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Retinoblastoma: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 1 de octubre de 2014

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Opciones de tratamiento del retinoblastoma extraocular

Opciones de tratamiento estándar
        Retinoblastoma orbitario y locorregional
        Enfermedad en el sistema nervioso central
        Retinoblastoma trilateral
        Retinoblastoma extracraneal metastásico
Opciones de tratamiento en evaluación clínica del retinoblastoma extraocular
        Ensayos clínicos en curso

En países de ingreso alto, hay pocos pacientes de retinoblastoma se presentan con enfermedad extraocular. La enfermedad extraocular se puede ubicar en los tejidos blandos alrededor del ojo o en el nervio óptico más allá del margen de resección. Sin embargo, la diseminación puede avanzar al cerebro y las meninges con la diseminación subsiguiente al líquido cefalorraquídeo, así como enfermedad metastásica a distancia que compromete pulmones, huesos y médula ósea.

Opciones de tratamiento estándar

Retinoblastoma orbitario y locorregional

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma extraocular (orbitario y locorregional) son las siguientes:

  1. Quimioterapia.
  2. Radioterapia.

El retinoblastoma orbitario se presenta como resultado de la evolución del tumor mediante los vasos emisarios y la esclerótica. Por esta razón, la enfermedad transescleral se considera extraocular y se deberá tratar como tal. El retinoblastoma orbitario se presenta en forma aislada en 60 a 70% de los casos.

El tratamiento incluye quimioterapia sistémica y radioterapia; con este abordaje, se puede curar de 60 a 85% de los pacientes. Debido a que la mayoría de las recidivas se presentan en el sistema nervioso central (SNC), se recomiendan los regímenes en los que se usan fármacos con reconocida penetración en el SNC. Los diferentes regímenes quimioterapéticos que probaron ser eficaces son vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina, y regímenes a base de platino y epipodofilotoxina, o una combinación de ambos.[1-3]

En los pacientes con enfermedad orbitaria macroscópica, se recomienda diferir la cirugía hasta que se obtenga una respuesta a la quimioterapia (habitualmente, 2 o 3 tres ciclos de tratamiento). A continuación, los pacientes se someten a enucleación y reciben 4 a 6 ciclos adicionales de quimioterapia. Luego, se consolida el control local con irradiación orbitaria (40 a 45 Gy). Con este abordaje, no se indica la exenteración orbitaria.[3]

Se considera que los pacientes con compromiso aislado del nervio óptico en el punto de la transección tienen enfermedad extraocular y se tratan con terapia sistémica, similar a la utilizada para la enfermedad orbitaria macroscópica, e irradiación a toda la órbita (36 Gy) con un refuerzo de 10 Gy al quiasma (total 46 Gy).[2]

Enfermedad en el sistema nervioso central

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma extraocular (enfermedad en el SNC) son las siguientes:

  1. Quimioterapia sistémica y terapia dirigida al SNC.
  2. Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora y rescate de células madre.

La diseminación intracraneal se presenta por diseminación directa a través del nervio óptico y su pronóstico es desalentador. Para estos pacientes, el tratamiento incluye quimioterapia sistémica intensiva con base en platino y terapia dirigida al SNC. Aunque tradicionalmente se usó la quimioterapia intratecal, no hay datos probatorios preclínicos o clínicos que respalden su uso. La administración de radioterapia en estos pacientes es polémica. Se han observado respuestas con radiación craneoespinal de 25 a 35 Gy a todo el eje craneoespinal completo y un refuerzo (10 Gy) a los sitios con enfermedad mensurable.

Se exploró una intensificación del tratamiento con dosis altas de quimioterapia mielodepresora y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas, pero su función todavía no está clara.[4][Grado de comprobación: 3iiA]

Retinoblastoma trilateral

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma trilateral son las siguientes:

  1. Quimioterapia sistémica seguida de cirugía y quimioterapia mielodepresora con rescate de células madre.
  2. Quimioterapia sistémica seguida de cirugía y radioterapia.

El retinoblastoma trilateral habitualmente se relaciona con una lesión pineal o, con menor frecuencia, como una lesión supraselar.[5-7] En pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma, la enfermedad en el SNC es menos probable que sea el resultado de la diseminación metastásica o regional que de un foco intracraneal primario, como un tumor pineal. El pronóstico para los pacientes con retinoblastoma trilateral es muy precario; la mayoría de los pacientes mueren en menos de nueve meses por una enfermedad del tubo neural diseminada.[8,9] En los Estados Unidos, el retinoblastoma trilateral ha sido la causa principal de muerte por retinoblastoma en la primera década de vida.[7]

Si bien los pineoblastomas que se presentan en pacientes de más edad son sensibles a la radioterapia, las estrategias actuales se dirigen a evitar la irradiación mediante el uso de quimioterapia intensiva seguida de consolidación con quimioterapia mielodepresora y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas, que es un abordaje similar a los utilizados para tratar tumores cerebrales en lactantes.[10]

Debido al pronóstico precario del retinoblastoma trilateral, la detección mediante neuroimágenes es una práctica común durante el seguimiento de los niños con la forma hereditaria de la enfermedad. Se recomienda la imaginología por resonancia magnética (IRM) cerebral inicial de rutina en el momento del diagnóstico porque puede detectar el retinoblastoma trilateral en una fase subclínica. En una serie pequeña de pacientes, la supervivencia general a 5 años fue de 67% para aquellos detectados al principio del estudio, en comparación con 11% para el grupo con una demora en el diagnóstico.[5] No se ha determinado la utilidad de los exámenes de detección con IRM en quienes se sospecha que padecen de enfermedad hereditaria o en aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos. Puede ser necesaria la detección con IRM cada 6 meses hasta que el niño tenga 5 años. Dado el corto intervalo entre el diagnóstico de retinoblastoma y la presentación de retinoblastoma trilateral, los exámenes de detección de rutina podrían identificar la mayoría de los casos en dos años. Sin embargo, no queda claro si los exámenes de detección con neuroimaginología mejoran la supervivencia.[8]

Se evitan las exploraciones con tomografía computarizada para la detección de rutina en estos niños a fin de reducir al mínimo la exposición a la radiación ionizante.

