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Cáncer de vejiga (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio I

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio I

Los pacientes con tumores de vejiga en estadio I no son propensos a morir por este tipo de cáncer, pero la tendencia de formación de tumores nuevos es alta. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 a los que se les hizo seguimiento durante por lo menos 20 años o hasta que murieron, el riesgo de recidiva en la vejiga después del resecado inicial fue de 80%.[1] De mayor preocupación que la recidiva es el riesgo de avance a cáncer de vejiga con invasión muscular, localmente avanzado o metastásico. Mientras que el avance es poco frecuente en los pacientes con tumores de grado bajo, es común en los pacientes de cánceres de grado alto.

En una serie de 125 pacientes de cáncer TaG3 seguidos durante 15 a 20 años, se notificó que 39% evolucionaron a una enfermedad en estadio más avanzado, mientras que 26% murieron por cáncer urotelial. En comparación, de 23 pacientes con tumores TaG1, ninguno murió y sólo 5% avanzó.[2] Los factores de riesgo de recidiva y avance son los siguientes:[2-6]

  • Enfermedad de grado alto.
  • Presencia de un carcinoma in situ.
  • Tumor de más de 3 cm.
  • Tumores múltiples.
  • Antecedentes de cáncer de vejiga.

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio I son las siguientes:

RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria

La RTU y la fulguración son las formas de manejo más comunes y conservadoras. Es importante la vigilancia cuidadosa del avance posterior de un tumor vesical. Debido a que la mayoría de los cánceres de vejiga recidivan después de la RTU, a menudo se administra una instilación intravesical inmediata de quimioterapia después de una RTU. Sobre esta práctica, que se evaluó en numerosos ensayos controlados aleatorizados y en un metanálisis de siete ensayos, se notificó que un tratamiento único con quimioterapia intravesical reduce las probabilidades de recidiva en 39% (oportunidad relativa [OR] = 0,61, P <0,0001).[7,8]

RTU con fulguración

La estadificación de un cáncer de vejiga mediante RTU se basa en la extensión de la invasión. Para evaluar si el cáncer invadió el músculo, la muscularis propia debe estar presente en el tejido resecado. Mientras que una repetición de la RTU generalmente se considera obligatoria para cánceres de vejiga no invasivos T1 y de grado alto si no hay muscularis propria presente en el tejido resecado en la primera RTU, muchos expertos recomiendan que se realice una segunda RTU de rutinaria dentro de las 2 a 6 semanas de la primera RTU para confirmar la estadificación y lograr una resección más completa. Esto se fundamenta en numerosos hallazgos, incluso los siguientes:

  • El riesgo de recidiva local después de la RTU es alto.
  • A menudo se encuentra cáncer residual cuando se repite la RTU.
  • A veces se encuentra cáncer en estadio más avanzado con la repetición de la RTU.
  • Con frecuencia, se encuentra que los pacientes sometidos a cistectomía radical por un cáncer de vejiga sin invasión muscular tienen enfermedad T2 o más avanzada cuando se examina el espécimen de la cistectomía.
  • Un número importante de pacientes con cáncer de vejiga de grado alto sin invasión muscular, posteriormente muere por su enfermedad.

Pruebas (repetición rutinaria de la RTU):

  1. En una revisión de más de 2.400 pacientes de más de 60 instituciones diferentes, se notificó una tasa de recidiva a 3 meses de aproximadamente 14 a 20% después de la RTU, mientras que en una revisión de la bibliografía se notificó que hasta 10% de los pacientes que se sometieron a una segunda RTU por cánceres Ta a T1 se sobrestadificaron a T2.[9] La probabilidad de ser sobrestadificado a T2 es mucho mayor cuando hay muscularis propria en el tejido de la RTU inicial.[10]
  2. En una serie retrospectiva de 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta sometidos a una segunda RTU, se encontró que 9 pacientes (24%) tenían invasión de la lámina propia (T1) y 3 pacientes (8%) tenían invasión muscular (T2).[11]
  3. En un estudio posterior de otra institución, se informó que, de 214 pacientes con cánceres Ta a T1 sometidos a una segunda RTU, se detectó cáncer residual en 27% de los pacientes con Ta y 37% de los pacientes con T1.[12]
  4. En una revisión de otros trabajos publicados, se informó que hubo tumor residual estuvo en 27 a 62% de los casos y se descubrió enfermedad con invasión muscular en 1 a 10 % de las series de casos con 50 sujetos como mínimo.[10]

No se observó que la repetición de la RTU reduzca las tasas de recaída o prolongue la supervivencia, pero no hay una justificación clara para la búsqueda de información precisa sobre la estadificación en la que basar las decisiones de tratamiento. Dicha información puede cambiar las opciones de manejo definitivo de los pacientes e identificar a aquellos con más probabilidades de beneficiarse de un tratamiento más intensivo.

RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG)

El BCG intravesical es el tratamiento preferido para reducir el riesgo de avance del cáncer y se utiliza principalmente para cánceres con riesgo intermedio o alto de avance.[6,13-15] En un metanálisis individual de ensayos aleatorizados en los que se comparó BCG intravesical con mitomicina C (MMC) intravesical, se notificó que hubo una reducción de 32% del riesgo de recidiva con BCG, pero solo cuando el tratamiento con BCG incluyó una fase de mantenimiento en la que se administró BCG periódicamente durante 1 año como mínimo (generalmente, una fase de inducción de seis tratamientos semanales seguida de tres tratamientos semanales cada tres meses).[14] La quimioterapia intravesical se tolera mejor que el BCG intravesical.[16-20] Aunque el BCG quizás no prolongue la supervivencia general para la enfermedad Tis, parece alcanzar tasas de respuesta completa de aproximadamente 70%, lo que disminuye de ese modo la necesidad de una cistectomía de último recurso.[19] En los estudios se observa que el BCG intravesical demora la recidiva y el avance tumorales.[20,21]

Pruebas (quimioterapia intravesical inmediata después de una resección transuretral):

  1. En un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados realizado en 2004 (1.476 pacientes con cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1), se comparó la RTU sola con la RTU seguida de una sola instilación intravesical inmediata de quimioterapia.[7]
    • Las tasas de recaída para la RTU sola fueron de 48% y de 37% para la RTU más quimioterapia intravesical (OR = 0,61, P < 0,0001). El riesgo de recidiva se redujo en los pacientes con un solo tumor (OR, 0,61) o tumores múltiples (OR, 0,44), pero 65% de aquellos con tumores múltiples sufrieron recaídas pese a la quimioterapia intravesical.
    • Las sustancias estudiadas fueron epirrubicina, MMC, tiotepa y pirarrubicina.[7]
  2. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico posterior, se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 404 pacientes, se notificó una tasa de recaída de 51% con epirrubicina administrada inmediatamente después de la RTU y una tasa de recaída de 63% para el placebo administrado inmediatamente después de la RTU (P = 0,04 ). Sin embargo, como solo se previnieron pequeñas recidivas en este estudio, se pone en tela de juicio la magnitud del beneficio.[22]
  3. Del mismo modo, en otro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 305 pacientes asignados al azar a una instilación de epirrubicina o ningún tratamiento adicional después de la RTU, se notificaron tasas de recaída de 62% con epirrubicina versus 77% en el grupo control (P = 0,016 ).[8]
    • El cociente de riesgos instantáneos de recidiva fue de 0,56 (P = 0,002 ) con epirrubicina. No obstante, el principal beneficio se observó en pacientes con riesgo bajo de recaída. Entre los pacientes con riesgo intermedio o alto de recaída, las tasas de recaída fueron de 81% con epirrubicina versus 85% sin tratamiento adicional (P = 0,35).

Pruebas (BCG intravesical con tratamientos de mantenimiento con BCG):

  1. Se publicó un metanálisis individual de pacientes de nueve ensayos aleatorizados (2.820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical.[14]
    • Entre los ensayos en los que el tratamiento con BCG incluyó un componente de mantenimiento, hubo una reducción de 32% del riesgo de recidiva (P < 0,0001 ) en comparación con MMC; BCG se relacionó con un aumento de 28% del riesgo de recidiva cuando no se administró mantenimiento con BCG en comparación con MMC.
    • No hubo diferencias en el avance o las muertes.
  2. Se publicó un metanálisis de nueve ensayos controlados aleatorizados (2.410 participantes) en los que se comparó BCG intravesical con MMC.[23]
    • Se observó avance en 7,67% de los sujetos del grupo de BCG y 9,44% de los sujetos del grupo de MMC en el momento de una mediana de seguimiento de 26 meses (P = 0,08).
    • Cuando el análisis se limitó a los ensayos en los que el grupo de BCG incluyó un componente de mantenimiento, la tasa de avance fue significativamente más baja en los sujetos del grupo de BCG (OR: 0,66 , intervalo de confianza 95%, 0,47-0,94; P = 0,02).
  3. Se publicó un metanálisis de los resultados publicados de nueve ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes de carcinoma de vejiga in situ.[13]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,6 años, 47% del grupo de BCG y 26% del grupo de quimioterapia no presentaron pruebas de la enfermedad.
    • En este metanálisis, el BCG solo fue superior a la MMC para prevenir la recidiva cuando el mantenimiento con BCG formó parte del tratamiento.
  4. En un ensayo controlado se evaluó a 384 pacientes asignados al azar a inducción con BCG intravesical o a inducción intravesical con BCG seguida de mantenimiento con BCG intravesical.[24]
    • La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin mantenimiento con BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento (P < 0,0001 ). El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (avance a T2 o mayor, uso de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento (P = 0,04).
    • La supervivencia general a 5 años fue de 78% en el grupo de inducción sola versus 83% en el grupo de mantenimiento, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG. En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local (44% con BCG vs. 30% con MMC) y efectos secundarios sistémicos (19% con BCG vs. 12% con MMC). Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la toxicidad, el BCG no se utiliza generalmente para pacientes con riesgo bajo de avance de la enfermedad a un estadio más alto.[6,23]

