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Cáncer de vulva: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 20 de marzo de 2014

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Información general sobre el cáncer de vulva



Incidencia y mortalidad

En los Estados Unidos, el cáncer de vulva representa aproximadamente 5% de los casos de cáncer del sistema genital femenino.

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de vulva en los Estados Unidos de América en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 4.850.
  • Defunciones: 1.030.

La vulva es la zona inmediatamente exterior de la vagina, que incluye el monte de Venus, los labios, el clítoris, la glándula vestibular mayor y el perineo. Los labios mayores son el sitio más común de compromiso por el carcinoma de vulva y representan prácticamente 50% de los casos. Los labios menores representan de 15 a 20% de los casos de carcinoma de vulva. El clítoris y las glándulas vestibulares mayores se ven comprometidas con menos frecuencia.[2] Las lesiones son multifocales en casi 5% de los casos. Prácticamente 90% de los carcinomas de vulva son cánceres de células escamosas.[3] Este sumario de datos probatorios cubre los cánceres de células escamosas y las neoplasias intraepiteliales de vulva (VIN), algunos de los que se consideran precursores de los cánceres de células escamosas invasivos.

Pronóstico

La supervivencia depende mucho del estado patológico en que se encuentran los ganglios inguinales y si hubo diseminación a las estructuras adyacentes. El tamaño del tumor primario es menos importante para definir el pronóstico.[4] En las pacientes con enfermedad operable sin compromiso ganglionar, la tasa de supervivencia general (SG) es de 90%; sin embargo, en las pacientes con compromiso ganglionar, la tasa de supervivencia general a 5 años es aproximadamente de 50 a 60%.[5]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos comprenden los siguientes:[5-9]

  • Estado clínico ganglionar.
  • Edad.
  • Grado de diferenciación.
  • Estadio tumoral.
  • Espesor tumoral.
  • Profundidad de la invasión estromal.
  • Presencia de invasión del espacio linfático capilar.

En general, aproximadamente 30% de las pacientes con enfermedad operable presentan diseminación ganglionar.

Otros factores de riesgo

En muchos casos, la evolución del cáncer de vulva está precedida por condiloma o displasia escamosa. Los factores de pruebas predominantes prefieren el virus del papiloma humano (VPH) como un factor causal de muchos carcinomas del tracto genital.[10] Los tipos basaloide y verrugoso relacionados con el VPH se vinculan con las VIN. Aproximadamente de 75 a 100% de los carcinomas del tipo basaloide y verrugoso albergan la infección por el VPH. Además de la prevalencia mucho más alta del VPH en estos subtipos que en los subtipos queratinizantes, los subtipos basaloide y verrugoso también comparten muchos factores de riesgo comunes con los cánceres del cuello uterino, como la multiplicidad de las parejas sexuales, la edad temprana al inicio de las relaciones sexuales y antecedentes de pruebas de Papanicolaou anormales.[11] Las VIN relacionadas con el VPH (denominadas VIN del tipo usual cuando son de grado alto 2 y 3) son más comunes en mujeres menores de 50 años de edad, mientras que las VIN no relacionadas con el VPH (denominadas VIN tipo diferenciado cuando son de grado 3 alto) son más comunes en mujeres de mayor edad. El primer tipo de lesión VIN grado 1 ya no se clasifica como VIN verdadera.[12,13]

Características histopatológicas

Las características histopatológicas influyen histología influye en el modelo de diseminación. Las lesiones bien diferenciadas se tienden a diseminar a lo largo de la superficie con invasión mínima, mientras que las lesiones anaplásicas tienen una mayor probabilidad de ser profundamente invasivas. La diseminación más allá de la vulva se puede producir en órganos adyacentes como la vagina, la uretra y el ano, o por medio del sistema linfático a los ganglios linfáticos inguinales y femorales y luego a los ganglios pélvicos profundos. La diseminación hematógena no parece ser común.

Bibliografía
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  3. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44. 

  4. Vulva. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 379-81. 

  5. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al.: Assessment of current International Federation of Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative to prognostic factors for survival (a Gynecologic Oncology Group study). Am J Obstet Gynecol 164 (4): 997-1003; discussion 1003-4, 1991.  [PUBMED Abstract]

  6. Boyce J, Fruchter RG, Kasambilides E, et al.: Prognostic factors in carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 20 (3): 364-77, 1985.  [PUBMED Abstract]

  7. Sedlis A, Homesley H, Bundy BN, et al.: Positive groin lymph nodes in superficial squamous cell vulvar cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Am J Obstet Gynecol 156 (5): 1159-64, 1987.  [PUBMED Abstract]

  8. Binder SW, Huang I, Fu YS, et al.: Risk factors for the development of lymph node metastasis in vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 37 (1): 9-16, 1990.  [PUBMED Abstract]

  9. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al.: Prognostic factors for groin node metastasis in squamous cell carcinoma of the vulva (a Gynecologic Oncology Group study) Gynecol Oncol 49 (3): 279-83, 1993.  [PUBMED Abstract]

  10. Hampl M, Sarajuuri H, Wentzensen N, et al.: Effect of human papillomavirus vaccines on vulvar, vaginal, and anal intraepithelial lesions and vulvar cancer. Obstet Gynecol 108 (6): 1361-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Schiffman M, Kjaer SK: Chapter 2: Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia. J Natl Cancer Inst Monogr (31): 14-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  12. Pepas L, Kaushik S, Bryant A, et al.: Medical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (4): CD007924, 2011.  [PUBMED Abstract]

  13. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al.: Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 50 (11): 807-10, 2005.  [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de vulva

A continuación se presenta una adaptación de la clasificación histológica de la enfermedad de la vulva y de las lesiones precursoras del cáncer de vulva, realizada por la International Society for the Study of Vulvar Disease.[1] Este sumario de datos probatorios aborda las neoplasias intraepiteliales de vulva (VIN) y los carcinomas invasivos.

Trastornos epiteliales no neoplásicos de la piel y la mucosa

  • Liquen escleroso (liquen escleroso y atrófico).
  • Hiperplasia de células escamosas (antes llamada distrofia hiperplásica).
  • Otras dermatosis.

VIN

  • Tipo usual (grado alto 2 y 3).
  • Tipo diferenciado (grado alto 3).

Enfermedad de Paget de la vulva

  • Caracterizada por células pálidas grandes en el epitelio y anexos de la piel.

