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¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de vejiga (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 28 de julio de 2014
Índice

Información general sobre el cáncer de vejiga

Clasificación celular del cáncer de vejiga

Información sobre los estadios del cáncer de vejiga

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de vejiga

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio 0

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio I

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadios II y III

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio IV

Tratamiento del cáncer de vejiga recidivante

Modificaciones a este sumario (07/28/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Información general sobre el cáncer de vejiga



Incidencia y mortalidad

El cáncer de vejiga es el sexto tipo de cáncer más común en los Estados Unidos, después del cáncer de pulmón, cáncer de próstata, cáncer de mama, cáncer de colon y linfoma. Es el tercer tipo de cáncer más común en hombres, pero el onceavo cáncer más común en mujeres. De los 70.000 casos nuevos calculados al año, alrededor de 53.000 corresponden a hombres y alrededor de 18.000 a mujeres. De las 15.000 defunciones calculadas al año, más de 10.000 corresponden a hombres y menos de 5.000 a mujeres. No se entienden bien las razones de esta disparidad entre los sexos.

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de vejiga en los Estados Unidos en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 74.690.
  • Defunciones: 15.580.
Características anatómicas

Las vías urinarias están formadas por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Las vías urinarias están revestidas de urotelio de células transicionales desde la pelvis renal hasta la uretra proximal. Se puede presentar un carcinoma de células de transición (también conocido como carcinoma urotelial) en cualquier parte a lo largo de estas vías.

Anatomía urinaria
Anatomía del sistema urinario masculino (izquierda) y sistema urinario femenino (derecha); se muestran los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. La orina se elabora en los túbulos renales y se almacena en la pelvis renal de cada riñón. La orina fluye desde los riñones y pasa a través de los uréteres hasta la vejiga. La orina se acumula en la vejiga hasta que sale del cuerpo a través de la uretra.

Características histopatológicas

En condiciones normales, la vejiga, la parte inferior de los riñones (pelvis renal), los uréteres y la uretra proximal están revestidos con una membrana mucosa especializada conocida como epitelio de transición (también llamado urotelio). La mayoría de los cánceres que se forman en la vejiga, la pelvis renal, los uréteres y la uretra proximal son carcinomas de células de transición (también llamados carcinomas uroteliales ) que se derivan del epitelio de transición. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de células renales y Tratamiento del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter).

El carcinoma de células transicionales de la vejiga puede ser de grado bajo o de grado alto:

  • El cáncer de vejiga de grado bajo a menudo recidiva en la vejiga después del tratamiento, pero rara vez invade la pared muscular de la vejiga o se disemina hasta otras partes del cuerpo. Los pacientes rara vez mueren por cáncer de vejiga de grado bajo.

  • El cáncer de vejiga de grado alto, por lo general, recidiva en la vejiga y también tiene una fuerte tendencia a invadir la pared muscular de la vejiga y diseminarse a otras partes del cuerpo. El cáncer de vejiga de grado alto se trata de forma más intensiva que el de grado bajo y es mucho más probable que cause la muerte. Casi todas las muertes por cáncer de vejiga se deben a una enfermedad de grado alto.

El cáncer de vejiga se divide también en enfermedad con invasión muscular y enfermedad sin invasión muscular de acuerdo con el grado de invasión de la muscularis propria (también llamado músculo detrusor), que es el músculo grueso y profundo de la pared de la vejiga.

  • Es mucho más probable que la enfermedad con invasión muscular se disemine a otras partes del cuerpo y, en general, se trata con extirpación de la vejiga o con radiación y quimioterapia. Como se señaló anteriormente, los cánceres de grado alto son mucho más propensos a invadir el músculo que los de grado bajo. Por lo tanto, los cánceres con invasión del músculo generalmente se tratan más intensivamente que los cánceres sin invasión muscular.

  • La enfermedad sin invasión muscular se puede tratar a menudo extirpando el/los tumor(es) con un abordaje transuretral y, a veces, se introduce quimioterapia u otros tratamientos con un catéter en la vejiga para ayudar a combatir el cáncer.

En condiciones de inflamación crónica, como la infección de la vejiga con el parásito Schistosoma haematobium se puede presentar una metaplasia escamosa en la vejiga; la incidencia de carcinomas de células escamosas de la vejiga es más alta en condiciones de inflamación crónica que la que se observa en otros casos. Además de los carcinomas de células transicionales y los carcinomas de células escamosas, en la vejiga se pueden formar adenocarcinomas, carcinomas de células pequeñas y sarcomas. En los Estados Unidos, los carcinomas de células transicionales representan la gran mayoría (más de 90%) de los cánceres de vejiga. Sin embargo, un número significativo de carcinomas de células transicionales tiene áreas de diferenciación escamosa o de otro tipo.

Carcinogenia y factores de riesgo

Se cuenta con pruebas sólidas que relacionan la exposición a carcinógenos con el cáncer de vejiga. El factor de riesgo más común para el cáncer de vejiga en los Estados Unidos es el hábito de fumar cigarrillos. Se calcula que hasta la mitad de todos los cánceres de vejiga se presentan por el hábito de fumar cigarrillos y que el tabaquismo aumenta el riesgo de cáncer de vejiga entre 2 y 4 veces por encima del valor inicial de riesgo de una persona.[2,3] Los fumadores con menos polimorfismos funcionales de la N-acetiltransferasa 2 (conocidos como acetiladores lentos) tienen un riesgo más alto de cáncer de vejiga que otros fumadores, supuestamente debido a su reducida capacidad para desintoxicarse de los carcinógenos.

Ciertas exposiciones ocupacionales también se relacionaron con el cáncer de vejiga; las tasas más altas de cáncer de vejiga se notificaron en las industrias de tinturas textiles y de caucho para neumáticos, y entre los pintores, los trabajadores del cuero, calzado y aluminio, hierro y siderurgia. Las sustancias químicas específicas relacionadas con la carcinogenia vesical incluyen beta-naftilamina, 4-aminobifenilo y bencidina. Aunque estas sustancias químicas están generalmente prohibidas en los países occidentales, se sospecha que muchas otras sustancias químicas en uso también pueden causar cáncer de vejiga.[3]

La exposición al fármaco quimioterapéutico ciclofosfamida también se relacionó con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga.

Las infecciones crónicas de las vías urinarias y la infección por el parásito S. haematobium también se relacionaron con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga, que a menudo se presenta como carcinoma de células escamosas. Se piensa que la inflamación crónica desempeña una función importante en la carcinogenia en estos casos.

Características clínicas

El cáncer de vejiga se suele presentar con hematuria macroscópica o microscópica. Con menos asiduidad, los pacientes se pueden quejar de frecuencia urinaria, nocturia y disuria, síntomas que son más comunes en los pacientes de carcinoma in situ. Los pacientes con carcinomas uroteliales de las vías urinarias superiores pueden presentar dolor debido a la obstrucción que causa el tumor.

Es importante tener en cuenta que los carcinomas uroteliales son a menudo multifocales —se debe evaluar todo el urotelio si se encuentra un tumor—. En pacientes de cáncer de vejiga, la imaginología de las vías urinarias superiores es esencial para la estadificación y la vigilancia. Esto se puede lograr con ureteroscopia, pielografía retrógrada durante la cistoscopia, pielografía intravenosa o urogramas con tomografía computarizada (TC). Del mismo modo, los pacientes de carcinoma de células transicionales de las vías urinarias superiores tienen un riesgo alto de cáncer de vejiga; es necesario que estos pacientes se sometan a cistoscopia y vigilancia periódica de la vía urinaria superior contralateral.

Diagnóstico

Cuando se sospecha que hay un cáncer de vejiga, la prueba de diagnóstico más útil es la cistoscopia. Los estudios radiológicos, como las exploraciones con TC o las ecografías, no tienen la sensibilidad suficiente para ayudar a detectar cánceres de vejiga. La cistoscopia se puede realizar en un consultorio de urología.

Si se observa un cáncer de grado alto en la cistoscopia, se suele citar al paciente para una exploración bimanual con anestesia y una repetición de la cistoscopia en un quirófano, de modo que se pueda realizar la biopsia o la resección transuretral del/los tumor(es). Si se observa un cáncer de grado alto (incluso un carcinoma in situ) o cáncer invasivo, el paciente se estadifica con una TC del abdomen y la pelvis (o un urograma con TC), o bien una radiografía o una TC del tórax. Los pacientes con una elevación de la fosfatasa alcalina no hepática o síntomas que indican metástasis óseas se someten a una exploración ósea.

Factores pronósticos

Los factores pronósticos más importantes de un carcinoma de vejiga son los siguientes:

  • Invasión profunda de la pared de la vejiga.
  • Grado patológico del tumor.
  • Presencia versus ausencia de un carcinoma in situ.

Entre los cánceres sin invasión muscular, también son pronósticos los siguientes factores:[4]

  • Número de tumores.
  • Tamaño del tumor (por ejemplo, >3 cm o <3 cm).
  • Invasión de la lámina propia (Ta vs. T1).
  • Si el tumor es primario o recidivante.

La mayoría de los tumores superficiales son bien diferenciados. Los pacientes con tumores superficiales menos diferenciados, grandes, múltiples o relacionados con un carcinoma in situ (Tis) en otras áreas de la mucosa vesical tienen el mayor riesgo de recidiva y de cáncer invasivo. Se puede considerar que estos pacientes tienen riesgo de cáncer en toda la superficie endotelial.

Supervivencia

Los pacientes que mueren por cáncer de vejiga casi siempre tienen enfermedad que se metastatizó desde la vejiga hasta otros órganos. Como los cánceres de vejiga de grado bajo rara vez crecen en la pared muscular de la vejiga y hacen metástasis con poca frecuencia, los pacientes de cáncer de vejiga de grado bajo (grado I) muy rara vez mueren por el cáncer. No obstante, pueden experimentar recaídas múltiples que es necesario resecar.

Casi todas las muertes por cáncer de vejiga suceden a pacientes con enfermedad de grado alto, que tiene un potencial mucho mayor de invadir profundamente la pared muscular de la vejiga y diseminarse a otros órganos.

Aproximadamente 70 a 80% de los pacientes con cáncer de vejiga recién diagnosticado presentarán tumores superficiales de la vejiga (es decir, estadio Ta, Tis o T1). El pronóstico de estos pacientes depende en gran medida del grado tumoral. Los pacientes con tumores de grado alto tienen un riesgo significativo de morir por su cáncer, incluso si no invade el músculo.[5] Entre los pacientes con tumores de grado alto, quienes presentan cáncer de vejiga superficial y sin invasión muscular, habitualmente se pueden curar; aquellos con enfermedad con invasión muscular, a veces se puede curar.[6-8] Los estudios demostraron que algunos pacientes con metástasis a distancia lograron una respuesta completa a largo plazo después de haber sido tratados con regímenes de quimioterapia combinada, aunque la mayoría de estos pacientes tienen metástasis limitadas a sus ganglios linfáticos y un estado funcional casi normal.[9,10]

Hay ensayos clínicos apropiados para los pacientes de cáncer de vejiga en todos los estadios; siempre que sea posible, se deben considerar los ensayos clínicos diseñados para mejorar el tratamiento estándar.

También se dispone de información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Seguimiento

El cáncer de vejiga tiende a recidivar, incluso cuando no es invasivo en el momento del diagnóstico; por lo tanto, es una práctica estándar realizar la vigilancia de las vías urinarias después de un diagnóstico de este tipo de cáncer. Sin embargo, no se realizaron estudios para evaluar si la vigilancia afecta las tasas de avance, supervivencia o calidad de vida; los ensayos clínicos tampoco definen un esquema óptimo de vigilancia. Se piensa que los carcinomas uroteliales reflejan un llamado defecto del campo por el que presenta un cáncer debido a mutaciones genéticas que están ampliamente presentes en la vejiga del paciente o en todo el urotelio. En consecuencia, las personas a quienes se les resecó un tumor vesical a menudo presentan después tumores recidivantes en la vejiga; con frecuencia, en sitios diferentes a los del tumor inicial. Del mismo modo, pero con menos frecuencia, pueden tener tumores que aparecen en las vías urinarias superiores (es decir, en la pelvis renal o los uréteres).

