In English | En español
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237

Cáncer de próstata: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 10 de abril de 2014

Opciones

  • Imprimir página
  • Imprimir documento
  • Ver documento
  • Enviar este documento

Tratamiento del cáncer de próstata recidivante

Información general
Tratamiento hormonal para la enfermedad recidivante
        Tratamiento de privación androgénica continuo versus intermitente
        Abordajes hormonales
        Paliación de metástasis óseas
Opciones de tratamiento para el cáncer de próstata recidivante
        Quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas
        Inmunoterapia
Radiación emisora de rayos α
Ensayos clínicos en curso



Información general

En el caso del cáncer de próstata recidivante, la selección de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluso los siguientes:

  • Tratamiento previo.
  • Sitio de recidiva.
  • Enfermedades coexistentes.
  • Consideraciones individuales del paciente.

La radioterapia definitiva se puede administrar a pacientes con enfermedad que fracasa solo localmente después de una prostatectomía.[1-4] En ocasiones, algún paciente se puede salvar con una prostatectomía después de una recidiva local seguida de la radioterapia definitiva;[5] sin embargo, solo 10% de los pacientes tratados inicialmente con radioterapia presentarán solo recaída local. En estos pacientes, el control prolongado de la enfermedad es a menudo posible con tratamiento hormonal, con una mediana de supervivencia específica por cáncer de 6 años después del fracaso local.[6]

La ablación con criocirugía de la recidiva después de la radioterapia se relaciona con frecuencia con una tasa alta de complicaciones. Esta técnica todavía está en evaluación clínica.[7]

El tratamiento hormonal se utiliza para tratar a la mayoría de los pacientes que recaen con enfermedad diseminada y que recibieron inicialmente tratamiento locorregional con cirugía o radioterapia. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata en estadio IV).

No está claro si los tratamientos adicionales que se administran sobre la base del aumento del antígeno prostático específico (APE) en hombres asintomáticos con cáncer de próstata aumentan la supervivencia general (SG). En consecuencia, es posible que la prueba de fracaso bioquímico solo con base en un APE elevado o en aumento no sea suficiente para alterar el tratamiento; el uso de criterios de valoración indirectos para la toma de decisiones clínicas es, por lo tanto, polémico.

El APE se utiliza a menudo para controlar a los pacientes después del tratamiento inicial con intención curativa; el APE elevado o en aumento es un desencadenante común de tratamiento adicional, incluso en hombres asintomáticos. Después de una prostatectomía radical, las concentraciones detectables de APE identifican a los pacientes con riesgo elevado de fracaso del tratamiento local o enfermedad metastásica;[8] sin embargo, una proporción importante de pacientes con concentraciones elevadas o en aumento de APE después del tratamiento inicial con intención curativa pueden permanecer sin síntomas clínicos durante largos períodos.[9]

  1. Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de cerca de 2.000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención curativa, que recibieron seguimiento durante una media de 5,3 años, 315 hombres (15%) presentaron un APE anormal de 0,2 ng/ml o más, que es una prueba de recidiva bioquímica.[10]
    • De estos 315 hombres, 103 (34%) presentaron prueba clínica de recidiva.
    • La mediana de tiempo hasta la presentación clínica de metástasis después de la recidiva bioquímica fue de 8 años.
    • Después de que los hombres presentaran enfermedad metastásica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 5 años adicionales.

Del mismo modo, después de la radioterapia con intención curativa, el APE persistentemente elevado o en aumento puede ser un factor pronóstico de recidiva clínica de la enfermedad. Sin embargo, en series de casos notificadas, se usó una variedad de definiciones de fracaso del APE. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formuló criterios.[11,12] No se conocen las consecuencias de las diversas definiciones de fracaso del APE para la SG y, como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (aumento del APE solo) no se manifiestan clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[13,14]

Tratamiento hormonal para la enfermedad recidivante

Tratamiento de privación androgénica continuo versus intermitente

La mayoría de los hombres que reciben tratamiento por una recidiva después del tratamiento local inicial son asintomáticos; la recidiva se detecta por un aumento del APE. Es posible que el tratamiento de privación intermitente de andrógenos (PIA) se pueda utilizar como una alternativa al tratamiento de privación androgénica (TPA) continua (PAC) en un intento de mejorar la calidad de vida y disminuir el tiempo durante el que el paciente experimenta los efectos secundarios del tratamiento hormonal, sin disminuir la tasa de supervivencia.

  1. Esta importante pregunta clínica se abordó en un ensayo controlado aleatorizado de "ausencia de inferioridad", con 1.386 hombres que presentaban un aumento de las concentraciones de APE (>3 ng/ml, con testosterona sérica >5 nmol/L) más de 1 año después de la radioterapia primaria o de rescate para cáncer de próstata localizado.[15][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB, 1iiC]
    • El grupo de TPA se sometió a ocho ciclos mensuales de tratamiento con un agonista de la HLHL (combinado con un antiandrógeno no esteroideo durante por lo menos las cuatro primeras semanas), que se volvió a administrar si la concentración de APE excedía 10 ng/ml. El estudio se diseñó para detectar (con 95% de confianza) una tasa de SG 8% más baja en el grupo de PIA que en el grupo de PAC a los 7 años.

