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¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de vejiga (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 22 de agosto de 2014

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio 0

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio 0
         Resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria
         Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación posoperatoria inmediata de quimioterapia intravesical, seguida de instilaciones vesicales periódicas de BCG
        Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)
        Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores de grado alto superficiales extensos o resistentes al tratamiento)
Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio 0

Los pacientes con tumores de vejiga en estadio 0 se pueden curar mediante una variedad de tratamientos, aun cuando hay una tendencia alta a la formación de tumores nuevos. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 se les dio un seguimiento por un mínimo de 20 años o hasta que fallecieron, el riesgo de recidiva de cáncer de vejiga luego del resecado inicial fue de 80%.[1] De mayor preocupación que la recidiva es el riesgo de avance a una enfermedad con invasión muscular, localmente avanzada o cáncer de vejiga metastásico. Mientras que el avance es poco frecuente en los pacientes con tumores de grado bajo, es común entre los pacientes de cánceres de grado alto.

En una serie de 125 pacientes de cáncer TaG3 seguidos durante 15 a 20 años, se notificó que 39% evolucionó a una enfermedad en estadio más avanzado, mientras que 26% murió por cáncer urotelial. En comparación, de 23 pacientes con tumores TaG1, ninguno murió y sólo 5% avanzó.[2] Los factores de riesgo para la recidiva y el avance son los siguientes:[2-6]

  • Enfermedad de grado alto.
  • Presencia de un carcinoma in situ.
  • Tumor de más de 3 cm.
  • Tumores múltiples.
  • Antecedentes de cáncer de vejiga.

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio 0:

  1. Resección transuretral (RTU) con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria.
  2. RTU con fulguración.
  3. RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
  4. RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical.
  5. Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia).
  6. Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores de grado alto superficiales extensos o resistentes al tratamiento).
Resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria

La resección transuretral (RTU) y la fulguración son las formas de manejo de la enfermedad más comunes y conservadoras. Es importante la vigilancia cuidadosa del avance posterior de un tumor vesical. Debido a que la mayoría de los cánceres de vejiga recidivan después de la RTU, a menudo se administra una instilación inmediata de quimioterapia intravesical luego de una RTU. Esta práctica se evaluó en numerosos ensayos controlados aleatorizados y en un metanálisis de siete ensayos se notificó que un tratamiento único con quimioterapia intravesical reduce las probabilidades de recidiva en 39% (oportunidad relativa [OR] = 0,61; P <0,0001).[7,8] Sin embargo, aunque una sola instilación de quimioterapia reduce la tasa de recaída en pacientes con tumores múltiples, la mayoría todavía recae. En consecuencia, tal tratamiento no es suficiente por sí solo para estos pacientes.

En una serie retrospectiva se subrayó la utilidad de realizar una segunda RTU después de 2 a 6 semanas después de la primera.[9][Grado de comprobación: 3iiDiv] Una segunda RTU realizada en 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta reveló que 9 pacientes (24%) tenían invasión de la lámina propia (T1) y 3 pacientes (8%) tenían invasión muscular (T2).[9]

Dicha información puede cambiar las opciones de manejo definitivo para estos individuos. Los pacientes con enfermedad recidivante multifocal extensa u otras características pronósticas desfavorables necesitan formas más intensivas de tratamiento.

Pruebas (RTU con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria):

  1. En un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados realizado en 2004 (1.476 pacientes con cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1), se comparó la RTU sola con la RTU seguida de una única instilación intravesical inmediata de quimioterapia.[7]
    • La tasa de recaída para la RTU sola fue de 48% y de 37% para la RTU más quimioterapia intravesical (OR = 0,61, P < 0,0001). El riesgo de recidiva se redujo en los pacientes con un solo tumor (OR, 0,61) o tumores múltiples (OR, 0,44), pero 65% de aquellos con tumores múltiples sufrieron recaídas pese a la quimioterapia intravesical.

    • Las sustancias estudiadas fueron epirrubicina, mitomicina C (MMC), tiotepa y pirarrubicina.

