Depresión (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Aspectos generales

La depresión es un síndrome comórbido incapacitante que afecta a alrededor de 15 a 25 % de los pacientes con cáncer.[1-4] Se cree que la depresión afecta de igual manera a los hombres como a las mujeres con cáncer, y que las diferencias relacionadas con el sexo en cuanto a incidencia y gravedad no se han evaluado de modo adecuado.[5] Las personas y las familias que se enfrentan a un diagnóstico de cáncer experimentarán diversos grados de tensión y perturbación emocional. La depresión no solo afecta a los pacientes de cáncer; también tiene un gran efecto negativo en sus familiares.

Definiciones: cuando se observa una serie de síntomas específicos (afecto, alteración del sueño, configuraciones de pensamiento), se sospecha la presencia de depresión. Estos síntomas se especifican en la clasificación de los trastornos psiquiátricos o del comportamiento en la cuarta y quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.[6,7] Sin embargo, hay distintas vías que producen conjuntos de síntomas que conducen a considerar la depresión, como la interrupción en las vías de la serotonina/dopamina, la experiencia de pérdida o la pérdida anticipada, los efectos secundarios directos de los medicamentos quimioterapéuticos, la presencia de tumores en el sistema nervioso central, el dolor mal controlado, la interrupción del sueño debida a los tratamientos médicos y la anemia. La evaluación y el control de estos síntomas exigen comprender las diversas vías y las opciones de tratamiento con base en datos probatorios.

Por lo general, la respuesta emocional que inicialmente muestra el paciente ante un diagnóstico de cáncer suele ser breve: dura varios días o semanas, y es posible que incluya sentimientos de incredulidad, negación o desesperación. Esta respuesta es normal y forma parte de una gama de síntomas depresivos que van desde la tristeza normal a un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido hasta una depresión mayor.[8] Otros de los síndromes descritos incluyen la distimia y la depresión subsindrómica (también conocida como depresión menor o depresión subclínica). La distimia es un trastorno afectivo crónico durante el cual se presenta un estado de ánimo deprimido casi todos los días durante por lo menos 2 años. Por el contrario, la depresión subsindrómica es un trastorno agudo del estado de ánimo que es menos intenso (se presentan algunos síntomas diagnósticos, pero no todos) que una depresión mayor.

Posibles causas clínicas de síntomas depresivos en personas con cáncer

  • Dolor incontrolado.[9][Grado de comprobación: II]
  • Anomalías metabólicas:
    • Hipercalcemia.
    • Desequilibrio de sodio o potasio.
    • Anemia.
    • Deficiencia de vitamina B12 o de folato.
    • Fiebre.
  • Anomalías endocrinas:
    • Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
    • Insuficiencia suprarrenal.
  • Medicamentos:[10][Grado de comprobación: I][11-13];[14][Grado de comprobación: II]
    • Corticosteroides.
    • Citocinas endógenas y exógenas, como el interferón α y la aldesleucina (interleucina-2 [IL-2]).[15]
    • Metildopa.
    • Reserpina.
    • Barbitúricos.
    • Propranolol.
    • Algunos antibióticos (por ejemplo, anfotericina B).
    • Algunos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, procarbazina, L-asparaginasa).

En una encuesta realizada en Inglaterra de mujeres con cáncer de mama se observó que, entre varios factores, la depresión fue el factor pronóstico más importante de problemas emocionales y de comportamiento en sus hijos.[16] El miedo a la muerte, la interrupción de los planes de vida, los cambios en la imagen corporal y la autoestima, los cambios en el rol social y el estilo de vida, y las preocupaciones financieras y legales son temas importantes en la vida de cualquier persona con cáncer; sin embargo, no todos quienes reciben un diagnóstico de cáncer experimentan depresión o ansiedad grave.

Del mismo modo que los pacientes necesitan evaluación constante en relación con la depresión y la ansiedad en el curso del tratamiento, también es necesaria la evaluación de los familiares a cargo de la atención. En un estudio de miembros de la familia a cargo de la atención de los pacientes en la fase paliativa de la enfermedad, tanto los varones como las mujeres a cargo de la atención padecieron mucha más ansiedad que una muestra de personas que no cumplían con esa función, mientras que la incidencia de la depresión, según la define la Hospital Anxiety and Depression Scale, aumentó entre las mujeres.[17]

Hay muchos mitos sobre el cáncer y la forma en que las personas lo enfrentan; por ejemplo, los siguientes:

  • Todas las personas con cáncer están deprimidas.
  • La depresión en una persona con cáncer es normal.
  • Los tratamientos de la depresión no ayudan.
  • Todas las personas con cáncer sufrirán y padecerán una muerte dolorosa.

Algunas personas a veces tienen más dificultades para adaptarse al diagnóstico de cáncer que otras y sus respuestas al diagnóstico serán distintas. La tristeza y la pena son reacciones normales a las crisis que hay que enfrentar durante un cáncer. Todas las personas tendrán estas reacciones periódicamente. Dado que la tristeza es común, es importante distinguir entre los grados normales de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisión sobre un artículo del panel de consenso sobre la atención en la etapa final de la vida describe los detalles relacionados con esta importante distinción e ilustra los puntos principales mediante el uso de viñetas de casos.[8] Un elemento fundamental en el tratamiento del paciente es reconocer los índices presentes de depresión para poder establecer el grado apropiado de intervención, que puede abarcar desde una orientación breve a grupos de apoyo, medicación o psicoterapia. Por ejemplo, la relajación y las intervenciones de orientación mostraron que reducen síntomas psicológicos en mujeres con un diagnóstico reciente de cáncer ginecológico.[18]

La depresión mayor no es solo tristeza o estado de ánimo deprimido. Esta afecta a alrededor de 25 % de los pacientes; es esencial reconocer los síntomas identificables para diagnosticarla y tratarla porque afecta la calidad de vida.[19,20] Asimismo, la depresión es un trastorno subdiagnosticado en la población general. Es posible que los síntomas que son evidentes en el momento de un diagnóstico de cáncer representen un trastorno preexistente y se justifica su evaluación y tratamiento separados.

La depresión y los trastornos de ansiedad son comunes en los pacientes que reciben cuidados paliativos y disminuyen enormemente su calidad de vida.[21] En la Canadian National Palliative Care Survey, se evaluaron la depresión y los trastornos de ansiedad de pacientes de cáncer que recibían cuidados paliativos (N = 381) y el modo en que esos trastornos afectaban su calidad de vida. El instrumento principal de evaluación fue una versión modificada de la Primary Care Evaluation of Mental Disorders. Un número importante de participantes (24,4 %; intervalo de confianza de 95 %, 20,2–29,0) satisfacía los criterios diagnósticos de por lo menos un trastorno depresivo o de ansiedad (20,7 % de prevalencia de trastorno depresivo y 13,1 % de trastorno de ansiedad).

Los participantes diagnosticados con un trastorno depresivo o de ansiedad exhibían las siguientes características:

  • Eran mucho más jóvenes que los otros participantes (P = 0,002).
  • Tenían un estado funcional más bajo (P = 0,017).
  • Disponían de redes sociales más pequeñas (P = 0,008).
  • Participaban menos en servicios religiosos organizados (P = 0,007).

También notificaron un sufrimiento más intenso por síntomas físicos, preocupaciones sociales y temas existenciales, lo que indica un efecto negativo importante sobre otros aspectos de su calidad de vida.[21]

La importancia de los aspectos psicológicos se destacó en otro estudio realizado con pacientes de cáncer en estadio terminal (n = 211) y una esperanza de vida de menos de 6 meses.[22] Los investigadores evaluaron "la sensación de ser una carga para otros" del paciente y su correlación con los aspectos físicos, psicológicos y existenciales mediante el uso de métodos psicométricos específicos validados (por ejemplo, escala visual analógica). Las variables que se correlacionaron con más fuerza con la sensación de ser una carga para otros fueron las siguientes:

  • Depresión (r = 0,460, P < 0,0001).
  • Desesperanza (r = 0,420, P < 0,0001).
  • Perspectivas (r = 0,362, P < 0,0001).

En un análisis de regresión múltiple, surgieron cuatro variables que pronosticaron la percepción de ser una carga para otros:

  • Depresión.
  • Desesperanza.
  • Grado de fatiga.
  • Calidad de vida actual.

Como no se encontró un vínculo entre la sensación de ser una carga para otros y el grado verdadero de dependencia física, esto significa que esta percepción es principalmente el resultado del sufrimiento psicológico y los aspectos existenciales. En un subanálisis de grupos de pacientes de diferentes entornos, se indicó que dichos hallazgos con muy pocas variaciones fueron congruentes tanto en los entornos de pacientes hospitalizados como ambulatorios.[22]

La respuesta emocional al diagnóstico de cáncer (o una recaída del cáncer) puede comenzar con un período disfórico caracterizado por un aumento de la agitación. La persona experimentará trastornos del sueño y del apetito, ansiedad, rumiación y temor al futuro. Sin embargo, en estudios epidemiológicos se indica que al menos la mitad de todas las personas con cáncer se adaptarán satisfactoriamente.

Algunos indicadores de una adaptación exitosa al diagnóstico de cáncer son los siguientes:[23]

  • Mantener una participación activa en la vida cotidiana.
  • Reducir al mínimo las interrupciones causadas por la enfermedad en los roles de su vida (por ejemplo, cónyuge, padre, empleado).
  • Regular las reacciones emocionales normales ante la enfermedad.
  • Controlar los sentimientos de desesperanza, sensación de impotencia, inutilidad o culpa.

En algunos estudios se indica una relación entre los estilos inapropiados para enfrentar situaciones difíciles y los índices más altos de depresión, ansiedad y síntomas de fatiga.[24,25] Los siguientes son ejemplos de comportamientos inapropiados ante situaciones difíciles:

  • Evitar enfrentar esas situaciones o negarlas.
  • Declaraciones de autocontrol negativas.
  • Preocupación por los síntomas físicos.
  • Considerar todo como una catástrofe.

En un estudio llevado a cabo con un grupo de 86 pacientes, la mayoría en estadio terminal, se indicó que los estilos inapropiados de enfrentar situaciones difíciles y los índices más altos de síntomas de depresión son posibles factores pronósticos en el momento del avance de la enfermedad.[25] En otro estudio en el que se examinaron las diferentes estrategias para sobrellevar situaciones difíciles de mujeres con cáncer de mama (n = 138), se concluyó que las pacientes con las mejores destrezas para enfrentarlas, como las afirmaciones positivas, tienen índices más bajos de síntomas de depresión y ansiedad.[24] En el mismo estudio se encontraron diferencias raciales en el uso de esas destrezas: las mujeres afroamericanas notificaron y se beneficiaron más al utilizar estrategias religiosas, como la oración y la esperanza, que las mujeres caucásicas.[24]

Los datos preliminares indican un efecto beneficioso de la espiritualidad en la depresión relacionada, según los resultados del cuestionario Functional Assessment of Chronic Illness Therapy—Spiritual Well-Being y la Hamilton Depression Rating Scale.[26]

Los siguientes indicadores señalan la necesidad de efectuar una intervención temprana:

  • Antecedentes de depresión.
  • Sistema precario de apoyo social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario),
  • Pruebas de creencias irracionales persistentes o pensamientos negativos con respecto al diagnóstico.
  • Pronóstico más grave.
  • Mayor disfunción relacionada con el cáncer.

Según se observó en un estudio de pacientes adultos con cáncer (n = 48) y sus familiares adultos (n = 99), el funcionamiento de la familia es un factor importante que afecta el sufrimiento del paciente y la familia. Las familias que pudieron actuar de manera abierta, expresar sus sentimientos de forma directa y resolver los problemas de forma eficaz, presentaron índices más bajos de depresión; la comunicación directa de la información en el seno de la familia se vinculó con índices más bajos de ansiedad.[27] Los síntomas depresivos en los cónyuges de pacientes con cáncer también pueden tener un efecto negativo en su comunicación marital. En un estudio preliminar, se investigaron 19 factores pronósticos potenciales de depresión en los cónyuges (n = 206) de mujeres con cáncer de mama no metastásico.[28] Los cónyuges estuvieron más propensos a presentar síntomas depresivos si:

  • Eran de edad más avanzada.
  • Tenían menor educación.
  • Estaban recién casados.
  • Indicaban que temían mucho por la salud de su esposa.
  • Se preocupaban por su desempeño laboral.
  • Experimentaban incertidumbre sobre su futuro.
  • Su matrimonio no estaba bien adaptado.

Es posible que los factores de riesgo sean diferentes, sobre todo el dolor u otros síntomas físicos.[29] Cuando el médico comienza a sospechar que un paciente está deprimido, deberá evaluar sus síntomas. Algunos grados leves o subclínicos de depresión que incluyen algunos de los criterios para el diagnóstico de una depresión mayor, pero no todos, pueden causar un sufrimiento considerable y justificar intervenciones como la orientación psicológica o grupal, ya sea con un profesional de la salud mental o mediante la participación en un grupo de apoyo de autoayuda.[30]

En recomendaciones fundamentadas en datos probatorios, se describieron distintos abordajes de los problemas de fatiga, anorexia, depresión y disnea relacionados con el cáncer.[31] Incluso cuando no hay síntomas, muchos pacientes manifiestan interés en la orientación de apoyo; los médicos pueden derivar a estos pacientes a profesionales de la salud mental idóneos. Sin embargo, cuando los síntomas son más intensos, duran más o reaparecen después de su aparente resolución, es esencial que se traten para aliviarlos.[20,32,33] La ansiedad y la depresión al principio del tratamiento son buenos indicadores de que volverán a presentarse en 6 meses.[34] En un estudio con mujeres de edad avanzada con cáncer de mama, un diagnóstico reciente de depresión se vinculó con una mayor probabilidad de no haber recibido un tratamiento definitivo del cáncer y una supervivencia más precaria.[35]

Todavía no resulta clara la fisiopatología de la depresión relacionada con el cáncer; probablemente incluya numerosos mecanismos. En un estudio de pacientes con cáncer metastásico avanzado, se observó que tanto las concentraciones plasmáticas de interleucina-6 (IL-6) como la disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal fueron marcadamente más altas en pacientes con depresión clínica.[36] Un valor límite de 10,6 pg/ml para la IL-6 produjo una sensibilidad de 79 % y una especificidad de 87 %, mientras que un valor límite de 33,5 % para las variaciones de cortisol produjo una sensibilidad de 81 % y una especificidad de 88 %. Una limitación de este estudio fue que no se midieron los grados de dolor ni los de fatiga que pueden afectar de modo independiente estas relaciones.

