El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el dolor producido por el cáncer

El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes de cáncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes. El objetivo del siguiente sumario es proporcionar información práctica, actualizada y factual sobre el manejo del dolor producido por el cáncer.

En general, el manejo eficaz del dolor se puede lograr cuando se siguen los siguientes pasos:[1]

  1. Exámenes regulares de detección para asegurar que el dolor del paciente se reconozca temprano. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor).
  2. Caracterización adecuada del dolor para identificar aspectos fisiopatológicos subyacentes que podrían influir significativamente en las opciones de tratamiento. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación del dolor).
    • ¿El dolor es agudo o crónico?
    • ¿Es consecuencia del cáncer, el tratamiento del cáncer, otras causas o una combinación?
    • ¿Es somático, visceral, neuropático o mixto?
    • ¿Tiene un componente esporádico?
    • ¿Hay dolor intercurrente?
  3. Determinar si es necesario tratar el dolor con farmacoterapia u otras modalidades de tratamiento. A menudo, el dolor es de naturaleza multifactorial, de modo que se deberán evaluar los factores que pueden modular la expresión de dolor, como el sufrimiento psicológico y el consumo de sustancias. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Antecedentes y definiciones).
    • ¿Cuál es el efecto del dolor en el paciente?
    • ¿Es probable que el beneficio del tratamiento supere los riesgos?
  4. Identificación de las opciones óptimas de farmacoterapia analgésica y de otro tipo (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Farmacoterapias analgésicas), incluso derivaciones a especialistas si fueran necesarias. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Modalidades de control del dolor: otros abordajes). El dolor complejo a menudo exige una evaluación y una intervención interdisciplinarias y multidimensionales. Al determinar el tratamiento más adecuado, hay muchos aspectos, como los siguientes, que se deben considerar:
    • Tratamientos analgésicos anteriores.
    • Pronóstico del paciente.
    • Factores pronósticos del control del dolor (por ejemplo, sufrimiento psicológico).
    • Efecto en el funcionamiento.
    • Comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal o hepática).
    • Riesgo de uso indebido o adicción a los analgésicos.
    • Preferencia del paciente.
  5. Proporcionar una educación adecuada sobre el tratamiento, incluso la administración de medicamentos, los efectos secundarios esperados y los tratamientos relacionados, y cuándo los pacientes pueden esperar mejoras. Si se considera administrar opioides, se deberá tener en cuenta si hay opiofobia o riesgo de uso indebido de opioides. Los pacientes y las personas encargadas del paciente se deberán educar sobre la seguridad de su almacenamiento, su uso y su eliminación. En un estudio, se demostró que el uso, almacenamiento y eliminación inapropiados son comunes entre los pacientes de cáncer.[2]
  6. Seguimiento longitudinal del paciente con nuevas consultas para evaluar o ajustar los tratamientos. Los pacientes con dolor por cáncer u otro motivo que necesitan tratamiento crónico se vigilan estrechamente para optimizar el tratamiento y reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones por el uso de opioides, incluso el uso inadecuado o el abuso. Los riesgos y beneficios del uso de opioides se evalúan con regularidad, y el médico discute abiertamente sus impresiones con el paciente.

Antecedentes y definiciones

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional relacionada con un daño real o posible, o descrito en términos de tal daño".[3] Los pacientes de cáncer habitualmente experimentan dolor. Su evaluación adecuada exige medir la intensidad del dolor; aclarar su efecto psicológico, social, espiritual y existencial en el paciente, y establecer su cumplimiento terapéutico y grado de respuesta al tratamiento.

Un enfoque comúnmente utilizado para el manejo del dolor es el de la escalera para el alivio del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la que se categoriza la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y recomienda analgésicos según su potencia.[4] La intensidad del dolor se evalúa a menudo mediante una escala de valoración numérica (EVN) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica ausencia de dolor, 1 a 3 indica dolor suave, 4 a 6 indica dolor moderado y 7 a 10 indica dolor intenso.[5]

El escalón 1 de la escalera para aliviar el dolor de la OMS se refiere al dolor suave. Los pacientes en esta categoría reciben, si los necesitan, analgésicos sin opioides, como acetaminofén (paracetamol), medicamentos antinflamatorios no esteroides o un analgésico adyuvante. En el escalón 2 se trata a los pacientes que experimentan dolor leve a moderado que ya están tomando un analgésico sin opioides, con un analgésico adyuvante o sin este, pero que siguen sintiendo que su analgesia es precaria. Las sustancias en el escalón 2 son tramadol y productos de acetaminofén que contienen hidrocodona, oxicodona y codeína. En el escalón 3 se trata el dolor moderado a intenso con analgésicos fuertes. Los opioides del escalón 3 son morfina, hidromorfona, fentanilo, levorfanol, metadona, oximorfona y oxicodona. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de una dosis baja de morfina versus opioides suaves para tratar el dolor moderado del cáncer, se indica que es aceptable eludir los opioides suaves y pasar directamente a los opioides fuertes (sustancias del escalón 3) para los pacientes con dolor de cáncer moderado, porque los pacientes asignados al azar al grupo de dosis bajas de morfina experimentaron una reducción más frecuente y mayor de la intensidad del dolor con una tolerancia buena similar y un efecto más rápido.[6]

Para su uso inocuo y eficaz es necesaria la familiaridad con las características farmacocinéticas de los opioides, su dosificación equianalgésica y sus efectos adversos. La analgesia óptima exige el uso apropiado de las intervenciones farmacológicas adyuvantes y de otro tipo.

Prevalencia

El dolor se presenta en 20 a 50 % de los pacientes de cáncer.[7] Aproximadamente 80 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado sufren dolor moderado a intenso.[8] En un metanálisis en el que se observaron datos conjuntos de 52 estudios, se halló que más de la mitad de los pacientes tenía dolor.[9] Es más probable que los pacientes más jóvenes experimenten dolor por el cáncer y exacerbación del dolor que los pacientes de más edad.[10]

A menudo, los pacientes de cáncer sienten dolor en múltiples sitios.[11] Los pacientes calificaron el dolor de 4 a 6 (intenso) en la EVN y las exacerbaciones hasta con 7.

Causas del dolor del cáncer: cáncer, tratamientos del cáncer y comorbilidades

En un estudio en el que se evaluaron las características de los pacientes (n = 100) de cáncer avanzado que se presentaban a un servicio de cuidados paliativos, se encontró que el tumor primario era la causa principal del dolor en 68 % de los pacientes.[11] La mayor parte del dolor fue somático, y fue tan probable que el dolor fuera continuo como intermitente.

El dolor puede obedecer a los tratamientos para el cáncer, como cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida, tratamientos complementarios o procedimientos de diagnóstico. En una revisión sistemática de la bibliografía, se identificaron informes de dolor en 59 % de los pacientes que reciben tratamiento antineoplásico y 33 % de los pacientes después de los tratamientos curativos.[12] La prevalencia del dolor crónico por causas diferentes al cáncer —como el dolor lumbar crónico, el dolor de la artrosis, la fibromialgia y las cefaleas crónicas diarias— no se ha caracterizado bien en los pacientes con cáncer. Se ha notificado que este tipo de dolor oscila entre 2 y 76 %, de acuerdo con la población de pacientes y la forma de evaluación del dolor.[13-16]

Síndromes de dolor relacionadas con la infusión

La infusión de quimioterapia intravenosa produce cuatro síndromes de dolor: espasmo venoso, flebitis química, extravasación vesicante y crisis relacionadas con antraciclina.[17-19] El espasmo venoso se trata mediante la aplicación de una compresa caliente o la disminución en la velocidad de la infusión. La flebitis química puede ser el resultado de infusiones de quimioterapia o de otro tipo, como el cloruro de potasio y las soluciones hiperosmóticas.[18] La extravasación vesicante puede producir dolor intenso seguido de descamación y úlceras.[17] La doxorrubicina puede causar una reacción venosa exacerbada que incluye urticaria local, dolor o escozor.[19] Algunas sustancia quimioterapéuticas, como la vinorelbina, pueden causar dolor en el sitio del tumor.[20]

Mucositis relacionada con el tratamiento

La mucositis grave a menudo se presenta como consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad estándar.[21] Las sustancias citotóxicas relacionadas por lo común con la mucositis son citarabina, doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo y metotrexato. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), los inhibidores multidirigidos de tirosina cinasa y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos también producen mucositis.[22,23] Los factores de riesgo de mucositis incluyen enfermedades orales prexistentes, higiene dental precaria y edad más joven.[21]

Dolor osteomuscular relacionado con la quimioterapia

El paclitaxel genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en 10 a 20 % de los pacientes.[24] Al cabo de 1 a 2 días de la infusión, se presenta dolor articular y muscular difuso que dura una mediana de 4 a 5 días. El dolor surge en la espalda, las caderas, los hombros, los muslos, las piernas y los pies. Soportar peso, caminar o el contacto táctil exacerba el dolor. Los esteroides pueden reducir la tendencia a presentar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan síntomas osteomusculares, fracturas osteoporóticas, artralgias y mialgias.[25]

Complicaciones dermatológicas y quimioterapia

Los inhibidores de RFCE causan dermatitis con dolor consiguiente.[26] La incidencia de la neuralgia posherpética aguda es mayor en los pacientes de cáncer, especialmente aquellos con neoplasias hematológicas y los que reciben tratamientos inmunodepresores.[27] Por lo general, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero puede persistir y convertirse en neuralgia posherpética. El síndrome de eritrodisestesia palmoplantar se observa en relación con una infusión continua de 5-fluorouracilo, capecitabina,[28] doxorrubicina liposomal [29] y paclitaxel.[30] Las sustancias dirigidas, como el sorafenib y el sunitinib también se relacionan con un síndrome similar al palmoplantar.[31] Los pacientes presentan hormigueo o ardor palmoplantar, seguidos de una erupción eritematosa. Para el manejo de las complicaciones, a menudo es necesario suspender o reducir la dosis de tratamiento.

Tratamientos complementarios y dolor

Los tratamientos complementarios pueden causar dolor, como lo ejemplifica la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos.[32] El uso de corticosteroides también se relacionó con la presentación de necrosis avascular.[33]

Dolor inducido por radiación

La radiación causa varios síndromes de dolor, incluso mucositis, inflamación de la mucosa en las áreas que reciben la radiación, exacerbaciones de dolor y dermatitis por radiación. Los pacientes pueden experimentar dolor por la braquiterapia y por la posición durante el tratamiento con radiación (es decir, ubicación en una camilla de tratamiento con radiación).[34]

Efecto en el funcionamiento y la calidad de vida

El dolor del cáncer se relaciona con un aumento del sufrimiento emocional. Tanto la duración del dolor como la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de presentar depresión. Los pacientes de cáncer se incapacitan durante un promedio de 12 a 20 días por mes; 28 a 55 % no pueden trabajar debido a su cáncer.[35] Los sobrevivientes de cáncer pueden experimentar angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada después de la finalización de los tratamientos del cáncer.[36] Los sobrevivientes también experimentan pérdida de apoyo de su equipo anterior de atención de la salud a medida que los oncólogos dejan a los pacientes a cargo de proveedores de atención primaria.

En un estudio, entre 20 y 50 % de los pacientes de cáncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales años después del tratamiento.[37] El dolor no tratado conduce a solicitudes de suicidio asistido por el médico.[38] El dolor no tratado también conduce a hospitalizaciones innecesarias y visitas a los servicios de urgencias.[39]

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Clasificación del dolor

Dolor total

El concepto de dolor total captura su naturaleza multidimensional al incluir explícitamente los componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales del dolor.[1-4] Las consecuencias inmediatas para el médico clínico son múltiples:

  1. Para tratar eficazmente el dolor y anticipar las barreras para el alivio del dolor, es necesaria una evaluación completa del dolor que incluya la detección de sufrimiento psicológico, trastornos sociales y crisis existenciales.
  2. Las descripciones de los pacientes del dolor que parecen desproporcionadas ante las características patológicas conocidas podrían ser la representación de otros síndromes, como la depresión y la angustia existencial.[5]
  3. Los pacientes que sufren de dolor a menudo necesitan intervenciones multidimensionales de servicios complementarios como los cuidados paliativos, capellanía o psicoterapia.[6]
  4. El concepto de dolor total no indica que la única causa del dolor son trastornos psicológicos o existenciales, sino que los componentes psicológicos y espirituales puede exacerbar o mejorar la experiencia del dolor. Si el médico sospecha una somatización, se indica a continuación una derivación para una evaluación psiquiátrica o psicológica.

Mecanismos del dolor

El dolor se clasifica según los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, la duración o la descripción de los síndromes relacionados con el dolor que se pueden reconocer.[7] Los tres mecanismos que subyacen a la fisiopatología del dolor son nociceptivo, neuropático y psicógeno.

El dolor nociceptivo, que puede ser de naturaleza somática o visceral, se origina en una lesión tisular por una sustancia química, o una acción mecánica o térmica que estimula los receptores de dolor; estos transmiten una señal al sistema nervioso central (SNC) que produce la percepción de dolor. Los receptores del dolor se encuentran en los tejidos somáticos (por ejemplo, cutáneos u óseos) y los tejidos viscerales. La cantidad de inervación sensorial visceral y la difusión de las señales de dolor visceral en el cerebro explican la dificultad que experimentan los pacientes para describir o localizar el dolor visceral en comparación con el dolor somático. Un tipo específico de dolor visceral es el dolor referido, que se explica por el agrupamiento de las fibras nerviosas de los nociceptores somáticos y viscerales a la altura de la médula espinal. Los pacientes interpretan erróneamente el dolor como originado en el tejido somático inervado. El dolor visceral puede ir acompañado de signos autonómicos como sudoración, palidez o bradicardia. El dolor somático es más fácil de localizar.