    • Después de una mediana de seguimiento de 6,9 ​​años (seguimiento máximo 11,2 años), la SG de los dos grupos fue casi idéntica y el estudio se interrumpió (mediana de supervivencia 8,8 vs 9,1 años; coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] para la muerte de 1,02, intervalo de confianza [IC] de 95%: 0,86–1,21). Esto cumplió con el criterio prospectivo de ausencia de inferioridad.

    • En un análisis retrospectivo, la mortalidad específica por cáncer de próstata también fue similar en los dos grupos (CRI, 1,18, IC 95%, 0,90–1,55; P = 0,24). Además, la PIA fue estadísticamente más significativa que la PAC en varios dominios de calidad de vida, como sofocos, deseo de actividad sexual y síntomas urinarios. Los pacientes del grupo de estudio de PIA recibieron una mediana de 15,4 meses de tratamiento en comparación con 43,9 meses en el grupo de PAC.

    • El estudio no aborda la pregunta aún sin respuesta acerca de si la iniciación de cualquier TPA para un APE elevado después del tratamiento local inicial extiende la supervivencia en comparación con su postergación hasta el avance clínicamente sintomático. Es de destacar que 59% de todas las defunciones no se relacionaron con el cáncer de próstata y que solo 14% de todos los pacientes murieron por cáncer de próstata.

  2. Una revisión sistemática de pruebas y metanálisis identificó nueve ensayos controlados aleatorizados de calidad variable, publicados hasta septiembre 2012, que abordaron la adición de quimioterapia.[16]
    • Más de 5.000 hombres con aumento del APS luego de un tratamiento local con cáncer de próstata metastásico o localmente avanzado se asignaron al azar para recibir tratamiento PIA versus tratamiento PCA si cumplían con los criterios de una disminución satisfactoria del APS sérico o tratamiento inical con andrógeno (generalmente a <4 mg/ml).

    • Entre los 4.101 hombres de quienes se disponía de los datos de SG (cuatro estudios) no hubo una diferencia estadísticamente significativa para la PIA versus PLA (CRI, 1,02; IC 95%, 0,93–1,11).[16][Grado de comprobación: 1iiA] Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa en los tres estudios (2.596 hombres) que notificaron sobre el tiempo transcurrido hasta el avance (CRI, 0,96; IC 95%, 0,76–1,20).[16][Grado de comprobación 1iiDii]

    • Algunos ensayos notificaron un mejor funcionamiento sexual y bienestar general con PIA en comparación con PCA, pero la calidad de vida general fue similar.

    • Sobre la base de la lista de precios de fármacos en el libro de referencias farmacéuticas Red Book, los autores calcularon una mediana de ahorros de $5.685 por pacientes por año en gastos de farmacia para PIA en comparación con un gasto de $11.710 para PCA por paciente por año.

Abordajes hormonales

Como se señaló anteriormente, los estudios han demostrado que la quimioterapia con docetaxel o cabazitaxel, y la inmunoterapia con sipuleucel-T pueden prolongar la SG en pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas. De todos modos, el tratamiento hormonal también ha demostrado mejorar la supervivencia, incluso en hombres que presentaron avance después de otras formas de tratamiento hormonal, así como de quimioterapia. Algunas formas de tratamiento hormonal son eficaces para el manejo del cáncer de próstata "resistente a las hormonas".

Datos probatorios (abordajes hormonales):

  1. El acetato de abiraterona es un inhibidor de la biosíntesis de andrógenos que funciona mediante el bloqueo de citocromo P450c17 (CYP17). En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, 1.088 hombres con enfermedad evolutiva resistente a las hormonas (testosterona sérica <50 ng por decilitro antes del tratamiento antiandrogénico), no antes de la quimioterapia, y estado funcional (EF) del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 a 1, recibieron prednisona (5 mg por vía oral dos veces por día).[17] Los criterios de valoración coprimarios fueron la supervivencia sin avance (SSA) radiológica y la SG. Se planificaron cuatro análisis secuenciales.
    • En el momento del segundo análisis interino, después de una mediana de seguimiento de 22,2 meses, el estudio se interrumpió y se desenmascaró con base en la eficacia agregada y la inocuidad evaluadas por un comité monitorizados de los datos. En ese momento, la SSA radiológica había alcanzado el límite de interrupción prespecificado en favor de la abiraterona: mediana de SSA de 16,5 versus 8,3 meses (CRI, 0,53; IC 95%, 0,45–0,62; P < 0,001).

    • La diferencia en SG no cruzó el límite de interrupción prespecificado de P ≤ 0,001, pero hubo una tendencia en favor de la abiraterona: no se alcanzó la SG versus 27,2 meses (CRI, 0,75; IC 95%, 0,61–0,93; P = 0,01).

