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Cáncer de próstata: Tratamiento (PDQ®)

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio IV

Información general

El sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio IV como sigue:[1]

  • T4, N0, M0, cualquier antígeno prostático específico (PSA), cualquier Gleason.
  • Cualquier T, N1, M0, cualquier APE, cualquier Gleason.
  • Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier APE, cualquier Gleason.

La diseminación extraprostática con invasión del cuello de la vejiga (T4) se incluye en T3a.

La selección del tratamiento depende de los siguientes factores:

  • Edad.
  • Enfermedades coexistentes.
  • Síntomas.
  • La presencia de metástasis a distancia (más frecuentemente ósea) o compromiso de los ganglios linfáticos regionales solo.

Los síntomas más comunes se originan en las vías urinarias o las metástasis óseas. La paliación de los síntomas de las vías urinarias con la resección transuretral de la próstata (RTUP) o radioterapia, y la paliación de los síntomas de las metástasis óseas con radioterapia o terapia hormonal son una parte importante del tratamiento de estos pacientes. Los bisfosfonatos también se pueden usar para el tratamiento de las metástasis óseas.[2]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio IV

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio IV:

Manipulaciones hormonales

La terapia hormonal es el pilar del tratamiento para el cáncer de próstata metastásico a distancia (estadio de Jewett D2). La cura, si se presenta, sucede en escasas ocasiones, pero se producen respuestas subjetivas u objetivas sorprendentes al tratamiento en la mayoría de los pacientes.

Las siguientes son las manipulaciones hormonales utilizadas eficazmente como tratamiento inicial para el cáncer de próstata:[3]

  • Orquiectomía sola o con un bloqueador de andrógenos como se observa en el ensayo SWOG-8894 .
  • Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HL-HL), como leuprolida, en preparaciones diarias o de liberación prolongada. Estas sustancias se pueden relacionar con la exacerbación del tumor cuando se usan solas; por lo tanto, se debe considerar el uso simultáneo de antiandrógenos en presencia de dolor hepático, obstrucción uretral o compresión inminente de la médula espinal.[4-7][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Leuprolida más flutamida;[8] sin embargo, la adición de un antiandrógeno a la leuprolida para mejorar la supervivencia no se ha demostrado claramente en un metanálisis.[9]
  • Estrógenos (dietilestilbestrol [DES], clorotrianiseno, etinilestradiol, estrógenos conjugados USP y DES-difosfato). DES ya no está disponible comercialmente en los Estados Unidos.

En algunas series, las concentraciones pretratamiento del APE están inversamente correlacionadas con la duración sin avance en pacientes de cáncer de próstata metastásico que reciben terapia hormonal. Después del inicio de la terapia hormonal, la reducción del APE por debajo de una concentración detectable proporciona información con respecto a la duración del estado sin avance; sin embargo, es posible que una disminución del APE menor de 80% no sea muy indicadora.[10]

La orquiectomía y los estrógenos producen resultados similares, y la selección de unos u otros depende de la preferencia del paciente y de la morbilidad de los efectos secundarios previstos. Los estrógenos se relacionan con la presentación o la exacerbación de la enfermedad cardiovascular, en especial, en dosis altas. DES en dosis de 1 mg al día no se relaciona con complicaciones cardiovasculares tan frecuentes como las que se presentan con dosis más altas; sin embargo, el uso de DES ha disminuido a causa de los efectos tóxicos cardiovasculares. DES ya no está disponible comercialmente en los Estados Unidos.

Las consecuencias psicológicas de una orquiectomía son objetables para muchos pacientes; muchos optarán por un tratamiento alternativo, si es eficaz.[11] No se indica que la orquiectomía combinada con estrógenos sea superior a cualquier tratamiento administrado solo.[12]

Una gran proporción de hombres experimentan sofocos después de una orquiectomía bilateral o un tratamiento con agonistas de la HL-HL. Estos sofocos pueden persistir por años.[13] Se notificaron diferentes grados de éxito en el tratamiento de estos síntomas con DES, clonidina, acetato de ciproterona o acetato de medroxiprogesterona.