Una explicación alternativa de estos patrones de recidiva es que las células cancerosas que se desorganizan cuando se extirpa un tumor se pueden reimplantar en otros sitios del urotelio. En favor de esta segunda teoría es que es más probable que los tumores recidiven de modo anterógrado que retrógrado con respecto al cáncer inicial. Es más probable que los cánceres de las vías urinarias superiores recidiven en la vejiga que los cánceres de vejiga recidiven en las vías urinarias superiores.[11-14]

Sumarios relacionados

Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de vejiga:

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed May 21, 2014. 

  2. Brennan P, Bogillot O, Greiser E, et al.: The contribution of cigarette smoking to bladder cancer in women (pooled European data). Cancer Causes Control 12 (5): 411-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  3. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, et al.: Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 66 (6 Suppl 1): 4-34, 2005.  [PUBMED Abstract]

  4. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al.: Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 49 (3): 466-5; discussion 475-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  5. Herr HW: Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive papillary (TaG3) bladder tumors: 15-year outcome. J Urol 163 (1): 60-1; discussion 61-2, 2000.  [PUBMED Abstract]

  6. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al.: Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 19 (3): 666-75, 2001.  [PUBMED Abstract]

  7. Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, et al.: Radical cystectomy for bladder cancer today--a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 21 (4): 690-6, 2003.  [PUBMED Abstract]

  8. Manoharan M, Ayyathurai R, Soloway MS: Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder: an analysis of perioperative and survival outcome. BJU Int 104 (9): 1227-32, 2009.  [PUBMED Abstract]

  9. Loehrer PJ Sr, Einhorn LH, Elson PJ, et al.: A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 10 (7): 1066-73, 1992.  [PUBMED Abstract]

  10. von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al.: Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol 23 (21): 4602-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  11. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Primary superficial bladder cancer risk groups according to progression, mortality and recurrence. J Urol 164 (3 Pt 1): 680-4, 2000.  [PUBMED Abstract]

  12. Nieder AM, Brausi M, Lamm D, et al.: Management of stage T1 tumors of the bladder: International Consensus Panel. Urology 66 (6 Suppl 1): 108-25, 2005.  [PUBMED Abstract]

  13. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 54 (2): 303-14, 2008.  [PUBMED Abstract]

  14. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update. Eur Urol 59 (6): 997-1008, 2011.  [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de vejiga

Más de 90% de los carcinomas de vejiga son carcinomas de células transicionales derivadas del uroepitelio de la vejiga. Entre 2 y 7% son carcinomas de células escamosas y 2% son adenocarcinomas.[1] Los adenocarcinomas pueden ser de origen uracal o no uracal; se piensa que este último tipo surge, por lo general, de la metaplasia del epitelio transicional crónicamente irritado. También se pueden presentar en la vejiga carcinomas de células pequeñas.[2,3] Los sarcomas de vejiga son muy poco frecuentes.

El grado patológico de los carcinomas de células de transición, que se basa en la atipia celular, las anomalías nucleares y el número de figuras mitóticas son de gran importancia pronóstica.

Bibliografía
  1. Al-Ahmadie H, Lin O, Reuter VE: Pathology and cytology of tumors of the urinary tract. In: Scardino PT, Linehan WM, Zelefsky MJ, et al., eds.: Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 295-316. 

  2. Koay EJ, Teh BS, Paulino AC, et al.: A Surveillance, Epidemiology, and End Results analysis of small cell carcinoma of the bladder: epidemiology, prognostic variables, and treatment trends. Cancer 117 (23): 5325-33, 2011.  [PUBMED Abstract]

  3. Fahed E, Hansel DE, Raghavan D, et al.: Small cell bladder cancer: biology and management. Semin Oncol 39 (5): 615-8, 2012.  [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de vejiga

La estadificación clínica del carcinoma de vejiga se determina por la profundidad de la invasión tumoral en la pared vesical. Esta determinación exige un examen cistoscópico que incluye una biopsia y un examen con anestesia, para evaluar los siguientes aspectos:

  • Tamaño y movilidad de masas palpables.
  • Grado de induración de la pared vesical.
  • Presencia de extensión extravesical o invasión de los órganos adyacentes.

La estadificación clínica, incluso cuando se utilizan exploraciones con tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) así como otras modalidades de rastreo por imágenes, a menudo subestima el grado tumoral, particularmente en el caso de cánceres menos diferenciados y de mayor profundidad invasiva. Las imágenes con TC son la modalidad estándar de estadificación. No se ha demostrado un beneficio clínico de las exploraciones con IRM o con tomografía por emisión de positrones en comparación con las imágenes con TC.[1,2]

Agrupación de estadios AJCC y definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación según la clasificación TNM para definir el cáncer de vejiga.[3]

Cuadro 1. Definiciones TNM para los estadios 0 y 0is
Estadio TNM Descripción Imagen 
0aTa, N0, M0Ta = Carcinoma papilar no invasivo.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = No hay metástasis a distancia.
0isTis, N0, M0Tis = Carcinoma in situ: "tumor plano".
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = No hay metástasis a distancia.

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497–505.

Cuadro 2. Definición TNM para el estadio I
Estadio TNM Descripción Imagen 
IT1, N0, M0T1 = El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = No hay metástasis a distancia.

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497–505.

Cuadro 3. Definición TNM para el estadio II
Estadio TNM Descripción Imagen 
IIT2a, N0, M0T2a = El tumor invade la muscularis propria superficial (mitad de la capa más profunda).
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T2b, N0, M0T2b = El tumor invade la muscularis propria profunda (mitad de la capa más externa).
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = No hay metástasis a distancia.

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497–505.

Cuadro 4. Definición TNM para el estadio III
Estadio TNM Descripción Imagen 
IIIT3a, N0, M0T3a = El tumor invade el tejido perivesical microscópicamente.
N0 = No hay metástasis en ganglio linfático.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T3b, N0, M0T3b = El tumor invade el tejido perivesical macroscópicamente (masa extravesical).
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T4a, N0, M0T4a = El tumor invade el estroma prostático, el útero y la vagina.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = No hay metástasis a distancia.

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497–505.

Cuadro 5. Definición TNM para el estadio IV
Estadio TNM Descripción Imagen 
IVT4b, N0, M0T4b = El tumor invade la pared pélvica y la pared abdominal.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cualquier T, N1–N3, M0TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay pruebas de tumor primario.
Ta = Carcinoma papilar no invasivo.
Tis = Carcinoma in situ: "tumor plano".
T1 = El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
pT2a = El tumor invade la muscularis propria superficial (mitad de la capa más profunda).
pT2b = El tumor invade la muscularis propria profunda (mitad de la capa más externa).
T3 = El tumor invade el tejido perivesical.
pT3a = El tumor invade el tejido perivesical microscópicamente.
pT3b = El tumor invade el tejido perivesical macroscópicamente (masa extravesical).
T4 = El tumor invade cualquiera de lo siguiente: estroma prostático, vesícula seminal, útero, vagina, pared pélvica, pared abdominal.
T4a = El tumor invade el estroma prostático, el útero y la vagina.
T4b = El tumor invade la pared pélvica y la pared abdominal.
N1 = Metástasis única en los ganglios linfáticos regionales en la pelvis verdadera (ganglios linfáticos hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros).
N2 = Metástasis múltiple en los ganglios linfáticos regionales en la pelvis verdadera (ganglios linfáticos hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros).
N3 = Metástasis en los ganglios linfáticos a los ganglios linfáticos ilíacos comunes.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cualquier T, cualquier N, M1TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay pruebas de tumor primario.
Ta = Carcinoma papilar no invasivo.
Tis = Carcinoma in situ: "tumor plano".
T1 = El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
pT2a = El tumor invade la muscularis propria superficial (mitad de la capa más profunda).
pT2b = El tumor invade la muscularis propria profunda (mitad de la capa más externa).
T3 = El tumor invade el tejido perivesical.
pT3a = El tumor invade el tejido perivesical microscópicamente.
pT3b = El tumor invade el tejido perivesical macroscópicamente (masa extravesical).
T4 = El tumor invade cualquiera de lo siguiente: estroma prostático, vesículas seminales, útero, vagina, pared pélvica, pared abdominal.
T4a = El tumor invade el estroma prostático, el útero y la vagina.
T4b = El tumor invade la pared pélvica y la pared abdominal.
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos.
N1 = Metástasis única en los ganglios linfáticos regionales en la pelvis verdadera (ganglios linfáticos hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros).
N2 = Metástasis múltiple en los ganglios linfáticos regionales en la pelvis verdadera (ganglios linfáticos hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros).
N3 = Metástasis en los ganglios linfáticos a los ganglios linfáticos ilíacos comunes.
M1 = Metástasis a distancia.

T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497–505.

Cuadro 6. Sistema de gradación recomendado por OMS y la ISUPa
GXNo se puede evaluar el grado.
G1Bien diferenciado.
G2Moderadamente diferenciado
G3Precariamente diferenciado.
G4Indiferenciado.

aReproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497.
OMS = Organización Mundial de la Salud; ISUP = International Society of Urologic Pathology.

Bibliografía
  1. Cowan NC, Crew JP: Imaging bladder cancer. Curr Opin Urol 20 (5): 409-13, 2010.  [PUBMED Abstract]

  2. Green DA, Durand M, Gumpeni N, et al.: Role of magnetic resonance imaging in bladder cancer: current status and emerging techniques. BJU Int 110 (10): 1463-70, 2012.  [PUBMED Abstract]

  3. Urinary bladder. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497-505. 

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de vejiga



Cáncer de vejiga sin invasión muscular

El tratamiento de los cánceres de vejiga sin invasión muscular (Ta, Tis, T1) se basa en la estratificación del riesgo. Esencialmente, todos los pacientes se tratan inicialmente con una resección transuretral (RTU) del tumor de vejiga seguida de una sola instilación inmediata de quimioterapia intravesical (en los Estados Unidos se suele usar mitomicina C).[1-7]

La terapia posterior al tratamiento que se menciona más arriba, se basa en el riesgo y, por lo general, incluye uno de los siguientes procedimientos:[6-9]

  • Vigilancia de la recaída o recidiva (normalmente se utiliza para los tumores con riesgo bajo de recidiva o avance).
  • Un mínimo de 1 año de tratamiento intravesical con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), además de la vigilancia de la recidiva (normalmente se utiliza para los tumores de riesgo intermedio o alto de avance a enfermedad con invasión muscular).
  • Quimioterapia intravesical adicional (normalmente se utiliza para los tumores con riesgo alto de recidiva, pero riesgo bajo de avance a enfermedad con invasión muscular).
Cáncer de vejiga con invasión muscular

El tratamiento estándar para los pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular cuyo objetivo es la curación consiste en quimioterapia multifarmacológica neoadyuvante con base en cisplatino, seguida de cistectomía radical y derivación urinaria o radioterapia con quimioterapia simultánea.[10-13] Los siguientes son otros métodos de tratamiento:

  • Cistectomía radical seguida de quimioterapia multifarmacológica con base en cisplatino.
  • Cistectomía radical sin quimioterapia perioperatoria.[14-16]
  • Radioterapia sin quimioterapia simultánea.[17]
  • Cistectomía parcial con quimioterapia perioperatoria o sin esta.[18]

Muchos pacientes recién diagnosticados con cáncer de vejiga son aptos para participar en estudios o ensayos clínicos.

