Tensión postraumática relacionada con el cáncer–para profesionales de salud (PDQ®)

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Descripción

Durante varios años, los investigadores han observado estrés o síntomas relacionados con el trauma en los sobrevivientes de cáncer: comportamientos de evasión, pensamientos compulsivos y aumento del estado de excitabilidad.[1-4] Estos síntomas se asemejan a aquellos vistos en las personas que han vividos sucesos traumáticos, como combate militar, agresión personal violenta (por ejemplo, violación sexual), desastres naturales, y otros peligros mortales, y se denominan de forma colectiva "trastorno de tensión postraumática" (TPT).[5-10] En el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM), el trastorno de estrés agudo (TEA) es una afección con un perfil similar al del TTPT, pero con un tiempo más corto de aparición, dentro de las cuatro semanas de un acontecimiento traumático. Por eso, la presentación de la tensión postraumática (TPT) con los síntomas relacionados con el trauma en los pacientes con cáncer se ha estado estudiando cada vez más, bajo la influencia de las modificaciones de los criterios diagnósticos del TTPT establecidos en el DSM, cuarta edición (DSM-IV).[5] En la tercera edición revisada (DSM-III-R),[11], se excluyó específicamente de los TTPT a los pacientes con enfermedades como el cáncer. Sin embargo, los criterios diagnósticos del TTPT en la revisión del texto, DSM-IV (DSM-IV-TR), incluyen específicamente "ser diagnosticado con una enfermedad potencialmente mortal" como ejemplo de episodio traumático.[12] Así, las personas con antecedentes de cáncer ahora se pueden evaluar y considerar en riesgo de TPT y síntomas relacionados.

En las revisiones se indica que la TPT se ha estudiado en una variedad de cánceres como el melanoma, el linfoma de Hodgkin, el cáncer de mama y cánceres mixtos. Sin embargo, los estudios han variado en la evaluación de pacientes con el síndrome completo de TTPT (es decir, se cumplían todos los criterios de DSM-IV) o solamente algunos síntomas relacionados con el TTPT (por ejemplo, pensamiento compulsivos según los mide la Impact of Event Scale. De tal manera, las tasas de incidencia han variado como corresponde. La incidencia del síndrome completo de TTPT (que cumple completamente el criterio diagnóstico del DSM-IV oscila de 3 a 4% enlos pacientes en estadio temprano sido recién diagnosticados hasta 35% en pacientes evaluados después del tratamiento. Cuando se mide la incidencia de síntomas similares al TTPT (que no cumple con todo los criterios diagnósticos), las tasas son más altas y fluctúan entre 20% en los pacientes de cáncer en estadio temprano y 80% en aquellos de cáncer recidivante.

No se han estudiado detalladamente los factores que indican cuáles pacientes pueden tener un aumento de riesgo de presentar TPT y TTPT; sin embargo, en un estudio de mujeres con cáncer de mama en estadio temprano,[13] se observó una relación con síntomas similares al TTPT con las siguientes características:

  • Edad más temprana.
  • Ingreso más bajo.
  • Menos años de educación formal.

En otro estudio de hombres y mujeres tratados por trasplante de medula,[14] se observó que los grados más bajos de apoyo social y el uso de la evasión como mecanismo de defensa se correlacionaron significativamente con un número más alto de síntomas parecidos al TTPT. En un estudio alemán,[15] en el que se evaluó a pacientes de cáncer de mama por TTPT y TEA se concluyó que era más probable que los pacientes con TTPT de por vida (8,7%) experimentaran TEA o TTPT relacionados con el cáncer (oportunidad relativa, 14,1).

Aunque no se han establecido tratamientos específicos para los síntomas de TTPT en el entorno oncológico, las modalidades de tratamiento que se utilizan con otras personas con TTPT pueden ser útiles para aliviar el sufrimiento de los pacientes y los sobrevivientes de cáncer.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía
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  13. Cordova MJ, Andrykowski MA, Kenady DE, et al.: Frequency and correlates of posttraumatic-stress-disorder-like symptoms after treatment for breast cancer. J Consult Clin Psychol 63 (6): 981-6, 1995. [PUBMED Abstract]
  14. Jacobsen PB, Sadler IJ, Booth-Jones M, et al.: Predictors of posttraumatic stress disorder symptomatology following bone marrow transplantation for cancer. J Consult Clin Psychol 70 (1): 235-40, 2002. [PUBMED Abstract]
  15. Mehnert A, Koch U: Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: a prospective study. Psychooncology 16 (3): 181-8, 2007. [PUBMED Abstract]

Prevalencia

Una revisión de la literatura médica [1] hace notar que la tensión postraumática (TPT) se estudió en una variedad de cánceres como en el melanoma, el linfoma de Hodgkin, el cáncer de seno (mama) y cánceres mixtos. La incidencia del síndrome completo de trastorno de tensión postraumática (TTPT) (que cumple con el criterio diagnóstico completo del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición [DSM-IV]), fluctúa entre 3 y 4% en los pacientes en estadio temprano recién diagnosticados, a 35% en pacientes evaluados después del tratamiento. Cuando se mide la incidencia de síntomas similares al TTPT (que no cumplen con el criterio diagnóstico completo), las tasas de incidencia son más altas y fluctúan entre 20% en los pacientes de cáncer en estadio temprano y 80% en aquellos pacientes de cáncer recidivante.