Después del avance tumoral con una forma de manipulación hormonal, es poco común una respuesta objetiva del tumor para cualquier otra forma.[14] Sin embargo, en algunos estudios se indica que la suspensión de flutamida (con administración de aminoglutetimida o sin esta) se relaciona con una disminución del APE y que es necesario controlar esta respuesta antes de iniciar un nuevo tratamiento.[15-17] Las dosis bajas de prednisona pueden aliviar los síntomas en alrededor de 33% de los casos.[18] Los abordajes hormonales más recientes, como la inhibición de los receptores de andrógenos, han demostrado mejorar la supervivencia general (SG) y la calidad de vida después del avance tumoral a pesar de la terapia de privación de andrógenos. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Cáncer de próstata recidivante).

Terapia hormonal inmediata versus diferida

Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos y la observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato puede ser apropiada.

Pruebas (terapia hormonal inmediata versus diferida):

  1. En un metanálisis de siete ensayos aleatorizados controlados en los que se comparó la administración temprana de terapia hormonal (adyuvante o neoadyuvante) con la terapia hormonal diferida (agonista de HL-HL o antiandrógenos) en pacientes de cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía, radioterapia, conducta expectante o vigilancia activa, se observó una mejora de la mortalidad general con la administración temprana de la terapia (riesgo relativo: 0,86, intervalo de confianza [IC] 95%, 0,82–0,91).[19][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un ensayo aleatorizado pequeño con 98 hombres sometidos a prostatectomía radical más linfadenectomía pélvica y en los que se encontraron metástasis ganglionares (estadio T1–2, N1, M0), se comparó la terapia hormonal inmediata continuo con el agonista de la HL-HL goserelina u orquiectomía con la terapia diferida hasta que se documentara el avance de la enfermedad.[20][Grado de comprobación: 1iA]. [21]
    • Después de una mediana de seguimiento de 11,9 años, la SG (P = 0,04) y la supervivencia específica por cáncer de próstata (P = 0,004) fueron superiores en el grupo de terapia adyuvante inmediata.
    • A los 10 años, la tasa de supervivencia en el grupo de terapia inmediata fue de casi 80% versus casi 60% en el grupo de terapia diferida.[22]
  3. En otro ensayo (RTOG-8531) con casi el doble de pacientes asignados al azar, no se encontró diferencia en la SG entre la manipulación hormonal temprana y la diferida.[23]
  4. La terapia hormonal inmediata con goserelina u orquiectomía también se comparó con la terapia hormonal diferida para el avance de la enfermedad clínica en un ensayo aleatorio (EORTC-30846) de hombres con compromiso de los ganglios linfáticos regionales, pero sin evidencia clínica de metástasis (cualquier T, N+, M0). Ninguno de los 234 hombres se había sometido a prostatectomía o radioterapia prostática.[24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 8,7 años, el cociente de riesgo instantáneo (CRI) para la SG en el grupo de terapia hormonal diferida versus inmediata fue de 1,23 (IC 95% 0,88–1,71).
    • No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la SG entre la terapia hormonal diferida e inmediata, pero el ensayo no tuvo suficiente fuerza como para detectar diferencias pequeñas o moderadas.
  5. En un estudio aleatorizado de hombres con cáncer de próstata metastásico localmente avanzado o asintomático, se examinó la terapia hormonal inmediata (por ejemplo, orquiectomía o un agonista de la HL-HL) versus la terapia diferida (por ejemplo, conducta expectante con terapia hormonal en el momento del avance).[25][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los resultados iniciales mostraron una mejor SG y supervivencia específica por cáncer de próstata con el tratamiento inmediato.
    • La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la médula espinal y obstrucción de la uretra también fueron menores en el grupo de tratamiento inmediato.
  6. En otro ensayo, se asignó al azar a 197 hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV a someterse a orquiectomía bilateral en el momento del diagnóstico o en el momento del avance sintomático (o en el momento de nuevas metástasis que se consideraron susceptibles de causar síntomas).[26][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Durante el período de 12 años de seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la SG.
Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante o antiandrógenos

Los abordajes que usan agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HL-HL) o antiandrógenos en pacientes de cáncer de próstata en estadio IV produjeron tasas de respuesta similares a otras terapias hormonales.[4,27]

