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Retinoblastoma: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud
Índice

Información general sobre el retinoblastoma

Por fortuna, el cáncer en niños y adolescentes es poco frecuente, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado paulatinamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario es de particular importancia para el manejo del retinoblastoma; este incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permita alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:

  • Oftalmólogo experto en el tratamiento de niños con retinoblastoma.
  • Médico de atención primaria.
  • Subespecialistas en cirugía pediátrica.
  • Radiooncólogos.
  • Oncólogos/hematólogos especializados en medicina pediátrica.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Especialistas en enfermería pediátrica.
  • Trabajadores sociales.

(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de estudios o ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer, por lo general, se diseñan con el fin de comparar un tratamiento presuntamente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayoría de los avances logrados en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se han logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1,3,4] Entre 1975 y 2010, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%.[1,3,4] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento cuidadoso, ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

El retinoblastoma es un cáncer infantil poco frecuente que exige una cuidadosa integración de la atención multidisciplinaria. El tratamiento del retinoblastoma tiene como objetivo salvar la vida del paciente y preservar la visión útil, y, por lo tanto, debe ser personalizado. El tratamiento del retinoblastoma intraocular ha evolucionado hacia un enfoque más adaptado al riesgo, que tiene como objetivo reducir al mínimo la exposición sistémica a los fármacos, la optimización de la administración de fármacos oculares y la preservación de la visión útil.

Incidencia

El retinoblastoma es un tumor relativamente poco frecuente en la niñez; se origina en la retina y representa alrededor de 3% de los cánceres en los niños menores de 15 años.

El retinoblastoma es un cáncer que afecta a niños muy pequeños; dos tercios de todos los casos de retinoblastoma se diagnostican antes de los 2 años y 95% de los casos se diagnostican antes de los 5 años.[5] En consecuencia, si bien el cálculo de la incidencia anual en los Estados Unidos es de aproximadamente 4 casos por millón de niños menores de 15 años, la incidencia anual ajustada por edad en niños de 0 a 4 años es de 10 a 14 casos por millón (alrededor de 1 en 14.000–18.000 nacidos vivos).

Características anatómicas

El retinoblastoma surge de la retina y suele crecer debajo de esta y hacia el cuerpo vítreo. El compromiso de las membranas oculares y el nervio óptico se produce en la medida en que el tumor avanza durante una sucesión de situaciones. La invasión de la coroides es frecuente, aunque la aparición de invasión masiva habitualmente se limita a la enfermedad avanzada. Después de la invasión de la coroides, el tumor gana acceso a la circulación sistémica y crea la posibilidad de metástasis. El aumento del avance a través de las membranas oculares conduce a la invasión de la esclerótica y la órbita. El avance a través del nervio óptico y más allá de la lámina cribosa aumenta el riesgo de diseminación sistémica y al sistema nervioso central (SNC). En la cara anterior, el tumor que invade la cámara anterior puede acceder a la circulación sistémica a través del canal de Schlemm.

Anatomía del ojo; en la ilustración de dos paneles, se muestra el exterior y el interior del ojo. En el panel superior, se muestra el exterior del ojo, incluso el párpado, la pupila, la esclerótica y el iris. En el panel inferior, se muestra el interior del ojo, incluso el cuerpo ciliar, el canal de Schlemm, la córnea, el lente, el humor vítreo, la retina, la coroides, el nervio óptico y la lámina cribosa.
Figura 1. Anatomía del ojo en la que se muestra la parte exterior e interior, incluso el párpado, la pupila, la esclerótica, el iris, el cuerpo ciliar, el canal de Schlemm, la córnea, el lente, el humor vítreo, la retina, la coroides, el nervio óptico y la lámina cribosa. El humor vítreo es un gel que llena el centro del ojo.


Presentación clínica

La edad en el momento de la presentación se correlaciona con la lateralidad; los pacientes presentan enfermedad bilateral a una edad más joven, por lo general en los primeros 12 meses de vida. La mayoría de los casos se presenta con leucocoria, que se observa ocasionalmente por primera vez después de que se toma una fotografía con flash. El estrabismo es el segundo signo de presentación más frecuente y, por lo habitual, se correlaciona con compromiso macular. Los tumores intraoculares muy avanzados se presentan con dolor, glaucoma o buftalmia. A medida que el tumor avanza, los pacientes pueden presentar enfermedad orbitaria o metastásica. Las metástasis se presentan en el SNC o en forma sistémica (con frecuencia, en los huesos, la médula ósea y el hígado).

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico de retinoblastoma intraocular habitualmente se realiza sin confirmación patológica. Para examinar toda la retina, es necesario un examen con anestesia con una pupila dilatada al máximo e indentación escleral. Se debe obtener una documentación muy detallada sobre el número, la ubicación y el tamaño de los tumores, la presencia de desprendimiento de retina y de líquido subretiniano, y de semillas subretinianas y vítreas. Otros estudios con imágenes son la ecografía ocular bidimensional y la imaginología por resonancia magnética (IRM) (que se prefiere a la tomografía computarizada [TC] para evitar la exposición a la radiación). Estos estudios con imágenes son importantes para evaluar la extensión extraocular y diferenciar un retinoblastoma de otras causas de leucocoria.

También es necesario evaluar la presencia de la enfermedad metastásica para ser considerado en el subgrupo de pacientes con sospecha de extensión extraocular mediante imágenes o características patológicas de riesgo alto en el ojo enucleado (es decir, invasión masiva de la coroides o compromiso de la esclerótica o el nervio óptico más allá de la lámina cribrosa). En estos casos, se realizan una centellografía ósea, aspirados de la médula ósea y biopsias, y una punción lumbar.

Se recomienda la orientación genética para todos los pacientes de retinoblastoma.

Formas hereditarias y no hereditarias de retinoblastoma

El retinoblastoma es un tumor que se presenta en forma hereditaria (25 a 30%) y no hereditaria (70 a 75%). La enfermedad hereditaria se define por la presencia de una mutación en la línea germinal del gen RB1. Esta mutación en la línea germinal puede ser heredada de un progenitor afectado (25% de los casos) o se puede haber presentado en el útero en el momento de la concepción en pacientes con enfermedad esporádica (75% de los casos). La presencia de antecedentes familiares positivos o de enfermedad bilateral o multifocal puede indicar una enfermedad hereditaria.

El retinoblastoma hereditario se puede manifestar como enfermedad unilateral o bilateral. La penetrancia de la mutación RB1 (lateralidad, edad en el momento del diagnóstico, y el número de tumores) probablemente depende de modificadores genéticos simultáneos, como MDM2 y MDM4.[6,7] Se presume que todos los niños con enfermedad bilateral y aproximadamente 15% de los pacientes con enfermedad unilateral tienen la forma hereditaria, a pesar de que solo uno de los padres de 25% están afectados.

En el caso del retinoblastoma hereditario, los tumores tienden a ser diagnosticados a una edad más temprana que en la forma no hereditaria de la enfermedad. El retinoblastoma unilateral en niños menores de 1 año es motivo de preocupación por la presencia de enfermedad hereditaria, mientras que los niños más grandes con un tumor unilateral tienen más probabilidades de tener la forma no hereditaria de la enfermedad.[8]

Vigilancia posterior al diagnóstico

Los niños con una mutación en la línea germinal de RB1 pueden continuar presentando tumores nuevos durante unos pocos años después del diagnóstico; por esta razón, es necesario examinarlos con frecuencia. Con frecuencia, los exámenes se realizan cada 2 a 4 meses durante por lo menos 28 meses.[9] El intervalo entre exámenes se basa en la estabilidad de la enfermedad y la edad del niño (es decir, visitas menos frecuentes a medida que el niño crece).

Una proporción de los niños que presentan retinoblastoma unilateral, con el tiempo, presentarán la enfermedad en el ojo opuesto. Se realizan exámenes periódicos del ojo no afectado hasta que se determine el estado de la línea germinal del gen RB1.

Pruebas y orientación genética

Para determinar si un paciente de retinoblastoma tiene una mutación en el gen RB1, se pueden examinar muestras de sangre o del tumor. Una vez que se identifique la mutación genética del paciente, se pueden examinar otros miembros de la familia para detectar directamente la mutación. El gen RB1 se ubica dentro de la banda q14 del cromosoma 13. La secuenciación de exón por exón del gen RB1 demuestra una mutación en la línea germinal en 90% de los pacientes de retinoblastoma hereditario.[10]

Aunque un hallazgo positivo con la tecnología actual confirma la predisposición, un resultado negativo no puede descartarla totalmente.[11] Para llevar a cabo una evaluación genética completa del gen RB1, puede ser necesario un ensayo de pasos múltiples que incluya lo siguiente:[11]

  • Secuenciación del ADN para identificar mutaciones dentro de los exones codificadores y las regiones intrónicas de flanqueo inmediatas.
  • Análisis con la técnica de Southern para describir reordenamientos genómicos.
  • Análisis de trascripción para describir posibles empalmes de mutaciones enterradas dentro de los intrones.

En casos de mosaicismo somático o anomalías citogenéticas, es posible que las mutaciones no se detecten con facilidad y pueden ser necesarias técnicas más exhaustivas, como la cariotipificación, la amplificación múltiple dependiente de la ligasa con sonda, hibridación fluorescente in situ y un análisis de metilación del activador de RB1.

