Cáncer de células renales: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de células renales

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y muertes por cáncer de células renales (riñón y pelvis renal) en los Estados Unidos en 2016:[1]

  • Casos nuevos: 62.700.
  • Defunciones: 14.240.

Seguimiento y supervivencia

El cáncer de células renales, también llamado adenocarcinoma renal o hipernefroma, a menudo se puede curar si se diagnostica y se trata cuando todavía está localizado en el riñón y el tejido circundante inmediato. La probabilidad de curación está directamente relacionada con el estadio o el grado de diseminación del tumor. Aun cuando los ganglios linfáticos regionales o los vasos sanguíneos están comprometidos por el tumor, un número significativo de pacientes puede lograr una supervivencia prolongada y una probable curación.[2] Cuando hay metástasis a distancia, la supervivencia sin enfermedad es precaria; sin embargo, en algunas ocasiones, determinados pacientes sobrevivirán después de la resección quirúrgica de todo el tumor detectado. Debido a que se diagnostica a la mayoría de pacientes cuando el tumor está todavía relativamente localizado y es susceptible de extirpación quirúrgica, aproximadamente 73% de todos los pacientes de cáncer de células renales sobreviven por 5 años.[3] Ocasionalmente, algunos pacientes con enfermedad local avanzada o metastásica pueden presentar una evolución poco activa durante varios años. Ocasionalmente, también se presenta una recidiva tardía del tumor muchos años después del tratamiento inicial.

El cáncer de células renales es uno de los pocos tumores de los que hay casos bien documentados de regresión espontánea del tumor sin tratamiento, pero esto se presenta muy raramente y puede no conducir a una supervivencia a largo plazo.

Modalidades de tratamiento

La resección quirúrgica es el tratamiento principal para esta enfermedad. Aún en los pacientes con tumor diseminado, las formas de tratamiento locorregionales pueden desempeñar una función importante en la paliación de los síntomas del tumor primario o de la producción hormonal ectópica. El tratamiento sistémico solo ha mostrado una eficacia limitada.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ contienen información relacionada con el cáncer de células renales como los siguientes:

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Available online. Last accessed July 11, 2016.
  2. Sene AP, Hunt L, McMahon RF, et al.: Renal carcinoma in patients undergoing nephrectomy: analysis of survival and prognostic factors. Br J Urol 70 (2): 125-34, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. National Cancer Institute: SEER Stat Fact Sheets: Kidney and Renal Pelvis Cancer. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2014. Available online. Last accessed June 30, 2016.

Clasificación celular del cáncer de células renales

Aproximadamente 85% de los cánceres de células renales son adenocarcinomas y la mayoría de estos son de origen tubular proximal. La mayoría de los restantes son carcinomas de células de transición de la pelvis renal (Para obtener mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de células de transición de la pelvis renal y del uréter). Los adenocarcinomas se pueden dividir en carcinomas de células claras y carcinomas de células granulares; sin embargo, los dos tipos de células se pueden presentar juntos en algunos tumores. Algunos investigadores encontraron que los tumores de células granulares tienen un pronóstico más precario, pero este hallazgo no es universal. La distinción entre adenocarcinomas renales bien diferenciados y adenomas renales puede ser difícil. El diagnóstico se suele hacer de forma arbitraria sobre la base del tamaño de la masa, pero el tamaño solo no debe de influir en el abordaje de tratamiento porque las metástasis se pueden presentar en lesiones tan pequeñas como las de 0,5 centímetros.

Información sobre los estadios del cáncer de células renales

El sistema de estadificación para el cáncer de células renales se basa en el grado de diseminación del tumor más allá del riñón.[1-3] El compromiso de los vasos sanguíneos puede no ser un signo de pronóstico precario si, por lo demás, el tumor se limita al parénquimarenal. Los resultados anómalos de la prueba de la función hepática se pueden deber a un síndrome paraneoplásico que es reversible con la extirpación del tumor; estos tipos de resultados no representan necesariamente enfermedad metastásica. Excepto cuando la exploración por tomografía computarizada (TC) es equívoca o cuando el material yodado de contraste está contraindicado, la exploración por TC es tan buena o mejor que las imágenes por resonancia magnética para detectar tumores renales.[4]

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer designó la estadificación mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de las células renales.[5]

