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¿Prequntas sobre el cáncer?

Retinoblastoma: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 31 de enero de 2014
Índice

Información general

Clasificación celular

Información sobre los estadios

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tratamiento del retinoblastoma intraocular

Tratamiento del retinoblastoma extraocular

Tratamiento del retinoblastoma intraocular recidivante

Modificaciones a este sumario (01/31/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Información general

Por fortuna, el cáncer en niños y adolescentes es poco frecuente, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado paulatinamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permita alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:

  • Médico de atención primaria.
  • Oftalmólogo con mucha experiencia en el tratamiento de niños con retinoblastoma.
  • Subespecialistas en cirugía pediátrica.
  • Radiooncólogos.
  • Oncólogos/hematólogos especializados en medicina pediátrica.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Especialistas en enfermería pediátrica.
  • Trabajadores sociales.

(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de estudios o ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos a la mayoría de los pacientes y familiares. Los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer, por lo general, se diseñan con el fin de comparar un tratamiento presuntamente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayoría de los avances logrados en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se han logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1,3,4] Entre 1975 y 2010, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%.[1,3,4] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento cuidadoso, ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

Incidencia

El retinoblastoma es un tumor relativamente poco frecuente en la niñez; se origina en la retina y representa alrededor de 3% de los cánceres en los niños menores de 15 años. La incidencia anual calculada en los Estados Unidos es de aproximadamente 4 casos por millón en niños menores de 15 años. Aunque el retinoblastoma se puede presentar a cualquier edad, es más frecuente en niños pequeños; la incidencia anual es de 10 a 14 casos por millón en niños entre 0 y 4 años. Noventa y cinco por ciento de los casos se diagnostican antes de los 5 años y dos tercios de estos casos se presentan antes de los 2 años. Las edades mayores se relacionan con una enfermedad más avanzada y un pronóstico más precario.[5]

Formas hereditarias y no hereditarias de retinoblastoma

El retinoblastoma es un tumor que se presenta de forma hereditaria (25 a 30%) y no hereditaria (70 a 75%). La enfermedad hereditaria se define por la presencia de antecedentes familiares positivos, un retinoblastoma multifocal, o una mutación identificada de la línea germinal del gen RB1. La mutación de la línea germinal se puede haber heredado de un progenitor afectado (25%) o se puede haber presentado in utero en el momento de la concepción en pacientes con enfermedad esporádica (75%). El retinoblastoma hereditario se puede manifestar como enfermedad unilateral o bilateral. La penetrancia de la mutación del RB1 (lateralidad, edad en el momento del diagnóstico y número de tumores) probablemente depende de los modificadores genéticos simultáneos, como MDM2 y MDM4.[6,7] Aproximadamente 85% de los pacientes con retinoblastoma unilateral no tiene la forma hereditaria de la enfermedad, mientras se presume que todos los niños con enfermedad bilateral tienen la forma hereditaria a pesar de que sólo 25% tienen un padre afectado. En el caso del retinoblastoma hereditario, los tumores tienden a diagnosticarse a una edad más temprana que en la forma no hereditaria de la enfermedad. El retinoblastoma unilateral en niños menores de 1 año despierta la sospecha de una enfermedad hereditaria, mientras que los niños mayores con un tumor unilateral son más propensos a tener la forma no hereditaria de la enfermedad.[8,9]

Exámenes de detección

Los niños con la forma hereditaria del retinoblastoma pueden continuar presentando tumores nuevos durante unos pocos años después del diagnóstico; por esta razón, es necesario examinarlos con frecuencia en busca de tumores nuevos. Se recomienda que se examinen cada 2 a 4 meses durante por lo menos 28 meses.[10] El intervalo entre exámenes se basa tanto en la edad del niño (visitas menos frecuentes a medida que el niño crece) como en la estabilidad de la enfermedad.

Los exámenes de detección a muy temprana edad mediante pruebas del fondo de ojo bajo anestesia general a intervalos regulares, según un calendario con base en el riesgo absoluto calculado, pueden mejorar el pronóstico al mismo tiempo que se conserva el globo ocular y se administra una terapia de rescate ocular menos intensiva para los niños con antecedentes familiares positivos de retinoblastoma.[11] Debido a que la proporción de niños con retinoblastoma unilateral presentarán con el tiempo la enfermedad en el ojo opuesto, se realizan exámenes periódicos del ojo inafectado hasta que se determine el estado de la línea germinal del gen RB1.

Los padres y hermanos de pacientes con retinoblastoma se deben someter a exámenes oftalmológicos de detección para descartar una enfermedad familiar desconocida. Los hermanos deben continuar con los exámenes de detección hasta alcanzar la edad de 3 a 5 años o hasta que se confirme que no tienen una mutación genética.

Para determinar si un paciente de retinoblastoma tiene una mutación en el gen RB1, se pueden examinar muestras de sangre o del tumor. Una vez que se identifique la mutación genética del paciente, se pueden examinar otros miembros de la familia para detectar directamente la mutación. El gen RB1 está localizado dentro de la banda q14 del cromosoma 13. Las secuencias de exón por exón del gen RB1 demuestran una mutación en la línea germinal en 90% de los pacientes de retinoblastoma hereditario.[12-14] Aunque un hallazgo positivo con la tecnología actual confirma la susceptibilidad, un resultado negativo no puede descartarla de modo absoluto.[15] Para llevar a cabo una evaluación genética completa del gen RB1, puede ser necesario un ensayo de pasos múltiples de la secuencia del ADN para identificar mutaciones dentro de los exones codificadores y las regiones intrónicas adyacentes, y un análisis de transferencia de Southern para caracterizar posibles mutaciones de empalme enterradas entre los intrones.[15] En casos de mosaicismo somático o anomalías citogenéticas, es posible que las mutaciones no se detecten con facilidad y pueden ser necesarias técnicas más exhaustivas, tales como cariotipificación, amplificación múltiple dependiente de la ligasa con sonda, hibridación fluorescente in situ y un análisis de metilación del activador del RB1. La ausencia de mutaciones detectables de RB1 en algunos pacientes puede indicar mecanismos subyacentes alternos en la formación de un retinoblastoma.[16] En un informe de 29 pacientes de retinoblastoma sintomático sin pruebas de una mutación de RB1, 15 exhibieron grados altos de amplificación de MYCN. Estos pacientes tenían características histológicas distintivas y dinámicas, y una mediana de edad de 4 meses en el momento del diagnóstico.[17]

El asesoramiento genético es una parte integral del tratamiento de pacientes con retinoblastoma y sus familias, independiente de la presentación clínica,[18]; la orientación ayuda a los padres a entender las consecuencias genéticas de cada forma de retinoblastoma y a calcular el riesgo de la enfermedad en los miembros de la familia.[14,18] Sin embargo, el asesoramiento genético no siempre es sencillo. Las familias con retinoblastoma pueden tener una mutación con efecto fundador y una mutagénesis embrionaria que causa mosaicismo genético de gametos.[19] Una proporción importante (10–18%) de niños con retinoblastoma tiene mosaicismo genético somático,[20,21] que hace más complejos los antecedentes genéticos y dificulta el asesoramiento genético.[15]

(Para mayor información en inglés, consultar los sumarios del PDQ sobre Evaluación y asesoramiento genético del riesgo de cáncer y Aspectos generales de la genética del cáncer).

Factores que influyen en la mortalidad

El reto actual para aquellos que tratan el retinoblastoma es preservar la vida y prevenir la pérdida de un ojo, la ceguera y otros efectos graves del tratamiento que reducen la longevidad o la calidad de vida. Con las mejoras en el diagnóstico y el manejo del retinoblastoma en las últimas décadas, el retinoblastoma metastásico se observa con menor frecuencia en los Estados Unidos y otras naciones desarrolladas. Como resultado, otras causas de mortalidad relacionada con el retinoblastoma en la primera década de la vida, como el retinoblastoma trilateral y las neoplasias subsiguientes (NS), se han convertido en contribuyentes importantes de la mortalidad relacionada con el retinoblastoma. En los Estados Unidos, antes del advenimiento de la quimiorreducción como medio para tratar la enfermedad bilateral (hereditaria), el retinoblastoma trilateral contribuyó en más de 50% a la mortalidad relacionada con el retinoblastoma en la primera década después del diagnóstico.[22]

Retinoblastoma trilateral

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que se presenta en 5 a 15% de los pacientes con la forma hereditaria del retinoblastoma; se define mediante la formación de un tumor neuroblástico en la línea media intracraneal y, por lo general, se presenta más de 20 meses después del diagnóstico de retinoblastoma.[23] Los pacientes asintomáticos en el momento del diagnóstico de un tumor intracraneal tienen un mejor desenlace que aquellos pacientes sintomáticos.