La ausencia de mutaciones detectables en RB1 en algunos pacientes indica que puede haber mecanismos subyacentes alternos en la formación de un retinoblastoma.[12] Aproximadamente 3% de los casos de retinoblastoma unilateral no hereditario no tienen alteraciones somáticas en RB1. En la mitad de estos casos, se notificaron grados altos de amplificación de MYCN; estos pacientes tenían características histológicas distintivas y dinámicas, y una mediana de edad de 4 meses en el momento del diagnóstico.[13]

La orientación genética es una parte integral del tratamiento de pacientes de retinoblastoma y sus familias, independientemente de la presentación clínica; la orientación ayuda a los padres a entender las consecuencias genéticas de cada forma de retinoblastoma y a calcular el riesgo de la enfermedad en los miembros de la familia.[10] Sin embargo, la orientación genética no siempre es sencilla. Aproximadamente 10% de los niños con retinoblastoma presentan mosaicismo genético somático, que contribuye a la dificultad de la orientación genética.[14] (Para mayor información en inglés, consultar los sumarios del PDQ sobre Evaluación y orientación genética del riesgo de cáncer y Aspectos generales de las características genéticas del cáncer).

Debido al pronóstico adverso del retinoblastoma trilateral, los exámenes de detección con neuroimágenes hasta 5 años edad es una práctica común en el seguimiento de los niños con la forma hereditaria de la enfermedad. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Retinoblastoma trilateral).

Mortalidad relacionada con el retinoblastoma

Si bien el retinoblastoma es una enfermedad muy curable, el reto para aquellos que tratan el retinoblastoma es preservar la vida y prevenir la pérdida de un ojo, la ceguera y otros efectos graves del tratamiento que reducen la longevidad o la calidad de vida del paciente. Con las mejoras en el diagnóstico y el manejo del retinoblastoma en las últimas décadas, el retinoblastoma metastásico se observa con menor frecuencia en los Estados Unidos y otras naciones desarrolladas. Como resultado, otras causas de mortalidad relacionada con el retinoblastoma en la primera década de la vida y las siguientes, como el retinoblastoma trilateral y las neoplasias subsiguientes (NS), se han convertido en contribuyentes importantes de la mortalidad relacionada con el retinoblastoma. La defunción por una NS es la causa de muerte más común y contribuye en más de 50% a las muertes de pacientes de enfermedad bilateral.[15] En los Estados Unidos, antes del advenimiento de la quimiorreducción como medio para tratar la enfermedad hereditaria o bilateral, el retinoblastoma trilateral contribuyó en más de 50% a la mortalidad relacionada con el retinoblastoma en la primera década después del diagnóstico.[16]

Retinoblastoma trilateral

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que se presenta en 5 a 15% de los pacientes con la forma hereditaria del retinoblastoma; se define mediante la formación de un tumor neuroblástico en la línea media intracraneal y, por lo general, se presenta entre los 20 y 36 meses de vida.[17]

Dado el pronóstico adverso del retinoblastoma trilateral y el intervalo corto entre el diagnóstico de retinoblastoma y la aparición de la enfermedad trilateral, el uso rutinario de exámenes de neuroimaginología podría detectar la mayoría de los casos en los dos primeros años del diagnóstico inicial. Aunque no es claro si el diagnóstico temprano puede afectar la supervivencia, se ha recomendado realizar exámenes de detección con IRM cada 6 meses durante 5 años para quienes se presume que tienen enfermedad hereditaria o aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos.[17] En general, se evitan las exploraciones por TC como métodos de detección de rutina en estos niños debido al riesgo percibido de la exposición a la radiación ionizante. En el momento del diagnóstico, los pacientes sin síntomas de un tumor intracraneal tienen un mejor desenlace que los pacientes con síntomas.[17]

Aproximadamente 5 a 10% de los niños con retinoblastoma hereditario presenta quistes en la glándula pineal detectados por IRM; estas anomalías císticas se deben distinguir del pineoblastoma que normalmente define un retinoblastoma trilateral.[18,19]

Neoplasias subsiguientes

Los sobrevivientes de retinoblastoma tienen un riesgo alto de presentar una neoplasia subsiguiente (NS). Los factores que influyen en este riesgo son los siguientes:

  • Retinoblastoma hereditario. Los pacientes de retinoblastoma hereditario tienen un aumento marcado de la incidencia de NS, que es independiente del tratamiento con radioterapia.[15,20,21] Puede haber una posible relación entre el tipo de mutación en RB1 y la incidencia de NS; la pérdida completa de actividad en RB1 se relaciona con una incidencia más alta de NS.[22] Con el aumento de la supervivencia de los pacientes de retinoblastoma hereditario, se ha hecho evidente que ellos también están en riesgo de cánceres epiteliales tarde en la edad adulta. Se ha descrito un marcado aumento de mortalidad por cáncer de pulmón, vejiga y otros cánceres epiteliales.[23,24] Entre los sobrevivientes de retinoblastoma con la forma hereditaria, aquellos con una mutación heredada de la línea germinal tienen un riesgo levemente más alto de NS que aquellos con una mutación de novo; este aumento parece ser más importante para el melanoma.[25]
  • Tratamiento previo del retinoblastoma con radioterapia. Se notificó que la incidencia acumulada de NS es de 26% (± 10%) en pacientes no irradiados y de 58% (± 10%) en pacientes irradiados 50 años después del diagnóstico de retinoblastoma —una tasa anual de alrededor de 1%—.[26] Sin embargo, en estudios más recientes, en los que se analizaron cohortes de pacientes tratados con planificación y técnicas de administración más avanzadas de radiación, se notificaron tasas de alrededor de 9,4% en pacientes no irradiados y de 30,4% en pacientes irradiados.[27] Los datos preliminares indican que la radioterapia con protones puede disminuir aún más el riesgo de neoplasias malignas inducidas por la radiación en los sobrevivientes de retinoblastoma.[28]

    La NS más común es el sarcoma; en particular, el osteosarcoma, seguido de sarcoma de tejido blando y melanoma; si bien estas neoplasias malignas se pueden presentar en el interior o al exterior del campo de radiación, la mayoría son inducidas por la radiación. El efecto cancerígeno de la radioterapia se relaciona con la dosis administrada, en particular, para sarcomas subsiguientes; se observa un aumento por etapas en todas las categorías de dosis. En pacientes irradiados, dos tercios de las NS se presentan dentro del tejido irradiado y un tercio, fuera del campo de radiación.[21,26,27,29]

  • Edad en el momento de la radioterapia. El riesgo de NS parece depender de la edad del paciente en el momento en que se administra la radioterapia de haz externo; en particular, en niños menores de 12 meses; además los tipos histopatológicos de NS pueden estar afectados por la edad.[27,30,31] Estos datos respaldan la presencia de una predisposición genética a los sarcomas de tejido blando, además del riesgo de osteosarcoma.[29]
  • Neoplasias subsiguientes previas. Quienes sobreviven a una NS tienen un riesgo siete veces mayor de presentar otra NS.[32] El riesgo aumenta tres veces más para los pacientes tratados con radioterapia.[33]

Se indicó un aumento de la incidencia de leucemia mieloide aguda en niños con retinoblastoma hereditario; sin embargo, no se dispone de pruebas que respalden tal afirmación.[34]; [35][Grado de comprobación: 3iiiA] De 245 que recibieron etopósido, solo uno presentó leucemia promielocítica aguda después de 79 meses.[34]

No hay un aumento claro de NS en pacientes de retinoblastoma sin una mutación en la línea germinal más allá del aumento relacionado con el tratamiento.[26,36]

La supervivencia a partir de NS es definitivamente subóptima y varía ampliamente entre los estudios.[20,23,36-39] Sin embargo, con los avances en el tratamiento, es fundamental que todas las NS se traten con intención de curar.[40]

Efectos tardíos del tratamiento del retinoblastoma

Como se indicara más arriba, los pacientes de retinoblastoma hereditario tienen un aumento de la incidencia de NS. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Neoplasias subsiguientes). Otros efectos tardíos que se pueden presentar después del tratamiento del retinoblastoma son los siguientes:

  • Disminución del crecimiento orbitario. El crecimiento orbitario disminuye, en cierta medida, después de la enucleación; sin embargo, el efecto de la enucleación en el volumen orbitario puede ser menor después de la colocación de un implante orbitario.[41]
  • Deficiencia del campo visual. Los pacientes de retinoblastoma presentan una variedad de efectos tardíos visuales a largo plazo después del tratamiento de su enfermedad intraocular. Estos defectos se relacionan con el tamaño del tumor, su ubicación y el método de tratamiento.[42]

    Se realizó un estudio sobre la agudeza visual después del tratamiento con quimioterapia sistémica y terapia oftálmica local en 54 ojos de un total de 40 niños. Después de una media de seguimiento de 68 meses, 27 ojos (50%) tuvieron una agudeza visual final de 20/40 o mejor, y 36 ojos (67%) una agudeza visual final de 20/200 o mejor. Los factores clínicos que pronosticaron una agudeza visual de 20/40 o mejor fueron un margen tumoral de por lo menos 3 mm desde la fovéola y el disco óptico, y la ausencia de líquido subretiniano.[43]

  • Pérdida de audición. Debido a que el carboplatino sistémico se usa con regularidad en el tratamiento del retinoblastoma (para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Opciones de tratamiento del retinoblastoma unilateral y bilateral, y Opciones de tratamiento del retinoblastoma extraocular), surgió una preocupación sobre la pérdida de audición relacionada con el tratamiento. Pese a que un análisis de 164 niños sometidos a seis ciclos de terapia con carboplatino (18,6 mg/kg por ciclo) no mostró una pérdida de la audición en los niños que presentaron un audiograma inicial normal,[44] en otra serie se documentó pérdida de audición en 17% de los pacientes.[45] La edad menor de 6 meses en el momento del tratamiento y las exposiciones a dosis más altas de carboplatino sistémico parecen correlacionarse con un riesgo mayor de efectos tóxicos otológicos.[45,46]