  2. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico posterior, se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 404 pacientes, se notificó una tasa de recaída de 51% con epirrubicina administrada inmediatamente después de la RTU y una tasa de recaída de 63% para el placebo administrado inmediatamente después de la RTU (P = 0,04 ). Sin embargo, como solo se previnieron pequeñas recidivas en este estudio, se pone en tela de juicio la magnitud del beneficio.[10]

  3. Del mismo modo, en otro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 305 pacientes asignados al azar a una instilación de epirrubicina versus ningún tratamiento adicional después de la RTU, se notificaron tasas de recaída de 62% con epirrubicina y de 77% en el grupo control (P = 0,016 ).[8]
    • El cociente de riesgo instantáneo de recidiva fue de 0,56 (P = 0,002 ) con epirrubicina. Sin embargo, el principal beneficio se observó en pacientes con riesgo bajo de recaída. Entre los pacientes con riesgo intermedio o alto de recaída, las tasas de recaída fueron de 81% con epirrubicina versus 85% sin tratamiento adicional (P = 0,35).

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación posoperatoria inmediata de quimioterapia intravesical, seguida de instilaciones vesicales periódicas de BCG

El BCG intravesical es el tratamiento preferido para reducir el riesgo de avance del cáncer y se utiliza principalmente para cánceres con riesgo intermedio o alto de avance.[6,11-13] En un metanálisis individual de ensayos aleatorizados que compararon BCG intravesical con MMC intravesical, se notificó que hubo una reducción de 32% del riesgo de recidiva con BCG, pero solo cuando el tratamiento con BCG incluyó una fase de mantenimiento en la que se administró BCG periódicamente durante 1 año como mínimo (generalmente, una fase de inducción de seis tratamientos semanales seguida de tres tratamientos semanales cada tres meses).[12] La quimioterapia intravesical se tolera mejor que el BCG intravesical.[14-18] Aunque el BCG quizás no prolongue la supervivencia general para la enfermedad Tis, parece alcanzar tasas de respuesta completa de aproximadamente 70%, lo que disminuye de ese modo la necesidad de una cistectomía de último recurso.[17] En los estudios se observa que el BCG intravesical demora la recidiva y el avance tumorales.[18,19]

La terapia intravesical con tiotepa, MMC, doxorrubicina o BCG se utiliza con mayor frecuencia para pacientes con tumores múltiples o recidivantes, o como medida profiláctica para pacientes de riesgo alto después de la RTU.[20-22]

Pruebas (RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con BCG):

Quimioterapia intravesical

  1. En tres metanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la RTU sola con la RTU seguida de quimioterapia intravesical, se notificó que la terapia adyuvante se relacionó con un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta la recidiva.[23-25] No se ha demostrado ventaja con respecto a la supervivencia o la prevención del avance de la enfermedad invasiva o metástasis.

BCG intravesical con tratamientos de mantenimiento con BCG

  1. Se publicó un metanálisis individual de pacientes de nueve ensayos aleatorizados (2.820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical.[12]
    • Entre los ensayos en los que el tratamiento con BCG incluyó un componente de mantenimiento, hubo una reducción de 32% del riesgo de recidiva (P < 0,0001 ) en comparación con MMC; BCG se relacionó con un aumento de 28% del riesgo de recidiva cuando no se administró mantenimiento con BCG en comparación con MMC.

    • No hubo diferencias en el avance o el número de muertes.[12]

  2. Se publicó un metanálisis de nueve ensayos controlados aleatorizados (2.410 participantes) en los que se comparó BCG intravesical con MMC.[26]
    • Se observó avance en 7,67% de los sujetos del grupo de BCG y en 9,44% de los sujetos del grupo de MMC en el momento de una mediana de seguimiento de 26 meses (P = 0,08).

    • Cuando el análisis se limitó a los ensayos en los que el grupo de BCG incluyó un componente de mantenimiento, la tasa de avance fue significativamente más baja en los sujetos del grupo de BCG (OR: 0,66 , intervalo de confianza 95%, 0,47-0,94; P = 0,02).

  3. Se publicó un metanálisis de los resultados publicados de nueve ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes de carcinoma de vejiga in situ.[11]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,6 años, 47% del grupo de BCG y 26% del grupo de quimioterapia no presentaron pruebas de la enfermedad.

    • El BCG fue superior a la MMC para prevenir la recidiva solo cuando el mantenimiento con BCG formó parte del tratamiento.