Cuadro 1. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso del AJCC: Kidney. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
TX No se puede evaluar un tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
T1 El tumor mide ≤7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
T1a El tumor mide ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
T1b El tumor mide >4 cm, pero no >7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
T2 El tumor mide >7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
T2a El tumor mide >7 cm, pero ≤10 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
T2b Tumor mide >10 cm y se limita al riñón.
T3 El tumor invade las venas principales o el tejido perirrenal, pero no la glándula suprarrenal ipsilateral y no va más allá de la fascia de Gerota.
T3a El tumor invade de manera macroscópica la vena renal o sus divisiones segmentarias (que contienen músculos) o el tumor invade el tejido adiposo de los senos perirrenales o renales, pero no más allá de la fascia de Gerota.
T3b El tumor invade de manera macroscópica la vena cava debajo del diafragma.
T3c El tumor invade de manera macroscópica la vena cava por encima del diafragma o invade la pared de la vena cava.
T4 El tumor invade más allá de la fascia de Gerota (incluso hay diseminación contigua a la glándula suprarrenal ipsilateral).
Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso del AJCC: Kidney. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Kidney. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Estadio anatómico/grupos de pronósticoa
Estadio T N M
aReproducido con permiso del AJCC: Kidney. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1 o T2 N1 M0
T3 N0 o N1 M0
IV T4 Cualquier N M0
Cualquier T Cualquier N M1
Bibliografía
  1. Bassil B, Dosoretz DE, Prout GR Jr: Validation of the tumor, nodes and metastasis classification of renal cell carcinoma. J Urol 134 (3): 450-4, 1985. [PUBMED Abstract]
  2. Golimbu M, Joshi P, Sperber A, et al.: Renal cell carcinoma: survival and prognostic factors. Urology 27 (4): 291-301, 1986. [PUBMED Abstract]
  3. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 101 (3): 297-301, 1969. [PUBMED Abstract]
  4. Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 2132-8, 1988. [PUBMED Abstract]
  5. Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento actual cura a más de 50% de los pacientes con enfermedad en estadio I, pero los desenlaces para los pacientes con enfermedad en estadio IV son muy precarios. Por lo tanto, cuando sea posible, conviene considerar que todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer de células renales están aptos para participar en estudios o ensayos clínicos.

Cáncer de células renales en estadio I

El cáncer de células renales en estadio I se define según el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer:[1]

  • T1, N0, M0

La resección quirúrgica es el tratamiento aceptado y, a menudo curativo para el cáncer de células renales en estadio I. La resección puede ser simple o radical. Esta última operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de los ganglios linfáticos regionales o sin ella. Algunos cirujanos, aunque no todos, piensan que la operación radical produce resultados superiores. Para los pacientes que no son aptos para someterse a una operación, la radioterapia de haz externo (RHE) o la embolización arterial pueden ser paliativas. Para los pacientes con neoplasias bilaterales en estadio I (simultáneas o consecutivas), la nefrectomía parcial bilateral o la nefrectomía parcial con nefrectomía contralateral radical, cuando es técnicamente factible, puede ser una opción preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante.[2] Cada vez hay más pruebas que indican que la nefrectomía parcial es curativa en determinados casos. Un patólogo debería examinar la muestra macroscópica y la sección congelada del margen parenquimatoso de la escisión.[3]

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Nefrectomía radical.[4]
  2. Nefrectomía simple.[4]
  3. Nefrectomía parcial (pacientes específicos).[2,4]
  4. RHE (paliativa).[4]
  5. Embolización arterial (paliativa).[4,5]
  6. Participación en estudios o ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I renal cell cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
  2. Novick AC, Streem S, Montie JE, et al.: Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J Urol 141 (4): 835-9, 1989. [PUBMED Abstract]
  3. Thrasher JB, Robertson JE, Paulson DF: Expanding indications for conservative renal surgery in renal cell carcinoma. Urology 43 (2): 160-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. deKernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer 45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]
  5. Swanson DA, Wallace S, Johnson DE: The role of embolization and nephrectomy in the treatment of metastatic renal carcinoma. Urol Clin North Am 7 (3): 719-30, 1980. [PUBMED Abstract]

Cáncer de células renales en estadio II

El cáncer de células renales en estadio Il se define según el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer:[1]

  • T2, N0, M0

La resección radical es el tratamiento aceptado y, a menudo curativo para el cáncer de células renales en estadio II. La operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella.[2] Se suele emplear la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. Se ha administrado RHE antes o después de la nefrectomía, pero no hay pruebas concluyentes de que mejore la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, puede ser beneficiosa para determinados pacientes con tumores más extensos. Para los pacientes que no son aptos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Nefrectomía radical.[3]
  2. Nefrectomía antes o después de la RHE (pacientes específicos).[3]
  3. Nefrectomía parcial (pacientes específicos).[3]
  4. RHE (paliativa).[3]
  5. Embolización arterial (paliativa).
  6. Participación en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II renal cell cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
  2. Phillips E, Messing EM: Role of lymphadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Urology 41 (1): 9-15, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. deKernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer 45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]

Cáncer de células renales en estadio III

El cáncer de células renales en estadio Ill se define según el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer:[1]

  • T1 o T2, N1, M0
  • T3, N0 o N1, M0

Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:

  • T3a, N0, M0

La resección radical es el tratamiento aceptado y, a menudo curativo para el cáncer de células renales en estadio III. Esta operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin esta.[2] Generalmente, se suele emplear la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. Se ha administrado RHE antes o después de la nefrectomía, pero no hay pruebas concluyentes de que mejore la supervivencia cuando se la compara con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. Para los pacientes que no son aptos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa. Para los pacientes con neoplasias bilaterales en estadio T3a (simultáneas o consecutivas), la nefrectomía parcial bilateral o la nefrectomía parcial unilateral con nefrectomía contralateral radical pueden ser opciones preferibles a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante cuando son técnicamente factibles.[3]

Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:

  • T3b, N0, M0

La resección radical es el tratamiento aceptado y, a menudo curativo para este estadio del cáncer de células renales. La operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella. Se suele realizar una linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. La cirugía se extiende para extirpar toda la vena renal, el trombo caval y una porción de la vena cava, según sea necesario.[4] La RHE se ha administrado antes o después de la nefrectomía, pero no hay pruebas concluyentes de que mejore la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. Para los pacientes que no son aptos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa. En aquellos con neoplasias en estadio T3b que manifiesten carcinoma de células renales simultáneo o consecutivo en el riñón contralateral, la nefrectomía parcial puede ser preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante si es técnicamente factible.[3,5,6]

Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:

  • T1, N1, M0
  • T2, N1, M0
  • T3, N1, M0
  • T3a, N1, M0
  • T3b, N1, M0
  • T3c, N1, M0

Este estadio del cáncer de células renales es curable con cirugía en una pequeña minoría de los casos. Es necesario realizar una nefrectomía radical y disección de los ganglios linfáticos. No se ha demostrado el valor de la RHE preoperatoria y posoperatoria, pero la RHE se puede usar de forma paliativa para los pacientes que no son aptos para cirugía. La embolización arterial del tumor con Gelfoam u otros materiales se puede emplear antes de la cirugía para reducir la pérdida de sangre durante la nefrectomía u ofrecer paliación a los pacientes con enfermedad inoperable.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Nefrectomía radical con resección de la vena renal y, según sea necesario, resección de la vena cava (para tumores T3b).[4] Nefrectomía radical con disección de ganglios linfáticos.
  2. Embolización preoperatoria y nefrectomía radical.[7,8]
  3. RHE (paliativa).[7]
  4. Embolización del tumor (paliativa).[8]
  5. Nefrectomía paliativa.
  6. RHE preoperatoria o posoperatoria, y nefrectomía radical.[7]
  7. Participación en ensayos clínicos de interferón α adyuvante.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III renal cell cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
  2. Phillips E, Messing EM: Role of lymphadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Urology 41 (1): 9-15, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Novick AC, Streem S, Montie JE, et al.: Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J Urol 141 (4): 835-9, 1989. [PUBMED Abstract]
  4. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, et al.: Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol 145 (1): 20-3; discussion 23-4, 1991. [PUBMED Abstract]
  5. deKernion JB: Management of renal adenocarcinoma. In: deKernion JB, Paulson DF, eds.: Genitourinary Cancer Management. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1987, pp 187-217.
  6. Angermeier KW, Novick AC, Streem SB, et al.: Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma with venous involvement. J Urol 144 (6): 1352-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  7. deKernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer 45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]
  8. Swanson DA, Wallace S, Johnson DE: The role of embolization and nephrectomy in the treatment of metastatic renal carcinoma. Urol Clin North Am 7 (3): 719-30, 1980. [PUBMED Abstract]

Cáncer de células renales en estadio IV y recidivante

El cáncer de células renales en estadio IV se define según el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer:[1]

  • T4, cualquier N, M0
  • Cualquier T cualquier N, M1

El pronóstico para cualquier paciente tratado por cáncer de células renales con enfermedad que avanza, recidiva o recae es precario, independientemente del tipo de célula o el estadio. Casi todos estos pacientes de cáncer de células renales en estadio IV son incurables. La pregunta y selección sobre más tratamiento depende de muchos factores, incluso el tratamiento previo y el sitio de recidiva, así como las consideraciones del paciente individual. Los pacientes que se seleccionan de forma cuidadosa se pueden beneficiar de la resección quirúrgica de la enfermedad metastásica localizada, particularmente si han gozado de un intervalo prolongado sin enfermedad prolongado desde su primer tratamiento.

Tratamiento local

La embolización del tumor, la radioterapia de haz externo (RHE) y la nefrectomía pueden ayudar en la paliación de los síntomas que causa el tumor primario o los relacionados con la producción ectópica de hormonas o citocinas. En dos estudios aleatorizados para pacientes con enfermedad metastásica, se demostró beneficio en cuanto a la supervivencia general (SG) en pacientes seleccionados sometidos a una nefrectomía citorreductora inicial antes de la administración de interferón α.[2,3] Sin embargo, no se ha evaluado el beneficio de dicha cirugía en estos tiempos en que se cuenta con disponibilidad de antiangiogénicos y otras terapias dirigidas.