    • Además, los pacientes en el grupo de estudio de abiraterona tuvieron medias de tiempo significativamente más largas hasta el uso de opioides para el dolor, inicio de quimioterapia citotóxica, declinación del EF y avance del APE.[17][Grados de comprobación: 1iC; 1iDiii]

  2. Los hombres con cáncer de próstata metastásico que presentaron avance bioquímico o clínico después del tratamiento con docetaxel (N = 1.195) se asignaron al azar en una proporción de 2:1 para recibir acetato de abiraterona (1.000 mg) (n = 797) o placebo (n = 398) oral una vez por día (COU-AA-301 [NCT00638690]). Ambos grupos recibieron prednisona (5 mg) por vía oral dos veces por día.[18][Grado de comprobación: 1iA]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 12,8 meses, el ensayo se interrumpió cuando un análisis provisional mostró una ventaja para la SG en el grupo de abiraterona. El informe final del ensayo se publicó después de una mediana de seguimiento de 20,2 meses.

    • La mediana de SG fue de 15,8 meses en el grupo de abiraterona versus 11,2 meses en el grupo placebo (CRI de muerte de 0,74; IC 95%, 0,64–0,86; P < 0,0001).

    • La abiraterona tiene efectos mineralocorticoides y produce un aumento de la incidencia de retención de líquidos y edema, hipopotasemia e hipertensión.

  3. Se demostró que la enzalutamida, un inhibidor de las señales del receptor de andrógenos, aumenta la supervivencia en pacientes con cáncer de próstata evolutivo sometidos antes a tratamiento de privación androgénica, así como a docetaxel. En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, se asignó al azar a 1.129 hombres, en una proporción 2:1 a recibir enzalutamida (160 mg por vía oral al día) o placebo.[19][Grados de comprobación: 1IA, 1iC]
    • Después de una mediana de seguimiento de 14,4 meses, el estudio se interrumpió detuvo en el momento del análisis provisional planificado porque se encontró una mejora de la SG, el criterio primario de valoración, en el grupo de enzalutamida (mediana de SG, 18,4 meses, IC 95%, 17,3 todavía no alcanzado vs. 13,6 meses; IC 95%, 11,3–15,8; CRI de muerte de 0,63; IC 95%, 0,53–0,75; P < 0,001). Además, la calidad de vida, medida con el cuestionario FACT-P, fue superior en el grupo de enzalutamida.

      Se notificó una convulsión en 5 de los 800 hombres del grupo de enzalutamida y ninguna en el grupo de placebo; sin embargo, su relación con la enzalutamida no está clara. De las convulsiones notificadas, dos pacientes presentaban metástasis cerebral, un paciente acababa de recibir lidocaína intravenosa y una convulsión no se presenció.

Incluso entre pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas, se encontró cierta heterogeneidad en el pronóstico y en la retención de la sensibilidad hormonal. En tales pacientes que presentan enfermedad ósea sintomática, varios factores se relacionan con un pronóstico deteriorado: estado funcional precario, fosfatasa alcalina elevada, creatinina sérica anormal y respuesta anterior breve (<1 año) al tratamiento hormonal.[20] No se ha mostrado que la concentración absoluta de APE al inicio del tratamiento en pacientes con recaída o resistentes a las hormonas tenga significación pronóstica.[21]

Algunos pacientes cuya enfermedad avanzó con un impedimento androgénico combinado pueden responder a una variedad de terapias hormonales de segunda línea. La aminoglutetimida, la hidrocortisona, la supresión de flutamida, la progesterona, el ketoconazol y combinaciones de estas terapias produjeron respuestas del APE en 14 a 60% de los pacientes tratados y también se produjeron respuestas clínicas de 0 a 25%, cuando se evaluaron. La duración de estas respuestas del APE osciló entre 2 y 4 meses.[22] Las tasas de supervivencia son similares ya sea que el ketoconazol más hidrocortisona se inicien al mismo tiempo que la supresión antiandrogénica (por ejemplo, flutamida, bicalutamida o nilutamida) o cuando el APE se elevó después de un ensayo inicial de supresión antiandrogénica, como se observó por ejemplo en el ensayo CLB-9583.[23][Grado de comprobación: 1iiA] Los datos sobre si los cambios en el APE mientras se administra quimioterapia son pronósticos son contradictorios.[21,24]

Los pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o estrógenos como tratamiento primario generalmente se mantienen con concentraciones de testosterona similares a las de castración. En un estudio del ECOG se observó una supervivencia superior cuando se mantuvo a los pacientes con privación androgénica;[8] sin embargo, en otro estudio del SWOG (anteriormente Southwest Oncology Group) no se observó una ventaja del bloqueo androgénico.[25]

Paliación de metástasis óseas

Las metástasis óseas dolorosas pueden ser un problema importante para los pacientes de cáncer de próstata. Se han estudiado muchas estrategias de paliación, como las siguientes:[26-30]

  • Radioterapia de haz externo (RHE).
  • Radionúclidos que identifican huesos (cloruro de estroncio Sr 89).
  • Denosumab (anticuerpo monoclonal que inhibe el funcionamiento de los osteoclastos).
  • Medicación analgésica.
  • Corticosteroides.
  • Bisfosfonatos.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