La investigación más temprana (previa al DSM-IV) sobre TPT entre los sobrevivientes de cáncer se concentró en la prevalencia y las características del trastorno en pacientes que estuvieron o estaban en tratamiento, adultos y niños sobrevivientes de cáncer y sus familiares. Se estudió una amplia variedad de tipos de cáncer como la leucemia,[2] el cáncer de mama y los cánceres de la cabeza y el cuello.[3] Gran parte de las investigaciones anteriores trataron sobre sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin, probablemente porque los diagnósticos a una edad temprana y las tasas más elevadas de supervivencia por esta enfermedad dieron como resultado una población más grande para ser estudiada.[4] Se observó que estos sobrevivientes tenían una prevalencia particularmente alta de pensamientos compulsivos y comportamientos de evasión, aunque hiciera muchos años que hubieran sido tratados.[5-7] En la mayoría de estos estudios se investigaron síntomas similares a los del TTPT, en lugar de examinar el trastorno mental completo con todos sus criterios diagnósticos.

En el primer estudio de pacientes de cáncer en el que se utilizaron los criterios diagnósticos actuales del DSM-IV, se examinó a 27 pacientes (la mayoría de cáncer de mama), que hacía por lo menos tres años que se habían diagnosticado y que ya no recibían tratamientos para el cáncer. En este estudio, se observó una tasa de prevalencia de 4% para el TTPT actual y de 22% para la prevalencia de por vida.[8] Se indicó que, aquellos que cumplían con los criterios de prevalencia de por vida tenían grados más altos de sufrimiento psicológico general, lo que indica que aquellos con antecedentes de TTPT tienen un riesgo considerable de seguir teniendo dificultades emocionales.

En los estudios en los que se utilizó la Structured Clinical Interview for DSM (SCID) [9], se encontraron tasas de prevalencia de TTPT de 3 y 10% en pacientes adultos de cáncer. En la mayoría de estos estudios, se examinó a mujeres con cáncer de la mama en estadio temprano, a quienes se evaluó desde unos pocos meses hasta unos pocos años después de sus tratamientos de cáncer. De manera similar, en un estudio prospectivo de 115 pacientes de cáncer de mama en todos los estadios tratadas en un centro de oncológico integral, 4% cumplieron con el criterio diagnóstico completo de TTPT; 41% cumplieron con el criterio de subsíndrome de TTPT (tener miedo intenso, desvalimiento u horror después de ser diagnosticadas con cáncer). Este conjunto de criterios de subsíndromes fue un factor pronóstico débil de TTPT (12%), pero igualmente un factor pronóstico útil de trastorno depresivo grave, ansiedad generalizada y trastorno depresivo grave en el pasado, y puede servir mejor como indicador de sufrimiento alto.[10] En pocos estudios de pacientes con trasplantes de médula ósea, se observaron tasas de prevalencia ligeramente más altas que oscilaban de 5 [11] a 12 y 19%,[12] y llegaron hasta 35%.[13] El intervalo de prevalencia parece responder a la influencia del momento de la evaluación (las tasas más altas se presentaron cuando había transcurrido más tiempo desde el trasplante) y el método utilizado para la evaluación. En los estudios en los que se notificaron tasas inferiores, por lo general se utilizó un cuestionario autoadministrado [14] mientras que los que observaron tasas más elevadas [13] mientras que, se utilizó el SCID y se evaluaron los síntomas en varios momentos desde el diagnóstico (es decir, prevalencia de por vida).

Para ilustrar la diferencia entre estos instrumentos, en un estudio alemán se evaluó a pacientes de cáncer de mama (n = 127) por TTPT inmediatamente después de la cirugía y seis meses después de la primera evaluación.[15] Las evaluaciones incluyeron instrumentos de detección de trastornos por estrés agudos (TEA) y TTPT, tales como la Impact Event Scale Revised (IES-R) y el PTDS Checklist-Civilian (PCL-C). La primera evaluación también incluyó una entrevista semiestructurada en la que se usó el SCID. Sobre la base del SCID, 2,4% de las participantes reunieron los criterios para TTPT leve a moderado relacionado con el cáncer y 2,4% se diagnosticaron con TEA. Sin embargo, los instrumentos de detección IES-R y PCL-C identificaron TTPT en 18,5% de las participantes en la primera evaluación, y entre 11,2 y 16,3% de las participantes en la segunda evaluación. Los autores del estudio indican que, a diferencia del SCID, los instrumentos de detección IES-R y PCL-C miden sufrimiento emocional difuso y problemas de adaptación, pero no los síntomas precisos de TTPT. Una de las diferencias más importantes entre las mediciones con base en los síntomas, tales como PCL-C y un diagnóstico real basado en la SCID es la disfunción causada por los síntomas. Los síntomas son bastante comunes, pero solo un porcentaje muy pequeño de personas que presentan estos síntomas sufren discapacidades debidas a ellos.