Las técnicas de reconstrucción que usan depósitos de almacenamiento de baja presión desde el intestino delgado y grueso reconfigurados, eliminan la necesidad de dispositivos externos de drenaje y, en muchos pacientes, permiten el vaciado por la uretra. Estas técnicas están diseñadas para mejorar la calidad de vida de los pacientes que se necesitan someter a una cistectomía.[19]

Cuadro 7. Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga
Estadio (criterios de estadificación TNM)  Opciones de tratamiento estándar  
BCG = bacilo de Calmette-Guérin; RHE = radioterapia de haz externo; RTU = resección transuretral.
Cáncer de vejiga en estadio 0Resección transuretral (RTU) con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria
RTU con fulguración
RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con BCG
RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical
Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)
Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores superficiales extensos de grado alto resistentes al tratamiento)
Cáncer de vejiga en estadio IResección transuretral (RTU) con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria
RTU con fulguración
RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con BCG
RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical
Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)
Cistectomía radical para pacientes muy seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento
Cáncer de vejiga en estadios II y IIICistectomía radical
Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical
RHE, con quimioterapia simultánea o sin esta
Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados)
RTU con fulguración (para pacientes seleccionados)
Cáncer de vejiga en estadio IVT4b, N0, M0 y cualquier T, N1–N3, M0Quimioterapia sola
Cistectomía radical
Cistectomía radical seguida de quimioterapia
Cistectomía radical sola
RHE, con quimioterapia simultánea o sin esta
Derivación urinaria o cistectomía para la paliación
Cualquier T, cualquier N, M1Quimioterapia sola o adjunta al tratamiento local
RHE para la paliación
Derivación urinaria o cistectomía para la paliación
Cáncer de vejiga recidivanteQuimioterapia combinada
Cirugía para tumores superficiales nuevos o localizados
Terapia paliativa
Participación en ensayos clínicos

Bibliografía
  1. Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP: A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 171 (6 Pt 1): 2186-90, quiz 2435, 2004.  [PUBMED Abstract]

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  4. Oosterlinck W, Solsona E, Akaza H, et al.: Low-grade Ta (noninvasive) urothelial carcinoma of the bladder. Urology 66 (6 Suppl 1): 75-89, 2005.  [PUBMED Abstract]

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  7. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update. Eur Urol 59 (6): 997-1008, 2011.  [PUBMED Abstract]

  8. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Upper urinary tract tumors after primary superficial bladder tumors: prognostic factors and risk groups. J Urol 164 (4): 1183-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  9. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 163 (1): 73-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Sauer R, Birkenhake S, Kühn R, et al.: Efficacy of radiochemotherapy with platin derivatives compared to radiotherapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (1): 121-7, 1998.  [PUBMED Abstract]

  11. Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collaboration: Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet 361 (9373): 1927-34, 2003.  [PUBMED Abstract]

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  13. James ND, Hussain SA, Hall E, et al.: Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer. N Engl J Med 366 (16): 1477-88, 2012.  [PUBMED Abstract]

  14. Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, et al.: Radical cystectomy for bladder cancer today--a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 21 (4): 690-6, 2003.  [PUBMED Abstract]

  15. Stein JP, Dunn MD, Quek ML, et al.: The orthotopic T pouch ileal neobladder: experience with 209 patients. J Urol 172 (2): 584-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  16. Manoharan M, Ayyathurai R, Soloway MS: Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder: an analysis of perioperative and survival outcome. BJU Int 104 (9): 1227-32, 2009.  [PUBMED Abstract]

  17. Widmark A, Flodgren P, Damber JE, et al.: A systematic overview of radiation therapy effects in urinary bladder cancer. Acta Oncol 42 (5-6): 567-81, 2003.  [PUBMED Abstract]

  18. Holzbeierlein JM, Lopez-Corona E, Bochner BH, et al.: Partial cystectomy: a contemporary review of the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience and recommendations for patient selection. J Urol 172 (3): 878-81, 2004.  [PUBMED Abstract]

  19. Hautmann RE, Miller K, Steiner U, et al.: The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J Urol 150 (1): 40-5, 1993.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio 0



Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio 0

Los pacientes con tumores de vejiga en estadio 0 se pueden curar mediante una variedad de tratamientos, aun cuando hay una tendencia alta a la formación de tumores nuevos. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 se les dio un seguimiento por un mínimo de 20 años o hasta que fallecieron, el riesgo de recidiva de cáncer de vejiga luego del resecado inicial fue de 80%.[1] De mayor preocupación que la recidiva es el riesgo de avance a una enfermedad con invasión muscular, localmente avanzada o cáncer de vejiga metastásico. Mientras que el avance es poco frecuente en los pacientes con tumores de grado bajo, es común entre los pacientes de cánceres de grado alto.

En una serie de 125 pacientes de cáncer TaG3 seguidos durante 15 a 20 años, se notificó que 39% evolucionó a una enfermedad en estadio más avanzado, mientras que 26% murió por cáncer urotelial. En comparación, de 23 pacientes con tumores TaG1, ninguno murió y sólo 5% avanzó.[2] Los factores de riesgo para la recidiva y el avance son los siguientes:[2-6]

  • Enfermedad de grado alto.
  • Presencia de un carcinoma in situ.
  • Tumor de más de 3 cm.
  • Tumores múltiples.
  • Antecedentes de cáncer de vejiga.

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio 0:

  1. Resección transuretral (RTU) con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria.
  2. RTU con fulguración.
  3. RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
  4. RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical.
  5. Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia).
  6. Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores de grado alto superficiales extensos o resistentes al tratamiento).
Resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria

La resección transuretral (RTU) y la fulguración son las formas de manejo de la enfermedad más comunes y conservadoras. Es importante la vigilancia cuidadosa del avance posterior de un tumor vesical. Debido a que la mayoría de los cánceres de vejiga recidivan después de la RTU, a menudo se administra una instilación inmediata de quimioterapia intravesical luego de una RTU. Esta práctica se evaluó en numerosos ensayos controlados aleatorizados y en un metanálisis de siete ensayos se notificó que un tratamiento único con quimioterapia intravesical reduce las probabilidades de recidiva en 39% (oportunidad relativa [OR] = 0,61; P <0,0001).[7,8] Sin embargo, aunque una sola instilación de quimioterapia reduce la tasa de recaída en pacientes con tumores múltiples, la mayoría todavía recae. En consecuencia, tal tratamiento no es suficiente por sí solo para estos pacientes.

En una serie retrospectiva se subrayó la utilidad de realizar una segunda RTU después de 2 a 6 semanas después de la primera.[9][Grado de comprobación: 3iiDiv] Una segunda RTU realizada en 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta reveló que 9 pacientes (24%) tenían invasión de la lámina propia (T1) y 3 pacientes (8%) tenían invasión muscular (T2).[9]

Dicha información puede cambiar las opciones de manejo definitivo para estos individuos. Los pacientes con enfermedad recidivante multifocal extensa u otras características pronósticas desfavorables necesitan formas más intensivas de tratamiento.

Pruebas (RTU con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria):

  1. En un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados realizado en 2004 (1.476 pacientes con cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1), se comparó la RTU sola con la RTU seguida de una única instilación intravesical inmediata de quimioterapia.[7]
    • La tasa de recaída para la RTU sola fue de 48% y de 37% para la RTU más quimioterapia intravesical (OR = 0,61, P < 0,0001). El riesgo de recidiva se redujo en los pacientes con un solo tumor (OR, 0,61) o tumores múltiples (OR, 0,44), pero 65% de aquellos con tumores múltiples sufrieron recaídas pese a la quimioterapia intravesical.

    • Las sustancias estudiadas fueron epirrubicina, mitomicina C (MMC), tiotepa y pirarrubicina.

  2. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico posterior, se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 404 pacientes, se notificó una tasa de recaída de 51% con epirrubicina administrada inmediatamente después de la RTU y una tasa de recaída de 63% para el placebo administrado inmediatamente después de la RTU (P = 0,04 ). Sin embargo, como solo se previnieron pequeñas recidivas en este estudio, se pone en tela de juicio la magnitud del beneficio.[10]

  3. Del mismo modo, en otro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 305 pacientes asignados al azar a una instilación de epirrubicina versus ningún tratamiento adicional después de la RTU, se notificaron tasas de recaída de 62% con epirrubicina y de 77% en el grupo control (P = 0,016 ).[8]
    • El cociente de riesgo instantáneo de recidiva fue de 0,56 (P = 0,002 ) con epirrubicina. Sin embargo, el principal beneficio se observó en pacientes con riesgo bajo de recaída. Entre los pacientes con riesgo intermedio o alto de recaída, las tasas de recaída fueron de 81% con epirrubicina versus 85% sin tratamiento adicional (P = 0,35).

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación posoperatoria inmediata de quimioterapia intravesical, seguida de instilaciones vesicales periódicas de BCG

El BCG intravesical es el tratamiento preferido para reducir el riesgo de avance del cáncer y se utiliza principalmente para cánceres con riesgo intermedio o alto de avance.[6,11-13] En un metanálisis individual de ensayos aleatorizados que compararon BCG intravesical con MMC intravesical, se notificó que hubo una reducción de 32% del riesgo de recidiva con BCG, pero solo cuando el tratamiento con BCG incluyó una fase de mantenimiento en la que se administró BCG periódicamente durante 1 año como mínimo (generalmente, una fase de inducción de seis tratamientos semanales seguida de tres tratamientos semanales cada tres meses).[12] La quimioterapia intravesical se tolera mejor que el BCG intravesical.[14-18] Aunque el BCG quizás no prolongue la supervivencia general para la enfermedad Tis, parece alcanzar tasas de respuesta completa de aproximadamente 70%, lo que disminuye de ese modo la necesidad de una cistectomía de último recurso.[17] En los estudios se observa que el BCG intravesical demora la recidiva y el avance tumorales.[18,19]

La terapia intravesical con tiotepa, MMC, doxorrubicina o BCG se utiliza con mayor frecuencia para pacientes con tumores múltiples o recidivantes, o como medida profiláctica para pacientes de riesgo alto después de la RTU.[20-22]

Pruebas (RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con BCG):

Quimioterapia intravesical

  1. En tres metanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la RTU sola con la RTU seguida de quimioterapia intravesical, se notificó que la terapia adyuvante se relacionó con un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta la recidiva.[23-25] No se ha demostrado ventaja con respecto a la supervivencia o la prevención del avance de la enfermedad invasiva o metástasis.

BCG intravesical con tratamientos de mantenimiento con BCG

  1. Se publicó un metanálisis individual de pacientes de nueve ensayos aleatorizados (2.820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical.[12]
    • Entre los ensayos en los que el tratamiento con BCG incluyó un componente de mantenimiento, hubo una reducción de 32% del riesgo de recidiva (P < 0,0001 ) en comparación con MMC; BCG se relacionó con un aumento de 28% del riesgo de recidiva cuando no se administró mantenimiento con BCG en comparación con MMC.

    • No hubo diferencias en el avance o el número de muertes.[12]

  2. Se publicó un metanálisis de nueve ensayos controlados aleatorizados (2.410 participantes) en los que se comparó BCG intravesical con MMC.[26]
    • Se observó avance en 7,67% de los sujetos del grupo de BCG y en 9,44% de los sujetos del grupo de MMC en el momento de una mediana de seguimiento de 26 meses (P = 0,08).

    • Cuando el análisis se limitó a los ensayos en los que el grupo de BCG incluyó un componente de mantenimiento, la tasa de avance fue significativamente más baja en los sujetos del grupo de BCG (OR: 0,66 , intervalo de confianza 95%, 0,47-0,94; P = 0,02).

  3. Se publicó un metanálisis de los resultados publicados de nueve ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes de carcinoma de vejiga in situ.[11]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,6 años, 47% del grupo de BCG y 26% del grupo de quimioterapia no presentaron pruebas de la enfermedad.

    • El BCG fue superior a la MMC para prevenir la recidiva solo cuando el mantenimiento con BCG formó parte del tratamiento.

  4. En un ensayo controlado se evaluó a 384 pacientes asignados al azar a inducción con BCG intravesical o a inducción intravesical con BCG seguida de mantenimiento con BCG intravesical.[27]
    • La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin mantenimiento con BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento (P < 0,0001). El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (avance a T2 o mayor, uso de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento (P = 0,04).