Datos probatorios (paliación de las metástasis óseas mediante radioterapia):

  1. La RHE para la paliación del dolor óseo puede ser muy útil. Se observó que una sola fracción de 8 Gy produjo beneficios similares para aliviar el dolor óseo y la calidad de vida que la fracciones múltiples (3 Gy × 10) como se vio por ejemplo en el ensayo RTOG-9714.[31,32][Grado de comprobación: 1iiC]

Datos probatorios (paliación de las metástasis óseas con cloruro de estroncio):

El uso de radioisótopos, como el cloruro de estroncio Sr 89, mostró ser eficaz como tratamiento paliativo para algunos pacientes con metástasis osteoblásticas. Como sustancia única, se notificó que el cloruro de estroncio Sr 89 disminuye el dolor óseo en 80% de los pacientes tratados.[33]

  1. Se realizó un ensayo aleatorizado multicéntrico en hombres con metástasis óseas dolorosas por cáncer de próstata a pesar del tratamiento hormonal. Se administró una sola dosis intravenosa de cloruro de estroncio Sr 89 (150 MBq: 4 mCi) versus RHE paliativa.[34][Grado de comprobación: 1iiA]. [35]
    • Se observaron tasas de respuesta al dolor subjetivas similares en ambos grupos: 34,7% para el cloruro de estroncio Sr 89 versus 33,3% para la RHE sola.

    • La SG fue mejor en el grupo de RHE que en el de cloruro de estroncio Sr 89 (P = 0,046; mediana de supervivencia 11,0 vs. 7,2 meses).

    • No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo hasta el avance subjetivo o en la SSA.

    • Cuando se usó como un complemento de la RHE, el cloruro de estroncio Sr 89 mostró retrasar el avance de la enfermedad y reducir la necesidad de analgésicos, en comparación con RHE sola.

Datos probatorios (paliación de las metástasis óseas con denosumab):

  1. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (NCT00321620) se comparó el denosumab con el ácido zoledrónico para prevenir episodios óseos (fracturas patológicas, compresión de la médula espinal o la necesidad de radioterapia paliativa o cirugía óseas) en hombres con cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal con al menos una metástasis ósea.[26]
    • Se notificó que el denosumab fue más eficaz que el ácido zoledrónico; la mediana de tiempo hasta el primer episodio óseo en el estudio fue de 20,7 versus 17,1 meses (CRI, 0,82, IC 95%, 0,71-0,95).

    • Se notificaron episodios adversos graves en 63% en los pacientes tratados con denosumab versus 60% en los pacientes tratados con ácido zoledrónico. La incidencia acumulada de osteonecrosis de la mandíbula fue baja en ambos grupos del estudio (2% en el grupo de denosumab vs. 1% en el grupo de ácido zoledrónico). Hubo toxicidad de grados 3 a 4. No hubo diferencia en la supervivencia. La incidencia de hipocalcemia fue mayor en el grupo de denosumab (13 vs. 6%).

Opciones de tratamiento para el cáncer de próstata recidivante

Las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata recidivante son las siguientes:

Quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas

Datos probatorios (quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas):

  1. En un ensayo aleatorizado se observó un mejor control del dolor en pacientes con cáncer de próstata resistente a las hormonas tratados con mitoxantrona más prednisona, en comparación con aquellos tratados con prednisona sola.[36] Las diferencias en la SG o la medida de la calidad de vida en general entre los dos tratamientos no fueron estadísticamente significativas.

  2. En un ensayo aleatorizado de pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas, se comparó el docetaxel (75 mg/m2 cada tres semanas) y docetaxel (30 mg semanales por 5 de cada 6 semanas) con mitoxantrona (12 mg/m2 cada tres semanas). Todos los pacientes recibieron prednisona oral (5 mg dos veces por día). Los pacientes en los grupos de docetaxel también recibieron dosis altas de dexametasona como pretratamiento antes de cada administración de docetaxel (8 mg administrados 12 horas, 3 horas y 1 hora antes del régimen de tres semanas; 8 mg administrados una hora antes de del régimen de 5 de cada 6 semanas).[37]
    • La SG a los 3 años tuvo una mayor significación estadística en el grupo de docetaxel cada 3 semanas (18,6%) que en el grupo de mitoxantrona (13,5%, CRI de muerte de 0,79; IC 95%, 0,67–0,93).

    • Sin embargo, la tasa de SG para el régimen de docetaxel de 5 de cada 6 semanas fue de 16,8%, que no fue estadísticamente más significativo que el de mitoxantrona.

    • La calidad de vida también fue superior en el grupo de docetaxel que en el de mitoxantrona (P = 0,009).[38][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiC]

  3. En otro ensayo aleatorizado de pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas, un régimen de tres semanas de estramustina (280 mg por vía oral 3 veces por día, los días 1 a 5, más warfarina diaria y 325 mg de Aspirina para prevenir la trombosis vascular), y docetaxel ( 60 mg/m2 por vía intravenosa [IV] el día 2, precedidos por dexametasona [20 mg 3 veces a partir de la noche anterior]), se comparó con mitoxantrona (12 mg/m2 IV cada 3 semanas) más prednisona (5 mg por día).[39][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de mediana de seguimiento de 32 meses, la mediana de SG fue de 17,5 meses en el grupo de estramustina/docetaxel versus 15,6 meses en el grupo de mitoxantrona (P = 0,02; CRI de muerte de 0,80; IC 95%, 0,67–0,97).