Pruebas (agonistas de la HL-HL o antiandrógenos):

  1. En un ensayo aleatorizado, se encontró que el agonista de la HL-HL leuprolida (1 mg por vía subcutánea por día) es tan eficaz como DES (3 mg orales por día) para pacientes con cualquier T, cualquier N y M1, pero produjo menos ginecomastia, náuseas y vómitos y tromboembolias.[5]
  2. En otros estudios aleatorizados, se encontró que el agonista de la HL-HL goserelina de liberación lenta era tan eficaz como la orquiectomía [6,28,29] o el DES en dosis de 3 mg por día.[27] Una preparación de liberación prolongada de leuprolida, que es terapéuticamente equivalente a leuprolida diaria, está disponible como preparación mensual o trimestral.
  3. La castración ha demostrado ser superior a la monoterapia con bicalutamida.[30]
  4. En un pequeño estudio aleatorizado en el que se comparó 1 mg de DES oral 3 veces por día con 250 mg de flutamida 3 veces por día en pacientes de cáncer de próstata metastásico, se observaron tasas de respuesta similares con ambos regímenes, pero supervivencia superior con DES. Hubo más toxicidad cardiovascular o tromboembólica con significación estadística dudosa relacionada con el tratamiento con DES.[31][Grado de comprobación: 1iA] Se ha probado una variedad de combinaciones de terapia hormonal.
Bloqueo androgénico máximo

Sobre la base de que las glándulas suprarrenales continúan produciendo andrógenos después de la castración quirúrgica o médica, se realizaron estudios de series de casos en los que se añadió tratamiento antiandrogénico a la castración. Los resultados prometedores de las series de casos condujeron al uso generalizado de la estrategia, conocida como bloqueo androgénico máximo (BAM) o bloqueo androgénico total. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorizados posteriores ponen en duda la eficacia de añadir un antiandrógeno a la castración.

Pruebas (BAM):

  1. En un ensayo controlado aleatorizado grande en el que se comparó la orquiectomía bilateral con el antiandrógeno flutamida o un placebo, no se notificó diferencia en la SG.[32][Grado de comprobación: 1iA]
    • Aunque se indicó que el BAM podría mejorar el criterio de valoración más subjetivo de la tasa de respuesta, la calidad de vida evaluada prospectivamente fue más precaria en el grupo de flutamida que en el grupo placebo debido, principalmente, a más diarrea y funcionamiento emocional más deficiente en el grupo tratado de flutamida.[33][Grado de comprobación: 1iC]
  2. En un metanálisis de 27 ensayos aleatorizados con 8.275 pacientes en el que se comparó la castración quirúrgica o médica convencional con la castración con BAM más uso prolongado de un antiandrógeno como la flutamida, el acetato de ciproterona o la nilutamida, no se observó una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia relacionada con el BAM.[9][Grado de comprobación: 1iA]

    Cuando se examinaron los ensayos de privación androgénica versus la privación androgénica más nilutamida o flutamida en un análisis de subconjunto, la tasa absoluta de supervivencia a 5 años fue mejor en el grupo de tratamiento combinado (2,9% mejor, IC 95%, 0,3–5,5); sin embargo, cuando se examinaron los ensayos de privación androgénica versus privación androgénica más acetato de ciproterona, la tendencia absoluta de la supervivencia a los 5 años fue peor en el grupo de tratamiento combinado (2,8% peor, IC 95%, -7,6 a 2,0).[9]

  3. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (ahora AHRQ) realizó una revisión sistemática de los datos probatorios de ensayos clínicos aleatorizados disponibles sobre terapias hormonales simples y bloqueo androgénico total realizados por su Technology Evaluation Center, un centro de práctica basada en datos probatorios de la Blue Cross and Blue Shield Association. En un metanálisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV (predominantemente estadio IV), se llegó a las siguientes conclusiones:[34][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La SG a los 2 años con cualquiera de los agonistas de la HL-HL es similar al tratamiento con orquiectomía o 3 mg diarios de DES (CRI, 1,26, IC 95%, 0,92–1,39).
    • Las tasas de supervivencia a los 2 años son similares o peores con antiandrógenos no esteroideos que con orquiectomía (CRI 1,22, IC 95%, 0,99–1,50).
    • Los abandonos del tratamiento, usados como sustitutos de los efectos adversos, fueron menos con los agonistas de la HL-HL (0–4%) que con los antiandrógenos no esteroideos (4–10%).