Otras histologías

  • Carcinoma de células basales.
  • Histiocitosis X.
  • Melanoma maligno.
  • Sarcoma.
  • Carcinoma verrugoso.
Bibliografía
  1. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al.: Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 50 (11): 807-10, 2005.  [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de vulva

El diagnóstico del cáncer de vulva se realiza por medio de una biopsia. El examen se lleva a cabo con anestesia. Para clasificar a la paciente en estadios, se utilizan los siguientes métodos, según la necesidad: cistoscopia, proctoscopia, examen de radiografía de los pulmones y urografía intravenosa. Los presuntos compromisos de la vejiga o el recto se deberán confirmar por medio de una biopsia. El sistema de estadificación no se aplica al melanoma de vulva maligno, que se clasifica como melanoma de la piel.[1]

Definiciones: FIGO

La Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) designaron la estadificación para definir el cáncer de vulva; el sistema FIGO es que se utiliza con mayor frecuencia.[1,2] El estadio se basa en la estadificación de la patología en el momento de la cirugía o antes de toda radiación o quimioterapia, si son las modalidades de tratamiento iniciales.[3]

Cuadro 1. Carcinoma de vulvaa
Estadio ITumor limitado a la vulva.
IALesiones ≤2 cm de tamaño, limitadas a la vulva o el perineo y con invasión estromal ≤1,0 mmb, sin metástasis nodal.
IBLesiones >2 cm de tamaño o con invasión estromal >1,0 mmb, limitado a la vulva o el perineo, con ganglios negativos.
Estadio IITumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 más abajo de la uretra, 1/3 más abajo de la vagina, ano) con ganglios negativos.
Estadio IIITumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes o sin esta (1/3 más abajo de la uretra, 1/3 más abajo de la vagina, ano) con ganglios linfáticos inguino-femorales positivos.
IIIA(i) Con metástasis a un ganglio linfático (≥5 mm), o
(ii) con metástasis a uno a dos ganglios linfáticos (<5 mm).
IIIB(i) Con metástasis a dos o más ganglios linfáticos (≥5 mm), o
(ii) con metástasis a tres o más ganglios linfáticos (<5 mm).
IIICCon ganglios positivos con diseminación extracapsular.
Estadio IVEl tumor invade otras estructuras regionales (2/3 uretra superior, 2/3 vagina superior) o distantes.
IVAEl tumor invade cualquiera de las siguientes:
(i) mucosa de la uretra superior o la vagina, mucosa de la vejiga, mucosa rectal o fijado al hueso pélvico, o
(ii) ganglios linfáticos inguino-femorales fijos o ulcerados.
IVBToda metástasis distante como ganglios linfáticos pélvicos.

aAdaptado del Comité de Oncología Ginecológica de FIGO.[2]
bLa profundidad de la invasión se define como la medición del tumor desde la unión epitelial-estromal de la papila dérmica más superficial adyacente hasta el punto más profundo de invasión.

El grado se notifica en sistemas de registro. Se puede usar un sistema de grado dos, tres o cuatro. Si no se especifica, por lo general se usa el siguiente sistema:[1]

  • GX: No se puede evaluar la metástasis a distancia.
  • G1: Bien diferenciado.
  • G2: Diferenciado moderado.
  • G3: Precariamente diferenciado.
  • G4: Indiferenciado.
Bibliografía
  1. Vulva. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 379-81. 

  2. Pecorelli S: Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 105 (2): 103-4, 2009.  [PUBMED Abstract]

  3. Hopkins MP, Reid GC, Johnston CM, et al.: A comparison of staging systems for squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 47 (1): 34-7, 1992.  [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento estándar para el cáncer de vulva consiste en cirugía. A las pacientes con enfermedad en estadio III o IV, se les suele agregar radiación a la cirugía.[1-3] Las estrategias más recientes integran cirugía, radioterapia y quimioterapia y adaptan el tratamiento según el grado clínico y patológico. Los patrones de práctica para estos tratamientos combinados varían.[4]

Puesto que las neoplasias invasivas y preinvasivas de vulva se pueden inducir por el PVH y el efecto carcinógeno puede estar generalizado en el epitelio vulvar, es obligatorio realizar un seguimiento sistemático de las pacientes en cuanto a los síntomas o los signos de recidiva. Debido a que hay pocas pacientes con enfermedad avanzada (estadios III y IV), solo se dispone de información limitada sobre la eficacia del tratamiento en este entorno y no hay un régimen de quimioterapia estándar para estas pacientes. Los médicos deberán ofrecer a las pacientes en estadio III o IV participar en ensayos clínicos.

La información sobre los estudios o ensayos clínicos en curso está disponible en la página Web del NCI.

Función de la cirugía

Cirugía primaria

Hasta la década de 1980, el enfoque terapéutico estándar de tratamiento para los carcinomas de vulva locorregionales invasivos fue cirugía radical, como resección completa en bloque de la vulva y los ganglios linfáticos regionales. Debido a las tasas altas de complicación concomitantes, los problemas de cicatrización, curación de heridas, linfedemas y déficit funcional, la tendencia desde entonces ha sido la cirugía más limitada, con frecuencia combinada con radioterapia.[5] (Para mayor información, consultar la sección Función de la radioterapia de este sumario).

En los tumores limitados clínicamente a la vulva o el perineo, la escisión local radical con un margen de al menos 1 cm remplazó en términos generales a la vulvectomía radical; la incisión separada remplazó a la disección ganglionar inguinal en bloque; la disección ipsolateral de los ganglios inguinales remplazó a la disección bilateral para los tumores de ubicación lateral, y la disección de los ganglios linfáticos femorales se omitió en muchos casos. Sin embargo, no se han comparado directamente las distintas técnicas quirúrgicas en ensayos controlados aleatorizados. Por otra parte, incluso en los estudios no aleatorizados, faltan definiciones de estadificación uniformes y descripciones claras de la disección de los ganglios linfáticos o la radiación complementaria.[6][Grado de comprobación: 3iiiDii][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Con lo cual, la base de datos es limitada.

Cirugía ganglionar

Otra estrategia para reducir al mínimo la morbilidad a raíz de la disección de los ganglios inguinales en las pacientes con enfermedad en estadio clínico temprano es la disección del ganglio linfático centinela, reservando la disección inguinal para las metástasis a ganglio(s) linfático(s) centinela.

En una serie de casos multicéntricos, 403 pacientes de cáncer de vulva de células escamosas primario de tamaño inferior a 4 cm y ganglios inguinales clínicamente negativos se sometieron a 623 disecciones de los ganglios centinela con el uso de un marcador radiactivo y tinción azul para la identificación de los ganglios centinela.[7] Todas las pacientes recibieron resección radical del tumor primario. Se identificaron metástasis ganglionares en 26% de los procedimientos de ganglios centinela y estas pacientes pasaron a una linfadenectomía inguinofemoral completa. Las pacientes con ganglios centinela negativos recibieron seguimiento sin tratamiento adicional.