Bibliografía
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  15. Mehnert A, Koch U: Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: a prospective study. Psychooncology 16 (3): 181-8, 2007. [PUBMED Abstract]

Factores de riesgo, factores protectores y mecanismos hipotéticos

Se ha investigado una diversidad de variables sociodemográficas, relacionadas con la enfermedad y variables psicológicas para determinar su vinculación con la tensión postraumática (TPT) relacionada con el cáncer. En estos momentos, no aparece una imagen clara sobre quién tiene un aumento de riesgo de TPT después del diagnóstico o el tratamiento del cáncer.

Variables sociodemográficas

Se ha observado que solo un número reducido de características de los pacientes pronostican la aparición del TPT. Los grados altos de sufrimiento psicológico se han correlacionado tanto con los síntomas de tensión [1-3] como con el diagnóstico del síndrome completo de TTPT en sobrevivientes adultos.[1] Además, se observó un rasgo de ansiedad pronostica síntomas postraumáticos en los padres de los sobrevivientes de cáncer infantil.[4] Las mujeres que son sobrevivientes de cáncer y tienen un diagnóstico de TTPT de por vida tienden a tener antecedentes de exposición a traumas.[1,5] Las características demográficas, como la edad, el sexo y el grado de escolaridad en el momento del diagnóstico no han sido factores pronósticos confiables de síntomas de tensión.[1,6,7]

Variables relacionadas con la enfermedad

Las variables relacionadas con la enfermedad que se han vinculado con una incidencia más elevada de TTPT en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea son enfermedad en estadio más avanzado y una hospitalización más prolongada.[8] No obstante, en otros estudios no se observó relación entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento, la gravedad de la enfermedad o el tipo de tratamiento anticanceroso recibido.[1,9,10] La relación entre el estadio de la enfermedad y los síntomas postraumáticos no se han estudiado de manera adecuada. En la mayoría de los estudios no se ha encontrado una relación; sin embargo, estos normalmente incluyen una gama limitada de estadios de la enfermedad o estudian el cáncer en estadio temprano.[11]

Se ha observado que el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento se correlaciona con síntomas postraumáticos en los sobrevivientes de sarcoma osteogénico [2] y linfoma de Hodgkin, y los pronostican.[7,12] Específicamente, las personas que estaban más lejos del diagnóstico y el tratamiento tendían a presentar menos síntomas. Sin embargo, este efecto no se ha encontrado en estudios de pacientes con recidivas recientes [13] ni en sobrevivientes de cáncer de mama [1] o en sobrevivientes de cánceres infantiles.[14] Se ha probado que la duración del tratamiento más que el tiempo transcurrido desde el tratamiento, lo que pronostica los síntomas de estrés en sobrevivientes de cánceres infantiles.[14] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños.

Se ha observado que la presencia de dolor y otros síntomas físicos se correlacionan con los grados de pensamientos compulsivos.[2] También se ha observado que la recidiva del cáncer también aumenta la probabilidad de síntomas de tensión en los pacientes.[13]

Variables psicosociales y psicológicas

Haber vivido episodios traumáticos en el pasado parece ser un factor psicosocial importante de riesgo relacionado con síntomas de TTP,[5,15,16] como se observó tanto en el cáncer de mama en estadio temprano [17] como metastásico.[18] Los traumas previos en combinación con episodios traumáticos recientes se relacionaron de manera significativa con síntomas de TPT.[19]

Otros factores de riesgo psicosocial como las características psicopatológicas premórbidas, [20,21] los grados altos de sufrimiento psicológico general,[22] y los estilos disfuncionales para enfrentar problemas y atribuirlos [15,23,24] se han relacionado con un riesgo de TPTP en los veteranos de guerra, sobrevivientes del Holocausto y otras víctimas de desastres. Además varios investigadores han relacionado factores genéticos predisponentes [25] y otros factores biológicos (por ejemplo, sistema hormonal muy reactivo y volumen reducido del hipocampo) con el riesgo de TTPT.[26,27] Se ha observado que factores sociales como la calidad del ambiente de recuperación, que con frecuencia se mide en términos de apoyo social, afectan el riesgo de TTPT luego de participar en combate[20] y sufrir de lesiones por quemaduras.[28] Los efectos potencialmente mortales y los que ponen en riesgo la integridad se documentaron en muestras de adultos y familias,[1,4,12] pero no en niños.[14]

Las variables psicológicas que se han relacionado con una incidencia más alta de TTPT incluye antecedentes de TPTP anteriores al diagnóstico de cáncer,[5,29] aumento de la conducta de evasión y grados más bajos de apoyo social.[30]

Factores de protección

Una mayor percepción de disponibilidad de apoyo social se relaciona con menos síntomas de respuesta a la tensión en las pacientes de cáncer de mama en estadio temprano[17,19] y en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea.[30]