    • La supervivencia general a 5 años fue de 78% en el grupo de inducción sola versus 83% en el grupo de mantenimiento, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG. En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local (44% con BCG vs. 30% con MMC) y efectos secundarios sistémicos (19% con BCG vs. 12% con MMC). Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la toxicidad, el BCG no se utiliza generalmente para pacientes con riesgo bajo de avance de la enfermedad a un estadio más alto.[6,26]

Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)

La cistectomía segmentaria se indica con poca frecuencia.[22] Solo se puede aplicar a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del carcinoma de vejiga a comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y presentarse en áreas que no se pueden resecar por segmentos. Es más, la cistectomía (ya sea segmentaria o radical) por lo general no está indicada para el cáncer de vejiga T0 (ver cistectomía radical más abajo).[28,29]

Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores de grado alto superficiales extensos o resistentes al tratamiento)

La cistectomía radical se utiliza en pacientes seleccionados con un tumor superficial extendido o resistente al tratamiento,[2,30,31] de acuerdo con informes que indica que hasta 20% de los pacientes con tumores Tis morirán por cáncer de vejiga. Sin embargo, la cistectomía (segmentaria o radical) generalmente no está indicada para los pacientes con cáncer de vejiga Ta o Tis. Los pacientes con riesgo alto de avance, por lo general aquellos con tumores de grado alto recidivantes con carcinoma in situ después de la terapia intravesical con BCG, se deben considerar para una cistectomía radical.[32-35]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  4. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 163 (1): 73-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

  5. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 54 (2): 303-14, 2008.  [PUBMED Abstract]

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  8. Gudjónsson S, Adell L, Merdasa F, et al.: Should all patients with non-muscle-invasive bladder cancer receive early intravesical chemotherapy after transurethral resection? The results of a prospective randomised multicentre study. Eur Urol 55 (4): 773-80, 2009.  [PUBMED Abstract]

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  28. Holzbeierlein JM, Lopez-Corona E, Bochner BH, et al.: Partial cystectomy: a contemporary review of the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience and recommendations for patient selection. J Urol 172 (3): 878-81, 2004.  [PUBMED Abstract]

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  33. Stein JP, Dunn MD, Quek ML, et al.: The orthotopic T pouch ileal neobladder: experience with 209 patients. J Urol 172 (2): 584-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  34. Lerner SP, Tangen CM, Sucharew H, et al.: Failure to achieve a complete response to induction BCG therapy is associated with increased risk of disease worsening and death in patients with high risk non-muscle invasive bladder cancer. Urol Oncol 27 (2): 155-9, 2009 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  35. Manoharan M, Ayyathurai R, Soloway MS: Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder: an analysis of perioperative and survival outcome. BJU Int 104 (9): 1227-32, 2009.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio I



Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio I

Los pacientes con tumores de vejiga en estadio I no son propensos a morir por este tipo de cáncer, pero la tendencia de formación de tumores nuevos es alta. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 a los que se les hizo seguimiento durante por lo menos 20 años o hasta que murieron, el riesgo de recidiva en la vejiga después del resecado inicial fue de 80%.[1] De mayor preocupación que la recidiva es el riesgo de avance a cáncer de vejiga con invasión muscular, localmente avanzado o metastásico. Mientras que el avance es poco frecuente en los pacientes con tumores de grado bajo, es común en los pacientes de cánceres de grado alto.

En una serie de 125 pacientes de cáncer TaG3 seguidos durante 15 a 20 años, se notificó que 39% evolucionaron a una enfermedad en estadio más avanzado, mientras que 26% murieron por cáncer urotelial. En comparación, de 23 pacientes con tumores TaG1, ninguno murió y sólo 5% avanzó.[2] Los factores de riesgo de recidiva y avance son los siguientes:[2-6]

  • Enfermedad de grado alto.
  • Presencia de un carcinoma in situ.
  • Tumor de más de 3 cm.
  • Tumores múltiples.
  • Antecedentes de cáncer de vejiga.

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio I son las siguientes:

  1. Resección transuretral (RTU) con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria.

  2. RTU con fulguración.

  3. RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG).

  4. RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical.

  5. Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia).

  6. Cistectomía radical (para pacientes muy seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento).

RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria

La RTU y la fulguración son las formas de manejo más comunes y conservadoras. Es importante la vigilancia cuidadosa del avance posterior de un tumor vesical. Debido a que la mayoría de los cánceres de vejiga recidivan después de la RTU, a menudo se administra una instilación intravesical inmediata de quimioterapia después de una RTU. Sobre esta práctica, que se evaluó en numerosos ensayos controlados aleatorizados y en un metanálisis de siete ensayos, se notificó que un tratamiento único con quimioterapia intravesical reduce las probabilidades de recidiva en 39% (oportunidad relativa [OR] = 0,61, P <0,0001).[7,8]

RTU con fulguración

La estadificación de un cáncer de vejiga mediante RTU se basa en la extensión de la invasión. Para evaluar si el cáncer invadió el músculo, la muscularis propia debe estar presente en el tejido resecado. Mientras que una repetición de la RTU generalmente se considera obligatoria para cánceres de vejiga no invasivos T1 y de grado alto si no hay muscularis propria presente en el tejido resecado en la primera RTU, muchos expertos recomiendan que se realice una segunda RTU de rutinaria dentro de las 2 a 6 semanas de la primera RTU para confirmar la estadificación y lograr una resección más completa. Esto se fundamenta en numerosos hallazgos, incluso los siguientes:

  • El riesgo de recidiva local después de la RTU es alto.

  • A menudo se encuentra cáncer residual cuando se repite la RTU.

  • A veces se encuentra cáncer en estadio más avanzado con la repetición de la RTU.

  • Con frecuencia, se encuentra que los pacientes sometidos a cistectomía radical por un cáncer de vejiga sin invasión muscular tienen enfermedad T2 o más avanzada cuando se examina el espécimen de la cistectomía.

  • Un número importante de pacientes con cáncer de vejiga de grado alto sin invasión muscular, posteriormente muere por su enfermedad.

Pruebas (repetición rutinaria de la RTU):

  1. En una revisión de más de 2.400 pacientes de más de 60 instituciones diferentes, se notificó una tasa de recidiva a 3 meses de aproximadamente 14 a 20% después de la RTU, mientras que en una revisión de la bibliografía se notificó que hasta 10% de los pacientes que se sometieron a una segunda RTU por cánceres Ta a T1 se sobrestadificaron a T2.[9] La probabilidad de ser sobrestadificado a T2 es mucho mayor cuando hay muscularis propria en el tejido de la RTU inicial.[10]

  2. En una serie retrospectiva de 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta sometidos a una segunda RTU, se encontró que 9 pacientes (24%) tenían invasión de la lámina propia (T1) y 3 pacientes (8%) tenían invasión muscular (T2).[11]

  3. En un estudio posterior de otra institución, se informó que, de 214 pacientes con cánceres Ta a T1 sometidos a una segunda RTU, se detectó cáncer residual en 27% de los pacientes con Ta y 37% de los pacientes con T1.[12]

  4. En una revisión de otros trabajos publicados, se informó que hubo tumor residual estuvo en 27 a 62% de los casos y se descubrió enfermedad con invasión muscular en 1 a 10 % de las series de casos con 50 sujetos como mínimo.[10]

No se observó que la repetición de la RTU reduzca las tasas de recaída o prolongue la supervivencia, pero no hay una justificación clara para la búsqueda de información precisa sobre la estadificación en la que basar las decisiones de tratamiento. Dicha información puede cambiar las opciones de manejo definitivo de los pacientes e identificar a aquellos con más probabilidades de beneficiarse de un tratamiento más intensivo.

RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG)

El BCG intravesical es el tratamiento preferido para reducir el riesgo de avance del cáncer y se utiliza principalmente para cánceres con riesgo intermedio o alto de avance.[6,13-15] En un metanálisis individual de ensayos aleatorizados en los que se comparó BCG intravesical con mitomicina C (MMC) intravesical, se notificó que hubo una reducción de 32% del riesgo de recidiva con BCG, pero solo cuando el tratamiento con BCG incluyó una fase de mantenimiento en la que se administró BCG periódicamente durante 1 año como mínimo (generalmente, una fase de inducción de seis tratamientos semanales seguida de tres tratamientos semanales cada tres meses).[14] La quimioterapia intravesical se tolera mejor que el BCG intravesical.[16-20] Aunque el BCG quizás no prolongue la supervivencia general para la enfermedad Tis, parece alcanzar tasas de respuesta completa de aproximadamente 70%, lo que disminuye de ese modo la necesidad de una cistectomía de último recurso.[19] En los estudios se observa que el BCG intravesical demora la recidiva y el avance tumorales.[20,21]

Pruebas (quimioterapia intravesical inmediata después de una resección transuretral):

  1. En un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados realizado en 2004 (1.476 pacientes con cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1), se comparó la RTU sola con la RTU seguida de una sola instilación intravesical inmediata de quimioterapia.[7]
    • Las tasas de recaída para la RTU sola fueron de 48% y de 37% para la RTU más quimioterapia intravesical (OR = 0,61, P < 0,0001). El riesgo de recidiva se redujo en los pacientes con un solo tumor (OR, 0,61) o tumores múltiples (OR, 0,44), pero 65% de aquellos con tumores múltiples sufrieron recaídas pese a la quimioterapia intravesical.

    • Las sustancias estudiadas fueron epirrubicina, MMC, tiotepa y pirarrubicina.[7]

  2. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico posterior, se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 404 pacientes, se notificó una tasa de recaída de 51% con epirrubicina administrada inmediatamente después de la RTU y una tasa de recaída de 63% para el placebo administrado inmediatamente después de la RTU (P = 0,04 ). Sin embargo, como solo se previnieron pequeñas recidivas en este estudio, se pone en tela de juicio la magnitud del beneficio.[22]

  3. Del mismo modo, en otro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 305 pacientes asignados al azar a una instilación de epirrubicina o ningún tratamiento adicional después de la RTU, se notificaron tasas de recaída de 62% con epirrubicina versus 77% en el grupo control (P = 0,016 ).[8]
    • El cociente de riesgos instantáneos de recidiva fue de 0,56 (P = 0,002 ) con epirrubicina. No obstante, el principal beneficio se observó en pacientes con riesgo bajo de recaída. Entre los pacientes con riesgo intermedio o alto de recaída, las tasas de recaída fueron de 81% con epirrubicina versus 85% sin tratamiento adicional (P = 0,35).

Pruebas (BCG intravesical con tratamientos de mantenimiento con BCG):

  1. Se publicó un metanálisis individual de pacientes de nueve ensayos aleatorizados (2.820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical.[14]
    • Entre los ensayos en los que el tratamiento con BCG incluyó un componente de mantenimiento, hubo una reducción de 32% del riesgo de recidiva (P < 0,0001 ) en comparación con MMC; BCG se relacionó con un aumento de 28% del riesgo de recidiva cuando no se administró mantenimiento con BCG en comparación con MMC.

    • No hubo diferencias en el avance o las muertes.

  2. Se publicó un metanálisis de nueve ensayos controlados aleatorizados (2.410 participantes) en los que se comparó BCG intravesical con MMC.[23]
    • Se observó avance en 7,67% de los sujetos del grupo de BCG y 9,44% de los sujetos del grupo de MMC en el momento de una mediana de seguimiento de 26 meses (P = 0,08).

    • Cuando el análisis se limitó a los ensayos en los que el grupo de BCG incluyó un componente de mantenimiento, la tasa de avance fue significativamente más baja en los sujetos del grupo de BCG (OR: 0,66 , intervalo de confianza 95%, 0,47-0,94; P = 0,02).

  3. Se publicó un metanálisis de los resultados publicados de nueve ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes de carcinoma de vejiga in situ.[13]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,6 años, 47% del grupo de BCG y 26% del grupo de quimioterapia no presentaron pruebas de la enfermedad.

    • En este metanálisis, el BCG solo fue superior a la MMC para prevenir la recidiva cuando el mantenimiento con BCG formó parte del tratamiento.

  4. En un ensayo controlado se evaluó a 384 pacientes asignados al azar a inducción con BCG intravesical o a inducción intravesical con BCG seguida de mantenimiento con BCG intravesical.[24]
    • La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin mantenimiento con BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento (P < 0,0001 ). El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (avance a T2 o mayor, uso de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento (P = 0,04).