La morbilidad local fue mucho más baja en las pacientes que se sometieron a la disección de los ganglios centinela, que en las pacientes con ganglios centinela positivos que también se sometieron a la linfadenectomía inguinofemoral (dehiscencia de la herida 11,7 vs. 34,0%; celulitis 4,5 vs. 21,3%; linfedema crónico 1,9 vs. 25,2%, respectivamente (P < 0, 0001 para todas las comparaciones). La mediana de estadía hospitalaria también se redujo ( 8,4 vs. 13,7 días (P < 0,0001). Tras dos recidivas locales en 17 pacientes con tumores primarios multifocales, se modificó el protocolo a fin de permitir exclusivamente la participación de pacientes con tumores unifocales. La recidiva inguinal actuarial para todas las pacientes con disecciones de ganglios centinela negativos a los 2 años fue 3% (intervalo de confianza [IC] 95% , 1 a 6%) y 2% (IC 95%, 1 a 5%) para las pacientes con tumores primarios unifocales.[7][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En consecuencia, la disección de ganglios centinela puede ser útil cuando se realiza por un cirujano con experiencia en el procedimiento y puede evitar la necesidad de disección completa de los ganglios inguinales o la radiación en las pacientes con ganglios linfáticos sin sospecha clínica. (Para mayor información, consultar la sección Función de la radioterapia de este sumario).

Función de la radioterapia

Las metástasis a los ganglios linfáticos inguinales están presentes en aproximadamente 20 a 35% de las pacientes con tumores limitados clínicamente a la vulva y ganglios clínicamente negativos.[8,9] La disección de los ganglios linfáticos es parte habitual del tratamiento quirúrgico primario en todos los tumores, menos los más pequeños. Sin embargo, una causa importante de morbilidad tras la cirugía es la disección de los ganglios inguinales, que se relaciona con tasas altas de dehiscencia de la herida, formación de linfocele y linfedema crónico. Algunos investigadores recomiendan la radioterapia como un medio para evitar la morbilidad de la disección de los ganglios linfáticos, pero no queda claro si la radioterapia puede lograr las mismas tasas de control locales o las tasas de supervivencia que la disección de los ganglios linfáticos en los estadios iniciales de la enfermedad.

Ganglios inguinales

Se informó sobre un ensayo aleatorizado para abordar el problema de la radioterapia en las pacientes de cáncer de vulva clínicamente localizado.[8,9] En ese estudio, las mujeres con enfermedad limitada clínicamente a la vulva que no presentaron ganglios linfáticos inguinales con presunta metástasis clínica, se sometieron a vulvectomía radical seguida de radiación inguinal (50 Gy en fracciones de 2 Gy) o disección inguinal (más radiación inguinal si había compromiso patológico de los ganglios).

Si bien se había planificado la participación de 300 pacientes, el estudio se interrumpió después de la asignación al azar de 58 mujeres debido a desenlaces más precarios en el grupo tratado con radioterapia. Cinco (18,5%) de 27 mujeres en el grupo tratado con radioterapia y 0 de 25 mujeres en el grupo que se sometió a cirugía presentaron recidiva inguinal, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (riesgo relativo [RR], 10,21; IC 95%, 0,59 a 175,78). Hubo 10 muertes en el grupo tratado con radioterapia, en comparación con 3 muertes en el grupo de estudio con disección inguinal (RR, 4,31; IC 95%, 1,03 a 18,15). La mortalidad específica a la enfermedad no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos, pero hubo 8 muertes en lugar de 2 por cáncer de vulva (incluso 1 por disección inguinal), en el grupo tratado con radioterapia y el grupo de disección inguinal, respectivamente (RR, 3,70; IC 95%, 0,87 a 15,80).[8,9][Grado de comprobación: 1iiA] Hubo menos casos de linfedema en el grupo tratado con radiación (0 vs. 7) y estadías hospitalarias más cortas. La penetración de la dosis de radiación (3 cm para la dosis completa) se criticó por ser inadecuada.[8] En resumen, se interrumpió el ensayo de manera prematura y es poco lo que se puede decir sobre la eficacia relativa de los dos enfoques de tratamiento.[8]

Ganglios pélvicos

La radiación pélvica se comparó con la disección de los ganglios pélvicos en el entorno de enfermedad documentada positiva con ganglios inguinales. Las pacientes de carcinoma de vulva de células escamosas primario en estadio clínico I a IV, en quienes se encontraron metástasis de ganglios inguinales en la vulvectomía radical y disección bilateral de ganglios inguinales, se asignaron al azar durante el procedimiento quirúrgico para recibir resección ipsolateral de ganglios pélvicos o radiación pélvica (45–50 Gy a 1,8–2,0 Gy por fracción).[10] Debido a un beneficio emergente percibido de la radiación, la acumulación planeada de 152 se interrumpió después de la asignación aleatorizada de 114 pacientes. Sin embargo, el beneficio aparente de la radiación se atenuó posteriormente con seguimiento adicional.

Tras una mediana de seguimiento de 74 meses, la tasa de supervivencia general (SG) a 6 años fue de 51% en el grupo tratado con radiación, en comparación con 41% en el grupo sometido a la disección de los ganglios pélvicos (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,61; IC 95%, 0,3–1,3; P = 0,18). La mortalidad específica al cáncer de vulva fue marcadamente menor desde el punto de vista estadístico en el grupo tratado con radioterapia: (29 vs. 51% en el grupo sometido a la resección de los ganglios pélvicos) (CRI, 0,49; IC 95%, 0,28–0,87; P = 0, 015). Sin embargo, hubo 14 muertes intercurrentes en el grupo tratado con radioterapia, en comparación con 2 muertes en el grupo de estudio con disección pélvica. El linfedema crónico tardío fue similar en los grupos tratados con radioterapia y disección pélvica (16 vs. 22%), respectivamente.[10][Grado de comprobación: 1iiB]

La radioterapia radical se puede usar en las pacientes que no toleran la cirugía, o que no se consideran aptas para la cirugía por la ubicación o el grado de la enfermedad.[11-14]

Función de la quimioterapia

No hay quimioterapia estándar para el cáncer de vulva y los informes en los que se describe el uso de esta modalidad en el entorno de la enfermedad metastásica o recidivante son anecdóticos.[5] Con la extrapolación de los regímenes utilizados para los cánceres anales o de células escamosas del cuello uterino, se estudió la quimioterapia combinada con la radiación en el entorno prequirúrgico o como tratamiento primario en la enfermedad avanzada. Los regímenes de quimioterapia incluyeron varias combinaciones de 5-fluorouracilo (5-FU), cisplatino, mitomicina C, o bleomicina.[5] Faltan datos claros sobre el mejoramiento de la supervivencia o la paliación. Ante la edad avanzada y la comorbilidad de muchas pacientes de cáncer de vulva avanzado o recidivante, la tolerancia de la paciente es un aspecto principal en el uso de estos fármacos.