La disponibilidad de información sanitaria precisa en el momento oportuno también puede ofrecer protección contra los síntomas de respuesta a la tensión. La mujeres que cumplen con el criterio diagnóstico de trastorno de tensión grave notificaron significativamente menos satisfacción cuando se les comunicó el diagnóstico de cáncer;[31] de forma similar, las mujeres que no conocían el estadio de su cáncer notificaron síntomas más altos de respuesta a la tensión más altos que aquellas que tenían más conocimientos sobre el estadio de su enfermedad.[32] Hasta el punto en que la adecuación de la información refleja la calidad de la relación entre paciente y el personal médico, otro factor de protección puede ser la calidad de esas relaciones. Se ha informado que una relación difícil entre pacientes y personal pronostica la aparición de síntomas de respuesta a la tensión en las mujeres con cáncer.[33]

Mecanismos hipotéticos

El TTPT se precipita por un acontecimiento intensamente angustioso; sin embargo, este factor solo no es suficiente para explicar el trastorno. No todos aquellos expuestos a un episodio traumático presentan el síndrome completo (o subconjuntos de síntomas), o califican para el diagnóstico. Los intentos de explicar estas diferencias y pronosticar quién es vulnerable se enfocaron en factores psicológicos (es decir, teoría del aprendizaje), biológicos (especialmente hormonales) y sociales (es decir, apoyo social). En los primeros estudios de los veteranos de la guerra de Vietnam, se propuso una teoría de aprendizaje de dos factores para representar las características patológicas relacionada con un trauma.[34,35] La misma teoría también se ha aplicado más recientemente a la presentación de TTPT en pacientes de cáncer.[36-38]

Los síntomas del TTPT aparecen como una función tanto del condicionamiento clásico como del aprendizaje instrumental. El condicionamiento clásico representa las respuestas de miedo producidas por los diversos estímulos que se relacionaron con el episodio traumático original. Los estímulos neutros (por ejemplo, olores, sonidos e imágenes visuales) que antes se vinculaban con estímulos negativos (por ejemplo, quimioterapia o procedimientos dolorosos) con el tiempo evocan ansiedad, excitación y miedo cuando se presentan solos, incluso después de que el trauma haya pasado. El condicionamiento de orden más alto y la generalización de los estímulos explican la exacerbación y extensión de los síntomas a estímulos adicionales. Una vez establecidos, los síntomas del TTPT se mantienen mediante el aprendizaje instrumental; es decir, las respuestas de evasión se refuerzan porque evitar los estímulos obstaculiza los sentimientos y pensamientos desagradables.

Los cálculos de estudios epidemiológicos indican que, en promedio, 25 a 33% de aquellos expuestos a episodios traumáticos como el cáncer, presentan TTPT o subsíndrome de TTPT.[26,39] Aunque el trastorno parece ser un resultado de procesos de aprendizaje, se han indicado muchos factores para explicar por qué algunas personas presentan TTPT y otras no.

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  38. Jacobsen PB, Bovbjerg DH, Redd WH: Anticipatory anxiety in women receiving chemotherapy for breast cancer. Health Psychol 12 (6): 469-75, 1993. [PUBMED Abstract]
  39. Greenberg DB, Goorin A, Gebhardt MC, et al.: Quality of life in osteosarcoma survivors. Oncology (Huntingt) 8 (11): 19-25; discussion 25-6, 32, 35, 1994. [PUBMED Abstract]

Evaluación de la tensión postraumática y el trastorno de tensión postraumática en el entorno del cáncer

Criterios diagnósticos para el trastorno de tensión postraumática

El trastorno de tensión postraumática TTPT se caracterizó inicialmente como un trastorno de ansiedad que se presentaba como respuesta a un trauma grave en el que una persona vivió, presenció o enfrentó su propia muerte o el riesgo de morir, la lesión o la pérdida de integridad física propia, u otros. En la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV),se estipuló por primera vez que ser diagnosticado con una enfermedad potencialmente mortal o saber que un hijo tiene dicha enfermedad llena los requisitos de episodio que produce tensión.[1]

En 1994, la aplicación de TTPT a pacientes de cáncer comenzó con la redefinición de los criterios de trauma en el DSM-IV para incluir enfermedades potencialmente mortales.[1] La característica esencial de este trastorno es la presentación de síntomas característicos después de la exposición a un fenómeno que produce extrema tensión.[2] Estos episodios provocan respuestas de miedo intenso, impotencia y horror, y desencadenan tres conglomerado de síntomas de TTPT. Una persona tiene que presentar síntomas de cada uno de los siguientes tres conglomerados de síntomas que cumplen con los requisitos completos de un diagnóstico de TTPT:

  • Revivir el acontecimiento traumático (pesadillas, analepsia y pensamientos compulsivos.
  • Evitar de modo persistente todo lo que evoque el trauma (evitar situaciones, embotar la capacidad general para reaccionar y restringir la amplitud de los afectos).
  • Aumento persistente de la excitación (dificultades al dormir, hipervigilancia e irritabilidad).

Estos síntomas deben durar al menos un mes y causar angustia de importancia clínica o deterioro del funcionamiento social u ocupacional o deficiencias en otras áreas funcionales importantes.