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  46. Leahey A: A cautionary tale: dosing chemotherapy in infants with retinoblastoma. J Clin Oncol 30 (10): 1023-4, 2012. [PUBMED Abstract]

Características patológicas tumorales del retinoblastoma

El retinoblastoma surge de elementos fotorreceptores de la capa interna de la retina. Desde el punto de vista microscópico, el aspecto del retinoblastoma depende del grado de diferenciación. El retinoblastoma indiferenciado se compone de paquetes densos de células pequeñas, redondas, con núcleos hipocrómicos y citoplasma escaso. Se describieron varios grados de diferenciación de los fotorreceptores y se caracterizan por combinaciones características de las células tumorales. Las rosetas de Flexner-Wintersteiner son específicas del retinoblastoma; estas estructuras se componen de un grupo de células columnares bajas, dispuestas alrededor de un lumen central, que está delimitado por una membrana eosinofílica análoga a la membrana externa de la retina normal. El lumen contiene ácido mucopolisacárido, similar al que se encuentra alrededor de los bastones y conos normales. Estas rosetas se observan en 70% de los tumores. Por otra parte, las rosetas de Homer-Wright se componen de anillos irregulares de células tumorales dispuestas alrededor de una maraña de fibrillas sin lumen ni membrana interna limitante. Las rosetas de Homer-Wright no se suelen observar en el retinoblastoma y se ven, a menudo, en otros tumores neuroblásticos, como el neuroblastoma y meduloblastoma.

Los retinoblastomas se caracterizan por una proliferación celular marcada, como se demuestra ante un recuento alto de mitosis e índices de rotulación MIB-1 extremadamente altos, así como una fuerte inmunorreactividad nuclear difusa para cone-rod homeobox, que también se conoce como CRX, un marcador útil para discriminar un retinoblastoma de otros tumores malignos de células pequeñas y redondas.[1,2]

El retinoblastoma cavitario, una variante poco frecuente de retinoblastoma, tiene cavidades translúcidas oftalmoscópicamente visibles dentro del tumor. Los espacios cavitarios parecen huecos en la ecografía e hipofluorescentes en la angiografía. Desde el punto de vista histopatológico, se ha observado que los espacios cavitarios representan áreas de diferenciación de fotorreceptores.[3] Estos tumores se relacionaron con una respuesta tumoral visible y mínima a la quimioterapia, que se piensa que es un signo de diferenciación tumoral.[4]

Bibliografía

  1. Terry J, Calicchio ML, Rodriguez-Galindo C, et al.: Immunohistochemical expression of CRX in extracranial malignant small round cell tumors. Am J Surg Pathol 36 (8): 1165-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Schwimer CJ, Prayson RA: Clinicopathologic study of retinoblastoma including MIB-1, p53, and CD99 immunohistochemistry. Ann Diagn Pathol 5 (3): 148-54, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Palamar M, Pirondini C, Shields CL, et al.: Cavitary retinoblastoma: ultrasonographic and fluorescein angiographic findings in 3 cases. Arch Ophthalmol 126 (11): 1598-600, 2008. [PUBMED Abstract]
  4. Mashayekhi A, Shields CL, Eagle RC Jr, et al.: Cavitary changes in retinoblastoma: relationship to chemoresistance. Ophthalmology 112 (6): 1145-50, 2005. [PUBMED Abstract]

Sistemas de estadificación y agrupación del retinoblastoma

La estadificación de los pacientes de retinoblastoma exige una estrecha coordinación de radiólogos, oncólogos pediatras y oftalmólogos. Se han propuesto varios sistemas de estadificación y agrupación del retinoblastoma.[1] La evaluación general de la extensión del retinoblastoma se documenta mediante sistemas de estadificación; la extensión intraocular, que es importante para el rescate ocular, se documentada mediante sistemas de agrupación. Para propósitos de tratamiento, el retinoblastoma se clasifica como enfermedad intraocular y enfermedad extraocular.

Retinoblastoma intraocular

El retinoblastoma intraocular se localiza en el ojo y se puede limitar a la retina, o diseminar hasta comprometer otras estructuras, como la coroides, el cuerpo ciliar, la cámara anterior y la cabeza del nervio óptico. Sin embargo, el retinoblastoma intraocular no se disemina más allá del ojo hacia los tejidos alrededor de este o a otras partes del cuerpo.

Retinoblastoma extraocular

El retinoblastoma extraocular es el que se diseminó más allá del ojo. Se puede limitar a los tejidos alrededor del ojo (retinoblastoma orbitario); se puede haber diseminado al sistema nervioso central (SNC) o se puede haber diseminado de modo sistémico a la médula ósea o los ganglios linfáticos (retinoblastoma metastásico). Las imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden ser útiles para evaluar la enfermedad extraescleral o extraocular en niños con retinoblastoma intraocular en estadio avanzado. El realce del nervió óptico mediante IRM no indica necesariamente compromiso; es importante una interpretación cuidadosa.[2] La detección de la sintetasa del gangliósido GD2 ARNm mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en el líquido cefalorraquídeo en el momento del diagnóstico puede ser un marcador de enfermedad del SNC.[3]

Sistemas de estadificación

Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer

En los últimos años se propusieron varios sistemas de estadificación. Las clasificaciones clínicas y patológicas del American Joint Committee on Cancer (AJCC) representan una opinión de consenso en torno a la que se utiliza un lenguaje común.

Sistema de clasificación clínica
Cuadro 1. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
T1Tumores que no sobrepasan 2/3 del volumen ocular, sin metástasis vítrea o subretiniana.
T1aNingún tumor en cualquiera de los ojos mide más de 3 mm en su mayor dimensión o se localiza a menos de 1,5 mm del nervio óptico o de la fóvea.
T1bPor lo menos un tumor mide más de 3 mm en su mayor dimensión o se localiza a menos de 1,5 mm del nervio óptico o de la fóvea. No hay desprendimiento de retina o líquido subretiniano más allá de 5 mm desde encima de la base del tumor.
T1cPor lo menos un tumor mide más de 3 mm en su mayor dimensión o se localiza a menos de 1,5 mm del nervio óptico o de la fóvea, con desprendimiento de retina o líquido subretiniano más allá de 5 mm desde la base del tumor.
T2Tumores que no sobrepasan 2/3 del volumen ocular, con metástasis vítrea o subretiniana. Puede haber desprendimiento de retina.
T2aSe presenta diseminación focal vítrea o subretiniana de agregados finos de células tumorales, pero no hay grupos grandes o "bolas de nieve" de células tumorales.
T2bSe presenta diseminación focal vítrea o siembra subretiniana, definida como grupos difusos o "bolas de nieve" de células tumorales.
T3Enfermedad intraocular grave.
T3aEl tumor llena más de las 2/3 partes del ojo.
T3bSe presentan una o más complicaciones, que pueden incluir glaucoma neovascular relacionado con un tumor o glaucoma de ángulo cerrado, diseminación del tumor hacia el segmento anterior, hipema, hemorragia vítrea, o celulitis orbital.
T4Enfermedad extraocular detectada mediante estudios de imaginología.
T4aInvasión del nervio óptico.
T4bInvasión de la órbita.
T4cDiseminación intracraneal que no pasa el quiasma.
T4dDiseminación intracraneal que pasa el quiasma.
Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay compromiso de ganglios linfáticos.
N1Compromiso de ganglios linfáticos regionales (preauricular, cervical, submandibular).
N2Compromiso de los ganglios linfáticos distantes.
Cuadro 3. Metástasis (M)a
SNC = sistema nervioso central; LCR = líquido cefalorraquídeo.
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
M0No hay metástasis.
M1Metástasis sistémica.
M1aLesión única en sitios por fuera del SNC.
M1bLesiones múltiples en sitios por fuera del SNC.
M1cLesión(es) prequiasmática(s) en el SNC.
M1dLesión(es) posquiasmática(s) en el SNC.
M1eCompromiso leptomeníngeo o del SNC.
Sistema de clasificación patológica
Cuadro 4. Tumor primario (pT)a
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
pTxNo se puede evaluar el tumor primario.
pT0No hay prueba de tumor primario.
pT1Tumor limitado al ojo sin invasión del nervio óptico o de la coroides.
pT2Tumor con invasión mínima del nervio óptico o de la coroides.
pT2aEl tumor invade superficialmente la cabeza del nervio óptico, pero no se extiende más allá de la lámina cribosa o exhibe invasión coroidea focal.
pT2bEl tumor invade superficialmente la cabeza del nervio óptico, pero no se extiende más allá de la lámina cribosa y exhibe invasión coroidea focal.
pT3Tumor con invasión importante del nervio óptico o de la coroides.
pT3aEl tumor invade la cabeza del nervio óptico más allá de la lámina cribosa, pero no la línea de resección quirúrgica o exhibe invasión coroidea extensa.
pT3bEl tumor invade el nervio óptico más allá de la lámina cribosa, pero no la línea de resección quirúrgica y exhibe invasión coroidea masiva.
pT4El tumor invade el nervio óptico hasta la línea de resección o exhibe diseminación extraocular en otros lugares.
pT4aEl tumor invade el nervio óptico hasta la línea de resección, pero no se identifica diseminación extraocular.
pT4bEl tumor invade el nervio óptico hasta la línea de resección y se identifica diseminación extraocular.
Cuadro 5. Ganglios linfáticos regionales (pN)a
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
pNXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
pN0No hay compromiso de ganglios linfáticos.
pN1Compromiso de los ganglios linfáticos regionales (preauricular, cervical).
N2Compromiso de los ganglios linfáticos distantes.
Cuadro 6. Metástasis (pM)a
LCR = líquido cefalorraquídeo; SNC = sistema nervioso central.
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
cM0No hay metástasis.
pM1Metástasis en sitios que no están en el SNC.
pM1aLesión única.
pM1bLesiones múltiples.
pM1cMetástasis en el SNC.
pM1dMasa(s) discreta(s) sin compromiso leptomeníngeo o del SNC.
pM1eCompromiso leptomeníngeo o del SNC.