    • Las medidas de calidad global de vida y la paliación del dolor fueron similares en los dos grupos de tratamiento.[40][Grado de comprobación: 1iiC]

  4. Se comparó un régimen de dos semanas de docetaxel con un régimen de tres semanas. La SG pareció ser mejor en el régimen de dos semanas y la toxicidad hematológica fue menor.[41][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el estudio , se asignó al azar a 361 hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas para recibir un régimen bisemanal de docetaxel (50 mg/m2 IV) o un régimen trisemanal (75 mg/m2 IV hasta el momento del avance. Todos los pacientes debían recibir también prednisolona (10 mg orales diarios) y dexametasona (7,5–8,0 mg diarios), comenzando el día anterior y continuando por 1 o 2 días luego de cada dosis de docetaxel. Se pensó que 15 pacientes asignados al azar (4,2%) no eran aptos en retrospectiva o que retiraron su consentimiento y se les dio de baja el análisis.

    • Con una mediana de seguimiento de 18 meses, hubo una pequeña diferencia en cuanto al el lapso de tiempo hasta el fracaso del tratamiento, el criterio de valoración primario del estudio (5,6 meses [IC 95%, 5,0–6,2] vs. 4,9 meses [IC 95%, 4,5–5,4]; P = 0,014). Sin embargo, hubo una diferencia más grande en la mediana de SG, un criterio de valoración secundario, a favor del régimen de dos semanas (19,5 meses [IC 95%, 15,9–23,1] vs. 17,0 meses [IC 95%, 15,0 –19,1]; P = 0,02).

    • Hubo una tasa más baja de neutropenia de grado 3 a 4 con el régimen de dos grados (36 vs. 53%; P < 0,0001) y una tasa más baja de neutropenia febril (4 vs. 14%; P = 0,001).

  5. En un ensayo aleatorizado (NCT00417079). [42]con pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas cuya enfermedad avanzó durante o después del tratamiento con docetaxel, el cabazitaxel mostró mejorar la supervivencia en comparación con la mitoxantrona. En este ensayo, se trató a 755 hombres con prednisona oral diaria (10 mg) y se los asignó al azar a recibir cabazitaxel (25 mg/m2 IV) o mitoxantrona (12 mg/m2 IV) cada 3 semanas.[42][Grado de comprobación: 1iiA]

    • La mediana de SG fue de 15,1 meses en el grupo de cabazitaxel y de 12,7 meses en el grupo de mitoxantrona (CRI de muerte de 0,70; IC 95%, 0,59–0,83; P < 0,0001).

Otros regímenes quimioterapéuticos sobre los que se informó que produjeron una mejoría subjetiva de los síntomas y redujeron la concentración del APE:[43][Grado de comprobación: 3iiiDiii];[44]

  • Paclitaxel.
  • Estramustina/etopósido.
  • Estramustina/vinblastina.
  • Estramustina/paclitaxel.

En un estudio se indica que los pacientes con tumores que muestran diferenciación neuroendocrina responden más a la quimioterapia.[45]

Inmunoterapia

Se observó que el sipuleucel-T, una inmunoterapia celular activa, aumenta la SG en pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas. Sipuleucel-T contiene células mononucleares de sangre periférica autógena expuestas ex vivo a una proteína recombinante de fusión (PA2024) compuesta de fosfatasa ácida prostática fusionada a un factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.

Los efectos secundarios son generalmente congruentes con la liberación de citoquinas e incluyen escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, mialgia, sudoración y síntomas parecidos a la influenza, habitualmente dentro de las primeras 24 horas de la infusión. No se ha observado un aumento de trastornos autoinmunitarios o neoplasias malignas secundarias.[46]

Datos probatorios (inmunoterapia):

  1. En el ensayo más grande (Immunotherapy for Prostate Adenocarcinoma Treatment: IMPACT [NCT00065442]), se asignó al azar en una proporción de 2:1 a 512 pacientes con enfermedad metastásica resistente a las hormonas a recibir sipuleucel-T (n = 341) versus placebo (n = 171) por vía intravenosa mediante una infusión de 60 minutos cada 2 semanas durante un total de 3 dosis.[47] Los pacientes con metástasis viscerales, fracturas óseas patológicas o estado funcional peor que 0–1 del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) se excluyeron del estudio. En el momento del avance documentado de la enfermedad, los pacientes del grupo de placebo pudieron recibir, a discreción del médico, infusiones elaboradas con las mismas especificaciones que el sipuleucel-T, pero con células que habían sido crioconservadas en el momento en que se preparó el placebo (63,7% de los pacientes tratados con placebo recibieron estas transfusiones). El tiempo hasta el avance de la enfermedad y el tiempo hasta la presentación del dolor relacionado con la enfermedad fueron los criterios de valoración primarios iniciales, pero el criterio de valoración primario se cambió antes de desenmascararse el estudio, a propósito de las diferencias de supervivencia en los ensayos anteriores de diseño similar (que se describen más adelante).[47][Grado de comprobación: 1iA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 34,1 meses, la mortalidad general fue de 61,6% en el grupo de sipuleucel-T versus 70,8% en el grupo placebo (CRI de muerte de 0,78; IC 95%, 0,61–0,98; P = 0,03). Sin embargo, la mejoría de la supervivencia no se acompañó de efectos antitumorales mensurables.