    El bloqueo androgénico total no mostró mayor utilidad que la terapia hormonal sola y tuvo menos tolerancia del paciente. Además, las pruebas se consideraron insuficientes para determinar si los hombres recién diagnosticados con enfermedad metastásica asintomática se deben someter a terapia de privación androgénica inmediata o deberían posponer el tratamiento hasta presentar signos o síntomas clínicos de avance.[35]

Terapia hormonal continua versus intermitente

Cuando se usa como tratamiento primario para pacientes de cáncer de próstata en estadio III o estadio IV, la privación androgénica con terapia hormonal se administra a menudo de forma continua hasta que la enfermedad avanza. Otra opción es la privación intermitente de andrógenos como una estrategia para lograr la máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin tratamiento para permitir períodos sin tratamiento. En teoría, esta estrategia puede proporcionar una respuesta hormonal del tumor por un período más largo. Un modelo animal indicó que la privación intermitente de andrógenos (PIA) podría prolongar la duración de la dependencia androgénica de los tumores sensibles a las hormonas.[36]

Pruebas (terapia hormonal continua versus intermitente):

  1. En una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorizados que abordaron este tema, no se encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la privación intermitente de andrógenos versus continua en la SG, la supervivencia específica por cáncer de próstata, el avance de la enfermedad o la calidad de vida.[37][Grado de comprobación: 1iiA] Los cinco ensayos fueron pequeños y tuvieron un seguimiento corto.
  2. En un ensayo aleatorizado posterior, 626 hombres con cáncer de próstata clínicamente avanzado (T3–T4, M0–M1​​, APE ≥4 ng/ml) que respondieron a un ciclo inicial de inducción de tres meses de duración de acetato de ciproterona más un agonista de la HL-HL se asignaron al azar a seguir con el régimen o interrumpir el tratamiento hasta que hubiera pruebas de avance.[38]
    • Después de 100 meses de seguimiento (mediana de 51 meses), no hubo diferencia en la SG (CRI, 0,99, IC 95%, 0,80–1,23; P = 0,84) para la privación continua de andrógenos (PCA) con la terapia TPA versus la terapia PIA.
    • La calidad de vida entre las dos estrategias de tratamiento fue similar, pero la PIA se relacionó con tasas más bajas de crisis vasomotoras y ginecomastia.
  3. En un ensayo aleatorizado más grande diseñado para determinar si la supervivencia utilizando PIA no es inferior a la PCA, no se pudo descartar un riesgo relativo 20% más alto de muerte con la terapia intermitente.[39][Grado de comprobación: 1iiA] En el estudio se registraron 3.040 hombres con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado y un APE sérico de 5 o más ng / ml que fueron tratados inicialmente con un agonista de la HL-HL, más un antiandrógeno durante siete meses. Luego, 1.535 de los hombres en los que la concentración de APE se redujo a 4 ng/ml o menos se asignaron al azar para continuar con su terapia hormonal o detenerla hasta que la concentración de APE se elevara a 20 ng/ml (su concentración de APE basal al entrar al estudio). El ensayo se diseñó como un estudio de no inferioridad para descartar una tasa de supervivencia que fuera 20% más precaria en el grupo de terapia PIA en comparación con el grupo de terapia PCA (es decir, un límite superior del CRI de muerte de <1,20 en una comparación unilateral).
    • La mediana de SG desde la fecha de la asignación al azar fue de 5,8 años comparada con 5,1 años en los grupos de terapia continua y terapia intermitente, respectivamente (CRI de muerte 1,10; IC 90%, 0,99–1,23). En consecuencia, no se puede descartar la inferioridad de la pauta de terapia intermitente del grupo de tratamiento.
    • En análisis de la calidad de vida preplanificados, la terapia intermitente se relacionó con mejor función eréctil (P ≤ 0,001) y salud mental (P = 0,003) a los tres meses de seguimiento de la asignación al azar, para una evaluación de la calidad de vida por un año adicional.[39][Grado de comprobación: 1iiC] Sin embargo, el hecho de que la asignación al azar de los pacientes al tratamiento no estaban al tanto de la asignación al tratamiento puede haber afectado estos criterios de valoración autonotificados.
  4. En otro estudio, se inscribió a 852 hombres con cáncer de próstata con avance local o metastásico y recibieron TPA (la TPA incluyó la administración subcutánea de 3,6 mg del agonista del acetato de goserelina HL-HL cada 28 días) durante 24 semanas (con acetato de ciproterona 100 mg oral dos veces por día durante los 12,5 días iniciales).[40] Los 554 pacientes cuyo APE inicial disminuyó a menos de 10 ng/ml o por más de 50%, si el APE inicial fue mayor de 20 ng/ml, se asignaron al azar a una estrategia de ensayo abierto de TPA intermitente (el tratamiento con PIA incluyó interrumpir la TPA, con reinstitución intermitente siempre que el APE subiera por encima de 20 ng/m o por encima del valor de referencia inicial) o a terapia PCA (la terapia CAD incluyó la administración continua de un agonista HL-HL o una orquiectomía bilateral).
    • Luego de una mediana de seguimiento de 65 meses, los resultados de los grupos de estudio con PIA versus los grupos de estudios con PCA fueron los siguientes:
      1. Mediana de tiempo hasta la muerte: 45,2 versus 45,7 meses.
      2. Mediana de tiempo hasta la muerte por cáncer de próstata: 45,2 versus 44,3 meses.
      3. Mediana de tiempo hacia el fracaso del tratamiento: 29,9 versus 30,5 meses.
    • Ninguna de estas diferencias fueron estadísticamente significativas.[40][Grado de comprobación: 1iiA]