Aunque se desconoce la mayor parte de la etiología de la depresión, se conocen muchos de sus factores de riesgo, como los que se indican a continuación.

  • Factores de riesgo relacionados con el cáncer:
    • Depresión en el momento del diagnóstico del cáncer.[34,37]
    • Control precario del dolor.[9]
    • Estadio avanzado del cáncer.[9]
    • Deterioro o molestias físicas crecientes.
    • Cáncer de páncreas.[38]
    • Ser soltero y padecer de cáncer de cabeza y cuello.[39]
    • Tratamiento con ciertos fármacos quimioterapéuticos:
      • Corticosteroides.
      • Procarbazina.
      • L-asparaginasa.
      • Interferón-α.[14,40]
      • IL-2.[10,14,40]
      • Anfotericina-B.
  • Factores de riesgo sin relación con el cáncer:
    • Antecedentes de depresión:
      • Dos o más episodios durante la vida.
      • Primer episodio en los primeros o últimos años de vida.
    • Carencia de apoyo familiar.[34]
    • Otros elementos simultáneos de tensión en la vida.[41]
    • Antecedentes familiares de depresión o suicidio.
    • Intentos previos de suicidio.
    • Antecedentes de alcoholismo o drogadicción.
    • Enfermedades concomitantes que producen síntomas depresivos (por ejemplo, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio).
    • Tratamiento previo por problemas psicológicos.[42]

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

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Evaluación y diagnóstico

Síntomas y factores de riesgo

Hay dos clasificaciones principales de los síntomas de depresión mayor: neurovegetativos y emocionales-cognitivos. En los pacientes de cáncer cuyos síntomas neurovegetativos estén afectados por la evolución o el tratamiento de la enfermedad, es probable que la evaluación de los síntomas emocionales-cognitivos de su depresión produzca un diagnóstico más preciso y prevenga resultados positivos falsos. Los síntomas son los siguientes:

  • Estado de ánimo deprimido casi todo el día y la mayoría de los días.
  • Disminución del placer o interés por la mayoría de las actividades.
  • Cambio importante en los patrones de sueño y apetito.
  • Agitación o lentitud psicomotora.
  • Fatiga.[1]
  • Sentimiento de inutilidad o culpa excesiva o inadecuada.
  • Falta de concentración.
  • Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

Es posible que los síntomas cognitivos se manifiesten en forma de pensamientos repetidos y que no cesan tales como “Yo mismo me lo busqué”, “Dios me está castigando” o “Estoy defraudando a mi familia”, y expectativas fatalistas con respecto al pronóstico, a pesar de las pruebas realistas en su contra. Quizás estos pensamientos predominen o alternen con pensamientos más realistas y, aún así, sigan produciendo mucha tensión. Algunas personas comunican libremente sus pensamientos negativos y la familia a veces es consciente de ellos. Otros pacientes no expresan de forma espontánea estos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (consultar otros ejemplos en el Cuadro 1):

  • “Muchas personas se dan cuenta de que no cesan de pensar sobre su cáncer. ¿Qué tipo de pensamientos tiene usted?”
  • “¿Ha pensado en algún momento cosas como 'Yo mismo me lo busqué'. 'Dios me está castigando'? ¿Con cuánta frecuencia? ¿Solo algunas veces en la semana o todo el tiempo? ¿Cree que estos pensamientos son ciertos?”
  • “¿A pesar de estos pensamientos, puede seguir su vida normal y hallar placer en ella? ¿O está tan preocupado que no puede dormir o siente que ya no tiene esperanzas?”

Es posible que el médico o el personal de enfermería hagan este tipo de preguntas sin participar en la orientación. El solo hecho de preguntar expresa preocupación y aumenta la probabilidad de que el paciente acepte las sugerencias de buscar más orientación.

Después de hacer estas preguntas, se puede expresar un comentario como el siguiente: “Muchas personas con cáncer se sienten así a veces. Usted no está solo. Hablar de esto con otra persona puede ayudar muchísimo. Me gustaría sugerirle que lo considere. ¿Estaría dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha experiencia en ayudar a la gente a lidiar con la tensión de tener cáncer?”

Es preferible en este momento alentar a los pacientes a buscar a alguien que ya conocen e informarles sobre otras fuentes de recursos en la comunidad. En particular, para los pacientes que han completado su tratamiento y cuyos síntomas físicos son manejables, mientras más alta sea la percepción de que hay servicios de apoyo social disponibles, menores son los síntomas de depresión.[2] En ciertos casos es apropiado derivar al paciente a un clérigo o a un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales sobre la aflicción que produce la pérdida de un ser querido o el miedo a la muerte; algunos se especializan en psicología clínica, trabajo social clínico e incluso en pacientes de cáncer. Para el paciente indeciso, es posible que sugerirle varios recursos asistenciales aumente la probabilidad de que busque la ayuda que necesita. Para otros pacientes, tal vez sea más adecuado hacer una derivación directa y formal.

La evaluación de la depresión en personas con cáncer incluye una identificación cuidadosa de los siguientes aspectos:

  • Síntomas.
  • Efectos del tratamiento.
  • Resultados de las pruebas de laboratorio.
  • Estado físico.
  • Estado mental.

Datos limitados indican que la sintomatología depresiva en los pacientes de cáncer sometidos a terapia con citocinas con interferón-α e IL-2 quizás obedezca a cambios en la disponibilidad de precursores de neurotransmisores.[3] En pacientes de cáncer de cabeza y cuello tratados con intención curativa, se pueden utilizar las ocho variables previas al tratamiento descritas a continuación para predecir cuáles pacientes tienen mayores probabilidades de deprimirse, incluso 3 años después de terminar el tratamiento:[4,5]

  • Estadio del tumor.
  • Sexo.
  • Síntomas de depresión.
  • Disposición para hablar de su cáncer con la familia.
  • Percepción del apoyo disponible.
  • Apoyo emocional recibido.
  • Síntomas relacionados con el tumor.
  • Tamaño de la red social informal.

En un estudio prospectivo de pacientes japoneses con enfermedad en estadio terminal evaluados por enfermedad psiquiátrica mediante una entrevista clínica estructurada en el momento de la inscripción (inicio) y una vez más en el momento del ingreso a una unidad de cuidados paliativos (seguimiento), se encontró que 5 (42 %) de los 12 pacientes diagnosticados con trastorno de adaptación al inicio evolucionaron a una depresión mayor en el momento del seguimiento. Solo la Hospital Anxiety and Depression Scale permitió pronosticar en forma decisiva los diagnósticos psiquiátricos en el momento del seguimiento.[6] Un mayor reconocimiento de esta situación facilita un diagnóstico temprano y la administración de intervenciones apropiadas.[7] En quienes están enfermos, es posible confundir las manifestaciones tempranas de delirium con ansiedad o depresión. Estos trastornos se deben considerar en los diagnósticos diferenciales de personas que presentan síntomas depresivos.

Detección y evaluación de la depresión

Debido a lo común que resulta la falta de reconocimiento y el subtratamiento de la depresión en los pacientes de cáncer, es posible emplear instrumentos que conduzcan a una evaluación más completa.[8] Entre los que se encuentran físicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos utilizados para medir la depresión, sean más útiles clínicamente que una entrevista y un examen detallado del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si está deprimido mejora la identificación de la depresión.

Por lo común, se usan los siguientes instrumentos de detección:

  • Muchas veces se encontró en los pacientes de cáncer avanzado que una entrevista compuesta por una sola pregunta tiene propiedades psicométricas aceptables y resulta útil. Un ejemplo es preguntar "¿Está deprimido?"[9] Otro ejemplo es pedir "Por favor otorgue una puntuación del 0 a 100 a su estado de ánimo la semana pasada, donde 100 equivale a cómo se siente normalmente cuando está relajado". Una puntuación de 60 es suficiente para pasar la prueba.[10]
  • Hospital Anxiety and Depression Scale.[11] Es posible que la Hospital Anxiety and Depression Scale sea útil para evaluar la depresión y la ansiedad de pacientes con síntomas neurovegetativos comórbidos debido a su enfermedad o tratamiento pues ayuda a evitar resultados positivos falsos en la escala causados por estos síntomas.[12-14]
  • Psychological Distress Inventory.[15]
  • Edinburgh Depression Scale.[16]
  • Brief Symptom Inventory.[17]
  • Zung Self-Rating Depression Scale.[18]
  • Distress Thermometer.[19]

En un estudio de mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado (n = 236), se utilizaron con éxito los instrumentos de detección breve, como el Distress Thermometer y el Patient Health Questionnaire para identificar a las mujeres que necesitaban evaluación adicional a fin de descubrir grados clínicamente importantes de aflicción y síntomas psiquiátricos.[20]

En un estudio de 321 mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama en estadios I a III, se investigó la capacidad del Distress Thermometer de un solo punto para predecir en forma específica la depresión, según las mediciones del cuestionario autonotificado de los nueve síntomas indicados en la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de un trastorno depresivo mayor. Se evaluaron las características de sensibilidad y especificidad, y se identificó un puntaje óptimo límite de 7 que produjo una sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,85 para detectar la depresión. Por tanto, los individuos con un puntaje de 7 o más, se deberán someter a una evaluación psicosocial más minuciosa.[21]

El Impact Thermometer, una modificación y complemento del Distress Thermometer, mejoró la especificidad para la detección de los trastornos de adaptación o de depresión mayor en comparación con el Distress Thermometer. La revisión de este instrumento indica que tiene una capacidad de detección comparable a la de la Hospital Anxiety and Depression Scale que es breve, lo que podría convertirla en una herramienta eficaz para el examen rutinario en los entornos oncológicos.[22] El Mood Evaluation Questionnaire, un instrumento para la detección de la depresión sobre una base cognitiva, tiene una correlación moderada con la entrevista clínica estructurada según la tercera edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III-R) y una buena aceptación en la población que recibe cuidados paliativos. Con una mayor validación, se podría convertir en una alternativa útil para esta población porque la pueden usar los médicos sin especialización en el campo de la psiquiatría.[23]

Es importante validar los instrumentos de detección en poblaciones con cáncer y utilizarlos en combinación con las entrevistas estructuradas de diagnóstico.[24] En estudio piloto de 25 pacientes, se utilizó un diseño de escala visual analógica simple, fácilmente reproducible, que indica los beneficios de un abordaje con un solo elemento para detectar la depresión. Esta escala consta de una línea de 10 cm con un dibujo de una cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro para que los pacientes hagan una marca para indicar su estado de ánimo. A pesar de que los resultados indican que es posible que una escala visual analógica sea útil como instrumento para detectar la depresión, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeño número de pacientes y la falta de entrevistas clínicas. Más aún, a pesar de que se informó una alta correlación con la Hospital Anxiety and Depression Scale (r = 0,87), no se proporcionaron indicaciones de valores de corte. Por último, se subraya el hecho de que tal instrumento tiene como fin indicar la necesidad de una evaluación profesional más profunda. Sin embargo, si se validara más a fondo, este abordaje sencillo podría mejorar en gran medida la evaluación y el manejo de la depresión en pacientes de cáncer en estadio avanzado cognitivamente intactos.[7,25]

Es posible utilizar otros instrumentos breves para evaluar la depresión. Con el fin de ayudar al paciente a distinguir entre las reacciones normales de ansiedad y la depresión, la evaluación incluye conversaciones sobre los síntomas comunes que experimentan los pacientes de cáncer. La depresión se vuelve a evaluar con el tiempo.[26] Debido al aumento de riesgo de trastornos de adaptación y depresión mayor en los pacientes de cáncer, se recomienda la detección sistemática con aumento de la vigilancia del paciente en los momentos de aumento de tensión (por ejemplo, diagnóstico, recidivas y avance de la enfermedad).[27] Los factores generales de riesgo de depresión se indicaron en la lista anterior. Otros factores de riesgo se pueden vincular con poblaciones específicas; por ejemplo, pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello [4] y mujeres con riesgo alto de presentar cáncer de mama.[28]