Sistema internacional de estadificación del retinoblastoma

Un consorcio internacional de oftalmólogos y oncólogos pediatras propuso un sistema internacional más simplificado de estadificación del retinoblastoma.[4] Se utiliza más ampliamente en el entorno clínico que el sistema de estadificación del AJCC.

Cuadro 7. Sistema internacional de estadificación del retinoblastoma
EstadioDescripción
LCR = líquido cefalorraquídeo; SNC = sistema nervioso central.
Estadio 0El ojo no se sometió a enucleación y no hay diseminación de la enfermedad (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre International Classification of Retinoblastoma).
Estadio IOjo enucleado, con resección histológica completa
Estadio IIOjo enucleado, tumor residual microscópico
Estadio IIIDiseminación regionala. Enfermedad orbitaria manifiesta
  b. Diseminación periauricular o cervical a ganglio linfático
Estadio IVEnfermedad metastásicaa. Metástasis hemática (sin compromiso del SNC)
 1. Lesión única
2. Lesiones múltiples
  b. Diseminación al SNC (con cualquier otro sitio de enfermedad regional o metastásica regional, o sin este)
 1. Lesión prequiasmática
2. Masa en el SNC
3. Enfermedad leptomeníngea y en el LCR

Sistemas de agrupación

Los sistemas de agrupación son importantes para evaluar la diseminación intraocular de la enfermedad y son útiles para pronosticar un recate ocular.

Clasificación de los tumores intraoculares de Reese-Ellsworth

Reese y Ellsworth formularon un sistema de clasificación para el retinoblastoma intraocular que mostró tener importancia pronóstica en el mantenimiento de la vista y el control de la enfermedad local en un momento en que la cirugía y la radioterapia de haz externo (RHE) eran las únicas opciones principales de tratamiento. Sin embargo, los avances en el tratamiento conservador del retinoblastoma intraocular han hecho que el sistema de agrupación de Reese-Ellsworth sea menos pronóstico del rescate ocular y menos útil para guiar el tratamiento.[5] Este sistema de agrupación se usa con poca frecuencia.

Grupo I: muy favorable para la conservación de la vista

  1. Tumor solitario, menor de 4 diámetros de disco (DD), tumor en el ecuador o detrás de este.
  2. Tumores múltiples, ninguno mayor de 4 DD, todos los tumores en el ecuador o detrás de este.

Grupo II: favorable para la conservación de la vista.

  1. Tumor solitario, de 4 a 10 DD, tumor en el ecuador o detrás de este.
  2. Tumores múltiples, de 4 a 10 DD, todos los tumores detrás del ecuador.

Grupo III: es posible la conservación de la vista

  1. Cualquier lesión delante del ecuador.
  2. Tumor solitario, mayor de 10 DD, tumor detrás del ecuador.

Grupo IV: desfavorable para conservar la vista

  1. Tumores múltiples, algunos mayores de 10 DD.
  2. Cualquier lesión diseminada delante de la ora serrata.

Grupo V: muy desfavorable para conservar la vista.

  1. Tumores extensos que comprometen más de la mitad de la retina.
  2. Diseminación vítrea.

International Classification of Retinoblastoma

El nuevo sistema de estadificación International Classification of Retinoblastoma se formuló con el objetivo de proporcionar una clasificación más simple y fácil de usar que se pueda aplicar mejor a los tratamientos actuales. Este nuevo sistema se basa en la extensión de la siembra tumoral dentro de la cavidad vítrea y el espacio subretiniano, en lugar del tamaño y la ubicación del tumor; este sistema parece pronosticar mejor el éxito del tratamiento.[5-8] Asimismo, este sistema de clasificación puede ayudar a pronosticar las características histopatológicas de riesgo alto. En un estudio de más de 500 pacientes de retinoblastoma, se observaron pruebas histopatológicas de enfermedad de riesgo alto en 17% de los ojos del Grupo D y en 24% de los ojos del Grupo E. Tal atributo puede ser útil para asesorar a los padres sobre la posible necesidad de terapia sistémica posoperatoria.[9]

  • Grupo A: tumores intrarretinianos pequeños fuera de la fovéola y la papila óptica.
    • Todos los tumores miden 3 mm o menos en su dimensión mayor, se limitan a la retina y
    • Todos los tumores se localizan a más de 3 mm de la fovéola y a 1,5 mm de la papila óptica.
  • Grupo B: todos los tumores aislados están limitados a la retina.
    • Todos los demás tumores limitados a la retina que no están en el Grupo A.
    • El líquido subretiniano relacionado con el tumor está a menos de 3 mm del tumor, sin diseminación subretiniana.
  • Grupo C: enfermedad local aislada, con diseminación subretiniana o vítrea mínimas.
    • Tumor(es) aislado(s).
    • Líquido subretiniano, presente o pasado, sin diseminación que comprometa hasta un cuarto de la retina.
    • La diseminación vítrea local fina puede estar presente cerca de un tumor aislado.
    • Diseminación subretiniana local a menos de 3 mm (2 DD) del tumor.
  • Grupo D: enfermedad difusa con diseminación vítrea o subretiniana importante.
    • Tumor(es) que puede(n) ser sólido(s) o difuso(s).
    • Líquido subretiniano presente o pasado sin diseminación, compromete hasta la totalidad del desprendimiento de la retina.
    • Enfermedad vítrea difusa o sólida que puede incluir diseminación "grasosa" o masas tumorales avasculares.
    • Diseminación subretiniana difusa que puede incluir placas subretinianas o nódulos tumorales.
  • Grupo E: presencia de una o más de las siguientes características de pronóstico precario.
    • Tumor que toca el cristalino.
    • Tumor anterior a la cara anterior vítrea que compromete el cuerpo ciliar o el segmento anterior.
    • Retinoblastoma infiltrante difuso.
    • Glaucoma neovascular.
    • Opacidad de la túnica media causada por hemorragia.
    • Necrosis tumoral con celulosis orbitaria aséptica.
    • Tuberculosis del globo ocular.

Bibliografía

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  2. Khurana A, Eisenhut CA, Wan W, et al.: Comparison of the diagnostic value of MR imaging and ophthalmoscopy for the staging of retinoblastoma. Eur Radiol 23 (5): 1271-80, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. Laurent VE, Sampor C, Solernou V, et al.: Detection of minimally disseminated disease in the cerebrospinal fluid of children with high-risk retinoblastoma by reverse transcriptase-polymerase chain reaction for GD2 synthase mRNA. Eur J Cancer 49 (13): 2892-9, 2013. [PUBMED Abstract]
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del retinoblastoma

Para optimizar los desenlaces del tratamiento, es necesario que su planificación esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el manejo de tumores oculares infantiles, incluso un oncólogo pediatra, un oftalmólogo y un radioncólogo.[1] La evaluación en centros especializados de tratamiento es muy recomendable antes de su iniciación con el fin de aumentar la probabilidad de rescate ocular y preservación de la vista.

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

  • Erradicar la enfermedad para salvar la vida del paciente.
  • Preservar la vista tanto como sea posible.
  • Disminuir el riesgo de secuelas tardías del tratamiento; en particular, neoplasias subsiguientes.

El tratamiento del retinoblastoma se adapta a la carga de enfermedad intraocular y extraocular, la lateralidad de la enfermedad, el estado de la línea germinal del gen RB1 y la posibilidad de preservar la vista. En los pacientes que presentan enfermedad intraocular, en particular, aquellos con compromiso ocular bilateral, un enfoque conservador, que consiste en la reducción del tumor con quimioterapia intravenosa o de la arteria oftálmica, acompañada por terapia local intensiva, puede dar lugar a tasas altas de rescate ocular. La radioterapia, uno de los tratamientos más eficaces para el retinoblastoma, se suele reservar para los casos de avance de la enfermedad intraocular o extraocular.

Se debe considerar una combinación adaptada razonable a los riesgos de las siguientes opciones de tratamiento:

  1. Enucleación: se indica la resección por adelantado del ojo para tumores grandes que llenan el cuerpo vítreo con poca o ninguna probabilidad de restaurar la visión, y en casos de extensión a la cámara anterior o en presencia de glaucoma neovascular. Se debe vigilar atentamente a los pacientes para detectar la recidiva orbitaria de la enfermedad, sobre todo en los dos primeros años después de la enucleación.[2][Grado de comprobación: 3iiA] La enucleación también se usa como tratamiento de rescate en casos de avance o recidiva de la enfermedad.
  2. Radioterapia:
    • Radioterapia de haz externo (RHE): el retinoblastoma es una neoplasia maligna muy sensible a la radiación. Las dosis de RHE, que oscilan entre 35 y 46 Gy, generalmente producen remisiones a largo plazo. Debido a la necesidad de sedar a los niños pequeños y a las complejidades de la planificación del campo, es importante la competencia técnica en radioterapia pediátrica. Los métodos más recientes de administración de la RHE se aplican con la intención de reducir los efectos adversos a largo plazo. Estos son la radioterapia de intensidad modulada, la radioterapia estereotáctica y la radioterapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas).[3-5] En pacientes con diseminación extraocular y como parte del tratamiento de los pacientes con enfermedad metastásica, la radioterapia se usa en caso de avance después de aplicar abordajes conservadores.

