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Retinoblastoma: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 31 de enero de 2014

Tratamiento del retinoblastoma intraocular

Enfermedad unilateral
        Opciones de tratamiento estándar
Enfermedad bilateral
        Opciones de tratamiento estándar
Retinoblastoma cavitario
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
        Ensayos clínicos en curso

El tratamiento del retinoblastoma se personaliza; se considera la edad del paciente, la lateralidad, el potencial de visión y la carga tumoral intraocular. Para la selección de la opción de tratamiento, se deben considerar la cura de la enfermedad, la conservación de la vista y la prevención de efectos tardíos.[1]

Se pueden aplicar diferentes combinaciones de los siguientes abordajes para cada paciente, según el paciente presente enfermedad unilateral o enfermedad bilateral.

Las opciones de tratamiento para el ojo afectado son las siguientes:

  1. Enucleación: si el tumor está diseminado y hay poca expectativa de una visión útil en el ojo afectado, se puede indicar la enucleación inicial, de acuerdo con la lateralidad. Los pacientes se deben vigilar de cerca para identificar una recidiva orbitaria de la enfermedad, principalmente en los primeros 2 años después de la enucleación.[2][Grado de comprobación: 3iiA] La recidiva en la órbita, a menudo, se relaciona con enfermedad sistémica (85%) y se justifica el tratamiento con terapia intensiva.

  2. Radioterapia:
    • Radioterapia de haz externo (RHE): el retinoblastoma es una neoplasia maligna muy sensible a la radiación; las dosis de RHE que oscilan de 35 a 46 Gy habitualmente conducen a remisiones a largo plazo. Debido a la necesidad de sedar a los niños pequeños y a los detalles intrincados de la planificación del campo, es importante tener una pericia especial en radioterapia pediátrica. Los métodos más nuevos de administración de RHE se usan en muchos centros en un intento de reducir los efectos adversos a largo plazo. Estos incluyen radioterapia de intensidad modulada, radioterapia estereotáctica y radioterapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas).[3-5] La RHE en lactantes causa fallas de crecimiento de los huesos de la órbita y da como resultado una deformidad cosmética. Esto también aumenta el riesgo de neoplasias subsiguientes en niños con la forma hereditaria de retinoblastoma.

    • Braquiterapia: la braquiterapia con placas radiactivas es muy eficaz para el tratamiento de tumores retinianos localizados que no son susceptibles a otros medios de terapia local.[6-8]

  3. Tratamientos locales: para los pacientes sometidos a un tratamiento de último recurso para salvar el ojo, es necesaria una terapia local intensiva.
    • Crioterapia: la crioterapia se basa en la aplicación de una criosonda a la esclerótica, en las inmediaciones del tumor retiniano. Se usa como terapia primaria o con quimioterapia para tumores menores de 4 diámetros de disco (DD) en la porción anterior de la retina.

    • Terapia láser (termoterapia): la terapia láser se puede usar como tratamiento primario para tumores pequeños o en combinación con quimioterapia para tumores más grandes. La fotocoagulación tradicional, para la que se aplica el láser alrededor del tumor, dio lugar a la termoterapia. La termoterapia se administra directamente a la superficie del tumor mediante longitudes de onda de luz infrarroja.[9,10]

  4. Quimioterapia sistémica: La quimioterapia sistémica tiene una función tanto en el entorno adyuvante para pacientes con patología de riesgo alto como en el marco de regímenes de último recurso para salvar el ojo, en los que se usa junto con tratamientos focales intensivos. Durante los últimos 15 años, la quimioterapia sistémica que se usó para reducir el volumen tumoral (quimiorreducción) y para evitar los efectos a largo plazo de la radioterapia en pacientes con tumores intraoculares, ha logrado que muchos ojos sean susceptibles al tratamiento con crioterapia o terapia láser.[1,11]; [12][Grado de comprobación: 3iiDiii] La administración de quimioterapia se puede continuar o iniciar con intervenciones simultáneas de control local.[13] Los factores como la localización del tumor (mácula), la edad del paciente (paciente mayor de 2 meses) y el tamaño del tumor se correlacionan con la respuesta a la quimioterapia.[13,14]