Entrevista clínica

Cuadro 1. Sugerencias de preguntas para la evaluación de síntomas depresivos en adultos con cáncera
Pregunta Síntoma
aAdaptado de Roth et al.[29]
Síntomas depresivos
¿Cómo cree que está enfrentando el cáncer? ¿Bien? ¿Mal? Bienestar
¿Cómo está su humor desde el diagnóstico? ¿Durante el tratamiento? ¿Triste? ¿Deprimido? Estado de ánimo
¿Llora algunas veces? ¿Con qué frecuencia? ¿Únicamente cuando está solo? Estado de ánimo
¿Todavía hay cosas que le gusta hacer o ha perdido el gusto por las cosas que antes disfrutaba? Anhedonia
¿Cómo ve el futuro? ¿Brillante? ¿Desalentador? Desesperanza
¿Piensa que puede influir en la atención que recibe o esa atención está totalmente bajo el control de otras personas? Impotencia
¿Se preocupa sobre si es una carga para su familia o amigos durante el tratamiento del cáncer? Culpa
¿Piensa que los demás estarían mejor sin usted? Inutilidad
Síntomas físicos (evaluar en el contexto de los síntomas relacionados con el cáncer)
¿Tiene dolor que no está controlado? Dolor
¿Cuánto tiempo pasa en cama? Fatiga
¿Se siente débil? ¿Se fatiga fácilmente? ¿Se siente descansado después de dormir? ¿Hay alguna relación entre cómo se siente y algún cambio en el tratamiento o cómo se siente físicamente en otras circunstancias? Fatiga
¿Qué tal duerme? ¿Tiene problemas para dormir? ¿Se despierta temprano? ¿Se despierta con frecuencia? Insomnio
¿Cómo está su apetito? ¿Le sabe bien la comida? ¿Perdió o aumentó de peso? Apetito
¿Se interesa por el sexo? ¿Grado de actividad sexual? Libido
¿Piensa o se mueve más lento de lo normal? Lentitud psicomotora

Los Organic Mood Syndromes or Mood Syndromes Related to Another Medical Condition (MSRAMC), según se mencionan en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5),[30] imitan con frecuencia la presentación de los síndromes de estado de ánimo. Se supone (quizás según su evolución en el tiempo o los datos de laboratorio) que un factor orgánico o clínico desempeña una función en la etiología del síndrome. En el DSM-5, se indica que las anomalías cognitivas prominentes quizás sean factores acompañantes y que, por lo tanto, son útiles para hacer el diagnóstico. También se debería considerar la obtención de datos de laboratorio para ayudar a identificar desequilibrios electrolíticos o endocrinos, o la presencia de deficiencias nutricionales. La experiencia clínica indica que la farmacoterapia es más ventajosa que la psicoterapia sola para el tratamiento de la depresión debida a factores médicos; en particular, si las dosificaciones del/los fármaco(s) causal(es) (es decir, corticosteroides, antibióticos u otros medicamentos) no se pueden disminuir o suspender.[31]

Diagnóstico

Para hacer un diagnóstico de depresión, el médico confirma que estos síntomas duraron por lo menos dos semanas y que se presentan casi todos los días. El diagnóstico de depresión en personas con cáncer puede ser difícil debido a los problemas inherentes a la distinción entre los síntomas biológicos o físicos de la depresión y los síntomas de la enfermedad misma o los efectos secundarios tóxicos del tratamiento. Esto es especialmente cierto para las personas que reciben tratamiento activo o tienen la enfermedad en estadio avanzado.

Los siguientes síntomas cognitivos son probablemente los más útiles para diagnosticar la depresión de personas enfermas de cáncer:

  • Culpa.
  • Inutilidad.
  • Desesperanza.
  • Sensación de impotencia.
  • Pensamientos suicidas.
  • Incapacidad de disfrutar de las actividades.

En un estudio alemán en el que se compararon pacientes de cáncer con trastornos afectivos presentes con aquellos que mostraban un solo síntoma depresivo mediante un análisis multivariante, se encontró que la falta de interés seguida de un estado de ánimo deprimido produce el mayor poder de discriminación entre los dos grupos.[32]

La evaluación de la depresión en personas con cáncer también incluye los siguientes aspectos:

  • Evaluación minuciosa de la percepción que tiene la persona de su enfermedad.
  • Antecedentes médicos.
  • Antecedentes familiares o personales de depresión o pensamientos suicidas.
  • Estado mental y estado físico actuales, así como efectos del tratamiento y la enfermedad.
  • Factores vitales simultáneos de tensión.
  • Disponibilidad de apoyo social en su entorno.

Más de 90 % de los pacientes indican que prefieren conversar sobre aspectos emocionales con su médico, pero más de una cuarta parte de estos piensan que el médico debe iniciar cualquier conversación sobre ese tema.[33]

La ideación suicida, cuando se presenta, es atemorizante para la persona, el médico y la familia. Es posible que las expresiones suicidas oscilen desde un comentario casual de frustración o disgusto por un ciclo de tratamiento ("Si tengo que someterme a una aspiración de médula ósea una vez más este año, salto por la ventana"), hasta un reflejo de mucha desesperación y una situación emergente ("Ya no soporto lo que esta enfermedad nos está haciendo a todos nosotros y me voy a matar"). Es de suma importancia explorar la seriedad de estos pensamientos. Si se cree que los pensamientos suicidas son graves, es imperativo remitir de inmediato al paciente a un psiquiatra o psicólogo, y prestar atención a la seguridad del paciente. Para obtener más información sobre el suicidio, consultar la sección sobre Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer.

La forma más común de sintomatología depresiva en personas con cáncer es un trastorno de la adaptación con estado de ánimo deprimido, que a veces se llama depresión reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona tiene un estado de ánimo disfórico acompañado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades cotidianas.[34][Grado de comprobación: II] Los síntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparación con una reacción normal esperada, pero no cumplen con los criterios de un episodio de depresión mayor. Cuando estos síntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como asistir al trabajo o a las actividades escolares, las compras o la atención del hogar, se deberán tratar de la misma forma que se trata la depresión mayor (es decir, con una intervención en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicación; en particular, con fármacos que alivian rápido los síntomas de sufrimiento). Basar el diagnóstico en estos síntomas puede resultar problemático cuando la persona padece de una enfermedad en estadio avanzado y es la enfermedad misma la que socava el funcionamiento.

Es importante también diferenciar la fatiga de la depresión, que a menudo se interrelacionan. Es posible tratar en forma separada los diferentes mecanismos que originan estos trastornos.[1] Durante el estadio más avanzado de la enfermedad, se hace más fácil diagnosticar la depresión cuando el enfoque se concentra en la desesperación, los pensamientos de culpa y una ausencia total del goce en la vida. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento).

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Intervención

La decisión de empezar a tratar la depresión depende de la probabilidad de que el paciente se recupere de forma espontánea en las próximas 2 a 4 semanas, el grado de deterioro funcional, y la gravedad y duración de los síntomas depresivos.[1] Es importante evaluar la naturaleza del sufrimiento emocional y los factores que contribuyen a la sintomatología de la depresión (por ejemplo, factores psicosociales, desmoralización y síntomas simultáneos como el dolor o la fatiga). Las decisiones sobre las intervenciones dependen de la gravedad de la depresión y de los factores que impulsan la sintomatología de la depresión.[2] En los estudios se observó que el tratamiento de la depresión mayor se optimiza mediante una combinación de farmacoterapia y psicoterapia.[2] Así, aun cuando un médico de cabecera o un oncólogo toma a su cargo el tratamiento de los síntomas depresivos con medicamentos, se deberá considerar la derivación del paciente a psicoterapia u orientación de apoyo.

Se deberá considerar la derivación de las personas a una consulta psiquiátrica por las siguientes razones:[3-5]

  • El médico de cabecera o el oncólogo no se sienten competentes para tratar la depresión del paciente debido a características clínicas específicas de su presentación (es decir, si se presentan tendencias suicidas marcadas).
  • Los síntomas depresivos tratados por el médico de cabecera son resistentes a las intervenciones farmacológicas después de 2 a 4 semanas de intervención.
  • Los síntomas depresivos empeoran en vez de mejorar.
  • El comienzo del tratamiento con antidepresivos, el ajuste de las dosis de medicamentos o la continuación del tratamiento se interrumpen o se tornan problemáticos debido a efectos adversos atribuibles a la medicación.
  • Los síntomas depresivos interfieren en la capacidad del paciente para cooperar con el tratamiento médico.

Intervención farmacológica

Aspectos generales

Hay escasez de ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo que evalúen los riesgos y beneficios de los antidepresivos en pacientes con cáncer y depresión, o síntomas depresivos. Además, estos estudios están limitados por retos metodológicos y una carencia de representación más amplia de niños, adolescentes, adultos de edad más avanzada y grupos minoritarios.[6] Sin embargo, en una revisión sistemática y un metanálisis de los estudios disponibles, se indica que los antidepresivos, independientemente de su clase (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] o los antidepresivos tricíclicos [ATC] son más eficaces que un placebo para tratar la depresión en pacientes de cáncer.[7] Las pruebas también indican que la eficacia del tratamiento antidepresivo se relaciona con la presencia de sintomatología depresiva clínicamente importante;[8] por este motivo, se recomienda que los antidepresivos se reserven para pacientes con depresión clínica.

En una encuesta sobre patrones de prescripción para pacientes ambulatorios de cáncer realizada durante 2 años, se encontró que se recetaron antidepresivos a 14 % de los pacientes.[9] En una revisión sistemática de las farmacoterapias más nuevas para el tratamiento de la depresión en adultos, la tasa de respuesta al tratamiento con antidepresivos fue de aproximadamente 54 %.[10] La eficacia de las farmacoterapias más nuevas es similar a la de los antidepresivos más antiguos para los pacientes en general, incluso los adultos de edad avanzada y aquellos con comorbilidades físicas o psiquiátricas.[10] La tasa de abandono del tratamiento debido a los efectos adversos es de aproximadamente 11 % con los antidepresivos más nuevos y de 16 % con los antidepresivos más antiguos.[10]

Debido a la carencia relativa de datos relacionados con el uso de antidepresivos en entornos oncológicos, hay una variabilidad considerable en la práctica clínica para recetar antidepresivos a pacientes de cáncer. Aunque en algunos estudios generalmente se indica que cerca de 25 % de los pacientes de cáncer están deprimidos, en un estudio se encontró que solo 16 % de estos pacientes recibían medicación antidepresiva.[11]

Clases de antidepresivos

Los antidepresivos se dividen en varias clases según sus mecanismos subyacentes. La mayoría inhiben la recaptación de neurotransmisores; algunos también tienen un efecto directo en los receptores celulares (ver el Cuadro 2).