      La RHE administrada a lactantes impide el crecimiento de los huesos orbitarios y produce deformidades cosméticas. También aumenta el riesgo de neoplasias subsiguientes en los niños con retinoblastoma hereditario.

    • Braquiterapia: la braquiterapia con placas radiactivas es muy eficaz para el tratamiento de tumores localizados en la retina que no sean susceptibles a otros abordajes de terapia local.[6-8]
  3. Tratamiento local: para los pacientes sometidos a tratamiento de rescate ocular, es necesaria la terapia local intensiva.
    • Crioterapia: la crioterapia se basa en la aplicación de una criosonda a la esclerótica en la vecindad inmediata del tumor retiniano. Se usa como tratamiento primario o con quimioterapia para tumores menores de 4 discos de diámetro (DD), ubicados en la parte anterior de la retina.
    • Terapia láser: la terapia láser se puede usar como tratamiento primario en tumores pequeños o combinada con quimioterapia en tumores más grandes. La fotocoagulación tradicional (láser de argón), en la que se aplicaba el rayo láser alrededor del tumor (láser de argón), abrió paso a la termoterapia (láser de diodo). La termoterapia se administra directamente en la superficie del tumor mediante longitudes de onda de rayos infrarrojos.[9,10]
  4. Quimioterapia sistémica: la quimioterapia sistémica cumple con una función en los casos siguientes:
    • Entorno adyuvante para pacientes con características patológicas de riesgo alto.
    • Tratamiento de pacientes con enfermedad extraocular y metastásica.
    • Tratamiento quimiorreductor combinado con terapia local intensiva para pacientes sometidos a tratamiento de rescate ocular.

    Durante los últimos 20 años, la quimioterapia sistémica para reducir el volumen tumoral (quimirreducción) y facilitar la administración de tratamientos locales ha sido el estándar de atención.[11,12]; [13][Grado de comprobación: 3iiDiii] La tasa de éxito de rescate ocular varía de un centro a otro, pero regularmente se obtienen buenos resultados oculares generales para tumores aislados sin diseminación vítrea.[11,12,14-16] La quimioterapia también se puede continuar o iniciar de modo simultáneo con tratamientos de control local.[17] La agrupación de ojos, como la define la International Classification of Retinoblastoma, es el mejor factor pronóstico de recate ocular cuando se utiliza este abordaje.

    La recidiva local del tumor es frecuente en los primeros años posteriores al tratamiento [16] y, a menudo, se puede tratar con éxito con terapia local.[8] Es más probable que los pacientes con enfermedad hereditaria, los más jóvenes y aquellos con antecedentes familiares positivos presenten tumores nuevos. La quimioterapia puede tratar lesiones pequeñas que no se detectaron antes porque demora su crecimiento; esto puede mejorar el rescate general con terapia local.[18]

    Se cuenta con datos que indican que la administración de quimioterapia sistémica puede disminuir el riesgo de retinoblastoma trilateral.[19]

  5. Infusión arterial oftálmica quimioterapéutica (quimioterapia intrarterial): la administración directa de quimioterapia en el ojo mediante una canulación de la arteria oftálmica es un método factible y eficaz de rescate ocular. El melfalán es la sustancia quimioterapéutica que se utiliza con más frecuencia.[20] Otras sustancias, como el topotecán y el carboplatino, también se están probando y administrando solas o combinadas.[21,22]

    Esta modalidad sigue en estudio en centros muy especializados de tratamiento del retinoblastoma, pero los datos indican que los resultados de este tratamiento en las tasas de rescate ocular son superiores a 80% como terapia de primera línea para pacientes de retinoblastoma intraocular unilateral, aunque las tasas de rescate en pacientes tratados con otro abordaje conservador que no fue efectivo pueden ser más bajas.[20,23-29]; [21,30][Grado de comprobación: 3iiDiii]; [31,32][Grado de comprobación: 3iiDiv]

    El tamaño pequeño del ojo y del cuerpo ocular pueden crear limitaciones técnicas para el uso de esta modalidad en pacientes muy jóvenes. Se ha utilizado la quimioterapia intravenosa con uno o varios ciclos de carboplatino como sustancia única para diferir el inicio de la quimioterapia intrarterial en neonatos y lactantes hasta que el niño cumpla 3 meses y pese 6 kg.[33][Grado de comprobación: 3iiiDi]

    Los datos también indican que la incidencia acumulada de tumores nuevos en pacientes de retinoblastoma hereditario es más baja después de la quimioterapia intrarterial que después de otros tratamientos de rescate ocular.[34][Grado de comprobación: 3iiDi]

    Este tratamiento no carece de complicaciones.[20,25,35-37] Se puede presentar vasculopatía retiniana y coroidea en 10 a 20% de los pacientes.[28,38] Se notificaron pérdida de visión y lesiones vasculares causadas por complicaciones de la cateterización o de las dosis altas de melfalán, aunque se mantuvo una buena visión.[39]

  6. Quimioterapia intravítrea: la quimioterapia intravítrea se considera en fase de investigación. Los estudios piloto indican que la inyección intravítrea directa de melfalán puede ser eficaz para controlar la diseminación vítrea activa.[30][Grado de comprobación: 3iiDi]; [40][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Si bien las preocupaciones sobre una posible diseminación tumoral han limitado su uso, en una revisión reciente, se calculó que la proporción de pacientes con diseminación tumoral extraocular que puede ser producto de la inyección intravítrea es insignificante.[41] En un metanálisis, se notificó que los efectos secundarios importantes no son frecuentes.[42][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  7. Quimioterapia subtenoniana (subconjuntival): la administración periocular de carboplatino produce concentraciones intraoculares altas de la sustancia; este tratamiento se utiliza a menudo en los abordajes de rescate ocular, en particular, cuando hay una carga vítrea tumoral alta. El carboplatino lo administra el oftalmólogo tratante en el espacio subtenoniano y, generalmente, se usa junto con quimioterapia sistémica y terapias oftálmicas locales en pacientes con enfermedad vítrea.[43,44] No se han observado respuestas con topotecán subtenoniano.[45]

    Con la formulación de nuevos tratamientos para el retinoblastoma, como la administración de quimioterapia por vía intrarterial o intravítrea, la quimioterapia subtenoniana se está utilizando cada vez menos en el entorno clínico.

La cuestión del equilibrio entre el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia no se ha resuelto. La mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia están expuestos a etopósido, que se ha relacionado con leucemia secundaria en pacientes sin predisposición al cáncer, pero en tasas moderadas, en comparación con los riesgos vinculados a la RHE para el retinoblastoma hereditario. En un informe inicial llevado a cabo por métodos de encuesta informal, se describió a 15 pacientes que presentaron leucemia mieloide aguda después de la quimioterapia. La mitad de los pacientes también recibió radioterapia.[46] Este hallazgo no fue fundamentado con estudios formales. En un informe más reciente de 245 pacientes consecutivos tratados con vincristina, carboplatino y etopósido, se encontró a un solo paciente con leucemia promielocítica aguda posterior que también había recibido RHE.[47] Además, en el Surveillance, Epidemiology, and End Result Registry (SEER) se calcularon las tasas de incidencia estandarizadas de neoplasias malignas hematopoyéticas secundarias en 34.867 sobrevivientes de cáncer infantil. El cociente entre la relación observada y la esperada de una leucemia mieloide aguda secundaria en pacientes tratados por retinoblastoma fue cero.[48]

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma intraocular, extraocular y recidivante se describen en el Cuadro 8.