Pruebas (dos ciclos de tratamiento con BCG intravesical):

  1. Se pueden necesitar dos ciclos no consecutivos de seis semanas con BCG para obtener un respuesta óptima.[25] Los pacientes con un tumor T1 en la evaluación realizada tres meses después de un ciclo de seis semanas de BCG y los pacientes con Tis que persiste después de un segundo ciclo de seis semanas de BCG tienen una probabilidad alta de presentar la enfermedad con invasión muscular y se deben considerar para una cistectomía.[18,25,26]

RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical

La terapia intravesical con tiotepa, mitomicina, doxorrubicina o BCG se utiliza con mayor frecuencia para pacientes con tumores múltiples o recidivantes, o como medida profiláctica para pacientes de riesgo alto después de la RTU.[27,28]

Pruebas (quimioterapia intravesical):

  1. En tres metanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la RTU sola con la RTU seguida de quimioterapia intravesical, se notificó que la terapia adyuvante se relacionó con un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta la recidiva. No se ha demostrado ventaja con respecto a la supervivencia o la prevención del avance de la enfermedad invasiva o metástasis.[29-31]
    • En un análisis de ocho estudios con un total de 1.609 pacientes, se informó que la quimioterapia intravesical redujo el riesgo de recaída a 1 año en 38% y hasta 70% a los 3 años, según los fármacos utilizados.[30]
    • En otro análisis de 11 estudios que incluyeron un total de 3.703 pacientes, se notificó una reducción de 44% en las tasas de recidiva a 1 año.[30]
    • En un estudio anterior de 2.535 pacientes que participaron en seis ensayos controlados aleatorizados diferentes, se notificó una disminución del riesgo de recidiva, pero no un beneficio significativo en relación con el riesgo de avance de la enfermedad a un estadio más avanzado o la supervivencia.[29]

Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)

La cistectomía segmentaria se indica con poca frecuencia.[32] Solo se puede aplicar a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del carcinoma de vejiga a comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y presentarse en áreas que no se pueden resecar por segmentos. Es más, la cistectomía (segmentaria o radical) generalmente no está indicada para los pacientes con cáncer de vejiga T0.[33,34]

Cistectomía radical para pacientes seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento

La cistectomía radical se utiliza para pacientes seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento.[35-43] Los pacientes con riesgo alto de avance, por lo general aquellos con tumores recidivantes de grado alto con carcinoma in situ después de la terapia intravesical con BCG, se deben considerar para una cistectomía radical. Otros factores de riesgo son los tumores múltiples y los tumores mayores de 3 cm.

Ciertos pacientes de cáncer de vejiga sin invasión muscular enfrentan un riesgo sustancial de avance y muerte por sus cánceres.

Pruebas (cistectomía radical):

  1. En un análisis de 307 pacientes inscritos en los estudios de BCG intravesical en la década de 1980, se informó que, de 85 pacientes con recidiva T1, 60 avanzaron por lo menos a enfermedad en estadio II. Cinco años después de la recidiva T1, 71% habían avanzado y 48% habían muerto por su cáncer.[44]
  2. En comparación, en otra cohorte de 589 pacientes tratados con BCG entre 1992 y 2004, 65 de los 120 pacientes con recidiva T1 se sometieron a una cistectomía inmediata. De todos los pacientes con recidiva T1, 28% avanzó a enfermedad en estadio más alto y 31% murió por su cáncer. Si bien estos datos confirman que los pacientes con cáncer recidivante después de BCG intravesical enfrentan un riesgo considerable de morir por su enfermedad, no proporcionan pruebas sólidas de que una cistectomía inmediata de como resultado un riesgo más bajo de muerte o avance.[44]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  • Actualización: 5 de diciembre de 2014