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Cáncer de vulva: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 20 de marzo de 2014

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Cáncer de vulva en estadio 0

Intervenciones quirúrgicas
Intervenciones no quirúrgicas
Ensayos clínicos en curso

Anteriormente había tres grados de neoplasias intraepiteliales de vulva (VIN). Sin embargo, son escasos los datos que indican que los tres grados son parte del mismo proceso biológico continuo o que el grado 1 es incluso un precursor del cáncer. En 2004, la International Society for the Study of Vulvar Disease modificó la terminología, al reservar la designación de VIN para dos categorías de lesiones según el aspecto morfológico:[1]

  1. VIN de tipo usual: Grados 2 y 3 relacionados con el virus del papiloma humano (VPH) de histología verrugosa, basaloide o mixta y de presentación usual en mujeres jóvenes.
  2. VIN de tipo diferenciados: Grado 3 no relacionado con el VPH y, por lo general, con manifestación en mujeres de mayor edad.

Se eliminó el término VIN 1.[1] La enfermedad previamente llamada VIN 1 (grado I) se observa, por lo general, sin tratamiento definitivo.

La VIN 1 de grado alto se suele tratar con terapia activa debido a un riesgo más alto de evolución a enfermedad invasiva.[2] Los cálculos de las tasas de evolución son imprecisos. En una revisión sistemática de la literatura médica que incluyó a 88 pacientes de VIN 3 sin tratamiento previo, se notificó una tasa de evolución de 9% (8 de 88 pacientes) a cáncer de vulva invasivo durante 12 a 96 meses de observación. En la misma revisión, la tasa de regresión espontánea fue de 1,2%, todo lo cual ocurrió en mujeres menores de 35 años.[3] Sin embargo, en un estudio en un solo centro, 10 de 63 (16%) mujeres con VIN 2 o VIN 3 sin tratamiento previo presentaron evolución a cáncer invasivo tras una mediana de 3,9 años.[4]

Las lesiones de las VIN pueden ser multifocales o confluentes. Es importante realizar biopsias múltiples en la planificación del tratamiento a fin de excluir la enfermedad invasiva oculta. La VIN ubicada en zonas no vellosas se puede considerar una enfermedad epitelial; sin embargo, la VIN que ocupa sitios vellosos afecta al aparato pilosebáceo y requiere una mayor profundidad de destrucción o escisión porque puede seguir las raíces vellosas.

Intervenciones quirúrgicas

El enfoque terapéutico principal es quirúrgico pero no hay consenso sobre el procedimiento quirúrgico óptimo. La meta es quitar o destruir toda la lesión de la VIN sin afectar la anatomía y la función de la vulva. Una vulvectomía simple da como resultado una tasa de supervivencia a 5 años de prácticamente 100%; sin embargo, se indica rara vez. Otros procedimientos quirúrgicos, más limitados, como la escisión separada de lesiones múltiples, producen resultados equivalentes y menos deformidad.[5] El tratamiento preferido dependerá de la extensión de la enfermedad y la preferencia o la experiencia del médico responsable. No hay datos confiables en los que se compare la eficacia y la inocuidad de los muchos enfoques quirúrgicos.

En una revisión sistemática de la literatura médica, se identificó exclusivamente un ensayo aleatorizado único en el que se compara cualquiera de los enfoques quirúrgicos.[2] En ese ensayo, se asignó al azar a 30 mujeres con VIN de grado alto a recibir ablación con láser de dióxido de carbono (CO2) o aspiración quirúrgica guiada por ecografía (USA).[6] No hubo diferencias estadísticamente significativas en la recidiva de la enfermedad, urodinia o ardor, adhesiones o formación escaras entre los dos tratamientos tras un año de seguimiento. Se observó cicatrización patológica en 5 de 16 mujeres tratadas con ablación con láser y en 0 de 14 mujeres tratadas con USA (P < 0,01), pero no se notificaron las consecuencias de la cicatrización patológica en la función sexual o la calidad de vida.[6][Grado de comprobación: 1iiDii] El ensayo fue demasiado pequeño para extraer conclusiones confiables sobre la eficacia relativa de estas técnicas quirúrgicas. El resto de la literatura quirúrgica se deriva de series de casos y es proclive a importantes sesgos en el estudio.[Grado de comprobación: 3iiiD]

Independientemente del procedimiento que se utilice, las pacientes tienen un riesgo sustancial de recidiva, en especial cuando las lesiones son de grado alto o multifocales.[7] Los sitios más comunes de recidiva son la piel perianal, la zona presacra y el capuchón clitorídeo. Cerca de 4% de las pacientes tratadas por VIN presentan posteriormente cáncer invasivo.[8,9]

