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Cáncer de vulva: Tratamiento (PDQ®)

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento estándar para el cáncer de vulva consiste en cirugía. A las pacientes con enfermedad en estadio III o IV, se les suele agregar radiación a la cirugía.[1-3] Las estrategias más recientes integran cirugía, radioterapia y quimioterapia y adaptan el tratamiento según el grado clínico y patológico. Los patrones de práctica para estos tratamientos combinados varían.[4]

Puesto que las neoplasias invasivas y preinvasivas de vulva se pueden inducir por el PVH y el efecto carcinógeno puede estar generalizado en el epitelio vulvar, es obligatorio realizar un seguimiento sistemático de las pacientes en cuanto a los síntomas o los signos de recidiva. Debido a que hay pocas pacientes con enfermedad avanzada (estadios III y IV), solo se dispone de información limitada sobre la eficacia del tratamiento en este entorno y no hay un régimen de quimioterapia estándar para estas pacientes. Los médicos deberán ofrecer a las pacientes en estadio III o IV participar en ensayos clínicos.

La información sobre los estudios o ensayos clínicos en curso está disponible en la página Web del NCI.

Función de la cirugía

Cirugía primaria

Hasta la década de 1980, el enfoque terapéutico estándar de tratamiento para los carcinomas de vulva locorregionales invasivos fue cirugía radical, como resección completa en bloque de la vulva y los ganglios linfáticos regionales. Debido a las tasas altas de complicación concomitantes, los problemas de cicatrización, curación de heridas, linfedemas y déficit funcional, la tendencia desde entonces ha sido la cirugía más limitada, con frecuencia combinada con radioterapia.[5] (Para mayor información, consultar la sección Función de la radioterapia de este sumario).

En los tumores limitados clínicamente a la vulva o el perineo, la escisión local radical con un margen de al menos 1 cm remplazó en términos generales a la vulvectomía radical; la incisión separada remplazó a la disección ganglionar inguinal en bloque; la disección ipsolateral de los ganglios inguinales remplazó a la disección bilateral para los tumores de ubicación lateral, y la disección de los ganglios linfáticos femorales se omitió en muchos casos. Sin embargo, no se han comparado directamente las distintas técnicas quirúrgicas en ensayos controlados aleatorizados. Por otra parte, incluso en los estudios no aleatorizados, faltan definiciones de estadificación uniformes y descripciones claras de la disección de los ganglios linfáticos o la radiación complementaria.[6][Grado de comprobación: 3iiiDii][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Con lo cual, la base de datos es limitada.

Cirugía ganglionar

Otra estrategia para reducir al mínimo la morbilidad a raíz de la disección de los ganglios inguinales en las pacientes con enfermedad en estadio clínico temprano es la disección del ganglio linfático centinela, reservando la disección inguinal para las metástasis a ganglio(s) linfático(s) centinela.

En una serie de casos multicéntricos, 403 pacientes de cáncer de vulva de células escamosas primario de tamaño inferior a 4 cm y ganglios inguinales clínicamente negativos se sometieron a 623 disecciones de los ganglios centinela con el uso de un marcador radiactivo y tinción azul para la identificación de los ganglios centinela.[7] Todas las pacientes recibieron resección radical del tumor primario. Se identificaron metástasis ganglionares en 26% de los procedimientos de ganglios centinela y estas pacientes pasaron a una linfadenectomía inguinofemoral completa. Las pacientes con ganglios centinela negativos recibieron seguimiento sin tratamiento adicional.