Cuadro 8. Opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma
Estadio/categoríaOpciones de tratamiento estándar
RHE = radioterapia de haz externo; SNC = sistema nervioso central.
Retinoblastoma intraocular: 
 Retinoblastoma unilateralEnucleación seguida de quimioterapia
  Abordajes conservadores de rescate ocular:
 Quimiorreducción con quimioterapia sistémica, quimioterapia subtenoniana o infusión arterial oftálmica quimioterapéutica
 Tratamientos locales, como crioterapia, termoterapia y radioterapia con placas
 RHE
 Retinoblastoma bilateralEnucleación para tumores intraoculares grandes, seguida de quimioterapia adaptada al riesgo cuando no se puede salvar el ojo ni la vista
  Abordajes conservadores de rescate ocular cuando se pueden salvar el ojo y la vista:
 Quimiorreducción con quimioterapia sistémica, quimioterapia subtenoniana o infusión arterial oftálmica quimioterapéutica
 Tratamientos locales como crioterapia, termoterapia y radioterapia con placas
 RHE
Retinoblastoma extraocular: 
 Retinoblastoma orbitario y locorregionalQuimioterapia
  Radioterapia
 Enfermedad en el SNCQuimioterapia sistémica y terapia dirigida al SNC
  Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora y rescate de células madre
 Retinoblastoma trilateralQuimioterapia sistémica seguida de cirugía y quimioterapia mielodepresora con recate de células madre
  Quimioterapia sistémica seguida de cirugía y radioterapia
 Retinoblastoma extracraneal metastásicoQuimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora con recate de células madre y radioterapia
Retinoblastoma intraocular evolutivo o recidivanteEnucleación
  Radioterapia (radioterapia de haz externo o radioterapia con placas)
  Tratamientos locales (crioterapia o termoterapia)
  Quimioterapia de rescate (sistémica o intrarterial)
Retinoblastoma extraocular evolutivo o recidivanteQuimioterapia sistémica y radioterapia para la enfermedad orbitaria (no es un tratamiento estándar)
  Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora con rescate de células madre y radioterapia para la enfermedad extraorbitaria (no es un tratamiento estándar)

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Opciones de tratamiento del retinoblastoma unilateral y bilateral

Opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma unilateral

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma unilateral son las siguientes:

  1. Enucleación para tumores intraoculares grandes, seguida de quimioterapia adaptada al riesgo cuando no se puede salvar el ojo.
  2. Abordajes conservadores de rescate ocular cuando se pueden salvar el ojo y la vista.
    • Quimiorreducción con cualquiera de los siguientes:
      • Quimioterapia sistémica con quimioterapia subtenoniana.
      • Infusión arterial oftálmica quimioterapéutica.
    • Tratamientos locales, incluso crioterapia, termoterapia y radioterapia con placas.
    • Radioterapia de haz externo (RHE).

Enucleación seguida de quimioterapia

Debido a que la enfermedad unilateral es habitualmente masiva y, a menudo, no hay ninguna expectativa de que se pueda preservar una visión útil, por lo general, se realiza directamente una cirugía (enucleación). Es necesario que un patólogo experto realice el examen meticuloso del espécimen enucleado para determinar la presencia de características de riesgo alto de enfermedad metastásica. Estas características son las siguientes:[1-5]

  • Diseminación en la cámara anterior.
  • Compromiso coroide masivo.
  • Tumor que se extiende más allá de la lámina cribrosa.
  • Diseminación escleral y extraescleral.

Las imágenes por resonancia magnética antes de la enucleación tienen sensibilidad y especificidad bajas para detectar características patológicas de riesgo alto.[6]

Se ha usado la terapia sistémica adyuvante con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, o con vincristina, carboplatino y etopósido para prevenir la enfermedad metastásica en pacientes con ciertas características de riesgo alto evaluadas mediante una revisión patológica después de la enucleación.[3,7,8]; [9][Grado de comprobación: 2A]

Abordajes conservadores de rescate ocular

Se puede ofrecer aplicar abordajes conservadores de rescate ocular, como quimioterapia y tratamientos de control local, para intentar salvar el ojo y preservar la vista.[10] Las tasas de rescate ocular se correlacionan con el estadio intraocular. En determinados niños con enfermedad unilateral, el Reese-Ellsworth (R-E) Group se correlacionó con resultados oculares. Si bien la posibilidad de salvar el ojo sin administrar RHE fue mayor de 80% en los niños con enfermedad del grupo R-E II o III, los resultados oculares en los niños con enfermedad del grupo de ojos R-E V fueron deficientes, con tasas de recate ocular menores de 40% incluso después de la administración de RHE.[11]

La quimioterapia sistémica prolongada se debe administrar con cautela y la enucleación se debe diferir cuando el control tumoral no parezca ser posible, en particular, en ojos del grupo E. La quimioterapia antes de la enucleación para ojos con enfermedad intraocular avanzada puede dar lugar a una estadificación inferior y a subestimar las pruebas patológicas de enfermedad extrarretiniana y extraocular y, en consecuencia, aumentar el riesgo de diseminación.[12]

La administración de quimioterapia mediante una cánula en la arteria oftálmica como tratamiento inicial del retinoblastoma unilateral en estadio avanzado parece ser más eficaz que la quimiorreducción sistémica. En el entorno de un centro multidisciplinario de vanguardia, la quimioterapia intrarterial puede producir tasas de preservación ocular mayores de 80% en pacientes de retinoblastoma unilateral intraocular avanzado.[13]; [14,15][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [16][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Debido a que una proporción de niños con retinoblastoma unilateral presentará con el tiempo la enfermedad en el ojo opuesto, estos niños se someten a orientación y pruebas genéticas, así como a exámenes periódicos del ojo no afectado, independientemente del tratamiento recibido. La enfermedad bilateral asincrónica se presenta, con mayor frecuencia, en pacientes con padres afectados y en niños diagnosticados en los primeros meses de vida.

Opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma bilateral

El tratamiento de la enfermedad bilateral depende de la diseminación de la enfermedad en cada ojo. Por lo general, se elige la terapia sistémica para el ojo que presenta la enfermedad más diseminada. Las opciones de tratamiento en las modalidades descritas de enfermedad unilateral se pueden aplicar a uno o a ambos ojos afectados en los pacientes de enfermedad bilateral. La quimioterapia sistémica o intrarterial (quimiorreducción) junto con los tratamientos locales intensivos y vigilancia muy cercana suele ser la terapia que se prefiere habitualmente; el objetivo es preservar el ojo y la vista, así como diferir o evitar la RHE y la enucleación.

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma bilateral son las siguientes:

  1. Enucleación para tumores intraoculares grandes, seguida de quimioterapia adaptada al riesgo cuando no se puede salvar el ojo ni la vista.
  2. Abordajes conservadores de rescate ocular cuando se pueden salvar el ojo y la vista.
    • Quimirreducción con cualquiera de los siguientes:
      • Quimioterapia sistémica con quimioterapia subtenoniana.
      • Infusión arterial oftálmica quimioterapéutica.
    • Tratamientos locales, como crioterapia, termoterapia y radioterapia con placas.
    • RHE.

Habitualmente, la carga de tumor intraocular es asimétrica y el tratamiento se determina según el ojo con enfermedad más avanzada. Si bien puede ser necesaria la enucleación directa de un ojo con enfermedad avanzada y la administración de quimioterapia adyuvante adaptada al riesgo, se puede indicar un abordaje más conservador mediante la administración de quimiorreducción primaria con seguimiento cuidadoso de la respuesta y tratamiento local intensivo. La RHE se reserva ahora para los pacientes cuyos ojos no responden adecuadamente a la quimioterapia sistémica o intrarterial inicial, y a la consolidación local.

Varios centros grandes publicaron los resultados de ensayos en los que se usó quimioterapia sistémica junto con una consolidación local intensiva en pacientes con enfermedad bilateral.[10,17-25] Las sustancias fundamentales para la quimiorreducción han sido, generalmente, carboplatino, etopósido y vincristina. La quimioterapia reduce el tamaño de los tumores (quimiorreducción) y permite que la terapia local posterior sea más eficaz.[10] Las estrategias del tratamiento difieren a menudo en términos de regímenes quimioterapéuticos y medidas de control local. Mediante este abordaje, el sistema de agrupación de la International Classification of Retinoblastoma ha probado que permite pronosticar el rescate ocular.[26,27]; [28][Grado de comprobación: 3iiDiv]

  • Grupos A y B: la quimioterapia sistémica, junto con el control local condujo a tasas de rescate ocular mayores de 90% para la enfermedad intraocular en estadio temprano.[27-29]
  • Grupos C y D: las tasas de recate ocular con el uso de este abordaje son de 70 a 90% para los ojos del grupo C y de 40 a to 50% para los ojos del grupo D.[27-29] Sin embargo, con frecuencia es necesaria la RHE para el rescate ocular de los pacientes de enfermedad intraocular más avanzada (por lo general, con ojos del grupo D).[28]; [29][Grado de comprobación: 3iiDiii]

    Para los pacientes con gran carga tumoral intraocular con semillas subretinianas o vítreas (ojos del grupos D), se exploró la administración de dosis más altas de carboplatino, junto con carboplatino subtenoniano y la adición de dosis más bajas de RHE (36 Gy) para los pacientes con enfermedad persistente. Con este abordaje intensivo, la supervivencia ocular se puede acercar a una tasa de 70% a los 60 meses.[30][Grado de comprobación: 2Div]

  • Grupo E: el tratamiento de los ojos del grupo E es la enucleación directa. El uso prolongado de quimioterapia sistémica para ojos del grupo E con la intención de evitar o diferir la enucleación se ha relacionado con una supervivencia más baja específica a la enfermedad.[12][Grado de comprobación: 3iiiB]

La administración de quimioterapia mediante la canulación de la arteria oftálmica también ha demostrado ser tan factible y eficaz en los pacientes con enfermedad bilateral recién diagnosticada como la administración en tándem, así como en el entorno de rescate.[14,15,31,32][Grado de comprobación: 3iiDii] La administración bilateral aumenta el riesgo de efectos tóxicos sistémicos causados por la exposición al melfalán.[33] En estas circunstancias, se puede utilizar quimioterapia intrarterial con carboplatino como sustancia única para tratar el ojo con enfermedad menos avanzada durante el procedimiento en tándem.[34] Estos tratamientos solo se deberán administrar en un centro de tratamiento especializado e infraestructura de vanguardia, y con un equipo multidisciplinario dedicado.