En el estudio más numeroso, se asignó al azar a 246 pacientes para someterse a nefrectomía seguida de interferón α o a recibir interferón α solo.[2] La mediana de SG fue de 11,1 meses cuando primeramente se extirpó el tumor primario (intervalo de confianza [IC] 95%, 9,2–16,5) en comparación con 8,1 meses en el grupo de control (IC 95%, 5,4–9,5; P = 0,05). En el estudio más pequeño, 85 pacientes con criterios de selección idénticos al del estudio más numeroso, se asignaron al azar para tratamiento.[3] Los pacientes que se sometieron a nefrectomía antes de recibir interferón α tuvieron una mediana de SG de 17 meses en comparación con una SG de 7 meses en pacientes que recibieron interferón α solo (criterio de riesgo instantáneo [CRI],= 0,54; CI 95%, 0,31–0,94; P = 0,03).

Estos estudios estuvieron restringidos a pacientes que eran asintomáticos o mínimamente asintomáticos, con un estado general (EG) de cero a uno, de acuerdo con el puntaje en la escala de valoración del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG); a estos pacientes también se les consideró como idóneos para inmunoterapia posoperatoria.[2,3][Grado de comprobación: 1iiA] No se ha probado si los beneficios de la nefrectomía citorreductora se extienden a los pacientes que no son tratados subsecuentemente con interferón α.

Hay pacientes determinados con una metástasis solitaria o un número limitado de metástasis a distancia que pueden lograr una supervivencia prolongada con nefrectomía y resección quirúrgica de las metástasis.[4-9] Incluso los pacientes con metástasis encefálicas tuvieron resultados similares.[10] La probabilidad de lograr un beneficio terapéutico con este abordaje parece ser mejor para pacientes con un intervalo largo sin enfermedad entre la nefrectomía inicial y la presentación de enfermedad metastásica.

Terapia antiangiogénica y otras terapias dirigidas

Un mayor entendimiento de la biología del cáncer en general y del carcinoma de células renales en particular, ha llevado a la elaboración y aprobación de la Administración de fármacos y alimentos de los Estados Unidos (FDA) de seis fármacos que se dirigen a vías específicas de crecimiento. Dos de los tratamientos dirigidos interceptan la diana mamaria de la rapamicina (mTOR) una cinasa de la proteína serina treonina que regula el crecimiento celular, su multiplicación y supervivencia.

Antifactor de crecimiento endotelial vascular

Sobre la base de investigaciones que revelan que la mayoría de los carcinoma de células renales claras llevan una mutación que resulta en la producción constitutiva de citocinas que estimulan la angiogénesis, se crearon varias sustancias dirigidas a las vías que actúan como mediadores del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). Varias de estas sustancias mostraron en ensayos aleatorizados controlados, demorar significativamente la evolución del carcinoma de células renales de células claras, pero ninguno resultó en un aumento estadísticamente significativo de la SG como se evalúa convencionalmente. Muchos de estos estudios o ensayos permitieron el cambio a otros ensayos en el momento de la evolución y, en algunas instancias, otros fármacos con actividad biológica similar permanecieron disponibles para los pacientes después de retirarse del ensayo clínico. Estos hechos, pudieron hacer más difícil la identificación de un beneficio en cuanto a la SG. Para los médicos, esto hace que sea problemático determinar el beneficio real de estos medicamentos para el paciente. Los cuatro fármacos anti-FCEV aprobados por la FDA, incluyen tres inhibidores orales de la tirosina cinasa: pazopanib, sorafenib y sunitinib, y un anticuerpo monoclonal anti-FCEV, bevacizumab. El axitinib es el más nuevo, potente y sumamente selectivo de los inhibidores de los receptores VEGF 1, 2 y 3 y ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del carcinoma de células renales avanzado luego del fallo de un tratamiento sistémico previo.[11]

Sunitinib

El sunitinib y la combinación de bevacizumab más interferón α han sido cada uno relacionados con una mayor supervivencia sin avance (SSA) que el interferón α solo en ensayos controlados aleatorizados. El sunitinib, disponible en forma oral, es un inhibidor de multicinasa (VEGFR-1, VEGFR-2, PDGFR, c-Kit). En un ensayo de fase III, se comparó el sutinib con el inferferón α en 750 pacientes con cáncer de células claras del riñón sin tratamiento previo.[12] El sunitinib como tratamiento sistémico de primera línea se relacionó con una mediana de SSA de 11 meses en comparación con 5 meses para el interferón α. El CRI para el avance fue de 0,42 (IC 95%, 0,32–0,54, P<0,001).[12][Grado de comprobación: 1iiDiii] Sin embargo, el análisis de la SG mostró una tendencia fuerte, pero no fue estadísticamente significativa hacia una mejor supervivencia (26,4 vs. 21,8 meses, CRI 0,82, IC 95%, 0,669-1,001; P = 0,051).[13][Grado de comprobación: 1iiDiii] El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que se une y neutraliza la proteína del FCEV circulante, demoró el avance del carcinoma de células renales claras, cuando se lo comparó con un placebo en pacientes con enfermedad resistente al tratamiento biológico.[14] De forma similar, el bevacizumab más interferón α como tratamiento de primera línea resultó en una SSA más prolongada, pero no así en cuanto a una SG más prolongada en comparación con el interferón α solo en dos ensayos aleatorizados controlados de diseño similar.[15,16]