Tratamiento sistémico en las pacientes inoperables

La revisión sistemática del uso de quimiorradiación prequirúrgica en las pacientes que no se consideraban operables o que habrían necesitado cirugía extensa, como evisceración pélvica, colostomía o derivación de la orina reveló la ausencia de ensayos aleatorizados.[15] Se revisaron cinco estudios no aleatorizados que cumplieron los criterios de inclusión para la quimiorradiación prequirúrgica se administraron en esta población con la intención de permitir la cirugía curativa.[16-20] Los cinco estudios utilizaron cuatro ciclos de quimiorradiación diferentes y técnicas distintas con fraccionamiento de las dosis de radioterapia. En los cuatro estudios con 5-FU + cisplatino o 5-FU + mitomicina C, la tasa de cirugía después de la quimiorradiación osciló entre 63 y 92%.[16-19]

En el estudio en el que se utilizó bleomicina, la tasa de cirugía fue de solo 20%.[20] En resumen, los datos muestran que la quimiorradiación prequirúrgica con 5-FU más cisplatino o mitomicina C puede intensificar la situación de operabilidad de las pacientes pero la base de datos está limitada por el diseño del estudio. Además de la escasez de ensayos aleatorizados, la interpretación de estos estudios se complica por la falta de una definición homologada de inoperabilidad.[4][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La toxicidad a raíz del tratamiento es sustancial.

Tratamiento sistémico de las pacientes operables

También son limitados los datos sobre el uso de quimiorradiación preoperatoria en casos quirúrgicos avanzados de cáncer de vulva, pero los datos disponibles no indican ventaja alguna con este enfoque. En una revisión sistemática se identificó sólo un ensayo aleatorizado en el que se abordó esta cuestión y se publicó exclusivamente en formato de resumen.[4,21] En ese ensayo, se asignó al azar a 68 pacientes de cáncer de vulva avanzado (T2 >4 cm, T3, cualquier caso con ganglios linfáticos positivos) a recibir radioterapia prequirúrgica (50 Gy) de manera concomitante con 5-FU más mitomicina C o someterse a cirugía primaria. La toxicidad grave relacionada con el tratamiento prequirúrgico fue alta (13 de 24 pacientes; 10 pacientes presentaron diastasis en la herida). Tras una mediana de seguimiento de 42 meses, las tasas de SG a 5 años en los grupos prequirúrgico y quirúrgico primario fueron de 30 y 49%, respectivamente (RR de muerte, 1,39; IC 95%, 0,94–2,06; P = 0,19).[4,21][Grado de comprobación 1iiA]

Bibliografía
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  19. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, et al.: Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 79-85, 1998.  [PUBMED Abstract]

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Cáncer de vulva en estadio 0

Anteriormente había tres grados de neoplasias intraepiteliales de vulva (VIN). Sin embargo, son escasos los datos que indican que los tres grados son parte del mismo proceso biológico continuo o que el grado 1 es incluso un precursor del cáncer. En 2004, la International Society for the Study of Vulvar Disease modificó la terminología, al reservar la designación de VIN para dos categorías de lesiones según el aspecto morfológico:[1]

  1. VIN de tipo usual: Grados 2 y 3 relacionados con el virus del papiloma humano (VPH) de histología verrugosa, basaloide o mixta y de presentación usual en mujeres jóvenes.
  2. VIN de tipo diferenciados: Grado 3 no relacionado con el VPH y, por lo general, con manifestación en mujeres de mayor edad.

Se eliminó el término VIN 1.[1] La enfermedad previamente llamada VIN 1 (grado I) se observa, por lo general, sin tratamiento definitivo.

La VIN 1 de grado alto se suele tratar con terapia activa debido a un riesgo más alto de evolución a enfermedad invasiva.[2] Los cálculos de las tasas de evolución son imprecisos. En una revisión sistemática de la literatura médica que incluyó a 88 pacientes de VIN 3 sin tratamiento previo, se notificó una tasa de evolución de 9% (8 de 88 pacientes) a cáncer de vulva invasivo durante 12 a 96 meses de observación. En la misma revisión, la tasa de regresión espontánea fue de 1,2%, todo lo cual ocurrió en mujeres menores de 35 años.[3] Sin embargo, en un estudio en un solo centro, 10 de 63 (16%) mujeres con VIN 2 o VIN 3 sin tratamiento previo presentaron evolución a cáncer invasivo tras una mediana de 3,9 años.[4]

Las lesiones de las VIN pueden ser multifocales o confluentes. Es importante realizar biopsias múltiples en la planificación del tratamiento a fin de excluir la enfermedad invasiva oculta. La VIN ubicada en zonas no vellosas se puede considerar una enfermedad epitelial; sin embargo, la VIN que ocupa sitios vellosos afecta al aparato pilosebáceo y requiere una mayor profundidad de destrucción o escisión porque puede seguir las raíces vellosas.

Intervenciones quirúrgicas

El enfoque terapéutico principal es quirúrgico pero no hay consenso sobre el procedimiento quirúrgico óptimo. La meta es quitar o destruir toda la lesión de la VIN sin afectar la anatomía y la función de la vulva. Una vulvectomía simple da como resultado una tasa de supervivencia a 5 años de prácticamente 100%; sin embargo, se indica rara vez. Otros procedimientos quirúrgicos, más limitados, como la escisión separada de lesiones múltiples, producen resultados equivalentes y menos deformidad.[5] El tratamiento preferido dependerá de la extensión de la enfermedad y la preferencia o la experiencia del médico responsable. No hay datos confiables en los que se compare la eficacia y la inocuidad de los muchos enfoques quirúrgicos.