  4. En un ensayo controlado se evaluó a 384 pacientes asignados al azar a inducción con BCG intravesical o a inducción intravesical con BCG seguida de mantenimiento con BCG intravesical.[27]
    • La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin mantenimiento con BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento (P < 0,0001). El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (avance a T2 o mayor, uso de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento (P = 0,04).

    • La supervivencia general a 5 años fue de 78% en el grupo de inducción sola versus 83% en el grupo de mantenimiento, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG. En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local (44% con BCG vs. 30% con MMC) y efectos secundarios sistémicos (19% con BCG vs. 12% con MMC). Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la toxicidad, el BCG no se utiliza generalmente para pacientes con riesgo bajo de avance de la enfermedad a un estadio más alto.[6,26]

Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)

La cistectomía segmentaria se indica con poca frecuencia.[22] Solo se puede aplicar a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del carcinoma de vejiga a comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y presentarse en áreas que no se pueden resecar por segmentos. Es más, la cistectomía (ya sea segmentaria o radical) por lo general no está indicada para el cáncer de vejiga T0 (ver cistectomía radical más abajo).[28,29]

Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores de grado alto superficiales extensos o resistentes al tratamiento)

La cistectomía radical se utiliza en pacientes seleccionados con un tumor superficial extendido o resistente al tratamiento,[2,30,31] de acuerdo con informes que indica que hasta 20% de los pacientes con tumores Tis morirán por cáncer de vejiga. Sin embargo, la cistectomía (segmentaria o radical) generalmente no está indicada para los pacientes con cáncer de vejiga Ta o Tis. Los pacientes con riesgo alto de avance, por lo general aquellos con tumores de grado alto recidivantes con carcinoma in situ después de la terapia intravesical con BCG, se deben considerar para una cistectomía radical.[32-35]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Holmäng S, Hedelin H, Anderström C, et al.: The relationship among multiple recurrences, progression and prognosis of patients with stages Ta and T1 transitional cell cancer of the bladder followed for at least 20 years. J Urol 153 (6): 1823-6; discussion 1826-7, 1995.  [PUBMED Abstract]

  2. Herr HW: Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive papillary (TaG3) bladder tumors: 15-year outcome. J Urol 163 (1): 60-1; discussion 61-2, 2000.  [PUBMED Abstract]

  3. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Upper urinary tract tumors after primary superficial bladder tumors: prognostic factors and risk groups. J Urol 164 (4): 1183-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  4. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 163 (1): 73-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

  5. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 54 (2): 303-14, 2008.  [PUBMED Abstract]

  6. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update. Eur Urol 59 (6): 997-1008, 2011.  [PUBMED Abstract]

  7. Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP: A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 171 (6 Pt 1): 2186-90, quiz 2435, 2004.  [PUBMED Abstract]

  8. Gudjónsson S, Adell L, Merdasa F, et al.: Should all patients with non-muscle-invasive bladder cancer receive early intravesical chemotherapy after transurethral resection? The results of a prospective randomised multicentre study. Eur Urol 55 (4): 773-80, 2009.  [PUBMED Abstract]

  9. Herr HW: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 162 (1): 74-6, 1999.  [PUBMED Abstract]

  10. Berrum-Svennung I, Granfors T, Jahnson S, et al.: A single instillation of epirubicin after transurethral resection of bladder tumors prevents only small recurrences. J Urol 179 (1): 101-5; discussion 105-6, 2008.  [PUBMED Abstract]

  11. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, et al.: Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 174 (1): 86-91; discussion 91-2, 2005.  [PUBMED Abstract]

  12. Malmström PU, Sylvester RJ, Crawford DE, et al.: An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guérin for non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 56 (2): 247-56, 2009.  [PUBMED Abstract]

  13. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, et al.: Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer: update of the EAU guidelines. Eur Urol 59 (6): 1009-18, 2011.  [PUBMED Abstract]

  14. Herr HW, Schwalb DM, Zhang ZF, et al.: Intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy prevents tumor progression and death from superficial bladder cancer: ten-year follow-up of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 13 (6): 1404-8, 1995.  [PUBMED Abstract]

  15. Sarosdy MF, Lamm DL: Long-term results of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 142 (3): 719-22, 1989.  [PUBMED Abstract]