El dolor neuropático es el dolor causado por un daño en el sistema nervioso periférico o el SNC (médula espinal o encéfalo). Las causas de dolor neuropático de especial relevancia para el cáncer incluyen la quimioterapia (por ejemplo, alcaloides de vinca), la infiltración del tumor en las raíces de los nervios o el daño a las raíces nerviosas (radiculopatía) o grupos de raíces nerviosas (plexopatía) debido a masas tumorales o complicaciones del tratamiento (por ejemplo, plexopatía por radiación).[8] El dolor puede ser evocado por estímulos o ser espontáneo. Los pacientes que experimentan dolor por estímulos inocuos se clasifican como que padecen de alodinia. La hiperalgesia conlleva un aumento de sensaciones desproporcionadas de dolor en comparación con las que se experimentan habitualmente.

El sufrimiento emocional también puede contribuir a la experiencia del dolor. La mayoría de los pacientes con cáncer y dolor no tienen trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las quejas de dolor parecen ser desproporcionada en relación con el estímulo del dolor subyacente, es importante evaluar el sufrimiento psicológico y existencial que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento de los problemas con sustancias químicas y el abuso de sustancias.

Dolor del cáncer agudo y crónico

Con frecuencia, el dolor se clasifica como agudo o crónico, o por la forma en que varía con el tiempo con términos tales como intercurrente, persistente o esporádico. El dolor agudo normalmente obedece a una lesión tisular, comienza repentinamente con la lesión y disminuye con el tiempo a medida que el tejido cicatriza. Si bien no tiene una duración definida, el dolor agudo se resuelve generalmente en el término de 3 a 6 meses.[9] El tratamiento del dolor agudo se enfoca en el bloqueo de las vías nociceptivas mientras se recupera el tejido.

El dolor crónico suele persistir incluso después de que la lesión ha sanado, aunque los pacientes con artropatía crónica, por ejemplo, pueden sufrir de daño tisular en curso y, por tanto, experimentar dolor crónico. El dolor se vuelve crónico cuando se prolonga durante más de un mes después de la curación de las lesiones desencadenantes, persiste o se vuelve recidivante durante meses, o resulta de lesiones que probablemente no remiten ni se curan.[9] La transición del dolor agudo al crónico se puede entender como una serie de cambios relativamente discretos en el SNC,[9] pero es claro que hay factores de confusión de comportamiento en la génesis del dolor crónico. El dolor crónico implica la activación de mecanismos secundarios tales como la sensibilización de las neuronas de segundo orden por la regulación positiva de los canales de ácido N-metil-D-aspártico y la alteración en la citoarquitectura de la microglía. El dolor crónico, con sus múltiples factores de perpetuación, a menudo se beneficia de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.

Dolor intercurrente

En la atención de los pacientes con dolor, el dolor intercurrente se distingue del dolor de fondo.[10,11] El dolor intercurrente obedece a un aumento transitorio o exacerbación del dolor en el contexto del dolor agudo o crónico relativamente bien controlado.[12] El dolor transitorio es un tipo de dolor intercurrente relacionado a menudo con ciertas actividades determinadas o factores tales como el movimiento que aumenta el dolor de los cuerpos vertebrales por una enfermedad metastásica. A menudo, es difícil tratar eficazmente el dolor efectiva debido a su naturaleza episódica.[13] En un estudio, 75 % de los pacientes experimentaron dolor intercurrente; 30 % de este dolor fue transitorio, 26 % no fue transitorio, 16 % fue causado por esfumación de la respuesta y el resto por distintas etiologías.[14]

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Evaluación del dolor

Reacciones notificadas por los pacientes

El tratamiento eficaz del dolor se inicia con la detección en cada visita y una evaluación completa si hay dolor. El autoinforme del paciente es el estándar de atención para evaluar el dolor.[1]

Se han creado muchos instrumentos para cuantificar la intensidad del dolor. Los instrumentos más utilizados son la escala de valoración numérica (0-10: 0 = sin dolor, 10 = peor dolor imaginable), la escala cualitativa (ninguno, leve, moderado, intenso) y la escala analógica visual (0 a 100 mm: 0 mm = sin dolor, 100 mm = peor dolor imaginable). Se crearon instrumentos multidimensionales de evaluación del dolor, como el McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory [2] y el PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System—Pain Interference),[3] para evaluar el dolor y su interferencia en las funciones diarias. Aunque estos instrumentos son importantes, dada su complejidad y los requisitos significativos de tiempo, se pueden aplicar mejor en entornos de investigación.

Se han formulado instrumentos de evaluación del dolor para poblaciones especiales, como los niños y las personas con deterioro cognitivo (para obtener más información, consultar la sección Consideraciones especiales de este sumario).

La intensidad del dolor se puede evaluar para diferentes marcos temporales, como "ahora", "últimas 24 horas" o "la semana pasada". Además de la intensidad promedio del dolor, se puede evaluar la intensidad peor o la más baja. La evaluación de la intensidad del dolor en cada visita permitiría a los médicos controlar los cambios y la respuesta al tratamiento. También se pueden utilizar escalas de intensidad del dolor para crear una meta personalizada de dolor.[4]

Evaluación clínica

La falta de una evaluación adecuada del dolor puede conducir a infratratamiento. La evaluación incluye tanto la observación clínica como el informe del paciente. El objetivo de la evaluación inicial del dolor es determinar las características fisiopatológicas del dolor, así como determinar la intensidad del dolor y su efecto en la capacidad de funcionamiento del paciente. Es importante reconocer que los aspectos psicosociales pueden exacerbar o mejorar la experiencia del dolor.[5] Estos aspectos psicosociales no se pueden tratar fácilmente con abordajes farmacológicos; por lo tanto, es fundamental que los médicos los incluyan en los exámenes iniciales y posteriores de los pacientes con dolor para asegurar derivaciones a recursos de tratamiento adecuados. Además, en una evaluación multidimensional del dolor, se puede necesitar incorporar distintos componentes culturales, como el modo en que la cultura influye en la experiencia del dolor, la comunicación del dolor y la respuesta profesional a la expresión del dolor.[6-9]

Es importante identificar las características etiológicas del dolor para su control. Los médicos que tratan a pacientes de cáncer tienen que reconocer los síndromes comunes del dolor del cáncer. (Para obtener más información, consultar las secciones Abordaje del dolor somático, Abordaje del dolor visceral y Abordaje del dolor neuropático de este sumario).

El tratamiento eficaz del dolor requiere una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente después de iniciar el tratamiento. En una revisión de 1612 pacientes referidos a un centro ambulatorio de cuidados paliativos, más de la mitad de los pacientes con dolor moderado a intenso no mostraron alivio del dolor (una reducción de 2 de cada 10 puntos o una disminución de 30 % en la escala de dolor) después de la consulta de atención paliativa inicial.[10] Además, un tercio de los pacientes con dolor leve avanzó a dolor moderado a intenso en el momento de su primera visita de seguimiento. El estudio también identificó la intensidad del dolor inicial, la fatiga y la carga de síntomas según el Edmonton Symptom Assessment System como factores que pronostican la respuesta.[10]

De modo ideal, la evaluación integral del dolor incluye una conversación sobre las metas y expectativas del paciente para el manejo del dolor. Esta conversación puede conducir a un debate fructífero sobre el equilibrio de los niveles de dolor y otros objetivos de los pacientes, tales como el estado de alerta mental. La evaluación integral del dolor también incluye los antecedentes del dolor, la intensidad del dolor, las características del dolor y la ubicación del dolor. Para cada localización del dolor, se evalúa la configuración del dolor por radiación. También es importante que el proveedor conozca el plan de tratamiento analgésico actual del paciente y la forma en que ha reaccionado al tratamiento; esto incluye la forma adecuada en que el tratamiento actual alivia cualquier dolor intercurrente o episódico. Una evaluación completa también analiza los tratamientos del dolor intentados anteriormente y las razones de la suspensión; otros síntomas relacionados, como dificultades para dormir, fatiga, depresión y ansiedad; insuficiencia funcional y cualquier información relevante de datos de laboratorio e imágenes diagnósticas. Un examen físico específico incluye la observación clínica de los comportamientos de dolor, la localización del dolor y las limitaciones funcionales.

Los factores psicosociales y existenciales que pueden afectar el dolor también se evalúan y tratan adecuadamente. La depresión y la ansiedad pueden tener una gran influencia en la experiencia del dolor. Mediante el análisis de diferentes tipos de dolor, la investigación ha demostrado la importancia de considerar el sentido de autoeficacia del paciente con respecto a su dolor: es probable que la autoeficacia baja o la concentración en soluciones exclusivamente farmacológicas conduzca al aumento del uso de analgésicos.[11,12] Además, los pacientes que convierten repetidamente el dolor en una catástrofe (por ejemplo, el paciente notifica un dolor superior a 10 en una escala de 10 puntos) son más propensos a exigir dosis más altas que los pacientes que no lo hacen. La sensación de catástrofe está muy relacionada con una baja autoeficacia y la dependencia a estrategias de hacer frente a los problemas mediante sustancias químicas.[13-17] Por otra parte, la evaluación del efecto del dolor en la vida de las personas y los factores personales relacionados con la exacerbación o el alivio del dolor pueden revelar la forma en que los problemas psicosociales afectan los niveles de dolor del paciente.

Una evaluación del dolor incluye una revisión de los antecedentes personales y familiares del paciente relacionados con el consumo de sustancias y el alcance de las estrategias del paciente de enfrentar los problemas mediante sustancias químicas antes y después del diagnóstico de cáncer. El alcance de las estrategias para enfrentar los problemas mediante sustancias químicas, como la dependencia de sustancias legales (por ejemplo, nicotina, alcohol y pastillas para dormir), puede indicar antecedentes de dependencia de sustancias químicas para aliviar el sufrimiento. Ello también puede proporcionar al médico información sobre el consumo de nicotina del paciente, que puede afectar el modo en que ciertos opioides se metabolizan de distinta manera y la cantidad de opiáceos necesaria para lograr el control del dolor.[18] Incluso los antecedentes antiguos de abuso de sustancias pueden afectar los niveles de dolor actuales y la necesidad de analgésicos. El consumo muy antiguo de sustancias puede tener consecuencias a largo plazo con respecto a la sensibilidad al dolor, incluso si el paciente tiene antecedentes de abstinencia prolongada del uso de opioides.[19] En conjunto, el consumo personal y familiar de sustancias puede brindar información para evaluar el riesgo del abuso de medicamentos, las posibles necesidades de analgésicos y el desvío y uso indebido de medicamentos de dispensación controlada.

Puntajes pronósticos del dolor

Una serie de factores relacionados con el dolor y factores relacionados con el paciente pronostican la respuesta al tratamiento del dolor. Específicamente, con frecuencia es más difícil de manejar el dolor de intensidad inicial alta, el dolor neuropático y el dolor intercurrente.[20] Además, varias características de los pacientes, tales como antecedentes personales o familiares de uso ilícito de drogas, alcoholismo,[21,22] tabaquismo,[23-25] somatización,[26] problemas de salud mental como la depresión o la ansiedad,[27] y la disfunción cognitiva [28-30] se relacionan con una expresión más alta de dolor, dosis más altas de opioides y más tiempo para lograr el control del dolor.

Con base en estos factores predictivos, se formularon varios puntajes de riesgo para ayudar a los médicos en la práctica clínica, tales como el Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) [20,31] y la Cancer Pain Prognostic Scale (CPPS).[32]

  • El ECS-CP contiene: 1) dolor neuropático, 2) dolor intercurrente, 3) trastornos psicológicos, 4) adicción y 5) deterioro cognitivo. La presencia de cualquiera de estos factores indica que el dolor puede ser más difícil de controlar. El ECS-CP se convalidó en varios entornos para el dolor del cáncer.[33]
  • La CPPS incluye cuatro variables en una fórmula para determinar el puntaje de riesgo, incluso peor intensidad del dolor (Brief Pain Inventory), bienestar emocional según la Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G), la dosis equivalente inicial de morfina (≤60 mg/día; > 60 mg/día) y el síndrome de dolor mixto. Los puntajes de la CPPS varían de 0 a 17; un puntaje más alto indica una mayor posibilidad de alivio del dolor.

Los factores pronósticos pueden ayudar a personalizar el tratamiento del dolor del cáncer. En particular para los pacientes con un pronóstico precario de dolor los médicos pueden considerar discutir metas realistas para aliviar el dolor y enfocarse en la función y el uso de intervenciones multimodales. La repetición o el aumento frecuente de dosis analgésicas sin una mejora del dolor pueden estimular a los médicos a considerar un abordaje alternativo del dolor.

Consideraciones especiales

Si bien el autoinforme se acepta como el criterio de referencia de la evaluación del dolor, para ciertas poblaciones vulnerables, como los niños, las personas con problemas de aprendizaje y los que tienen deterioro cognitivo, el autoinforme puede no ser factible o confiable.

Mientras que para los adultos y niños mayores de 7 años se puede utilizar eficazmente la escala de valoración numérica, los niños pequeños y las personas con deterioro cognitivo se pueden beneficiar del uso de una escala pictórica, como la Faces Pain Scale.[34] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños).

El deterioro cognitivo puede inhibir la capacidad de una persona para describir el dolor, recordar episodios de dolor o entender las herramientas que se utilizan para evaluar el dolor, lo que lleva a estos pacientes a recibir más o menos analgesia.[35-37] La American Society for Pain Management Nursing formuló una declaración de posición sobre la evaluación del dolor en el paciente sin acceso a la palabra que incluye recomendaciones clínicas.[38] La evaluación del dolor se puede determinar mediante observación directa, informe de la familia o la persona a cargo y la valoración de la respuesta a las intervenciones de alivio del dolor. Para los pacientes con demencia avanzada, se crearon instrumentos que dependen de la evaluación del dolor por profesionales a cargo del cuidado del paciente por medio de la observación de los comportamientos.[39-41] Aunque se ha cuestionado la validez y la fiabilidad de estos instrumentos, a menudo se recomienda su uso para pacientes con demencia avanzada que no pueden informar sobre su dolor y, en combinación con el autoinforme de otros grupos con deterioro cognitivo, como un medio para mejorar la evaluación del dolor y evitar su infratratamiento.