    • No hubo diferencias entre los grupos de estudio en la tasa de avance de la enfermedad. En 2011, el precio calculado de sipuleucel-T fue de 93.000 dólares para un ciclo de un mes de tratamiento. Esto se traduce en un costo calculado de unos 276.000 dólares por año de vida ganado.[48]

  2. Los mismos investigadores realizaron antes dos ensayos más pequeños (NCT00005947) de diseño casi idéntico al del ensayo IMPACT.[49,50]
    • Los resultados combinados de los dos ensayos más pequeños con un total de 225 pacientes asignados al azar en una proporción de 2:1 a sipuleucel-T o a placebo fueron similares a los del ensayo IMPACT. El CRI de muerte fue de 0,67 (IC 95% 0,49–0,91), pero las tasas de tiempo hasta el avance no fueron estadísticamente significativas.

Las dosis bajas de prednisona puede aliviar los síntomas en algunos pacientes.[51]

Datos probatorios (dosis bajas de prednisona como paliativo):

  1. Se realizó una comparación aleatorizada de prednisona (5 mg 4 veces por día) con flutamida (250 mg 3 veces por día) de pacientes con avance de la enfermedad después del tratamiento ablativo de andrógenos (castración o un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante).[52]
    • La prednisona y la flutamida produjeron supervivencia general, respuesta sintomática, respuesta del APE y tiempo hasta el avance similares; sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al dolor, las náuseas y los vómitos, y la diarrea en los pacientes tratados con prednisona. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Dolor y Náuseas y vómitos; para mayor información sobre la diarrea, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales).

Los ensayos clínicos en curso continúan explorando la utilidad de la quimioterapia para estos pacientes.[9-12,36,43-45]

Radiación emisora de rayos α

El radio 223 emite partículas α (es decir, dos protones y dos neutrones unidos, de forma idéntica a un núcleo de helio) con una semivida de 11,4 días. Se administra de forma intravenosa y se absorbe de manera selectiva por el estroma óseo recién formado. La partículas α de alta energía tienen un alcance corto de menos de 100 mcM. El radio 223 ha mostrado mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata con metástasis ósea.

Pruebas (radiación emisora de rayos α):

  1. En un ensayo controlado por placebo, 921 hombres con cáncer de próstata sintomático resistente a la castración, con dos o más metástasis óseas y ausencia de metástasis visceral, se asignaron al azar en un proporción 2:1 para recibir radio-223 en dosis de 50kBq por kg de masa corporal cada cuatro semanas por un total de seis inyecciones versus placebo. Todos los participantes en el estudio que ya habían recibido docetaxel, no estuvieron lo suficientemente saludables para recibirlo o lo rechazaron.[53]
    • La mediana de SG fue de 14,9 meses en el grupo de radio-223 versus 11,3 meses en el grupo de placebo (CRI de muerte 0,70; IC 95%, 0,58–0,83; P < 0,001).[53][Grado de comprobación: 1iA]

    • Los efectos secundarios fueron similares a los del placebo.

    • La calidad de vida, medida de manera prospectiva fue también mejor en el grupo de estudio con radio-223 (25 vs. 16% presentaron ≥10 puntos de mejoría en una escala de 0 a 156; P = 0,02).[53][Grado de comprobación: 1iC]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Trock BJ, Han M, Freedland SJ, et al.: Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 299 (23): 2760-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  2. Ray GR, Bagshaw MA, Freiha F: External beam radiation salvage for residual or recurrent local tumor following radical prostatectomy. J Urol 132 (5): 926-30, 1984.  [PUBMED Abstract]

  3. Carter GE, Lieskovsky G, Skinner DG, et al.: Results of local and/or systemic adjuvant therapy in the management of pathological stage C or D1 prostate cancer following radical prostatectomy. J Urol 142 (5): 1266-70; discussion 1270-1, 1989.  [PUBMED Abstract]

  4. Freeman JA, Lieskovsky G, Cook DW, et al.: Radical retropubic prostatectomy and postoperative adjuvant radiation for pathological stage C (PcN0) prostate cancer from 1976 to 1989: intermediate findings. J Urol 149 (5): 1029-34, 1993.  [PUBMED Abstract]

  5. Moul JW, Paulson DF: The role of radical surgery in the management of radiation recurrent and large volume prostate cancer. Cancer 68 (6): 1265-71, 1991.  [PUBMED Abstract]

