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¿Prequntas sobre el cáncer?

Depresión (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 10 de marzo de 2014

Intervención

Intervención farmacológica
        Descripción
        Medicamentos antidepresivos y el riesgo de suicidio
        Depresión relacionada con el interferón
        Elección del medicamento antidepresivo
        Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
        Interrupción de los antidepresivos
        Efectos secundarios
        Interacción entre fármacos
        Antidepresivos atípicos
        Benzodiacepinas
        Psicoestimulantes
        Inhibidores de la monoamino oxidasa
        Hierba de San Juan
        Efectos antidepresivos
Psicoterapia
        Descripción
        Estudios empíricos sobre la eficacia de la psicoterapia
Ensayos clínicos en curso

Si debe empezarse una terapia antidepresiva, dependerá de las probabilidades de que el paciente se recupere de forma espontánea en las próximas 2 a 4 semanas, el grado de trastorno funcional y la duración y severidad de los síntomas depresivos.[1] Los estudios han mostrado que el tratamiento de la depresión grave se optimiza mediante una combinación de farmacoterapia y psicoterapia. Así, aun cuando un médico general u oncólogo sea el que emprende el tratamiento de los síntomas depresivos en forma farmacológica, se deberá tomar en consideración el remitir al paciente a psicoterapia u orientación.

Las personas deberán ser referidas a consulta psiquiátrica por cualquiera de las siguientes razones:

  • El médico general o el oncólogo no se sienten competentes para tratar la depresión del paciente debido a características clínicas específicas de su presentación (es decir, si se presentan tendencias suicidas marcadas).

  • Los síntomas depresivos tratados por el médico general, son resistentes a las intervenciones farmacológicas, después de 2 a 4 semanas de terapia.

  • Los síntomas depresivos empeoran en vez de mejorar.

  • Inicio del tratamiento con fármacos antidepresivos, ajuste de las dosis farmacológicas o un tratamiento continuo que se ve interrumpido o se hace problemático debido a efectos adversos atribuibles al medicamento.

  • Los síntomas depresivos están interfiriendo con la capacidad del paciente para cooperar con el tratamiento médico.[2-4]

Intervención farmacológica

Descripción

Hay escasez de ensayos clínicos aleatorios, controlados con placebo que evalúen los riesgos y beneficios de los antidepresivos en pacientes con cáncer y depresión o síntomas depresivos. Además, estos estudios están limitados por retos metodológicos y una carencia de representación más amplia de niños, adolescentes, adultos mayores de edad y grupos minoritarios.[5] En algunos casos de depresión en pacientes de cáncer, se puede indicar terapia antidepresiva. Una encuesta realizada por un período de dos años, sobre patrones de receta en pacientes oncológicos externos, encontró que se recetaron antidepresivos a 14% de los pacientes.[6] En una revisión sistemática de farmacoterapias nuevas para el tratamiento de la depresión en adultos, la tasa de respuesta al tratamiento con antidepresivos fue de aproximadamente 54%.[7] La eficacia de las nuevas farmacoterapias es similar a los antiguos antidepresivos para los pacientes médicos en general, lo cual incluye a adultos de mayor edad y a aquellos pacientes con enfermedades coexistentes de tipo general o psiquiátricas.[7] La tasa de abandono del tratamiento debido a los efectos secundarios es de aproximadamente 11% con los antidepresivos nuevos y de 16% con los antidepresivos antiguos.[7] Dada la carencia relativa de datos relacionados con el uso de antidepresivos en el entorno oncológico, en la práctica médica hay una considerable variedad en cuanto a recetar antidepresivos en los pacientes de cáncer. Mientras algunos estudios generalmente indican que cerca del 25% de los pacientes de cáncer están deprimidos, un estudio determinó que solamente 16% de estos pacientes estaban recibiendo medicamentos antidepresivos.[8]