Bisfosfonatos

Además de la terapia hormonal, también se puso a prueba el tratamiento adyuvante con bisfosfonatos.[41]

Datos probatorios (bisfosfonatos):

  1. En el ensayo MRC-PR05, 311 hombres con metástasis óseas que habían comenzado a responder a la terapia hormonal estándar se asignaron al azar el clodronato de sodio oral (2.080 mg por día) o a placebo armonizado durante un máximo de tres años.[41][Grado de comprobación: 1iA]
    • Con una mediana de seguimiento de 11,5 años, la SG fue mejor en el grupo de clodronato: CRI de muerte de 0,77 (IC 95%: 0,60–0,98; P = 0,032).
    • Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fueron de 30 y 17% en el grupo de clodronato versus 21 y 9% en el grupo de placebo.
  2. En un estudio paralelo (MRC-PR04) de hombres con enfermedad localmente avanzada, pero no metastásica, no se observó ningún beneficio relacionado con el clodronato.
  3. El CALGB-90202 [NCT00079001] fue un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparó ácido zoledrónico (4 mg por vía intravena cada cuatro semanas) con placebo en 645 hombres con cáncer de próstata sensible a la privación de andrógenos y metástasis óseas. Los pacientes cuya enfermedad avanzó con resistencia a la terapia hormonal recibieron ácido zoledrónico sin enmascaramiento.[42][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • No hubo diferencia entre los dos grupos de estudio en cuanto al riesgo del criterio de valoración primario de episodios de complicaciones óseas (definidas como la necesidad de radiación ósea paliativa, fracturas clínicas, compresión de la médula espinal, cirugía ósea o muerte por cáncer de próstata) después de hasta siete años de seguimiento.
    • Tampoco hubo diferencias en la supervivencia sin avance ni en la SG.
Los bisfosfonatos y la disminución del riesgo de metástasis óseas

Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1 y M0) tienen riesgo de metástasis óseas y se estudian los bisfosfonatos como estrategia para reducir este riesgo. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo (MRC-PR04) de un régimen de 5 años de clodronato de bisfosfonato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg diarios) no hubo un efecto favorable ni en el tiempo hasta la metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia.[43][Grado de comprobación: 1iA]

Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

La radioterapia de haz externo (RHE) se puede usar para intentar la curación de pacientes en estadio M0 (muy seleccionados).[44,45] La radioterapia definitiva se deberá postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[46]

