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Depresión (PDQ®)

Descripción

La depresión es una afección comórbida, un síndrome que además de incapacitar afecta aproximadamente de 15 a 25% de los pacientes con cáncer.[1-4] Se cree que la depresión afecta de igual manera tanto a los hombres como a las mujeres con cáncer y las diferencias relacionadas con el género en cuanto a incidencia y gravedad no se han evaluado adecuadamente.[5] Tanto los individuos como las familias que se enfrentan a un diagnóstico de cáncer experimentarán diversos grados de tensión y perturbación emocional. La depresión en los pacientes con cáncer no solo afecta a los pacientes sino que también tiene un gran impacto negativo en sus familiares. Una encuesta llevada a cabo en Inglaterra con mujeres con cáncer de mama mostró que, entre varios factores, la depresión fue el factor pronóstico más marcado entre los problemas emocionales y de comportamiento en sus hijos.[6] El temor a la muerte, la alteración de los planes de vida, los cambios en la imagen corporal, autoestima, los cambios en el rol social y en el estilo de vida, así como las preocupaciones económicas y legales son asuntos importantes en la vida de cualquier persona con cáncer y, aún así, no todos los que están diagnosticados con cáncer experimentan depresión grave o ansiedad.

Del mismo modo que los pacientes necesitan evaluación constante en relación con la depresión y la ansiedad en el curso del tratamiento, también es necesaria para los familiares a cargo de la atención. En un estudio de miembros de la familia a cargo de la atención de los pacientes en la fase paliativa de la enfermedad, tanto los varones como las mujeres a cargo de la atención padecieron considerablemente más ansiedad que las muestras normales, al tiempo que la incidencia de la depresión fue mayor entre las mujeres según se define en la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.[7]

Hay muchos mitos sobre el cáncer y la forma en la cual las personas se enfrentan a este, tales como los siguientes:

  • Todas las personas con cáncer están deprimidas.
  • La depresión en una persona con cáncer es normal.
  • Los tratamientos no ayudan.
  • Todas las personas con cáncer sufrirán y padecerán una muerte dolorosa.

La tristeza y la pena son reacciones normales a las crisis que hay que enfrentar durante una enfermedad de cáncer. Estas reacciones las experimentarán periódicamente todas las personas. Dado que la tristeza y la depresión son comunes, es importante distinguir entre los grados normales de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisión sobre un artículo del panel de consenso sobre la postrimería de la vida describe los detalles relacionados con esta importante distinción e ilustra los puntos principales mediante el uso de viñetas.[8] Un elemento crítico en el tratamiento del paciente es reconocer los índices presentes de depresión para poder establecer el grado apropiado de intervención, que puede abarcar desde una consejería breve, a grupos de apoyo, medicación o psicoterapia. Por ejemplo, la relajación y las intervenciones mediante la consejería ha mostrado que puede reducir síntomas psicológicos en aquellas mujeres con un nuevo diagnóstico de cáncer ginecológico.[9] Algunas personas pueden tener más dificultad en ajustarse al diagnóstico de cáncer que otros y variarán en la forma de responder al diagnóstico. La depresión mayor no es simplemente tristeza o falta de ánimo. Esta afecta aproximadamente a un 25% de los pacientes y tiene síntomas reconocibles que pueden ser diagnosticados y tratados, y debe hacerse porque afectan la calidad de vida.[10,11] y exigen evaluación y tratamiento por separado.