La morbilidad local fue mucho más baja en las pacientes que se sometieron a la disección de los ganglios centinela, que en las pacientes con ganglios centinela positivos que también se sometieron a la linfadenectomía inguinofemoral (dehiscencia de la herida 11,7 vs. 34,0%; celulitis 4,5 vs. 21,3%; linfedema crónico 1,9 vs. 25,2%, respectivamente (P < 0, 0001 para todas las comparaciones). La mediana de estadía hospitalaria también se redujo ( 8,4 vs. 13,7 días (P < 0,0001). Tras dos recidivas locales en 17 pacientes con tumores primarios multifocales, se modificó el protocolo a fin de permitir exclusivamente la participación de pacientes con tumores unifocales. La recidiva inguinal actuarial para todas las pacientes con disecciones de ganglios centinela negativos a los 2 años fue 3% (intervalo de confianza [IC] 95% , 1 a 6%) y 2% (IC 95%, 1 a 5%) para las pacientes con tumores primarios unifocales.[7][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En consecuencia, la disección de ganglios centinela puede ser útil cuando se realiza por un cirujano con experiencia en el procedimiento y puede evitar la necesidad de disección completa de los ganglios inguinales o la radiación en las pacientes con ganglios linfáticos sin sospecha clínica. (Para mayor información, consultar la sección Función de la radioterapia de este sumario).

Función de la radioterapia

Las metástasis a los ganglios linfáticos inguinales están presentes en aproximadamente 20 a 35% de las pacientes con tumores limitados clínicamente a la vulva y ganglios clínicamente negativos.[8,9] La disección de los ganglios linfáticos es parte habitual del tratamiento quirúrgico primario en todos los tumores, menos los más pequeños. Sin embargo, una causa importante de morbilidad tras la cirugía es la disección de los ganglios inguinales, que se relaciona con tasas altas de dehiscencia de la herida, formación de linfocele y linfedema crónico. Algunos investigadores recomiendan la radioterapia como un medio para evitar la morbilidad de la disección de los ganglios linfáticos, pero no queda claro si la radioterapia puede lograr las mismas tasas de control locales o las tasas de supervivencia que la disección de los ganglios linfáticos en los estadios iniciales de la enfermedad.

Ganglios inguinales

Se informó sobre un ensayo aleatorizado para abordar el problema de la radioterapia en las pacientes de cáncer de vulva clínicamente localizado.[8,9] En ese estudio, las mujeres con enfermedad limitada clínicamente a la vulva que no presentaron ganglios linfáticos inguinales con presunta metástasis clínica, se sometieron a vulvectomía radical seguida de radiación inguinal (50 Gy en fracciones de 2 Gy) o disección inguinal (más radiación inguinal si había compromiso patológico de los ganglios).

Si bien se había planificado la participación de 300 pacientes, el estudio se interrumpió después de la asignación al azar de 58 mujeres debido a desenlaces más precarios en el grupo tratado con radioterapia. Cinco (18,5%) de 27 mujeres en el grupo tratado con radioterapia y 0 de 25 mujeres en el grupo que se sometió a cirugía presentaron recidiva inguinal, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (riesgo relativo [RR], 10,21; IC 95%, 0,59 a 175,78). Hubo 10 muertes en el grupo tratado con radioterapia, en comparación con 3 muertes en el grupo de estudio con disección inguinal (RR, 4,31; IC 95%, 1,03 a 18,15). La mortalidad específica a la enfermedad no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos, pero hubo 8 muertes en lugar de 2 por cáncer de vulva (incluso 1 por disección inguinal), en el grupo tratado con radioterapia y el grupo de disección inguinal, respectivamente (RR, 3,70; IC 95%, 0,87 a 15,80).[8,9][Grado de comprobación: 1iiA] Hubo menos casos de linfedema en el grupo tratado con radiación (0 vs. 7) y estadías hospitalarias más cortas. La penetración de la dosis de radiación (3 cm para la dosis completa) se criticó por ser inadecuada.[8] En resumen, se interrumpió el ensayo de manera prematura y es poco lo que se puede decir sobre la eficacia relativa de los dos enfoques de tratamiento.[8]

Ganglios pélvicos

La radiación pélvica se comparó con la disección de los ganglios pélvicos en el entorno de enfermedad documentada positiva con ganglios inguinales. Las pacientes de carcinoma de vulva de células escamosas primario en estadio clínico I a IV, en quienes se encontraron metástasis de ganglios inguinales en la vulvectomía radical y disección bilateral de ganglios inguinales, se asignaron al azar durante el procedimiento quirúrgico para recibir resección ipsolateral de ganglios pélvicos o radiación pélvica (45–50 Gy a 1,8–2,0 Gy por fracción).[10] Debido a un beneficio emergente percibido de la radiación, la acumulación planeada de 152 se interrumpió después de la asignación aleatorizada de 114 pacientes. Sin embargo, el beneficio aparente de la radiación se atenuó posteriormente con seguimiento adicional.

