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Retinoblastoma: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 1 de octubre de 2014

Opciones de tratamiento del retinoblastoma unilateral y bilateral

Opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma unilateral
        Enucleación seguida de quimioterapia
        Abordajes conservadores de rescate ocular
Opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma bilateral
Retinoblastoma cavitario
Opciones de tratamiento en evaluación clínica del retinoblastoma intraocular
        Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma unilateral

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma unilateral son las siguientes:

  1. Enucleación para tumores intraoculares grandes, seguida de quimioterapia adaptada al riesgo cuando no se puede salvar el ojo.

  2. Abordajes conservadores de rescate ocular cuando se pueden salvar el ojo y la vista.
    • Quimiorreducción con cualquiera de los siguientes:
      • Quimioterapia sistémica con quimioterapia subtenoniana.

      • Infusión arterial oftálmica quimioterapéutica.

    • Tratamientos locales, incluso crioterapia, termoterapia y radioterapia con placas.

    • Radioterapia de haz externo (RHE).

Enucleación seguida de quimioterapia

Debido a que la enfermedad unilateral es habitualmente masiva y, a menudo, no hay ninguna expectativa de que se pueda preservar una visión útil, por lo general, se realiza directamente una cirugía (enucleación). Es necesario que un patólogo experto realice el examen meticuloso del espécimen enucleado para determinar la presencia de características de riesgo alto de enfermedad metastásica. Estas características son las siguientes:[1-5]

  • Diseminación en la cámara anterior.
  • Compromiso coroide masivo.
  • Tumor que se extiende más allá de la lámina cribrosa.
  • Diseminación escleral y extraescleral.

Las imágenes por resonancia magnética antes de la enucleación tienen sensibilidad y especificidad bajas para detectar características patológicas de riesgo alto.[6]

Se ha usado la terapia sistémica adyuvante con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, o con vincristina, carboplatino y etopósido para prevenir la enfermedad metastásica en pacientes con ciertas características de riesgo alto evaluadas mediante una revisión patológica después de la enucleación.[3,7,8]; [9][Grado de comprobación: 2A]

Abordajes conservadores de rescate ocular

Se puede ofrecer aplicar abordajes conservadores de rescate ocular, como quimioterapia y tratamientos de control local, para intentar salvar el ojo y preservar la vista.[10] Las tasas de rescate ocular se correlacionan con el estadio intraocular. En determinados niños con enfermedad unilateral, el Reese-Ellsworth (R-E) Group se correlacionó con resultados oculares. Si bien la posibilidad de salvar el ojo sin administrar RHE fue mayor de 80% en los niños con enfermedad del grupo R-E II o III, los resultados oculares en los niños con enfermedad del grupo de ojos R-E V fueron deficientes, con tasas de recate ocular menores de 40% incluso después de la administración de RHE.[11]

La quimioterapia sistémica prolongada se debe administrar con cautela y la enucleación se debe diferir cuando el control tumoral no parezca ser posible, en particular, en ojos del grupo E. La quimioterapia antes de la enucleación para ojos con enfermedad intraocular avanzada puede dar lugar a una estadificación inferior y a subestimar las pruebas patológicas de enfermedad extrarretiniana y extraocular y, en consecuencia, aumentar el riesgo de diseminación.[12]

La administración de quimioterapia mediante una cánula en la arteria oftálmica como tratamiento inicial del retinoblastoma unilateral en estadio avanzado parece ser más eficaz que la quimiorreducción sistémica. En el entorno de un centro multidisciplinario de vanguardia, la quimioterapia intrarterial puede producir tasas de preservación ocular mayores de 80% en pacientes de retinoblastoma unilateral intraocular avanzado.[13]; [14,15][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [16][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Debido a que una proporción de niños con retinoblastoma unilateral presentará con el tiempo la enfermedad en el ojo opuesto, estos niños se someten a orientación y pruebas genéticas, así como a exámenes periódicos del ojo no afectado, independientemente del tratamiento recibido. La enfermedad bilateral asincrónica se presenta, con mayor frecuencia, en pacientes con padres afectados y en niños diagnosticados en los primeros meses de vida.

Opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma bilateral

El tratamiento de la enfermedad bilateral depende de la diseminación de la enfermedad en cada ojo. Por lo general, se elige la terapia sistémica para el ojo que presenta la enfermedad más diseminada. Las opciones de tratamiento en las modalidades descritas de enfermedad unilateral se pueden aplicar a uno o a ambos ojos afectados en los pacientes de enfermedad bilateral. La quimioterapia sistémica o intrarterial (quimiorreducción) junto con los tratamientos locales intensivos y vigilancia muy cercana suele ser la terapia que se prefiere habitualmente; el objetivo es preservar el ojo y la vista, así como diferir o evitar la RHE y la enucleación.

Las opciones de tratamiento estándar del retinoblastoma bilateral son las siguientes:

  1. Enucleación para tumores intraoculares grandes, seguida de quimioterapia adaptada al riesgo cuando no se puede salvar el ojo ni la vista.

  2. Abordajes conservadores de rescate ocular cuando se pueden salvar el ojo y la vista.
    • Quimirreducción con cualquiera de los siguientes:
      • Quimioterapia sistémica con quimioterapia subtenoniana.

      • Infusión arterial oftálmica quimioterapéutica.

    • Tratamientos locales, como crioterapia, termoterapia y radioterapia con placas.

    • RHE.

Habitualmente, la carga de tumor intraocular es asimétrica y el tratamiento se determina según el ojo con enfermedad más avanzada. Si bien puede ser necesaria la enucleación directa de un ojo con enfermedad avanzada y la administración de quimioterapia adyuvante adaptada al riesgo, se puede indicar un abordaje más conservador mediante la administración de quimiorreducción primaria con seguimiento cuidadoso de la respuesta y tratamiento local intensivo. La RHE se reserva ahora para los pacientes cuyos ojos no responden adecuadamente a la quimioterapia sistémica o intrarterial inicial, y a la consolidación local.

Varios centros grandes publicaron los resultados de ensayos en los que se usó quimioterapia sistémica junto con una consolidación local intensiva en pacientes con enfermedad bilateral.[10,17-25] Las sustancias fundamentales para la quimiorreducción han sido, generalmente, carboplatino, etopósido y vincristina. La quimioterapia reduce el tamaño de los tumores (quimiorreducción) y permite que la terapia local posterior sea más eficaz.[10] Las estrategias del tratamiento difieren a menudo en términos de regímenes quimioterapéuticos y medidas de control local. Mediante este abordaje, el sistema de agrupación de la International Classification of Retinoblastoma ha probado que permite pronosticar el rescate ocular.[26,27]; [28][Grado de comprobación: 3iiDiv]

  • Grupos A y B: la quimioterapia sistémica, junto con el control local condujo a tasas de rescate ocular mayores de 90% para la enfermedad intraocular en estadio temprano.[27-29]

  • Grupos C y D: las tasas de recate ocular con el uso de este abordaje son de 70 a 90% para los ojos del grupo C y de 40 a to 50% para los ojos del grupo D.[27-29] Sin embargo, con frecuencia es necesaria la RHE para el rescate ocular de los pacientes de enfermedad intraocular más avanzada (por lo general, con ojos del grupo D).[28]; [29][Grado de comprobación: 3iiDiii]

    Para los pacientes con gran carga tumoral intraocular con semillas subretinianas o vítreas (ojos del grupos D), se exploró la administración de dosis más altas de carboplatino, junto con carboplatino subtenoniano y la adición de dosis más bajas de RHE (36 Gy) para los pacientes con enfermedad persistente. Con este abordaje intensivo, la supervivencia ocular se puede acercar a una tasa de 70% a los 60 meses.[30][Grado de comprobación: 2Div]

  • Grupo E: el tratamiento de los ojos del grupo E es la enucleación directa. El uso prolongado de quimioterapia sistémica para ojos del grupo E con la intención de evitar o diferir la enucleación se ha relacionado con una supervivencia más baja específica a la enfermedad.[12][Grado de comprobación: 3iiiB]