La depresión y los trastornos por ansiedad son comunes entre los pacientes que reciben cuidados paliativos y disminuyen enormemente la calidad de vida en estos pacientes.[12] En la Canadian National Palliative Care Survey, se evaluaron la depresión y los trastornos por ansiedad de los pacientes de cáncer que recibían cuidados paliativos (n = 381) y el modo en que esos trastornos afectaban la calidad de vida. La herramienta de evaluación principal fue una versión modificada de la Evaluación de la Atención Primaria de los Trastornos Mentales (Primary Care Evaluation of Mental Disorders [PRIME-MD]). Un número significativo de participantes (24,4%; intervalo de confianza de 95%, 20,2–29,0) satisfacía los criterios diagnósticos de por lo menos un trastorno depresivo o por ansiedad (prevalencia de 20,7% para trastorno depresivo y de 13,1% para trastorno por ansiedad). Los participantes diagnosticados con un trastorno fueron significativamente más jóvenes de los otros participantes (P = 0,002), tenían un nivel funcional inferior (P = 0,017), disponían de redes sociales más pequeñas (P = 0,008) y participaban menos en servicios religiosos organizados (P = 0,007). También notificaron dificultades más graves con respecto a los síntomas físicos, inquietudes sociales y temas existenciales, lo que indica una repercusión negativa significativa sobre otros aspectos de su calidad de vida.[12] La importancia de los temas psicológicos fue subrayada por otro estudio que se llevó a cabo en pacientes de cáncer (n = 211) con enfermedad terminal con una esperanza de vida de menos de 6 meses. Los investigadores evaluaron "la sensación de ser una carga para otros" del paciente y su correlación con los temas físicos, psicológicos y existenciales mediante el uso de psicometría específica validada (por ejemplo, la escala análoga visual). Las variables que fueron altamente correlacionadas con la sensación de ser una carga para otros incluyeron la depresión (r = 0,420, P < 0,0001), y pronóstico (r = 0,362, P < 0,0001). En análisis de regresión múltiples, surgieron cuatro variables que pronosticaron sobre la percepción de ser una carga para otros: depresión, desesperanza, grado de fatiga, y calidad de vida actual. No se encontró relación entre la sensación de ser una carga para otros y el grado actual de dependencia física, esto quiere decir que esta percepción es transmitida mayormente a través de la aflicción psicológica y asuntos existenciales. Un subanálisis de grupos de pacientes de diferentes entornos indicaron que dichos hallazgos fueron congruentes a través de los entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, con muy pocas variaciones.[13]

Generalmente, la respuesta emocional que inicialmente muestra el paciente ante el diagnóstico de cáncer suele ser breve, con una duración de varios días o semanas, y puede incluir sentimientos de incredulidad, rechazo o desesperación. Esta respuesta es normal y parte de un espectro de síntomas depresivos que van desde la tristeza normal, a un trastorno de adaptación de humor deprimido, hasta una depresión grave.[8] Otros de los síndromes descritos incluye la distimia y la depresión subsíndrome (también conocida como depresión menor o depresión subclínica). La distimia es un trastorno afectivo crónico durante el cual la persona se siente desanimada casi todos los días durante al menos 2 años. En contraste, la depresión subsíndrome es un trastorno de la afectividad agudo pero menos severo (en esta se presenta algunos, pero no todos los síntomas de diagnóstico) de una depresión mayor.

La respuesta emocional al diagnóstico de cáncer o a una recaída puede comenzar con un período disfórico marcado por un aumento en la agitación. Durante este tiempo el individuo experimentará trastornos del sueño y del apetito, ansiedad, cavilaciones y temor al futuro. Sin embargo, estudios epidemiológicos indican que al menos la mitad de todas las personas diagnosticadas con cáncer se adaptarán satisfactoriamente. Algunos indicadores de lo que se puede considerar una adaptación exitosa son: mantenerse activo en los quehaceres cotidianos; tratar de reducir al mínimo el impacto que causa la enfermedad en los papeles que a diario desempeñamos (por ejemplo, cónyuge, padre, empleado), tratar de regular las emociones que son normales durante la enfermedad; y manejar los sentimientos de desesperanza, invalidez, inutilidad o culpa.[14] Algunos estudios indican que hay una relación entre las conductas inapropiadas y los índices altos de depresión, ansiedad y síntomas de fatiga.[15,16] Entre los ejemplos de lidiar inapropiadamente con las situaciones, se deben evitar las situaciones o, lo que es lo mismo, una forma de lidiar negativamente con ellas, autodeclaraciones negativas sobre el lidiar con la situación, preocupación sobre los síntomas físicos y ver todo como una catástrofe. Un estudio llevado a cabo con 86 pacientes la mayoría en estadio terminal indicó que los estilos inapropiados de lidiar con las situaciones y los índices altos de síntomas de depresión, predicen potencialmente el momento de avance de la enfermedad.[16] Otro estudio que examinó las diferentes estrategias para lidiar con situaciones entre las mujeres con cáncer (n = 138) concluyó que los pacientes con las mejores estrategias como las reafirmaciones positivas tienen menores índices de síntomas de depresión y ansiedad.[15] El mismo estudio encontró diferencias raciales en el uso de estrategias para lidiar con situaciones: las mujeres afroamericanas se beneficiaron más al utilizar estrategias religiosas, como por ejemplo la oración y la esperanza, que las mujeres caucásicas.[15] Datos preliminares indican que la espiritualidad tiene un impacto beneficioso en la depresión acorde con las medidas proporcionadas por la Evaluación funcional de la enfermedad crónica con la terapia de bienestar espiritual (FACIT-Sp, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy—Spiritual Well-Being) y la Escala de Evaluación de la Depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale).[17]