Dado el pronóstico precario del retinoblastoma trilateral y el intervalo corto entre el diagnóstico de retinoblastoma y la aparición de la enfermedad trilateral, el uso rutinario de exámenes de neuroimaginología podría detectar la mayoría de los casos en los dos primeros años del diagnóstico inicial. Aunque no es claro si el diagnóstico temprano puede afectar la supervivencia, se ha recomendado realizar exámenes de detección con imágenes de resonancia magnética cada 6 meses durante 5 años para quienes se presume que tienen enfermedad hereditaria o aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos.[23] En general, se evitan las exploraciones por tomografía computarizada como métodos de detección de rutina en estos niños debido al riesgo percibido de la exposición a la radiación ionizante.

Neoplasias subsiguientes

Los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma presentan un marcado aumento de la frecuencia de neoplasias subsiguientes (NS).[24,25] Es posible que haya una relación entre el tipo de mutación de RB1 y la incidencia de NS; la pérdida total de actividad de RB1 tiene una incidencia más alta de NS.[26] Se notificó una incidencia acumulada de 26% (± 10%) en pacientes no irradiados y de 58% (± 10%) en pacientes irradiados a los 50 años después del diagnóstico —una tasa de cerca de 1% anual—.[27] Sin embargo, en los estudios más recientes en los que se analizaron cohortes de pacientes tratados con planificación y tecnología de administración más avanzadas de radioterapia notificaron que las tasas son de cerca de 9,4% en pacientes no irradiados y de cerca de 30,4% en pacientes irradiados.[28] Las NS más comunes son osteosarcomas, seguidos de sarcomas de tejido blando y melanomas; si bien estas neoplasias malignas se pueden presentar dentro o fuera del campo irradiado, la mayoría son inducidas por la radiación. El efecto cancerígeno de la radioterapia se relaciona con la dosis administrada, en particular, en el caso de los sarcomas subsiguientes, donde es aparente un aumento escalonado en todas las categorías de dosificación. En los pacientes irradiados, dos tercios de las NS se presentan dentro del tejido irradiado y un tercio se presenta afuera del campo de irradiación.[27-29]

El riesgo de NS también parece depender mucho de la edad del paciente en el momento de la administración de la radioterapia de haz externo, especialmente en niños menores de 12 años; el tipo histopatológico de NS puede depender de la edad.[28,30,31] Estos datos respaldan una predisposición genética a los sarcomas de tejido blando, además del riesgo de osteosarcoma.[29]

No se cuenta con datos probatorios de un aumento de incidencia de leucemia mieloide aguda en niños con neuroblastoma hereditario.[32]; [33][Grado de comprobación: 3iiiA] De 245 pacientes que recibieron etopósido, solo uno presentó leucemia promielocítica aguda después de 79 meses.[32]

Con el aumento de la supervivencia de pacientes de retinoblastoma hereditario, se ha hecho evidente que también están en riesgo de cánceres epiteliales más tarde, en la edad adulta. Se ha descrito un marcado aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón, vejiga y otros cánceres epiteliales.[34,35]

La supervivencia a partir de NS es definitivamente subóptima y varía ampliamente entre los estudios.[25,34,36-39] Sin embargo, con los avances terapéuticos, es esencial que todas las NS se traten con la intención de curaros.[40] Aquellos que sobreviven a las NS tienen un riesgo siete veces mayor de presentar otra NS.[41] El riesgo se triplica cuando los pacientes se someten a radioterapia por retinoblastoma.[42] Los sobrevivientes de retinoblastoma con enfermedad bilateral y una mutación heredada de la línea germinal tienen un riesgo ligeramente mayor de una SN que aquellos sin una mutación hereditaria; este aumento parece ser más importante para el melanoma.[43]

No hay un aumento claro de NS en pacientes de retinoblastoma sin una mutación en la línea germinal más allá del relacionado con el tratamiento.[27,39]

Efectos tardíos del tratamiento de retinoblastoma

En cierta medida, el crecimiento orbitario se reduce algo después de la enucleación; sin embargo, el efecto de la enucleación en el volumen orbitario puede ser menor después de la colocación de un implante orbitario.[44]

Los pacientes de retinoblastoma exhiben una variedad de defectos del campo visual a largo plazo después del tratamiento de su enfermedad intraocular. Estos defectos se relacionan con el tamaño del tumor, la localización y el método de tratamiento.[45] Se realizó un estudio sobre la agudeza visual después del tratamiento con quimioterapia sistémica y terapia oftálmica focal en 54 ojos en un total de 40 niños. Después de una media de seguimiento de 68 meses, 27 ojos (50%) tuvieron una agudeza visual final de 20/40 o mejor, y 36 ojos (67%) una agudeza visual final de 20/200 o mejor. Los factores clínicos que pronosticaron una agudeza visual de 20/40 o mejor fueron el margen tumoral de por lo menos 3 mm desde la fovéola y el disco óptico y la ausencia de líquido subretiniano.[46]

Debido a que el carboplatino sistémico se usa con regularidad en el tratamiento del retinoblastoma (para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Retinoblastoma intraocular y Retinoblastoma extraocular), surgió una preocupación sobre la pérdida de audición relacionada con el tratamiento. Pese a que un análisis de 164 niños sometidos a seis ciclos de terapia con carboplatino (18,6 mg/kg por ciclo) no mostró una pérdida de la audición en los niños que presentaron un audiograma inicial normal [47], en otra serie se documentó una pérdida en 17% de los pacientes.[48] La edad de menos de 6 meses en el momento del tratamiento y las exposiciones a dosis más altas de carboplatino sistémico parecen correlacionarse con un aumento del riesgo de otoxicidad.[48,49]

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Clasificación celular

El retinoblastoma se compone principalmente de células anaplásicas indiferenciadas que se originan en la retina. La histología muestra similitudes con el neuroblastoma y el meduloblastoma, incluso una acumulación alrededor de los vasos sanguíneos, necrosis, calcificación y rosetas de Flexner-Wintersteiner. Los retinoblastomas se caracterizan por una proliferación celular marcada, como se demuestra ante un recuento alto de mitosis e índices de rotulación MIB-1 extremadamente altos, y una fuerte inmunorreactividad nuclear difusa para CRX, un marcador útil para discriminar un retinoblastoma de otros tumores de células pequeñas redondas malignas.[1,2]

Retinoblastoma cavitario

El retinoblastoma cavitario, una variante poco frecuente de retinoblastoma, tiene cavidades lúcidas oftalmoscópicamente visibles dentro del tumor. Los espacios cavitarios tienen un aspecto hueco en la ecografía e hipofluorescente en la angiografía. Desde el punto de vista histopatológico, los espacios cavitarios han mostrado representar áreas de diferenciación de fotorreceptores.[3] Estos tumores se relacionaron con una respuesta tumoral visible mínima a la quimioterapia, que se piensa que es un signo de diferenciación tumoral.[4]

Bibliografía
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Información sobre los estadios

A pesar de que hay varios sistemas de estadificación disponibles para el retinoblastoma,[1] para fines de tratamiento, el retinoblastoma se categoriza como enfermedad intraocular y extraocular. La evaluación general de la extensión del retinoblastoma se documenta mediante sistemas de estadificación; la diseminación intraocular, que es importante para el rescate ocular, se documenta mediante sistemas de agrupación.

Intraocular

El retinoblastoma intraocular se localiza en el ojo y se puede limitar a la retina, o diseminar hasta comprometer otras estructuras, como la coroides, el cuerpo ciliar, la cámara anterior y la cabeza del nervio óptico. Sin embargo, el retinoblastoma intraocular no se disemina más allá del ojo hacia los tejidos alrededor de este o a otras partes del cuerpo.

