Cáncer de vejiga en estadio II

Ensayos clínicos en curso

El cáncer de vejiga en estadio II se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:

• T2a, N0, M0
• T2b, N0, M0

El cáncer de vejiga en estadio II puede ser controlado en algunos pacientes por resección transuretral (TUR), pero a menudo formas más intensivas de tratamiento son dictaminadas por tumores recidivantes o por el tamaño extenso, focos múltiples, o grado indiferenciado de la neoplasia. La cistectomía por segmentos es apropiada sólo en pacientes muy seleccionados.

A la cistectomía radical se le considera un tratamiento estándar. La cistectomía radical incluye la extracción de la vejiga, tejidos perivesicales, la próstata y vesículas seminales en los hombres y el útero, trompas, ovarios, pared vaginal anterior y uretra en las mujeres, y puede o no estar acompañado por disección de los ganglios linfáticos pélvicos.[1] Hay estudios que indican que una cistectomía radical con preservación de la función sexual puede realizarse en algunos hombres y que nuevas formas de desviación urinaria pueden evitar la necesidad de un artefacto urinario externo.[2-5] En el análisis retrospectivo de una institución, se encontró que los pacientes ancianos (≥70 años) que gozaban de buena salud en general tuvieron resultados clínicos funcionales similares después de una cistectomía radical, que aquellos pacientes más jóvenes.[6]

Después de una cistectomía radical, sin embargo, todavía hay aproximadamente un 50% de riesgo de recidiva en los pacientes con enfermedad músculo invasiva. El añadir radioterapia preoperatoria a la cistectomía radical no resultó en ventaja alguna en cuanto a la supervivencia cuando se comparó con la cistectomía radical sola en un ensayo aleatorizado.[7] Debido a que la enfermedad reaparece generalmente con metástasis distante, se ha evaluado la administración de quimioterapia sistémica antes o después de la cistectomía a fin de mejorar los resultados. La administración de quimioterapia antes de la cistectomía (es decir, neoadyuvante) podría ser preferida al tratamiento posoperatorio, ya que la degradación del tumor por quimioterapia podría facilitar la resecabilidad, la enfermedad metastásica oculta podría tratarse tan pronto como sea posible, y la quimioterapia podría ser mejor tolerada. Un estudio aleatorizado llevado a cabo por el Grupo de Oncología Southwest, comparó tres ciclos de cisplatino, metotrexato, vinblastina y doxorrubicina (MVAC) neoadyuvantes, administradas previamente a la cistectomía a la cistectomía sola en 317 pacientes con cáncer de vejiga en estadio T2 a T4a, y mostró que la supervivencia a cinco años fue de 57% en el grupo que recibió quimioterapia adyuvante y de 43% en el grupo tratado solo con cistectomía, lo cual conlleva una diferencia límite estadísticamente significativa de (P = 0,06 mediante una prueba de log-rango; estratificada).[8] A la quimioterapia neoadyuvante, no se le atribuyó muerte o complicación posoperatoria alguna. Además, 38% de los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante, tuvieron una respuesta patológica completa al momento de la cirugía y el 85% de los que lograron una respuesta patológica completa estaban vivos al término de cinco años.[8][Grado de comprobación: 1iiA]

Un mayor estudio aleatorizado, conducido por el Medical Research Council and the European Organization for Research and Treatment of Cancer, evaluó tres ciclos de cisplatino, vinblastina y metotrexato(CMV) adyuvantes administrados previamente a la cistectomía o radioterapia en 976 pacientes con enfermedad en estadio T2 grado 3, estadio T3 o estadio T4a. Aunque este estudio mostró una mejoría en la supervivencia a tres años, de un 50% en pacientes que recibieron quimioterapia no neoadyuvante a 55,5% en los que si la tuvieron, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,075) debido a que el estudio había sido diseñado originalmente para detectar un 10% de diferencia absoluta en cuanto a la supervivencia.[9][Grado de comprobación: 1iiA] Un metanálisis de diez ensayos aleatorizados con quimioterapia neoadyuvante, que incluyó datos actualizados de 2.688 pacientes, mostró que la quimioterapia combinada con base en el platino estuvo relacionada con una reducción relativa significativa 13%, en el riesgo de muerte y resultó en una mejoría en la supervivencia a 5 años que va de 45 a 50% (P = 0,016). El cisplatino como fármaco único neoadyuvante no estuvo relacionado con ninguno de tales beneficios de supervivencia en el metanálisis.[10] Con base en estos hallazgos, es razonable ofrecer quimioterapia combinada neoadyuvante con base en platino antes de la cistectomía en pacientes con cáncer de vejiga músculo invasivo. Los dos regímenes que se han estudiado de manera más extensa y que muestran los resultados más fuertes en cuanto a beneficios en este entorno, son los MVAC y CMV. No hay datos de ensayos clínicos que demuestren una eficacia equivalente con los regímenes nuevos como gemcitabina y cisplatino o dosis alta de MVAC.