Los indicadores siguientes pueden señalar que es necesario efectuar una intervención temprana:

  • Antecedentes de depresión.
  • Sistema precario de respaldo social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario),
  • Indicios de creencias irracionales persistentes o pensamientos negativos respecto al diagnóstico.
  • Pronóstico más grave.
  • Mayor disfunción relacionada con el cáncer.

Según mostró un estudio con pacientes adultos de cáncer (n = 48) y sus parientes adultos (n = 99), la funcionalidad de la familia es un factor importante que incide en la aflicción tanto del paciente como de la familia. Las familias que pudieron actuar de manera abierta, expresar sus sentimientos de forma directa y resolver los problemas de forma eficaz, tuvieron grados de depresión bajos y cuando la comunicación entre la familia fue directa, se relacionó con índices más bajos de ansiedad.[18] Los síntomas depresivos en los cónyuges de pacientes con cáncer también podrían tener un efecto negativo en la comunicación marital. Un estudio preliminar investigó 19 factores pronósticos potenciales de la depresión en cónyuges (n = 206) en mujeres con cáncer de mama no metastásico.[19] Los cónyuges estuvieron más propensos a sentir síntomas depresivos si eran de edad avanzada, tenían menor educación, estaban recién casados, admitieron tener fuertes temores sobre la salud de su esposa, se preocupaban de su desempeño laboral, manifestaban incertidumbre sobre el futuro o estaban en matrimonios no muy equilibrados.[19]

Los factores de riesgo podrían ser diferentes, sobre todo el dolor u otros síntomas físicos.[20] Cuando el médico comienza a sospechar que un paciente está deprimido, deberá evaluar sus síntomas. Algunos grados de depresión se consideran leves y subclínicos, e incluyen algunos, pero no todos, los criterios para el diagnóstico de una depresión grave; sin embargo, pueden ser también angustiantes y demandar cierto grado de intervención como la consejería de grupo o individual, ya sea a través de un profesional de salud mental o mediante la participación en un grupo de apoyo o autoayuda.[21] Se han publicado recomendaciones sobre la base de datos probatorios las cuales describen varias maneras de abordar los problemas de fatiga, anorexia, depresión y disnea relacionada con el cáncer.[22] Aun en ausencia de síntomas, muchos pacientes manifiestan interés en la consejería de apoyo y el personal sanitario debería tratar de referir a estos pacientes a un profesional en salud mental calificado. Sin embargo, cuando estos síntomas se intensifican, se tornan duraderos o recurrentes, después de haber aparentemente desaparecido, es esencial que se sometan a tratamiento para aliviar los síntomas.[11,23,24] La ansiedad y depresión al principio del tratamiento son buenos indicadores de que estas volverán a presentarse en seis meses.[25] En un estudio con mujeres de edad avanzada con cáncer de mama, el hecho de haber recibido un diagnóstico reciente, indicó que la depresión estuvo relacionada con una mayor posibilidad de no recibir un tratamiento de cáncer definitivo y una supervivencia precaria.[26]

Aún no resulta clara la fisiopatología de la depresión relacionada con el cáncer; probablemente incluye numerosos mecanismos. Un estudio con pacientes de cáncer metastásico avanzado reveló que tanto las concentraciones de interleucina-6 de plasma (IL-6) como la disfunción de los ejes hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA) fueron marcadamente más altas en pacientes con depresión clínica.[27] Un valor límite de 10,6 pg/ml para la IL-6 produjo una sensibilidad de 79% y una especificidad de 87%, mientras que un valor límite de 33,5% para variaciones de cortisol produjo una sensibilidad de 81% y una especificidad de 88%. Una limitación de este estudio fue que no se midieron ni los niveles de dolor ni los de fatiga que pueden afectar de modo independiente estas relaciones.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

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  • Actualización: 10 de marzo de 2014