Retinoblastoma cavitario

En los pacientes con retinoblastoma cavitario, se observa una respuesta visual mínima después de la quimioterapia intravenosa o intrarterial. A pesar de la disminución de la respuesta clínica, el retinoblastoma cavitario tiene un desenlace favorable a largo plazo con remisión tumoral estable y rescate del globo ocular. Por lo general, no son necesarias la quimioterapia intensiva o prolongada, ni las terapias complementarias. En una serie retrospectiva de 26 retinoblastomas cavitarios tratados con quimiorreducción intravenosa o quimioterapia intrarterial, la media de reducción de la base tumoral fue de 22% y la media de reducción del espesor tumoral fue de 29%. Pese a la reducción mínima, se observó la recidiva del tumor en solo un ojo, se logró el rescate del globo ocular en 22 ojos y no hubo casos de metástasis ni muerte durante 49 meses (intervalo, 6–189 meses) de seguimiento.[35]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del retinoblastoma intraocular

Se planifican estudios para una variedad de grupos de pacientes. Para estos ensayos se utiliza la International Classification of Retinoblastoma.

El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • ARET12P1 (NCT02097134) (Intra-arterial Melphalan in Treating Younger Patients With Unilateral Retinoblastoma): en este ensayo clínico piloto, se estudia si el retinoblastoma unilateral del grupo D, o el retinoblastoma que afecta un ojo y que se diseminó al humor vítreo se puede tratar con una inyección intrarterial. Esto puede permitir que los niños con retinoblastoma unilateral tengan menos necesidad de una cirugía para extirpar el ojo y que se reduzca la gravedad de los efectos secundarios del tratamiento.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés intraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  29. Cohen VM, Kingston J, Hungerford JL: The success of primary chemotherapy for group D heritable retinoblastoma. Br J Ophthalmol 93 (7): 887-90, 2009. [PUBMED Abstract]
  30. Berry JL, Jubran R, Kim JW, et al.: Long-term outcomes of Group D eyes in bilateral retinoblastoma patients treated with chemoreduction and low-dose IMRT salvage. Pediatr Blood Cancer 60 (4): 688-93, 2013. [PUBMED Abstract]
  31. Abramson DH, Dunkel IJ, Brodie SE, et al.: Bilateral superselective ophthalmic artery chemotherapy for bilateral retinoblastoma: tandem therapy. Arch Ophthalmol 128 (3): 370-2, 2010. [PUBMED Abstract]
  32. Palioura S, Gobin YP, Brodie SE, et al.: Ophthalmic artery chemosurgery for the management of retinoblastoma in eyes with extensive (>50%) retinal detachment. Pediatr Blood Cancer 59 (5): 859-64, 2012. [PUBMED Abstract]
  33. Schaiquevich P, Buitrago E, Taich P, et al.: Pharmacokinetic analysis of melphalan after superselective ophthalmic artery infusion in preclinical models and retinoblastoma patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 53 (7): 4205-12, 2012. [PUBMED Abstract]
  34. Francis JH, Gobin YP, Brodie SE, et al.: Experience of intra-arterial chemosurgery with single agent carboplatin for retinoblastoma. Br J Ophthalmol 96 (9): 1270-1, 2012. [PUBMED Abstract]
  35. Rojanaporn D, Kaliki S, Bianciotto CG, et al.: Intravenous chemoreduction or intra-arterial chemotherapy for cavitary retinoblastoma: long-term results. Arch Ophthalmol 130 (5): 585-90, 2012. [PUBMED Abstract]

Opciones de tratamiento del retinoblastoma extraocular

En países de ingreso alto, hay pocos pacientes de retinoblastoma se presentan con enfermedad extraocular. La enfermedad extraocular se puede ubicar en los tejidos blandos alrededor del ojo o en el nervio óptico más allá del margen de resección. Sin embargo, la diseminación puede avanzar al cerebro y las meninges con la diseminación subsiguiente al líquido cefalorraquídeo, así como enfermedad metastásica a distancia que compromete pulmones, huesos y médula ósea.

Opciones de tratamiento estándar

Retinoblastoma orbitario y locorregional

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma extraocular (orbitario y locorregional) son las siguientes:

  1. Quimioterapia.
  2. Radioterapia.

El retinoblastoma orbitario se presenta como resultado de la evolución del tumor mediante los vasos emisarios y la esclerótica. Por esta razón, la enfermedad transescleral se considera extraocular y se deberá tratar como tal. El retinoblastoma orbitario se presenta en forma aislada en 60 a 70% de los casos.

El tratamiento incluye quimioterapia sistémica y radioterapia; con este abordaje, se puede curar de 60 a 85% de los pacientes. Debido a que la mayoría de las recidivas se presentan en el sistema nervioso central (SNC), se recomiendan los regímenes en los que se usan fármacos con reconocida penetración en el SNC. Los diferentes regímenes quimioterapéticos que probaron ser eficaces son vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina, y regímenes a base de platino y epipodofilotoxina, o una combinación de ambos.[1-3]

En los pacientes con enfermedad orbitaria macroscópica, se recomienda diferir la cirugía hasta que se obtenga una respuesta a la quimioterapia (habitualmente, 2 o 3 tres ciclos de tratamiento). A continuación, los pacientes se someten a enucleación y reciben 4 a 6 ciclos adicionales de quimioterapia. Luego, se consolida el control local con irradiación orbitaria (40 a 45 Gy). Con este abordaje, no se indica la exenteración orbitaria.[3]

Se considera que los pacientes con compromiso aislado del nervio óptico en el punto de la transección tienen enfermedad extraocular y se tratan con terapia sistémica, similar a la utilizada para la enfermedad orbitaria macroscópica, e irradiación a toda la órbita (36 Gy) con un refuerzo de 10 Gy al quiasma (total 46 Gy).[2]

Enfermedad en el sistema nervioso central

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma extraocular (enfermedad en el SNC) son las siguientes:

  1. Quimioterapia sistémica y terapia dirigida al SNC.
  2. Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora y rescate de células madre.

La diseminación intracraneal se presenta por diseminación directa a través del nervio óptico y su pronóstico es desalentador. Para estos pacientes, el tratamiento incluye quimioterapia sistémica intensiva con base en platino y terapia dirigida al SNC. Aunque tradicionalmente se usó la quimioterapia intratecal, no hay datos probatorios preclínicos o clínicos que respalden su uso. La administración de radioterapia en estos pacientes es polémica. Se han observado respuestas con radiación craneoespinal de 25 a 35 Gy a todo el eje craneoespinal completo y un refuerzo (10 Gy) a los sitios con enfermedad mensurable.

Se exploró una intensificación del tratamiento con dosis altas de quimioterapia mielodepresora y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas, pero su función todavía no está clara.[4][Grado de comprobación: 3iiA]

Retinoblastoma trilateral

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma trilateral son las siguientes:

  1. Quimioterapia sistémica seguida de cirugía y quimioterapia mielodepresora con rescate de células madre.
  2. Quimioterapia sistémica seguida de cirugía y radioterapia.

El retinoblastoma trilateral habitualmente se relaciona con una lesión pineal o, con menor frecuencia, como una lesión supraselar.[5-7] En pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma, la enfermedad en el SNC es menos probable que sea el resultado de la diseminación metastásica o regional que de un foco intracraneal primario, como un tumor pineal. El pronóstico para los pacientes con retinoblastoma trilateral es muy precario; la mayoría de los pacientes mueren en menos de nueve meses por una enfermedad del tubo neural diseminada.[8,9] En los Estados Unidos, el retinoblastoma trilateral ha sido la causa principal de muerte por retinoblastoma en la primera década de vida.[7]

Si bien los pineoblastomas que se presentan en pacientes de más edad son sensibles a la radioterapia, las estrategias actuales se dirigen a evitar la irradiación mediante el uso de quimioterapia intensiva seguida de consolidación con quimioterapia mielodepresora y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas, que es un abordaje similar a los utilizados para tratar tumores cerebrales en lactantes.[10]

Debido al pronóstico precario del retinoblastoma trilateral, la detección mediante neuroimágenes es una práctica común durante el seguimiento de los niños con la forma hereditaria de la enfermedad. Se recomienda la imaginología por resonancia magnética (IRM) cerebral inicial de rutina en el momento del diagnóstico porque puede detectar el retinoblastoma trilateral en una fase subclínica. En una serie pequeña de pacientes, la supervivencia general a 5 años fue de 67% para aquellos detectados al principio del estudio, en comparación con 11% para el grupo con una demora en el diagnóstico.[5] No se ha determinado la utilidad de los exámenes de detección con IRM en quienes se sospecha que padecen de enfermedad hereditaria o en aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos. Puede ser necesaria la detección con IRM cada 6 meses hasta que el niño tenga 5 años. Dado el corto intervalo entre el diagnóstico de retinoblastoma y la presentación de retinoblastoma trilateral, los exámenes de detección de rutina podrían identificar la mayoría de los casos en dos años. Sin embargo, no queda claro si los exámenes de detección con neuroimaginología mejoran la supervivencia.[8]

Se evitan las exploraciones con tomografía computarizada para la detección de rutina en estos niños a fin de reducir al mínimo la exposición a la radiación ionizante.

Retinoblastoma extracraneal metastásico

La opción de tratamiento estándar del retinoblastoma extracraneal metastásico es la siguiente:

  1. Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora con rescate de células madre y radioterapia.