En los pacientes que no desean o no están dispuestos a someterse a una cistectomía radical, la radioterapia definitiva constituye una opción que rinde un 30% de supervivencia de cinco años.[11-13] Aproximadamente un 50% de los pacientes presentan disuria y urgencia urinaria durante el tratamiento, que se soluciona varias semanas después del tratamiento, y un 15% informa tener efectos tóxicos en los intestinos. Además, en comparación con los pacientes tratados con cistectomía radical, aquellos tratados con radioterapia definitiva informan de menos disfunción sexual.[14] Los ensayos aleatorizados, conducidos desde los años cincuenta hasta los ochenta, con radioterapia definitiva (con cistectomía de preservación solo en caso de fracaso o una respuesta incompleta) contra radioterapia preoperatoria seguida de cistectomía, ha encontrado una supervivencia similar o peor en pacientes que recibieron radioterapia definitiva.[15-17]

La quimioterapia sistémica ha sido incorporada a la radioterapia definitiva para presentar un enfoque más eficaz hacia la preservación de la vejiga en los pacientes con enfermedad localmente avanzada. La utilidad de este enfoque multimodal fue confirmada mediante una comparación aleatoria de radioterapia y quimiorradiación, la cual informó de una mejora en la tasa de control local cuando el cisplatino fue administrado conjuntamente con radioterapia aun cuando no hubo mejoría en la tasa de metástasis distante o (SG).[18][Grado de comprobación: 1iiA] En algunos estudios no aleatorizados, un 50% o más de los pacientes sometidos a terapia preservadora de la vejiga (es decir, TUR inicial de la mayor cantidad posible de tumor seguido conjuntamente de terapia de quimiorradiación) estuvieron vivos al término de cinco años y 75% de los sobrevivientes tenían la vejiga intacta.[19-21] En un estudio en fase III (RTOG-8903), el Grupo de Oncología Radioterapéutica evaluó el beneficio potencial de añadir dos ciclos de metotrexato, cisplatino y vinblastina neoadyuvantes previo al cisplatino y la radioterapia concurrente, pero la quimioterapia neoadyuvante estuvo relacionada con un aumento en los efectos hematológicos tóxicos y no rindió mejora alguna en la tasa de respuesta, ausencia de metástasis distante o SG cuando se le comparó con la terapia de quimiorradiación sola.[22] Debido a que ningún ensayo aleatorizado ha comparado directamente los enfoques de la terapia de quimiorradiación que preserva la vejiga con la cistectomía radical, no está claro si el primero es tan eficaz como este último. La selección del tratamiento deberá determinarse con base en la condición médica general del paciente y por los efectos adversos de la terapia.

Opciones de tratamiento:

1. Cistectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pelvianos o sin esta.[23]
2. Quimioterapia de combinación neoadyuvante con base en el platino seguida de cistectomía radical.[8]
3. Radioterapia de haz externo (EBRT) conjuntamente con quimioterapia o sin esta.[11-13,18-21]
4. Implantación intersticial de radioisótopos antes o después de EBRT.[24,25]
5. Resección transuretral con fulguración (en pacientes seleccionados).
6. Cistectomía por segmentos (en pacientes seleccionados).[23]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Olsson CA: Management of invasive carcinoma of the bladder. In: deKernion JB, Paulson DF, eds.: Genitourinary Cancer Management. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1987, pp 59-94. 
   