El deterioro cognitivo se extiende más allá de los pacientes con diagnóstico de demencia, tales como aquellos con tumores cerebrales y delirio, que son complicaciones comunes del cáncer en estadio avanzado. En estos pacientes, la Faces Pain Scale [42] y la Coloured Analogue Scale,[43] así como la orientación vertical en lugar de horizontal de las escalas pueden ser preferibles a las escalas de valoración numérica.[44]

La cultura también desempeña un papel en la experiencia del paciente del dolor y la notificación del dolor. Por ejemplo, en algunas culturas asiáticas, los pacientes no suelen notificar el dolor.[6] Quejarse de dolor se puede percibir como un signo de debilidad. Las personas pueden ocultar el dolor a los familiares para evitar cargarlos con su peso. Para algunos pacientes, el dolor puede tener un valor espiritual que los conduce a aceptar el dolor en lugar de embotar la experiencia con la medicación.[45] Por lo tanto, al evaluar el dolor, es importante la comprensión de los antecedentes espirituales y culturales de cada paciente sin hacer suposiciones.

En un estudio transversal, la experiencia del dolor del cáncer de pacientes blancos fue individual e independiente, mientras que la de los pacientes de minorías étnicas se orientó a la familia. Los pacientes que pertenecen a minorías recibieron el apoyo de sus familias durante el tratamiento del cáncer y pelearon contra el cáncer por sus familias. Las familias se involucraron profundamente en la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento del cáncer y el tratamiento del dolor.[7]

Otros estudios indican que los pacientes asiáticos experimentan mayores barreras para manejar el dolor y exhiben más fatalismo que los pacientes occidentales.[8,9]

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Farmacoterapias analgésicas

Acetaminofén y medicamentos antinflamatorios no esteroides

El acetaminofén y los medicamentos antinflamatorios no esteroides (AINE) que a menudo se comienzan a administrar cuando la persona tiene un dolor moderado, son útiles para controlar el dolor moderado a intenso como sustancias complementarias de los opioides. No se da preferencia a ningún AINE; todos son mejores que un placebo para la analgesia.[1] Como complementos de los opioides, el acetaminofén y los AINE han mostrado beneficios tanto en la mejora de la analgesia como en la disminución del uso de opioides. Estas sustancias se usan con cautela o tal vez se evitan cuando se trata de pacientes de edad avanzada o que sufren de nefropatía, hepatopatía o cardiopatía.[1]

Si bien el acetaminofén y los AINE proporcionan analgesia por sí mismos, en una serie de ensayos controlados aleatorizados se notificó que la adición de cualquiera de las sustancias a los opioides puede mejorar el control del dolor y disminuir la necesidad de opioides en pacientes de cáncer.[2-4] Sin embargo, estos beneficios no se observaron de modo uniforme en los ensayos.[5,6]

Los AINE de potencia alta, como el ketorolaco y el diclofenaco se estudian más y han demostrado beneficio en el manejo del dolor del cáncer; sin embargo, no hay datos comparativos con las sustancias más antiguas que muestren la superioridad de un producto sobre otros. Los efectos secundarios más importantes son la irritación gastrointestinal, la formación de úlceras y la dispepsia; otros efectos secundarios de preocupación son la cardiotoxicidad, la nefrotoxicidad, la hepatotoxicidad y los efectos hematológicos.[7,8] Las sustancias específicas de la cicloxigenasa-2 (COX-2) como el celecoxib pueden ofrecer un perfil de efectos secundarios gastrointestinales más favorable con un precio superior.[7] Siguen sin estar claros los datos de inocuidad y eficacia a largo plazo.

Cuadro 1. Acetaminofén y analgésicos antinflamatorios no esteroides seleccionados
Fármaco Dosificación Comentarios Referencia(s) bibliográfica(s)
AINE = medicamento antinflamatorio no esteroide; COX-2 = cicloxigenasa-2; GI = gastrointestinal; IM = intramuscular; IV = intravenoso; PB = por boca.
Acetaminofén <4000 mg/d Dosificado cada 4 a 8 horas, dependiendo de la dosis y el producto utilizado. [2]
Celecoxib 200–400 mg/d COX-2 específico. Efectos antiplaquetarios mínimo en comparación con los AINE no selectivos. [7]
Diclofenaco 100–200 mg/d Disponible en fórmula de liberación inmediata y liberación prolongada. [9]
Ibuprofeno 600–2400 mg/d   [9]
Cetoprofeno 100–300 mg/d Disponible para administración parenteral en algunas partes del mundo, que puede ser la fórmula preferida. [7,10]
Ketorolaco 40-60 mg/d, por lo general dosificado cada 6 horas El ketorolaco parenteral (IV, IM) se usa ≤5 días debido a las preocupaciones acerca de los episodios gastrointestinales adversos. También se puede administrar PB. [7]

Opioides

Principios generales

Se considera que el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer moderado a intenso es necesario para la mayoría de los pacientes.[1] Para el dolor moderado, los opioides suaves (por ejemplo, codeína o tramadol) o las dosis más bajas de opioides fuertes (por ejemplo, morfina, oxicodona o hidromorfona), se administran a menudo y, con frecuencia, se combinan con analgésicos no opioides. Para el dolor intenso, los opioides fuertes se utilizan de forma habitual; aunque no se demostró que haya una sustancia más eficaz que otra, a menudo se considera la morfina el opioide preferido debido a la familiaridad del proveedor, su amplia disponibilidad y menor costo.[1] En una revisión bien diseñada, la mayoría de las personas con dolor moderado a intenso del cáncer obtuvieron un alivio significativo del dolor con la morfina oral.[11] En un estudio también se observó que una dosis baja de morfina (hasta 30 mg orales por día) proporcionó mejor analgesia que los opioides débiles (codeína o tramadol).[12]

El manejo del dolor agudo comienza con una fórmula de opioide de liberación inmediata. Una vez que el dolor se estabiliza, se pasa del consumo de opioides en las últimas 24 horas a una fórmula de opioides de liberación o de acción más prolongada con base en el consumo de opioides del paciente durante 24 horas (medida en términos de dosis equivalente de morfina diaria [MEDD]). En ensayos controlados aleatorizados se demostró que los opioides de acción prolongada administrados cada 12 horas proporcionan una eficacia similar a la de los programas de opioides de acción breve administrados cada 4 horas.[13,14] El uso del producto de liberación inmediata es continuo durante el manejo del dolor intercurrente.[1] Durante el manejo del dolor persistente, los opioides de liberación inmediata indican el ajuste de la dosis de la medicación de acción prolongada. Los productos de acción rápida por vía oral, yugal, sublingual, transmucosa, rectal e intranasal son aceptables para el tratamiento del dolor intercurrente. En las personas que no pueden tomar medicamentos orales, un método de administración subcutánea es tan eficaz como la vía intravenosa para la morfina y la hidromorfona.

Cuadro 2. Analgésicos opioides seleccionados
Medicamento opioide Dosificación equianalgésica Comentarios Referencia(s) bibliográfica(s)
Buprenorfina No hay acuerdo Producto transdérmico y sublingual disponible. Puede causar menos estreñimiento y náuseas que otros opioides. [15-17]
Codeína 100 mg Máximo de 360 mg/d. Se usa con acetaminofén o sin este. [1,18]
Diamorfina No disponible Se usa principalmente en el Reino Unido. [19]
Fentanilo 7,5 µg/h × 24 h ~ 15 mg de morfina oral/día Se administra por vía transdérmica, transmucosa o intravenosa. Los pacientes caquécticos tienen una disminución de la absorción del parche transdérmico. [18,20,21]
Hidrocodona 10 mg Generalmente se usa con acetaminofén; solo para dolor moderado. [22]
Hidromorfona 3 mg   [10]
Metadona 3 mg (la proporción equianalgésica varía ampliamente por dosis) Se usa principalmente para dolor intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Las características farmacocinéticas no habituales exigen profesionales experimentados. [1]
Morfina 15 mg Hay ensayos aleatorizados que apoyan su uso. Opioide de elección debido a la familiaridad, disponibilidad y costo. [1,18]
Oxicodona 10 mg Hay ensayos aleatorizados que apoyan su uso. [18]
Oximorfona 5 mg   [10]
Tapentadol 75 mg Similar a la morfina 40–100 mg. [23]; [24][Grado de comprobación: I]
Tramadol 150 mg Uso de <400 mg/d con acetaminofén o sin este. Se usa para dolor moderado. [1]
Cuadro 3. Vías de administración de la medicación analgésica
Vía Sustancias Comentarios Referencia(s) bibliográfica(s)
AINE = medicamentos antinflamatorios no esteroides.
Yugal Fentanilo Se usa principalmente para el dolor intercurrente. [25]
Epidural Opioides, anestésicos locales Considerarlos si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analgésicos orales o intravenosos. [1]
Inyección intramuscular Opioides, acetaminofén, ketorolaco Por lo general, se evita por el dolor que causa la inyección. [10]
Intranasal Fentanilo Inicio más rápido que el del fentanilo por vía transmucosa o la morfina oral. Se usa principalmente para el dolor intercurrente. [25]
Intratecal Opioides Considerarlos si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analgésicos orales o intravenosos. [1]
Intravenosa La mayoría de los opioides más fuertes (excepto oxicodona) y algunos AINE La disponibilidad varía por región en el mundo. [10]
Oral La mayoría de los opioides, excepto fentanilo y buprenorfina Método más común y preferido de administración. [10]
Rectal Morfina, metadona Inicio similar al de la administración oral; posiblemente mejor absorción. Puede ser útil para pacientes pediátricos y aquellos en la etapa final de la vida. [1]
Subcutánea Morfina, diamorfina, fentanilo, hidromorfona, cetoprofeno, metadona Beneficio similar al de la administración intravenosa; considerarlo como alternativa si no hay capacidad oral. [1,2,26]
Sublingual Fentanilo, buprenorfina Se usa principalmente para el dolor intercurrente. [25,16]
Tópica Lidocaína Principalmente aplicación de anestésicos tópicos. [10]
Transdérmica Fentanilo, buprenorfina Eficacia similar a la de las sustancias orales para dolor moderado a intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides. [1]
Transmucosa Fentanilo Se usa principalmente para el dolor intercurrente. [25]

Formulaciones de fentanilo de inicio rápido

Los opioides de inicio rápido se formulan para proporcionar una analgesia rápida sin usar la vía parenteral. El fentanilo, un opioide sintético 50 a 100 veces más potente que la morfina, está disponible en una variedad de métodos de administración para ofrecer más opciones para el manejo del color intercurrente.[27] Junto con el rápido inicio de acción, estos productos evitan el efecto de primer paso del metabolismo hepático y la digestión intestinal.

Todos los productos del fentanilo de acción rápida se intentan solo para su uso en los pacientes que ya toleran los opioides y no se inician en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Sin embargo, ninguno es bioequivalente a otros; esto hace que el intercambio de dosis sea complicado y exige un ajuste de la dosis de cada producto individual, sin tener en cuenta las dosis anteriores de otro producto de fentanilo. El plan de ajuste de la dosis es único para cada producto y es fundamental que la información del producto se revise de forma individual cuando se utiliza cada producto. El riesgo de adicción con estas sustancias de inicio rápido no se ha dilucidado. En los Estados Unidos, la prescripción de estas sustancias requiere la inscripción en el programa Estrategias de Evaluación y Mitigación del Riesgo (REMS) de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA).

Cuadro 4. Vías de administración del fentanilo
Fármaco Dosis inicial (µg) Tmax (mediana, minutos) Comentarios Pruebas
CP = controlado con placebo; DE = doble enmascaramiento; ECA = ensayo controlado aleatorizado; Tmax = tiempo hasta la concentración máxima en la sangre.
Pastillas de fentanilo transmucosas (Actiq, genérico) 200 20–40 Pastilla en barra, friccionada contra la mejilla. El contenido de azúcar puede aumentar las caries dentales. ECA múltiples en los que se observa un beneficio en comparación con un placebo y la morfina oral.
Comprimido de fentanilo yugal (Fentora) 100, 200 o 400 35–45 La mucositis puede afectar la absorción. Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca. ECA en el que se observa un beneficio en comparación con un placebo y un estudio sin enmascaramiento en el que se observa un beneficio para el recate del dolor; más rápido que la oxicodona.
Película de fentanilo yugal (Onsolis) 200 60 Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca. ECA, CP y DE muestran beneficio.
Aerosol nasal de fentanilo (Lazanda) 100 15–21 El tubo contiene residuo de fentanilo cuando está vacío; esto exige su eliminación especial. No usarlo con aerosoles descongestionantes. ECA, CP y DE muestran beneficio. En un ECA sin enmascaramiento se observó un beneficio en comparación con el fentanilo transmucoso y la morfina oral.
Aerosol sublingual de fentanilo (Subsys) 100 40–75 Contiene residuo de fentanilo cuando está vacío; esto exige su eliminación especial. En un ECA sin enmascaramiento y en uno CP se observó beneficio.
Comprimido sublingual de fentanilo (Abstral) 100 30–60 La mucositis puede afectar la absorción. Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca. Múltiples ECA CP muestran beneficio

Metadona

La metadona es tanto un agonista del receptor μ como un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA); se puede administrar por múltiples vías (oral, intravenosa, subcutánea y rectal); tiene una vida media larga (de 13 a 58 horas) y rápido inicio de acción; como es de bajo costo, es una opción atractiva para el control del dolor del cáncer. Debido a sus propiedades de NMDA, la metadona puede ser particularmente útil para el manejo de la neurotoxicidad inducida por opioides, la hiperalgesia y el dolor neuropático, aunque se necesitan más estudios para confirmar estos beneficios teóricos. La metadona es más inocua para los pacientes con insuficiencia renal y se prefiere para las personas con alergias conocidas a los opioides porque es un opioide sintético. Sin embargo, la metadona también tiene varias desventajas, incluso interacciones farmacológicas, riesgo de prolongación del intervalo QT y una proporción equianalgésica variable; por este motivo, la rotación es más difícil.