Cuadro 2. Medicamentos antidepresivosa y terapias farmacológicas complementarias
ATC = antidepresivo tricíclico; CYP = enzima citocromo P450; ECG = electrocardiograma; IMAO = inhibidor de la monoaminoxidasa; IRSN = inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; IRND = inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina; LI = liberación inmediata; LL = liberación lenta; LP = liberación prolongada.
aTodos los antidepresivos llevan una etiqueta de advertencia sobre el riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas, riesgo de manía y riesgo de interacción farmacológica cuando se combinan con IMAO (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Inhibidores de la monoaminoxidasa).
bPara obtener más información sobre los efectos secundarios vinculados con los IRSN, consultar la sección de este sumario sobre Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina).
ISRS • Se usan con más frecuencia para pacientes de cáncer por su mejor perfil de inocuidad y tolerabilidad que otros antidepresivos.
• Efectos secundarios más comunes: gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, diarrea, estreñimiento) y disfunción sexual (por ejemplo, eyaculación tardía, anorgasmia, disminución de la libido).
• Riesgo de hiponatremia y hemorragia.
• Riesgo de síndrome de serotonina y riesgo de síndrome de discontinuación de serotonina por su interrupción brusca.
Medicamento Dosis inicial (mg/día) Dosis de mantenimiento (mg/día) Comentarios
– Citalopram 10–20 20–40 Interacciones farmacológicas mínimas.
Mejor perfil de inocuidad y tolerabilidad que otros antidepresivos.
Posible prolongación del intervalo QTc (aumento limitado de la dosis en pacientes con problemas cardíacos).
– Escitalopram 5–10 10–20 Enantiómero S de citalopram.
Interacciones farmacológicas mínimas.
Mejor perfil de inocuidad y tolerabilidad que otros antidepresivos.
– Fluoxetina 10–20 20–60 Riesgo mínimo de síndrome de discontinuación de serotonina debido a su larga semivida.
Inhibidor importante de CYP2D6.
– Fluvoxamina 25–50 100–300 Mejores propiedades ansiolíticas que otros ISRS.
Inhibidor importante de CYP2D6 y CYP3A4.
– Paroxetina 10–20 20–60 Riesgo alto de síndrome de discontinuación de serotonina.
Propiedades anticolinérgicas moderadas.
Inhibidor importante de CYP2D6.
– Sertralina 25–50 100–200 Riesgo alto de efectos secundarios gastrointestinales.
Inhibición de CYP2D6 dependiente de la dosis.
– Vilazodona 10 20–40 Riesgo de efectos secundarios gastrointestinales.
Posiblemente menor riesgo de disfunción sexual, pero las pruebas no son concluyentes.
IRSNb • Conocidos por su efecto positivo en ciertas enfermedades concomitantes; en particular, síndromes de dolor y sofocos. Por lo común, se usa para pacientes deprimidos con estas comorbilidades.
• Riesgo de hipertensión y otros problemas cardíacos. En algunos casos, se recomienda un ECG de referencia.
• Riesgo de cefaleas y sudoración excesiva.
• Riesgo de efectos secundarios gastrointestinales, hiponatremia y hemorragia.
• Riesgo de síndrome de serotonina y riesgo de síndrome de discontinuación de serotonina por su interrupción brusca.
Medicamento Dosis inicial (mg/día) Dosis de mantenimiento (mg/día) Comentarios
– Desvenlafaxina 50 50–100 Metabolito activo de venlafaxina.
Interacciones farmacológicas mínimas.
Efecto positivo en los sofocos.
– Duloxetina 30 30–60 Primera línea de tratamiento para pacientes con dolor neuropático concomitante (en dosis de hasta 120 mg).
Riesgo más alto de efectos secundarios gastrointestinales e hipertensión.
Riesgo de hepatotoxicidad.
– Levomilnaciprán 20 40–120 Efectos noradrenérgicos más potentes, efectos activadores.
Útil para síntomas cognitivos y de dolor concomitantes.
Aumento de riesgo de efectos secundarios cardiovasculares, sudoración y disuria inicial.
– Venlafaxina (LI y LP) 37,5–75 150–225 Tratamiento de primera línea para pacientes con sofocos concomitantes.
Riesgo más alto de síndrome de discontinuación de serotonina.
Interacciones farmacológicas mínimas.
IRND En algunos casos, se recomienda un ECG de referencia.
Medicamento Dosis inicial (mg/día) Dosis de mantenimiento (mg/día) Comentarios
– Bupropión (LI, LL y LP) 100–150 (LL y LP) 150–450 Efectos estimulantes y ausencia de disfunción sexual.
Riesgo de crisis convulsiva dependiente de la dosis (poco frecuente), insomnio, cefaleas y pérdida de peso.
LL y LP se usan por lo general para evitar efectos ansiogénicos y riesgo alto de crisis convulsivas vinculadas a la LI.
Antidepresivos atípicos  
Medicamento Dosis inicial (mg/día) Dosis de mantenimiento (mg/día) Comentarios
– Mirtazapina 7,5–15 30–45 Se usa con frecuencia para pacientes de cáncer con insomnio y caquexia concurrentes. Conocida por sus efectos contra las náuseas.
Disminución de la eliminación en los ancianos.
Sedación, aumento de peso y mareos.
Riesgo de hepatotoxicidad y neutropenia.
– Trazodona 25–50 50–200 Se usa principalmente como complemento de otros antidepresivos. Útil para el insomnio y la ansiedad simultáneos.
Sedación importante y efectos ansiolíticos.
Riesgo de hipotensión ortostática, mareos y priapismo (poco frecuente).
ATC  
ATC —usados con más frecuencia • Habitualmente no se utilizan como fármacos de primera línea por su riesgo alto de cardiotoxicidad y neurotoxicidad. Se recomienda un ECG para evaluar anomalías prexistentes en la conducción cardíaca.
• Se usan principalmente como terapia complementaria en dosis bajas.
• Riesgo de aumento de peso y efectos anticolinérgicos tales como xerostomía, hipotensión ortostática, mareos y sedación.
• Útiles para pacientes con insomnio o cefaleas concurrentes.
• Ciertos ATC tienen conocidas concentraciones plasmáticas terapéuticas.
• Riesgo de síndrome de serotonina y riesgo de síndrome de discontinuación de serotonina por su interrupción brusca.
Medicamento Dosis inicial (mg/día) Dosis de mantenimiento (mg/día) Comentarios
– Amitriptilina 10–25 150–300 Sedación y efectos anticolinérgicos fuertes.
Aumento de peso.
Hipotensión ortostática.
Mareos.
– Clomipramina 25 100–250 Más efectos serotoninérgicos, menos sedación y menos efectos anticolinérgicos que otros ATC.
– Desipramina 25–50 100–300 Sedación leve.
Efectos anticolinérgicos mínimos.
– Doxepina 10–25 75–300 Sedación y efectos anticolinérgicos fuertes.
Aumento de peso.
Hipotensión ortostática.
Mareos.
– Imipramina 25–50 75–300 Sedación moderada.
Aumento de peso.
Efectos anticolinérgicos.
Hipotensión ortostática.
Mareos.
– Nortriptilina 10–25 90–150 Sedación leve.
Efectos anticolinérgicos moderados.
IMAO • Se utilizan principalmente para tratar la depresión resistente al tratamiento.
• Se recomienda enérgicamente la participación de quienes recetan psicofármacos y realizan consultas farmacéuticas porque los IMAO presentan riesgos importantes de efectos secundarios, interacciones farmacológicas e interacciones entre fármacos y alimentos.
• Los efectos secundarios más frecuentes son: hipotensión ortostática, mareos, efectos secundarios anticolinérgicos y cefaleas.
• Riesgo grave de síndrome de serotonina y crisis hipertensiva.
• Se necesita un régimen alimenticio con poca tiramina.
• Medicamentos: fenelzina, selegilina y tranilcipromina.
Psicoestimulantes como terapias complementarias de los antidepresivos • Se utilizan por sus efectos estimulantes/energizantes en particular para pacientes con síntomas prominentes de fatiga.
• Riesgo de ansiedad, agitación, insomnio, anorexia y psicosis.
• Riesgo de hipertensión y arritmia (se recomienda un ECG de referencia); puede disminuir el umbral de las crisis convulsivas.
• Riesgo de tolerancia, abuso y predisposición a la dependencia.
• Medicamentos: dextroanfetamina y metilfenidato.
Otras terapias complementarias • Antipsicóticos.
• Buspirona, principalmente administrada como complemento para tratar síntomas de ansiedad simultáneos.

En las secciones siguientes se describen las clases más importantes de antidepresivos, sus mecanismos subyacentes, sus perfiles de inocuidad/tolerabilidad y su posible uso en pacientes de cáncer.[7,12]

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (también llamados 5-hidroxitriptamina o 5-HT) impiden la reabsorción de serotonina por las neuronas presinápticas al bloquear los transportadores de serotonina. Esto aumenta la cantidad de serotonina disponible para unirse a los receptores de la neurona postsináptica. Los medicamentos como citalopram, escitalopram y paroxetina funcionan principalmente mediante el bloqueo del transportador de serotonina. Otros ISRS tienen mecanismos adicionales subyacentes a sus efectos antidepresivos. Por ejemplo, la fluoxetina se une a un receptor específico de serotonina denominado receptor 5-HT2c, la sertralina bloquea los transportadores de dopamina y la vilazodona tiene un agonismo parcial con el receptor de serotonina 5-HT1a. Los fármacos de esta clase son similares en su eficacia y predilección por causar ciertos efectos secundarios (por ejemplo, efectos secundarios gastrointestinales y disfunción sexual). Sin embargo, difieren en la gravedad de estos efectos secundarios y surten efectos adicionales por su repercusión en otros sistemas neurobiológicos (por ejemplo, efectos anticolinérgicos, sedación o insomnio).

En general, los ISRS se someten a metabolismo hepático y eliminación renal, y difieren mucho en términos de semivida. La semivida del ISRS específico depende de las semividas del compuesto original y el metabolito. El síndrome de discontinuación de serotonina, un síndrome vinculado a la interrupción abrupta de los ISRS, se relaciona con la semivida del ISRS y sus metabolitos activos (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Síndrome de discontinuación serotonina). Cuanto más corta es la semivida del ISRS y sus metabolitos, más alto es el riesgo de síndrome de discontinuación de serotonina.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina

Los diversos inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) aumentan las concentraciones de 5-HT y norepinefrina (NE) en la sinapsis al bloquear la recaptación de estos neurotransmisores por sus respectivos transportadores. Los IRSN incluyen sustancias más antiguas, como los antidepresivos tricíclicos (ATC), y fármacos más nuevos como venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina y levomilnaciprán. Los ATC se convierten en metabolitos secundarios de aminas por desmetilación en el hígado. Tanto las aminas primarias, como los metabolitos secundarios de aminas son compuestos activos. Los metabolitos secundarios de aminas de la imipramina (desipramina) y la amitriptilina (nortriptilina) son inhibidores de recaptación de la NE mucho más potentes.

Los fármacos más nuevos —venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina y levomilnaciprán— difieren en su capacidad de bloqueo de los transportadores de 5-HT y NE, según su afinidad por estos transportadores. La venlafaxina es principalmente serotoninérgica en dosis bajas, con efectos mixtos en 5-HT y NE en dosis más altas. Se sabe que la duloxetina y la desvenlafaxina bloquean tanto a los transportadores de 5-HT como de NE en dosis bajas, mientras que el levomilnaciprán tiene los mayores efectos noradrenérgicos en dosis más bajas en comparación con otros IRSN. Es posible que estos efectos diferenciales en 5-HT y NE se relacionen con diferentes perfiles de eficacia y efectos secundarios en distintas poblaciones de pacientes (por ejemplo, los efectos serotoninérgicos pueden ser más beneficiosos para tratar la depresión con ansiedad concomitante) mientras que los efectos noradrenérgicos pueden ser más beneficiosos en el tratamiento de la depresión con características atípicas como hipersomnia, falta de energía y falta de motivación.

Muchos de los IRSN también se conocen por su efecto positivo en los síndromes de dolor, incluso el dolor neuropático relacionado con la quimioterapia. Al igual que los ISRS, los IRSN pueden causar efectos secundarios gastrointestinales y sexuales. Otros efectos secundarios vinculados con los IRSN obedecen a sus propiedades anticolinérgicas y antihistamínicas. Estos efectos son mucho más notables con los ATC que con los nuevos fármacos e incluyen: sedación, xerostomía, estreñimiento, mareos (debidos a hipotensión ortostática), visión borrosa y retención urinaria. Los IRSN también se relacionan con un aumento de riesgo de cefaleas y sudoración excesiva.

Los mecanismos subyacentes precisos de estos efectos secundarios siguen siendo desconocidos. Ciertos IRSN, en particular los ATC, tienen reconocida eficacia para el tratamiento de las cefaleas. Algunos IRSN más nuevos, en particular, la venlafaxina y la desvenlafaxina, se conocen para el tratamiento de los sofocos vinculados con los síntomas menopáusicos. Otros efectos secundarios de los IRSN son la hipertensión diastólica relacionada con la dosis y el aumento del riesgo de efectos secundarios cardiovasculares, principalmente por sus efectos noradrenérgicos.

Los ATC se vinculan con cardiotoxicidad y neurotoxicidad importantes, que incluyen el riesgo de crisis convulsivas. La administración de ATC exige un cuidado extremo pues las sobredosis de estos medicamentos, incluso en cantidades pequeñas, son mortales. Estos fármacos se utilizan principalmente para complementar el tratamiento de la depresión resistente y tratar afecciones concomitantes como cefaleas y neuropatía. Las sobredosis de los IRSN más nuevos son más inocuas y se usan con mucha más frecuencia como tratamiento primario; en particular, para el control de la depresión con trastornos concomitantes como sofocos y síndromes de dolor.

Síndrome de discontinuación de serotonina

El síndrome de discontinuación se relaciona con la interrupción de la administración de antidepresivos serotoninérgicos, tanto de los ISRS como de los IRSN.[13] Este síndrome se vincula en particular con la interrupción abrupta de estos medicamentos, pero en ciertos casos ocurre incluso con una disminución progresiva. El síndrome incluye síntomas como los siguientes:

  • Disforia.
  • Ansiedad.
  • Cefaleas.
  • Mareos.
  • Confusión.
  • Agitación.
  • Trastornos sensitivos (como parestesia).
  • Insomnio.
  • Inestabilidad autonómica y crisis convulsivas en casos poco frecuentes.

En general, este síndrome remite de modo espontáneo, pero en casos muy poco frecuentes exige atención médica. El tratamiento puede incluir la reiniciación de medicamentos serotoninérgicos en dosis más bajas, con una disminución progresiva durante un período de tiempo largo. Se recomienda enérgicamente la disminución progresiva de todos los medicamentos serotoninérgicos, en particular aquellos con semivida corta como la paroxetina, para evitar el síndrome de discontinuación. Cuando se recomiendan cronogramas de disminución progresiva, también es fundamental considerar las características de cada paciente, como los antecedentes de estos síndromes.

Síndrome de serotonina

El síndrome de serotonina [14] puede obedecer a una dosis alta de un fármaco serotoninérgico. Con más frecuencia, se produce por el uso simultáneo inadvertido de dos o más medicamentos serotoninérgicos (por ejemplo, antidepresivos serotoninérgicos con tramadol, fentanilo, triptanos, hierba de San Juan o inhibidores de la monoaminoxidasa [IMAO]). Este síndrome puede incluir los siguientes trastornos:

  • Síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos y diarrea).
  • Síntomas neuromusculares (por ejemplo, rigidez, temblores, mioclono e hiperreflexia).
  • Inestabilidad neurovegetativa en casos extremos (por ejemplo, presión arterial inestable, taquicardia, hipertermia y rubefacción).
  • Cambios en el estado mental en casos extremos (por ejemplo, agitación, delirium y coma).

Se recomienda la revisión cuidadosa de todos los medicamentos antes de agregar cualquier fármaco serotoninérgico al régimen de medicación de un paciente.

Inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina

El bupropión es el único medicamento con este mecanismo de acción. Bloquea el transportador de dopamina mientras que su metabolito primario, 6-hidroxibupropión, es un potente inhibidor de la recaptación de la norepinefrina (NE). Es posible que el bupropión sea más eficaz para tratar la depresión atípica (es decir, depresión con fatiga e hipersomnia). Es una alternativa única a los ISRS y los IRSN para tratar a personas con depresión y cáncer; en particular, cuando la depresión se acompaña de fatiga. A diferencia de los antidepresivos serotoninérgicos, el bupropión no se relaciona con disfunción sexual. En consecuencia, puede ser útil para tratar a pacientes que desean permanecer sexualmente activos y para aquellos que sufrieron disfunción sexual con otros antidepresivos.

El bupropión está disponible en tres formulaciones de acuerdo con la frecuencia de administración: liberación inmediata (tres veces por día), liberación lenta (dos veces por día) y liberación prolongada (una vez por día). Las formulaciones de liberación lenta y prolongada se prescriben con más frecuencia por la facilidad de administración y menor riesgo de ciertos efectos secundarios, como ansiedad y crisis convulsivas. El riesgo de crisis convulsivas con bupropión es bajo, pero es posible que aumente de modo sustancial por factores predisponentes como antecedentes de crisis convulsivas, traumatismo craneal, tumor encefálico y trastornos alimentarios. El uso de bupropión se debe evitar en pacientes de enfermedades malignas que afectan el encéfalo, y antecedentes de trauma craneal o trastornos convulsivos,[15] y está contraindicado para personas con antecedentes de bulimia.[16][Grado de comprobación: II] Otros efectos secundarios posibles del bupropión incluyen ansiedad e insomnio.