En una revisión sistemática de la literatura médica, se identificó exclusivamente un ensayo aleatorizado único en el que se compara cualquiera de los enfoques quirúrgicos.[2] En ese ensayo, se asignó al azar a 30 mujeres con VIN de grado alto a recibir ablación con láser de dióxido de carbono (CO2) o aspiración quirúrgica guiada por ecografía (USA).[6] No hubo diferencias estadísticamente significativas en la recidiva de la enfermedad, urodinia o ardor, adhesiones o formación escaras entre los dos tratamientos tras un año de seguimiento. Se observó cicatrización patológica en 5 de 16 mujeres tratadas con ablación con láser y en 0 de 14 mujeres tratadas con USA (P < 0,01), pero no se notificaron las consecuencias de la cicatrización patológica en la función sexual o la calidad de vida.[6][Grado de comprobación: 1iiDii] El ensayo fue demasiado pequeño para extraer conclusiones confiables sobre la eficacia relativa de estas técnicas quirúrgicas. El resto de la literatura quirúrgica se deriva de series de casos y es proclive a importantes sesgos en el estudio.[Grado de comprobación: 3iiiD]

Independientemente del procedimiento que se utilice, las pacientes tienen un riesgo sustancial de recidiva, en especial cuando las lesiones son de grado alto o multifocales.[7] Los sitios más comunes de recidiva son la piel perianal, la zona presacra y el capuchón clitorídeo. Cerca de 4% de las pacientes tratadas por VIN presentan posteriormente cáncer invasivo.[8,9]

Intervenciones no quirúrgicas

Debido a la morbilidad física y psicosexual relacionada con muchos procedimientos quirúrgicos de la vulva, se han estudiado enfoques no quirúrgicos. Algunos de estos enfoques, como 5-fluorouracilo de aplicación tópica, interferón gamma, bleomicina y trinitroclorobenceno, se abandonaron hace mucho tiempo debido a los efectos secundarios locales intolerables, como dolor, irritación y ulceración o tasas de recidiva altas.[10,11] También se estudió el tratamiento fotodinámico, con 5-ácido aminolevulínico de aplicación tópica como el fármaco sensibilizante para luz láser de 635 nm. Sin embargo, los datos se limitan a series pequeñas de casos con tasas de respuesta variables.[12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Más recientemente, entre las mujeres con VIN de grado alto, se notificaron tasas de respuesta sustanciales y tolerabilidad aceptable para imiquimod al 5% de aplicación tópica, modificador de la respuesta inmunitaria con actividad en el condiloma de vulva relacionado con el VPH 6/11. Se notificaron tres ensayos aleatorizados comparativos con placebo (que contaron con un total de 104 pacientes) con respuesta clínica como criterios de valoración primarios [Grado de comprobación: 1iDiv] que se publicaron en revistas científicas externas o en forma de compendio.[14-17] Los resultados de estos ensayos se resumieron en una revisión sistemática.[11] De 5 a 6 meses, las tasas de respuesta completas y parciales en pacientes fueron 36 de 62 y 18 de 62 en los grupos tratados con imiquimod combinado, en comparación con 0 de 42 y 1 de 42 en los grupos tratados con placebo combinado (riesgo relativo [RR], 11,95; intervalo de confianza [IC] 95%, 3,21 a 44,51).

En el único ensayo en que se notificó evolución a cáncer (a los 12 meses), no hubo diferencia en la tasa de evolución pero la potencia del ensayo fue marcadamente menor porque sólo 3 de del total de 52 mujeres participantes, presentaron enfermedad invasiva a los 12 meses.[16] El único ensayo en el que se notificó calidad de vida [16] no mostró diferencia entre el imiquimod y el placebo. Los efectos secundarios locales del imiquimod incluyeron dolor, edema, eritema y un caso único de erosión. Sin embargo, ningún paciente debió discontinuar el tratamiento como resultado de la toxicidad.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Escisión separada de las lesiones focales.[3]
  2. Escisión local amplia.[3]
  3. Cirugía de láser con CO2 y vaporización.[2,6] Una desventaja de la vaporización es que no ofrece tejido para el examen histológico a fin de confirmar la extirpación completa de la lesión y la ausencia de enfermedad invasiva.
  4. Aspiración quirúrgica guida por ecografía (USA).[2,6]
  5. Vulvectomía de piel con injerto superficial o sin este.
  6. Imiquimod de aplicación tópica para pacientes que desean evitar la cirugía.[11,14-17]
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 vulvar cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al.: Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 50 (11): 807-10, 2005.  [PUBMED Abstract]

  2. Kaushik S, Pepas L, Nordin A, et al.: Surgical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (1): CD007928, 2011.  [PUBMED Abstract]

  3. van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ: Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol Oncol 97 (2): 645-51, 2005.  [PUBMED Abstract]

  4. Jones RW, Rowan DM, Stewart AW: Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 106 (6): 1319-26, 2005.  [PUBMED Abstract]

  5. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44. 

  6. von Gruenigen VE, Gibbons HE, Gibbins K, et al.: Surgical treatments for vulvar and vaginal dysplasia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 109 (4): 942-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  7. Küppers V, Stiller M, Somville T, et al.: Risk factors for recurrent VIN. Role of multifocality and grade of disease. J Reprod Med 42 (3): 140-4, 1997.  [PUBMED Abstract]

  8. Buscema J, Woodruff JD, Parmley TH, et al.: Carcinoma in situ of the vulva. Obstet Gynecol 55 (2): 225-30, 1980.  [PUBMED Abstract]

  9. Jones RW, Rowan DM: Vulvar intraepithelial neoplasia III: a clinical study of the outcome in 113 cases with relation to the later development of invasive vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 84 (5): 741-5, 1994.  [PUBMED Abstract]

  10. Sillman FH, Sedlis A, Boyce JG: A review of lower genital intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 40 (4): 190-220, 1985.  [PUBMED Abstract]

  11. Pepas L, Kaushik S, Bryant A, et al.: Medical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (4): CD007924, 2011.  [PUBMED Abstract]

  12. Hillemanns P, Untch M, Dannecker C, et al.: Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia using 5-aminolevulinic acid. Int J Cancer 85 (5): 649-53, 2000.  [PUBMED Abstract]

  13. Fehr MK, Hornung R, Schwarz VA, et al.: Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia III using topically applied 5-aminolevulinic acid. Gynecol Oncol 80 (1): 62-6, 2001.  [PUBMED Abstract]

  14. Sterling JC, Smith NA, Loo WJ, et al.: Randomized, doubleblind, placebo-controlled trial for treatment of high grade vulval intraepithelial neoplasia with imiquimod. [Abstract] J Eur Acad Derm Venereol 19 (Suppl 2): A-FC06.1, 22, 2005. 

  15. Mathiesen O, Buus SK, Cramers M: Topical imiquimod can reverse vulvar intraepithelial neoplasia: a randomised, double-blinded study. Gynecol Oncol 107 (2): 219-22, 2007.  [PUBMED Abstract]

  16. van Seters M, van Beurden M, ten Kate FJ, et al.: Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod. N Engl J Med 358 (14): 1465-73, 2008.  [PUBMED Abstract]

  17. Terlou A, van Seters M, Ewing PC, et al.: Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod: seven years median follow-up of a randomized clinical trial. Gynecol Oncol 121 (1): 157-62, 2011.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de vulva en estadio I

(Para un análisis más detallado de las funciones de la cirugía, la disección de los ganglios linfáticos y la radioterapia, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario).