Pazopanib

El pazopanib es un inhibidor multicinasa disponible para uso oral (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR y c-KIT) y también se ha aprobado para el tratamiento de pacientes de carcinoma de células renales avanzado.[17]

El pazopanib se evaluó en un ensayo internacional aleatorizado, controlado mediante placebo (VEG015192 [NCT00334282]) con la participación de 435 pacientes de carcinoma de células renales de células claras o predominantemente de células claras.[18] Casi 50% de los pacientes habían recibido previamente tratamiento con citocina, aunque los restantes nunca habían recibido tratamiento alguno. La SSA se prolongó de manera significativa en el grupo de pazopanib con 9,2 meses mientras que en el grupo de placebo fue de 4,2 meses. El CRI para el avance fue de 0,46 (IC 95%, 0,34–0,62; P < 0,0001) y la mediana de duración de la respuesta fue mayor de un año.

En un ensayo controlado aleatorizado (NCT00720941) en el que se comparó el pazopanib con el sunitinib, participaron 1.110 pacientes con carcinoma de células renales metastásicos con un componente de células claras en una proporción de 1:1.[19] El criterio de valoración primario fue la SSA. El estudio se potenció para evaluar la ausencia de inferioridad del pazopanib. Los resultados se dieron a conocer cuando hubo avance de la enfermedad en 336 de 557 pacientes (60%) que recibieron pazopanib y en 323 de 553 pacientes (58%) que recibieron sunitinib. La mediana de tiempo de SSA fue de 8,4 meses para los que participaron en el grupo de pazopanib y de 9,5 meses para aquellos en el grupo de sunitinib (CRI, 1,05; IC, 0,9–1,22). No hubo diferencia en la SG (CRI, 0,91; IC 95%, 0,76–1,08). Aunque en estos estudios se comparó la calidad de vida, la diferencia de horarios de administración de los medicamentos hizo que esta comparación fuese difícil de interpretar.

En un ensayo posterior con enmascaramiento doble, aleatorizado, controlado y cruzado, se comparó el sunitinib seguido de pazopanib con el pazopanib seguido de sunitinib; el criterio primario de valoración fue la preferencia del paciente de un medicamento por otro.[20] Los pacientes se trataron durante 10 semanas con sunitinib o pazopanib, seguidas de un período de reposo farmacológico de 2 semanas, seguidas de 10 semanas más de tratamiento con el otro fármaco. La preferencia se evaluó al final del segundo período de tratamiento de 10 semanas. El diseño de este estudio creó un posible sesgo en favor del pazopanib.

Si bien, el régimen de administración tradicional del sunitinib es un ciclo de 6 semanas, con 4 semanas con el medicamento y 2 semanas sin este, en el Patient Preference Study of Pazopanib Versus Sunitinib in Advanced or Metastatic Kidney Cancer (PISCES [NCT01064310]) se escogió un período de tratamiento de 10 semanas en vez de 12 semanas. Debido al cambio en el período de tratamiento, las 10 semanas de tratamiento de sunitinib incluyeron 4 semanas con el medicamento, seguidas de 2 semanas sin el fármaco, seguidas de 4 semanas más con el fármaco. A los pacientes asignados al pazopanib seguido de sunitinib se evaluó la preferencia de tratamiento al final del segundo período de 4 semanas con el fármaco, durante el cual el paciente tomó sunitinib diario por 28 días. En ese momento, los efectos secundarios del sunitinib fueron los más graves. El resultado esperado de las evaluaciones que se realizaron al final del ciclo de tratamiento de 6 semanas versus el ciclo de tratamiento de 4 semanas sería la disminución considerable de los efectos secundarios.

Además, el período de reposo farmacológico de 2 semanas, que ocurrió entre los dos períodos de tratamiento de 10 semanas constituyó un verdadero descanso del tratamiento para los pacientes asignados a recibir primero pazopanib; sin embargo, para los pacientes que tomaron sunitinib, el período de reposo farmacológico de dos semanas fue realmente el término de su segundo ciclo de tratamiento de 6 semanas. En otras palabras, los pacientes asignados primero al pazopanib tuvieron un verdadero descanso del tratamiento de 2 semanas y su preferencia por el medicamento se evaluó durante el período pico de los efectos tóxicos del sunitinib; sin embargo, los pacientes asignados primero al sunitinib no tuvieron un verdadero descanso del tratamiento antes de comenzar pazopanib y pudieron haber tenido menos oportunidad de recuperarse de los efectos secundarios del sunitinib.