Dadas las complejidades relacionadas con la administración de metadona, es importante que este opioide sea prescrito por médicos con experiencia que sean capaces de proporcionar un seguimiento cuidadoso. Puede estar indicada la referencia a un especialista en dolor o un equipo de cuidados paliativos.

El CYP3A4 y el CYP2D6 metabolizan la metadona. Los inductores del CYP3A4 (por ejemplo, ciertos anticonvulsivos y antirretrovirales) pueden reducir potencialmente su efecto analgésico.[28] En contraste, los sustratos/inhibidores de CYP3A4 pueden aumentar la actividad de la metadona, incluso sus efectos secundarios. Para los médicos, el potencial de interacciones importantes con otros medicamentos puede significar que algunos fármacos necesitan ser reemplazados y que los pacientes necesiten un control adicional. Además, dado que la metadona es un sustrato de glicoproteína P, los medicamentos que inhiben la actividad de este transportador, tales como el verapamilo y la quinidina, pueden aumentar la biodisponibilidad de la metadona.

La metadona se relaciona con la prolongación del intervalo QT. Este riesgo aumenta en pacientes que reciben dosis altas (especialmente >100 mg/día) o con factores de riesgo prexistentes, incluso el tratamiento con algunos antineoplásicos. Para los pacientes con factores de riesgo de prolongación del intervalo QT, es importante llevar a cabo un electrocardiograma (ECG) de referencia antes del tratamiento con metadona. Se recomienda un ECG de seguimiento 2 a 4 semanas después del inicio de la metadona si el paciente tiene factores de riesgo conocidos, con la aparición de factor(es) de riesgo nuevo(s) para todos los pacientes y cuando las dosis de metadona llegan a 30 a 40 mg/día y 100 mg/día para todos los pacientes, independientemente del riesgo.[29]

Un grupo de investigadores notificó que la relación de conversión para cambiar de morfina oral a metadona varió entre 2,5 y 14,3, con mayor potencia a medida que aumentó la MEDD.[30] En un pequeño estudio retrospectivo, otros investigadores encontraron que la proporción equianalgésica para cambiar de metadona a morfina oral fue 4,7 para la metadona oral y de 13,5 para la metadona intravenosa.[31]

En una revisión sistemática se destacaron tres abordajes en la bibliografía para la conversión de la metadona;[32,33] sin embargo, como las pruebas fueron escasas, es difícil concluir qué abordaje fue superior. El ajuste posológico rápido de la metadona puede provocar depresión respiratoria demorada debido a su larga semivida.[34]

Efectos adversos

Los efectos adversos de los opioides son frecuentes y pueden interferir en el logro del control adecuado del dolor. No obstante, no todos los efectos adversos son causados por los opioides; también se deben evaluar otras características etiológicas. Los ejemplos de factores importantes incluyen síntomas de avance de la enfermedad, afecciones comórbidas, interacciones farmacológicas (como analgésicos adyuvantes) y cuadros clínicos como la deshidratación o la desnutrición.[35] En general, las opciones para hacer frente a los efectos adversos relacionados con los opioides incluyen el manejo enérgico de los efectos adversos, la rotación de opioides o la reducción de la dosis. En la mayoría de los casos, no es posible formular recomendaciones definitivas.

Cuadro 5. Prevalencia relativa de efectos adversos de los opioides según duración del usoa
Efectos adverso Prevalencia relativab Comentarios
  Uso brevec Uso crónicod  
aLa prevalencia notificada puede diferir según la elección de opioide, la dosis, la vía de administración y la duración del uso.
bPrevalencia relativa: (–) ausente; (+) poco frecuente; (++) menos común; (+++) común.
cEl uso breve se define como el uso por ≤2 semanas, cuando se necesita y luego de un aumento importante de la dosis.
dEl uso crónico se define como el uso constante durante >2–3 meses en dosis estables.
Cardiovascular
Hipotensión + + Principalmente con opioides intravenosos.
Sistema nervioso central
Sedación +++ + Más común tras la iniciación del uso de opioides y el aumento de la dosis.[36]
Mareos ++ + [10]
Delirio o alucinaciones + + [10]
Deterioro del estado cognitivo ++ + [10]
Trastornos del sueño ++ + [10]
Gastrointestinal
Náuseas +++ + El ajuste lento de aumento de la dosis reduce el riesgo. Tasas más bajas con hidromorfona vs. morfina.[36,37]
Vómitos ++ + [10]
Estreñimiento +++ +++ [38]
Sistema nervioso autónomo
Xerostomía +++ + [10]
Disfunción de la vejiga o retención urinaria + + [10]
Respiratorio
Depresión respiratoria + Extremadamente poco frecuente si se usa de modo adecuado.[36]
Dermatológico
Prurito ++ Más común con analgesia vertebral.[36]
Misceláneo
Hiperalgesia + Observado más comúnmente con neurotoxicidad inducida por opioides. Puede ser más común con morfina e hidromorfona.[39]
Endocrinopatía o hipogonadismo por opioides + [40,41]
Hipoglucemia++Se puede observar en pacientes que reciben tramadol o metadona. Es más común en diabéticos.
Efectos en el sistema nervioso central

Los efectos adversos en el Sistema nervioso central (SNC) se pueden atribuir a la actividad anticolinérgica de los opioides o al efecto directo en las neuronas.[42,43] La sedación y la somnolencia son efectos adversos comunes, pero normalmente transitorios. Los pacientes que tienen problemas persistentes se pueden beneficiar con la rotación de opioides. El metilfenidato se ha propuesto como intervención para reducir los efectos sedantes inducidos por los opioides.[44,45] Los efectos de los opioides en el funcionamiento cognitivo o psicomotor no están bien establecidos. Dada la incidencia de sedación, se ejerce precaución cuando se inicia un opioide o cuando se necesita aumentar la dosis. Sin embargo, hay menos pruebas de que los pacientes que usan dosis crónicas estables presenten deterioro cognitivo o motor.[46]

Si bien el delirio se relaciona con opioides, suele ser de origen multifactorial.[47] En un estudio retrospectivo, 80 % de los casos de delirio no estaban relacionados con los opioides.[48] (Para obtener más información acerca del manejo del delirio, consultar la sección Delirio en el sumario del PDQ Etapa final de la vida).

Depresión respiratoria

La depresión respiratoria inducida por opioides puede obedecer a un embotamiento de la respuesta quimiorreceptora al dióxido de carbono, así como a concentraciones de oxígeno y función mecánica pulmonar alterada que es necesaria para la ventilación eficiente y el intercambio de gases.[49] La depresión respiratoria inducida por opioides se puede manifestar por una disminución de la frecuencia respiratoria, hipoxemia o aumento de dióxido de carbono total exhalado.[50] No se conoce la prevalencia de depresión respiratoria, pero rara vez se produce con el uso y ajuste de la dosis adecuados.[51-54]

Si se cree que la depresión respiratoria se relaciona con los opioides (por ejemplo, en conjunción con pupilas fijas y sedación), puede ser útil la naloxona, un antagonista competitivo no selectivo de los opioides; sin embargo, se debe considerar un ajuste cuidadoso de la dosis porque puede hacer peligrar el control del dolor y precipitar síntomas de abstinencia en personas dependientes de los opioides. Debido a la semivida larga de la metadona, puede ser necesaria una infusión de naloxona por la depresión respiratoria que causa la metadona.

Náuseas y vómitos

Las náuseas inducidas por opioides se presentan hasta en dos tercios de los pacientes que reciben opioides; la mitad de los pacientes experimentan vómitos.[55] Los opioides causan náuseas y vómitos debido al realce de la sensibilidad vestibular, por efectos directos sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores y por el vaciado gástrico diferido.[56] Se puede comenzar a administrar antieméticos desde el principio en los pacientes con riesgo de presentar náuseas o iniciarlos una vez que aparecen los síntomas. Se puede presentar tolerancia a las náuseas y vómitos inducidos por opioides (OINV); los síntomas se deben resolver en el término de una semana. Si los síntomas persisten pese al tratamiento con antieméticos, se puede considerar la rotación de opioides o investigar otras causas de las náuseas.

Las OINV se tratan con muchos de los mismos fármacos antieméticos que se utilizan para las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. Aunque se han propuesto muchos regímenes antieméticos para la OINV, no hay un estándar actual.[56] La dopamina, la serotonina y la histamina estimulan la zona desencadenante de los quimiorreceptores. La metoclopramida puede ser una opción particularmente atractiva debido a sus dobles efectos antieméticos y procinéticos. Para tratar las OINV se han usado otros antagonistas de la dopamina, incluso proclorperazina, prometazina y olanzapina. Para los pacientes cuyas náuseas empeoran con los cambios posición, se ha encontrado que es eficaz un parche de escopolamina. Si bien se pueden utilizar antagonistas de la serotonina como el ondansetrón, estos podrían empeorar el estreñimiento de los pacientes que ya toman opioides.

Estreñimiento

El estreñimiento es el efecto adverso más común de tratamiento con opioides: se presenta en 40 a 95 % de los pacientes.[57] Se puede presentar después de una sola dosis de morfina; los pacientes generalmente no desarrollan tolerancia al estreñimiento inducido por opioides. El estreñimiento crónico puede producir la formación de hemorroides, dolor rectal, obstrucción intestinal y retención fecal.

Los opioides causan el estreñimiento por la disminución del peristaltismo, que se produce por la reducción de las secreciones gástricas y las contracciones musculares longitudinales relajantes; ello resulta en materia fecal seca y endurecida.[58] El estreñimiento se exacerba por la deshidratación, la inactividad y condiciones comórbidas tales como la compresión de la médula espinal. Se anima a los pacientes a mantener una hidratación adecuada, ingerir fibras y realizar ejercicio regular, además de tomar laxantes.

Con la iniciación de opiáceos se comienza con un laxante estimulante planificado. La adición de un laxante emoliente no ofrece ningún beneficio adicional.[59,60] La dosis de laxantes se ajustan con el objetivo de una deposición no forzada cada 1 a 2 días. Si el estreñimiento persiste a pesar de las medidas profilácticas, entonces se realiza una evaluación adicional de la causa y la gravedad del estreñimiento. Después de que se descarta la obstrucción y la retención fecal, se tratan otras causas del estreñimiento (como la hipercalcemia).

En este entorno, no se dispone de pruebas como para recomendar una clase laxante sobre otro. Los medicamentos apropiados son bisacodilo, polietilenglicol, hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol y citrato de magnesio. En el entorno de neutropenia o trombocitopenia, generalmente se evitan los supositorios.

La metilnaltrexona y el naloxegol son antagonistas de los opioides de acción periférica que están aprobados para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada a los regímenes de laxantes convencionales. Los laxantes se interrumpen antes de iniciar los antagonistas de los opioides de acción periférica. Estas sustancias no se utilizan si se sospecha leo posoperatorio u obstrucción mecánica del intestino.[61,62]

Hiperalgesia

La hiperalgesia inducida por opioides (OIH), que se define como "la necesidad de niveles cada vez más altos de opioides para mantener la analgesia después de la exposición repetida a los fármacos", un fenómeno clínico que se ha diferenciado de la tolerancia a los opioides en la bibliografía de investigación.[39,63-66]

Es necesario estudiar más su importancia clínica pues este problema puede ser poco apreciado en la práctica clínica.

Si se sospecha OIH, son apropiadas una historia clínica y un examen físico minucioso. Los cambios en la percepción del dolor y el aumento de las necesidades de opioides pueden obedecer a una OIH, tolerancia a los opioides o avance de la enfermedad. No hay ninguna recomendación estándar para el diagnóstico y tratamiento de la OIH. Una tentativa de reducciones graduales de dosis de opioides puede conducir a una mejora del dolor por OIH. Sin embargo, esto puede ser psicológicamente angustiante para los pacientes de cáncer que necesitan tratamiento con opioides. La rotación de opioides es una estrategia empleada con frecuencia si se presentó tolerancia a los opioides. Debido a su mecanismo de acción como agonista del receptor de opioides y antagonista del receptor de NMDA, la metadona es un opioide ideal para el cambio. Dadas las similitudes entre la OIH y el dolor neuropático, se ha recomendado la adición de una medicación adyuvante tal como la pregabalina.[39]

Endocrinopatía inducida por opioides

La endocrinopatía inducida por opioides (OE) es el efecto de los opioides administrados a largo plazo en el eje hipotalámico hipofisario suprarrenal y el eje hipotalámico hipofisario gonadal. Los opioides actúan sobre los receptores de opioides en el hipotálamo y disminuyen la emisión de la hormona liberadora de gonadotropina.[67] Esto produce una disminución de la liberación de la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante y, finalmente, una reducción de la testosterona y el estradiol liberado por las gónadas. Estos efectos se presentan tanto en hombres como en mujeres.[41] Los pacientes pueden exhibir síntomas de hipogonadismo, como disminución de la libido, disfunción eréctil, amenorrea o menstruaciones irregulares, galactorrea, depresión y sofocos.