La administración de quimioterapia mediante la canulación de la arteria oftálmica también ha demostrado ser tan factible y eficaz en los pacientes con enfermedad bilateral recién diagnosticada como la administración en tándem, así como en el entorno de rescate.[14,15,31,32][Grado de comprobación: 3iiDii] La administración bilateral aumenta el riesgo de efectos tóxicos sistémicos causados por la exposición al melfalán.[33] En estas circunstancias, se puede utilizar quimioterapia intrarterial con carboplatino como sustancia única para tratar el ojo con enfermedad menos avanzada durante el procedimiento en tándem.[34] Estos tratamientos solo se deberán administrar en un centro de tratamiento especializado e infraestructura de vanguardia, y con un equipo multidisciplinario dedicado.

Retinoblastoma cavitario

En los pacientes con retinoblastoma cavitario, se observa una respuesta visual mínima después de la quimioterapia intravenosa o intrarterial. A pesar de la disminución de la respuesta clínica, el retinoblastoma cavitario tiene un desenlace favorable a largo plazo con remisión tumoral estable y rescate del globo ocular. Por lo general, no son necesarias la quimioterapia intensiva o prolongada, ni las terapias complementarias. En una serie retrospectiva de 26 retinoblastomas cavitarios tratados con quimiorreducción intravenosa o quimioterapia intrarterial, la media de reducción de la base tumoral fue de 22% y la media de reducción del espesor tumoral fue de 29%. Pese a la reducción mínima, se observó la recidiva del tumor en solo un ojo, se logró el rescate del globo ocular en 22 ojos y no hubo casos de metástasis ni muerte durante 49 meses (intervalo, 6–189 meses) de seguimiento.[35]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del retinoblastoma intraocular

Se planifican estudios para una variedad de grupos de pacientes. Para estos ensayos se utiliza la International Classification of Retinoblastoma.

El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • ARET12P1 (NCT02097134) (Intra-arterial Melphalan in Treating Younger Patients With Unilateral Retinoblastoma): en este ensayo clínico piloto, se estudia si el retinoblastoma unilateral del grupo D, o el retinoblastoma que afecta un ojo y que se diseminó al humor vítreo se puede tratar con una inyección intrarterial. Esto puede permitir que los niños con retinoblastoma unilateral tengan menos necesidad de una cirugía para extirpar el ojo y que se reduzca la gravedad de los efectos secundarios del tratamiento.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés intraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Chantada GL, Guitter MR, Fandiño AC, et al.: Treatment results in patients with retinoblastoma and invasion to the cut end of the optic nerve. Pediatr Blood Cancer 52 (2): 218-22, 2009.  [PUBMED Abstract]

  2. Eagle RC Jr: High-risk features and tumor differentiation in retinoblastoma: a retrospective histopathologic study. Arch Pathol Lab Med 133 (8): 1203-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  3. Aerts I, Sastre-Garau X, Savignoni A, et al.: Results of a multicenter prospective study on the postoperative treatment of unilateral retinoblastoma after primary enucleation. J Clin Oncol 31 (11): 1458-63, 2013.  [PUBMED Abstract]

  4. Kaliki S, Shields CL, Rojanaporn D, et al.: High-risk retinoblastoma based on international classification of retinoblastoma: analysis of 519 enucleated eyes. Ophthalmology 120 (5): 997-1003, 2013.  [PUBMED Abstract]

  5. Sastre X, Chantada GL, Doz F, et al.: Proceedings of the consensus meetings from the International Retinoblastoma Staging Working Group on the pathology guidelines for the examination of enucleated eyes and evaluation of prognostic risk factors in retinoblastoma. Arch Pathol Lab Med 133 (8): 1199-202, 2009.  [PUBMED Abstract]

  6. Chawla B, Sharma S, Sen S, et al.: Correlation between clinical features, magnetic resonance imaging, and histopathologic findings in retinoblastoma: a prospective study. Ophthalmology 119 (4): 850-6, 2012.  [PUBMED Abstract]