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Se indica una escisión amplia con (margen de 1 cm) (sin disección de los ganglios linfáticos) en el caso de lesiones microinvasivas (<1 mm de invasión) sin distrofia vulvar grave relacionada. Se deberá efectuar una escisión radical local con linfadenectomía unilateral completa para todas las otras lesiones en estadio I, si están bien lateralizadas, sin distrofia grave difusa y con ganglios clínicamente negativos.[1] Las mujeres aptas para este procedimiento deberán presentar lesiones de 2 cm o menos de diámetro con 5 mm o menos de invasión, no deberán presentar invasión del espacio linfático capilar y además ganglios clínicamente no afectados.[2,3]

  2. Escisión local radical con disección de los ganglios inguinales y femorales ipsolateral o bilateral. En el tumor limitado clínicamente a la vulva o el perineo, la escisión local radical con un margen de al menos 1 cm remplazó en términos generales a la vulvectomía radical; la incisión separada remplazó a la disección en bloque de los ganglios inguinales; la disección ipsolateral de los ganglios inguinales remplazó a la disección bilateral para los tumores de ubicación lateral, y la disección de los ganglios linfáticos femorales se omitió en muchos casos.[4-7]

  3. Escisión radical local y disección del ganglio centinela, reservando la disección inguinal para las metástasis a los ganglios centinela.[8]

  4. Algunos investigadores recomiendan la escisión local y la radioterapia ganglionar inguinal como un medio para evitar la morbilidad de la disección de los ganglios linfáticos, pero no queda claro si la radioterapia puede lograr las mismas tasas de control locales o las tasas de supervivencia que la disección de los ganglios linfáticos en los estadios iniciales de la enfermedad. Un ensayo aleatorizado para abordar este problema en pacientes con enfermedad de la vulva clínicamente localizada se interrumpió de manera prematura como resultado del surgimiento temprano de desenlaces más precarios en el grupo tratado con radiación.[9,10] (Para mayor información, consultar la sección Función de la radiación de este sumario).

  5. La radioterapia radical se puede usar en pacientes que no toleran la cirugía o que no se consideran aptas para la cirugía por la ubicación o el grado de la enfermedad.[11-14]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I vulvar cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Malfetano JH, Piver MS, Tsukada Y, et al.: Univariate and multivariate analyses of 5-year survival, recurrence, and inguinal node metastases in stage I and II vulvar carcinoma. J Surg Oncol 30 (2): 124-31, 1985.  [PUBMED Abstract]

  2. Stehman FB, Bundy BN, Dvoretsky PM, et al.: Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 79 (4): 490-7, 1992.  [PUBMED Abstract]

  3. Hacker NF, Van der Velden J: Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 71 (4 Suppl): 1673-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  4. Hoffman MS, Roberts WS, Lapolla JP, et al.: Recent modifications in the treatment of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol Surv 44 (4): 227-33, 1989.  [PUBMED Abstract]

  5. Thomas GM, Dembo AJ, Bryson SC, et al.: Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol Oncol 42 (1): 9-21, 1991.  [PUBMED Abstract]

  6. Heaps JM, Fu YS, Montz FJ, et al.: Surgical-pathologic variables predictive of local recurrence in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 38 (3): 309-14, 1990.  [PUBMED Abstract]

  7. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44. 

  8. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, et al.: Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 26 (6): 884-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  9. Stehman FB, Bundy BN, Thomas G, et al.: Groin dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (2): 389-96, 1992.  [PUBMED Abstract]

  10. van der Velden J, Fons G, Lawrie TA: Primary groin irradiation versus primary groin surgery for early vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev (5): CD002224, 2011.  [PUBMED Abstract]

  11. Petereit DG, Mehta MP, Buchler DA, et al.: Inguinofemoral radiation of N0,N1 vulvar cancer may be equivalent to lymphadenectomy if proper radiation technique is used. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 (4): 963-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  12. Slevin NJ, Pointon RC: Radical radiotherapy for carcinoma of the vulva. Br J Radiol 62 (734): 145-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  13. Perez CA, Grigsby PW, Galakatos A, et al.: Radiation therapy in management of carcinoma of the vulva with emphasis on conservation therapy. Cancer 71 (11): 3707-16, 1993.  [PUBMED Abstract]

  14. Kumar PP, Good RR, Scott JC: Techniques for management of vulvar cancer by irradiation alone. Radiat Med 6 (4): 185-91, 1988 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de vulva en estadio II

(Para un análisis más detallado de las funciones de la cirugía, la disección de ganglios linfáticos y la radioterapia, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario).

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Escisión local radical con disección de los ganglios inguinales y femorales bilateral con un margen de resección de al menos 1 cm.[1] La escisión local radical con un margen de al menos 1 cm remplazó en términos generales a la vulvectomía radical y la incisión separada remplazó a la disección ganglionar inguinal en bloque.[2] Los tumores T2 grandes pueden necesitar vulvectomía radical modificada o radical.[3] Se puede indicar la radioterapia local complementaria para márgenes quirúrgicos menores de 8 mm, invasión del espacio capilar linfático y espesor mayor a 5 mm.[4,5]

  2. Escisión radical y disección del ganglio centinela, reservando la disección inguinal para las metástasis a los ganglios centinela.[6]

  3. Algunos investigadores recomiendan la escisión radical y la radioterapia ganglionar inguinal como un medio para evitar la morbilidad de la disección de los ganglios linfáticos, pero no queda claro si la radioterapia puede lograr las mismas tasas de control locales o las tasas de supervivencia que la disección de los ganglios linfáticos en los estadios iniciales de la enfermedad. Un ensayo aleatorizado para abordar este problema en pacientes con enfermedad de la vulva localizada clínicamente se interrumpió de manera prematura como resultado del surgimiento temprano de desenlaces más precarios en el grupo tratado con radiación.[7,8] (Para mayor información, consultar la sección Función de la radiación de este sumario).

  4. En aquellas pocas pacientes incapaces de tolerar una vulvectomía radical o que no se consideran idóneas para someterse a cirugía debido al sitio o al grado en que se encuentra la enfermedad, la administración de radioterapia radical puede relacionarse con una supervivencia prolongada.[9-12]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II vulvar cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Hacker NF, Van der Velden J: Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 71 (4 Suppl): 1673-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  2. Hoffman MS, Roberts WS, Lapolla JP, et al.: Recent modifications in the treatment of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol Surv 44 (4): 227-33, 1989.  [PUBMED Abstract]

  3. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44. 