Retinoblastoma extracraneal metastásico

La opción de tratamiento estándar del retinoblastoma extracraneal metastásico es la siguiente:

  1. Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora con rescate de células madre y radioterapia.

Se pueden presentar metástasis hemáticas en los huesos, la médula ósea y, con menos frecuencia, el hígado. Aunque se informó sobre sobrevivientes a largo plazo con quimioterapia convencional, estos informes se deben considerar anecdóticos; el retinoblastoma metastásico no es curable con quimioterapia convencional. Sin embargo, en estudios de series pequeñas de pacientes realizados en los últimos años, se mostró que el retinoblastoma metastásico se puede curar con dosis altas de quimioterapia mielodepresora y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas.[11-17]; [18][Grado de comprobación: 3iiA]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del retinoblastoma extraocular

A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información en inglés sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-ARET0321 (Combination Chemotherapy, Autologous Stem Cell Transplant [SCT], and/or Radiation Therapy in Treating Young Patients With Extraocular Retinoblastoma): los pacientes con retinoblastoma metastásico o recidivante más allá del globo ocular son aptos para un tratamiento con quimioterapia combinada convencional, quimioterapia de dosis alta y TCM con radiación convencional.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Antoneli CB, Ribeiro KB, Rodriguez-Galindo C, et al.: The addition of ifosfamide/etoposide to cisplatin/teniposide improves the survival of children with retinoblastoma and orbital involvement. J Pediatr Hematol Oncol 29 (10): 700-4, 2007.  [PUBMED Abstract]

  2. Aerts I, Sastre-Garau X, Savignoni A, et al.: Results of a multicenter prospective study on the postoperative treatment of unilateral retinoblastoma after primary enucleation. J Clin Oncol 31 (11): 1458-63, 2013.  [PUBMED Abstract]

  3. Radhakrishnan V, Kashyap S, Pushker N, et al.: Outcome, pathologic findings, and compliance in orbital retinoblastoma (International Retinoblastoma Staging System stage III) treated with neoadjuvant chemotherapy: a prospective study. Ophthalmology 119 (7): 1470-7, 2012.  [PUBMED Abstract]

  4. Dunkel IJ, Chan HS, Jubran R, et al.: High-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell rescue for stage 4B retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 149-52, 2010.  [PUBMED Abstract]

  5. Rodjan F, de Graaf P, Brisse HJ, et al.: Trilateral retinoblastoma: neuroimaging characteristics and value of routine brain screening on admission. J Neurooncol 109 (3): 535-44, 2012.  [PUBMED Abstract]

  6. Paulino AC: Trilateral retinoblastoma: is the location of the intracranial tumor important? Cancer 86 (1): 135-41, 1999.  [PUBMED Abstract]

  7. Blach LE, McCormick B, Abramson DH, et al.: Trilateral retinoblastoma--incidence and outcome: a decade of experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 729-33, 1994.  [PUBMED Abstract]

  8. Kivelä T: Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol 17 (6): 1829-37, 1999.  [PUBMED Abstract]

  9. Marcus DM, Brooks SE, Leff G, et al.: Trilateral retinoblastoma: insights into histogenesis and management. Surv Ophthalmol 43 (1): 59-70, 1998 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]

  10. Dunkel IJ, Jubran RF, Gururangan S, et al.: Trilateral retinoblastoma: potentially curable with intensive chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 54 (3): 384-7, 2010.  [PUBMED Abstract]

  11. Namouni F, Doz F, Tanguy ML, et al.: High-dose chemotherapy with carboplatin, etoposide and cyclophosphamide followed by a haematopoietic stem cell rescue in patients with high-risk retinoblastoma: a SFOP and SFGM study. Eur J Cancer 33 (14): 2368-75, 1997.  [PUBMED Abstract]

  12. Kremens B, Wieland R, Reinhard H, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue in children with retinoblastoma. Bone Marrow Transplant 31 (4): 281-4, 2003.  [PUBMED Abstract]

  13. Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, et al.: Treatment of metastatic retinoblastoma. Ophthalmology 110 (6): 1237-40, 2003.  [PUBMED Abstract]

  14. Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma. Cancer 89 (10): 2117-21, 2000.  [PUBMED Abstract]

  15. Matsubara H, Makimoto A, Higa T, et al.: A multidisciplinary treatment strategy that includes high-dose chemotherapy for metastatic retinoblastoma without CNS involvement. Bone Marrow Transplant 35 (8): 763-6, 2005.  [PUBMED Abstract]

  16. Jubran RF, Erdreich-Epstein A, Butturini A, et al.: Approaches to treatment for extraocular retinoblastoma: Children's Hospital Los Angeles experience. J Pediatr Hematol Oncol 26 (1): 31-4, 2004.  [PUBMED Abstract]

  17. Palma J, Sasso DF, Dufort G, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma with high-dose chemotherapy and autologous stem cell rescue in South America. Bone Marrow Transplant 47 (4): 522-7, 2012.  [PUBMED Abstract]

  18. Dunkel IJ, Khakoo Y, Kernan NA, et al.: Intensive multimodality therapy for patients with stage 4a metastatic retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 55-9, 2010.  [PUBMED Abstract]