Tras una mediana de seguimiento de 74 meses, la tasa de supervivencia general (SG) a 6 años fue de 51% en el grupo tratado con radiación, en comparación con 41% en el grupo sometido a la disección de los ganglios pélvicos (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,61; IC 95%, 0,3–1,3; P = 0,18). La mortalidad específica al cáncer de vulva fue marcadamente menor desde el punto de vista estadístico en el grupo tratado con radioterapia: (29 vs. 51% en el grupo sometido a la resección de los ganglios pélvicos) (CRI, 0,49; IC 95%, 0,28–0,87; P = 0, 015). Sin embargo, hubo 14 muertes intercurrentes en el grupo tratado con radioterapia, en comparación con 2 muertes en el grupo de estudio con disección pélvica. El linfedema crónico tardío fue similar en los grupos tratados con radioterapia y disección pélvica (16 vs. 22%), respectivamente.[10][Grado de comprobación: 1iiB]

La radioterapia radical se puede usar en las pacientes que no toleran la cirugía, o que no se consideran aptas para la cirugía por la ubicación o el grado de la enfermedad.[11-14]

Función de la quimioterapia

No hay quimioterapia estándar para el cáncer de vulva y los informes en los que se describe el uso de esta modalidad en el entorno de la enfermedad metastásica o recidivante son anecdóticos.[5] Con la extrapolación de los regímenes utilizados para los cánceres anales o de células escamosas del cuello uterino, se estudió la quimioterapia combinada con la radiación en el entorno prequirúrgico o como tratamiento primario en la enfermedad avanzada. Los regímenes de quimioterapia incluyeron varias combinaciones de 5-fluorouracilo (5-FU), cisplatino, mitomicina C, o bleomicina.[5] Faltan datos claros sobre el mejoramiento de la supervivencia o la paliación. Ante la edad avanzada y la comorbilidad de muchas pacientes de cáncer de vulva avanzado o recidivante, la tolerancia de la paciente es un aspecto principal en el uso de estos fármacos.

Tratamiento sistémico en las pacientes inoperables

La revisión sistemática del uso de quimiorradiación prequirúrgica en las pacientes que no se consideraban operables o que habrían necesitado cirugía extensa, como evisceración pélvica, colostomía o derivación de la orina reveló la ausencia de ensayos aleatorizados.[15] Se revisaron cinco estudios no aleatorizados que cumplieron los criterios de inclusión para la quimiorradiación prequirúrgica se administraron en esta población con la intención de permitir la cirugía curativa.[16-20] Los cinco estudios utilizaron cuatro ciclos de quimiorradiación diferentes y técnicas distintas con fraccionamiento de las dosis de radioterapia. En los cuatro estudios con 5-FU + cisplatino o 5-FU + mitomicina C, la tasa de cirugía después de la quimiorradiación osciló entre 63 y 92%.[16-19]

En el estudio en el que se utilizó bleomicina, la tasa de cirugía fue de solo 20%.[20] En resumen, los datos muestran que la quimiorradiación prequirúrgica con 5-FU más cisplatino o mitomicina C puede intensificar la situación de operabilidad de las pacientes pero la base de datos está limitada por el diseño del estudio. Además de la escasez de ensayos aleatorizados, la interpretación de estos estudios se complica por la falta de una definición homologada de inoperabilidad.[4][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La toxicidad a raíz del tratamiento es sustancial.