    • La supervivencia general a 5 años fue de 78% en el grupo de inducción sola versus 83% en el grupo de mantenimiento, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG. En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local (44% con BCG vs. 30% con MMC) y efectos secundarios sistémicos (19% con BCG vs. 12% con MMC). Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la toxicidad, el BCG no se utiliza generalmente para pacientes con riesgo bajo de avance de la enfermedad a un estadio más alto.[6,23]

Pruebas (dos ciclos de tratamiento con BCG intravesical):

  1. Se pueden necesitar dos ciclos no consecutivos de seis semanas con BCG para obtener un respuesta óptima.[25] Los pacientes con un tumor T1 en la evaluación realizada tres meses después de un ciclo de seis semanas de BCG y los pacientes con Tis que persiste después de un segundo ciclo de seis semanas de BCG tienen una probabilidad alta de presentar la enfermedad con invasión muscular y se deben considerar para una cistectomía.[18,25,26]
RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical

La terapia intravesical con tiotepa, mitomicina, doxorrubicina o BCG se utiliza con mayor frecuencia para pacientes con tumores múltiples o recidivantes, o como medida profiláctica para pacientes de riesgo alto después de la RTU.[27,28]

Pruebas (quimioterapia intravesical):

  1. En tres metanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la RTU sola con la RTU seguida de quimioterapia intravesical, se notificó que la terapia adyuvante se relacionó con un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta la recidiva. No se ha demostrado ventaja con respecto a la supervivencia o la prevención del avance de la enfermedad invasiva o metástasis.[29-31]
    • En un análisis de ocho estudios con un total de 1.609 pacientes, se informó que la quimioterapia intravesical redujo el riesgo de recaída a 1 año en 38% y hasta 70% a los 3 años, según los fármacos utilizados.[30]

    • En otro análisis de 11 estudios que incluyeron un total de 3.703 pacientes, se notificó una reducción de 44% en las tasas de recidiva a 1 año.[30]

    • En un estudio anterior de 2.535 pacientes que participaron en seis ensayos controlados aleatorizados diferentes, se notificó una disminución del riesgo de recidiva, pero no un beneficio significativo en relación con el riesgo de avance de la enfermedad a un estadio más avanzado o la supervivencia.[29]

Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)

La cistectomía segmentaria se indica con poca frecuencia.[32] Solo se puede aplicar a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del carcinoma de vejiga a comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y presentarse en áreas que no se pueden resecar por segmentos. Es más, la cistectomía (segmentaria o radical) generalmente no está indicada para los pacientes con cáncer de vejiga T0.[33,34]

Cistectomía radical para pacientes seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento

La cistectomía radical se utiliza para pacientes seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento.[35-43] Los pacientes con riesgo alto de avance, por lo general aquellos con tumores recidivantes de grado alto con carcinoma in situ después de la terapia intravesical con BCG, se deben considerar para una cistectomía radical. Otros factores de riesgo son los tumores múltiples y los tumores mayores de 3 cm.

Ciertos pacientes de cáncer de vejiga sin invasión muscular enfrentan un riesgo sustancial de avance y muerte por sus cánceres.

Pruebas (cistectomía radical):

  1. En un análisis de 307 pacientes inscritos en los estudios de BCG intravesical en la década de 1980, se informó que, de 85 pacientes con recidiva T1, 60 avanzaron por lo menos a enfermedad en estadio II. Cinco años después de la recidiva T1, 71% habían avanzado y 48% habían muerto por su cáncer.[44]

  2. En comparación, en otra cohorte de 589 pacientes tratados con BCG entre 1992 y 2004, 65 de los 120 pacientes con recidiva T1 se sometieron a una cistectomía inmediata. De todos los pacientes con recidiva T1, 28% avanzó a enfermedad en estadio más alto y 31% murió por su cáncer. Si bien estos datos confirman que los pacientes con cáncer recidivante después de BCG intravesical enfrentan un riesgo considerable de morir por su enfermedad, no proporcionan pruebas sólidas de que una cistectomía inmediata de como resultado un riesgo más bajo de muerte o avance.[44]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  4. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 163 (1): 73-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

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Tratamiento del cáncer de vejiga en estadios II y III



Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadios II y III

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio II y cáncer de vejiga en estadio III son las siguientes:

  1. Cistectomía radical.
  2. Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical.
  3. Radioterapia de haz externo (RHE), con terapia hormonal o sin esta.
  4. Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados).
  5. Resección transuretral (RTU) con fulguración (para pacientes seleccionados).

Los tratamientos más comunes para el cáncer de vejiga con invasión muscular son la cistectomía radical y la radioterapia. No hay pruebas sólidas de ensayos controlados aleatorizados para determinar si la cirugía o la radioterapia son más eficaces. Hay pruebas sólidas de que ambos tratamientos son más eficaces cuando se combinan con quimioterapia. En la actualidad, los tratamientos con el mayor grado de datos que apoyan su eficacia son la cistectomía radical precedida de quimioterapia multifarmacológica con base en cisplatino y radioterapia con quimioterapia simultánea.

Cistectomía radical

La cistectomía radical es una opción de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio II y estadio III; su eficacia para prolongar la supervivencia aumenta si va precedida de quimioterapia multifarmacológica con base en cisplatino.[1-4] La cistectomía radical se acompaña de disección de los ganglios linfáticos pélvicos e incluye la extirpación de la vejiga, los tejidos perivesicales, la próstata y las vesículas seminales en los hombres y la extirpación del útero, las trompas de Falopio, los ovarios, la pared vaginal anterior y la uretra en las mujeres.[5-8] En los estudios de los resultados después de una cistectomía radical, se notifica un aumento de la supervivencia en los pacientes que tenían más, en vez que menos, ganglios linfáticos resecados; no se sabe si esto representa un beneficio terapéutico de la resección de ganglios adicionales o una migración de estadio.[9] No hay ensayos controlados aleatorizados para evaluar el beneficio terapéutico de la disección de ganglios linfáticos en este entorno.

La cistectomía radical es una operación mayor con una tasa de mortalidad perioperatoria de 2 a 3% cuando se lleva a cabo en centros de excelencia.[6-8] Las complicaciones posoperatorias incluyen el íleo. La mayoría de los hombres sufren de disfunción eréctil después de la cistectomía radical; la disfunción sexual después de esta operación también es común en las mujeres.[10-12]

En un estudio de 27 mujeres sometidas a cistectomía radical, se notificó la disminución de la capacidad de tener un orgasmo en 45%, disminución de la lubricación en 41%, disminución del deseo sexual en 37% y dolor durante el coito vaginal en 22%. Menos de la mitad logró tener relaciones sexuales vaginales exitosas y la mayoría informó una disminución de la satisfacción en su vida sexual después de la cirugía.[12] Los estudios indican que se puede realizar una cistectomía radical con preservación de la función sexual en algunos hombres. Además, las nuevas formas de derivación urinaria pueden obviar la necesidad de un artefacto urinario externo.[13-16]

En un análisis retrospectivo de una sola institución, se encontró que los pacientes de edad avanzada (≥ 70 años) en buen estado de salud obtienen resultados clínicos y funcionales después de la cistectomía radical similares a los de los pacientes más jóvenes.[17]

Sin embargo, después de una cistectomía radical todavía hay aproximadamente 30 a 40% de riesgo de recidiva para los pacientes con enfermedad invasiva del músculo, incluso en centros de excelencia.[6-8] En general, se informó que la supervivencia general (SG) a 5 años se ubica en el intervalo de 50 a 60%, pero varía según el estadio.[4] En un ensayo aleatorizado prospectivo, la adición de radioterapia preoperatoria a la cistectomía radical no aportó ventaja alguna para la supervivencia cuando se comparó con la cistectomía radical sola.[18]

Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical

Dado que el cáncer de vejiga recidiva por lo común con metástasis a distancia, se evaluó la administración de quimioterapia sistémica antes o después de la cistectomía como un medio para mejorar los resultados. La administración de quimioterapia antes de la cistectomía (es decir, quimioterapia neoadyuvante) se puede preferir al tratamiento posoperatorio porque la subestadificación del tumor mediante quimioterapia puede facilitar la resecabilidad; la enfermedad metastásica oculta se puede tratar tan pronto como sea posible y la quimioterapia se puede tolerar mejor. En la actualidad, el cuerpo de pruebas que respalda la quimioterapia preoperatoria es mucho más fuerte que las pruebas que respaldan la quimioterapia posoperatoria.

Pruebas (quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical):

  1. En un ensayo controlado de quimioterapia preoperatoria realizado por el Medical Research Council y la European Organization for Research and Treatment of Cancer, se asignó al azar a 976 pacientes con cáncer de vejiga localmente avanzado (T3 o T4a) o de grado alto con invasión muscular (T2) a someterse a tratamiento definitivo inmediatamente o al tratamiento definitivo precedido por tres ciclos de cisplatino, vinblastina y metotrexato neoadyuvantes.[19,20] En este estudio, el tratamiento definitivo consistió en cistectomía radical (n = 428), radioterapia (n = 403) o radioterapia preoperatoria seguida de cistectomía radical (n = 66).
    • Con una mediana de seguimiento de 8,0 años para los pacientes todavía vivos, la SG fue significativamente mayor en el grupo asignado al azar para recibir quimioterapia neoadyuvante (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI], 0,84; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,72–0,99; P = 0,037). El beneficio para la supervivencia de la quimioterapia neoadyuvante confiere un aumento absoluto de 6% de la probabilidad de estar vivo a los 3 años (56 vs. 50%), a los 5 años (49 vs. 43 %) y a los 10 años (36 vs. 30%).[20][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. En un estudio aleatorizado llevado a cabo por el Southwest Oncology Group, se compararon tres ciclos de cisplatino, metotrexato, vinblastina y doxorrubicina neoadyuvantes administrados antes de la cistectomía con la cistectomía sola en 317 pacientes de cáncer de vejiga en estadios T2 a T4a.[21]
    • El estudio mostró que la supervivencia a los 5 años fue de 57% para el grupo que recibió quimioterapia adyuvante y de 43% para el grupo tratado con cistectomía sola, lo cual es una diferencia de significación estadística marginal (valor bilateral P = 0,06 mediante prueba de rangos logarítmicos).

    • No hubo muertes relacionadas con la quimioterapia neoadyuvante y no hubo diferencia en la tasa o la gravedad de las complicaciones posoperatorias en los pacientes que recibieron cirugía inmediata y en aquellos que recibieron quimioterapia preoperatoria. Como estaba previsto, se sometió a cistectomía a 82% de los pacientes asignados a quimioterapia preoperatoria y 81% de los asignados a cistectomía sola. Este estudio proporciona pruebas de que la quimioterapia preoperatoria no impide que los pacientes se sometan a una cistectomía y no aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.

    • De los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante, 38% tuvieron una respuesta patológica completa en el momento de la cirugía y 85% de quienes lograron una respuesta patológica completa estaban vivos a los 5 años.

  3. En un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados con quimioterapia neoadyuvante, que incluyó datos actualizados de 2.688 pacientes, se observó que la quimioterapia combinada con base en cisplatino se relacionó con una reducción relativa significativa de 13% del riesgo de muerte y mejoró la supervivencia a 5 años en 45 a 50% (P = 0,016). El cisplatino neoadyuvante como sustancia única no se relacionó con ningún beneficio de supervivencia en el metanálisis.[2]

  4. En un metanálisis posterior, se evaluó un conjunto casi idéntico de datos (11 ensayos controlados aleatorizados con un total de 2.605 pacientes) y se llegó a conclusiones similares. Cuando el análisis se limitó a los ocho ensayos en los que se usó quimioterapia multifarmacológica con base en cisplatino, la quimioterapia neoadyuvante se relacionó con un beneficio absoluto de 6,5% de SG a 5 años (50 vs. 56,5%; P = 0,006).[4]

Se debe notar que la gran mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios recibió cisplatino, metotrexato y vinblastina con doxorrubicina o sin esta. No se sabe si el régimen doble de cisplatino y gemcitabina ofrece algún beneficio cuando se administran en el entorno preoperatorio, ni hay prueba alguna de beneficio para los regímenes de quimioterapia con base en carboplatino.