Los síntomas que duran por lo menos un día pero menos de un mes y ocasionan un sufrimiento importante o alteraciones sociales, ocupacionales o en otras áreas importantes del funcionamiento podrían satisfacer los criterios diagnósticos del trastorno de estrés agudo (TEA). El TEA es, con frecuencia, un pródromo del TTPT.

Tensión postraumática y trastorno de tensión postraumática en el entorno oncológico

Una evaluación oportuna y cuidadosa de los pacientes de cáncer es fundamental para identificar los síntomas de tensión postraumática (TPT) relacionados con el cáncer, considerar el efecto nocivo de los síntomas en el funcionamiento y para planificar intervenciones dirigidas a los síntomas que producen más sufrimiento. También es fundamental que en la evaluación se distinga el síndrome de tensión postraumática (TTPT) completo según el DSM-IV (cumple con todos los criterios diagnósticos exigidos) y los síntomas relacionados con la TPT solamente.

El aspecto más difícil de la evaluación de la TPT en el entorno oncológico es determinar precisamente el momento de evaluar al paciente. El diagnóstico es complicado porque el cáncer no es un episodio agudo o discreto, sino una vivencia caracterizada por traumas repetidos y duración indeterminada. Por lo tanto, una persona puede presentar los síntomas de TPT en cualquier momento desde el diagnóstico hasta el tratamiento, hasta la finalización del tratamiento y, posiblemente, hasta la recidiva.[3] Pacientes como los sobrevivientes del Holocausto, cuya historia de victimización provoca el TTPT o sus síntomas, pueden tener los síntomas activados por cualquier número de estímulos presentes durante el tratamiento (por ejemplo, procedimientos clínicos tales como estar en el interior de un escáner de resonancia magnética o de tomografía computarizada). Si bien estos pacientes pueden tener más dificultades para adaptarse al cáncer y su tratamiento, es probable que su sintomatología tienda a variar mucho de acuerdo con sus circunstancias. El predominio relativo de los síntomas específicos TPT puede aparecer y desaparecer durante la vivencia del cáncer y también después.[1]

La definición del DSM-IV indica que aunque habitualmente los síntomas de TTPT empiezan dentro de los tres primeros meses del trauma, puede haber una demora de meses y hasta años antes de que aparezcan los síntomas.[1,4] Estos datos sustentan la necesidad un seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cáncer y sus familiares.

En por lo menos un estudio se observó que quienes vivieron un acontecimiento traumático pueden exhibir síntomas tempranos sin cumplir con todos los criterios de un diagnóstico de TTPT.[5] Sin embargo, se observó que la aparición de estos síntomas tempranos pronostican la presentación del síndrome del TTPT completo. Estos resultados dan mayor credibilidad a la necesidad de que se realice un seguimiento repetido y a largo plazo de las personas expuestas al trauma del cáncer. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento).

La dificultad de diagnosticar adecuadamente la TPT se puede agravar por la superposición de síntomas de TPT con los de otros trastornos psiquiátricos y por los aspectos relacionados con el tiempo de adaptación normal. Por ejemplo, la irritabilidad, la falta de concentración, la hipervigilancia, el miedo excesivo y los trastornos del sueño también son síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. Otros síntomas de excitación y evasión son comunes en el TTPT, las fobias y el trastorno de angustia, pero la pérdida de interés, el sentido de un futuro reducido, el evitar a otras personas y el deterioro del sueño podrían indicar tanto TTPT como trastornos depresivos. Incluso las reacciones normales ante el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad que amenaza la vida pueden consistir en respuestas como:

  • Pensamientos compulsivos.
  • Disociación y despersonalización.
  • Perturbaciones del sueño.
  • Hiperexcitabilidad.

Por lo tanto, los clínicos y los investigadores deben estar particularmente bien familiarizados con las causas, la duración y la gravedad de los síntomas parecidos al TTPT cuando se considera el TTPT entre varios diagnósticos. Por ejemplo, en un estudio de mujeres con cáncer de mama, 41% informaron haber experimentado "miedo intenso, impotencia u horror" (criterio de diagnóstico A2 de TTPT del DSM-IV); sin embargo, en la entrevista diagnóstica más amplia, solo 4% cumplió con los criterios de TEPT completo. La evaluación debe permitir de distinguir entre el sufrimiento psicológico general y los síntomas de TTPT.[6]

Para el diagnóstico preciso del TTPT también es necesario el uso de información confiable e instrumentos válidos. En muchos estudios se utilizó el módulo de TTPT de la Structured Clinical Interview for DSM-III-R–Nonpatient Edition (SCID-NP).[7] Se trata de una entrevista clínica estructurada administrada por el médico que requiere mucho tiempo y puede no ser factible en entornos sin profesionales de la salud mental con formación adecuada. Sin embargo, en un estudio [8] se investigó la utilidad de un instrumento de detección eficaz en función del costo, la PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C).[9] En este estudio, en el que se evaluó a 82 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama entre 6 y 72 meses después del tratamiento del cáncer, la aplicación de la PCL-C resultó en una sensibilidad de 0,60 y una especificidad de 0,99. Se trataron otras puntuaciones límite del PCL-C que se podían usar según los recursos clínicos disponibles en entornos específicos de tratamiento del cáncer. En la mayoría de los estudios se utilizó la Event Scale, una escala autonotificada de pensamientos compulsivos;[10] sin embargo, es importante señalar que este instrumento puede ayudar a evaluar los síntomas de TPT pero no está diseñado para usar como procedimiento diagnóstico de un TTPT.