Antidepresivos con propiedades farmacológicas mixtas

Los antidepresivos de esta categoría tienen múltiples propiedades farmacológicas, incluso combinaciones de bloqueo de transportadores de monoaminas, así como propiedades agonistas o antagonistas directas en el receptor.[7,12]

Mirtazapina

La mirtazapina es un antagonista del receptor adrenérgico α-2, bloquea varios receptores de la serotonina (5-HT2a, 5-HT2c y 5-HT3) y es un potente antagonista del receptor de histamina H1. Su bloqueo de los receptores adrenérgicos presinápticos α-2 provoca la liberación de NE que, a su vez, provoca la liberación de 5-HT. Este aumento de NE y 5-HT así como el bloqueo de los receptores 5-HT2c y 5 HT3, se vincularon con los efectos antidepresivos de la mirtazapina. Los potentes efectos antihistamínicos de la mirtazapina pueden producir una sedación importante. Además, su bloqueo de receptores histamínicos y 5-HT 2c se ha relacionado con aumento de apetito o de peso; su bloqueo de receptores 5-HT3 produce efectos antieméticos leves. La mirtazapina representa un riesgo mínimo de interacciones farmacológicas porque no tiene un efecto importante en las enzimas del citocromo P450. La sedación y los efectos secundarios de aumento de apetito o de peso pueden ser beneficiosos para pacientes de cáncer que padecen de insomnio y caquexia.

La mirtazapina se utiliza con frecuencia para pacientes con cáncer; en particular, para el tratamiento de la depresión con insomnio y pérdida de peso concomitantes. También es útil en esta población de pacientes debido a su riesgo mínimo de interacciones farmacológicas, efectos antieméticos leves e impacto mínimo en la función sexual. La mirtazapina se relaciona con agranulocitosis/neutropenia y, en casos infrecuentes, aumento de las enzimas hepáticas. Es necesario controlar los recuentos sanguíneos y las enzimas hepáticas; en particular, cuando los pacientes presentan riesgo de sufrir estos efectos secundarios a causa de afecciones concomitantes y otros tratamientos contra el cáncer. En casos muy poco frecuentes, la mirtazapina conlleva el riesgo de síndrome de serotonina (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Síndrome de serotonina) sobre todo cuando se toma en combinación con otros fármacos potentes (por ejemplo, medicamentos serotoninérgicos). No se vincula con el síndrome de discontinuación de serotonina.

Trazodona

La trazodona es un antagonista de los receptores 5-HT2a y 5-HT2c, así como un inhibidor débil de la recaptación de serotonina. Puede ser muy beneficioso como un complemento del tratamiento de la depresión con insomnio y ansiedad concomitantes. Tiene potentes efectos sedantes, incluso en dosis bajas, porque bloquea la histamina, los receptores 5-HT2c y los receptores α-1. La trazodona se utiliza principalmente en dosis bajas (25–150 mg) para tratar el insomnio con depresión o ansiedad, o sin estas. Solo las dosis altas (150–600 mg) de trazodona se relacionan con efectos antidepresivos. Sin embargo, estas dosis elevadas conllevan un alto riesgo de efectos secundarios, en especial, riesgo importante de sedación diurna, mareos debidos a hipotensión ortostática y otros riesgos cardiovasculares.

Inhibidores de la monoaminoxidasa

Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) aumentan de modo simultáneo las tres monoaminas (dopamina, serotonina y NE) por la inhibición de las enzimas monoaminoxidasas (MAO). Las MAO más antiguas producen la inhibición irreversible de las enzimas MAO-A y MAO-B. Estos medicamentos pueden ser muy eficaces, en particular para el tratamiento de la depresión resistente y los síntomas de ansiedad. Sin embargo, los IMAO se utilizan principalmente como último recurso debido al riesgo de efectos secundarios graves, interacciones farmacológicas múltiples y restricciones alimentarias importantes que deben cumplir los pacientes al usar estos fármacos.

Varias clases de medicamentos están contraindicados o se emplean con extrema precaución con los IMAO por su riesgo de interacciones graves e, incluso, mortales. Estas clases comprenden los simpaticomiméticos, los anestésicos, otros fármacos noradrenérgicos, serotoninérgicos y dopaminérgicos. Los opioides con propiedades serotoninérgicas, como la meperidina y la metadona, también se deben evitar con los IMAO. Los pacientes que toman IMAO deben cumplir con restricciones alimentarias estrictas para evitar crisis hipertensivas potencialmente mortales. Es muy importante evitar el consumo de alimentos que contengan grandes cantidades de tiramina (por ejemplo, queso y carnes curadas) cuando se toman estos medicamentos. La crisis hipertensiva por IMAO se vincula con el aumento rápido de las concentraciones de NE porque las enzimas de la MAO no procesan la tiramina.

La selegilina, un IMAO reversible, está disponible como parche transdérmico. Es dosis bajas, es principalmente un inhibidor selectivo de la MAO-B y, por lo tanto, no se necesitan imponer restricciones alimentarias (dosis de hasta 9 mg). Debido a la liberación transdérmica de la selegilina, en dosis todavía más altas pasa por alto la mayor parte de la enzima MAO-A intestinal mientras que inhibe la MAO-A y MAO-B en el encéfalo que son necesarias para obtener efectos antidepresivos. Sin embargo, los pacientes que reciben dosis altas deben cumplir con las restricciones alimentarias por la posible inhibición de la enzima MAO-A en el intestino. Las dosis más altas llevan advertencias relacionadas con las interacciones farmacológicas y otros efectos secundarios similares a los de los IMAO más antiguos.

Para los pacientes de cáncer, el uso de IMAO se limita a casos muy resistentes al tratamiento ya que presentan otros factores de riesgo del cáncer y su tratamiento (por ejemplo, afecciones cardiovasculares concomitantes producidas por ciertos tratamientos contra el cáncer y el uso de analgésicos como el tramadol y la metadona). En la mayoría de los casos, los IMAO son prescritos y administrados por médicos psiquiátricos a esta población de pacientes debido a los múltiples riesgos señalados más arriba. Como mínimo, se recomienda mucho la participación directa de psiquiatras prescriptores al comenzar la ingesta de los IMAO y durante el tratamiento con el mismo.

Estrategias de potenciación farmacológica

Es posible que un paciente mejore con el tratamiento antidepresivo primario, pero esta mejora puede ser inadecuada desde el punto de vista clínico debido a la importante sintomatología residual que afecta el bienestar y el funcionamiento del paciente. En estos casos, quizás sean útiles ciertas estrategias de potenciación farmacológica.[17] Sin embargo, antes de considerar cualquier estrategia de potenciación, es fundamental asegurar la adecuación del antidepresivo primario, especialmente en términos de dosificación y duración. La selección de la estrategia de potenciación farmacológica se debe guiar por la sintomatología residual o concomitante. En las siguientes secciones se describen ciertos fármacos y estrategias para su aumento.

Benzodiazepinas

Es posible usar las benzodiazepinas para tratar con eficacia la ansiedad que se relaciona con la depresión. En los pacientes que reciben medicamentos antidepresivos y benzodiazepinas en forma simultánea, estos últimos fármacos se pueden interrumpir después de que los síntomas depresivos de los pacientes comiencen a disminuir; sin embargo, es posible continuar con ambos fármacos de modo inocuo si fuera necesario. Las benzodiazepinas no se deben interrumpir de forma abrupta porque a veces se presentan síntomas de abstinencia con posibles crisis convulsivas. La dosis de benzodiacepina se elimina de a poco, con una tasa de disminución de 25 % cada 3 a 4 días.

Psicoestimulantes

La experiencia clínica indica que los fármacos analépticos (por ejemplo, metilfenidato y dextroanfetamina) son útiles cuando se administran en dosis bajas a pacientes cuyos síntomas incluyen estado de ánimo depresivo, apatía, disminución de la energía, falta de concentración y debilidad.[18][Grado de comprobación: II] Se suelen prescribir en dosis bajas y como complementos de los antidepresivos. Los analépticos, en particular, son útiles para pacientes de cáncer en estadio avanzado con una esperanza de vida limitada (pocas semanas o meses). Los psicoestimulantes a menudo exhiben efectos contra la fatiga a los pocos días del inicio del tratamiento. Pueden ser útiles para contrarrestar los efectos sedantes de los opioides.

Los efectos adversos relacionados con los analépticos son efectos secundarios neuropsiquiátricos tales como insomnio, inestabilidad del estado de ánimo y hasta síntomas psicóticos. También se vinculan con efectos cardiovasculares adversos y aumento del riesgo de crisis convulsivas. Al considerar los riesgos y los beneficios, es de suma importancia determinar el momento oportuno para el uso de estos fármacos. Estos medicamentos, utilizados en casos apropiados y dosis óptimas tienen repercusiones muy favorables en la calidad de vida de los pacientes; en particular, en el caso de pacientes de cánceres en estadio avanzado.

Medicamentos complementarios para tratar trastornos físicos o psiquiátricos concomitantes

Los trastornos físicos y psiquiátricos concomitantes (por ejemplo, neuropatía, síntomas menopáusicos y síntomas de trauma) quizás desempeñen un papel en la gravedad de la depresión. Estas afecciones con frecuencia mantienen una interacción bidireccional con la depresión: una agrava la otra y viceversa. Los medicamentos que no son antidepresivos con los que se tratan las comorbilidades físicas o psiquiátricas pueden desempeñar un papel crucial en el manejo de la depresión de pacientes con trastornos psiquiátricos comórbidos. Por ejemplo, es posible usar la gabapentina como un complemento de los antidepresivos para tratar el dolor neuropático, los síntomas menopáusicos y los síntomas de ansiedad concomitantes.

Medicamentos complementarios para tratar casos resistentes al tratamiento

Los datos probatorios de la bibliografía que no se refiere al cáncer (psiquiatría general) indican que otros fármacos y clases de fármacos cumplen una función como complementos de los antidepresivos en el tratamiento de casos resistentes.[17] Tales medicamentos y clases de medicamentos incluyen medicamentos antipsicóticos, hormona tiroidea, litio, buspirona y ciertas estrategias de combinación con diferentes clases de antidepresivos. Algunos de estos medicamentos (por ejemplo, medicamentos antipsicóticos y litio) se relacionan con una carga importante de efectos secundarios. Se recomienda mucho la derivación o el compromiso exhaustivo de los psiquiatras para los casos resistentes al tratamiento; en particular, si estos medicamentos y clases de medicamentos se consideran complementarios.

Selección y control de la medicación antidepresiva

Varios factores generales relacionados con el cáncer y con el tratamiento del cáncer desempeñan un papel importante en la elección y el manejo de los antidepresivos para pacientes de cáncer.[19,20] El principio de las alternativas con respecto a los riesgos y beneficios generales es aún más crucial para la selección del tratamiento de la depresión en esta población de pacientes. Además, el consentimiento informado pleno y la participación activa de los pacientes en las decisiones sobre sus tratamientos son fundamentales en la selección y el manejo del tratamiento de la depresión, así como para el éxito de cualquier ensayo con antidepresivos.

Síntomas específicos

El predominio o la ausencia de síntomas específicos de depresión (por ejemplo, fatiga, insomnio y dificultades cognitivas) y los trastornos psiquiátricos relacionados (por ejemplo, trastornos de ansiedad) juegan un papel en la selección de un antidepresivo.[20] Por ejemplo, los pacientes con fatiga como aspecto predominante de su sintomatología depresiva se pueden beneficiar de un ensayo con bupropión. En algunos casos, es posible que los efectos secundarios de los antidepresivos sean ventajosos desde el punto de vista clínico. Por ejemplo, la sedación y el aumento de peso asociados con la mirtazapina o ciertos ATC pueden beneficiar a pacientes deprimidos con insomnio y pérdida de peso concomitantes.

Selección de fármacos para evitar efectos secundarios

Es común que los pacientes de cáncer luchen contra múltiples efectos adversos físicos y psicológicos relacionados con el cáncer y su tratamiento. Es fundamental seleccionar antidepresivos para evitar un mayor empeoramiento de su estado de salud, ya sea por la adición de efectos secundarios debido a los antidepresivos o la exacerbación de los problemas existentes. Por ejemplo, los pacientes de cáncer pueden estar luchando con problemas relacionados con su función sexual. Los antidepresivos que agudizan la disfunción sexual pueden aumentar la angustia, lo que puede empeorar la depresión. Algunos pacientes quizás se esfuerzan por enfrentar los efectos secundarios gastrointestinales del cáncer y su tratamiento. Quizás sea necesario que estos pacientes eviten algunos antidepresivos con riesgos conocidos de efectos secundarios gastrointestinales importantes, tales como náuseas y diarrea (por ejemplo, sertralina y duloxetina).

Enfermedades concomitantes

La presencia o ausencia de ciertas enfermedades concomitantes pueden guiar la selección de antidepresivos.[20] Por ejemplo, los fármacos como el citalopram, que tiene una advertencia sobre la prolongación del intervalo QTc, o los antidepresivos noradrenérgicos potentes, como el levomilnaciprán, tal vez se deban evitar en pacientes con trastornos cardiovasculares concomitantes importantes. En pacientes con depresión con neuropatía comórbida relacionada con la quimioterapia, es posible que la duloxetina sea beneficiosa porque se dirige tanto a la depresión como a los síntomas neuropáticos. De manera similar, las pacientes con síntomas de depresión y menopausia quizás se beneficien si participan en un ensayo de venlafaxina porque se sabe que trata ambos.

