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Cáncer de vejiga (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 6 de marzo de 2014

Cáncer de vejiga en estadios II y III

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadios II y III
        Cistectomía radical
         Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical
        Radioterapia de haz externo (RHE), con quimioterapia simultánea o sin esta
        Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados)
        RTU con fulguración (para pacientes seleccionados)
Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadios II y III

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio II y cáncer de vejiga en estadio III son las siguientes:

  1. Cistectomía radical.
  2. Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical.
  3. Radioterapia de haz externo (RHE), con terapia hormonal o sin esta.
  4. Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados).
  5. Resección transuretral (RTU) con fulguración (para pacientes seleccionados).

Los tratamientos más comunes para el cáncer de vejiga con invasión muscular son la cistectomía radical y la radioterapia. No hay datos probatorios sólidos de ensayos controlados aleatorizados para determinar si la cirugía o la radioterapia son más eficaces. Hay pruebas sólidas de que ambos tratamientos son más eficaces cuando se combinan con quimioterapia. En la actualidad, los tratamientos con el mayor grado de datos que apoyan su eficacia son la cistectomía radical precedida de quimioterapia multifarmacológica con base en cisplatino y radioterapia con quimioterapia simultánea.

Cistectomía radical

La cistectomía radical es una opción de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio II y estadio III; su eficacia para prolongar la supervivencia aumenta si va precedida de quimioterapia multifarmacológica con base en cisplatino.[1-4] La cistectomía radical se acompaña de disección de los ganglios linfáticos pélvicos e incluye la extirpación de la vejiga, los tejidos perivesicales, la próstata y las vesículas seminales en los hombres y la extirpación del útero, las trompas de Falopio, los ovarios, la pared vaginal anterior y la uretra en las mujeres.[5-8] En los estudios de los resultados después de una cistectomía radical, se notifica un aumento de la supervivencia en los pacientes que tenían más, en vez que menos, ganglios linfáticos resecados; no se sabe si esto representa un beneficio terapéutico de la resección de ganglios adicionales o una migración de estadio.[9] No hay ensayos controlados aleatorizados para evaluar el beneficio terapéutico de la disección de ganglios linfáticos en este entorno.

La cistectomía radical es una operación mayor con una tasa de mortalidad perioperatoria de 2 a 3% cuando se lleva a cabo en centros de excelencia.[6-8] Las complicaciones posoperatorias incluyen el íleo. La mayoría de los hombres sufren de disfunción eréctil después de la cistectomía radical; la disfunción sexual después de esta operación también es común en las mujeres.[10-12]

En un estudio de 27 mujeres sometidas a cistectomía radical, se notificó la disminución de la capacidad de tener un orgasmo en 45%, disminución de la lubricación en 41%, disminución del deseo sexual en 37% y dolor durante el coito vaginal en 22%. Menos de la mitad logró tener relaciones sexuales vaginales exitosas y la mayoría informó una disminución de la satisfacción en su vida sexual después de la cirugía.[12] Los estudios indican que se puede realizar una cistectomía radical con preservación de la función sexual en algunos hombres. Además, las nuevas formas de derivación urinaria pueden obviar la necesidad de un artefacto urinario externo.[13-16]

En un análisis retrospectivo de una sola institución, se encontró que los pacientes de edad avanzada (≥ 70 años) en buen estado de salud obtienen resultados clínicos y funcionales después de la cistectomía radical similares a los de los pacientes más jóvenes.[17]

Sin embargo, después de una cistectomía radical todavía hay aproximadamente 30 a 40% de riesgo de recidiva para los pacientes con enfermedad invasiva del músculo, incluso en centros de excelencia.[6-8] En general, se informó que la supervivencia general (SG) a 5 años se ubica en el intervalo de 50 a 60%, pero varía según el estadio.[4] En un ensayo aleatorizado prospectivo, la adición de radioterapia preoperatoria a la cistectomía radical no aportó ventaja alguna para la supervivencia cuando se comparó con la cistectomía radical sola.[18]

Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical

Dado que el cáncer de vejiga recidiva por lo común con metástasis a distancia, se evaluó la administración de quimioterapia sistémica antes o después de la cistectomía como un medio para mejorar los resultados. La administración de quimioterapia antes de la cistectomía (es decir, quimioterapia neoadyuvante) se puede preferir al tratamiento posoperatorio porque la subestadificación del tumor mediante quimioterapia puede facilitar la resecabilidad; la enfermedad metastásica oculta se puede tratar tan pronto como sea posible y la quimioterapia se puede tolerar mejor. En la actualidad, el cuerpo de datos probatorios que respalda la quimioterapia preoperatoria es mucho más fuerte que los datos probatorios que respaldan la quimioterapia posoperatoria.