Extraocular

El retinoblastoma extraocular (metastásico) se diseminó más allá del ojo. Se puede limitar a los tejidos alrededor del ojo (retinoblastoma orbitario) o se puede haber diseminado al sistema nervioso central, la médula ósea o los ganglios linfáticos (retinoblastoma metastásico).

Sistemas de estadificación

Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer

En los últimos años se propusieron varios sistemas de estadificación. Las clasificaciones clínicas y patológicas del American Joint Committee on Cancer (AJCC) representan una opinión de consenso en torno a la que se utiliza un lenguaje común.

Sistema de clasificación clínica

Cuadro 1. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
T1Tumores que no sobrepasan 2/3 del volumen ocular, sin metástasis vítrea o subretiniana.
T1aNingún tumor en cualquiera de los ojos mide más de 3 mm en su mayor dimensión o se localiza a menos de 1,5 mm del nervio óptico o de la fóvea.
T1bPor lo menos un tumor mide más de 3 mm en su mayor dimensión o se localiza a menos de 1,5 mm del nervio óptico o de la fóvea. No hay desprendimiento de retina o líquido subretiniano más allá de 5 mm desde encima de la base del tumor.
T1cPor lo menos un tumor mide más de 3 mm en su mayor dimensión o se localiza a menos de 1,5 mm del nervio óptico o de la fóvea, con desprendimiento de retina o líquido subretiniano más allá de 5 mm desde la base del tumor.
T2Tumores que no sobrepasan 2/3 del volumen ocular, con metástasis vítrea o subretiniana. Puede haber desprendimiento de retina.
T2aSe presenta diseminación focal vítrea o subretiniana de agregados finos de células tumorales, pero no hay grupos grandes o "bolas de nieve" de células tumorales.
T2bSe presenta diseminación focal vítrea o siembra subretiniana, definida como grupos difusos o "bolas de nieve" de células tumorales.
T3Enfermedad intraocular grave.
T3aEl tumor llena más de las 2/3 partes del ojo.
T3bSe presentan una o más complicaciones, que pueden incluir glaucoma neovascular relacionado con un tumor o glaucoma de ángulo cerrado, diseminación del tumor hacia el segmento anterior, hipema, hemorragia vítrea, o celulitis orbital.
T4Enfermedad extraocular detectada mediante estudios de imaginología.
T4aInvasión del nervio óptico.
T4bInvasión de la órbita.
T4cDiseminación intracraneal que no pasa el quiasma.
T4dDiseminación intracraneal que pasa el quiasma.

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay compromiso de ganglios linfáticos.
N1Compromiso de ganglios linfáticos regionales (preauricular, cervical, submandibular).
N2Compromiso de los ganglios linfáticos distantes.

Cuadro 3. Metástasis (M)a
M0No hay metástasis.
M1Metástasis sistémica.
M1aLesión única en sitios por fuera del SNC.
M1bLesiones múltiples en sitios por fuera del SNC.
M1cLesión(es) prequiasmática(s) en el SNC.
M1dLesión(es) posquiasmática(s) en el SNC.
M1eCompromiso leptomeníngeo o del SNC.

SNC = sistema nervioso central; LCR = líquido cefalorraquídeo.
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.

Sistema de clasificación patológica

Cuadro 4. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
pTxNo se puede evaluar el tumor primario.
pT0No hay prueba de tumor primario.
pT1Tumor limitado al ojo sin invasión del nervio óptico o de la coroides.
pT2Tumor con invasión mínima del nervio óptico o de la coroides.
pT2aEl tumor invade superficialmente la cabeza del nervio óptico, pero no se extiende más allá de la lámina cribosa o exhibe invasión coroidea focal.
pT2bEl tumor invade superficialmente la cabeza del nervio óptico, pero no se extiende más allá de la lámina cribosa y exhibe invasión coroidea focal.
pT3Tumor con invasión importante del nervio óptico o de la coroides.
pT3aEl tumor invade la cabeza del nervio óptico más allá de la lámina cribosa, pero no la línea de resección quirúrgica o exhibe invasión coroidea extensa.
pT3bEl tumor invade el nervio óptico más allá de la lámina cribosa, pero no la línea de resección quirúrgica y exhibe invasión coroidea masiva.
pT4El tumor invade el nervio óptico hasta la línea de resección o exhibe diseminación extraocular en otros lugares.
pT4aEl tumor invade el nervio óptico hasta la línea de resección, pero no se identifica diseminación extraocular.
pT4bEl tumor invade el nervio óptico hasta la línea de resección y se identifica diseminación extraocular.

Cuadro 5. Ganglios linfáticos regionales (pN)a
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.
pNXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
pN0No hay compromiso de ganglios linfáticos.
pN1Compromiso de los ganglios linfáticos regionales (preauricular, cervical).
N2Compromiso de los ganglios linfáticos distantes.

Cuadro 6. Metástasis (pM)a
cM0No hay metástasis.
pM1Metástasis en sitios que no están en el SNC.
pM1aLesión única.
pM1bLesiones múltiples.
pM1cMetástasis en el SNC.
pM1dMasa(s) discreta(s) sin compromiso leptomeníngeo o del SNC.
pM1eCompromiso leptomeníngeo o del SNC.

SNC = sistema nervioso central; LCR = líquido cefalorraquídeo.
aReproducido con permiso de AJCC: Retinoblastoma En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 562–63.

International Retinoblastoma Staging System

El International Retinoblastoma Staging System es un sistema de estadificación simplificado, propuesto por un consorcio internacional de oftalmólogos y oncólogos pediatras.[2]

Cuadro 7. International Retinoblastoma Staging System
Estadio Descripción 
SNC = sistema nervioso central; LCR = líquido cefalorraquídeo.
Estadio 0El ojo no se sometió a enucleación y no hay diseminación de la enfermedad (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre International Classification of Retinoblastoma).
Estadio IOjo enucleado, con resección histológica completa
Estadio IIOjo enucleado, tumor residual microscópico
Estadio IIIDiseminación regionala. Enfermedad orbitaria manifiesta
b. Diseminación periauricular o cervical a ganglio linfático
Estadio IVEnfermedad metastásicaa. Metástasis hemática (sin compromiso del SNC)
1. Lesión única
2. Lesiones múltiples
b. Diseminación al SNC (con cualquier otro sitio de enfermedad regional o metastásica regional, o sin este)
1. Lesión prequiasmática
2. Masa en el SNC
3. Enfermedad leptomeníngea y en el LCR

Sistemas de agrupación

Los sistemas de agrupación son importantes para evaluar la diseminación intraocular de la enfermedad y son útiles para pronosticar un recate ocular.

Clasificación de los tumores intraoculares de Reese-Ellsworth

Reese y Ellsworth formularon un sistema de clasificación para el retinoblastoma intraocular que mostró tener importancia pronóstica en el mantenimiento de la vista y el control de la enfermedad local en un momento en que la cirugía y la radioterapia de haz externo (RHE) eran las únicas opciones principales de tratamiento.

Grupo I: muy favorable para la conservación de la vista

  1. Tumor solitario, menor de 4 diámetros de disco (DD), en el ecuador o atrás de este.
  2. Tumores múltiples, ninguno mayor de 4 DD, todos en el ecuador o atrás de este.

Grupo II: favorable para la conservación de la vista.

  1. Tumor solitario, de 4 a 10 DD en el ecuador o atrás de este.
  2. Tumores múltiples, de 4 a 10 DD atrás del ecuador.

Grupo III: es posible la conservación de la vista

  1. Cualquier lesión delante del ecuador.
  2. Tumor solitario, mayor de 10 DD detrás del ecuador.

Grupo IV: desfavorable para conservar la vista

  1. Tumores múltiples, algunos mayores de 10 DD.
  2. Cualquier lesión diseminada delante de la ora serrata.

Grupo V: muy desfavorable para conservar la vista.