Características farmacológicas de los antidepresivos

Los antidepresivos, incluso los de la misma clase, presentan diferencias farmacológicas importantes. Pueden diferir en su absorción; semivida, incluso la semivida de sus metabolitos activos; así como la vía de su metabolismo y su efecto en distintas enzimas del citocromo P450. Estas diferencias pueden tener un papel importante según los tipos de cáncer y los tratamientos del cáncer.

Medicamentos simultáneos

La consideración de las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas con los medicamentos clínicos y psiquiátricos simultáneos es de importancia crucial al contemplar la administración de un antidepresivo. Por ejemplo, no es deseable un antidepresivo fuertemente sedante, como la mirtazapina, combinado con medicamentos sedantes simultáneos, como los opiáceos y las benzodiazepinas. Los inhibidores enzimáticos del citocromo P450 potentes, como la paroxetina y la duloxetina, no se recomiendan para los pacientes que reciben tamoxifeno por las preocupaciones sobre sus efectos en la eficacia del tamoxifeno (debido a la inhibición de la conversión del tamoxifeno al endoxifeno, su metabolito activo).

Ensayos de antidepresivos para el paciente y sus familiares biológicos

Es posible que la información recolectada de pacientes y familiares acerca de la experiencia con antidepresivos (es decir, respuestas favorables o experiencias desfavorables como efectos secundarios) sean cruciales para elegir un antidepresivo. Los antecedentes genéticos (por ejemplo, polimorfismo del transportador de serotonina) compartidos por el paciente y los familiares biológicos quizás jueguen un papel en la capacidad de respuesta a medicaciones específicas o clases de medicamentos. La información sobre antidepresivos que funcionaron con éxito o fallaron en los familiares biológicos puede jugar un papel importante en la selección de un antidepresivo.

Formas farmacéuticas

Es posible que la disponibilidad de formas farmacéuticas de antidepresivos cumpla con un papel crucial en la selección de un antidepresivo en ciertas poblaciones que padecen de cáncer. Por ejemplo, los pacientes de cánceres de cabeza y cuello quizás tengan dificultad para tragar por la enfermedad o el tratamiento. En tales casos, se necesita utilizar antidepresivos en forma líquida (por ejemplo, citalopram y fluoxetina) o en forma parenteral (por ejemplo, amitriptilina inyectable).

Biodisponibilidad

Ciertos cánceres pueden afectar la absorción del medicamento (por ejemplo, cánceres gastrointestinales) o su metabolismo (por ejemplo, cánceres de hígado y riñón). Por lo tanto, es posible que la selección de antidepresivos se defina por el perfil farmacocinético de los antidepresivos individuales para evitar cualquier problema. En algunos casos, quizás sea necesario ajustar las dosis de antidepresivos más allá de las pautas recomendadas para obtener el máximo beneficio terapéutico.

Ajuste posológico inicial y manejo de la dosis

Por lo general, hay un período largo de latencia (3–6 semanas) desde el momento en que se comienza el tratamiento con medicamentos antidepresivos hasta el inicio de una respuesta terapéutica.[12] El tratamiento con antidepresivos comienza con dosis bajas seguidas de un período de ajuste gradual de la dosis para lograr una respuesta individualizada óptima. Las dosis bajas al empezar quizás ayuden a evitar los efectos secundarios iniciales, pero es posible que sea necesario el aumento de las dosis para obtener efectos terapéuticos. En el caso de algunos fármacos, hay una ventana terapéutica durante la que las concentraciones de plasma se correlacionan con la respuesta antidepresiva del paciente (por ejemplo, la nortriptilina). Para los pacientes que reciben estos fármacos, el control seriado de la concentración de fármacos guía la terapia y ayuda a proporcionar una prueba terapéutica adecuada porque las concentraciones plasmáticas más altas o bajas que definen los intervalos terapéuticos se relacionan con la falla del tratamiento, respuestas subóptimas y, en el caso de concentraciones altas de fármacos, efectos secundarios o reacciones adversas innecesarias.

Se recomienda que se continúe con un antidepresivo durante por lo menos 1 año en el caso de episodio depresivo mayor. Continuar con un antidepresivo más allá de 1 año depende de varios factores, como el estado psicológico del paciente en ese momento, sus antecedentes psiquiátricos, el estado del cáncer y su tratamiento y, lo que es más importante, sus pensamientos y experiencia con el antidepresivo. Como en la iniciación, las decisiones se individualizan según el principio de las alternativas de beneficios en función de los riesgos y la elección del paciente.

Depresión relacionada con el interferón

La mayor parte de las recetas antidepresivas se dirigen al tratamiento de un trastorno depresivo presente o síntomas depresivos importantes. Sin embargo, en un estudio se apoya la idea del uso de antidepresivos para prevenir la depresión en aquellos pacientes que reciben altas dosis de interferón como terapia complementaria para el melanoma maligno.[21][Grado de comprobación: I] La lógica de este enfoque es que el tratamiento con dosis altas de interferón se relaciona con una tasa particularmente alta de depresión en esta población de pacientes; las citocinas proinflamatorias que participan en los cambios biológicos que llevan a la depresión se pueden reducir directamente mediante el uso de antidepresivos.

En un estudio con enmascaramiento doble de pacientes que recibían dosis altas de interferón, 2 de 18 pacientes del grupo de paroxetina presentaron depresión durante las primeras 12 semanas de terapia en comparación con 9 de un total de 20 pacientes en el grupo que recibió placebo (riesgo relativo [RR] = 0,24; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,08–0,93). Más aún, hubo mucho menos interrupción del tratamiento en el grupo de paroxetina (5 vs. 35 % RR = 0,14; IC 95 %, 0,05–0,85).[21] Son necesarios más estudios para confirmar estos hallazgos y determinar si el uso profiláctico de antidepresivos tiene algún beneficio en otros entornos de tratamiento.

Medicamentos antidepresivos y riesgo de suicidio

Durante los últimos años, han surgido preocupaciones importantes acerca del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas debidos al uso de antidepresivos en niños, adolescentes y adultos jóvenes. En octubre de 2004, la FDA ordenó a las empresas farmacéuticas que agregaran una "advertencia especial" en las etiquetas de todos los antidepresivos indicando mayor riesgo de tendencias suicidas en los pacientes pediátricos que tomaban antidepresivos. La FDA volvió a considerar esta advertencia para incluir a los adultos jóvenes menores de 25 años.[22] La advertencia nueva, cuidadosamente redactada, enfatiza que el riesgo de tendencias suicidas se relaciona tanto con los antidepresivos como con la depresión. Además de exponer las inquietudes con respecto a un aumento de riesgo de tendencias suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes, en la advertencia se reconoce un efecto protector importante de los antidepresivos en adultos de 65 años y más.

En el metanálisis que condujo a la advertencia inicial para los pacientes pediátricos, se llegó a la conclusión de que los antidepresivos se relacionan con un aumento doble de ideación y comportamientos suicidas en comparación con la administración de placebo a niños y adolescentes.[23] En un metanálisis importante publicado en el Journal of the American Medical Association, se volvieron a analizar los datos de los estudios de niños y adolescentes (incluso siete estudios no incorporados en el metanálisis inicial) mediante un modelo de efectos aleatorios.[24][Grado de comprobación: I] Mientras que en este nuevo análisis se encontró un mayor riesgo general de comportamiento suicida o de ideación suicida compatible con el metanálisis anterior, las diferencias de riesgos compartidas resultaron ser más pequeñas y estadísticamente insignificantes.

Se han expuesto preocupaciones de que la consecuencia no intencional de las advertencias será el uso excesivamente restringido de los antidepresivos entre los que más se benefician y, en consecuencia, un aumento del riesgo de suicidio que la advertencia busca prevenir.

En resumen, el principio de beneficios en función de los riesgos favorece el uso apropiado de los antidepresivos con una vigilancia cuidadosa de las tendencias suicidas. Es importante observar que ninguno de los estudios que condujeron a la advertencia especial incluyeron a pacientes tratados por cáncer o se enfocaron en ellos. Aunque no hay ningún ensayo clínico controlado amplio para apoyar esta posición, la experiencia clínica y los resultados de ensayos clínicos pequeños indican que los antidepresivos pueden ser administrados con inocuidad a pacientes adultos de cáncer. Cuando se recetan antidepresivos a pacientes de cáncer, se debe considerar establecer un plan cuidadoso de seguimiento ejecutado por personas con pericia y derivar para consulta a los pacientes que no responden como se había previsto o que presentan otras preocupaciones.

Psicoterapia

Aspectos generales

Tradicionalmente, la sintomatología depresiva se controlaba con psicoterapia orientada al autoanálisis, que es bastante útil para algunas personas con cáncer. Para muchas otras, estos síntomas se manejan mejor con una combinación de intervención para la crisis, psicoterapia breve de apoyo y técnicas cognitivas-conductuales.

Se ha ofrecido la psicoterapia para la depresión de varias formas. La mayoría de las intervenciones han estado limitadas por el tiempo (intervalo, 4–30 horas), se han ofrecido en formatos individuales y en grupos pequeños, y han incluido un componente educativo estructurado sobre el cáncer o un componente específico de relajación.[25]

La psicoterapia cognitiva-conductual ha sido uno de los tipos de terapias estudiadas más destacados. Las intervenciones cognitivas-conductuales se enfocan en los siguientes aspectos:

  • Alteración de estrategias específicas dirigidas a mejorar la adaptación general.
  • Pensamientos específicos y su relación con las emociones y los comportamientos.

Comprender y modificar los pensamientos propios puede cambiar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. Por ejemplo, los pensamientos frecuentes, compulsivos e incontrolables sobre pérdida, cambios en la vida o muerte pueden causar problemas de concentración y desencadenar sentimientos de tristeza, culpa e inutilidad. A su vez, estos sentimientos pueden aumentar el sueño, el retraimiento y el aislamiento. Una intervención cognitiva-conductual que se enfoca en los pensamientos compulsivos, a menudo permite cuestionar su precisión o racionalidad, y señalar las configuraciones específicas de las distorsiones cognitivas. Al mismo tiempo, los pacientes formulan estrategias cognitivas específicas de adaptación diseñadas para alterar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. El resultado final es una mejora en la adaptación a situaciones difíciles y mejor calidad de vida general.

Otras metas de la psicoterapia son las siguientes:[26][Grado de comprobación: II]; [27-29][Grado de comprobación: I][30]

  • Mejorar las destrezas para enfrentar situaciones difíciles.
  • Reducir directamente el sufrimiento.
  • Mejorar las destrezas para resolver problemas.
  • Movilizar el apoyo.
  • Reformular los pensamientos negativos o autodestructivos.
  • Crear un vínculo personal estrecho con un prestador de atención de salud informado y empático.

Es posible que la consulta con un miembro del clero o de un departamento de atención pastoral sea útil para ayudar a algunas personas.

Las metas específicas de estas terapias son las siguientes:

  • Atender a las personas con cáncer y a sus familias respondiendo preguntas sobre la enfermedad y su tratamiento, aclarar la información, corregir malentendidos, inspirar confianza sobre la situación y normalizar las respuestas a la enfermedad y su efecto en las familias del paciente. Explorar la situación actual con la persona y la relación que esta situación tiene con sus experiencias anteriores con el cáncer.
  • Ayudar a solucionar problemas, reforzar las defensas habituales de adaptación del paciente, y ayudar a éste y a la familia a crear mejores mecanismos de apoyo y adaptación a situaciones difíciles. Identificar mecanismos inadecuados de adaptación y ayudar a la familia a formular estrategias alternativas. Explorar áreas relacionadas que producen tensión (por ejemplo, el papel de la familia y los cambios en el estilo de vida) y animar a los miembros de la familia a que se apoyen y compartan sus preocupaciones entre ellos.
  • Cuando el enfoque del tratamiento cambia de la cura a la paliación, hacer hincapié enfáticamente en que, si bien el tratamiento curativo terminó, el equipo tratará con energía los síntomas como parte del plan de paliación; que la persona y la familia no serán abandonados y que el personal trabajará muy arduamente para mantener la comodidad, controlar el dolor y mantener la dignidad del paciente y sus familiares.

Los grupos de apoyo para personas con cáncer pueden ser terapias complementarias útiles para el tratamiento de pacientes de cáncer.[31,32][Grado de comprobación: II] Las intervenciones de grupos de apoyo han demostrado tener efectos importantes en los trastornos del estado de ánimo, el uso de estrategias positivas para adaptarse, la mejora de la calidad de vida y las respuestas inmunitarias positivas.[33,34][Grado de comprobación: I][35] Los grupos de apoyo pueden encontrarse a través de la Cancer Support Community, la Sociedad Americana contra el Cáncer y muchos otros recursos comunitarios, como los departamentos de trabajo social de centros médicos y hospitales.

Estudios empíricos sobre la eficacia de la psicoterapia

La psicoterapia como tratamiento de la depresión en salud mental de la población adulta general ha sido objeto de mucha investigación y se ha determinado su eficacia.[36] En revisiones recientes, también se concluyó que la psicoterapia es una intervención eficaz para los pacientes de cáncer que padecen de depresión.[37][Grado de comprobación: II][25] En estudios diseñados para prevenir la presentación de la depresión (es decir, pacientes no seleccionados por sus síntomas depresivos) los efectos de la intervención son favorables, si bien se han notificado grados pequeños a moderados (intervalo de la magnitud del efecto, 0,19–0,54).[25] No obstante, en esos estudios en los que se seleccionó intencionalmente a pacientes porque presentaban síntomas depresivos, los efectos de las intervenciones fueron fuertes (magnitud del efecto, 0,94).[37] Una magnitud del efecto de 0,94 indica que el paciente promedio en el grupo de tratamiento tuvo ventajas, en comparación con casi 82 % de los pacientes en el grupo de control.