Datos probatorios (quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical):

  1. En un ensayo controlado de quimioterapia preoperatoria realizado por el Medical Research Council y la European Organization for Research and Treatment of Cancer, se asignó al azar a 976 pacientes con cáncer de vejiga localmente avanzado (T3 o T4a) o de grado alto con invasión muscular (T2) a someterse a tratamiento definitivo inmediatamente o al tratamiento definitivo precedido por tres ciclos de cisplatino, vinblastina y metotrexato neoadyuvantes.[19,20] En este estudio, el tratamiento definitivo consistió en cistectomía radical (n = 428), radioterapia (n = 403) o radioterapia preoperatoria seguida de cistectomía radical (n = 66).
    • Con una mediana de seguimiento de 8,0 años para los pacientes todavía vivos, la SG fue significativamente mayor en el grupo asignado al azar para recibir quimioterapia neoadyuvante (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI], 0,84; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,72–0,99; P = 0,037). El beneficio para la supervivencia de la quimioterapia neoadyuvante confiere un aumento absoluto de 6% de la probabilidad de estar vivo a los 3 años (56 vs. 50%), a los 5 años (49 vs. 43 %) y a los 10 años (36 vs. 30%).[20][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. En un estudio aleatorizado llevado a cabo por el Southwest Oncology Group, se compararon tres ciclos de cisplatino, metotrexato, vinblastina y doxorrubicina neoadyuvantes administrados antes de la cistectomía con la cistectomía sola en 317 pacientes de cáncer de vejiga en estadios T2 a T4a.[21]
    • El estudio mostró que la supervivencia a los 5 años fue de 57% para el grupo que recibió quimioterapia adyuvante y de 43% para el grupo tratado con cistectomía sola, lo cual es una diferencia de significación estadística marginal (valor bilateral P = 0,06 mediante prueba de rangos logarítmicos).

    • No hubo muertes relacionadas con la quimioterapia neoadyuvante y no hubo diferencia en la tasa o la gravedad de las complicaciones posoperatorias en los pacientes que recibieron cirugía inmediata y en aquellos que recibieron quimioterapia preoperatoria. Como estaba previsto, se sometió a cistectomía a 82% de los pacientes asignados a quimioterapia preoperatoria y 81% de los asignados a cistectomía sola. Este estudio proporciona pruebas de que la quimioterapia preoperatoria no impide que los pacientes se sometan a una cistectomía y no aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.

    • De los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante, 38% tuvieron una respuesta patológica completa en el momento de la cirugía y 85% de quienes lograron una respuesta patológica completa estaban vivos a los 5 años.

  3. En un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados con quimioterapia neoadyuvante, que incluyó datos actualizados de 2.688 pacientes, se observó que la quimioterapia combinada con base en cisplatino se relacionó con una reducción relativa significativa de 13% del riesgo de muerte y mejoró la supervivencia a 5 años en 45 a 50% (P = 0,016 ). El cisplatino neoadyuvante como sustancia única no se relacionó con ningún beneficio de supervivencia en el metanálisis.[2]

  4. En un metanálisis posterior, se evaluó un conjunto casi idéntico de datos (11 ensayos controlados aleatorizados con un total de 2.605 pacientes) y se llegó a conclusiones similares. Cuando el análisis se limitó a los ocho ensayos en los que se usó quimioterapia multifarmacológica con base en cisplatino, la quimioterapia neoadyuvante se relacionó con un beneficio absoluto de 6,5% de SG a 5 años (50 vs. 56,5%; P = 0,006).[4]

Se debe notar que la gran mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios recibió cisplatino, metotrexato y vinblastina con doxorrubicina o sin esta. No se sabe si el régimen doble de cisplatino y gemcitabina ofrece algún beneficio cuando se administran en el entorno preoperatorio, ni hay prueba alguna de beneficio para los regímenes de quimioterapia con base en carboplatino.

Sobre la base de estos hallazgos, la quimioterapia combinada preoperatoria con base en cisplatino seguida de cistectomía radical representa una opción terapéutica estándar para los pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular que son aptos para recibir quimioterapia y para quienes la prioridad aumentar al máximo la supervivencia.

Radioterapia de haz externo (RHE), con quimioterapia simultánea o sin esta

La radioterapia definitiva es una opción estándar que produce una supervivencia a 5 años de aproximadamente 30 a 40%.[22] Los resultados son mejores cuando la radioterapia y la quimioterapia se administran de forma simultánea. Sin embargo, mientras que se observó que la adición de quimioterapia a la radioterapia reduce las tasas de recaídas locales, no se observó que aumente la supervivencia, reduzca la mortalidad o mejore de la calidad de vida.