Sobre la base de estos hallazgos, la quimioterapia combinada preoperatoria con base en cisplatino seguida de cistectomía radical representa una opción terapéutica estándar para los pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular que son aptos para recibir quimioterapia y para quienes la prioridad aumentar al máximo la supervivencia.

Radioterapia de haz externo con quimioterapia simultánea o sin esta

La radioterapia definitiva es una opción estándar que produce una supervivencia a 5 años de aproximadamente 30 a 40%.[22] Los resultados mejoran cuando la radioterapia y la quimioterapia se administran de forma simultánea. Sin embargo, mientras que se observó que la adición de quimioterapia a la radioterapia reduce las tasas de recaídas locales, no se observó que aumente la supervivencia, reduzca la mortalidad o mejore de la calidad de vida.

La mayoría de los protocolos para preservar la vejiga que utilizan una combinación de quimioterapia y radioterapia han seguido un algoritmo relativamente complejo. Después de la etapa inicial de RTU del tumor de vejiga, los pacientes se someten a una repetición de la RTU para resecar al máximo el tumor. A continuación, se trata al paciente con quimiorradioterapia sincrónica en una dosis de aproximadamente 40 Gy, seguida de una repetición de la cistoscopia con biopsias para evaluar el cáncer residual. Si se detecta cáncer residual histopatológicamente, se considera que la quimiorradioterapia fracasó y se aconseja que el paciente se someta a una cistectomía radical. Si las biopsias a 40 Gy son benignas, a continuación se completa la quimiorradioterapia con una dosis de aproximadamente 65 Gy.

Con la radioterapia definitiva, los mejores resultados se observan en pacientes con lesiones solitarias y sin carcinoma in situ ni hidronefrosis.

Después de la radioterapia, aproximadamente 50% de los pacientes experimentan disuria y frecuencia urinaria durante el tratamiento, que se soluciona varias semanas después de este, y 15% informa sufrir de efectos tóxicos intestinales.

No se realizaron ensayos aleatorizados para comparar directamente el abordaje de quimiorradioterapia para preservar la vejiga con la cistectomía radical; en consecuencia, no se conoce la eficacia relativa de estos dos tratamientos.

Pruebas (radioterapia de haz externo [RHE], con quimioterapia simultánea o sin esta):

RTU seguida de quimiorradioterapia

  1. En un ensayo multicéntrico de fase III, se asignó al azar a 360 pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular a radioterapia y quimioterapia simultánea con fluorouracilo y mitomicina C, o sin esta.[22]
    • La supervivencia a 2 años sin enfermedad locorregional fue más alta en el grupo que recibió quimiorradioterapia (67 vs. 54%; CRI, 0,68; IC 95%, 0,48–0,96; P = 0,03). La SG a 5 años fue de 48% en el grupo que recibió quimiorradioterapia y de 35% en el grupo de radioterapia, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,16).

  2. Del mismo modo, se notificaron tasas de SG a 5 años de 50 a 60% y de supervivencia con la vejiga intacta en 40 a 45% de los pacientes que recibieron quimiorradioterapia sincrónica con otros regímenes de quimioterapia, como cisplatino solo o combinado con fluorouracilo; las cifras son más altas que las que se notifican generalmente en estudios de radioterapia sola.[23]

RTU seguida de quimiorradioterapia

  1. En algunos estudios no aleatorizados, 50% o más de los pacientes sometidos a tratamiento para preservar la vejiga (es decir, RTU inicial de la mayor parte posible del tumor seguida de quimiorradioterapia simultánea), permanecían vivos a los 5 años y 75% de los sobrevivientes tenían la vejiga intacta.[24-26]

Radioterapia y quimioterapia

  1. En un ensayo controlado aleatorizado se asignó al azar a 99 pacientes de carcinoma urotelial de vejiga T2 a T4b a radioterapia con tres ciclos de 14 días de cisplatino (100 mg/m2 el día 1) o sin estos. Los pacientes y sus médicos decidieron si la radioterapia era definitiva o se administraba como tratamiento antes de la cistectomía. La tasa de recaída pélvica se redujo (CRI con modelo multifactorial de regresión, 0,50; IC 90%, 0,29–0,86; P = 0,036), pero no hubo diferencia en la presentación de metástasis a distancia ni en la SG. La reducción de la recaída pélvica fue similar en los pacientes que recibieron radioterapia definitiva y radioterapia antes de la cistectomía.[27]

Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia

  1. En un estudio de fase III (RTOG-8903), el Radiation Therapy Oncology Group evaluó el beneficio potencial de añadir dos ciclos de metotrexato, cisplatino y vinblastina neoadyuvantes antes de la administración simultánea de cisplatino y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se relacionó con un aumento de los efectos tóxicos hematológicos y no produjo ninguna mejora en la tasa de respuesta, ausencia de metástasis a distancia o SG, en comparación con el tratamiento con quimiorradioterapia sola.[28]

Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados)

La cistectomía segmentaria solo es apropiada para pacientes muy seleccionados.[1] No hay ensayos controlados aleatorizados que comparen la cistectomía segmentaria con la cistectomía radical. Sólo se trata rutinariamente con cistectomía segmentaria a pacientes de adenocarcinomas del uraco. Estos tumores suelen ser adenocarcinomas mucinosos que se presentan en la cúpula de la vejiga y se tratan con una resección en bloque de la cúpula de la vejiga y el uraco remanente, incluso el ombligo.[29-32]

RTU con fulguración (para pacientes seleccionados)

El cáncer de vejiga en estadio II se puede controlar en algunos pacientes mediante una RTU pero, a menudo, son necesarias formas más intensivas para tratar un tumor recidivante o de tamaño grande, focos múltiples o grado indiferenciado de la neoplasia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage II bladder cancer y stage III bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  3. Sherif A, Holmberg L, Rintala E, et al.: Neoadjuvant cisplatinum based combination chemotherapy in patients with invasive bladder cancer: a combined analysis of two Nordic studies. Eur Urol 45 (3): 297-303, 2004.  [PUBMED Abstract]

  4. Winquist E, Kirchner TS, Segal R, et al.: Neoadjuvant chemotherapy for transitional cell carcinoma of the bladder: a systematic review and meta-analysis. J Urol 171 (2 Pt 1): 561-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

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  6. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al.: Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 19 (3): 666-75, 2001.  [PUBMED Abstract]

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  8. Manoharan M, Ayyathurai R, Soloway MS: Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder: an analysis of perioperative and survival outcome. BJU Int 104 (9): 1227-32, 2009.  [PUBMED Abstract]

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Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio IV

En la actualidad, solo una pequeña fracción de pacientes de cáncer de vejiga en estadio IV se puede curar y, para muchos pacientes, el énfasis está en la paliación de los síntomas. El potencial curativo se restringe a pacientes con enfermedad en estadio IV con compromiso de los órganos pélvicos por diseminación directa o metástasis a los ganglios linfáticos regionales.[1]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio IV

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad T4b, N0, M0 o cualquier T, N1–N3, M0

Las opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad T4b, N0, M0 o cualquier T, N1–N3, M0 son las siguientes:

  1. Quimioterapia sola.
  2. Cistectomía radical.
  3. Cistectomía radical seguida de quimioterapia.
  4. Cistectomía radical sola.
  5. Radioterapia de haz externo (RHE), con quimioterapia simultánea o sin esta.
  6. Derivación urinaria o cistectomía para la paliación.
Quimioterapia sola

Los regímenes de quimioterapia combinada con base en cisplatino son el tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio IV.[2-6] Los únicos regímenes de quimioterapia que demostraron proporcionar una supervivencia más larga en los ensayos controlados aleatorizados son el metotrexato, la vinblastina, la doxorrubicina y el cisplatino (MVAC); dosis altas de MVAC, y cisplatino, metotrexato y vinblastina (CMV). En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó la gemcitabina más cisplatino (GC) con MVAC y no se notificaron diferencias en la tasa de respuesta o la supervivencia. Es de destacar que los pacientes con buen estado funcional y enfermedad solo en los ganglios linfáticos tienen una tasa baja, pero significativa, de lograr una remisión completa duradera con MVAC o GC. Por ejemplo, en el ensayo grande controlado aleatorizado en el que se comparó MVAC con GC, la supervivencia general (SG) a 5 años en pacientes con enfermedad solo en los ganglios linfáticos fue de 20,9%.[7]

En un ensayo controlado aleatorizado, el cisplatino como sustancia única y los regímenes multifarmacológicos que no incluyen cisplatino no demostraron mejorar la supervivencia. En consecuencia, no hay un régimen que haya demostrado prolongar la supervivencia en pacientes que no son aptos para los regímenes de quimioterapia multifarmacológica con base en cisplatino. Sin embargo, muchos regímenes han demostrado ser activos con respecto a la producción de respuestas radiológicas mensurables.

Estos incluyen carboplatino más paclitaxel,[8] carboplatino y gemcitabina,[9-11] paclitaxel y gemcitabina,[12-14] gemcitabina como sustancia única [15,16] y paclitaxel como sustancia única.[17-19] Si bien se estudiaron los regímenes de carboplatino, metotrexato y vinblastina; carboplatino, epirrubicina, metotrexato y vinblastina, y paclitaxel, gemcitabina y carboplatino, estos no se utilizan ampliamente.[20-23]

Pruebas (quimioterapia sola):

  1. En un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparó MVAC con docetaxel más cisplatino en 220 pacientes, se notificó que MVAC se relacionó con una SG más larga (mediana de supervivencia, 14,2 vs. 9,3 meses; P = 0,026).[24]

  2. En un ensayo aleatorizado en el que se comparó MVAC con cisplatino, ciclofosfamida y doxorrubicina, se demostró una mejora de la respuesta y las medianas de tasas de supervivencia (48 vs. 36 semanas; P = 0,003 ) con el régimen MVAC.[25]

  3. Los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó MVAC con cisplatino como sustancia única para el cáncer de vejiga en estadio avanzado también mostraron una ventaja significativa con MVAC, tanto en la tasa de respuesta como en la mediana de supervivencia (12,5 vs. 8,2 meses; P = 0,002).[26]

  4. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se comparó CMV con metotrexato más vinblastina sin cisplatino en 214 pacientes. El riesgo relativo de muerte fue de 0,68 (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,51–0,90; P = 0,0065 ) en favor de CMV. La mediana de supervivencia fue de 7 meses con CMV y de 4,5 meses con metotrexato más vinblastina.[27]

  5. La European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) llevó a cabo otro ensayo aleatorizado, que estudió a 263 pacientes con cáncer de vejiga avanzado, en el que se evaluó la eficacia de un régimen MVAC de dosis de intensidad alta administrado cada dos semanas con el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF ) en comparación con un régimen MVAC clásico administrado cada cuatro semanas.[28]
    • Aunque no hubo una diferencia significativa en la SG en el momento de una mediana de seguimiento de 3,2 años (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,80; IC 95%, 0,60–1,06; P = 0,122 ), una actualización en el momento de una mediana de seguimiento de 7,3 años notificó que las dosis de intensidad alta del régimen MVAC se relacionó con una mejora de la SG (CRI, 0,76; IC 95%, 0,58–0,99; P = 0,042), con una tasa de supervivencia a 5 años de 22% en comparación con 14% en los pacientes tratados con el régimen MVAC clásico.

    • Las dosis de intensidad alta del régimen MVAC régimen también se relacionaron con tasas de respuesta más altas (72 vs. 58%; P = 0,016), mejor mediana de supervivencia sin avance (9,5 vs. 8,1 meses; P = 0,017) y disminución de la neutropenia febril (10 vs. 26 %; P < 0,001), aunque solo 19 % de los pacientes tratados con un régimen MVAC clásico recibieron alguna vez G-CSF.[28][Grado de comprobación: 1iiA] Se encontró un desequilibrio en los factores pronósticos iniciales (es decir, se encontraron metástasis viscerales en 37 pacientes asignados al azar al régimen MVAC de dosis altas y en 47 pacientes asignados al esquema MVAC clásico), que puede explicar, en parte, estos resultados.