  7. Chantada GL, Dunkel IJ, de Dávila MT, et al.: Retinoblastoma patients with high risk ocular pathological features: who needs adjuvant therapy? Br J Ophthalmol 88 (8): 1069-73, 2004.  [PUBMED Abstract]

  8. Cuenca A, Giron F, Castro D, et al.: Microscopic scleral invasion in retinoblastoma: clinicopathological features and outcome. Arch Ophthalmol 127 (8): 1006-10, 2009.  [PUBMED Abstract]

  9. Chantada GL, Fandiño AC, Guitter MR, et al.: Results of a prospective study for the treatment of unilateral retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 60-6, 2010.  [PUBMED Abstract]

  10. Shields CL, Honavar SG, Meadows AT, et al.: Chemoreduction plus focal therapy for retinoblastoma: factors predictive of need for treatment with external beam radiotherapy or enucleation. Am J Ophthalmol 133 (5): 657-64, 2002.  [PUBMED Abstract]

  11. Shields CL, Honavar SG, Meadows AT, et al.: Chemoreduction for unilateral retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (12): 1653-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  12. Zhao J, Dimaras H, Massey C, et al.: Pre-enucleation chemotherapy for eyes severely affected by retinoblastoma masks risk of tumor extension and increases death from metastasis. J Clin Oncol 29 (7): 845-51, 2011.  [PUBMED Abstract]

  13. Abramson DH, Marr BP, Brodie SE, et al.: Ophthalmic artery chemosurgery for less advanced intraocular retinoblastoma: five year review. PLoS One 7 (4): e34120, 2012.  [PUBMED Abstract]

  14. Abramson DH, Dunkel IJ, Brodie SE, et al.: Superselective ophthalmic artery chemotherapy as primary treatment for retinoblastoma (chemosurgery). Ophthalmology 117 (8): 1623-9, 2010.  [PUBMED Abstract]

  15. Gobin YP, Dunkel IJ, Marr BP, et al.: Intra-arterial chemotherapy for the management of retinoblastoma: four-year experience. Arch Ophthalmol 129 (6): 732-7, 2011.  [PUBMED Abstract]

  16. Peterson EC, Elhammady MS, Quintero-Wolfe S, et al.: Selective ophthalmic artery infusion of chemotherapy for advanced intraocular retinoblastoma: initial experience with 17 tumors. J Neurosurg 114 (6): 1603-8, 2011.  [PUBMED Abstract]

  17. Beck MN, Balmer A, Dessing C, et al.: First-line chemotherapy with local treatment can prevent external-beam irradiation and enucleation in low-stage intraocular retinoblastoma. J Clin Oncol 18 (15): 2881-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

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  19. Shields CL, Mashayekhi A, Cater J, et al.: Chemoreduction for retinoblastoma. Analysis of tumor control and risks for recurrence in 457 tumors. Am J Ophthalmol 138 (3): 329-37, 2004.  [PUBMED Abstract]

  20. Gallie BL, Budning A, DeBoer G, et al.: Chemotherapy with focal therapy can cure intraocular retinoblastoma without radiotherapy. Arch Ophthalmol 114 (11): 1321-8, 1996.  [PUBMED Abstract]

  21. Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, et al.: Treatment of intraocular retinoblastoma with vincristine and carboplatin. J Clin Oncol 21 (10): 2019-25, 2003.  [PUBMED Abstract]

  22. Wilson MW, Haik BG, Billups CA, et al.: Incidence of new tumor formation in patients with hereditary retinoblastoma treated with primary systemic chemotherapy: is there a preventive effect? Ophthalmology 114 (11): 2077-82, 2007.  [PUBMED Abstract]

  23. Rodriguez-Galindo C, Chantada GL, Haik BG, et al.: Treatment of retinoblastoma: current status and future perspectives. Curr Treat Options Neurol 9 (4): 294-307, 2007.  [PUBMED Abstract]

  24. Shields CL, Mashayekhi A, Cater J, et al.: Macular retinoblastoma managed with chemoreduction: analysis of tumor control with or without adjuvant thermotherapy in 68 tumors. Arch Ophthalmol 123 (6): 765-73, 2005.  [PUBMED Abstract]

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