Intervenciones no quirúrgicas

Debido a la morbilidad física y psicosexual relacionada con muchos procedimientos quirúrgicos de la vulva, se han estudiado enfoques no quirúrgicos. Algunos de estos enfoques, como 5-fluorouracilo de aplicación tópica, interferón gamma, bleomicina y trinitroclorobenceno, se abandonaron hace mucho tiempo debido a los efectos secundarios locales intolerables, como dolor, irritación y ulceración o tasas de recidiva altas.[10,11] También se estudió el tratamiento fotodinámico, con 5-ácido aminolevulínico de aplicación tópica como el fármaco sensibilizante para luz láser de 635 nm. Sin embargo, los datos se limitan a series pequeñas de casos con tasas de respuesta variables.[12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Más recientemente, entre las mujeres con VIN de grado alto, se notificaron tasas de respuesta sustanciales y tolerabilidad aceptable para imiquimod al 5% de aplicación tópica, modificador de la respuesta inmunitaria con actividad en el condiloma de vulva relacionado con el VPH 6/11. Se notificaron tres ensayos aleatorizados comparativos con placebo (que contaron con un total de 104 pacientes) con respuesta clínica como criterios de valoración primarios [Grado de comprobación: 1iDiv] que se publicaron en revistas científicas externas o en forma de compendio.[14-17] Los resultados de estos ensayos se resumieron en una revisión sistemática.[11] De 5 a 6 meses, las tasas de respuesta completas y parciales en pacientes fueron 36 de 62 y 18 de 62 en los grupos tratados con imiquimod combinado, en comparación con 0 de 42 y 1 de 42 en los grupos tratados con placebo combinado (riesgo relativo [RR], 11,95; intervalo de confianza [IC] 95%, 3,21 a 44,51).

En el único ensayo en que se notificó evolución a cáncer (a los 12 meses), no hubo diferencia en la tasa de evolución pero la potencia del ensayo fue marcadamente menor porque sólo 3 de del total de 52 mujeres participantes, presentaron enfermedad invasiva a los 12 meses.[16] El único ensayo en el que se notificó calidad de vida [16] no mostró diferencia entre el imiquimod y el placebo. Los efectos secundarios locales del imiquimod incluyeron dolor, edema, eritema y un caso único de erosión. Sin embargo, ningún paciente debió discontinuar el tratamiento como resultado de la toxicidad.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Escisión separada de las lesiones focales.[3]
  2. Escisión local amplia.[3]
  3. Cirugía de láser con CO2 y vaporización.[2,6] Una desventaja de la vaporización es que no ofrece tejido para el examen histológico a fin de confirmar la extirpación completa de la lesión y la ausencia de enfermedad invasiva.
  4. Aspiración quirúrgica guida por ecografía (USA).[2,6]
  5. Vulvectomía de piel con injerto superficial o sin este.
  6. Imiquimod de aplicación tópica para pacientes que desean evitar la cirugía.[11,14-17]
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 vulvar cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al.: Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 50 (11): 807-10, 2005.  [PUBMED Abstract]

  2. Kaushik S, Pepas L, Nordin A, et al.: Surgical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (1): CD007928, 2011.  [PUBMED Abstract]

  3. van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ: Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol Oncol 97 (2): 645-51, 2005.  [PUBMED Abstract]

  4. Jones RW, Rowan DM, Stewart AW: Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 106 (6): 1319-26, 2005.  [PUBMED Abstract]

  5. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44. 

  6. von Gruenigen VE, Gibbons HE, Gibbins K, et al.: Surgical treatments for vulvar and vaginal dysplasia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 109 (4): 942-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  7. Küppers V, Stiller M, Somville T, et al.: Risk factors for recurrent VIN. Role of multifocality and grade of disease. J Reprod Med 42 (3): 140-4, 1997.  [PUBMED Abstract]

  8. Buscema J, Woodruff JD, Parmley TH, et al.: Carcinoma in situ of the vulva. Obstet Gynecol 55 (2): 225-30, 1980.  [PUBMED Abstract]

  9. Jones RW, Rowan DM: Vulvar intraepithelial neoplasia III: a clinical study of the outcome in 113 cases with relation to the later development of invasive vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 84 (5): 741-5, 1994.  [PUBMED Abstract]

  10. Sillman FH, Sedlis A, Boyce JG: A review of lower genital intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 40 (4): 190-220, 1985.  [PUBMED Abstract]

  11. Pepas L, Kaushik S, Bryant A, et al.: Medical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (4): CD007924, 2011.  [PUBMED Abstract]

  12. Hillemanns P, Untch M, Dannecker C, et al.: Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia using 5-aminolevulinic acid. Int J Cancer 85 (5): 649-53, 2000.  [PUBMED Abstract]

  13. Fehr MK, Hornung R, Schwarz VA, et al.: Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia III using topically applied 5-aminolevulinic acid. Gynecol Oncol 80 (1): 62-6, 2001.  [PUBMED Abstract]

  14. Sterling JC, Smith NA, Loo WJ, et al.: Randomized, doubleblind, placebo-controlled trial for treatment of high grade vulval intraepithelial neoplasia with imiquimod. [Abstract] J Eur Acad Derm Venereol 19 (Suppl 2): A-FC06.1, 22, 2005. 

  15. Mathiesen O, Buus SK, Cramers M: Topical imiquimod can reverse vulvar intraepithelial neoplasia: a randomised, double-blinded study. Gynecol Oncol 107 (2): 219-22, 2007.  [PUBMED Abstract]

  16. van Seters M, van Beurden M, ten Kate FJ, et al.: Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod. N Engl J Med 358 (14): 1465-73, 2008.  [PUBMED Abstract]

  17. Terlou A, van Seters M, Ewing PC, et al.: Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod: seven years median follow-up of a randomized clinical trial. Gynecol Oncol 121 (1): 157-62, 2011.  [PUBMED Abstract]