    Generalmente se usa la quimioterapia multifarmacológica, aunque el carboplatino como fármaco único reduce el tamaño de los tumores de retinoblastoma.[15]; [16][Grado de comprobación: 3iiiDiii] La mayoría de los regímenes estándar incorporan vincristina, carboplatino y etopósido, aunque un régimen con dos fármacos sin etopósido también puede ser eficaz para los estadios intraoculares tempranos.[1,11,14,17-19] La tasa de éxito de estos ensayos varía de centro a centro pero, en general, la tasa es más alta para tumores aislados sin diseminación vítrea. La recidiva local del tumor no es poco común en los primeros años después del tratamiento [20] y, a menudo, se puede tratar exitosamente con terapia focalizada.[8] Entre los pacientes con enfermedad hereditaria, los más jóvenes y aquellos con antecedentes familiares positivos, son los más propensos a presentar tumores nuevos. La quimioterapia puede tratar lesiones pequeñas que no se detectaron previamente al retrasar su crecimiento y esto puede mejorar la recuperación general con terapia focal.[21]

    Hay datos que indican que el uso de quimioterapia sistémica puede disminuir el riesgo de que se forme un retinoblastoma trilateral.[22]

  5. Infusión arterial oftálmica de quimioterapia: la administración directa de quimioterapia en el ojo mediante canulación de la arteria oftálmica es un método factible y eficaz para salvar el ojo. El melfalán es la sustancia quimioterapéutica más utilizada.[23] También se están probando otras sustancias, como el topotecán y el carboplatino, como sustancias solas o en combinación.[24] Las tasas de rescate ocular superan el 70% cuando se usa la infusión arterial oftálmica de quimioterapia como tratamiento primario, aunque las tasas de éxito son inferiores cuando se usa este abordaje luego del fracaso de la quimioterapia sistémica o la radiación.[23,25-27] Esta modalidad se sigue estudiando en centros de tratamiento muy especializados en retinoblastoma, pero los datos preliminares parecen indicar que este abordaje de tratamiento produce tasas satisfactorias de rescate ocular en pacientes de retinoblastoma intraocular unilateral y como terapia de último recurso para pacientes en los que fallaron con otros abordajes conservadores.[23,26-32]; [24,33][Grado de comprobación: 3iiDiii]; [34,35][Grado de comprobación: 3iiDiv]

    Un cuerpo y tamaño ocular pequeños pueden plantear limitaciones técnicas para su uso en pacientes muy jóvenes. Se ha utilizado la quimioterapia intravenosa en recién nacidos y lactantes pequeños para posponer la quimioterapia intrarterial. Se han utilizado uno o varios ciclos de carboplatino como sustancia única para cerrar la brecha de tiempo hasta que el niño tenga 3 meses y pese 6 kg.[36][Grado de comprobación: 3iiiDi]

    En un informe reciente de 81 pacientes de retinoblastoma hereditario, la quimioterapia intrarterial logró eliminar tumores oftalmoscópicamente indetectables presentes en el momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes.[37][Grado de comprobación: 3iiDi]

    Este tratamiento no deja de presentar complicaciones en algunos casos.[23,30,38,39] Se puede presentar vasculopatía retiniana o coroidea en 10 a 20% de los pacientes.[32,40]

  6. Quimioterapia intravítrea: hay estudios piloto que indican que una inyección intravítrea directa de melfalán puede ser eficaz para controlar la diseminación vítrea activa.[33][Grado de comprobación: 3iiDi]; [41][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Si bien las preocupaciones sobre el potencial de diseminación del tumor han limitado su uso, en una revisión reciente se calculó que la proporción de pacientes con tumores extraoculares diseminados, que posiblemente se deban a una inyección intravítrea, fue de 0,007 (IC 95%, 0,0008–0,0236).[42]

  7. Quimioterapia subtenoniana (subconjuntival): la administración periocular de carboplatino produce concentraciones intraoculares altas de la sustancia; este enfoque se usa a menudo en los abordajes de tratamiento ocular de último recurso, en particular, cuando hay una carga tumoral intravítrea alta. El oftalmólogo tratante administra el carboplatino dentro del espacio subtenoniano; por lo general, el fármaco se usa junto con quimioterapia sistémica y terapias oftálmicas locales en pacientes con enfermedad vítrea.[43,44] También se observaron respuestas con topotecán subtenoniano.[45] Con el advenimiento de la administración intrarterial e intravítrea de quimioterapia, la administración periocular se utiliza con escasa frecuencia.

