,36); estos resultados no cumplieron con los criterios predefinidos de equivalencia.[30][Grado de comprobación: 1iiA]
Terapia hormonal intermedia versus diferida

Para los pacientes que no son aptos para someterse a una prostatectomía radical o radioterapia, o no desean hacerlo, se comparó la terapia hormonal inmediata con la terapia diferida (es decir, espera cautelosa o vigilancia activa con terapia hormonal en el momento del avance).

Pruebas (terapia hormonal inmediata versus diferida):

  1. En un ensayo aleatorizado se analizó la terapia hormonal inmediata (orquiectomía o un agonista de la HL-HL) versus la terapia diferida en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico asintomático.[29][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los resultados iniciales mostraron mejores SG y supervivencia específica por cáncer de próstata con la terapia inmediata. Posteriormente, esto perdió significación estadística cuando se informó en forma resumida.[31]
    • La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la médula espinal y obstrucción de la uretra también fueron menores en el grupo de terapia inmediata.
  2. En otro estudio, 197 hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV se asignaron al azar para someterse a una orquiectomía bilateral en el momento del diagnóstico o en el momento del avance de los síntomas (o en el momento de la presentación nuevas metástasis que se consideraron susceptibles de causar síntomas).[32][Grado de comprobación: 1iiA]
    • No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la SG durante el período de seguimiento de 12 años.
  3. En el ensayo EORTC-30891 , se asignó al azar a 985 pacientes de cáncer de próstata recién diagnosticado en estadio T0–4, N0–2 M0 y una mediana de edad de 73 años a someterse a privación androgénica, ya fuera inmediata o en el momento del avance sintomático de la enfermedad. El estudio se diseñó para demostrar la ausencia de inferioridad de la terapia diferida en comparación con la terapia inmediata relacionada con la SG.[33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con una mediana de seguimiento de 7,8 años, aproximadamente 50% de los pacientes del grupo de terapia diferida había iniciado la privación androgénica.
    • La mediana de SG en el grupo de terapia inmediata fue de 7,4 años; en el grupo de terapia diferida fue de 6,5 años, que correspondió a un CRI de mortalidad de 1,25 (IC 95%, 1,05–1,48), lo que no cumplió con los criterios de ausencia de inferioridad.
Privación androgénica intermitente versus continua

Cuando se usa como tratamiento primario para pacientes de cáncer de próstata en estadio III o estadio IV, la privación androgénica con terapia hormonal habitualmente se administra de forma continua hasta que la enfermedad avanza. Algunos investigadores propusieron la privación androgénica intermitente como una estrategia para lograr la máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin tratamiento para permitir la repoblación tumoral con células sensibles a las hormonas. En teoría, esta estrategia puede proporcionar una respuesta hormonal del tumor por un período de tiempo más prolongado. Un modelo animal indicó que la privación intermitente de andrógenos (PIA) podría prolongar la duración de la dependencia androgénica de los tumores sensibles a las hormonas.[34]

Pruebas (privación intermitente de andrógenos vs. continua)

  1. En una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorizados que abordaron este tema, no se encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la privación intermitente de andrógenos versus continua en la SG, la supervivencia específica por cáncer de próstata, el avance de la enfermedad o la calidad de vida.[35][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los cinco ensayos fueron pequeños y tuvieron un período corto de seguimiento. El tratamiento intermitente permanece en evaluación.
  2. En un ensayo aleatorizado posterior, se asignó al azar a 626 hombres con cáncer de próstata clínicamente avanzado (T3–T4, M0–M1​​, APE ≥ 4), que respondieron a un ciclo inicial de inducción de tres meses con acetato de ciproterona más un agonista de la HL-HL, a continuar con el régimen o interrumpir el tratamiento hasta que hubiera prueba de avance.[36][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de 100 meses de seguimiento (mediana, 51 meses), no hubo diferencia en la SG (CRI, 0,99; IC 95%, 0,80–1,23; P = 0,84) entre la supresión continua de andrógenos y la PIA.
    • La calidad de vida fue similar entre las dos estrategias de tratamiento, pero la PIA se relacionó con tasas más bajas de sofocos y ginecomastia.
    • Es importante la replicación de estos hallazgos y hay ensayos clínicos en curso, como el SWOG-9346 para continuar con el abordaje del tema.

Prostatectomía radical con radioterapia de haz externo o sin esta

La prostatectomía radical se puede administrar con radioterapia de haz externo (RHE) o sin esta (en pacientes muy seleccionados).[37] Debido a que aproximadamente 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínicamente confinada en el órgano se observa extensión patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se estudió la función de la radioterapia adyuvante posterior a la prostatectomía.