  4. Thomas GM, Dembo AJ, Bryson SC, et al.: Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol Oncol 42 (1): 9-21, 1991.  [PUBMED Abstract]

  5. Faul CM, Mirmow D, Huang Q, et al.: Adjuvant radiation for vulvar carcinoma: improved local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (2): 381-9, 1997.  [PUBMED Abstract]

  6. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, et al.: Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 26 (6): 884-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  7. Stehman FB, Bundy BN, Thomas G, et al.: Groin dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (2): 389-96, 1992.  [PUBMED Abstract]

  8. van der Velden J, Fons G, Lawrie TA: Primary groin irradiation versus primary groin surgery for early vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev (5): CD002224, 2011.  [PUBMED Abstract]

  9. Petereit DG, Mehta MP, Buchler DA, et al.: Inguinofemoral radiation of N0,N1 vulvar cancer may be equivalent to lymphadenectomy if proper radiation technique is used. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 (4): 963-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  10. Slevin NJ, Pointon RC: Radical radiotherapy for carcinoma of the vulva. Br J Radiol 62 (734): 145-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  11. Perez CA, Grigsby PW, Galakatos A, et al.: Radiation therapy in management of carcinoma of the vulva with emphasis on conservation therapy. Cancer 71 (11): 3707-16, 1993.  [PUBMED Abstract]

  12. Kumar PP, Good RR, Scott JC: Techniques for management of vulvar cancer by irradiation alone. Radiat Med 6 (4): 185-91, 1988 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de vulva en estadio III

(Para un análisis más detallado de las funciones de la cirugía, la disección de ganglios linfáticos y la radioterapia, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario).

El tratamiento estándar es vulvectomía radical modificada o radical con linfadenectomía inguinal y femoral.[1] El compromiso ganglionar es un determinante clave en la supervivencia.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Vulvectomía radical modificada o radical con disección ganglionar inguinal y femoral. Se debe realizar radioterapia pélvica e inguinal si los ganglios inguinales son positivos.

  2. Vulvectomía radical con disección ganglionar inguinal y femoral seguido de radioterapia en las pacientes con lesiones extensas primarias y márgenes estrechos. También se puede indicar radioterapia adyuvante localizada en dosis de 45 a 50 Gy cuando hay invasión del espacio capilar-linfático y espesor mayor de 5 mm, en particular si hay compromiso ganglionar.[1] Se debe administrar radioterapia pélvica e inguinal si hay dos o más ganglios inguinales afectados.[2,3]

  3. En ciertos casos, se puede emplear radioterapia prequirúrgica o quimiorradiación para mejorar el estado de las pacientes antes de la operación e incluso para reducir el grado de cirugía necesario.[4-10]

  4. En aquellas pocas pacientes incapaces de tolerar una vulvectomía radical o que no se consideran aptas para recibir cirugía debido al sitio o al grado en que se encuentra la enfermedad, la administración de radioterapia radical se puede relacionar con una supervivencia prolongada.[11,12] Algunos médicos prefieren agregar 5-FU o 5-FU y cisplatino simultáneamente.[1,13]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III vulvar cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Thomas GM, Dembo AJ, Bryson SC, et al.: Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol Oncol 42 (1): 9-21, 1991.  [PUBMED Abstract]

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  3. Kunos C, Simpkins F, Gibbons H, et al.: Radiation therapy compared with pelvic node resection for node-positive vulvar cancer: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 114 (3): 537-46, 2009.  [PUBMED Abstract]

  4. Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, et al.: Combined therapy as an alternative to exenteration for locally advanced vulvovaginal cancer. II. Results, complications, and dosimetric and surgical considerations. Am J Clin Oncol 10 (2): 171-81, 1987.  [PUBMED Abstract]

  5. Anderson JM, Cassady JR, Shimm DS, et al.: Vulvar carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (5): 1351-7, 1995.  [PUBMED Abstract]

  6. van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, et al.: Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 3: CD003752, 2006.  [PUBMED Abstract]

  7. Eifel PJ, Morris M, Burke TW, et al.: Prolonged continuous infusion cisplatin and 5-fluorouracil with radiation for locally advanced carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 59 (1): 51-6, 1995.  [PUBMED Abstract]

  8. Landoni F, Maneo A, Zanetta G, et al.: Concurrent preoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and mitomycin C and radiotherapy (FUMIR) followed by limited surgery in locally advanced and recurrent vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 61 (3): 321-7, 1996.  [PUBMED Abstract]

  9. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, et al.: Preoperative chemo-radiation for carcinoma of the vulva with N2/N3 nodes: a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (4): 1007-13, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, et al.: Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 79-85, 1998.  [PUBMED Abstract]

  11. Perez CA, Grigsby PW, Galakatos A, et al.: Radiation therapy in management of carcinoma of the vulva with emphasis on conservation therapy. Cancer 71 (11): 3707-16, 1993.  [PUBMED Abstract]

  12. Slevin NJ, Pointon RC: Radical radiotherapy for carcinoma of the vulva. Br J Radiol 62 (734): 145-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  13. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44. 

Cáncer de vulva en estadio IV

(Para un análisis más detallado de las funciones de la cirugía, la disección de ganglios linfáticos y la radioterapia, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario ).

Estadio IVA

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Vulvectomía radical y exenteración pélvica.

  2. Cirugía seguida de radioterapia para lesiones grandes resecadas con márgenes estrechos. También se puede indicar radioterapia adyuvante localizada en dosis de 45 a 50 Gy cuando hay invasión del espacio capilar-linfático y espesor mayor de 5 mm.[1] Se deberá administrar radioterapia pélvica e inguinal si dos o más ganglios inguinales están afectados.[2,3]

  3. Radioterapia o quimiorradiación prequirúrgicas a las lesiones primarias grandes para mejorar el estado de la paciente antes de la cirugía seguida de cirugía radical.[4-10]

  4. Para aquellas pacientes incapaces de tolerar una vulvectomía radical o que no se consideren idóneas para recibir cirugía debido al sitio o el grado de la enfermedad, la administración de radioterapia radical puede dar lugar a una supervivencia prolongada.[11,12] Cuando se usa la radioterapia para tratamiento primario definitivo del cáncer de vulva, algunos médicos prefieren agregar 5-FU simultáneo, o 5-FU y cisplatino simultáneamente.[1,13-17]

Estadio IVB

No hay un enfoque de tratamiento estándar para el manejo del cáncer de vulva metastásico. El tratamiento local debe ser individualizado según el grado de la enfermedad local y metastásica. No hay quimioterapia estándar para la enfermedad metastásica y los informes en los que se describe el uso de esta modalidad son anecdóticos.[17] Sin embargo, mediante la extrapolación en gran medida de regímenes utilizados para el cáncer de ano o de cuello uterino, se utilizó la quimioterapia pero sin datos claros de mejorías de la supervivencia o paliación. Los regímenes incluyeron varias combinaciones de 5-fluorouracilo , cisplatino, mitomicina C o bleomicina.[6,17,18] Como consecuencia de la edad avanzada y la comorbilidad de muchas pacientes de cáncer de vulva avanzado o recidivante, la tolerancia de las pacientes es una consideración importante en el uso de estos fármacos. Los médicos deben ofrecer participación en estudios o ensayos clínicos a las pacientes que reúnen las condiciones.