En un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado de una intervención cognitiva-conductual para pacientes de cáncer deprimidos, se investigó el efecto del entrenamiento para resolver los problemas causados por los síntomas de depresión.[38][Grado de comprobación: I] La intervención incluyó 10 sesiones individuales semanales de terapia de 1,5 horas de duración enfocadas en el entrenamiento para resolver problemas eficazmente. Se hizo hincapié en las tareas para la solución de problemas, incluso destrezas para a) definir y formular mejor la naturaleza de los problemas, b) generar una gama amplia de soluciones alternativas, c) evaluar sistemáticamente las consecuencias de una solución mientras se toma una decisión sobre la opción óptima y d) evaluar el desenlace después de la aplicación de una solución. Entre las sesiones, se encargaron tareas para el hogar pertinentes a cada paso y se proporcionó a los pacientes un manual escrito y se los instó a consultarlo a medida que surgiesen problemas. Se asignó al azar 132 pacientes de cáncer al tratamiento para la solución de problemas o a un grupo de control con una lista de espera. Los resultados generales revelaron mejor capacidad para solucionar problemas y disminuciones considerables en los síntomas de depresión desde el punto de vista clínico.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer

Características demográficas y estadísticas

En estudios epidemiológicos realizados en varios países, se indica que el cáncer es un factor de riesgo de suicidio.[1-5] En un estudio retrospectivo de cohorte (N = 3 594 750), se encontró que los pacientes de cáncer tenían casi el doble de incidencia de suicidio que la población general.[1] Se han documentado aumentos en las tasas de ideas suicidas, comportamientos suicidas e intentos de suicidio en pacientes de cáncer en comparación con la población general.[5-7] Es probable que la incidencia real de suicidio en los pacientes de cáncer se subestime porque puede haber reticencia a informar de la muerte por suicidio en estas circunstancias y por los aspectos metodológicos relacionados con la validez de las estadísticas de suicidio.[3]

En pacientes de cáncer, se identificaron ciertos factores de riesgo clínicos y sociodemográficos.[3,8] Al igual que en la población general, el riesgo de suicidio es más alto en los pacientes de cáncer varones que en las mujeres.[3,9] La edad avanzada es otro importante factor de riesgo. Un grupo de investigadores encontró que el riesgo de suicidio aumentaba con la edad y que los hombres mayores tenían el riesgo más alto.[1] En este estudio se halló que la tasa de suicidio ajustada por edad fue de 52,4 por 100 000 años-persona entre los pacientes de 80 a 84 años, en comparación con 22,0 para el mismo grupo de edad en la población general. Cabe destacar que la tasa de suicidios de hombres con cáncer en este grupo de edad fue significativamente mayor (100,3 por 100 000 años-persona) que la tasa de suicidio entre las mujeres. La raza y el estado civil también juegan un papel importante. Los hombres blancos solteros, divorciados o viudos tienen un riesgo más alto de suicidio que otras poblaciones de pacientes.[10]

Otro factor de riesgo congruente se relaciona con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. En los estudios se encontró de modo fiable un riesgo de suicidio más alto en el primer año después del diagnóstico, especialmente en los primeros 3 a 5 meses.[3,4,9] Si bien en general el riesgo disminuye con el paso del tiempo, hay datos probatorios de que, en el caso de ciertos cánceres, hay un aumento de riesgo de suicidio a largo plazo muchos años después del diagnóstico.[2] Ciertos tipos de cáncer se relacionaron con un riesgo más alto de suicidio, como el cáncer de cabeza y cuello, el cáncer de vejiga, el cáncer de páncreas, el cáncer de pulmón, los cánceres de las vías digestivas superiores, el cáncer de encéfalo y el cáncer de cuello uterino.[1,9,11] Otros factores de riesgo son la enfermedad no localizada y un cáncer dinámico o en estadio avanzado con una tasa de supervivencia de menos de 5 años.[8] Ciertas afecciones concomitantes se han relacionado con un riesgo más alto de suicidio; por ejemplo, abuso de sustancias, dolor por cáncer y comorbilidades psiquiátricas; en especial, la depresión y la ansiedad.[12,13]

En un estudio de pacientes de cáncer japoneses (n = 220) diagnosticados con depresión mayor después de haber sido derivados a una consulta psiquiátrica, cerca de 50 % notificaron ideación suicida. En un análisis retrospectivo de factores predisponentes de ideación suicida, los investigadores encontraron que era más probable que aquellos con más síntomas de depresión mayor y funcionamiento físico más precario informaran tener ideas suicidas.[14]

Los factores de riesgo de suicidio en la población con cáncer son los siguientes:[15]

  • Factores sociodemográficos:
    • Sexo masculino.
    • Edad más avanzada.
    • Estado civil soltero, divorciado o viudo.
  • Factores clínicos:
    • Enfermedad en estadio avanzado, no localizada o de mayor malignidad.
    • Pronóstico precario (tasa de supervivencia, <5 años).
    • Diagnostico reciente de cáncer (riesgo más alto dentro de los 3–5 meses posteriores al diagnóstico).
    • Sitio del cáncer; por ejemplo, próstata, pulmón, cabeza y cuello, y páncreas.
    • Síntomas físicos; por ejemplo, dolor incontrolable.
    • Disminución del funcionamiento y el estado funcional.
    • Dolor sin control adecuado.
  • Factores psiquiátricos y psicosociales:
    • Depresión o ansiedad concomitantes.
    • Sentimientos de inutilidad.
    • Desmoralización.
    • Agresión; ausencia de alianza terapéutica con el equipo de tratamiento.
    • Antecedentes de enfermedades psiquiátricas.
    • Abuso simultáneo de sustancias.
    • Antecedentes de intentos de suicidio.
    • Antecedentes familiares de suicidio.
    • Apoyo social precario.
    • Pérdida de la independencia y sensación de ser una carga; culpa relacionada.
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Evaluación y abordaje de los pacientes con tendencias suicidas

Evaluación

La evaluación del suicidio se realiza con frecuencia a lo largo del continuo del cáncer. Los componentes de la evaluación del suicidio incluyen la evaluación de los factores de riesgo, el estado mental del paciente, el contexto social y los signos no verbales de sufrimiento o depresión intensos (como el contacto visual precario, la agitación o el exceso de desaceleración).[1-3] La desesperanza es un factor pronóstico potente de la ideación suicida y de los suicidios consumados en la población general y en los pacientes de cáncer.[4] Para detectar el riesgo de suicidio en la población general y en pacientes con enfermedad mental, se utilizan ciertos instrumentos de detección de suicidio como la Beck Hopelessness Scale, la Suicide Intent Scale y la Columbia-Suicide Severity Rating Scale.[5] Sin embargo, estos instrumentos no se encuentran validados para pacientes de cáncer.[2]

Otros factores que complican la evaluación del suicidio son el síndrome de desmoralización y el deseo de una muerte rápida.[6,7] El concepto de síndrome de desmoralización señala la presencia de una incapacidad persistente para hacer frente a los sentimientos de desesperanza, desamparo y pérdida del sentido de la vida.[8] Este síndrome se puede evaluar con la Demoralization Scale.[9] Las pruebas indican que el síndrome de desmoralización puede estar presente con sintomatología depresiva o sin esta en los pacientes de cáncer.[10] En un estudio realizado en pacientes taiwaneses (n = 200), se encontró que la desmoralización pronosticaba mejor la ideación suicida que la sintomatología depresiva.[6] En el estudio se halló que la pérdida de sentido fue un factor fundamental del efecto de la desmoralización en la ideación suicida.

La relación entre la ideación suicida y el deseo de una muerte rápida, los pedidos de suicidio asistido por el médico (para obtener más información, consultar la sección sobre Solicitud de precipitar la muerte del sumario del PDQ Etapa final de la vida) o la eutanasia son complejos y no se comprenden bien.[7,11] El deseo de una muerte rápida refleja la esperanza de que la muerte venga pronto. Tal deseo puede ser psicopatológico, como expresión de desesperación con un plan de salida (idea de suicidio); un deseo social de no ser una carga para la familia o los amigos,[12] o un proceso sano de cierre; es decir, una manifestación de abandono de una preocupación.[13]

Los pacientes en quienes se detectan tendencias suicidas necesitan una cuidadosa evaluación adicional (ver el Cuadro 3). En la evaluación del suicidio, es importante reconocer que el riesgo de suicidio aumenta cuando el paciente nos informa que sufre de ideación (por ejemplo, pensamientos suicidas) y de un plan elaborado (por ejemplo, descripción de los medios para llevarlo a cabo). El riesgo continúa en aumento hasta el punto en que el plan se convierte en mortal.[3] La letalidad se determina mediante la evaluación de las probabilidades de que se consiga la muerte, si dicho plan se lleva a cabo.

Los factores que se consideran para evaluar la letalidad son los siguientes:

  • Disponibilidad de los medios.
  • Reversibilidad de los medios (una vez empezado, ¿se puede detener?).
  • Proximidad de la ayuda.

Para un paciente de cáncer que notifica ideas suicidas, es esencial determinar si la causa subyacente es una enfermedad depresiva, un deseo de muerte rápida o una expresión del deseo de tener el control final sobre los síntomas intolerables.[7] La identificación y el tratamiento rápidos de la depresión mayor son esenciales para disminuir el riesgo de suicidio en pacientes de cáncer. Los factores de riesgo, particularmente la desesperanza (que es un factor pronóstico aún más fuerte de la ideación suicida y los suicidios consumados que la depresión), exige una cuidadosa evaluación.[4] La evaluación de la desesperanza no es directa en el paciente con enfermedad en estadio avanzado sin esperanza de curación. Es importante evaluar las razones subyacentes de la desesperanza, que pueden estar relacionadas con el control precario de los síntomas, los temores a una muerte dolorosa o los sentimientos de abandono.[14]

El establecimiento de una buena relación es de importancia vital para trabajar con pacientes de cáncer con tendencias suicidas, pues sirve como base para otras intervenciones. El médico tiene que creer en que el hecho de hablar sobre suicidio no va a causar que el paciente lo intente. Al contrario, hablar sobre el suicidio otorga legitimidad a esta preocupación y permite a los pacientes describir sus sentimientos y temores, proporcionándoles un sentido de control.[2,7] Se mantiene una relación terapéutica de apoyo que refleja la actitud de que se pueden hacer muchas cosas para aliviar el dolor emocional y físico. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ El dolor y el cáncer).

Se inicia una estrategia psicoterapéutica orientada a intervenir en la crisis que ponga en movimiento al máximo el sistema de apoyo del paciente.[2] Los síntomas que contribuyen (por ejemplo, el dolor), se controlan de modo enérgico y se tratan la depresión, la psicosis, la agitación y las causas subyacentes del delirium.[2,7]. Estos problemas se tratan con mayor frecuencia en el hospital o en la casa. Aunque poco frecuente, la hospitalización psiquiátrica puede ser útil cuando hay una indicación clara y el cuadro clínico del paciente es estable.[2]

Cuadro 3. Sugerencias de preguntas para la evaluación de síntomas suicidas en pacientes de cáncera
Preguntas Evaluación
aAdaptado de Roth et al.[15]
La mayoría de las personas con cáncer tienen pensamientos suicidas pasajeros tales como, "Puede ser que haga algo si se vuelve muy difícil". Aceptar que es normal comenzar con una declaración que reconoce que una conversación no incrementa el riesgo
¿Ha tenido pensamientos de ese tipo? ¿Pensamientos de no querer vivir o deseos de que la enfermedad acelere su muerte? Grado de riesgo
¿Tiene pensamientos suicidas? ¿Ha pensado en la forma en que lo haría? ¿Piensa causarse daño? Grado de riesgo
¿Ha estado alguna vez deprimido o ha intentado suicidarse? Antecedentes
¿Ha sido tratado alguna vez por otros problemas psiquiátricos o ha sido hospitalizado en un centro psiquiátrico antes de su diagnóstico de cáncer? Antecedentes
¿Ha tenido algún problema con el alcohol o las drogas? Toxicomanía
¿Ha perdido recientemente a un ser querido? (familiares, amigos u otros con cáncer) Duelo

Abordaje

En la práctica clínica, la meta de la atención de pacientes con tendencias suicidas es prevenir el suicidio que surge impulsado por la desesperación debido al control insuficiente de los síntomas. Un sufrimiento prolongado puede conducir a la desesperación. Por lo tanto, es primordial un alivio eficaz de los síntomas para evitar la angustia en pacientes de cáncer con tendencias suicidas.[2,7] Es posible que los pacientes que se encuentran en la etapa final de la vida se vean imposibilitados de mantenerse alertas sin experimentar grados altos de dolor físico y emocional. Esto los lleva frecuentemente a experimentar pensamientos suicidas o a pedir ayuda para morir. Tales pacientes pueden necesitar sedación para aliviar su sufrimiento.

Habrá veces en que será sumamente importante limitar el acceso del paciente a ciertos medicamentos potencialmente mortales cuando hay riesgo de suicidio. Cuando se impone la limitación a fármacos potencialmente mortales, es importante sopesar el efecto que esto puede tener en el control adecuado de los síntomas contra el riesgo de suicidio, porque su alivio inadecuado de quizás contribuya al riesgo mismo. Aún más, con frecuencia los pacientes con tendencias suicidas dispondrán de otros medios para llevar a cabo su intento de suicidio; esto también se debe evaluar. Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio, se incluyen el contacto frecuente para reevaluar el riesgo de suicidio y lograr el control de los síntomas, así como la entrega regular de cantidades limitadas de medicamento que facilitan un rápido ajuste de la dosis cuando se necesita un alivio eficaz de síntomas precariamente controlados. En aquellos pacientes que reciben opioides por vía parenteral o intratecal, el uso de bombas programables y con acceso limitado a su programación, y cartuchos inaccesibles o encerrados bajo llave, puede proporcionar un elemento adicional de seguridad.