Pruebas (prostatectomía radical con RHE o sin esta):

  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0, M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy a la fosa prostática en 30–32 fracciones) con la observación.[38,39]
    • Después de una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; CRI de muerte de 0,72 (IC 95%, 0,55–0,96; P = 0,023). Las tasas de supervivencia calculadas a 10 años fueron de 74 y 66% en los grupos de radioterapia y de control, respectivamente.
    • Las tasas de supervivencia sin metástasis calculadas a 10 años fueron de 73 y 65% (P = 0,16).[39][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las tasas de complicaciones a corto plazo fueron sustancialmente más altas en el grupo de radioterapia: las complicaciones en general fueron de 23,8 versus 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3 versus 0% y las estenosis uretrales fueron de 17,8 versus 9,5%.
    • No se ha establecido la función de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante).[40,41] Además, los cambios morfológicos inducidos por la ablación androgénica neoadyuvante pueden incluso complicar la evaluación de los márgenes quirúrgicos y el compromiso capsular.[42]

Conducta expectante o vigilancia activa

La observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato se puede utilizar para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio III.[43,44]

Se puede justificar la consideración de la observación cuidadosa sin tratamiento inmediato activo para pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad simultánea.[45-47] Observación y espera, observación, conducta expectante y vigilancia activa son términos que indican una estrategia que no emplea un tratamiento inmediato con intención curativa. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).

Tratamiento de los síntomas

Debido a que muchos pacientes en estadio III presentan síntomas urinarios, el control de los síntomas es una consideración importante en el tratamiento. Las siguientes modalidades se pueden usar para mejorar el control local de la enfermedad y los síntomas posteriores:

  • Radioterapia.
  • Manipulación hormonal.
  • Cirugía paliativa (resección transuretral de la próstata [RTUP]).
  • Implante intersticial combinado con RHE.
  • Formas alternativas de radioterapia (en evaluación clínica).
  • Criocirugía percutánea guiada por ecografía (en evaluación clínica).
  1. Radioterapia.[3-6] La RHE diseñada para disminuir la exposición de los tejidos normales con métodos como la RTC-3D con base en TC para la planificación del tratamiento está en evaluación clínica.
  2. Las siguientes son las manipulaciones hormonales utilizadas eficazmente como tratamiento inicial del cáncer de próstata:
    • Orquiectomía.
    • Leuprolida u otros agonistas de la HL-HL (es decir, goserelina) en preparaciones diarias o de liberación prolongada. Estas sustancias se pueden relacionar con la exacerbación del tumor.
    • Estrógenos (el dietilestilbestrol [DES] ya no está disponible en los Estados Unidos).
    • Antiandrógenos no esteroideos (por ejemplo, flutamida, nilutamida y bicalutamida) o antiandrógenos esteroideos (por ejemplo, acetato de ciproterona).

    En un metanálisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV (predominantemente estadio IV), se llegó a las siguientes conclusiones:[48][Grado de comprobación: 1iiA]

    • La SG a los 2 años con cualquiera de los agonistas de la HL-HL es similar al tratamiento con orquiectomía o 3 mg diarios de DES (CRI, 1,26, IC 95%, 0,92–1,39).
    • Las tasas de supervivencia a los 2 años son similares o peores con antiandrógenos no esteroideos que con orquiectomía (CRI 1,22, IC 95%, 0,99–1,50).
    • Los abandonos del tratamiento, usados como sustitutos de efectos adversos fueron menos con los agonistas de la HL-HL (0–4%) que con los antiandrógenos no esteroideos (4–10%).
  3. Cirugía paliativa (RTUP).
  4. La implantación intersticial combinada con RHE se usa en pacientes T3 seleccionados, pero hay poca información disponible.[49]
  5. Se emplean formas alternativas de radioterapia en los ensayos clínicos. En un ensayo aleatorizado del RTOG, se notificó mejor control local y supervivencia con radioterapia de haz mixto (neutrón/fotón) comparada con la radioterapia estándar de fotón.[50] En un estudio aleatorizado posterior del mismo grupo, se comparó la radioterapia de neutrones rápidos con la radioterapia estándar de fotón. El control locorregional mejoró con el tratamiento de neutrones, pero no se observó diferencia en la SG, aunque el seguimiento fue menor en este ensayo. Se observaron menos complicaciones con el uso de un colimador multilaminar.[51] La radioterapia con haz de protón también está bajo investigación.[52]
  6. La criocirugía percutánea guiada por ecografía está en evaluación clínica. La criocirugía es una técnica quirúrgica en desarrollo que consiste en la destrucción de las células de cáncer de próstata por congelación intermitente de la próstata con criosondas, seguida de descongelación[53][[Grado de comprobación: 3iiiC]; [54]; [55][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía no está tan establecida como la prostatectomía estándar y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Los efectos tóxicos incluyen lesión en la salida de a la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesión rectal. La técnica de criocirugía está en desarrollo. La impotencia es común. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento han variado entre los centros notificadores y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[54,55]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  • Actualización: 24 de noviembre de 2014