La mayoría de los protocolos para preservar la vejiga que utilizan una combinación de quimioterapia y radioterapia han seguido un algoritmo relativamente complejo. Después de la etapa inicial de RTU del tumor de vejiga, los pacientes se someten a una repetición de la RTU para resecar al máximo el tumor. A continuación, se trata al paciente con quimiorradioterapia sincrónica en una dosis de aproximadamente 40 Gy, seguida de una repetición de la cistoscopia con biopsias para evaluar el cáncer residual. Si se detecta cáncer residual histopatológicamente, se considera que la quimiorradioterapia fracasó y se aconseja que el paciente se someta a una cistectomía radical. Si las biopsias a 40 Gy son benignas, a continuación se completa la quimiorradioterapia con una dosis de aproximadamente 65 Gy.

Con la radioterapia definitiva, los mejores resultados se observan en pacientes con lesiones solitarias y sin carcinoma in situ o hidronefrosis.

Después de la radioterapia, aproximadamente 50% de los pacientes experimentan disuria y frecuencia urinaria durante el tratamiento, que se soluciona varias semanas después de este, y 15% informa sufrir de efectos tóxicos intestinales.

No se realizaron ensayos aleatorizados para comparar directamente el abordaje de quimiorradioterapia para preservar la vejiga con la cistectomía radical; en consecuencia, no se conoce la eficacia relativa de estos dos tratamientos.

Datos probatorios (RHE, con quimioterapia simultánea o sin esta):

RTU seguida de quimiorradioterapia

  1. En un ensayo multicéntrico de fase III, se asignó al azar a 360 pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular a radioterapia y quimioterapia simultánea con fluorouracilo y mitomicina C, o sin esta.[22]
    • La supervivencia a 2 años sin enfermedad locorregional fue más alta en el grupo que recibió quimiorradioterapia (67 vs. 54%; CRI, 0,68; IC 95%, 0,48–0,96; P = 0,03). La SG a 5 años fue de 48% en el grupo que recibió quimiorradioterapia y de 35% en el grupo de radioterapia, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,16).

  2. Del mismo modo, se notificaron tasas de SG a 5 años de 50 a 60% y de supervivencia con la vejiga intacta en 40 a 45% de los pacientes que recibieron quimiorradioterapia sincrónica con otros regímenes de quimioterapia, como cisplatino solo o combinado con fluorouracilo; las cifras son más altas que las que se notifican generalmente en estudios de radioterapia sola.[23]

RTU seguida de quimiorradioterapia

  1. En algunos estudios no aleatorizados, 50% o más de los pacientes sometidos a tratamiento para preservar la vejiga (es decir, RTU inicial de la mayor parte posible del tumor seguida de quimiorradioterapia simultánea), permanecían vivos a los 5 años y 75% de los sobrevivientes tenían la vejiga intacta.[24-26]

Radioterapia y quimioterapia

  1. En un ensayo controlado aleatorizado se asignó al azar a 99 pacientes de carcinoma urotelial de vejiga T2 a T4b a radioterapia con tres ciclos de 14 días de cisplatino (100 mg/m2 el día 1) o sin estos. Los pacientes y sus médicos decidieron si la radioterapia era definitiva o se administraba como tratamiento antes de la cistectomía. La tasa de recaída pélvica se redujo (CRI con modelo multifactorial de regresión, 0,50; IC 90%, 0,29–0,86; P = 0,036 ) , pero no hubo diferencia en la presentación de metástasis a distancia ni en la SG. La reducción de la recaída pélvica fue similar en los pacientes que recibieron radioterapia definitiva y radioterapia antes de la cistectomía.[27]

Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia

  1. En un estudio de fase III (RTOG-8903), el Radiation Therapy Oncology Group evaluó el beneficio potencial de añadir dos ciclos de metotrexato, cisplatino y vinblastina neoadyuvantes antes de la administración simultánea de cisplatino y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se relacionó con un aumento de los efectos tóxicos hematológicos y no produjo ninguna mejora en la tasa de respuesta, ausencia de metástasis a distancia o SG, en comparación con el tratamiento con quimiorradioterapia sola.[28]

Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados)

La cistectomía segmentaria solo es apropiada para pacientes muy seleccionados.[1] No hay ensayos controlados aleatorizados que comparen la cistectomía segmentaria con la cistectomía radical. Sólo se trata rutinariamente con cistectomía segmentaria a pacientes de adenocarcinomas del uraco. Estos tumores suelen ser adenocarcinomas mucinosos que se presentan en la cúpula de la vejiga y se tratan con una resección en bloque de la cúpula de la vejiga y el uraco remanente, incluso el ombligo.[29-32]

RTU con fulguración (para pacientes seleccionados)

El cáncer de vejiga en estadio II se puede controlar en algunos pacientes mediante una RTU pero, a menudo, son necesarias formas más intensivas para tratar un tumor recidivante o de tamaño grande, focos múltiples o grado indiferenciado de la neoplasia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage II bladder cancer y stage III bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  3. Sherif A, Holmberg L, Rintala E, et al.: Neoadjuvant cisplatinum based combination chemotherapy in patients with invasive bladder cancer: a combined analysis of two Nordic studies. Eur Urol 45 (3): 297-303, 2004.  [PUBMED Abstract]

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