  16. Catalona WJ, Hudson MA, Gillen DP, et al.: Risks and benefits of repeated courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 137 (2): 220-4, 1987.  [PUBMED Abstract]

  17. De Jager R, Guinan P, Lamm D, et al.: Long-term complete remission in bladder carcinoma in situ with intravesical TICE bacillus Calmette Guerin. Overview analysis of six phase II clinical trials. Urology 38 (6): 507-13, 1991.  [PUBMED Abstract]

  18. Herr HW, Wartinger DD, Fair WR, et al.: Bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer: a 10-year followup. J Urol 147 (4): 1020-3, 1992.  [PUBMED Abstract]

  19. Lamm DL, Griffith JG: Intravesical therapy: does it affect the natural history of superficial bladder cancer? Semin Urol 10 (1): 39-44, 1992.  [PUBMED Abstract]

  20. Igawa M, Urakami S, Shirakawa H, et al.: Intravesical instillation of epirubicin: effect on tumour recurrence in patients with dysplastic epithelium after transurethral resection of superficial bladder tumour. Br J Urol 77 (3): 358-62, 1996.  [PUBMED Abstract]

  21. Lamm DL, Blumenstein BA, Crawford ED, et al.: A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacille Calmette-Guérin for transitional-cell carcinoma of the bladder. N Engl J Med 325 (17): 1205-9, 1991.  [PUBMED Abstract]

  22. Soloway MS: The management of superficial bladder cancer. In: Javadpour N, ed.: Principles and Management of Urologic Cancer. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1983, pp 446-467. 

  23. Pawinski A, Sylvester R, Kurth KH, et al.: A combined analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer, and Medical Research Council randomized clinical trials for the prophylactic treatment of stage TaT1 bladder cancer. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council Working Party on Superficial Bladder Cancer. J Urol 156 (6): 1934-40, discussion 1940-1, 1996.  [PUBMED Abstract]

  24. Huncharek M, Geschwind JF, Witherspoon B, et al.: Intravesical chemotherapy prophylaxis in primary superficial bladder cancer: a meta-analysis of 3703 patients from 11 randomized trials. J Clin Epidemiol 53 (7): 676-80, 2000.  [PUBMED Abstract]

  25. Huncharek M, McGarry R, Kupelnick B: Impact of intravesical chemotherapy on recurrence rate of recurrent superficial transitional cell carcinoma of the bladder: results of a meta-analysis. Anticancer Res 21 (1B): 765-9, 2001 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  26. Böhle A, Bock PR: Intravesical bacille Calmette-Guérin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 63 (4): 682-6; discussion 686-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  27. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al.: Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol 163 (4): 1124-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  28. Holzbeierlein JM, Lopez-Corona E, Bochner BH, et al.: Partial cystectomy: a contemporary review of the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience and recommendations for patient selection. J Urol 172 (3): 878-81, 2004.  [PUBMED Abstract]

  29. Fahmy N, Aprikian A, Tanguay S, et al.: Practice patterns and recurrence after partial cystectomy for bladder cancer. World J Urol 28 (4): 419-23, 2010.  [PUBMED Abstract]

  30. Amling CL, Thrasher JB, Frazier HA, et al.: Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 151 (1): 31-5; discussion 35-6, 1994.  [PUBMED Abstract]

  31. Sylvester RJ, van der Meijden A, Witjes JA, et al.: High-grade Ta urothelial carcinoma and carcinoma in situ of the bladder. Urology 66 (6 Suppl 1): 90-107, 2005.  [PUBMED Abstract]

  32. Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, et al.: Radical cystectomy for bladder cancer today--a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 21 (4): 690-6, 2003.  [PUBMED Abstract]

  33. Stein JP, Dunn MD, Quek ML, et al.: The orthotopic T pouch ileal neobladder: experience with 209 patients. J Urol 172 (2): 584-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  34. Lerner SP, Tangen CM, Sucharew H, et al.: Failure to achieve a complete response to induction BCG therapy is associated with increased risk of disease worsening and death in patients with high risk non-muscle invasive bladder cancer. Urol Oncol 27 (2): 155-9, 2009 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  35. Manoharan M, Ayyathurai R, Soloway MS: Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder: an analysis of perioperative and survival outcome. BJU Int 104 (9): 1227-32, 2009.  [PUBMED Abstract]