Tratamiento sistémico de las pacientes operables

También son limitados los datos sobre el uso de quimiorradiación preoperatoria en casos quirúrgicos avanzados de cáncer de vulva, pero los datos disponibles no indican ventaja alguna con este enfoque. En una revisión sistemática se identificó sólo un ensayo aleatorizado en el que se abordó esta cuestión y se publicó exclusivamente en formato de resumen.[4,21] En ese ensayo, se asignó al azar a 68 pacientes de cáncer de vulva avanzado (T2 >4 cm, T3, cualquier caso con ganglios linfáticos positivos) a recibir radioterapia prequirúrgica (50 Gy) de manera concomitante con 5-FU más mitomicina C o someterse a cirugía primaria. La toxicidad grave relacionada con el tratamiento prequirúrgico fue alta (13 de 24 pacientes; 10 pacientes presentaron diastasis en la herida). Tras una mediana de seguimiento de 42 meses, las tasas de SG a 5 años en los grupos prequirúrgico y quirúrgico primario fueron de 30 y 49%, respectivamente (RR de muerte, 1,39; IC 95%, 0,94–2,06; P = 0,19).[4,21][Grado de comprobación 1iiA]

Bibliografía

  1. Hacker NF, Van der Velden J: Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 71 (4 Suppl): 1673-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Thomas GM, Dembo AJ, Bryson SC, et al.: Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol Oncol 42 (1): 9-21, 1991. [PUBMED Abstract]
  3. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al.: Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 68 (6): 733-40, 1986. [PUBMED Abstract]
  4. Shylasree TS, Bryant A, Howells RE: Chemoradiation for advanced primary vulval cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD003752, 2011. [PUBMED Abstract]
  5. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44.
  6. Ansink A, van der Velden J: Surgical interventions for early squamous cell carcinoma of the vulva. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002036, 2000. [PUBMED Abstract]
  7. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, et al.: Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 26 (6): 884-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  8. Stehman FB, Bundy BN, Thomas G, et al.: Groin dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (2): 389-96, 1992. [PUBMED Abstract]
  9. van der Velden J, Fons G, Lawrie TA: Primary groin irradiation versus primary groin surgery for early vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev (5): CD002224, 2011. [PUBMED Abstract]
  10. Kunos C, Simpkins F, Gibbons H, et al.: Radiation therapy compared with pelvic node resection for node-positive vulvar cancer: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 114 (3): 537-46, 2009. [PUBMED Abstract]
  11. Petereit DG, Mehta MP, Buchler DA, et al.: Inguinofemoral radiation of N0,N1 vulvar cancer may be equivalent to lymphadenectomy if proper radiation technique is used. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 (4): 963-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  12. Slevin NJ, Pointon RC: Radical radiotherapy for carcinoma of the vulva. Br J Radiol 62 (734): 145-7, 1989. [PUBMED Abstract]
  13. Perez CA, Grigsby PW, Galakatos A, et al.: Radiation therapy in management of carcinoma of the vulva with emphasis on conservation therapy. Cancer 71 (11): 3707-16, 1993. [PUBMED Abstract]
  14. Kumar PP, Good RR, Scott JC: Techniques for management of vulvar cancer by irradiation alone. Radiat Med 6 (4): 185-91, 1988 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  15. van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, et al.: Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 3: CD003752, 2006. [PUBMED Abstract]
  16. Eifel PJ, Morris M, Burke TW, et al.: Prolonged continuous infusion cisplatin and 5-fluorouracil with radiation for locally advanced carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 59 (1): 51-6, 1995. [PUBMED Abstract]
  17. Landoni F, Maneo A, Zanetta G, et al.: Concurrent preoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and mitomycin C and radiotherapy (FUMIR) followed by limited surgery in locally advanced and recurrent vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 61 (3): 321-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  18. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, et al.: Preoperative chemo-radiation for carcinoma of the vulva with N2/N3 nodes: a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (4): 1007-13, 2000. [PUBMED Abstract]
  19. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, et al.: Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 79-85, 1998. [PUBMED Abstract]
  20. Scheiströen M, Tropé C: Combined bleomycin and irradiation in preoperative treatment of advanced squamous cell carcinoma of the vulva. Acta Oncol 32 (6): 657-61, 1993. [PUBMED Abstract]
  21. Maneo A, Landoni F, Colombo A, et al.: Randomised study between neoadjuvant chemoradiotherapy and primary surgery for the treatment of advanced vulvar cancer. [Abstract] Int J Gynecol Cancer 13 (Suppl 1): A-PL19, 6, 2003.
  • Actualización: 20 de marzo de 2014