Se pueden presentar metástasis hemáticas en los huesos, la médula ósea y, con menos frecuencia, el hígado. Aunque se informó sobre sobrevivientes a largo plazo con quimioterapia convencional, estos informes se deben considerar anecdóticos; el retinoblastoma metastásico no es curable con quimioterapia convencional. Sin embargo, en estudios de series pequeñas de pacientes realizados en los últimos años, se mostró que el retinoblastoma metastásico se puede curar con dosis altas de quimioterapia mielodepresora y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas.[11-17]; [18][Grado de comprobación: 3iiA]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del retinoblastoma extraocular

A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información en inglés sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-ARET0321 (Combination Chemotherapy, Autologous Stem Cell Transplant [SCT], and/or Radiation Therapy in Treating Young Patients With Extraocular Retinoblastoma): los pacientes con retinoblastoma metastásico o recidivante más allá del globo ocular son aptos para un tratamiento con quimioterapia combinada convencional, quimioterapia de dosis alta y TCM con radiación convencional.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Antoneli CB, Ribeiro KB, Rodriguez-Galindo C, et al.: The addition of ifosfamide/etoposide to cisplatin/teniposide improves the survival of children with retinoblastoma and orbital involvement. J Pediatr Hematol Oncol 29 (10): 700-4, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Aerts I, Sastre-Garau X, Savignoni A, et al.: Results of a multicenter prospective study on the postoperative treatment of unilateral retinoblastoma after primary enucleation. J Clin Oncol 31 (11): 1458-63, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. Radhakrishnan V, Kashyap S, Pushker N, et al.: Outcome, pathologic findings, and compliance in orbital retinoblastoma (International Retinoblastoma Staging System stage III) treated with neoadjuvant chemotherapy: a prospective study. Ophthalmology 119 (7): 1470-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Dunkel IJ, Chan HS, Jubran R, et al.: High-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell rescue for stage 4B retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 149-52, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Rodjan F, de Graaf P, Brisse HJ, et al.: Trilateral retinoblastoma: neuroimaging characteristics and value of routine brain screening on admission. J Neurooncol 109 (3): 535-44, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Paulino AC: Trilateral retinoblastoma: is the location of the intracranial tumor important? Cancer 86 (1): 135-41, 1999. [PUBMED Abstract]
  7. Blach LE, McCormick B, Abramson DH, et al.: Trilateral retinoblastoma--incidence and outcome: a decade of experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 729-33, 1994. [PUBMED Abstract]
  8. Kivelä T: Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol 17 (6): 1829-37, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Marcus DM, Brooks SE, Leff G, et al.: Trilateral retinoblastoma: insights into histogenesis and management. Surv Ophthalmol 43 (1): 59-70, 1998 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  10. Dunkel IJ, Jubran RF, Gururangan S, et al.: Trilateral retinoblastoma: potentially curable with intensive chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 54 (3): 384-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Namouni F, Doz F, Tanguy ML, et al.: High-dose chemotherapy with carboplatin, etoposide and cyclophosphamide followed by a haematopoietic stem cell rescue in patients with high-risk retinoblastoma: a SFOP and SFGM study. Eur J Cancer 33 (14): 2368-75, 1997. [PUBMED Abstract]
  12. Kremens B, Wieland R, Reinhard H, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue in children with retinoblastoma. Bone Marrow Transplant 31 (4): 281-4, 2003. [PUBMED Abstract]
  13. Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, et al.: Treatment of metastatic retinoblastoma. Ophthalmology 110 (6): 1237-40, 2003. [PUBMED Abstract]
  14. Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma. Cancer 89 (10): 2117-21, 2000. [PUBMED Abstract]
  15. Matsubara H, Makimoto A, Higa T, et al.: A multidisciplinary treatment strategy that includes high-dose chemotherapy for metastatic retinoblastoma without CNS involvement. Bone Marrow Transplant 35 (8): 763-6, 2005. [PUBMED Abstract]
  16. Jubran RF, Erdreich-Epstein A, Butturini A, et al.: Approaches to treatment for extraocular retinoblastoma: Children's Hospital Los Angeles experience. J Pediatr Hematol Oncol 26 (1): 31-4, 2004. [PUBMED Abstract]
  17. Palma J, Sasso DF, Dufort G, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma with high-dose chemotherapy and autologous stem cell rescue in South America. Bone Marrow Transplant 47 (4): 522-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  18. Dunkel IJ, Khakoo Y, Kernan NA, et al.: Intensive multimodality therapy for patients with stage 4a metastatic retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 55-9, 2010. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del retinoblastoma evolutivo o recidivante

El pronóstico de un paciente de retinoblastoma evolutivo o recidivante depende de su ubicación y del grado de evolución o recidiva, así como del tratamiento previo. Las recidivas intraocular y extraocular tienen pronósticos muy diferentes y se tratan de diferente manera.

Las opciones de tratamiento del retinoblastoma intraocular evolutivo o recidivante son las siguientes:

  1. Enucleación.
  2. Radioterapia (radioterapia de haz externo o con placas).
  3. Tratamientos locales (crioterapia o termoterapia).
  4. Quimioterapia de rescate (sistémica o intrarterial).

Las opciones de tratamiento del retinoblastoma extraocular evolutivo o recidivante son las siguientes:

  1. Quimioterapia sistémica y radioterapia para la enfermedad orbitaria.
  2. Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora con rescate de células madre y radioterapia para la enfermedad extraorbitaria.

En pacientes con la forma hereditaria de la enfermedad, cuyos ojos fueron tratados solo con medidas de control local, se pueden presentar tumores intraoculares nuevos, porque cada célula de la retina porta la mutación del gen RB1; técnicamente, esto no se debe considerar como una recidiva. Incluso con un tratamiento previo con quimiorreducción e intervenciones de control local en pacientes muy jóvenes con retinoblastoma hereditario, la vigilancia puede detectar tumores nuevos en un estadio temprano; la terapia adicional de control local, incluso la braquiterapia con placas, puede ser exitosa para erradicar el tumor.[1-5]

Cuando la recidiva o el avance del retinoblastoma se limita al ojo y es pequeña, el pronóstico para la vista y la supervivencia puede ser excelente solo con terapia local.[6][Grado de comprobación: 3iiDiv] Si la recidiva o el avance se limitan al ojo pero son extensas, el pronóstico para la vista es adverso; no obstante, la supervivencia continúa siendo excelente. La quimioterapia intrarterial hacia la arteria oftálmica ha sido eficaz para pacientes que recaen después de recibir quimioterapia sistémica y radioterapia.[7] Se debe considerar la administración de radioterapia en los pacientes que no se irradiaron antes. Por último, la enucleación puede ser necesaria en casos de enfermedad evolutiva luego del fracaso de los tratamientos de rescate ocular.

La recidiva en la órbita después de la enucleación se debe manejar con quimioterapia intensiva además de radioterapia local debido al riesgo alto de enfermedad metastásica.[8][Grado de comprobación: 3iiA]

Si la recidiva o la evolución es extraocular, la probabilidad de supervivencia es baja.[9] Sin embargo, la administración de quimioterapia intensiva, así como la consolidación con dosis altas de quimioterapia y el rescate con trasplante autógeno de células madre hematopoyéticas pueden mejorar la probabilidad de cura; en particular, en los pacientes con recidiva extracraneal (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Opciones de tratamiento del retinoblastoma extraocular). En los pacientes que recidivan después de someterse a estos abordajes intensivos, se puede considerar su participación en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al.: Factors predictive of recurrence of retinal tumors, vitreous seeds, and subretinal seeds following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (4): 460-4, 2002. [PUBMED Abstract]
  2. Gombos DS, Kelly A, Coen PG, et al.: Retinoblastoma treated with primary chemotherapy alone: the significance of tumour size, location, and age. Br J Ophthalmol 86 (1): 80-3, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Shields CL, Shelil A, Cater J, et al.: Development of new retinoblastomas after 6 cycles of chemoreduction for retinoblastoma in 162 eyes of 106 consecutive patients. Arch Ophthalmol 121 (11): 1571-6, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Lee TC, Hayashi NI, Dunkel IJ, et al.: New retinoblastoma tumor formation in children initially treated with systemic carboplatin. Ophthalmology 110 (10): 1989-94; discussion 1994-5, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Wilson MW, Haik BG, Billups CA, et al.: Incidence of new tumor formation in patients with hereditary retinoblastoma treated with primary systemic chemotherapy: is there a preventive effect? Ophthalmology 114 (11): 2077-82, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Chan MP, Hungerford JL, Kingston JE, et al.: Salvage external beam radiotherapy after failed primary chemotherapy for bilateral retinoblastoma: rate of eye and vision preservation. Br J Ophthalmol 93 (7): 891-4, 2009. [PUBMED Abstract]
  7. Schaiquevich P, Ceciliano A, Millan N, et al.: Intra-arterial chemotherapy is more effective than sequential periocular and intravenous chemotherapy as salvage treatment for relapsed retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 60 (5): 766-70, 2013. [PUBMED Abstract]
  8. Kim JW, Kathpalia V, Dunkel IJ, et al.: Orbital recurrence of retinoblastoma following enucleation. Br J Ophthalmol 93 (4): 463-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. Broaddus E, Topham A, Singh AD: Survival with retinoblastoma in the USA: 1975-2004. Br J Ophthalmol 93 (1): 24-7, 2009. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (11/04/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el retinoblastoma

Se revisó la Figura 1 para incluir el canal de Schlemm y la lámina cribosa.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del retinoblastoma

Se citó a Francis et al. como referencia 22.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del retinoblastoma. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

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El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Retinoblastoma son:

  • Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Hospital for Children)
  • Karen J. Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Nita Louise Seibel, MD (National Cancer Institute)

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National Cancer Institute: PDQ® Retinoblastoma. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/retinoblastoma/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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  • Actualización: 4 de noviembre de 2014