Comorbilidad

Cuando se intenta diagnosticar un TTPT, es importante estar consciente de que este desorden a menudo se presenta con características psicopatológicas comórbidas. El abuso de sustancias, los trastornos afectivos y otros trastornos de ansiedad se encuentran de modo sistemático en muestras de personas con TTPT.[1,11-13] Se ha notificado que los veteranos de guerra con TTPT exhibían importantes características patológicas comórbidas que incluían depresión grave (32 a 72%), dependencia del alcohol (65%), dependencia de las drogas (40%), fobia social (50%) y trastorno obsesivo compulsivo (10%).[14] También se documentaron tasas altas de trastornos simultáneos en otras víctimas de traumas. Por ejemplo, 40 a 42% de los sobrevivientes de desastres con TTPT también eran aptos para un diagnóstico de depresión mayor, y 20 a 42% cumplían con los criterios de trastorno de ansiedad generalizada simultánea.[14,15] Si bien todavía no se ha estudiado en pacientes de cáncer o sobrevivientes, la presencia de trastornos psiquiátricos que aparecen juntos en veteranos de la guerra de Vietnam y otras víctimas de trauma indicaría que los oncólogos clínicos deberán estar alerta para identificar y tratar tales síndromes relacionados en sus pacientes.

Ajuste conceptual de la tensión postraumática con el cáncer

En la aplicación del diagnóstico de la tensión postraumática (TPT) en los pacientes y sobrevivientes de cáncer pueden surgir problemas conceptuales y prácticos. El concepto básico de un estresante traumático extremo se ha descrito de varias maneras como una situación que comporta una vivencia personal directa que implica la muerte actual o posible, o una lesión grave.[2] Esta situación puede ser prolongada y continua pero, con mayor frecuencia se trata de un episodio único de duración limitada (por ejemplo, una violación o un desastre natural). En este contexto, no se conoce claramente cuál es la naturaleza exacta del trauma para la persona que recibió un diagnóstico de cáncer. ¿Es el diagnóstico mismo, los aspectos del proceso de tratamiento, la información sobre la recidiva, los resultados negativos de las pruebas o cualquier otro aspecto de la vivencia del cáncer? Identificar un estresante discreto dentro de las múltiples crisis que constituyen la vivencia del cáncer es mucho más difícil que cuando se trata de otros traumas. En un estudio de pacientes de cáncer de mama [16] sometidos a trasplante de médula ósea autólogo, se observaron más síntomas similares a los del TTPT en el momento del diagnóstico inicial.[16]

Otro asunto de interés con respecto al ajuste conceptual se relaciona está relacionado con el hecho de revivir el trauma. El criterio diagnóstico B del TTPT en el DSM-IV requiere la persistente rexperimentación de la situación traumática; ello significa que el paciente tendría primero que sufrir un trauma ,y después, más adelante, revivirlo en distintas formas. Sin embargo, los investigadores de un estudio de mujeres con cáncer de mama en estadio temprano [17] que los aspectos traumáticos de la vivencia del cáncer eran recibir el diagnóstico y esperar los resultados de los análisis de la disección nodular.[17] Con el argumento de que estos "traumas de información" se orientan al futuro y tienden a causar una preocupación compulsiva (sin recuerdos egodistónico), los autores se preguntaron si el cáncer se ajusta a un modelo conceptual de un TTPT debido a un trauma. El acto de revivir el trauma generalmente se mide en términos de pensamientos compulsivos no deseados, relacionados con el episodio traumático. El procesamiento cognitivo de una amenaza a la salud actual y en curso con un desenlace incierto podría diferir de manera significativa de los pensamientos compulsivos no deseados sobre un episodio único pasado. Algunos investigadores han argumentado que no todos los pensamientos compulsivos son negativos o indican revivir el trauma, sino que ellos podrían representar un estado de vigilancia y atención apropiado a los síntomas posibles que puede conducir a una búsqueda apropiada de ayuda.[6,18]

Por el contrario, en un estudio único en el que se evaluó la reactividad fisiológica de las pacientes de cáncer de mama en un guión de imaginería personalizada de sus recuerdos más estresantes con el cáncer de la mama, se encontraron respuestas fisiológicas elevadas comparables a las de los pacientes de TTPT que habían sufrido otros traumas (no relacionados con el cáncer). Estos datos indican que los pacientes de cáncer se correlacionan positivamente con el modelo de trauma del TTPT, ya que muestra síntomas comparables como el aumento de excitación en los pacientes de cáncer. Además, en un estudio factorial analítico [19] diseñado para confirmar la presencia de tres conglomerados amplios de síntomas de TTPT (revivir la situación traumática, evitar recordatorios e hiperexcitación), los investigadores encontraron algún respaldo tentativo a los conglomerados de síntomas del DSM-IV en una muestra de sobrevivientes de cáncer de mama.[19]