Enfermedad unilateral

Opciones de tratamiento estándar

Debido a que la enfermedad unilateral es generalmente extensa y, a menudo, no hay ninguna expectativa de preservar una visión útil; habitualmente se recomienda realizar primero una cirugía (enucleación). Es necesario que el examen meticuloso del espécimen enucleado lo realice un patólogo experimentado para determinar la presencia de características de riesgo alto de enfermedad metastásica. Estas características incluyen diseminación en la cámara anterior, compromiso coroide, tumor que se extiende más allá de la lámina cribrosa o diseminación escleral y extraescleral.[19,46-48] Se ha usado terapia sistémica adyuvante con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, o con vincristina, carboplatino y etopósido en pacientes con ciertas características de riesgo alto evaluados mediante una revisión patológica después de la enucleación para prevenir la presentación de enfermedad metastásica [19,49-52]; [53][Grado de comprobación: 2A] y se indicó su éxito en comparación con los controles históricos.[54][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Se puede ofrecer quimioterapia y tratamientos focales intensivos a pacientes con enfermedad unilateral para intentar salvar el ojo y preservar la vista.[1] Las tasas de preservación del ojo se correlacionan con el estadio intraocular. En niños seleccionados con enfermedad unilateral, el grupo Reese-Ellsworth (R-E) se correlacionó con una quimiorreducción sistémica exitosa; 11% de los niños clasificados con enfermedad del grupo R-E II o III; 60% de los niños con enfermedad del grupo R-E IV y 100% de los niños con enfermedad del grupo R-E V necesitaron someterse a enucleación o a RHE dentro de los 5 años del tratamiento.[55] La quimioterapia sistémica prolongada y la enucleación tardía se deben administrar con cautela cuando el control tumoral no parezca ser posible. La quimioterapia antes de la enucleación en ojos con enfermedad intraocular avanzada puede dar lugar a una estadificación inferior y a una subestimación de los datos probatorios patológicos de enfermedad extrarretiniana y extraocular, y aumentar, como consecuencia, el riesgo de diseminación.[56]

La administración de quimioterapia a través de una cánula en la arteria oftálmica como tratamiento inicial del retinoblastoma unilateral en estadio avanzado parece ser más eficaz que la quimiorreducción sistémica. En el entorno de un centro multidisciplinario de vanguardia, la quimioterapia intrarterial puede producir tasas de preservación ocular de más de 80% para pacientes de retinoblastoma unilateral intraocular avanzado.[27]; [23,28][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Debido a que una proporción de niños con retinoblastoma unilateral presentarán con el tiempo la enfermedad en el ojo opuesto, estos niños son aptos para recibir asesoramiento y pruebas genéticas, así como exámenes periódicos del ojo inafectado, independientemente del tratamiento recibido. La enfermedad bilateral asincrónica se presenta, con mayor frecuencia, en pacientes con padres afectados y en niños diagnosticados en los primeros meses de vida. La imaginología por resonancia magnética antes de la enucleación tiene sensibilidad y especificidad bajas para detectar una patología de riesgo alto.[57] Como se indicara, el asesoramiento y las pruebas genéticas en el momento del diagnóstico son la clave para definir el riesgo y planificar el seguimiento.

Enfermedad bilateral

El manejo de la enfermedad bilateral depende del grado de la enfermedad en cada ojo. Por lo general, se elige la terapia sistémica para el ojo que presenta la enfermedad de grado más alto. Las opciones de tratamiento en las modalidades descritas para la enfermedad unilateral se pueden aplicar a uno o a ambos ojos afectados en los pacientes con enfermedad bilateral. La quimiorreducción (sistémica o intrarterial), junto con los tratamientos focales intensivos y vigilancia muy cercana suelen ser los tratamientos preferidos, con el objetivo de preservar el ojo y la vista, así como retrasar y evitar la RHE y la enucleación.

Opciones de tratamiento estándar

Habitualmente, la carga de tumor intraocular es asimétrica. El tratamiento se determina de acuerdo con el ojo con enfermedad más avanzada. Si bien puede ser necesaria la enucleación inicial de un ojo con enfermedad avanzada y la administración de quimioterapia adyuvante adaptada al riesgo, se puede indicar un enfoque más conservador en el que se usa quimiorreducción primaria con seguimiento cuidadoso de la respuesta al tratamiento focal (por ejemplo, crioterapia o terapia láser). La RHE se reserva ahora para aquellos pacientes cuyos ojos no responden adecuadamente a la quimioterapia sistémica intrarterial iniciales y a la consolidación focal.

Varios centros grandes de Europa y América del Norte publicaron los resultados de ensayos en los que se usó quimioterapia sistémica junto con una consolidación local intensiva para pacientes con enfermedad bilateral.[1,18,20,21,58-63] La quimioterapia puede reducir el tamaño de los tumores (quimiorreducción) y permitir que la terapia focal ulterior sea más eficaz.[1] Las estrategias del tratamiento difieren, a menudo, en términos de regímenes quimioterapéuticos y medidas de control local.