A pesar de estas limitaciones, 70% de los pacientes prefirieron pazopanib y 22% prefirieron sunitinib (P < 0,001). La mayoría de los pacientes prefirieron pazopanib independientemente del tratamiento que recibieron primero; sin embargo, esa diferencia fue mayor para los pacientes que recibieron pazopanib primero (80 vs. 11%) en comparación con los pacientes que recibieron sunitinib primero (62 vs. 32%). Los principales efectos secundarios que citaron los pacientes que contribuyeron a la preferencia del paciente fueron la diarrea, la calidad de vida relacionada con la salud, la fatiga, la pérdida de apetito, los cambios en el gusto, las náuseas y vómitos, el dolor en manos y pies, el dolor de estómago, y el dolor en la boca y la garganta. Los pacientes que prefirieron pazopanib citaron menos fatiga y mejor calidad de vida como la razón más común para su preferencia. Los pacientes que prefieren sunitinib citaron menos diarrea y mejor calidad de vida como las razones principales para su preferencia. La preferencia del médico fue un criterio secundario de valoración para el estudio; 61% de los médicos prefirieron continuar el tratamiento del paciente con pazopanib, en comparación con 22% de los médicos que prefirieron continuar el tratamiento de paciente con sunitinib.

Cabozantinib

El cabozantinib es un inhibidor oral de los receptores de las tirosinas cinasas MET, AXL, y VEGF. Después de que un ensayo de fase I se observara actividad contra el carcinoma de células renales, en un ensayo de fase lll se asignó al azar a 658 pacientes a recibir cabozantinib (60 mg diarios) o everolimús (10 mg diarios).[21,21] Las dosis se redujeron en 60% de los pacientes que recibieron cabozantinib en comparación con 25% de los pacientes que se asignaron al everolimús, y la incidencia de efectos adversos en grado 3 o 4 fue 68% con cabozantinib, en comparación con 58% con everolimús. Los efectos adversos de grado alto más frecuentes fueron hipertensión (15%), diarrea (11%) y fatiga (9%) con el cabozantinib, en comparación con anemia (16%), fatiga (7%) e hiperglucemia (5%) con el everolimús.

Las reducciones de la dosis de cabozantinib fueron principalmente el resultado de la diarrea, el síndrome de eritrodisestesia palmoplantar y la fatiga. Un análisis interino planificado sobre la SG mostró una tendencia hacia una supervivencia más prolongada entre los pacientes que recibieron cabozantinib; sin embargo, este no cumplió con los límites predeterminados de significación estadística para los análisis interinos, y las curvas de supervivencia publicadas sobre los dos medicamentos se cruzaron. Al momento de la publicación, la mediana de supervivencia para el everolimús no se había logrado. La SSA fue mayor para el cabozantinib (mediana, 7,4 meses vs. 3,8 meses; CRI de evolución o muerte, 0,58; IC 95%, 0,45–0,75, P < 0,001).[21]

Axitinib

El axitinib mostró prolongar el avance de la enfermedad cuando se usó como tratamiento sistémico de segunda línea. En un ensayo controlado aleatorizado con 723 pacientes llevado a cabo en 175 centros en 22 países, se evaluó el axitinib contra sorafenib como tratamiento para el carcinoma de células renales con componente de células claras que evolucionó durante o después del tratamiento con sunitinib (54%), citocinas (35%), bevacizumab más interferón (8%) o temsirolimús (3%).[11,22] El objetivo principal fue la SSA y los datos se analizaron cuando la enfermedad avanzó alcanzando 88% en los pacientes bajo axitinib y 90% en los pacientes bajo sorafenib, mientras que 58 y 59%, respectivamente, murieron.

La mediana de SSA fue de 8,3 meses con el axitinib y 5,7 meses para el sorafenib (CRI de 0,656, IC 95%, 0,552–0,779, P < 0,0001 de avance hacia la muerte utilizando una prueba de orden logarítmico unilateral y un umbral de P  < 0,025 de significación). La mediana de SG fue de 20,1 meses con axitinib en comparación con 19,2 meses con sorafenib (CRI, 0,969; IC 95%, 0,80–1,17, P = 0,374). Sin embargo, el mayor beneficio se observó en pacientes que recibieron citoquinas como tratamiento de primera línea y cuya mediana de SSA fue de 12,2 meses con axitinib contra 8,2 meses con sorafenib (P < 0,0001), mientras que la mediana de SG fue de 29,4 meses con axitinib en comparación con 27,8 meses con sorafenib (CRI, 0,81; IC 95%, 0.5501,19; P = 0,144). En contraste, en los pacientes que recibieron previamente sunitinib, el axitinib estuvo relacionado con un aumento de 2.1 meses en la SSA en comparación con sorafenib (6,5 meses vs 4,4 meses P unilateral = 0,002), pero la mediana de SG fue casi idéntica: 15,2 meses con axitinib comparada con 16,5 meses con sorafenib, (CRI, 1,0; IC 95%, 0,782–1,270; P = 0,49).[22].