  1. Tumores extensos que comprometen más de la mitad de la retina.
  2. Diseminación vítrea.
International Classification of Retinoblastoma

Hay un sistema de clasificación nuevo para el retinoblastoma que puede ofrecer mayor precisión en la estratificación de riesgo para los tratamientos más recientes. La International Classification of Retinoblastoma que se usa en los estudios actuales de tratamiento del Children’s Oncology Group y en algunos estudios institucionales ha demostrado ayudar a pronosticar quiénes tienen más probabilidades de curarse sin necesidad de enucleación o de RHE.[3-6] Mediante la International Classification of Retinoblastoma se pudo pronosticar la histopatología de riesgo alto en un estudio de más de 500 pacientes con retinoblastoma. En este estudio, la prueba histopatológica de enfermedad de riesgo alto se observó en 17% de los ojos del Grupo D y en 24% de los ojos del Grupo E. Tal afirmación puede ser útil para asesorar a los padres sobre la necesidad de terapia sistémica posoperatoria.[7]

  • Grupo A: Tumores intrarretinianos pequeños fuera de la fovéola y la papila óptica.
    • Todos los tumores miden 3 mm o menos en su dimensión mayor, se limitan a la retina y
    • Todos los tumores se localizan a más de 3 mm de la fovéola y a 1,5 mm de la papila óptica.

  • Grupo B: Todos los tumores aislados están limitados a la retina.
    • Todos los demás tumores limitados a la retina que no están en el Grupo A.
    • El líquido subretiniano relacionado con el tumor está a menos de 3 mm del tumor, sin diseminación subretiniana.

  • Grupo C: Enfermedad local aislada, con diseminación subretiniana o vítrea mínimas.
    • Tumor(es) aislado(s).
    • Líquido subretiniano, presente o pasado, sin diseminación que comprometa hasta un cuarto de la retina.
    • La diseminación vítrea local fina puede estar presente cerca de un tumor aislado.
    • Diseminación subretiniana local a menos de 3 mm (2 DD) del tumor.

  • Grupo D: Enfermedad difusa con diseminación vítrea o subretiniana importante.
    • Tumor(es) que puede(n) ser sólido(s) o difuso(s).
    • Líquido subretiniano presente o pasado sin diseminación, compromete hasta la totalidad del desprendimiento de la retina.
    • Enfermedad vítrea difusa o sólida que puede incluir diseminación "grasosa" o masas tumorales avasculares.
    • Diseminación subretiniana difusa que puede incluir placas subretinianas o nódulos tumorales.

  • Grupo E: Presencia de una o más de las siguientes características de pronóstico precario.
    • Tumor que toca el cristalino.
    • Tumor anterior a la cara anterior vítrea que compromete el cuerpo ciliar o el segmento anterior.
    • Retinoblastoma infiltrante difuso.
    • Glaucoma neovascular.
    • Opacidad de la túnica media causada por hemorragia.
    • Necrosis tumoral con celulosis orbitaria aséptica.
    • Tuberculosis del globo ocular.

Bibliografía
  1. Chantada GL, Sampor C, Bosaleh A, et al.: Comparison of staging systems for extraocular retinoblastoma: analysis of 533 patients. JAMA Ophthalmol 131 (9): 1127-34, 2013.  [PUBMED Abstract]

  2. Chantada G, Doz F, Antoneli CB, et al.: A proposal for an international retinoblastoma staging system. Pediatr Blood Cancer 47 (6): 801-5, 2006.  [PUBMED Abstract]

  3. Murphree L: Staging and grouping of retinoblastoma. In: Singh A, Damato B: Clinical Ophthalmic Oncology. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007, pp 422-7. 

  4. Zage PE, Reitman AJ, Seshadri R, et al.: Outcomes of a two-drug chemotherapy regimen for intraocular retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 50 (3): 567-72, 2008.  [PUBMED Abstract]

  5. Shields CL, Mashayekhi A, Au AK, et al.: The International Classification of Retinoblastoma predicts chemoreduction success. Ophthalmology 113 (12): 2276-80, 2006.  [PUBMED Abstract]

  6. Novetsky DE, Abramson DH, Kim JW, et al.: Published international classification of retinoblastoma (ICRB) definitions contain inconsistencies--an analysis of impact. Ophthalmic Genet 30 (1): 40-4, 2009.  [PUBMED Abstract]

  7. Kaliki S, Shields CL, Rojanaporn D, et al.: High-risk retinoblastoma based on international classification of retinoblastoma: analysis of 519 enucleated eyes. Ophthalmology 120 (5): 997-1003, 2013.  [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Para optimizar los desenlaces del tratamiento, es necesario que su planificación esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el manejo de tumores oculares infantiles, incluso un oncólogo pediatra, un oftalmólogo y un radiooncólogo.[1] La evaluación en centros especializados de tratamiento es muy recomendable antes de su iniciación con el fin de aumentar la probabilidad de rescate ocular.

Los objetivos del tratamiento son tres:

  1. Erradicar la enfermedad para salvar la vida del paciente.
  2. Conservar la vista tanto como sea posible.
  3. Reducir el riesgo de secuelas tardías del tratamiento; en particular, neoplasias subsiguientes.

El tipo de tratamiento necesario depende tanto de la diseminación de la enfermedad dentro del ojo como de su diseminación más allá de este, ya sea al cerebro o al resto del cuerpo.[2] Los ojos con glaucoma y aquellos en los que el glaucoma conduce a una buftalmia se relacionan de forma significativa con factores patológicos de riesgo alto y con la presencia de tumor residual microscópico.[3] La enucleación se reserva para pacientes con enfermedad intraocular unilateral avanzada sin esperanza de vista útil en el ojo afectado. El riesgo subsiguiente de recidiva extraocular puede aumentar en presencia de características histopatológicas de riesgo alto, tales como una invasión masiva de la coroides, la esclerótica y el nervio óptico.[4-6]; [7][Grado de comprobación: 3iiDi]

La toma rutinaria de biopsia de médula ósea y la punción lumbar no están indicadas, excepto cuando hay un grado alto de sospecha de que el tumor se haya diseminado más allá del globo ocular.[8-10]

No es raro que los pacientes de retinoblastoma tengan enfermedad diseminada dentro de un ojo en el momento del diagnóstico, con tumores grandes que comprometen más de la mitad de la retina, tumores múltiples que comprometen la retina de modo difuso o diseminación obvia del cuerpo vítreo. Para quienes padecen de enfermedad bilateral, se puede usar terapia sistémica a fin de tratar el ojo más afectado.[11,12]

La metástasis de un retinoblastoma se presenta, por lo general, en el año después del diagnóstico. Si no se presenta enfermedad metastásica a los 5 años del tratamiento, generalmente se considera que el paciente está curado.[13]

Bibliografía
  1. Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, Paysse EA, et al.: Retinoblastoma: review of current management. Oncologist 12 (10): 1237-46, 2007.  [PUBMED Abstract]

  2. Kopelman JE, McLean IW, Rosenberg SH: Multivariate analysis of risk factors for metastasis in retinoblastoma treated by enucleation. Ophthalmology 94 (4): 371-7, 1987.  [PUBMED Abstract]

  3. Chantada GL, Gonzalez A, Fandino A, et al.: Some clinical findings at presentation can predict high-risk pathology features in unilateral retinoblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 31 (5): 325-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  4. Cuenca A, Giron F, Castro D, et al.: Microscopic scleral invasion in retinoblastoma: clinicopathological features and outcome. Arch Ophthalmol 127 (8): 1006-10, 2009.  [PUBMED Abstract]

  5. Gupta R, Vemuganti GK, Reddy VA, et al.: Histopathologic risk factors in retinoblastoma in India. Arch Pathol Lab Med 133 (8): 1210-4, 2009.  [PUBMED Abstract]

  6. Sastre X, Chantada GL, Doz F, et al.: Proceedings of the consensus meetings from the International Retinoblastoma Staging Working Group on the pathology guidelines for the examination of enucleated eyes and evaluation of prognostic risk factors in retinoblastoma. Arch Pathol Lab Med 133 (8): 1199-202, 2009.  [PUBMED Abstract]

  7. Chantada GL, Dunkel IJ, Antoneli CB, et al.: Risk factors for extraocular relapse following enucleation after failure of chemoreduction in retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 49 (3): 256-60, 2007.  [PUBMED Abstract]