  6. Schellhammer PF, Kuban DA, el-Mahdi AM: Treatment of clinical local failure after radiation therapy for prostate carcinoma. J Urol 150 (6): 1851-5, 1993.  [PUBMED Abstract]

  7. Bales GT, Williams MJ, Sinner M, et al.: Short-term outcomes after cryosurgical ablation of the prostate in men with recurrent prostate carcinoma following radiation therapy. Urology 46 (5): 676-80, 1995.  [PUBMED Abstract]

  8. Taylor CD, Elson P, Trump DL: Importance of continued testicular suppression in hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 11 (11): 2167-72, 1993.  [PUBMED Abstract]

  9. Debruyne FJ, Murray R, Fradet Y, et al.: Liarozole--a novel treatment approach for advanced prostate cancer: results of a large randomized trial versus cyproterone acetate. Liarozole Study Group. Urology 52 (1): 72-81, 1998.  [PUBMED Abstract]

  10. Eisenberger MA: Chemotherapy for prostate carcinoma. NCI Monogr (7): 151-63, 1988.  [PUBMED Abstract]

  11. Pienta KJ, Redman B, Hussain M, et al.: Phase II evaluation of oral estramustine and oral etoposide in hormone-refractory adenocarcinoma of the prostate. J Clin Oncol 12 (10): 2005-12, 1994.  [PUBMED Abstract]

  12. Hudes GR, Greenberg R, Krigel RL, et al.: Phase II study of estramustine and vinblastine, two microtubule inhibitors, in hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 10 (11): 1754-61, 1992.  [PUBMED Abstract]

  13. Kuban DA, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: Prostate-specific antigen for pretreatment prediction and posttreatment evaluation of outcome after definitive irradiation for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (2): 307-16, 1995.  [PUBMED Abstract]

  14. Sandler HM, Dunn RL, McLaughlin PW, et al.: Overall survival after prostate-specific-antigen-detected recurrence following conformal radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (3): 629-33, 2000.  [PUBMED Abstract]

  15. Crook JM, O'Callaghan CJ, Duncan G, et al.: Intermittent androgen suppression for rising PSA level after radiotherapy. N Engl J Med 367 (10): 895-903, 2012.  [PUBMED Abstract]

  16. Niraula S, Le LW, Tannock IF: Treatment of prostate cancer with intermittent versus continuous androgen deprivation: a systematic review of randomized trials. J Clin Oncol 31 (16): 2029-36, 2013.  [PUBMED Abstract]

  17. Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, et al.: Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 368 (2): 138-48, 2013.  [PUBMED Abstract]

  18. de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, et al.: Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 364 (21): 1995-2005, 2011.  [PUBMED Abstract]

  19. Scher HI, Fizazi K, Saad F, et al.: Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 367 (13): 1187-97, 2012.  [PUBMED Abstract]

  20. Fosså SD, Dearnaley DP, Law M, et al.: Prognostic factors in hormone-resistant progressing cancer of the prostate. Ann Oncol 3 (5): 361-6, 1992.  [PUBMED Abstract]

  21. Kelly WK, Scher HI, Mazumdar M, et al.: Prostate-specific antigen as a measure of disease outcome in metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 11 (4): 607-15, 1993.  [PUBMED Abstract]

  22. Small EJ, Vogelzang NJ: Second-line hormonal therapy for advanced prostate cancer: a shifting paradigm. J Clin Oncol 15 (1): 382-8, 1997.  [PUBMED Abstract]

  23. Small EJ, Halabi S, Dawson NA, et al.: Antiandrogen withdrawal alone or in combination with ketoconazole in androgen-independent prostate cancer patients: a phase III trial (CALGB 9583). J Clin Oncol 22 (6): 1025-33, 2004.  [PUBMED Abstract]

  24. Sridhara R, Eisenberger MA, Sinibaldi VJ, et al.: Evaluation of prostate-specific antigen as a surrogate marker for response of hormone-refractory prostate cancer to suramin therapy. J Clin Oncol 13 (12): 2944-53, 1995.  [PUBMED Abstract]

  25. Hussain M, Wolf M, Marshall E, et al.: Effects of continued androgen-deprivation therapy and other prognostic factors on response and survival in phase II chemotherapy trials for hormone-refractory prostate cancer: a Southwest Oncology Group report. J Clin Oncol 12 (9): 1868-75, 1994.  [PUBMED Abstract]

  26. Fizazi K, Carducci M, Smith M, et al.: Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 377 (9768): 813-22, 2011.  [PUBMED Abstract]

  27. Scher HI, Chung LW: Bone metastases: improving the therapeutic index. Semin Oncol 21 (5): 630-56, 1994.  [PUBMED Abstract]

  28. Dearnaley DP, Sydes MR, Mason MD, et al.: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of oral sodium clodronate for metastatic prostate cancer (MRC PR05 Trial). J Natl Cancer Inst 95 (17): 1300-11, 2003.  [PUBMED Abstract]