El tratamiento para el OE no está bien establecido. Un grupo de investigadores realizó un estudio piloto sin enmascaramiento de 24 semanas de un parche de testosterona aplicado a 23 hombres con deficiencia de andrógenos inducida por opioides y notificó una mejora en los síntomas de esta deficiencia, el funcionamiento sexual, el estado de ánimo, la depresión y la concentración de hematocrito.[68] No hubo ningún cambio en el uso de opioides. Después de un análisis exhaustivo de los riesgos en función del beneficio, se puede ofrecer terapia de reemplazo hormonal a hombres y mujeres con OE. El reemplazo de testosterona está contraindicado en hombres con cáncer de próstata; la terapia de reemplazo de estrógeno puede estar contraindicada para pacientes de cáncer de mama y de ovario, y se relaciona con riesgos de salud graves.

Cambios inmunitarios inducidos por opioides

Los opioides tienen efectos inmunomoduladores producidos por mecanismos neuroendocrinos y efectos directos sobre los receptores de opioides en las células inmunitarias.[69] Los opioides pueden alterar el desarrollo, diferenciación y función de las células inmunitarias, causando inmunodepresión.[40] Diferentes opioides causan diferentes efectos sobre el sistema inmunitario. En modelos de ratones y ratas, la metadona es menos inmunodepresora que la morfina. En contraste, el tramadol mejora la actividad de las células citolíticas naturales. Se necesita más investigación para determinar la verdadera importancia clínica de la inmunodepresión inducida por opioides, tales como el riesgo de infecciones.

Rotación de opioides

Se puede necesitar la rotación o el cambio de opioides cuando se presenta una de las siguientes situaciones:[70,71]

  • El paciente experimenta efectos secundarios más allá de los que se pueden controlar con medidas simples. Por ejemplo, la presencia de neurotoxicidad inducida por opioides (por ejemplo, mioclonía, alucinaciones, sueños vívidos, hiperalgesia o delirio) casi siempre justifica la rotación de opioides.
  • El control del dolor sigue siendo subóptimo a pesar de un esfuerzo activo para ajustar la dosis de opioides. Idealmente, se aumenta la dosis de opioide hasta el grado más alto tolerable para el paciente antes de realizar el cambio para evitar el abandono prematuro de un opioide.
  • Se necesita un cambio por motivos logísticos, como el cambio de la vía de administración (por ejemplo, de intravenosa a oral, en preparación para el alta del paciente, o de oral a parches debido a una odinofagia grave); la necesidad de reducir al mínimo la toxicidad con la aparición de una insuficiencia hepática o renal (por ejemplo, de morfina a fentanilo o metadona), y las consideraciones de costo (por ejemplo, oxicodona de acción prolongada a metadona).

La selección de un opioide depende de la razón para la rotación. Todos los opioides fuertes tienen perfiles de eficacia y efectos secundarios similares en dosis equianalgésicas. Debido a la falta de factores predisponentes de opioides específicos, se necesitan ensayos empíricos para identificar el opioide ideal. Si la neurotoxicidad inducida por opioides es la razón del cambio, puede que no importe a qué opioide se cambió, siempre y cuando se trate de un fármaco diferente. Es importante destacar que la preferencia del paciente, los antecedentes de consumo de opioides, la vía de administración y el costo son consideraciones necesarias antes de tomar la decisión final.

En un estudio de rotación de opioides en el entorno ambulatorio de cuidados paliativos se reveló que aproximadamente un tercio de los 385 pacientes consecutivos necesitaban una rotación de opioides, sobre todo para el dolor no controlado (83 %) y la neurotoxicidad inducida por opioides (12 %).[72] La tasa de éxito fue de 65 %, con una mediana de mejora del dolor de 2 puntos de cada 10 (la diferencia mínima clínicamente importante es 1 punto).[73]

Barreras relacionadas con el uso de opioides

Las barreras para el uso adecuado de opioides en el tratamiento del dolor por cáncer incluyen malentendidos o concepciones erróneas de los proveedores de atención de la salud, los pacientes y la sociedad acerca de los opioides. Un grupo de investigadores encuestó a 93 pacientes de cáncer atendidos en una práctica académica en Australia para entender las barreras del paciente para usar opioides.[74] Un tercio de los pacientes informaron grados altos de dolor que afectaban de modo negativo la actividad, el estado de ánimo, el sueño y el goce de la vida. Porcentajes altos de pacientes informaron sobre su preocupación por la adicción (76 %) o los efectos secundarios (67 %). Además, los pacientes manifestaron su preocupación de que el dolor representaba el avance de la enfermedad (71 %), que estaban distrayendo al médico (49 %) o que no iban a ser considerados como un "buen paciente" (46 %).[74] Los pacientes con dolor más intenso fueron más propensos a expresar sus preocupaciones acerca de los efectos secundarios y menos propensos a utilizar métodos no convencionales para controlar el dolor. Los resultados fueron similares a los de una encuesta de pacientes estadounidenses realizada la década anterior.[75]

Las barreras percibidas por el médico para prescribir opioides tienden a estar en paralelo a las del paciente.[76] Los médicos y otros proveedores de atención de la salud tienen creencias que inhiben la prescripción; por ejemplo, acerca de la adicción. Además, hay un déficit importante de conocimiento que conduce a una dosificación inadecuada de los opioides y a la falta de abordaje de los efectos secundarios.

Otras barreras para la prescripción de opioides y el cumplimiento del régimen terapéutico son los costos del abuso y el uso indebido de los opioides, que se estiman que llegan a billones de dólares e incluyen el aumento de las tasas de mortalidad.[77] Como consecuencia, muchos estados han establecido programas de vigilancia de medicamentos recetados y la FDA exige REMS para ciertos opioides (como productos de fentanilo de acción rápida), lo que podría servir como una barrera adicional a la prescripción de opioides. Otras barreras son las listas limitadas o escasas de opioides y de reintegros.

Hepatopatía

El hígado tiene una función importante en el metabolismo y la farmacocinética de los opioides y la mayoría de los fármacos. El hígado produce enzimas que intervienen en dos formas de metabolismo: fase 1 del metabolismo (reacciones de modificación, CYP) y fase 2 del metabolismo (reacciones de conjugación y glucuronidación).[28]

La metadona y el fentanilo no se ven afectados por la hepatopatía y son fármacos de elección en pacientes con insuficiencia hepática.[78,79]

La morfina, la oximorfona y la hidromorfona experimentan glucuronidación exclusivamente. El CYP2D6 metaboliza la codeína, la hidrocodona y la oxicodona; el CYP3A4 y el CYP2D6 metabolizan la metadona, y el CYP3A4 metaboliza el fentanilo.[28] La insuficiencia hepática afecta tanto las enzimas del CYP como los procesos de glucuronidación. La ficha técnica recomienda precaución cuando se prescriban opioides a pacientes con insuficiencia hepática.

En el caso de la cirrosis, aumentan la vida media de eliminación y las concentraciones máximas de morfina.[80] La hepatopatía moderada a grave aumenta las concentraciones máximas y el área bajo la curva (AUC) tanto de la oxicodona como de su metabolito principal, la noroxicodona.[81] Las concentraciones plasmáticas máximas y el AUC de otro metabolito activo, la oximorfona, se redujeron en 30 y 40 %, respectivamente.[81]

Aunque la oximorfona en sí misma no experimenta el metabolismo mediado por CYP, el CYP2D6 metaboliza una porción de la dosis de oxicodona a oximorfona. El fracaso de la conversión de la oxicodona a oximorfona puede producir la acumulación de oxicodona y noroxicodona, con un aumento relacionado de episodios adversos. La hepatopatía aumenta la biodisponibilidad de oximorfona a medida que empeora el funcionamiento hepático.[82]

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal afecta la excreción de morfina, oxicodona, hidromorfona, oximorfona e hidrocodona. La metadona y el fentanilo son inocuos para administrar a pacientes con insuficiencia renal, aunque hay algunas pruebas de que la uremia afecta la extracción hepática del fentanilo.[83]

Cuando los pacientes con insuficiencia renal reciben hidromorfona y morfina, se acumulan la hidromorfona y los metabolitos de la morfina, con el potencial de causar efectos adversos neuroexcitadores. La morfina, que tiene un riesgo más alto de acumulación del fármaco y de metabolitos, se puede utilizar para pacientes con insuficiencia renal leve, pero exige la dosificación a intervalos menos frecuentes o una dosis diaria inferior para proporcionar un beneficio con una inocuidad adecuada.[81] En pacientes con nefropatía crónica en estadio III a estadio IV (tasa de filtración glomerular <59 cc/min), la morfina puede no ser deseable.[81]

Hay informes contradictorios sobre la inocuidad de la hidromorfona para pacientes con insuficiencia renal. En una serie de casos se indica que los efectos adversos aumentan en intensidad cuando se administra hidromorfona por infusión continua a los pacientes con insuficiencia renal.[84] En otras series, se indica que su uso es inocuo.[85] Aunque la insuficiencia renal afecta la oxicodona más que la morfina, no hay acumulación crítica de un metabolito activo que produzca episodios adversos.[81]

Opioides y adicción

En los Estados Unidos, el número de recetas de opioides y de muertes causadas por analgésicos se cuadruplicó entre 1999 y 2013.[86] Se calculó que, solo en 2013 dos millones de estadounidenses habían abusado de opioides o tenían una dependencia a estos y se presentaron 22 767 muertes relacionadas con sobredosis de medicamentos de venta con receta médica. Aunque la mayoría de los pacientes de cáncer que reciben opioides recetados los consumen sin complicaciones, en un estudio se calculó que hasta 8 % de los pacientes de cáncer pueden ser adictos a los opioides.[87] Por lo tanto, es importante que los médicos que tratan el dolor de los pacientes con cáncer brinden un control minucioso y establezcan prácticas de prescripción inocua de opioides.[88]

La mayoría de los pacientes comienzan el tratamiento con opioides después de un episodio agudo, como una crisis de dolor por el avance del cáncer.[89] A veces, el tratamiento del cáncer y sus efectos conducirán a un aumento del uso de opioides. Todos los pacientes que toman opioides necesitan someterse a una evaluación del riesgo de abuso o adicción.[89]

La adicción se define como el uso continuado y compulsivo de un fármaco a pesar del daño. Muchas otras afecciones se pueden identificar erróneamente como adicción; es importante que los médicos las distingan entre sí.[90] Estas afecciones incluyen:[91,92]

  • Comportamiento aberrante: comportamiento que excede los límites del plan acordado de tratamiento que se establece lo antes posible en la relación médico-paciente.[93]
  • Afrontamiento químico: uso de opioides para hacer frente al sufrimiento emocional que se caracteriza por el uso inapropiado o excesivo de opioides.[92]
  • Desvío: redirección de un medicamento recetado de su usuario previsto a otra persona.
  • Uso indebido: uso inadecuado de un medicamento, ya sea intencional o no.
  • Dependencia física: trastorno por el que la interrupción brusca del consumo del fármaco provoca síndrome de abstinencia.
  • Pseudoadicción: trastorno que se caracteriza por comportamientos como el acaparamiento de medicamentos que imita la adicción, pero que son impulsados por un deseo de aliviar el dolor; habitualmente, es señal de un dolor infratratado o ansiedad de que el dolor futuro será infratratado.
  • Automedicación: uso de un medicamento para aliviar el estrés, o trastornos como la depresión o la ansiedad sin consultarlo a un profesional de la salud.
  • Abuso de sustancias: modelo inadaptado de consumo de sustancias que conduce a un considerable deterioro o sufrimiento.
  • Tolerancia: fenómeno en el que la analgesia disminuye a medida que el cuerpo se acostumbra a una dosis determinada de un fármaco, lo que exige una dosis más alta para lograr el mismo efecto analgésico.[91]

Los siguientes comportamientos aberrantes pueden indicar adicción o abuso; es necesaria una evaluación adicional para hacer el diagnóstico:

  • Queja agresiva de la necesidad de más medicamentos.
  • Acaparamiento de fármacos durante los períodos de reducción de los síntomas.
  • Adquisición de medicamentos similares de otras fuentes médicas.
  • Solicitud de medicamentos específicos.
  • Informes de efectos psíquicos que el médico no intentó lograr.
  • Resistencia a un cambio de tratamiento relacionada con efectos adversos tolerables acompañados de expresiones de ansiedad vinculadas con el retorno de síntomas graves.
  • Resistencia a la derivación a un profesional de la salud mental.
  • Uso no autorizado del medicamento para tratar otro síntoma o uso del fármaco para un síntoma menor (por ejemplo, el uso de fentanilo para una cefalea leve).
  • Aumento no autorizado de la dosis u otra falta de cumplimiento terapéutico en una o dos ocasiones.
  • Múltiples alergias sin confirmar a varios opioides.
Cuadro 6. Instrumento de mitigación de riesgos para evaluar el uso inadecuado de opioidesa
Instrumento Descripción Comentarios
aAdaptado de DiScala SL, Lesé MD: Chronic pain. En: Murphy JE, Lee MW, eds.: Pharmacotherapy Self-Assessment Program. Book 2: CNS/Pharmacy Practice. Lenexa, Kan: American College of Clinical Pharmacy, 2015, p. 102.
Current Opioid Misuse Measure (COMM) (Medición del uso inadecuado actual de opioides) Instrumento de 17 puntos para la autoevaluación de los pacientes Identifica comportamientos aberrantes; para personas con dolor crónico que ya usan opioides.
Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy (DIRE) (Diagnóstico, intratabilidad, riesgo, eficacia) Instrumento de 8 puntos Determina el riesgo del uso a largo plazo de opioides en aquellos con dolor crónico; evalúa la eficacia del régimen.
Opioid Risk Tool (ORT) (Instrumento del riesgo de los opioides) Instrumento de 5 puntos Pronostica comportamientos aberrantes o relacionados con los fármacos.
Prescription Drug Use Questionnaire (Self-Report) (PDUQp) (Cuestionario sobre el uso de medicamentos recetados [Autonotificación]) Instrumento de evaluación de 31 puntos Evalúa y pronostica el uso indebido de opioides en aquellos con dolor crónico.
Pain Medication Questionnaire (PMQ) (Cuestionario de medicación para el dolor) Instrumento de 26 puntos Evalúa el riesgo de uso indebido de opioides en aquellos con dolor crónico.
Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP) (Instrumento de evaluación de abuso potencial de sustancias) Instrumento de 5 puntos Evalúa aquellos con antecedentes de abuso de sustancias y el riesgo del uso indebido de opioides; se utiliza en el entorno de atención primaria.
Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP) Version 1.0 (Detección y evaluación de opioides para pacientes con dolor [Versión 1.0]) Instrumento de 24 puntos Evalúa el riesgo del tratamiento a largo plazo con opioides en aquellos con dolor crónico.
Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain—Revised (SOAPP-R) (Detección y evaluación para pacientes con dolor [revisado]) Instrumento de 24 puntos Evalúa a aquellos que ya toman opioides o a quienes están por comenzar (antes del inicio del tratamiento).