En un estudio de 74 mujeres sobrevivientes de cáncer de mama entrevistadas 18 meses después del diagnóstico con la SCID, se identificaron tres grupos: uno que cumplía con el criterio completo de un TTPT (n = 12), otro que cumplía de forma parcial con dicho criterio de TTPT (es decir, subsíndrome, n = 5), y un grupo que no presentaba TTPT (n = 47). En análisis adicionales se investigaron las diferencias de los grupos. Algunas de las diferencias más notables entre el grupo que cumplía con el criterio completo de TTPT y los conglomerados subsíndrome y de ausencia de TTPT incluyeron los siguiente:[20]

  • Aumento significativo del número de traumas violentos (es decir, abuso físico, violación).
  • Número más alto de trastornos por ansiedad antes del diagnóstico de cáncer.
  • Enfermedad más avanzada (75% en estadio lll vs. 7% en el conglomerado de subsíndrome y 6% en el conglomerado sin TTPT).
  • Cirugías más extensas (83% mastectomía radical modificada vs. 47% en el conglomerado de subsíndrome y 38% en el conglomerado sin TTPT).
  • Prevalencia más alta de por vida de PTSD (42% vs. 7% en el conglomerado de subsíndrome y 9% en el conglomerado sin TTPT).

Es necesario realizar más investigaciones para continuar examinando la importante pregunta de cuán bien se ajusta el modelo conceptual del TTPT como una respuesta de ansiedad a un trauma vital importante con las vivencias de los pacientes de cáncer. En las revisiones sobre el uso continuo de modelos de trauma para conceptualizar la vivencia del cáncer, se argumentó tanto en favor [21] como en contra [18]. Otros han propuesto modelos conceptuales alternativos.[6,22]

Bibliografía
  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
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  3. Greenberg DB, Goorin A, Gebhardt MC, et al.: Quality of life in osteosarcoma survivors. Oncology (Huntingt) 8 (11): 19-25; discussion 25-6, 32, 35, 1994. [PUBMED Abstract]
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  8. Andrykowski MA, Cordova MJ, Studts JL, et al.: Posttraumatic stress disorder after treatment for breast cancer: prevalence of diagnosis and use of the PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C) as a screening instrument. J Consult Clin Psychol 66 (3): 586-90, 1998. [PUBMED Abstract]
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  12. Davidson JR, Foa EB: Diagnostic issues in posttraumatic stress disorder: considerations for the DSM-IV. J Abnorm Psychol 100 (3): 346-55, 1991. [PUBMED Abstract]
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  16. Mundy EA, Blanchard EB, Cirenza E, et al.: Posttraumatic stress disorder in breast cancer patients following autologous bone marrow transplantation or conventional cancer treatments. Behav Res Ther 38 (10): 1015-27, 2000. [PUBMED Abstract]
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  19. Cordova MJ, Studts JL, Hann DM, et al.: Symptom structure of PTSD following breast cancer. J Trauma Stress 13 (2): 301-19, 2000. [PUBMED Abstract]
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  21. Gurevich M, Devins GM, Rodin GM: Stress response syndromes and cancer: conceptual and assessment issues. Psychosomatics 43 (4): 259-81, 2002 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento

Las secuelas crónicas, y a veces devastadoras, psicológicas e interpersonales del trastorno de tensión postraumática (TTPT) requieren el tratamiento sincronizado y eficaz de las personas con este síndrome.[1,2] Las respuestas de evasión relacionadas con el TTPT a menudo hacen que estas personas demoren o prevengan la búsqueda de ayuda profesional. A pesar de que no se ha establecido un tratamiento específico para las personas con TTPT en el entorno del cáncer, las modalidades de tratamiento empleadas con otras víctimas de este trastorno pueden aliviar el sufrimiento de los pacientes y sobrevivientes de cáncer.[3,4]

La mayoría de los médicos recomiendan emplear un enfoque múltiple, eligiendo componentes para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente y teniendo en cuenta cualquier trastorno psiquiátrico simultáneo, como la depresión o el abuso de sustancias. Para facilitar la adaptación de los pacientes de cáncer con un enfoque de intervención en una crisis, se suelen considerar modalidades múltiples.

El modelo de intervención en situaciones de crisis incluye una amplia gama de terapias que pueden ser útiles en el tratamiento de los síntomas por tensión postraumática. Los objetivos de este modelo son reducir los síntomas y devolver a los pacientes a sus formas habituales de funcionamiento. En este modelo el terapeuta suele tomar una postura activa y directiva ante el paciente, se concentra en resolver problemas concretos, enseña técnicas específicas para enfrentar situaciones y proporciona al paciente un ambiente seguro y propicio.[5][Grado de comprobación: II]

Las técnicas cognitivas-conductuales han demostrado ser especialmente útiles dentro del entorno de intervención en una crisis. Algunos de estos métodos incluyen lo siguiente:

  • Ayudar al paciente a entender los síntomas.
  • Enseñar estrategias eficaces para enfrentar situaciones difíciles y técnicas para manejar la tensión (como entrenamiento para relajarse).
  • Reestructurar el funcionamiento intelectual.
  • Proporcionar la exposición a oportunidades de desensibilización sistemática de síntomas.