Además de la RHE, se deberá considerar la terapia hormonal.[35,47]

Pruebas (radioterapia con terapia hormonal o sin esta):

  1. El Blue Cross and Blue Shield Asociación Technology Evaluation Center, un centro de práctica basada en datos probatorios de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), realizó una revisión sistemática de las pruebas disponibles obtenidas de ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó la radioterapia con la radioterapia y la privación prolongada de andrógenos.[35][Grado de comprobación: 1iiA] En los grupos estudiados se incluyó a algunos pacientes con tumores macrocíticos T2b.
    • En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a los 5 años a favor de la radioterapia más privación continua de andrógenos con el uso de un agonista de la HL-HL u orquiectomía en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,63, IC 95%: 0,48–0,83).
    • Esta reducción de la mortalidad general indica que la privación adyuvante de andrógenos se debe iniciar en el momento de la radioterapia y continuar durante varios años.
    • No se han determinado la duración óptima del tratamiento ni el tema de la utilidad de la terapia hormonal neoadyuvante.
  2. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]) de 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4), tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy a la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios regionales), se puso a prueba la duración de la terapia hormonal neoadyuvante. En el marco de un diseño abierto, los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola, terapia de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) por tres meses (3,6 mg de goserelina subcutánea cada mes más 250 mg de flutamida oral tres veces por día) durante los dos meses anteriores a la radiación y durante esta, o seis meses de TPAN durante los cinco meses anteriores a la radiación y durante esta.[47][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación más tres meses de TPAN.
    • Sin embargo, el grupo de seis meses de TPAN mostró una mejor mortalidad específica por cáncer de próstata y mortalidad general que el grupo de radioterapia sola; la mortalidad por todas las causas a 10 años fue de 29,2 versus 42,5% (CRI, 0,63, IC 95%, 0,48–0,83, P = 0,0008).

Radioterapia paliativa

Una sola fracción de 8 Gy mostró producir beneficios similares en términos de alivio del dolor óseo y calidad de vida que las fracciones múltiples (3 Gy × 10), como se probó en el ensayo RTOG-9714 (NCT00003162).[48]; [49][Grado de comprobación: 1iiC] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

Cirugía paliativa con resección transuretral de la próstata

La resección transuretral de la próstata puede ser útil para aliviar una obstrucción urinaria como parte de la atención paliativa por cáncer de próstata en estadio avanzado.

Conducta expectante o vigilancia activa

Observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato (para pacientes asintomáticos seleccionados).[50]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de próstata en estadio IV

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Prostatectomía radical con orquiectomía inmediata
    • Una revisión retrospectiva que no fue controlada de una serie grande de pacientes con enfermedad T, N1–3 y M0 tratados en la Mayo Clinic con prostatectomía radical y orquiectomía simultáneas se relacionó con intervalos de avance local y a distancia; sin embargo, no se ha demostrado un incremento de la SG.[51] Los aspectos relacionados con la selección de pacientes dificultan la interpretación de estos estudios.
  2. TPA continua más quimioterapia para la enfermedad metastásica.
    • La adición de quimioterapia a TPA en el momento de la primera documentación de enfermedad metastásica no ha mostrado mejorar la supervivencia en comparación con la iniciación de una quimioterapia eficaz en el momento de la presentación de resistencia al TPA. En un estudio de 385 hombres con enfermedad metastásica (71% de los cuales presentaron enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico inicial), los pacientes se asignaron al azar para recibir TPA con docetaxel o sin este (75 mg/m2 administrado por vía intravenosa cada tres semanas, más premedicación corticoesteroide, hasta por nueve ciclos), con la opción de añadir docetaxel en el grupo de estudio de TPA en el momento del avance.
    • La SG en ambos grupos de estudios fue similar (CRI supervivencia 1,01; IC 95%, 0,75–1,36). La toxicidad hematológica y la calidad de vida fueron peores en el grupo de estudio de TPA más docetaxel mientras los pacientes estaban recibiendo docetaxel.[52][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Se justifica la realización de estudios sobre la adición temprana de otros fármacos activos para la TPA.[53]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  • Actualización: 24 de noviembre de 2014