La comparación de la toxicidad de los regímenes de axitinib y sorafenib es complicada porque el grupo de axitinib incluyó un componente de aumento gradual de la dosis y solo aquellos pacientes que toleraron la dosis más baja recibieron después las dosis más altas. La hipertensión, las náuseas, la disfonía y el hipotiroidismo fueron más comunes con el axitinib, mientras que la eritrodisestesia palmoplantar, la alopecia y la erupción cutánea fueron más comunes con el sorafenib.[11,22]

Sorafenib

El sorafenib es un inhibidor de multicinasa disponible de forma oral (cRAF, bRAF, KIT, FLT-3, VEGFR-2, VEGFR-3 y PDGFR-β) y también se aprobó para el tratamiento de pacientes con carcinoma de células renales en estadio avanzado.[17]

En un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado cuyos criterios primarios de valoración fueron la SSA y la SG, se estratificó a 769 pacientes según la categoría de pronóstica y de riesgo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center y país, y se los asignó al azar para recibir sorafenib (400 mg dos veces por día) o un placebo. Aproximadamente 82% de los pacientes había recibido previamente IL-2 o interferón α en ambos grupos del estudio. La mediana de SSA de los pacientes asignados al azar para recibir sorafenib fue de 167 días, en comparación con 84 días para los pacientes asignados al azar para recibir un placebo (P < 0,001). El CRI estimado de riesgo de avance con sorafenib comparado con un placebo fue de 0,44 (IC 95%, 0,35–0,55). No hubo diferencia significativa en cuanto a la SG.[17][Grado de comprobación: 1iDiii] Un estudio subsiguiente en fase II con 189 pacientes asignados de forma aleatorizada ya sea a sorafenib o interferón α no informó diferencia alguna (5,7 meses contra 5,6 meses) en cuanto a la SSA, pero el sorafenib estuvo relacionado con una mejor calidad de vida que el interferón α.[23]

Inhibidores mTOR

Temsirolimús

El temsirolimús, un inhibidor mTOR de administración intravenosa, mostró como resultado una SG prolongada en comparación con el interferón α en un ensayo de fase lll aleatorizado y controlado que aceptó a pacientes de riesgo intermedio y precario. El ensayo admitió pacientes con una variedad de subtipos de carcinoma de células renales no restringido a cáncer de riñón de células claras. El CRI de defunción fue 0,73 (IC 95%, 0,58–0,92, P = 0,008), lo que convierte a temsirolimús en el único tratamiento para el carcinoma de células renales que mostró resultados claros en cuanto a una SG más prolongada al contrario de interferón α cuando se usaron análisis estadísticos convencionales.[24]

Everolimús

El everolimús es un inhibidor mTOR de administración oral que se evaluó en un ensayo de fase lll aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo. En el ensayo se admitió pacientes con carcinoma de células renales metastásico con un componente de células claras que avanzó durante seis meses o en un plazo de seis meses después de interrumpir el tratamiento con sunitinib, sorafenib o ambos medicamentos. La mediana de SSA fue de 4,0 meses con everolimús en comparación con 1,9 meses con placebo.[25] No se informó de diferencias en cuanto a la SG.

Inmunoterapia

Inhibidores de puntos de control inmunitario

Nivolumab

Nivolumab, es el único tratamiento que ha mostrado prolongar la SG en pacientes que previamente recibieron tratamiento antiangiogénico. Nivolumab es un anticuerpo totalmente humano que impide la activación de los ligando del receptor de muerte programada 1 (PD-1). Al impedir la interacción entre los ligandos PD-1 y PD-1 1 y 2, nivolumab obstruye la vía que inhibe la respuesta celular inmune y restaura la inmunidad celular.

Luego que un ensayo de fase ll mostró resultados promisorios y ausencia de respuesta ante la dosis de nivolumab, el cual se dosificó a 0,3 mg/kg, 2 mg/kg, o 10 mg/kg administrado cada 3 semana,[26] un ensayo controlado aleatorizado comparó al nivolumab en dosis de 3 mg/kg cada 2 semanas con everolimús en dosis de 10mg diarios.[27] El ensayo asignó de manera aleatorizada a 821 pacientes con carcinoma de células renales metastásico y un componente de células claras que habían recibido previamente uno o dos regímenes antiangiogénicos. La tasa de reacción objetiva fue 25% con nivolumab en comparación con 5% de everolimús (P < 0,001). La mediana de duración del tratamiento fue 5,5 meses con nivolumab en comparación con 3,7 meses con everolimús, y no se observó una diferencia significativa en la SSE (mediana SSE, 4,6 meses con nivolumab vs. 4,4 meses sin everolimús). Sin embargo, la SG fue significativamente mayor con nivolumab (mediana de SG, 25,0 meses vs. 19,6 meses; CRI 0,73; IC 98,5%, 0,57–0,93).[27] En el ensayo aleatorizado de fase ll, la mediana de supervivencia fue 25,5 meses con dosis de 2 mg/kg administrada cada 3 semanas y 24,7 meses con una dosis de 10 mg/kg administrada cada 3 semanas.[26] No está claro si la dosis de fase lll de 3 mg/kg cada 2 semanas ofrece alguna ventaja sobre la de 2 mg/kg cada 3 semanas; sin embargo, esta última dosis ofrece un ahorro sustancial en los costos.