  8. Moscinski LC, Pendergrass TW, Weiss A, et al.: Recommendations for the use of routine bone marrow aspiration and lumbar punctures in the follow-up of patients with retinoblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 18 (2): 130-4, 1996.  [PUBMED Abstract]

  9. Pratt CB, Meyer D, Chenaille P, et al.: The use of bone marrow aspirations and lumbar punctures at the time of diagnosis of retinoblastoma. J Clin Oncol 7 (1): 140-3, 1989.  [PUBMED Abstract]

  10. Zacharoulis S, Abramson DH, Dunkel IJ: More aggressive bone marrow screening in retinoblastoma patients is not indicated: the memorial Sloan-Kettering cancer center experience. Pediatr Blood Cancer 46 (1): 56-61, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Abramson DH, Beaverson K, Sangani P, et al.: Screening for retinoblastoma: presenting signs as prognosticators of patient and ocular survival. Pediatrics 112 (6 Pt 1): 1248-55, 2003.  [PUBMED Abstract]

  12. Shields CL, Mashayekhi A, Demirci H, et al.: Practical approach to management of retinoblastoma. Arch Ophthalmol 122 (5): 729-35, 2004.  [PUBMED Abstract]

  13. Broaddus E, Topham A, Singh AD: Survival with retinoblastoma in the USA: 1975-2004. Br J Ophthalmol 93 (1): 24-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del retinoblastoma intraocular

El tratamiento del retinoblastoma se personaliza; se considera la edad del paciente, la lateralidad, el potencial de visión y la carga tumoral intraocular. Para la selección de la opción de tratamiento, se deben considerar la cura de la enfermedad, la conservación de la vista y la prevención de efectos tardíos.[1]

Se pueden aplicar diferentes combinaciones de los siguientes abordajes para cada paciente, según el paciente presente enfermedad unilateral o enfermedad bilateral.

Las opciones de tratamiento para el ojo afectado son las siguientes:

  1. Enucleación: si el tumor está diseminado y hay poca expectativa de una visión útil en el ojo afectado, se puede indicar la enucleación inicial, de acuerdo con la lateralidad. Los pacientes se deben vigilar de cerca para identificar una recidiva orbitaria de la enfermedad, principalmente en los primeros 2 años después de la enucleación.[2][Grado de comprobación: 3iiA] La recidiva en la órbita, a menudo, se relaciona con enfermedad sistémica (85%) y se justifica el tratamiento con terapia intensiva.

  2. Radioterapia:
    • Radioterapia de haz externo (RHE): el retinoblastoma es una neoplasia maligna muy sensible a la radiación; las dosis de RHE que oscilan de 35 a 46 Gy habitualmente conducen a remisiones a largo plazo. Debido a la necesidad de sedar a los niños pequeños y a los detalles intrincados de la planificación del campo, es importante tener una pericia especial en radioterapia pediátrica. Los métodos más nuevos de administración de RHE se usan en muchos centros en un intento de reducir los efectos adversos a largo plazo. Estos incluyen radioterapia de intensidad modulada, radioterapia estereotáctica y radioterapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas).[3-5] La RHE en lactantes causa fallas de crecimiento de los huesos de la órbita y da como resultado una deformidad cosmética. Esto también aumenta el riesgo de neoplasias subsiguientes en niños con la forma hereditaria de retinoblastoma.

    • Braquiterapia: la braquiterapia con placas radiactivas es muy eficaz para el tratamiento de tumores retinianos localizados que no son susceptibles a otros medios de terapia local.[6-8]

  3. Tratamientos locales: para los pacientes sometidos a un tratamiento de último recurso para salvar el ojo, es necesaria una terapia local intensiva.
    • Crioterapia: la crioterapia se basa en la aplicación de una criosonda a la esclerótica, en las inmediaciones del tumor retiniano. Se usa como terapia primaria o con quimioterapia para tumores menores de 4 diámetros de disco (DD) en la porción anterior de la retina.

    • Terapia láser (termoterapia): la terapia láser se puede usar como tratamiento primario para tumores pequeños o en combinación con quimioterapia para tumores más grandes. La fotocoagulación tradicional, para la que se aplica el láser alrededor del tumor, dio lugar a la termoterapia. La termoterapia se administra directamente a la superficie del tumor mediante longitudes de onda de luz infrarroja.[9,10]

  4. Quimioterapia sistémica: La quimioterapia sistémica tiene una función tanto en el entorno adyuvante para pacientes con patología de riesgo alto como en el marco de regímenes de último recurso para salvar el ojo, en los que se usa junto con tratamientos focales intensivos. Durante los últimos 15 años, la quimioterapia sistémica que se usó para reducir el volumen tumoral (quimiorreducción) y para evitar los efectos a largo plazo de la radioterapia en pacientes con tumores intraoculares, ha logrado que muchos ojos sean susceptibles al tratamiento con crioterapia o terapia láser.[1,11]; [12][Grado de comprobación: 3iiDiii] La administración de quimioterapia se puede continuar o iniciar con intervenciones simultáneas de control local.[13] Los factores como la localización del tumor (mácula), la edad del paciente (paciente mayor de 2 meses) y el tamaño del tumor se correlacionan con la respuesta a la quimioterapia.[13,14]

    Generalmente se usa la quimioterapia multifarmacológica, aunque el carboplatino como fármaco único reduce el tamaño de los tumores de retinoblastoma.[15]; [16][Grado de comprobación: 3iiiDiii] La mayoría de los regímenes estándar incorporan vincristina, carboplatino y etopósido, aunque un régimen con dos fármacos sin etopósido también puede ser eficaz para los estadios intraoculares tempranos.[1,11,14,17-19] La tasa de éxito de estos ensayos varía de centro a centro pero, en general, la tasa es más alta para tumores aislados sin diseminación vítrea. La recidiva local del tumor no es poco común en los primeros años después del tratamiento [20] y, a menudo, se puede tratar exitosamente con terapia focalizada.[8] Entre los pacientes con enfermedad hereditaria, los más jóvenes y aquellos con antecedentes familiares positivos, son los más propensos a presentar tumores nuevos. La quimioterapia puede tratar lesiones pequeñas que no se detectaron previamente al retrasar su crecimiento y esto puede mejorar la recuperación general con terapia focal.[21]

    Hay datos que indican que el uso de quimioterapia sistémica puede disminuir el riesgo de que se forme un retinoblastoma trilateral.[22]

  5. Infusión arterial oftálmica de quimioterapia: la administración directa de quimioterapia en el ojo mediante canulación de la arteria oftálmica es un método factible y eficaz para salvar el ojo. El melfalán es la sustancia quimioterapéutica más utilizada.[23] También se están probando otras sustancias, como el topotecán y el carboplatino, como sustancias solas o en combinación.[24] Las tasas de rescate ocular superan el 70% cuando se usa la infusión arterial oftálmica de quimioterapia como tratamiento primario, aunque las tasas de éxito son inferiores cuando se usa este abordaje luego del fracaso de la quimioterapia sistémica o la radiación.[23,25-27] Esta modalidad se sigue estudiando en centros de tratamiento muy especializados en retinoblastoma, pero los datos preliminares parecen indicar que este abordaje de tratamiento produce tasas satisfactorias de rescate ocular en pacientes de retinoblastoma intraocular unilateral y como terapia de último recurso para pacientes en los que fallaron con otros abordajes conservadores.[23,26-32]; [24,33][Grado de comprobación: 3iiDiii]; [34,35][Grado de comprobación: 3iiDiv]

    Un cuerpo y tamaño ocular pequeños pueden plantear limitaciones técnicas para su uso en pacientes muy jóvenes. Se ha utilizado la quimioterapia intravenosa en recién nacidos y lactantes pequeños para posponer la quimioterapia intrarterial. Se han utilizado uno o varios ciclos de carboplatino como sustancia única para cerrar la brecha de tiempo hasta que el niño tenga 3 meses y pese 6 kg.[36][Grado de comprobación: 3iiiDi]

    En un informe reciente de 81 pacientes de retinoblastoma hereditario, la quimioterapia intrarterial logró eliminar tumores oftalmoscópicamente indetectables presentes en el momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes.[37][Grado de comprobación: 3iiDi]