Los factores de riesgo de abuso de opioides incluyen el tabaquismo, los trastornos psiquiátricos, los antecedentes de abuso sexual infantil, y los antecedentes personales o familiares de abuso de sustancias.[90] Los instrumentos de detección ayudan a evaluar el riesgo. Los instrumentos comunes son el Opioid Risk Tool (ORT),[94] el Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain–Revised (SOAPP-R) y el [95] Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP).[91,96] La elección del instrumento a utilizar depende del tipo de consultorio. El ORT es breve y útil para consultorios con numerosos pacientes.[91]

La evaluación de riesgos determina la estructura del tratamiento, que puede variar de una estructura mínima a más estructura. El tratamiento con opioides altamente estructurado exige abordajes tales como visitas frecuentes, lo que limita el número de comprimidos por receta, la atención de otros especialistas y análisis de drogas en la orina.[90] Los acuerdos sobre los opioides describen lo que se espera del paciente, brindan educación sobre el almacenamiento de medicamento, y delimitan un comportamiento aceptable e inaceptable.[97] Se enseña a los pacientes que deben salvaguardar sus medicamentos "como sus billeteras" para protegerlos contra el desvío. Además, las normas estatales para el uso crónico de opioides, la vigilancia estatal del estado de la receta y la participación de farmacéuticos pueden reducir la posibilidad de empeorar la conducta adictiva.[98]

Los análisis de drogas en la orina que se realizan al azar se utilizan para los pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento con opioides y aquellos que reciben opioides a largo plazo.[99] Un análisis de drogas en la orina que demuestre la ausencia de opioides recetados puede ser útil porque indica desviación o el almacenamiento; un análisis de drogas en la orina que revele el uso simultáneo de otros medicamentos no prescritos o sustancias ilícitas también puede ser informativo. Debido a que se dispone de muchos tipos diferentes de análisis de drogas en la orina, los médicos se pueden familiarizar con los tipos y la interpretación de las pruebas disponibles en su localidad. El laboratorio médico puede identificar la sustancia en cuestión. Los médicos utilizan los análisis de drogas en la orina de manera diferente: al principio del tratamiento, episódicamente o en el momento de la transición al tratamiento con opioides a largo plazo. La evaluación de riesgos ayuda a determinar la frecuencia de los análisis de drogas en la orina.[99]

La disuasión farmacológica se ha convertido en otra opción diseñada para impedir el uso indebido y el abuso porque impide obtener efectos eufóricos del uso de opioides.[99] La creación de barreras al aumento de la biodisponibilidad de opioides es un método de disuasión farmacológica. Los abordajes han incluido la adición de un antagonista opioide a la formulación [100] o la adición de niacina para crear un mal sabor en la boca si se toman demasiadas pastillas.[101] La incorporación de un opioide en una matriz que no se puede obtener por trituración o extracción química es otro elemento de disuasión farmacológica.[102]

Gabapentina y pregabalina

La gabapentina y la pregabalina se relacionan estructuralmente con el neurotransmisor inhibidor ácido γ-aminobutírico (GABA), pero no afectan la fijación del GABA. En lugar de ello, se unen a la subunidad α2δ-1 de los canales de calcio dependientes de voltaje, que puede producir una disminución de la excitabilidad neuronal en las neuronas sensoriales relacionadas con el dolor. Estos fármacos han sido ampliamente estudiados para el tratamiento de los síndromes de dolor neuropático (para obtener más información, consultar la sección Abordaje del dolor neuropático de este sumario) y como agentes adyuvantes con opioides.

Estos medicamentos pueden causar sedación, mareos, edema periférico, náuseas, ataxia y xerostomía. El ajuste ascendente gradual de la gabapentina hasta un máximo de 3600 mg por día y de pregabalina a 300 mg por día puede ayudar con la sedación y los mareos dependientes de la dosis. Además, las dosis iniciales de gabapentina se pueden administrar antes de acostarse para ayudar a tolerar la sedación. Es necesario ajustar las dosis de ambos fármacos para pacientes con insuficiencia renal.[10,103]

Venlafaxina y duloxetina

Los medicamentos antidepresivos venlafaxina y duloxetina han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de síndromes de dolor neuropático. La venlafaxina y la duloxetina son inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) aprobados inicialmente para la depresión; sin embargo, ambos se utilizan, con una indicación no recogida en la ficha técnica, para tratar la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ). Tanto la serotonina como la norepinefrina tienen una función importante en la analgesia.

La dosificación común de la duloxetina varía entre 30 y 60 mg por día. Los efectos secundarios incluyen náuseas, cefalea, fatiga, xerostomía y estreñimiento.[104] La duloxetina se evita en pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal grave; conlleva un aumento del riesgo de hemorragia.

La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina más intensamente en dosis bajas; la norepinefrina la inhibe más intensamente en dosis más altas; pueden ser necesarias dosis más altas para aliviar la NPIQ.[105]

La venlafaxina se puede iniciar en dosis de 37,5 mg, con una dosis máxima de 225 mg por día. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, cefalea, somnolencia, e hipertensión con las dosis más altas. Estos efectos disminuyen con el uso de formulaciones de acción prolongada. La venlafaxina se utiliza con precaución en pacientes con trastorno bipolar o antecedentes de convulsiones; la dosis se ajusta para pacientes con insuficiencia renal o hepática. Si se decide interrumpir la administración de venlafaxina, un ciclo lento de disminución progresiva puede ayudar a reducir al mínimo los síntomas de abstinencia.

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) amitriptilina, desipramina y nortriptilina se usan para tratar muchos síndromes de dolor neuropático. Estos medicamentos mejoran las vías inhibitorias del dolor mediante el bloqueo de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina.

Los ATC tienen efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y antiadrenérgicos que causan xerostomía, somnolencia, aumento de peso e hipotensión ortostática. Las interacciones farmacológicas importantes son una preocupación, como la interacción con anticolinérgicos, medicamentos psicoactivos, antiarrítmicos de clase IC e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Debido a estos efectos adversos e interacciones farmacológicas, los ATC se utilizan con precaución en pacientes de edad avanzada, pacientes con trastornos convulsivos y aquellos con cardiopatía preexistente.

Corticosteroides

Escasean los datos de alta calidad que demuestren la eficacia de los corticosteroides para tratar el dolor del cáncer. Una revisión sistemática de la bibliografía condujo a la evaluación de cuatro ensayos controlados aleatorizados y concluyó que hay pruebas de grado bajo para indicar que los corticosteroides tienen una actividad moderada en el tratamiento del dolor del cáncer.[106] En un estudio pequeño pero bien diseñado, no se observó un beneficio de la adición de corticosteroides a la analgesia de los opioides en el corto plazo (7 días).[107]

A pesar de la falta de pruebas convincentes, los corticosteroides se utilizan a menudo en el ámbito clínico. Los corticosteroides (dexametasona, metilprednisolona​ y prednisona) se pueden utilizar como analgésicos adyuvantes para el dolor del cáncer que se origina en el hueso, la neuropatía y la obstrucción intestinal maligna. Los mecanismos de acción analgésica incluyen disminución de la inflamación, disminución del edema peritumoral, y modulación de la actividad neuronal y la plasticidad.[108]

Aunque no hay una dosis establecida de corticosteroides en este entorno, las recomendaciones oscilan de un ensayo de tratamiento con dosis bajas de 1 a 2 mg de dexametasona o 5 a 10 mg de prednisona 1 o 2 veces por día,[109] hasta 10 mg de dexametasona 2 veces por día.[110] Los efectos secundarios inmediatos incluyen hiperglucemia, insomnio, inmunodepresión y trastornos psiquiátricos. Los graves efectos a largo plazo de miopatía, úlcera péptica, osteoporosis, y síndrome de Cushing alientan el uso a corto plazo. Si se toman durante más de 3 semanas, los corticosteroides se disminuyen progresivamente a medida que el dolor mejora, cuando es posible. Si se continúa con los corticosteroides a largo plazo, se puede considerar la profilaxis de las infecciones. Se prefiere la dexametasona porque tiene pocos efectos mineralocorticoides, lo que produce la reducción de la retención de líquidos; sin embargo, no presenta interacciones farmacológicas mediadas por el citocromo P450.

Bisfosfonatos y denosumab

La clase de fármacos bisfosfonatos inhibe la reabsorción osteoclástica, disminuyendo el dolor óseo y las complicaciones óseas relacionadas con el cáncer que se metastatizó a los huesos. El pamidronato y el ácido zoledrónico disminuyen el dolor óseo causado por el cáncer, permiten reducir el uso de analgésicos y mejoran la calidad de vida de pacientes con metástasis óseas.[111-114] Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para el uso de estas sustancias modificadoras de los huesos en pacientes de cáncer de mama y mieloma especifican que no se deben utilizar como monoterapia sino como parte de un régimen de tratamiento que incluya analgésicos e intervenciones no farmacológicas.[115,116] Los bisfosfonatos pueden causar una reacción de fase aguda que se caracteriza por fiebre, síntomas parecidos a la gripe, artralgia y mialgia que puede durar hasta 3 días después de la administración. Los efectos adversos adicionales son toxicidad renal, desequilibrios electrolíticos y osteonecrosis de la mandíbula.[117-119] Las dosis se ajustan para los pacientes con disfunción renal.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el ligando del receptor activador del factor nuclear κ β (RANKL), previene la activación del precursor de osteoclastos y se utiliza principalmente para el tratamiento de las metástasis óseas. En una revisión de seis ensayos en los que se comparó el ácido zoledrónico con denosumab, se observó un retraso mayor en el tiempo hasta el empeoramiento del dolor con denosumab (riesgo relativo: 0,84; intervalo de confianza 95 %, 0,77–0,91).[120]

El denosumab se evita en pacientes de mieloma porque en un análisis de subgrupos de un ensayo se indicó aumento de la mortalidad en esa población de pacientes.[118] En comparación con el ácido zoledrónico, el denosumab produce efectos adversos similares con menor nefrotoxicidad y aumento de la hipocalcemia. Si bien no hay un ajuste para la disfunción renal, los pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min tienen un riesgo más alto de presentar hipocalcemia. El denosumab puede ser más conveniente que el ácido zoledrónico, porque se administra con inyección subcutánea, no con infusión intravenosa; sin embargo, es significativamente menos efectivo en función del costo.

Ketamina

La ketamina es un anestésico general disociativo aprobado por la FDA que se ha utilizado con una indicación no recogida en la ficha técnica en dosis subanestésicas para tratar el dolor del cáncer resistente a los opioides. En una revisión Cochrane de 2012 sobre la ketamina utilizada como coadyuvante de los opioides para tratar el dolor del cáncer, se concluyó que no hay pruebas suficientes para evaluar su eficacia en este entorno.[121]

La falta de beneficio demostrada clínicamente, los episodios adversos significativos y las interacciones farmacológicas relacionadas con el CYP3A4 limitan la utilidad de la ketamina en el tratamiento del dolor del cáncer. Es un antagonista del receptor NMDA que, en dosis bajas, produce analgesia, modula la sensibilización central y evita la tolerancia a los opioides. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de la ketamina por vía subcutánea en pacientes con dolor de cáncer crónico incontrolado, no se pudo demostrar un beneficio clínico neto cuando se añadió la ketamina al régimen de opioides del paciente.[122] Las reacciones adversas al fármaco incluyen hipertensión, taquicardia, efectos psicoticomiméticos, aumento de la presión intracraneal e intraocular, sedación, delirio y compromiso del funcionamiento de la vejiga.

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Modalidades de control del dolor: otros abordajes

Procedimientos para el dolor

Mientras que la farmacoterapia administrada con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permite tratar eficazmente la mayor parte del dolor del cáncer, aproximadamente 10 a 20 % de los pacientes tendrán dolor resistente al tratamiento o efectos secundarios excesivos.[1] Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento o síndromes específicos de dolor regional, se propuso un abordaje intervencionista para el tratamiento del dolor como cuarto escalón en la escalera de la OMS para el alivio del dolor. Algunas intervenciones comunes y sus pruebas de beneficio se presentan a continuación.