Las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio en los pacientes de cáncer son las siguientes:

  • Hacer una derivación a un psicólogo u otro profesional de la salud mental.
  • Usar medicamentos que actúen rápido para aliviar el sufrimiento (por ejemplo, una benzodiacepina para la ansiedad o un estimulante para la fatiga) mientras se esperan los efectos clínicos de la terapia antidepresiva.
  • Prestar atención escrupulosa al control de los síntomas.
  • Limitar el acceso, según sea necesario, a las cantidades de medicamentos que son mortales en sobredosis y asegurar que la familia tenga un estuche casero de naloxona en estados o localidades donde esté disponible.
  • Mantener un contacto frecuente con el paciente y supervisarlo de cerca.
  • Evitar que el paciente pase largos períodos de tiempo solo.
  • Buscar apoyo para el paciente.
  • Evaluar cuidadosamente las respuestas psicológicas del paciente en cada punto de crisis durante el curso de la enfermedad.
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  14. Breitbart W, Passik SD: Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Text Book of Palliative Medicine. New York: Oxford University Press, 1993, pp 609-26.
  15. Roth AJ, Holland JC: Psychiatric complications in cancer patients. In: Brain MC, Carbone PP, eds.: Current Therapy in Hematology-Oncology. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book, Inc., 1995, pp 609-18.

Consideraciones sobre la depresión infantil

La información sobre la incidencia de la depresión en niños sanos es limitada. En un estudio en niños que asistieron a una consulta general, se observó que 38 % tuvieron problemas que necesitaron una intervención psiquiátrica importante. En otro estudio de niños de 7 a 12 años, se observó una incidencia de depresión de 1,9 %. Si esto se aplicara a la población general de los Estados Unidos, los resultados mostrarían que 40 000 niños de 12 años estrían deprimidos. Los maestros han calculado que entre 10 y 15 % de sus estudiantes están deprimidos. La Joint Commission on Mental Health of Children indica que 1,4 millones de niños menores de 18 años necesitan ayuda inmediata por trastornos como la depresión; sin embargo, solo una tercera parte de estos niños recibe ayuda por sus trastornos.[1]

La mayoría de los niños pueden lidiar con el caos emocional ocasionado por el cáncer y no solo dan muestras de adaptación sino, también, de crecimiento y desarrollo psicosocial positivo. Sin embargo, una minoría de estos presenta los siguientes problemas psicológicos:[2]

  • Depresión.
  • Ansiedad.
  • Trastornos del sueño.
  • Dificultad para mantener relaciones interpersonales.
  • Incumplimiento del tratamiento.

Estos niños necesitan ser derivados para que intervenga un especialista en salud mental.

En uno de los primeros estudios sobre la depresión en niños con cáncer, se estudió a 114 niños y adolescentes; se encontró que 59 % se tenían problemas psiquiátricos leves.[3] En un estudio de 17 adolescentes y 21 pacientes de pediatría oncológica a los que se le administró un inventario de autoinforme psicosocial sobre los acontecimientos psicosociales de su vida, se observó que las muestras de los adolescentes tenían un grado medio de síntomas depresivos similar a los de la población general. La muestra de pediatría oncológica mostró un índice de síntomas depresivos mucho más bajo comparado al de la población general.[4][Grado de comprobación: II] Se evaluó a 41 sobrevivientes adolescentes de cáncer infantil mediante cuestionarios y entrevistas para determinar el estado psicosocial de los sobrevivientes; la mayoría de los sobrevivientes funcionaban bien y los casos de depresión fueron poco frecuentes.[5]

En un estudio de sobrevivientes de cáncer a largo plazo y sus madres, se comparó a los sobrevivientes con un grupo de 92 niños sanos. Se observó que el funcionamiento de la mayoría de los sobrevivientes estaba dentro de los límites normales. No fue sorpresivo que los niños con efectos tardíos graves exhibiesen más síntomas depresivos.[6][Grado de comprobación: II] Un investigador analizó las características de las consultas psiquiátricas en un centro de oncología pediátrica y encontró que el trastorno de adaptación fue el principal diagnóstico psicosocial. Este hallazgo es similar a los resultados obtenidos en pacientes adultos de cáncer. En este estudio también se encontró que las reacciones de ansiedad fueron más comunes en los pacientes pediátricos más jóvenes y que los trastornos depresivos fueron más comunes en los pacientes de edad más avanzada.[7] En un estudio realizado en 1988 con una muestra de 30 adolescentes con cáncer, se encontró que la tasa de depresión mayor no fue superior a la de la población en general.[8][Grado de comprobación: II] En una revisión se notificó una incidencia de depresión de 17 % según los criterios establecidos en la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.[9]

La mayoría de los sobrevivientes de cáncer exhibieron una mayor capacidad de adaptación y un ajuste psicológico exitoso tanto a la enfermedad como al tratamiento. Pese a las pruebas de adaptaciones exitosas, en la mayoría de los estudios se documentan dificultades psicológicas en un subconjunto importante de sobrevivientes de cáncer.

Evaluación y diagnóstico de la depresión pediátrica

Evaluación

El término depresión se refiere a un síntoma, un síndrome, un grupo de respuestas psicológicas o una enfermedad.[1] La duración e intensidad de la manifestación conductual (por ejemplo, tristeza) determinará la diferencia entre los síntomas y el trastorno. Por ejemplo, una actitud de tristeza puede ser la respuesta que un niño tiene ante el trauma y suele tener corta duración; en contraste, una enfermedad depresiva se caracteriza por una duración prolongada y se relaciona con insomnio, irritabilidad, cambio en los hábitos alimenticios y un deterioro importante en la adaptación escolar y social del niño. Siempre que un problema conductual sea persistente, se debe considerar la depresión. La depresión no se refiere a períodos transitorios de tristeza sino, más bien, a un trastorno que afecta el desarrollo e interfiere con el logro del potencial innato del niño.[1]

Algunas de las manifestaciones de depresión en el niño de edad escolar son las siguientes:[1]

  • Anorexia.
  • Letargo.
  • Tristeza.
  • Agresión.
  • Llanto.
  • Hiperactividad.
  • Somatización.
  • Miedo a la muerte.
  • Frustración.
  • Sentimientos de tristeza o desesperanza.
  • Autocrítica.
  • Ensoñación frecuente.
  • Autoestima baja.
  • Rechazo escolar.
  • Problemas de aprendizaje.
  • Movimientos lentos.
  • Hostilidad vacilante hacia padres y maestros.
  • Pérdida de interés en actividades que antes resultaban placenteras.

Es importante diferenciar estos síntomas de las conductas de las etapas normales del desarrollo.

La evaluación de la depresión incluye determinar los siguientes aspectos de la vida del niño:[10]

  • Situación familiar.
  • Grado de madurez emocional.
  • Capacidad de lidiar con la enfermedad y el tratamiento.
  • Edad.
  • Etapa de desarrollo.
  • Experiencia previa con otras enfermedades.
  • Fortaleza del ego.

Una evaluación exhaustiva de la depresión infantil es la base para el diagnóstico y tratamiento adecuados. La evaluación de la situación personal y familiar del niño se enfoca en los antecedentes pediátricos de salud, las conductas del niño observadas por el profesional mismo o notificadas por otros (como los padres y maestros), entrevistas con el niño y el uso juicioso de pruebas tales el Beck Depression Inventory o la Child Behavior Checklist.[10]

Diagnóstico

Al hablar sobre el diagnóstico de la depresión infantil, los expertos hacen hincapié en la importancia de entender la depresión infantil como una entidad distinta de la depresión en los adultos porque los aspectos del desarrollo en la niñez difieren claramente de los de la edad adulta.[11]

En un modelo de trastornos afectivos infantiles, se utilizan los siguientes criterios explícitos:[12]

  • Estado de ánimo disfórico (los niños menores de 6 años de edad deben exhibir también una expresión facial triste).
  • Por lo menos 4 de las siguientes signos o síntomas presentes cada día durante por lo menos 2 semanas:
    • Alteración del apetito.
    • Insomnio o hipersomnia.
    • Agitación o retardo psicomotor.
    • Pérdida de interés o placer en sus actividades cotidianas (los niños menores de 6 años deben exhibir también signos de apatía).
    • Fatiga o pérdida de energía.
    • Sentimientos de inutilidad, autorreproche o sentimientos de culpa excesivos o inapropiados.
    • Reducción de la capacidad de pensar o concentrarse.
    • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

Abordaje de la depresión infantil

Los regímenes de tratamiento administrados para la depresión infantil reflejan modelos teóricos, etiología y manifestaciones del trastorno.[1] Por lo general, se utiliza psicoterapia individual o grupal como modalidad de tratamiento inicial; se dirigen a ayudar al niño a dominar sus dificultades y hacer que el niño se desarrolle de forma óptima. Es posible usar la ludoterapia como un medio para explorar la visión que tiene un niño pequeño de sí mismo, de la enfermedad y de su tratamiento. El niño necesita recibir ayuda desde el principio para explorar y entender, en un grado apropiado para su edad de desarrollo, el diagnóstico de cáncer y los tratamientos necesarios.[1]

Tratamiento farmacológico

Como en el caso de la depresión de adultos con cáncer, hay muy pocos estudios, si es que hubiera alguno, que revelen el uso de antidepresivos en niños con cáncer. Un autor describió respuestas clínicas rápidas con dosis bajas (<2 mg por kg/día) de imipramina o amitriptilina usadas en ocho niños con depresión y cáncer.[13][Grado de comprobación: III] Otro autor describió el uso de las benzodiazepinas como lorazepam, diazepam, alprazolam y clonazepam para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Los ensayos con benzodiazepinas son de corto plazo. Las dosis de estos medicamentos se reducen de manera gradual antes de interrumpirse.[14]

Se informó sobre el uso combinado de antidepresivos tricíclicos y neurolépticos en la atención de tres niños con síntomas graves de depresión y ansiedad. Los niños estudiados se encontraban en la fase terminal de su enfermedad y se trataron con una combinación de amitriptilina y haloperidol en dosis bajas. Los grados de ansiedad y depresión disminuyeron, y esta intervención permitió al paciente y sus familiares lidiar con los aspectos relacionados con la muerte y el morir.[15][Grado de comprobación: III]

Para obtener más información sobre las consideraciones pediátricas de las tendencias suicidas y precauciones sobre el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, consultar la subsección sobre Depresión y suicidio en el sumario del PDQ Cuidados médicos de apoyo en niños.

Bibliografía
  1. Deuber CM: Depression in the school-aged child: implications for primary care. Nurse Pract 7 (8): 26-30, 68, 1982. [PUBMED Abstract]
  2. Kazak AE: Psychological issues in childhood cancer survivors. J Assoc Pediatr Oncol Nurses 6 (1): 15-6, 1989. [PUBMED Abstract]
  3. O'Malley JE, Koocher G, Foster D, et al.: Psychiatric sequelae of surviving childhood cancer. Am J Orthopsychiatry 49 (4): 608-16, 1979. [PUBMED Abstract]
  4. Kaplan SL, Busner J, Weinhold C, et al.: Depressive symptoms in children and adolescents with cancer: a longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26 (5): 782-7, 1987. [PUBMED Abstract]
  5. Fritz GK, Williams JR, Amylon M: After treatment ends: psychosocial sequelae in pediatric cancer survivors. Am J Orthopsychiatry 58 (4): 552-61, 1988. [PUBMED Abstract]
  6. Greenberg HS, Kazak AE, Meadows AT: Psychologic functioning in 8- to 16-year-old cancer survivors and their parents. J Pediatr 114 (3): 488-93, 1989. [PUBMED Abstract]
  7. Rait DS, Jacobsen PB, Lederberg MS, et al.: Characteristics of psychiatric consultations in a pediatric cancer center. Am J Psychiatry 145 (3): 363-4, 1988. [PUBMED Abstract]
  8. Tebbi CK, Bromberg C, Mallon JC: Self-reported depression in adolescent cancer patients. Am J Pediatr Hematol Oncol 10 (3): 185-90, 1988 Fall. [PUBMED Abstract]
  9. Kashani J, Hakami N: Depression in children and adolescents with malignancy. Can J Psychiatry 27 (6): 474-7, 1982. [PUBMED Abstract]
  10. Archenbach TM, ed.: Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Burlington, Vt: T.M. Achenbach, 1983.
  11. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
  12. Malmquist CP: Major depression in childhood: why don't we know more? Am J Orthopsychiatry 53 (2): 262-8, 1983.
  13. Pfefferbaum-Levine B, Kumor K, Cangir A, et al.: Tricyclic antidepressants for children with cancer. Am J Psychiatry 140 (8): 1074-6, 1983. [PUBMED Abstract]
  14. Coffey BJ: Review and update: benzodiazepines in childhood and adolescence. Psychiatr Ann 23 (6): 332-9, 1993.
  15. Maisami M, Sohmer BH, Coyle JT: Combined use of tricyclic antidepressants and neuroleptics in the management of terminally ill children: a report on three cases. J Am Acad Child Psychiatry 24 (4): 487-9, 1985. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (06/23/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre la depresión relacionada con el cáncer y el riesgo de suicidio, tanto en la población adulta como pediátrica. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

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El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Depresión son:

  • Joseph Bubalo, PharmD, BCPS, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Depresión. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/sobrellevar/sentimientos/depresion-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 15 de mayo de 2017

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