    Este tratamiento no deja de presentar complicaciones en algunos casos.[23,30,38,39] Se puede presentar vasculopatía retiniana o coroidea en 10 a 20% de los pacientes.[32,40]

  6. Quimioterapia intravítrea: hay estudios piloto que indican que una inyección intravítrea directa de melfalán puede ser eficaz para controlar la diseminación vítrea activa.[33][Grado de comprobación: 3iiDi]; [41][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Si bien las preocupaciones sobre el potencial de diseminación del tumor han limitado su uso, en una revisión reciente se calculó que la proporción de pacientes con tumores extraoculares diseminados, que posiblemente se deban a una inyección intravítrea, fue de 0,007 (IC 95%, 0,0008–0,0236).[42]

  7. Quimioterapia subtenoniana (subconjuntival): la administración periocular de carboplatino produce concentraciones intraoculares altas de la sustancia; este enfoque se usa a menudo en los abordajes de tratamiento ocular de último recurso, en particular, cuando hay una carga tumoral intravítrea alta. El oftalmólogo tratante administra el carboplatino dentro del espacio subtenoniano; por lo general, el fármaco se usa junto con quimioterapia sistémica y terapias oftálmicas locales en pacientes con enfermedad vítrea.[43,44] También se observaron respuestas con topotecán subtenoniano.[45] Con el advenimiento de la administración intrarterial e intravítrea de quimioterapia, la administración periocular se utiliza con escasa frecuencia.

Enfermedad unilateral

Opciones de tratamiento estándar

Debido a que la enfermedad unilateral es generalmente extensa y, a menudo, no hay ninguna expectativa de preservar una visión útil; habitualmente se recomienda realizar primero una cirugía (enucleación). Es necesario que el examen meticuloso del espécimen enucleado lo realice un patólogo experimentado para determinar la presencia de características de riesgo alto de enfermedad metastásica. Estas características incluyen diseminación en la cámara anterior, compromiso coroide, tumor que se extiende más allá de la lámina cribrosa o diseminación escleral y extraescleral.[19,46-48] Se ha usado terapia sistémica adyuvante con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, o con vincristina, carboplatino y etopósido en pacientes con ciertas características de riesgo alto evaluados mediante una revisión patológica después de la enucleación para prevenir la presentación de enfermedad metastásica [19,49-52]; [53][Grado de comprobación: 2A] y se indicó su éxito en comparación con los controles históricos.[54][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Se puede ofrecer quimioterapia y tratamientos focales intensivos a pacientes con enfermedad unilateral para intentar salvar el ojo y preservar la vista.[1] Las tasas de preservación del ojo se correlacionan con el estadio intraocular. En niños seleccionados con enfermedad unilateral, el grupo Reese-Ellsworth (R-E) se correlacionó con una quimiorreducción sistémica exitosa; 11% de los niños clasificados con enfermedad del grupo R-E II o III; 60% de los niños con enfermedad del grupo R-E IV y 100% de los niños con enfermedad del grupo R-E V necesitaron someterse a enucleación o a RHE dentro de los 5 años del tratamiento.[55] La quimioterapia sistémica prolongada y la enucleación tardía se deben administrar con cautela cuando el control tumoral no parezca ser posible. La quimioterapia antes de la enucleación en ojos con enfermedad intraocular avanzada puede dar lugar a una estadificación inferior y a una subestimación de los datos probatorios patológicos de enfermedad extrarretiniana y extraocular, y aumentar, como consecuencia, el riesgo de diseminación.[56]

La administración de quimioterapia a través de una cánula en la arteria oftálmica como tratamiento inicial del retinoblastoma unilateral en estadio avanzado parece ser más eficaz que la quimiorreducción sistémica. En el entorno de un centro multidisciplinario de vanguardia, la quimioterapia intrarterial puede producir tasas de preservación ocular de más de 80% para pacientes de retinoblastoma unilateral intraocular avanzado.[27]; [23,28][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Debido a que una proporción de niños con retinoblastoma unilateral presentarán con el tiempo la enfermedad en el ojo opuesto, estos niños son aptos para recibir asesoramiento y pruebas genéticas, así como exámenes periódicos del ojo inafectado, independientemente del tratamiento recibido. La enfermedad bilateral asincrónica se presenta, con mayor frecuencia, en pacientes con padres afectados y en niños diagnosticados en los primeros meses de vida. La imaginología por resonancia magnética antes de la enucleación tiene sensibilidad y especificidad bajas para detectar una patología de riesgo alto.[57] Como se indicara, el asesoramiento y las pruebas genéticas en el momento del diagnóstico son la clave para definir el riesgo y planificar el seguimiento.

Enfermedad bilateral

El manejo de la enfermedad bilateral depende del grado de la enfermedad en cada ojo. Por lo general, se elige la terapia sistémica para el ojo que presenta la enfermedad de grado más alto. Las opciones de tratamiento en las modalidades descritas para la enfermedad unilateral se pueden aplicar a uno o a ambos ojos afectados en los pacientes con enfermedad bilateral. La quimiorreducción (sistémica o intrarterial), junto con los tratamientos focales intensivos y vigilancia muy cercana suelen ser los tratamientos preferidos, con el objetivo de preservar el ojo y la vista, así como retrasar y evitar la RHE y la enucleación.

Opciones de tratamiento estándar

Habitualmente, la carga de tumor intraocular es asimétrica. El tratamiento se determina de acuerdo con el ojo con enfermedad más avanzada. Si bien puede ser necesaria la enucleación inicial de un ojo con enfermedad avanzada y la administración de quimioterapia adyuvante adaptada al riesgo, se puede indicar un enfoque más conservador en el que se usa quimiorreducción primaria con seguimiento cuidadoso de la respuesta al tratamiento focal (por ejemplo, crioterapia o terapia láser). La RHE se reserva ahora para aquellos pacientes cuyos ojos no responden adecuadamente a la quimioterapia sistémica intrarterial iniciales y a la consolidación focal.

Varios centros grandes de Europa y América del Norte publicaron los resultados de ensayos en los que se usó quimioterapia sistémica junto con una consolidación local intensiva para pacientes con enfermedad bilateral.[1,18,20,21,58-63] La quimioterapia puede reducir el tamaño de los tumores (quimiorreducción) y permitir que la terapia focal ulterior sea más eficaz.[1] Las estrategias del tratamiento difieren, a menudo, en términos de regímenes quimioterapéuticos y medidas de control local.

Los centros que usan la R-E Classification for Intraocular Tumors demostraron que la meta de salvar los ojos se puede alcanzar en el caso de tumores del grupo R-E IV o más bajos. El fundamento de los protocolos de quimiorreducción ha sido generalmente carboplatino, etopósido y vincristina (CEV). El uso de este régimen combinado con tratamientos focales intensivos permite evitar la enucleación o la RHE en los ojos clasificados en los grupos R-E I, II y II.[1,11] Los tumores relacionados con diseminaciones vítreas o subretinales extensas han presentado problemas.[64] El control local es, con frecuencia, transitorio en pacientes con diseminación vítrea o con tumores muy grandes (grupo R-E V), y más de la mitad de los pacientes necesitarán, con el tiempo, RHE o enucleación.[1,11] En un estudio, la adición de dosis altas de ciclosporina A (un modulador de la p-glicoproteína) al régimen CEV produjo mejores tasas de rescate ocular.[60]

El sistema de agrupamiento del International Classification of Retinoblastoma puede ser mejor que la R-E Classification for Intraocular Tumors para pronosticar el éxito del tratamiento con quimioterapia sistémica, en combinación con el control local. Las combinaciones de carboplatino y etopósido (CE) [65] o CEV [66,67] junto con el control local dieron como resultado tasas de preservación ocular superiores a 90% para la enfermedad intraocular temprana (ojos de los grupos A y B), 70 a 90% para ojos del grupo C y 40 a 50% para ojos del grupo D.[65,67,68]; [65][Grado de comprobación: 3iiDiv] Sin embargo, la RHE a menudo es necesaria para el rescate ocular de pacientes con enfermedad intraocular avanzada.[65]; [66][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Para los pacientes con carga tumoral intraocular grande, o con diseminaciones subretinales o vítreas (ojos de grupos C y D), se exploró el uso de la quimioterapia periocular, habitualmente en combinación con terapia sistémica.[43,69] En un estudio, la quimiorreducción sistémica, el carboplatino subtenoniano y la consolidación local produjeron un recate ocular en 47% de ojos del grupo D. Se logró el recate de 35% más de los ojos con radioterapia de intensidad modulada.[70][Grado de comprobación: 2Div] No está bien definido el efecto de este abordaje en el rescate ocular.