Tratamiento con citocina

Interferón α e interleucina-2

El tratamiento de citocina con interferón α o interleucina 2 (IL-2) ha mostrado que induce a una reacción objetiva e interferón α parece tener una incidencia mediana en la supervivencia en determinados pacientes. Interferón α cuenta con aproximadamente una tasa de reacción objetiva de 15% en individuos seleccionados de forma pertinente.[28] En general, estos pacientes presentan metástasis pulmonar o de tejido blando que no son voluminosas con puntuación EF que son excelentes de 0 o 1, de acuerdo con la escala de evaluación del ECOG, y los pacientes no muestran pérdida de peso. Las dosis de interferón α que se usaron en estudios que indicaron tasas de reacción buenas, oscilan en un rango intermedio (6–20 millones de unidades administradas 3 veces a la semana). Un análisis de Cochrane de seis ensayos aleatorizados, con un total de 963 pacientes, indicó un CRI de supervivencia de 0,78 (IC, 0,67–0,90) o una mejoría promedio sopesada en cuanto a la supervivencia de 2,6 meses.[28][Grado de comprobación: 1iiA]

Una dosis alta de IL-2 produce una tasa de respuesta general similar al interferón α, pero aproximadamente 5% de los pacientes han presentado remisiones completas duraderas.[29-34] Ningún ensayo controlado aleatorizado con IL-2 ha mostrado resultados con una supervivencia más prolongada. La dosis alta de IL-2 se usan debido a que es el único tratamiento sistémico que se ha relacionado con una inducción a una remisión completa duradera, si bien, en fracciones pequeñas (cerca de 5%) de los pacientes aptos para este tratamiento. Se desconoce la dosis óptima de IL-2. Las dosis de tratamiento altas parecen estar relacionadas con tasas de reacción mayor pero con más efectos tóxicos. Los regímenes de dosis bajas entre los pacientes hospitalizados, muestran actividad contra el carcinoma de células renales con menos efectos tóxicos, sobre todo hipotensión, pero no han mostrado ser superior al placebo u otro régimen alternativo en términos de supervivencia o calidad de vida.[35] La administración subcutánea a los pacientes ambulatorios también mostró reacciones con efectos tóxicos aceptables pero, aún así, con beneficios de supervivencia y calidad de vida que no son resultan claros.[36] Se han estudiado las combinaciones de IL-2 e interferón α pero los resultados no han sido mejores cuando se han usado dosis altas o dosis bajas de IL-2 por si solas.[37,38]

Quimioterapia

Las respuestas a la quimioterapia citotóxica generalmente no superaron un 10% en ningún régimen que haya sido estudiado en un número adecuado de pacientes.

Opciones de tratamiento

Debido a la carencia de terapias curativas para la enfermedad metastásica y la promesa de terapias dirigidas, los pacientes se deben considerar para participar en los numerosos estudios o ensayos clínicos en curso que prueban terapias solas o combinadas, como las siguientes:

Tratamiento de primera línea:

  1. Nefrectomía radical (para las lesiones T4, M0).
  2. Nefrectomía citorreductora (para cualquiera de las lesiones T, M1).[2,3]
  3. Temsirolimús.[24]
  4. Sunitinib.[12,13,19,20]
  5. Pazopanib.[18-20]
  6. Bevacizumab, con interferón α o sin este.[14-16,39]
  7. Interferón α.[28,38,40,41]
  8. IL-2.[28,34,35]
  9. RHE paliativa.

Tratamiento de segunda línea:

  1. Nivolumab (para pacientes que fueron tratados previamente con sunitinib, pazopanib, sorafenib, o axitinib).[26]
  2. Cabozantinib (para pacientes que fueron tratados previamente con sunitinib, pazopanib, sorafenib, o axitinib).[21]
  3. Axitinib.[22]
  4. Everolimús (para pacientes que se trataron con anterioridad con sunitinib o sorafenib).[25]
  5. Sorafenib.[23,42]
  6. RHE paliativa.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV renal cell cancer y recurrent renal cell cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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Modificaciones a este sumario (06/06/2016)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Cáncer de células renales en estadio IV y recidivante

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

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Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

PDQ® . PDQ Cáncer de células renales. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/rinon/pro/tratamiento-rinon-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

  • Actualización: 6 de junio de 2016

Este texto puede copiarse o usarse con toda libertad. Sin embargo, agradeceremos que se dé reconocimiento al Instituto Nacional del Cáncer como creador de esta información. El material gráfico puede ser propiedad del artista o del editor por lo que tal vez sea necesaria su autorización para poder usarlo.