  6. Gemcitabina más cisplatino.
    • En un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase III en el que se comparó GC con el régimen MVAC en 405 pacientes de cáncer de vejiga avanzado o metastásico, GC rindió tasas de respuesta, tiempo hasta el avance y SG (CRI, 1,04; IC 95%, 0,82–1,32; P = 0,75), similares al MVAC, pero GC tuvo un mejor perfil de inocuidad y se toleró mejor que MVAC.

    • Aunque este estudio no fue diseñado para demostrar la equivalencia de los dos regímenes, la eficacia similar y los menores efectos tóxicos de GC, lo convierten en una alternativa razonable para pacientes que no pueden tolerar el régimen MVAC.[29][Grado de comprobación: 1iiA]

Cistectomía radical

Los pacientes con enfermedad en estadio IV con compromiso de los órganos pélvicos por diseminación directa o metástasis a los ganglios linfáticos regionales se pueden someter a una cistectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos.[30-32] El alcance de la disección de los ganglios linfáticos durante la cistectomía es polémico [30] porque no hay datos provenientes de ensayos que demuestren mejores resultados con la disección de los ganglios linfáticos. Dado que los tumores T4b generalmente no se puede resecar por completo y debido a que las metástasis ganglionares generalmente señalan micrometástasis distantes, los pacientes de cáncer de vejiga localmente avanzado suelen recibir quimioterapia antes de la cirugía, con el objetivo de facilitar la resección y eliminar la enfermedad micrometastásica. Si bien hay datos que apoyan la quimioterapia preoperatoria para la enfermedad en estadios clínicos II y III, los pacientes con enfermedad en estadio IV se excluyeron de la mayoría de los ensayos clínicos que investigan la función de la quimioterapia preoperatoria.

Radioterapia de haz externo (RHE), con quimioterapia simultánea o sin esta

La radioterapia definitiva con quimioterapia simultánea o sin esta, que se evaluó principalmente en pacientes con enfermedad localmente avanzada (T2–T4), parece tener un potencial curativo mínimo en pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos regionales.[33,34] En consecuencia, los pacientes con prueba de metástasis ganglionares generalmente se excluyeron de los ensayos de fase III de radioterapia.[35,36]

Derivación urinaria o cistectomía para la paliación

La derivación urinaria se puede indicar no solo para la paliación de los síntomas urinarios sino, también, para preservar la función renal de quienes son aptos para quimioterapia.

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad con cualquier T, cualquier N, M1

Las opciones de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad con cualquier T, cualquier N , M1 son las siguientes:

  1. Quimioterapia sola o adjunta al tratamiento local.
  2. RHE para la paliación.
  3. Derivación urinaria o cistectomía para la paliación.
Quimioterapia sola o adjunta al tratamiento local

Los regímenes de quimioterapia combinada con base en cisplatino son el tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio IV.[2-6] Los únicos regímenes de quimioterapia que demostraron proporcionar una supervivencia más larga en los ensayos controlados aleatorizados son MVAC; dosis altas de MVAC y CMV. En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó GC con MVAC y no se notificaron diferencias en la tasa de respuesta o la supervivencia. Es de destacar que los pacientes con buen estado funcional y enfermedad solo en los ganglios linfáticos tienen una tasa baja, pero significativa, de lograr una remisión completa duradera con MVAC o GC. Por ejemplo, en el ensayo grande controlado aleatorizado en el que se comparó MVAC con GC, la supervivencia general (SG) a 5 años en pacientes con enfermedad solo en los ganglios linfáticos fue de 20,9%.[7]

En un ensayo controlado aleatorizado, el cisplatino como sustancia única y los regímenes multifarmacológicos que no incluyen cisplatino no demostraron mejorar la supervivencia. Por lo tanto, para los pacientes que no son aptos para los regímenes de quimioterapia multifarmacológica con base en cisplatino, no hay un régimen que haya demostrado prolongar la supervivencia. Sin embargo, muchos regímenes han demostrado actividad para producir respuestas radiológicas mensurables.

Estos incluyen carboplatino más paclitaxel,[8] carboplatino más gemcitabina,[9-11] paclitaxel y gemcitabina,[12-14] gemcitabina como sustancia única [15,16] y paclitaxel como sustancia única.[17-19] Si bien se estudiaron los regímenes de carboplatino, metotrexato y vinblastina; carboplatino, epirrubicina, metotrexato y vinblastina, y paclitaxel, gemcitabina y carboplatino, estos no se utilizan ampliamente.[20-23]

En los estudios en curso se evalúan nuevas combinaciones de quimioterapia.

Pruebas (quimioterapia):

  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo en el que se comparó MVAC con cisplatino, ciclofosfamida y doxorrubicina, se demostró una mejora de la respuesta y las medianas de tasas de supervivencia (48 vs. 36 semanas; P = 0,003 ) con el régimen MVAC.[25]

  2. Los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó MVAC con cisplatino como sustancia única para el cáncer de vejiga en estadio avanzado también mostraron una ventaja significativa con MVAC, tanto en la tasa de respuesta como en la mediana de supervivencia (12,5 vs. 8,2 meses; P = 0,002).[26]

  3. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se comparó CMV con metotrexato más vinblastina sin cisplatino en 214 pacientes. El riesgo relativo de muerte fue de 0,68 (IC] 95%: 0,51–0,90; P = 0,0065 ) a favor de CMV. La mediana de supervivencia fue de 7 meses con CMV y de 4,5 meses con metotrexato más vinblastina.[27]

  4. La EORTC llevó a cabo otro ensayo aleatorizado en el que se estudió a 263 pacientes de cáncer de vejiga avanzado para evaluar la eficacia de un régimen MVAC de dosis de intensidad alta administradas cada dos semanas con el G-CSF en comparación con un régimen MVAC clásico administrado cada cuatro semanas.[28]
    • Aunque no hubo una diferencia significativa en la SG en el momento de una mediana de seguimiento de 3,2 años (CRI, 0,80; IC 95%, 0,60–1,06; P = 0,122 ), en una actualización realizada en el momento de una mediana de seguimiento de 7,3 años se notificó que las dosis de intensidad alta de MVAC se relacionaron con una mejora de la SG (CRI, 0,76; IC 95%, 0,58–0,99; P = 0,042), con una tasa de supervivencia a 5 años de 22% en comparación con 14% en los pacientes tratados con el régimen MVAC clásico.

    • Las dosis de intensidad alta del régimen MVAC también se relacionaron con tasas de respuesta más altas (72 vs. 58%; P = 0,016), mejor mediana de supervivencia sin avance (9,5 vs. 8,1 meses; P = 0,017) y disminución de la neutropenia febril (10 vs. 26 %; P < 0,001), aunque solo 19% de los pacientes tratados con un régimen MVAC clásico recibieron alguna vez G-CSF.[28][Grado de comprobación: 1iiA] Se encontró un desequilibrio en los factores pronósticos iniciales (es decir, se encontraron metástasis viscerales en 37 pacientes asignados al azar al régimen MVAC de dosis altas y en 47 pacientes asignados al régimen MVAC clásico), lo que puede explicar, en parte, estos resultados.

  5. Gemcitabina más cisplatino.
    • En un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase III en el que se comparó GC con el régimen MVAC en 405 pacientes de cáncer de vejiga avanzado o metastásico, GC rindió tasas de respuesta, tiempo hasta el avance y SG (CRI, 1,04; IC 95%, 0,82–1,32; P = 0,75) similares al MVAC, pero GC tuvo un mejor perfil de inocuidad y se toleró mejor que MVAC.

    • Aunque este estudio no se diseñó para demostrar la equivalencia de los dos regímenes, la eficacia similar y los menores efectos tóxicos de GC lo convierten en una alternativa razonable para pacientes que no pueden tolerar el régimen MVAC.[29][Grado de comprobación: 1iiA]

En los estudios en curso se evalúan nuevas combinaciones de quimioterapia.

RHE para la paliación

La radioterapia definitiva con quimioterapia o sin esta, que se evaluó principalmente en pacientes con enfermedad localmente avanzada (T2–T4), parece tener un potencial curativo mínimo en pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

Derivación urinaria o cistectomía para la paliación

La derivación urinaria se puede indicar no solo para la paliación de los síntomas urinarios sino, también, para preservar la función renal de quienes son aptos para quimioterapia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para pacientes de enfermedad con cualquier T, cualquier N, M1

Para pacientes con enfermedad en estadio IV, el pronóstico es precario y es apropiada su participación en ensayos clínicos.

Otros regímenes de quimioterapia parecen desplegar actividad para tratar la enfermedad metastásica. Las sustancias quimioterapéuticas que mostraron desplegar actividad para el cáncer de vejiga metastásico son paclitaxel, docetaxel, ifosfamida, nitrato de galio y pemetrexed.[37,38][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Vieweg J, Gschwend JE, Herr HW, et al.: The impact of primary stage on survival in patients with lymph node positive bladder cancer. J Urol 161 (1): 72-6, 1999.  [PUBMED Abstract]

  2. Kachnic LA, Kaufman DS, Heney NM, et al.: Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 15 (3): 1022-9, 1997.  [PUBMED Abstract]

  3. Tester W, Porter A, Asbell S, et al.: Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: results of RTOG protocol 85-12. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (5): 783-90, 1993.  [PUBMED Abstract]

  4. Logothetis CJ, Johnson DE, Chong C, et al.: Adjuvant chemotherapy of bladder cancer: a preliminary report. J Urol 139 (6): 1207-11, 1988.  [PUBMED Abstract]

  5. Skinner DG, Daniels JR, Russell CA, et al.: The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: a prospective comparative trial. J Urol 145 (3): 459-64; discussion 464-7, 1991.  [PUBMED Abstract]

  6. Scher HI: Chemotherapy for invasive bladder cancer: neoadjuvant versus adjuvant. Semin Oncol 17 (5): 555-65, 1990.  [PUBMED Abstract]

  7. von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al.: Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol 23 (21): 4602-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  8. Vaishampayan UN, Faulkner JR, Small EJ, et al.: Phase II trial of carboplatin and paclitaxel in cisplatin-pretreated advanced transitional cell carcinoma: a Southwest Oncology Group study. Cancer 104 (8): 1627-32, 2005.  [PUBMED Abstract]

  9. Carles J, Nogué M: Gemcitabine/carboplatin in advanced urothelial cancer. Semin Oncol 28 (3 Suppl 10): 19-24, 2001.  [PUBMED Abstract]

  10. Linardou H, Aravantinos G, Efstathiou E, et al.: Gemcitabine and carboplatin combination as first-line treatment in elderly patients and those unfit for cisplatin-based chemotherapy with advanced bladder carcinoma: Phase II study of the Hellenic Co-operative Oncology Group. Urology 64 (3): 479-84, 2004.  [PUBMED Abstract]

  11. De Santis M, Bellmunt J, Mead G, et al.: Randomized phase II/III trial assessing gemcitabine/ carboplatin and methotrexate/carboplatin/vinblastine in patients with advanced urothelial cancer "unfit" for cisplatin-based chemotherapy: phase II--results of EORTC study 30986. J Clin Oncol 27 (33): 5634-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  12. Sternberg CN, Calabrò F, Pizzocaro G, et al.: Chemotherapy with an every-2-week regimen of gemcitabine and paclitaxel in patients with transitional cell carcinoma who have received prior cisplatin-based therapy. Cancer 92 (12): 2993-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  13. Kaufman DS, Carducci MA, Kuzel TM, et al.: A multi-institutional phase II trial of gemcitabine plus paclitaxel in patients with locally advanced or metastatic urothelial cancer. Urol Oncol 22 (5): 393-7, 2004 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  14. Calabrò F, Lorusso V, Rosati G, et al.: Gemcitabine and paclitaxel every 2 weeks in patients with previously untreated urothelial carcinoma. Cancer 115 (12): 2652-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  15. Stadler WM, Kuzel T, Roth B, et al.: Phase II study of single-agent gemcitabine in previously untreated patients with metastatic urothelial cancer. J Clin Oncol 15 (11): 3394-8, 1997.  [PUBMED Abstract]

  16. Lorusso V, Pollera CF, Antimi M, et al.: A phase II study of gemcitabine in patients with transitional cell carcinoma of the urinary tract previously treated with platinum. Italian Co-operative Group on Bladder Cancer. Eur J Cancer 34 (8): 1208-12, 1998.  [PUBMED Abstract]