En un solo estudio de caso, se observó que fue efectiva una intervención cognitiva conductual de 10 sesiones para un paciente varón de cáncer sometido a un trasplante de médula ósea tres años antes y que también presentaba TTPT. En este estudio se empleó una combinación de estrategias cognitivas para enfrentar problemas, procedimientos de relajación, prevención de recaídas y técnicas de generalización; a los seis meses de seguimiento se observó que se mantenían los beneficios.[6][Grado de comprobación: III] Los abordajes de orientación conductual en la terapia sexual también podrían ser útiles cuando la evasión que manifiestan los pacientes incluye una disminución de la actividad sexual y la evasión de situaciones íntimas.

Para los pacientes con síntomas particularmente perturbadores o graves, la psicofarmacología puede proporcionar un medio adicional de tratamiento. Se han empleado varias clases de fármacos en el tratamiento de individuos con TTPT.[7,8] (Ver el cuadro a continuación con tratamientos farmacológicos para TTPT.) Por ejemplo:

  • Con frecuencia se emplean antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoamina oxidasa, sobre todo cuando los síntomas del TTPT van acompañados de depresión.
  • Los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina, como la fluoxetina, son eficaces para reducir los síntomas de hiperexcitación y los síntomas compulsivos del TTPT.[1]
  • Los medicamentos ansiolíticos pueden ayudar a reducir los síntomas generales de excitación y ansiedad. Muy pocas veces, los fármacos antipsicóticos pueden reducir los episodios graves de escenas retrospectivas compulsivas.
Fundamentos científicos del tratamiento farmacológico para el TTPT en pacientes sin cáncera,b
Medicamento Dosis (mg/día) Síntomas a tratarc Fundamentos científicos
EAC = ensayo aleatorizado controlado ; ISRS = inhibidor selectivo de la reabsorción de la serotonina.
aAdaptado de Berger et al.[9] y Asnis et al.[10]
bTodos los estudios se realizaron solo en pacientes sin cáncer. No se notificaron estudios de tratamientos farmacológicos para el TTPT con pacientes de cáncer.
cLos conglomerados de síntomas de los TTPT son los siguientes: conglomerado B, rexperimentación; conglomerado C, evasión/adormecimiento; conglomerado D, hipexcitabilidad.
dSe considera tratamiento de primera línea para el TTPT.
eAprobado por la FDA para el tratamiento del TTPT.
fUtilizado principalmente para aumentar los ISRS o como potenciadores de la serotonina no-ISRS
ISRSd
Sertralinae 50–200 Todos los conglomerados de síntomas Varios EAC
Paroxetinae 20–50 Todos los conglomerados de síntomas Varios EAC
Fluoxetina 20–60 Todos los conglomerados de síntomas Varios EAC
Fluvoxamina 50–300 Todos los conglomerados de síntomas Ensayo sin anonimato
Citalopram 20–60 Todos los conglomerados de síntomas Ensayo sin anonimato
Escitalopram 10–20 Todos los conglomerados de síntomas Ensayo sin anonimato
Potenciadores de la serotonina no son ISRS
Venlafaxina 37,5–225 Todos los conglomerados de síntomas Ensayo sin anonimato
Duloxetina 30–120 Todos los conglomerados de síntomas Ensayo sin anonimato
Trazodona 50–300 Insomnio y, posiblemente, otros conglomerados Ensayo sin anonimato
Mirtazapina 15–45 Insomnio y, posiblemente, otros conglomerados Ensayo sin anonimato
Otros antidepresivos
Imipramina 50–225 Posiblemente todos los conglomerados Un EAC
Otros sustancias utilizadas solo como terapia de aumentof
Antisicóticos atípicos
Risperidona 1–6 Conglomerado B y D, posiblemente el conglomerado C Varios EAC
Olanzapina 5–20 Posiblemente todos los conglomerados Un solo EAC
Quetiapina 25–300 Posiblemente todos los conglomerados Ensayo sin anonimato
Anticonvulsivos
Lamotrigina 50–400 Conglomerado B y C Un solo EAC
Inhibidores adrenérgicos
Prazosina 2–6 Conglomerados con todos los síntomas (síntoma primario a tratar: pesadillas) Varios EAC
Bibliografía
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Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés post-traumatic stress disorder. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Modificaciones a este sumario (07/01/2015)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

El título de este sumario cambió de Trastorno de tensión postraumática.

Este sumario fue objeto de amplia y extensa revisión.

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Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

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Los revisores principales del sumario sobre Tensión postraumática relacionada con el cáncer son:

  • Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)
  • Lillian M. Nail, PhD, RN, FAAN, CNS (Oregon Health & Science University Cancer Institute)
  • Eric E. Prommer, MD (UCLA School of Medicine)

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La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

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Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

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Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

  • Actualización: 1 de julio de 2015

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