Los centros que usan la R-E Classification for Intraocular Tumors demostraron que la meta de salvar los ojos se puede alcanzar en el caso de tumores del grupo R-E IV o más bajos. El fundamento de los protocolos de quimiorreducción ha sido generalmente carboplatino, etopósido y vincristina (CEV). El uso de este régimen combinado con tratamientos focales intensivos permite evitar la enucleación o la RHE en los ojos clasificados en los grupos R-E I, II y II.[1,11] Los tumores relacionados con diseminaciones vítreas o subretinales extensas han presentado problemas.[64] El control local es, con frecuencia, transitorio en pacientes con diseminación vítrea o con tumores muy grandes (grupo R-E V), y más de la mitad de los pacientes necesitarán, con el tiempo, RHE o enucleación.[1,11] En un estudio, la adición de dosis altas de ciclosporina A (un modulador de la p-glicoproteína) al régimen CEV produjo mejores tasas de rescate ocular.[60]

El sistema de agrupamiento del International Classification of Retinoblastoma puede ser mejor que la R-E Classification for Intraocular Tumors para pronosticar el éxito del tratamiento con quimioterapia sistémica, en combinación con el control local. Las combinaciones de carboplatino y etopósido (CE) [65] o CEV [66,67] junto con el control local dieron como resultado tasas de preservación ocular superiores a 90% para la enfermedad intraocular temprana (ojos de los grupos A y B), 70 a 90% para ojos del grupo C y 40 a 50% para ojos del grupo D.[65,67,68]; [65][Grado de comprobación: 3iiDiv] Sin embargo, la RHE a menudo es necesaria para el rescate ocular de pacientes con enfermedad intraocular avanzada.[65]; [66][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Para los pacientes con carga tumoral intraocular grande, o con diseminaciones subretinales o vítreas (ojos de grupos C y D), se exploró el uso de la quimioterapia periocular, habitualmente en combinación con terapia sistémica.[43,69] En un estudio, la quimiorreducción sistémica, el carboplatino subtenoniano y la consolidación local produjeron un recate ocular en 47% de ojos del grupo D. Se logró el recate de 35% más de los ojos con radioterapia de intensidad modulada.[70][Grado de comprobación: 2Div] No está bien definido el efecto de este abordaje en el rescate ocular.

La recomendación de tratamiento para los ojos del grupo E es la enucleación inicial. El uso prolongado de quimioterapia sistémica para ojos del grupo E con el fin de evitar o demorar la enucleación se ha relacionado con una supervivencia específica para la enfermedad más baja (P < 0,001).[56][Grado de comprobación: 3iiiB]

También se ha observado que la administración de quimioterapia mediante la canulación de la arteria oftálmica es posible y eficaz para pacientes con enfermedad bilateral, tanto en el entorno inicial como de rescate.[23,28,35][Grado de comprobación: 3iiDii] No obstante, este tratamiento solo se debe realizar en un centro con experiencia e infraestructura de vanguardia, y con un equipo multidisciplinario dedicado.

Los tópicos sin resolver son el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia. La mayoría de los pacientes se exponen a etopósido, que se ha relacionado con leucemia secundaria en pacientes sin predisposición al cáncer, pero con tasas modestas cuando se comparan con los riesgos relacionados con la RHE en el caso del retinoblastoma hereditario.

Retinoblastoma cavitario

En los pacientes con retinoblastoma cavitario, se observa una respuesta visual mínima después de la quimioterapia intravenosa o intrarterial. A pesar de la disminución de la respuesta clínica, el retinoblastoma cavitario tiene un desenlace favorable a largo plazo con remisión tumoral estable y rescate del globo ocular. Por lo general, no son necesarios la quimioterapia intensiva o prolongada, o las terapias complementarias. En una serie retrospectiva de 26 retinoblastomas cavitarios tratados con quimiorreducción intravenosa o quimioterapia intrarterial, la media de reducción de la base tumoral fue de 22% y la media de reducción del espesor tumoral fue de 29%. Pese a la reducción mínima, se observó la recidiva del tumor en solo un ojo, se logró el rescate del globo ocular en 22 ojos y no hubo casos de metástasis o muerte en 49 meses (intervalo, 6–189 meses) de seguimiento.[71]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Los estudios se planifican para una variedad de grupos de pacientes. Para estos ensayos se utiliza la International Classification of Retinoblastoma.

Asimismo, se dispone de información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés intraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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