La recomendación de tratamiento para los ojos del grupo E es la enucleación inicial. El uso prolongado de quimioterapia sistémica para ojos del grupo E con el fin de evitar o demorar la enucleación se ha relacionado con una supervivencia específica para la enfermedad más baja (P < 0,001).[56][Grado de comprobación: 3iiiB]

También se ha observado que la administración de quimioterapia mediante la canulación de la arteria oftálmica es posible y eficaz para pacientes con enfermedad bilateral, tanto en el entorno inicial como de rescate.[23,28,35][Grado de comprobación: 3iiDii] No obstante, este tratamiento solo se debe realizar en un centro con experiencia e infraestructura de vanguardia, y con un equipo multidisciplinario dedicado.

Los tópicos sin resolver son el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia. La mayoría de los pacientes se exponen a etopósido, que se ha relacionado con leucemia secundaria en pacientes sin predisposición al cáncer, pero con tasas modestas cuando se comparan con los riesgos relacionados con la RHE en el caso del retinoblastoma hereditario.

Retinoblastoma cavitario

En los pacientes con retinoblastoma cavitario, se observa una respuesta visual mínima después de la quimioterapia intravenosa o intrarterial. A pesar de la disminución de la respuesta clínica, el retinoblastoma cavitario tiene un desenlace favorable a largo plazo con remisión tumoral estable y rescate del globo ocular. Por lo general, no son necesarios la quimioterapia intensiva o prolongada, o las terapias complementarias. En una serie retrospectiva de 26 retinoblastomas cavitarios tratados con quimiorreducción intravenosa o quimioterapia intrarterial, la media de reducción de la base tumoral fue de 22% y la media de reducción del espesor tumoral fue de 29%. Pese a la reducción mínima, se observó la recidiva del tumor en solo un ojo, se logró el rescate del globo ocular en 22 ojos y no hubo casos de metástasis o muerte en 49 meses (intervalo, 6–189 meses) de seguimiento.[71]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Los estudios se planifican para una variedad de grupos de pacientes. Para estos ensayos se utiliza la International Classification of Retinoblastoma.

Asimismo, se dispone de información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés intraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento del retinoblastoma extraocular

En países desarrollados, pocos pacientes de retinoblastoma se presentan con enfermedad extraocular. La enfermedad extraocular puede estar localizada en los tejidos blandos alrededor del ojo o en el nervio óptico más allá del margen de resección. Sin embargo, se puede presentar una diseminación más lejana al cerebro y las meninges con la diseminación subsiguiente al líquido cefalorraquídeo, así como enfermedad metastásica a distancia que compromete pulmones, huesos y médula ósea.

Opciones de tratamiento estándar

Retinoblastoma orbitario y locorregional

El retinoblastoma orbitario se presenta como resultado de la evolución del tumor mediante los vasos emisarios y la esclerótica. Por esta razón, la enfermedad transescleral se considera extraocular y se deberá tratar como tal. El retinoblastoma orbitario se presenta en forma aislada en 60 a 70% de los casos. El tratamiento incluye quimioterapia sistémica y radioterapia; entre 60 y 85% de los pacientes se pueden curar con este enfoque. Debido a que la mayoría de las recidivas se presentan en el sistema nervioso central (SNC), se recomiendan los regímenes en los que se usan medicamentos con reconocida penetración en el SNC. Los diferentes regímenes de quimioterapia que probaron ser eficaces, incluyen vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y platino, y regímenes basados en epipodofilotoxina o una combinación de ambos.[1-3] Para los pacientes con enfermedad orbitaria macroscópica, se recomienda posponer la cirugía hasta que se obtenga una respuesta a la quimioterapia (habitualmente con dos o tres ciclos de tratamiento). A continuación, los pacientes se someten a enucleación y reciben 4 a 6 ciclos adicionales de quimioterapia. Luego, se consolida el control local con irradiación orbitaria (40 a 45 Gy). Con este abordaje, no se indica la exenteración orbitaria.[3] Los pacientes con compromiso aislado del nervio óptico en el punto de la transección reciben un tratamiento sistémico similar y la irradiación incluye toda la órbita (36 Gy) con un refuerzo de 10 Gy al quiasma (total 46 Gy).[2]

Enfermedad del sistema nervioso central

La diseminación intracraneal se presenta por diseminación directa a través del nervio óptico y su pronóstico es desalentador. Para estos pacientes, el tratamiento incluye quimioterapia sistémica intensiva con base en platino y terapia dirigida al SNC. Aunque tradicionalmente se usó la quimioterapia intratecal, no hay datos probatorios preclínicos o clínicos que respalden su uso. Aunque el uso de la irradiación para estos pacientes es polémico, se han observado respuestas con irradiación craneoespinal con 25 a 35 Gy a todo el eje craneoespinal completo y un refuerzo (10 Gy) a los sitios con enfermedad mensurable. Se exploró una intensificación con quimioterapia mielodepresora de dosis altas y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas, pero su función todavía no está clara.[4][Grado de comprobación: 3iiA]

Retinoblastoma trilateral

El retinoblastoma trilateral habitualmente se relaciona con una lesión pineal de apariencia quística que puede inducir a error o, con menor frecuencia, como una lesión supraselar.[5] En pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma, la enfermedad del SNC es menos probable que resulte de la diseminación metastásica o regional que de un foco intracraneal primario, como un tumor pineal. El pronóstico para los pacientes con retinoblastoma trilateral es muy precario; la mayoría de los pacientes mueren en menos de 9 meses por una enfermedad del tubo neural diseminada. Mientras que los pineoblastomas que se presentan en pacientes de más edad son sensibles a la radioterapia, las estrategias actuales se dirigen a evitar la irradiación mediante el uso de quimioterapia intensiva seguida de consolidación con quimioterapia mielosupresora y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas, el cual es un abordaje similar a los utilizados para tratar tumores cerebrales en lactantes.[6]

Debido al pronóstico precario del retinoblastoma trilateral, la detección mediante neuroimágenes es una práctica común. Se recomienda la imaginología por resonancia magnética (IRM) cerebral inicial de rutina en el momento del diagnóstico porque puede detectar el retinoblastoma trilateral en una fase subclínica. En una serie pequeña de pacientes, la supervivencia general a 5 años fue de 67% para aquellos detectados al principio del estudio, en comparación con 11% para el grupo con una demora en el diagnóstico.[5] Está en discusión la utilidad de los exámenes de detección con IRM para aquellos de los que se sospecha que padecen de enfermedad hereditaria o aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos. Se han recomendado con tanta frecuencia como cada 6 meses durante un máximo de 5 años. Dado el corto intervalo entre el diagnóstico de retinoblastoma y la presentación de retinoblastoma trilateral, los exámenes de detección de rutina podrían identificar la mayoría de los casos en 2 años. Sin embargo, no queda claro si los exámenes de detección con neuroimaginología mejoran la supervivencia.[7] Se deberán evitar las exploraciones con tomografía computarizada para la realización de exámenes de detección de rutina en estos niños debido al riesgo percibido de exposición a la radiación ionizante.