  29. Ernst DS, Tannock IF, Winquist EW, et al.: Randomized, double-blind, controlled trial of mitoxantrone/prednisone and clodronate versus mitoxantrone/prednisone and placebo in patients with hormone-refractory prostate cancer and pain. J Clin Oncol 21 (17): 3335-42, 2003.  [PUBMED Abstract]

  30. Saad F, Gleason DM, Murray R, et al.: Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 96 (11): 879-82, 2004.  [PUBMED Abstract]

  31. Kaasa S, Brenne E, Lund JA, et al.: Prospective randomised multicenter trial on single fraction radiotherapy (8 Gy x 1) versus multiple fractions (3 Gy x 10) in the treatment of painful bone metastases. Radiother Oncol 79 (3): 278-84, 2006.  [PUBMED Abstract]

  32. Chow E, Harris K, Fan G, et al.: Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 25 (11): 1423-36, 2007.  [PUBMED Abstract]

  33. Robinson RG: Strontium-89--precursor targeted therapy for pain relief of blastic metastatic disease. Cancer 72 (11 Suppl): 3433-5, 1993.  [PUBMED Abstract]

  34. Oosterhof GO, Roberts JT, de Reijke TM, et al.: Strontium(89) chloride versus palliative local field radiotherapy in patients with hormonal escaped prostate cancer: a phase III study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Genitourinary Group. Eur Urol 44 (5): 519-26, 2003.  [PUBMED Abstract]

  35. Porter AT, McEwan AJ, Powe JE, et al.: Results of a randomized phase-III trial to evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to local field external beam irradiation in the management of endocrine resistant metastatic prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (5): 805-13, 1993.  [PUBMED Abstract]

  36. Tannock IF, Osoba D, Stockler MR, et al.: Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol 14 (6): 1756-64, 1996.  [PUBMED Abstract]

  37. Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al.: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 351 (15): 1502-12, 2004.  [PUBMED Abstract]

  38. Berthold DR, Pond GR, Soban F, et al.: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated survival in the TAX 327 study. J Clin Oncol 26 (2): 242-5, 2008.  [PUBMED Abstract]

  39. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, et al.: Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 351 (15): 1513-20, 2004.  [PUBMED Abstract]

  40. Berry DL, Moinpour CM, Jiang CS, et al.: Quality of life and pain in advanced stage prostate cancer: results of a Southwest Oncology Group randomized trial comparing docetaxel and estramustine to mitoxantrone and prednisone. J Clin Oncol 24 (18): 2828-35, 2006.  [PUBMED Abstract]

  41. Kellokumpu-Lehtinen PL, Harmenberg U, Joensuu T, et al.: 2-Weekly versus 3-weekly docetaxel to treat castration-resistant advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (2): 117-24, 2013.  [PUBMED Abstract]

  42. de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al.: Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 376 (9747): 1147-54, 2010.  [PUBMED Abstract]

  43. Petrylak DP, Macarthur RB, O'Connor J, et al.: Phase I trial of docetaxel with estramustine in androgen-independent prostate cancer. J Clin Oncol 17 (3): 958-67, 1999.  [PUBMED Abstract]

  44. Millikan RE: Chemotherapy of advanced prostatic carcinoma. Semin Oncol 26 (2): 185-91, 1999.  [PUBMED Abstract]

  45. Amato RJ, Logothetis CJ, Hallinan R, et al.: Chemotherapy for small cell carcinoma of prostatic origin. J Urol 147 (3 Pt 2): 935-7, 1992.  [PUBMED Abstract]

  46. Hall SJ, Klotz L, Pantuck AJ, et al.: Integrated safety data from 4 randomized, double-blind, controlled trials of autologous cellular immunotherapy with sipuleucel-T in patients with prostate cancer. J Urol 186 (3): 877-81, 2011.  [PUBMED Abstract]

  47. Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, et al.: Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 363 (5): 411-22, 2010.  [PUBMED Abstract]

  48. Longo DL: New therapies for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 363 (5): 479-81, 2010.  [PUBMED Abstract]

  49. Higano CS, Schellhammer PF, Small EJ, et al.: Integrated data from 2 randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials of active cellular immunotherapy with sipuleucel-T in advanced prostate cancer. Cancer 115 (16): 3670-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  50. Small EJ, Schellhammer PF, Higano CS, et al.: Placebo-controlled phase III trial of immunologic therapy with sipuleucel-T (APC8015) in patients with metastatic, asymptomatic hormone refractory prostate cancer. J Clin Oncol 24 (19): 3089-94, 2006.  [PUBMED Abstract]

  51. Tannock I, Gospodarowicz M, Meakin W, et al.: Treatment of metastatic prostatic cancer with low-dose prednisone: evaluation of pain and quality of life as pragmatic indices of response. J Clin Oncol 7 (5): 590-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  52. Fosså SD, Slee PH, Brausi M, et al.: Flutamide versus prednisone in patients with prostate cancer symptomatically progressing after androgen-ablative therapy: a phase III study of the European organization for research and treatment of cancer genitourinary group. J Clin Oncol 19 (1): 62-71, 2001.  [PUBMED Abstract]

  53. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al.: Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 369 (3): 213-23, 2013.  [PUBMED Abstract]