  17. Roth BJ, Dreicer R, Einhorn LH, et al.: Significant activity of paclitaxel in advanced transitional-cell carcinoma of the urothelium: a phase II trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 12 (11): 2264-70, 1994.  [PUBMED Abstract]

  18. Dreicer R, Gustin DM, See WA, et al.: Paclitaxel in advanced urothelial carcinoma: its role in patients with renal insufficiency and as salvage therapy. J Urol 156 (5): 1606-8, 1996.  [PUBMED Abstract]

  19. Vaughn DJ, Broome CM, Hussain M, et al.: Phase II trial of weekly paclitaxel in patients with previously treated advanced urothelial cancer. J Clin Oncol 20 (4): 937-40, 2002.  [PUBMED Abstract]

  20. Bellmunt J, Albanell J, Gallego OS, et al.: Carboplatin, methotrexate, and vinblastine in patients with bladder cancer who were ineligible for cisplatin-based chemotherapy. Cancer 70 (7): 1974-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

  21. Bellmunt J, Ribas A, Albanell J, et al.: M-CAVI, a neoadjuvant carboplatin-based regimen for the treatment of T2-4N0M0 carcinoma of the bladder. Am J Clin Oncol 19 (4): 344-8, 1996.  [PUBMED Abstract]

  22. Skarlos DV, Aravantinos G, Linardou E, et al.: Chemotherapy with methotrexate, vinblastine, epirubicin and carboplatin (Carbo-MVE) in transitional cell urothelial cancer. A Hellenic Co-Operative Oncology Group study. Eur Urol 31 (4): 420-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

  23. Hainsworth JD, Meluch AA, Litchy S, et al.: Paclitaxel, carboplatin, and gemcitabine in the treatment of patients with advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Cancer 103 (11): 2298-303, 2005.  [PUBMED Abstract]

  24. Bamias A, Aravantinos G, Deliveliotis C, et al.: Docetaxel and cisplatin with granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) versus MVAC with G-CSF in advanced urothelial carcinoma: a multicenter, randomized, phase III study from the Hellenic Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 22 (2): 220-8, 2004.  [PUBMED Abstract]

  25. Logothetis CJ, Dexeus FH, Finn L, et al.: A prospective randomized trial comparing MVAC and CISCA chemotherapy for patients with metastatic urothelial tumors. J Clin Oncol 8 (6): 1050-5, 1990.  [PUBMED Abstract]

  26. Loehrer PJ Sr, Einhorn LH, Elson PJ, et al.: A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 10 (7): 1066-73, 1992.  [PUBMED Abstract]

  27. Mead GM, Russell M, Clark P, et al.: A randomized trial comparing methotrexate and vinblastine (MV) with cisplatin, methotrexate and vinblastine (CMV) in advanced transitional cell carcinoma: results and a report on prognostic factors in a Medical Research Council study. MRC Advanced Bladder Cancer Working Party. Br J Cancer 78 (8): 1067-75, 1998.  [PUBMED Abstract]

  28. Sternberg CN, de Mulder P, Schornagel JH, et al.: Seven year update of an EORTC phase III trial of high-dose intensity M-VAC chemotherapy and G-CSF versus classic M-VAC in advanced urothelial tract tumours. Eur J Cancer 42 (1): 50-4, 2006.  [PUBMED Abstract]

  29. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al.: Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 18 (17): 3068-77, 2000.  [PUBMED Abstract]

  30. Konety BR, Joslyn SA, O'Donnell MA: Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with bladder cancer: analysis of data from the Surveillance, Epidemiology and End Results Program data base. J Urol 169 (3): 946-50, 2003.  [PUBMED Abstract]

  31. Thrasher JB, Crawford ED: Current management of invasive and metastatic transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 149 (5): 957-72, 1993.  [PUBMED Abstract]

  32. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al.: Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 349 (9): 859-66, 2003.  [PUBMED Abstract]

  33. Jahnson S, Pedersen J, Westman G: Bladder carcinoma--a 20-year review of radical irradiation therapy. Radiother Oncol 22 (2): 111-7, 1991.  [PUBMED Abstract]

  34. Coppin CM, Gospodarowicz MK, James K, et al.: Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and preoperative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 14 (11): 2901-7, 1996.  [PUBMED Abstract]

  35. Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS, et al.: Phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in patients with invasive bladder cancer treated with selective bladder preservation by combined radiation therapy and chemotherapy: initial results of Radiation Therapy Oncology Group 89-03. J Clin Oncol 16 (11): 3576-83, 1998.  [PUBMED Abstract]

  36. James ND, Hussain SA, Hall E, et al.: Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer. N Engl J Med 366 (16): 1477-88, 2012.  [PUBMED Abstract]

  37. Raghavan D, Huben R: Management of bladder cancer. Curr Probl Cancer 19 (1): 1-64, 1995 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  38. Sweeney CJ, Roth BJ, Kabbinavar FF, et al.: Phase II study of pemetrexed for second-line treatment of transitional cell cancer of the urothelium. J Clin Oncol 24 (21): 3451-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vejiga recidivante

Por lo general, el pronóstico para cualquier paciente con cáncer de vejiga invasivo en avance o recidivante es precario. El manejo de la recidiva depende del tratamiento previo, los sitios de recidiva y las consideraciones individuales del paciente.

Opciones de tratamiento del cáncer de vejiga recidivante

Las opciones de tratamiento del cáncer de vejiga recidivante son las siguientes:

  1. Quimioterapia combinada.
  2. Cirugía para tumores superficiales nuevos o localizados.
  3. Terapia paliativa.
  4. Participación en ensayos clínicos.
Quimioterapia combinada

Para los pacientes de carcinoma de células de transición recidivante, la quimioterapia combinada produjo tasas altas de respuesta altas, con respuestas ocasionales completas.[1,2]

Pruebas (quimioterapia combinada):

  1. Los resultados de un ensayo aleatorio en el que se comparó la administración de metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (MVAC) con cisplatino como sustancia única en pacientes de cáncer de vejiga avanzado muestran una ventaja significativa para MVAC, tanto en tasa de respuesta como en mediana de supervivencia.[3] La tasa de respuesta general con MVAC en este ensayo de un grupo cooperativo fue de 39%.

  2. Los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó MVAC con cisplatino, ciclofosfamida y doxorrubicina en 110 pacientes mostraron una supervivencia general (SG) más larga con MVAC (mediana de supervivencia 48,3 vs. 36,1 semanas; P = 0,0003).[4]

  3. Los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó cisplatino, metotrexato y vinblastina (CMV) con metotrexato más vinblastina mostraron una SG más larga con CMV (mediana de supervivencia 7 vs. 4,5 meses; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,55; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,41–0,73; P = 0,0001).[5]

  4. En un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase III en el que se comparó la combinación de gemcitabina más cisplatino (GC) con el régimen MVAC en 405 pacientes de cáncer de vejiga avanzado o metastásico, GC rindió tasas de respuesta, tiempo hasta el avance y SG (CRI, 1,04; IC 95 %, 0,82–1,32; P = 0,75 ) similares a MVAC, pero GC tuvo mejor perfil de inocuidad y se toleró mejor que MVAC. Aunque este estudio no se diseñó para demostrar la equivalencia de los dos regímenes, la eficacia similar y los menores efectos tóxicos de GC lo convierten en una alternativa razonable para pacientes que no pueden tolerar el régimen MVAC.[6][Grado de comprobación: 1iiA]

  5. Otros regímenes quimioterapéuticos que han mostrado actividad para el cáncer de vejiga metastásico son paclitaxel como sustancia única, gemcitabina como sustancia única, pemetrexed como sustancia única, carboplatino combinado con gemcitabina o paclitaxel, y gemcitabina combinada con paclitaxel. No hay ensayos de fase III que demuestren un beneficio de la quimioterapia de segunda línea para la supervivencia o la calidad de vida.[7-14]

Cirugía para para tumores superficiales nuevos o localizados

El tratamiento de tumores superficiales nuevos o localmente invasivos que se presentan en el entorno de una terapia conservadora previa para una neoplasia de vejiga superficial se trató en el estadio I de este sumario.

Terapia paliativa

Se deberá considerar la terapia paliativa para pacientes con tumores sintomáticos.

Participación en ensayos clínicos

La enfermedad recidivante o evolutiva en sitios distantes o que se presenta después de la terapia local definitiva tiene un pronóstico extremadamente adverso; en consecuencia, se deberá considerar la participación en ensayos clínicos toda vez que sea posible.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, et al.: Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Efficacy and patterns of response and relapse. Cancer 64 (12): 2448-58, 1989.  [PUBMED Abstract]

  2. Harker WG, Meyers FJ, Freiha FS, et al.: Cisplatin, methotrexate, and vinblastine (CMV): an effective chemotherapy regimen for metastatic transitional cell carcinoma of the urinary tract. A Northern California Oncology Group study. J Clin Oncol 3 (11): 1463-70, 1985.  [PUBMED Abstract]

  3. Loehrer PJ Sr, Einhorn LH, Elson PJ, et al.: A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 10 (7): 1066-73, 1992.  [PUBMED Abstract]

  4. Logothetis CJ, Dexeus FH, Finn L, et al.: A prospective randomized trial comparing MVAC and CISCA chemotherapy for patients with metastatic urothelial tumors. J Clin Oncol 8 (6): 1050-5, 1990.  [PUBMED Abstract]

  5. Mead GM, Russell M, Clark P, et al.: A randomized trial comparing methotrexate and vinblastine (MV) with cisplatin, methotrexate and vinblastine (CMV) in advanced transitional cell carcinoma: results and a report on prognostic factors in a Medical Research Council study. MRC Advanced Bladder Cancer Working Party. Br J Cancer 78 (8): 1067-75, 1998.  [PUBMED Abstract]

  6. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al.: Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 18 (17): 3068-77, 2000.  [PUBMED Abstract]

  7. Roth BJ: Preliminary experience with paclitaxel in advanced bladder cancer. Semin Oncol 22 (3 Suppl 6): 1-5, 1995.  [PUBMED Abstract]

  8. Witte RS, Elson P, Bono B, et al.: Eastern Cooperative Oncology Group phase II trial of ifosfamide in the treatment of previously treated advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol 15 (2): 589-93, 1997.  [PUBMED Abstract]

  9. Einhorn LH, Roth BJ, Ansari R, et al.: Phase II trial of vinblastine, ifosfamide, and gallium combination chemotherapy in metastatic urothelial carcinoma. J Clin Oncol 12 (11): 2271-6, 1994.  [PUBMED Abstract]

  10. Pollera CF, Ceribelli A, Crecco M, et al.: Weekly gemcitabine in advanced bladder cancer: a preliminary report from a phase I study. Ann Oncol 5 (2): 182-4, 1994.  [PUBMED Abstract]

  11. Seidman AD, Scher HI, Heinemann MH, et al.: Continuous infusion gallium nitrate for patients with advanced refractory urothelial tract tumors. Cancer 68 (12): 2561-5, 1991.  [PUBMED Abstract]

  12. Roth BJ: Ifosfamide in the treatment of bladder cancer. Semin Oncol 23 (3 Suppl 6): 50-5, 1996.  [PUBMED Abstract]

  13. Bajorin DF: Paclitaxel in the treatment of advanced urothelial cancer. Oncology (Huntingt) 14 (1): 43-52, 57; discussion 58, 61-2, 2000.  [PUBMED Abstract]

  14. Sweeney CJ, Roth BJ, Kabbinavar FF, et al.: Phase II study of pemetrexed for second-line treatment of transitional cell cancer of the urothelium. J Clin Oncol 24 (21): 3451-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (07/28/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de vejiga

Se revisó el cuadro sobre Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga para incluir opciones adicionales de tratamiento para el estadio recidivante.

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadios II y III

Se revisó Smith et al. como referencia 18.

Tratamiento del cáncer de vejiga recidivante

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de vejiga son:

  • Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
  • Andrew Stephenson, MD (Cleveland Clinic)

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).