La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IVA vulvar cancer y stage IVB vulvar cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Thomas GM, Dembo AJ, Bryson SC, et al.: Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol Oncol 42 (1): 9-21, 1991.  [PUBMED Abstract]

  2. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al.: Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 68 (6): 733-40, 1986.  [PUBMED Abstract]

  3. Kunos C, Simpkins F, Gibbons H, et al.: Radiation therapy compared with pelvic node resection for node-positive vulvar cancer: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 114 (3): 537-46, 2009.  [PUBMED Abstract]

  4. Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, et al.: Combined therapy as an alternative to exenteration for locally advanced vulvovaginal cancer. II. Results, complications, and dosimetric and surgical considerations. Am J Clin Oncol 10 (2): 171-81, 1987.  [PUBMED Abstract]

  5. Anderson JM, Cassady JR, Shimm DS, et al.: Vulvar carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (5): 1351-7, 1995.  [PUBMED Abstract]

  6. van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, et al.: Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 3: CD003752, 2006.  [PUBMED Abstract]

  7. Eifel PJ, Morris M, Burke TW, et al.: Prolonged continuous infusion cisplatin and 5-fluorouracil with radiation for locally advanced carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 59 (1): 51-6, 1995.  [PUBMED Abstract]

  8. Landoni F, Maneo A, Zanetta G, et al.: Concurrent preoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and mitomycin C and radiotherapy (FUMIR) followed by limited surgery in locally advanced and recurrent vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 61 (3): 321-7, 1996.  [PUBMED Abstract]

  9. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, et al.: Preoperative chemo-radiation for carcinoma of the vulva with N2/N3 nodes: a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (4): 1007-13, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, et al.: Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 79-85, 1998.  [PUBMED Abstract]

  11. Slevin NJ, Pointon RC: Radical radiotherapy for carcinoma of the vulva. Br J Radiol 62 (734): 145-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  12. Perez CA, Grigsby PW, Galakatos A, et al.: Radiation therapy in management of carcinoma of the vulva with emphasis on conservation therapy. Cancer 71 (11): 3707-16, 1993.  [PUBMED Abstract]

  13. Russell AH, Mesic JB, Scudder SA, et al.: Synchronous radiation and cytotoxic chemotherapy for locally advanced or recurrent squamous cancer of the vulva. Gynecol Oncol 47 (1): 14-20, 1992.  [PUBMED Abstract]

  14. Berek JS, Heaps JM, Fu YS, et al.: Concurrent cisplatin and 5-fluorouracil chemotherapy and radiation therapy for advanced-stage squamous carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 42 (3): 197-201, 1991.  [PUBMED Abstract]

  15. Koh WJ, Wallace HJ 3rd, Greer BE, et al.: Combined radiotherapy and chemotherapy in the management of local-regionally advanced vulvar cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (5): 809-16, 1993.  [PUBMED Abstract]

  16. Thomas G, Dembo A, DePetrillo A, et al.: Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 34 (3): 263-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  17. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44. 

  18. Cormio G, Loizzi V, Gissi F, et al.: Cisplatin and vinorelbine chemotherapy in recurrent vulvar carcinoma. Oncology 77 (5): 281-4, 2009.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de vulva recidivante

Tanto el tratamiento como el resultado dependen del sitio y grado de la recidiva.[1] La escisión radical de la recidiva localizada puede considerarse una opción técnicamente viable.[2] La radioterapia paliativa se emplea en algunas pacientes. La radioterapia con 5-FU o sin este se puede relacionar con períodos sustanciales sin manifestación de la enfermedad en algunas pacientes con recidiva local pequeña.[3-5] Cuando se presenta una recidiva local más de 2 años después del tratamiento primario, un tratamiento que combina radioterapia y cirugía pueden dar lugar a una tasa de supervivencia a 5 años mayor de 50%.[6,7]

No hay enfoque de tratamiento estándar en el manejo del cáncer de vulva metastásico. No hay quimioterapia estándar y los informes en los que se describe el uso de esta modalidad son anecdóticos.[8] Sin embargo, mediante la extrapolación en gran medida de regímenes utilizados para el cáncer de ano o de cuello uterino, se utilizó la quimioterapia pero sin datos claros de mejorías de la supervivencia o paliación. Los regímenes incluyeron varias combinaciones de 5-fluorouracilo, cisplatino, mitomicina C o bleomicina.[8,9] Como consecuencia de la edad avanzada y la comorbilidad de muchas pacientes de cáncer de vulva avanzado o recidivante, la tolerancia de las pacientes es una consideración importante en el uso de estos fármacos. Los médicos deben ofrecer participación en estadios o ensayos clínicos a las pacientes que reúnen las condiciones.

La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Escisión local amplia con radiación o sin esta, en aquellas pacientes con recidiva local.

  2. Vulvectomía radical y exenteración pélvica en pacientes con recidiva local.

  3. Radiación sincrónica y quimioterapia citotóxica con cirugía o sin esta.[4]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent vulvar cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Piura B, Masotina A, Murdoch J, et al.: Recurrent squamous cell carcinoma of the vulva: a study of 73 cases. Gynecol Oncol 48 (2): 189-95, 1993.  [PUBMED Abstract]

  2. Hopkins MP, Reid GC, Morley GW: The surgical management of recurrent squamous cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 75 (6): 1001-5, 1990.  [PUBMED Abstract]

  3. Miyazawa K, Nori D, Hilaris BS, et al.: Role of radiation therapy in the treatment of advanced vulvar carcinoma. J Reprod Med 28 (8): 539-41, 1983.  [PUBMED Abstract]

  4. Russell AH, Mesic JB, Scudder SA, et al.: Synchronous radiation and cytotoxic chemotherapy for locally advanced or recurrent squamous cancer of the vulva. Gynecol Oncol 47 (1): 14-20, 1992.  [PUBMED Abstract]

  5. Thomas G, Dembo A, DePetrillo A, et al.: Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 34 (3): 263-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  6. Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF, et al.: Carcinoma of the vulva: analysis of treatment and survival. Obstet Gynecol 61 (1): 63-74, 1983.  [PUBMED Abstract]

  7. Shimm DS, Fuller AF, Orlow EL, et al.: Prognostic variables in the treatment of squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 24 (3): 343-58, 1986.  [PUBMED Abstract]

  8. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44. 

  9. van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, et al.: Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 3: CD003752, 2006.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/20/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes incorporados en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de vulva

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones en 2014 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de vulva. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de vulva son:

  • Leslie R. Boyd, MD (New York University Medical Center)
  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de vulva. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/vulva/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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