Retinoblastoma metastásico extracraneal

Se pueden presentar metástasis hemáticas en los huesos, la médula ósea y, con menos frecuencia, el hígado. Aunque se informó sobre sobrevivientes a largo plazo con quimioterapia convencional, estos informes se deben considerar anecdóticos; el retinoblastoma metastásico no es curable con quimioterapia convencional. Sin embargo, en estudios de series pequeñas de pacientes realizados en los últimos años, se mostró que el retinoblastoma metastásico se puede curar con dosis altas de quimioterapia mielodepresora y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas.[8-14]; [15][Grado de comprobación: 3iiA]

En dos informes se indica que la terapia multimodal intensiva con rescate autógeno de células madre puede tener una función para pacientes de retinoblastoma metastásico.[4,15][Grado de comprobación: 3iiA] Se observaron algunas respuestas en el SNC (incluso trilateral) y metástasis sistémicas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información en inglés sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-ARET0321 (Combination Chemotherapy, Autologous Stem Cell Transplant [SCT], and/or Radiation Therapy in Treating Young Patients With Extraocular Retinoblastoma): los pacientes con retinoblastoma metastásico o recidivante más allá del globo ocular son aptos para un tratamiento con quimioterapia combinada convencional, quimioterapia de dosis alta y TCM con radiación convencional.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Antoneli CB, Ribeiro KB, Rodriguez-Galindo C, et al.: The addition of ifosfamide/etoposide to cisplatin/teniposide improves the survival of children with retinoblastoma and orbital involvement. J Pediatr Hematol Oncol 29 (10): 700-4, 2007.  [PUBMED Abstract]

  2. Aerts I, Sastre-Garau X, Savignoni A, et al.: Results of a multicenter prospective study on the postoperative treatment of unilateral retinoblastoma after primary enucleation. J Clin Oncol 31 (11): 1458-63, 2013.  [PUBMED Abstract]

  3. Radhakrishnan V, Kashyap S, Pushker N, et al.: Outcome, pathologic findings, and compliance in orbital retinoblastoma (International Retinoblastoma Staging System stage III) treated with neoadjuvant chemotherapy: a prospective study. Ophthalmology 119 (7): 1470-7, 2012.  [PUBMED Abstract]

  4. Dunkel IJ, Chan HS, Jubran R, et al.: High-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell rescue for stage 4B retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 149-52, 2010.  [PUBMED Abstract]

  5. Rodjan F, de Graaf P, Brisse HJ, et al.: Trilateral retinoblastoma: neuroimaging characteristics and value of routine brain screening on admission. J Neurooncol 109 (3): 535-44, 2012.  [PUBMED Abstract]

  6. Dunkel IJ, Jubran RF, Gururangan S, et al.: Trilateral retinoblastoma: potentially curable with intensive chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 54 (3): 384-7, 2010.  [PUBMED Abstract]

  7. Kivelä T: Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol 17 (6): 1829-37, 1999.  [PUBMED Abstract]

  8. Namouni F, Doz F, Tanguy ML, et al.: High-dose chemotherapy with carboplatin, etoposide and cyclophosphamide followed by a haematopoietic stem cell rescue in patients with high-risk retinoblastoma: a SFOP and SFGM study. Eur J Cancer 33 (14): 2368-75, 1997.  [PUBMED Abstract]

  9. Kremens B, Wieland R, Reinhard H, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue in children with retinoblastoma. Bone Marrow Transplant 31 (4): 281-4, 2003.  [PUBMED Abstract]

  10. Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, et al.: Treatment of metastatic retinoblastoma. Ophthalmology 110 (6): 1237-40, 2003.  [PUBMED Abstract]

  11. Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma. Cancer 89 (10): 2117-21, 2000.  [PUBMED Abstract]

  12. Matsubara H, Makimoto A, Higa T, et al.: A multidisciplinary treatment strategy that includes high-dose chemotherapy for metastatic retinoblastoma without CNS involvement. Bone Marrow Transplant 35 (8): 763-6, 2005.  [PUBMED Abstract]

  13. Jubran RF, Erdreich-Epstein A, Butturini A, et al.: Approaches to treatment for extraocular retinoblastoma: Children's Hospital Los Angeles experience. J Pediatr Hematol Oncol 26 (1): 31-4, 2004.  [PUBMED Abstract]

  14. Palma J, Sasso DF, Dufort G, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma with high-dose chemotherapy and autologous stem cell rescue in South America. Bone Marrow Transplant 47 (4): 522-7, 2012.  [PUBMED Abstract]

  15. Dunkel IJ, Khakoo Y, Kernan NA, et al.: Intensive multimodality therapy for patients with stage 4a metastatic retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 55-9, 2010.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del retinoblastoma intraocular recidivante

El pronóstico de un paciente con retinoblastoma recidivante o evolutivo depende de su localización y el grado de la recidiva o su evolución, así como del tratamiento previo. La metástasis de un retinoblastoma se presenta, por lo general, en el primer año después del diagnóstico.[1] Los tumores intraoculares nuevos pueden aparecer en pacientes con la forma hereditaria de la enfermedad cuyos ojos fueron tratados solo con intervenciones focales, ya que cada célula de la retina porta la mutación del gen RB1; técnicamente, esto no es una recidiva. Incluso con un tratamiento previo con quimiorreducción e intervenciones focales en los pacientes muy jóvenes con retinoblastoma hereditario, la vigilancia puede detectar tumores nuevos en un estadio temprano y la terapia focal adicional, incluso la braquiterapia de placa, puede ser exitosa para erradicar el tumor.[2-6] Cuando la recidiva o la evolución del retinoblastoma se limita al ojo y es pequeña, el pronóstico para la vista y la supervivencia puede ser excelente solo con terapia local.[7][Grado de comprobación: 3iiDiv] Si la recidiva o evolución se limitan al ojo pero son extensas, el pronóstico para la vista es precario; no obstante, la supervivencia continúa siendo excelente. La quimioterapia intrarterial hacia la arteria oftálmica ha resultado eficaz en pacientes que recaen después de recibir quimioterapia sistémica y radioterapia.[8] La recidiva en la órbita después de la enucleación se debe manejar con quimioterapia intensiva además de la radioterapia local debido al riesgo alto de enfermedad metastásica.[9][Grado de comprobación: 3iiA] Si la recidiva o la evolución son extraoculares, la probabilidad de supervivencia es precaria: habitualmente el paciente muere en 6 meses.[1] En esta circunstancia, el tratamiento depende de muchos factores, como las consideraciones individuales del paciente. Puede ser apropiado considerar los ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Broaddus E, Topham A, Singh AD: Survival with retinoblastoma in the USA: 1975-2004. Br J Ophthalmol 93 (1): 24-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

  2. Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al.: Factors predictive of recurrence of retinal tumors, vitreous seeds, and subretinal seeds following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (4): 460-4, 2002.  [PUBMED Abstract]

  3. Gombos DS, Kelly A, Coen PG, et al.: Retinoblastoma treated with primary chemotherapy alone: the significance of tumour size, location, and age. Br J Ophthalmol 86 (1): 80-3, 2002.  [PUBMED Abstract]

  4. Shields CL, Shelil A, Cater J, et al.: Development of new retinoblastomas after 6 cycles of chemoreduction for retinoblastoma in 162 eyes of 106 consecutive patients. Arch Ophthalmol 121 (11): 1571-6, 2003.  [PUBMED Abstract]

  5. Lee TC, Hayashi NI, Dunkel IJ, et al.: New retinoblastoma tumor formation in children initially treated with systemic carboplatin. Ophthalmology 110 (10): 1989-94; discussion 1994-5, 2003.  [PUBMED Abstract]

  6. Wilson MW, Haik BG, Billups CA, et al.: Incidence of new tumor formation in patients with hereditary retinoblastoma treated with primary systemic chemotherapy: is there a preventive effect? Ophthalmology 114 (11): 2077-82, 2007.  [PUBMED Abstract]

  7. Chan MP, Hungerford JL, Kingston JE, et al.: Salvage external beam radiotherapy after failed primary chemotherapy for bilateral retinoblastoma: rate of eye and vision preservation. Br J Ophthalmol 93 (7): 891-4, 2009.  [PUBMED Abstract]

  8. Schaiquevich P, Ceciliano A, Millan N, et al.: Intra-arterial chemotherapy is more effective than sequential periocular and intravenous chemotherapy as salvage treatment for relapsed retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 60 (5): 766-70, 2013.  [PUBMED Abstract]

  9. Kim JW, Kathpalia V, Dunkel IJ, et al.: Orbital recurrence of retinoblastoma following enucleation. Br J Ophthalmol 93 (4): 463-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (01/31/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Este sumario fue objeto de amplia revisión.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del retinoblastoma. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Retinoblastoma son:

  • Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Hospital for Children)
  • Karen J Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Nita Louise Seibel, MD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Retinoblastoma. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/retinoblastoma/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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