   
2. Brendler CB, Steinberg GD, Marshall FF, et al.: Local recurrence and survival following nerve-sparing radical cystoprostatectomy. J Urol 144 (5): 1137-40; discussion 1140-1, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Skinner DG, Boyd SD, Lieskovsky G: Clinical experience with the Kock continent ileal reservoir for urinary diversion. J Urol 132 (6): 1101-7, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Fowler JE: Continent urinary reservoirs and bladder substitutes in the adult: part I. Monographs in Urology 8(2): 1987. 
   
   
5. Fowler JE: Continent urinary reservoirs and bladder substitutes in the adult: part II. Monographs in Urology 8(3): 1987. 
   
   
6. Figueroa AJ, Stein JP, Dickinson M, et al.: Radical cystectomy for elderly patients with bladder carcinoma: an updated experience with 404 patients. Cancer 83 (1): 141-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Smith JA, Crawford ED, Blumenstein B, et al.: A randomized prospective trial of pre-operative irradiation plus radical cystectomy versus surgery alone for transitional cell carcinoma of the bladder: a Southwest Oncology Group study. [Abstract] J Urol 139(4, Part 2): 266A, 1988. 
   
   
8. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al.: Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 349 (9): 859-66, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: a randomised controlled trial. International collaboration of trialists. Lancet 354 (9178): 533-40, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collaboration.: Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet 361 (9373): 1927-34, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Gospodarowicz MK, Hawkins NV, Rawlings GA, et al.: Radical radiotherapy for muscle invasive transitional cell carcinoma of the bladder: failure analysis. J Urol 142 (6): 1448-53; discussion 1453-4, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Yu WS, Sagerman RH, Chung CT, et al.: Bladder carcinoma. Experience with radical and preoperative radiotherapy in 421 patients. Cancer 56 (6): 1293-9, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Jahnson S, Pedersen J, Westman G: Bladder carcinoma--a 20-year review of radical irradiation therapy. Radiother Oncol 22 (2): 111-7, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Henningsohn L, Wijkström H, Dickman PW, et al.: Distressful symptoms after radical radiotherapy for urinary bladder cancer. Radiother Oncol 62 (2): 215-25, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Miller LS: Bladder cancer: superiority of preoperative irradiation and cystectomy in clinical stages B2 and C. Cancer 39 (2 Suppl): 973-80, 1977.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Horwich A, Pendlebury S, Dearnaley DP, et al.: Organ conservation in bladder cancer. Eur J Cancer 31 (Suppl 6): S208-9, 1995. 
    
    
17. Sell A, Jakobsen A, Nerstrøm B, et al.: Treatment of advanced bladder cancer category T2 T3 and T4a. A randomized multicenter study of preoperative irradiation and cystectomy versus radical irradiation and early salvage cystectomy for residual tumor. DAVECA protocol 8201. Danish Vesical Cancer Group. Scand J Urol Nephrol Suppl 138: 193-201, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Coppin CM, Gospodarowicz MK, James K, et al.: Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and preoperative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 14 (11): 2901-7, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Kachnic LA, Kaufman DS, Heney NM, et al.: Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 15 (3): 1022-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Housset M, Maulard C, Chretien Y, et al.: Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional-cell carcinoma of the bladder: a prospective study. J Clin Oncol 11 (11): 2150-7, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Rödel C, Grabenbauer GG, Kühn R, et al.: Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 20 (14): 3061-71, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS, et al.: Phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in patients with invasive bladder cancer treated with selective bladder preservation by combined radiation therapy and chemotherapy: initial results of Radiation Therapy Oncology Group 89-03. J Clin Oncol 16 (11): 3576-83, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Richie JP: Surgery for invasive bladder cancer. Hematol Oncol Clin North Am 6 (1): 129-45, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. van der Werf-Messing BH, van Putten WL: Carcinoma of the urinary bladder category T2,3NXM0 treated by 40 Gy external irradiation followed by cesium137 implant at reduced dose (50%). Int J Radiat Oncol Biol Phys 16 (2): 369-71, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Pos F, Horenblas S, Dom P, et al.: Organ preservation in invasive bladder cancer: brachytherapy, an alternative to cystectomy and combined modality treatment? Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (3): 678-86, 2005.  [PUBMED Abstract]