Bloqueos nerviosos

El bloqueo del plexo celiaco, que se utiliza principalmente para los pacientes con dolor abdominal superior por cáncer de páncreas, es el bloqueo neurolítico del eje simpático más comúnmente empleado, seguido por el bloqueo del plexo hipogástrico superior y el ganglio del bloqueo impar para pacientes con dolor en el abdomen inferior o la pelvis. Tradicionalmente, el bloqueo nervioso autonómico se reserva para pacientes con respuesta inadecuada a los opioides orales, pero algunos investigadores han indicado que la intervención —que se relaciona con una disminución del dolor, reducción del consumo de opioides, mejora del estado funcional y pocas complicaciones— se considera un abordaje de primera línea.[2,3]

Para los pacientes con dolor regional, un bloqueo nervioso periférico con infusión de un anestésico local puede lograr el control del dolor local. Este abordaje se puede aplicar a cualquier nervio periférico, incluso el femoral, el ciático, el plexo braquial, los nervios paravertebrales y los interpleurales.[4]

Administración de analgesia en el eje cefalorraquídeo

Cuando los pacientes tienen dolor que persiste a pesar de las dosis altas de opioides y otros analgésicos, o sufren efectos secundarios intolerables a los opioides orales, como el delirio, la sedación o las náuseas, se puede considerar una vía alternativa de administración. En comparación con la administración intravenosa de opioides, las vías epidurales e intratecales son 10 y 100 veces más potentes, respectivamente. Tales vías de administración permiten administrar dosis altas de analgésicos con menor absorción sistémica y menos efectos secundarios.[5]

En un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar para recibir un sistema de administración de fármacos implantables o tratamiento médico integral, se encontró que los pacientes que recibieron el analgésico a través de la bomba implantable tuvieron menos dolor, menos toxicidad y supervivencia más larga a los 6 meses.[6] Si bien el beneficio de supervivencia no persistió en otros estudios, la bomba intratecal puede ser una opción para pacientes seleccionados con dolor resistente al tratamiento y una esperanza de vida de más de 3 meses.[7] No obstante, las bombas intratecales pueden hacer difícil que los pacientes tengan acceso a los cuidados paliativos debido a las necesidades de atención y los aspectos de costos, y pueden no tratar eficazmente el dolor que se relaciona predominantemente con el sufrimiento psicológico.[8] Para los pacientes con una esperanza de vida más breve, la colocación de un catéter epidural puede ser una técnica inocua y eficaz.[4]

Cordotomía

La cordotomía se reserva para el dolor resistente a otros abordajes y se realiza con menos frecuencia en la actualidad. Es más eficaz para el tratamiento de dolor somático unilateral desde el torso a las extremidades inferiores. La bibliografía disponible indica una tasa alta de eficacia, con alivio completo del dolor de 60 a 80 % inmediatamente después del procedimiento, que baja a 50 % a los 12 meses. La cordotomía generalmente se reserva para pacientes con menos de 2 años de esperanza de vida, con dolor resistente a otros abordajes. Se puede realizar a través de una vía abierta o por vía percutánea.[9-11]

Para pacientes con cualquiera de los síndromes de dolor regional o dolor resistente al escalamiento de medicamentos sistémicos, el oncólogo clínico puede consultar con un especialista en dolor o un neurocirujano para considerar un abordaje intervencionista para controlar el dolor.

Derivación a cuidados paliativos

El cuidado paliativo, que se especializa en la atención médica para personas con enfermedades graves, con el objetivo de aumentar al máximo la calidad de vida de los pacientes y las familias, puede proporcionar una evaluación de expertos y manejo del dolor y otros síntomas distintos a este. Los proveedores de cuidados paliativos trabajan en equipos interdisciplinarios que incluyen a médicos, enfermeros, especialistas en salud mental, trabajadores sociales, capellanes y, algunas veces, farmacéuticos y dietistas. Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento, síntomas prominentes que no son dolorosos, o sufrimiento psicosocial intenso, puede ser adecuada una derivación a cuidados paliativos cuando estén disponibles. Muchos equipos de cuidados paliativos ahora se autodenominan equipos de cuidados médicos de apoyo porque esta denominación es más aceptable para muchos proveedores remitentes, y para algunos pacientes y familiares.[12,13]

Los especialistas en cuidados paliativos también pueden ayudar a manejar los pacientes con múltiples comorbilidades, aquellos que necesitan dosis más altas de opioides, y aquellos con antecedentes de abuso de sustancias o dinámicas psicosociales complejas que pueden complicar el tratamiento del dolor y el cumplimiento con los medicamentos recomendados. La mayoría de los especialistas en cuidados paliativos tienen experiencia en el uso de la metadona para el dolor.

La función de la especialidad de cuidados paliativos integrados en la atención del cáncer ha sido bien estudiada, con estudios que muestran que la integración temprana de la especialidad de cuidados paliativos en la atención del cáncer reduce la carga de síntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes y las familias,[14-17] y puede prolongar la vida.[14] (Para obtener más información sobre el cáncer en estadio avanzado, consultar el sumario del PDQ Planificar la transición para la atención del cáncer avanzado en la etapa final de la vida).

Radioterapia de haz externo

La radioterapia paliativa representa una modalidad eficaz para tratar el dolor relacionado con el cáncer en estadio avanzado. El dolor relacionado con metástasis óseas, lesiones cutáneas o lesiones tumorales aisladas se puede aliviar con un ciclo corto de radioterapia.

Para las metástasis óseas, se administran 8 Gy de radioterapia en 1 sola fracción, 20 Gy en 5 fracciones, 24 Gy en 6 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones. En una revisión Cochrane que incluyó 11 ensayos aleatorizados con 3435 pacientes, se observó que la radioterapia de fracción única para el dolor óseo proporciona una tasa de respuesta global (60 vs. 59 %) y tasa de respuesta completa (34 vs. 32 %) similares, en comparación con la radioterapia multifraccionada.[18] Sin embargo, los pacientes que recibieron radioterapia en una fracción única exhibieron una tasa más alta de repetición del tratamiento (22 vs. 7 %) y una tasa más alta de fracturas patológicas (3 vs. 1,6 %).[18] Este hallazgo concordó con otras revisiones sistemáticas.[19] En el Dutch Bone Metastasis Study, el tiempo promedio hasta el primer alivio del dolor fue de 3 semanas; el efecto máximo se alcanzó en 4 a 6 semanas y la duración media de la respuesta fue de aproximadamente 30 semanas.[20,21] La radiación de fracción única tiene varias ventajas posibles: mayor conveniencia, menos costo y menos dolor intercurrente relacionado con el transporte a las instalaciones de radiación, y con subir y bajar de la camilla de radiación.

Se puede considerar repetir la irradiación para pacientes seleccionados que no logran alivio del dolor o en quienes el alivio es parcial con la primera administración de la radioterapia o pacientes cuyo dolor empeora después de una respuesta inicial. La repetición de la irradiación normalmente se realiza por lo menos cuatro semanas después del primer tratamiento de radiación. En una revisión sistemática en la que se examinó la repetición de la irradiación de las metástasis óseas, se incluyeron 15 estudios; se notificó una tasa de respuesta completa de 20 % y una tasa de respuesta parcial de 50 %.[22] La repetición de la irradiación generalmente se toleró bien. Los efectos adversos graves como la compresión de la médula espinal y las fracturas patológicas (<3 %) fueron infrecuentes. En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó una sola fracción (8 Gy) con fracciones múltiples (20 Gy en 5 días) de repetición de la irradiación; en un análisis con intención de tratar, se encontraron tasas de respuesta similares a los 2 meses (28 vs. a 32 %; P = 0,02).[23]

Radionúclidos

Para los pacientes con metástasis óseas osteoblásticas sintomáticas en sitios múltiples, se pueden considerar radionúclidos como el estroncio-89 o el samario-153, que son emisores β. En dos ensayos aleatorizados con enmascaramiento doble, se apoya la superioridad de samario-153 sobre un placebo para proporcionar control del dolor y reducir el uso de analgésicos.[24,25] La respuesta general varía entre 30 y 80 %; el alivio del dolor comienza dentro de la primera semana. Algunos pacientes informan sobre un beneficio de larga duración (hasta 18 meses). Los efectos tóxicos más comunes son exacerbaciones del dolor y citopenias. Por lo general, la exacerbación del dolor se produce en aproximadamente 10 % de los pacientes dentro de las primeras 24 a 48 horas de la administración y se puede tratar con corticosteroides u opioides.[26] A veces se observan leucopenia y trombocitopenia, con una concentración mínima registrada después de 4 semanas y recuperación después de 8 semanas del tratamiento. Las contraindicaciones para el tratamiento con radionúclidos incluyen un estado funcional precario (puntaje de <50 % en la escala de rendimiento de Karnofsky) y una esperanza de vida breve (<3 meses).

El radio-223 (un emisor α) está aprobado para su uso en pacientes de cáncer de próstata resistente a la castración. En un ensayo aleatorizado de fase III, se comparó el radio-223 con un placebo en una proporción 2:1. De los 921 pacientes sintomáticos inscritos, quienes recibieron el radio-223 experimentaron un tiempo prolongado hasta el primer episodio esquelético sintomático (15,6 vs. 9,8 meses, P <0,0001), además de una supervivencia general prolongada (14,9 vs. 11,3 meses, P <0,001).[27]

Medicina física y rehabilitación

Los pacientes de cáncer con dolor pueden experimentar pérdida de fuerza, movilidad y, en última instancia, un estado funcional secundario a la causa del dolor, (por ejemplo, metástasis vertebrales, dolor episódico y dolor crónico no maligno). Por lo tanto, el dolor y el estado funcional pueden mejorar con la terapia física u ocupacional, los tratamientos de fortalecimiento y elongación, y el uso de dispositivos de asistencia.[28] La derivación a un fisiatra (médico especialista en medicina física y rehabilitación) que podría crear un plan integral puede beneficiar al paciente. Además, algunos de estos médicos practican medicina intervencionista para el dolor.

Terapia complementaria

Con frecuencia, los pacientes de cáncer utilizan intervenciones de medicina complementaria y alternativa (MCA).[29] Uno de los beneficios declarados de MCA es el alivio del dolor. Sin embargo, en un metanálisis de ensayos multinstitucionales, aleatorizados y controlados sobre el dolor relacionado con el cáncer, se concluyó que hay fallas metodológicas que obstaculizan la interpretación de los escasos estudios disponibles. Hubo efectos positivos breves en favor de la CAM para la acupuntura, los grupos de apoyo, la hipnosis y los suplementos herbarios.[30] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ sobre Terapias integrales, alternativas y complementarias).

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Abordajes generales para el tratamiento del dolor

Abordaje de la toma de decisiones

El manejo del dolor varía mucho en términos de complejidad. El proceso de toma de decisiones supone una cuidadosa consideración de muchos factores relacionados con el paciente y relacionados con el dolor. Estos pueden incluir, pero no se limitan, al mecanismo del dolor, la expresión del dolor, los tratamientos previos, las opciones disponibles y el pronóstico. El reconocimiento de síndromes específicos de dolor puede ser útil para guiar el manejo.

Abordaje del dolor somático

El daño o la inflamación de los músculos, las articulaciones, la piel, el tejido conjuntivo o los huesos afectados pueden conducir a la activación de vías nociceptivas que producen dolor somático. A menudo, este tipo de dolor está bien localizado; se puede describir como de naturaleza aguda, sorda, palpitante o punzante, y suele empeorar con el movimiento. Con frecuencia, se puede controlar con acetaminofén, antinflamatorios y opioides. El dolor óseo relacionado con metástasis es particularmente común en los pacientes de cáncer; se examina con mayor detalle a continuación.

Dolor óseo

El dolor óseo producido por la enfermedad metastásica es una de las causas más comunes de dolor en pacientes con cáncer.[1,2] El hueso es un tejido muy inervado con receptores sensibles a los daños mecánicos.[3] También es una característica fisiopatológica central del dolor óseo, la compresión de las fibras nerviosas en la matriz ósea colapsada que está causada por el aumento de la actividad osteoclástica y la liberación de citocinas inflamatorias por las células cancerosas y las células inmunitarias.[3] Por lo general, los pacientes describen el dolor como continuo, profundo y palpitante, con breves episodios de dolor más intenso precipitados a menudo por el movimiento (es decir, un tipo de dolor esporádico).

La mayoría de los pacientes necesitan morfina o un opioide equivalente para el alivio adecuado del dolor, aunque el dolor esporádico es menos sensible al tratamiento. Los fármacos adyuvantes tales como los medicamentos antinflamatorios no esteroides y los corticosteroides se prescriben a menudo y parecen ser moderadamente eficaces e inocuos.[4]

Además de proporcionar analgesia, el médico introduce tratamientos diseñados para prevenir un mayor debilitamiento de la integridad del esqueleto, lo que puede conducir a la pérdida del estado funcional o aún más dolor. Los fármacos dirigido al hueso, como los bisfosfonatos (ácido zoledrónico o pamidronato) o el denosumab (para obtener más información, consultar la sección Bisfosfonatos y denosumab de este sumario) han demostrado que reducen los episodios esqueléticos futuros relacionados y reducen la probabilidad de un aumento del dolor o un aumento del uso de opioides en pacientes de cáncer en estadio avanzado.[5]

La radioterapia paliativa produce un alivio completo o parcial del dolor en hasta en 80 % de los pacientes tratados; la mediana de duración de alivio es superior a 6 meses.[6] (Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia de haz externo de este sumario).

Por último, con frecuencia es necesaria una consulta ortopédica para determinar si se necesita una intervención quirúrgica para prevenir o tratar fracturas patológicas.

Abordaje del dolor visceral

El dolor visceral es un tipo de dolor nociceptivo que se origina en los nociceptores que inervan los órganos viscerales. Hay varias características de dolor visceral que participan en el abordaje terapéutico:

  1. No todos los órganos internos tienen nociceptores. De modo característico, las vísceras huecas (estómago, intestino, vejiga y uréteres) están inervadas y responden al daño inducido por factores mecánicos, inflamatorios y químicos. Por ejemplo, las sensaciones procedentes del hígado o el bazo generalmente obedecen a la distensión de la cápsula.
  2. Existe una correlación limitada entre el grado de la lesión visceral y la intensidad del dolor percibido.[7]
  3. Con frecuencia, es difícil de localizar la fuente del dolor visceral. El dolor reflejo se puede percibir como alejado del verdadero órgano afectado (por ejemplo, dolor en el hombro con lesión esplénica).
  4. En el fenómeno de la sensibilización, la actividad normal de un órgano se percibe como dolorosa, como la inflamación del estómago que provoca hipersensibilización o hiperalgesia relacionada con el peristaltismo del estómago.

Los opioides siguen siendo el tratamiento principal para el dolor visceral intenso o que provoca sufrimiento.[8] También son importantes los estudios radiográficos para buscar causas subyacentes que se pueden modificar con otras intervenciones (por ejemplo, obstrucción intestinal).

Abordaje del dolor neuropático

El dolor con rasgos que indican dolor neuropático es común en los pacientes con cáncer y puede tener importantes consecuencias negativas. En un estudio de 1051 pacientes de cáncer, se encontró que 17 % tenían dolor neuropático. Estos pacientes notificaron que tenían funcionamiento físico, cognitivo y social más precario que aquellos con dolor nociceptivo, tomaban más medicamentos analgésicos y dosis más altas de opioides y tenían peor estado funcional.[9] Se considera que el dolor neuropático es menos sensible a los opioides. Además de los opioides o en su lugar, se han estudiado múltiples opciones terapéuticas. La mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes con fuentes no malignas de dolor neuropático y pueden no ser aplicables a pacientes de cáncer con características etiologías diferentes de su dolor neuropático.

La gabapentina se puede utilizar como monoterapia en el entorno de primera línea para el dolor neuropático o como terapia combinada si los opioides, los antidepresivos tricíclicos (ATC) u otras sustancias no proporcionan un alivio adecuado. La gabapentina mejoró la analgesia cuando se añadió a los opioides para el dolor neuropático no controlado relacionado con el cáncer.[10,11] Cuando se utilizó gabapentina como adyuvante para un régimen de opioides, se observó una mejora del control del dolor en el término de 4 a 8 días.[12] En un ensayo sin enmascaramiento de pregabalina en comparación con fentanilo en 120 pacientes de cáncer con dolor neuropático verificado, los pacientes que tomaban pregabalina tuvieron el doble de probabilidades (73,3 %) que los que tomaban fentanilo (36,7 %) de informar 30 % o más de reducción del dolor, medido mediante una escala analógica visual.[13] En comparación con la monoterapia con amitriptilina, gabapentina o placebo, el uso de pregabalina produjo una disminución significativa del puntaje de dolor cuando se estudió el dolor neuropático inducido por cáncer.[14]

Cabe destacar que, en una revisión sistémica del dolor neuropático que incluyó una mayoría de pacientes con una fuente de dolor neuropático no maligna, el efecto de la gabapentina y la pregabalina pareció menos fuerte.[15] Los datos que comparan la gabapentina o la pregabalina directamente con los ATC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) son limitados, especialmente en pacientes de cáncer. La eficacia de los ATC y los IRSN parece ser comparable y, en algunos casos, superior a la gabapentina o la pregabalina (para obtener más información, consultar la sección de este sumario Neuropatía periférica inducida por la quimioterapia). Debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas, muchos médicos tienden a comenzar con gabapentina o pregabalina como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, como se señala más adelante, ciertos síndromes neuropáticos pueden responder menos a estas sustancias. (Para obtener más información, consultar las secciones Síndrome de dolor posterior a una toracotomía y Neuropatía periférica inducida por quimioterapia). También se examinó en estudios el uso de parches de lidocaína, tramadol, capsaicina tópica y la toxina botulínica tipo A para su uso en pacientes con dolor neuropático;[15] los resultados no fueron concluyentes.

Síndrome de dolor posterior a una mastectomía

Las tasas de dolor posterior a una mastectomía oscilan entre 25 y 33 %,[16-19] haciendo de esta una complicación común. Las mujeres con dolor después de una mastectomía notan más limitaciones debido a problemas de salud físicos, emocionales y mentales.[16] Las relaciones del dolor posterior a una mastectomía en cuanto a la extensión de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia son inconsistentes entre los estudios. En un estudio transversal, se encontraron relaciones entre el dolor posterior a una mastectomía y factores psicosociales como depresión, ansiedad, somatización y catastrofismo.[17,19]

En una serie de estudios pequeños, se examinó el efecto de la anestesia administrada durante la operación o inmediatamente después de esta, con resultados variables;[20] en un grupo se encontró una disminución del dolor durante la infusión, pero sin beneficios tras la infusión hasta 12 meses después.[21,22] El uso de venlafaxina o gabapentina durante 10 días, comenzando un día antes de la cirugía, puede reducir el dolor después de una mastectomía,[23] pero se necesitan estudios de confirmación.

Síndrome de dolor posterior a una toracotomía

El síndrome de dolor posterior a una toracotomía se define como el dolor que se presenta 2 meses después de una toracotomía y se produce en aproximadamente 50 % de los pacientes; puede estar subnotificado y subtratado. Se cree que el dolor se relaciona con un daño en el nervio intercostal durante la cirugía y por drenaje posoperatorio a través de tubos en el tórax. El dolor neuropático incluye tanto componentes como de otro tipo.[24]

Los opioides y los analgésicos no opioides son parte del abordaje estándar para su tratamiento. Están en investigación varios abordajes para el período posoperatorio inmediato. En un estudio no controlado sin enmascaramiento de parches de 5 % de lidocaína, se observó una mejoría de los puntajes de dolor un mes después de la operación.[25] En un pequeño ensayo aleatorizado de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, se demostró una disminución del dolor y una disminución del uso de la morfina y analgésicos no opioides en el período inmediatamente posterior a la operación.[26] Se encontró que los pacientes asignados al azar para recibir crioanalgesia intraoperatoria versus placebo tenían menos dolor en momentos puntuales hasta 60 días después de la operación y que redujeron el uso de analgésicos en los primeros 3 días.[27] Son necesarias más investigaciones para confirmar estos resultados. No se pudo demostrar un beneficio de la gabapentina en un estudio aleatorizado con enmascaramiento doble, controlado con placebo, sobre la gabapentina de inicio preoperatorio y con ajuste de la dosis durante 5 días después de la operación.[28]

Neuropatía periférica inducida por quimioterapia

La neuropatía periférica es un efecto tóxico común de la quimioterapia y es predominantemente una neuropatía sensorial. Los pacientes reportan entumecimiento y hormigueo en una distribución "en guantes y calcetines". La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) se relaciona con más frecuencia con compuestos de platino (por ejemplo, oxaliplatino, cisplatino y carboplatino, por orden de gravedad decreciente), los taxanos (por ejemplo, paclitaxel y docetaxel), la talidomida y los alcaloides de vinca. Entre las sustancias más nuevas, la ixabepilona, la lenalidomida, la pomalidomida y el bortezomib son fuentes comunes. Con estas sustancias, la NPIQ limita la dosis de quimioterapia administrada y esto puede afectar los resultados del tratamiento.[29] En una serie de mujeres tratadas con taxanos, aproximadamente 1 de cada 4 notificaron NPIQ.[30] Aunque la NPIQ a menudo mejora después de la suspensión o la finalización de la quimioterapia, los síntomas pueden persistir durante un año o más para algunos pacientes, especialmente aquellos tratados con taxanos.[31]

Los estudios que evalúan el tratamiento para la NPIQ han estado plagados de defectos metodológicos tales como tamaño pequeño y comparaciones sin enmascaramiento. Las diferencias en los criterios de valoración definidos también han hecho que sea difícil la comparación entre los estudios. La duloxetina es la única sustancia cuya eficacia para tratar la NPIQ se apoya en datos de un estudio grande de fase III.[32] Un grupo de investigadores encontró una disminución promedio de 0,73 en los puntajes de dolor de los pacientes cuya dosis de duloxetina diaria se ajustó hasta 60 mg diarios, en comparación con un placebo. Los pacientes también experimentaron mejoras en el funcionamiento y la calidad de vida diarios.[32] Hay quienes argumentan que, aunque estadísticamente significativa, la diferencia de menos de 1 (0,73) en una escala de dolor de 0 a 10 puede no ser clínicamente importante. La gabapentina no proporcionó un beneficio en relación con la NPIQ cuando se utilizó como monoterapia en un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo.[32,33]

Los investigadores estudiaron el uso de venlafaxina para prevenir y aliviar la neuropatía aguda inducida por oxaliplatino y encontraron tanto una disminución significativa de la neuropatía aguda como un mayor alivio 3 meses después del tratamiento.[34] Hay indecisión para el uso preventivo de la venlafaxina porque sus efectos antioxidantes pueden disminuir la eficacia del oxaliplatino. En las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para la NPIQ, no se recomienda el uso rutinario de la venlafaxina para la NPIQ debido a la falta de solidez de los datos disponibles.[35]

Las pruebas de la eficacia de la nortriptilina y la amitriptilina para la NPIQ se limitan a ensayos pequeños y, con frecuencia, de poca potencia y con resultados variados.[36-38] En las directrices ASCO,[35] se advierte contra el uso de muchas sustancias comúnmente prescritas para tratar la NPIQ en curso y no se recomienda ninguna sustancia para su prevención. Para el tratamiento, en las directrices se indica que las mejores pruebas disponibles actualmente apoyan el uso de la duloxetina, sobre la base del ensayo controlado aleatorizado mencionado más arriba.[32] A pesar de los ensayos no concluyentes, los autores indican que un ensayo de ATC con gabapentina y baclofeno/amitriptilina/ketamina tópicos puede ser razonable en vista de las pruebas que apoyan el beneficio de estos fármacos en otros tipos de neuropatía y la relativa falta de alternativas eficaces en este entorno.[39]

Abordaje del dolor perioperatorio agudo

Aspiración y biopsia de la médula ósea

La aspiración y biopsia de la médula ósea causa dolor en 84 % de los pacientes, con una intensidad notificada como grave en 8 a 35 %.[40] Los factores relacionados con mayor dolor son la duración del procedimiento (toma más de 10 minutos), edad más joven, índice de masa corporal más alto, sexo femenino, ansiedad, sitio de examen (el esternón es el más doloroso), falta de información proporcionada antes del procedimiento y falta de experiencia del médico.[41] Las intervenciones farmacológicas para el control del dolor varían desde la anestesia local,[42] hasta la sedación intravenosa con benzodiacepinas u opioides,[43] el uso de inhalación de óxido nitroso [44] y la premedicación con opioides. El abordaje de la ansiedad es una importante intervención no farmacológica.[41]

Punción lumbar

La punción lumbar es una herramienta de diagnóstico y estadificación de las neoplasias malignas hematológicas y los tumores sólidos que comprometen el sistema nervioso central. Los pacientes pueden presentar cefalea después de la punción lumbar. Las cefaleas se suelen presentar horas o días después del procedimiento y obedecen a una fuga de líquido cefalorraquídeo, la posible dilatación compensatoria de los vasos intracraneales o un aumento de tensión en el encéfalo y las meninges.[45] Se ha encontrado que el uso de una aguja atraumática de calibre pequeño reduce la incidencia de cefaleas posteriores a la punción lumbar.[46,47] En una revisión de Cochrane que incluyó 13 ensayos aleatorizados pequeños sobre todo con pacientes no oncológicos, se notificaron algunas pruebas para apoyar el uso de cafeína, gabapentina, hidrocortisona y teofilina para tratar la cefalea posterior a la punción lumbar, y la ausencia de eficacia del sumatriptán, la hormona adrenocorticotrópica, la pregabalina y la cosintropina.[48]

Abordaje de poblaciones especiales

Pacientes pediátricos

Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños.

Pacientes de edad avanzada

Para los pacientes de edad avanzada, los analgésicos se deben iniciar en dosis bajas y ajustar las dosis gradualmente. Las razones detrás de este abordaje son que, en esta población de pacientes, los umbrales de dolor son más altos,[49] hay diferencias en la expresión de dolor,[50] y mayores efectos sobre el funcionamiento físico y psicosocial.[51] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor). La polimedicación es común en la población geriátrica. Entre los criterios de Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults no se recomienda el uso de algunos analgésicos para pacientes geriátricos, incluso antinflamatorios no esteroides, meperidina y antidepresivos tricíclicos.[52]

Los pacientes de edad avanzada pueden necesitar menos opioides porque logran una mayor analgesia con ellos.[53] Los opioides pueden producir un efecto intensificado en las personas mayores debido a las concentraciones más altas de morfina y sus metabolitos.[53,54] En un estudio retrospectivo de consumo de opioides en pacientes de edad avanzada, se encontró que necesitan menos opioides para el tratamiento del dolor agudo y crónico; que necesitan menos opioides independientemente de la vía de administración y que el dolor episódico o neuropático no alteró la correlación entre la edad y el consumo de opioides, pero se relacionó con dosis más altas de opioides.[55]

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Modificaciones a este sumario (09/19/2016)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Farmacoterapias analgésicas

Se agregó texto para indicar que, en un estudio también se observó que una dosis baja de morfina (hasta 30 mg orales por día) proporcionó mejor analgesia que los opioides débiles (codeína o tramadol) (se citó a Bandieri et al. como referencia 12).

Se añadió a Wiffen et al. como referencia 24.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento del dolor. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre El dolor y el cáncer son:

  • Joseph Bubalo, PharmD, BCPS, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Mary K. Buss, MD (Beth Israel Deconess Medical Center)
  • David Hui, MD, MSC (M.D. Anderson Cancer Center)
  • Eric E. Prommer, MD (UCLA School of Medicine)
  • Megan Reimann, PharmD, BCOP (Indiana University Simon Cancer Center)
  • Amy Wachholtz, PhD, MDiv, MS (University of Colorado)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

PDQ® . PDQ El dolor y el cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/dolor/dolor-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

  • Actualización: 19 de septiembre de 2016

Este texto puede copiarse o usarse con toda libertad. Sin embargo, agradeceremos que se dé reconocimiento al Instituto Nacional del Cáncer como creador de esta información. El material gráfico puede ser propiedad del artista o del editor por lo que tal vez sea necesaria su autorización para poder usarlo.