Estudios antidepresivos

  • Un ensayo clínico doble ciego, con placebo como control, llevado a cabo entre adultos y en el que se comparó la fluoxetina con la desipramina en el tratamiento de los síntomas depresivos en 40 mujeres con cáncer, mostró que ambos medicamentos fueron eficaces y bien tolerados. Por otro lado se encontró que la mejoría fue significativamente mayor en diversos indicadores de la calidad de vida, en aquellos pacientes que recibieron fluoxetina.[9][Grado de comprobación: I]

  • Un estudio comparó la paroxetina con la amitriptilina en el manejo de la depresión en mujeres con cáncer de mama. Ambos tratamientos resultaron igualmente eficaces. La paroxetina estuvo relacionada con unos efectos secundarios anticolinérgicos significativamente menores que la amitriptilina.[10][Grado de comprobación: I]

  • En un ensayo aleatorio controlado en el que se comparó la fluoxetina con un placebo, se encontró que los pacientes que recibieron fluoxetina mejoraron la calidad de vida y disminuyeron sus síntomas depresivos.[11][Grado de comprobación: I] Mediante la utilización de un enfoque con base en los síntomas (similar al manejo de otros síntomas relacionados con el cáncer como el dolor o la náusea), este estudio evaluado para la depresión mediante el uso de un procedimiento de detección que consta de dos puntos, hace énfasis en la presencia de anhedonia (poco interés o placer en hacer cosas) y un humor depresivo o falto de esperanza. La mayoría de la muestra consistió en pacientes con síntomas depresivos que oscilaban de ligero a moderado, independientemente de si satisfacían el criterio diagnóstico para la depresión. La generalización mejoró mediante la inclusión de una muestra mixta de tipos de cáncer (por ejemplo, mama, torácico, genitourinario y gastrointestinal) de un entorno de atención oncológica predominantemente comunitario, un coeficiente hombre/mujer parejo y una muestra relativamente grande en tamaño (n = 163). Un subgrupo de pacientes en los que se identificó altos índices de síntomas depresivos fue el que obtuvo mayor probabilidad de beneficios del tratamiento.

Medicamentos antidepresivos y el riesgo de suicidio

Durante los últimos años, han surgido preocupaciones significativas acerca del riesgo de pensamiento y comportamiento suicidas por el uso de antidepresivos en los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes. Desde el año 2003, los Estados Unidos y los organismos reguladores europeos han dirigido varias advertencias de salud pública sobre este tema. La primera advertencia emitida por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) alertó acerca de una posible relación entre los antidepresivos y el pensamiento y comportamiento suicidas en niños y adolescentes. En diciembre de 2003, el Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency del Reino Unido expidió una carta aconsejando contra el uso de antidepresivos en cualquier persona menor de 18 años.[12] En octubre de 2004, la FDA ordenó a las empresas farmacéuticas que agregaran una advertencia en un "sello de advertencia" en las etiquetas de todos los antidepresivos indicando mayor riesgo de tendencias suicidas en los pacientes pediátricos que tomaban antidepresivos. La FDA volvió a considerar este sello de advertencia para incluir a los adultos jóvenes menores de 25 años.[13] La advertencia nueva, cuidadosamente redactada, recalca que el riesgo de tendencias suicidas se relaciona tanto con los antidepresivos como con la depresión. Además de exponer las inquietudes con respecto a un aumento de riesgo de tendencias suicidas en niños, adolescentes y jóvenes los adultos, la advertencia reconoce un efecto protector significativo de los antidepresivos en adultos de 65 años o más.

El metaanálisis que condujo al sello de advertencia inicial para los pacientes pediátricos llegó a la conclusión de que los antidepresivos se relacionan con un aumento doble de ideación y comportamientos suicidas en comparación con la administración de placebo en los niños y los adolescentes.[14] Un metaanálisis importante publicado en el Journal of the American Medical Association volvió a analizar los datos de los estudios de niños y adolescentes (incluso siete estudios no incorporados en el metaanálisis inicial) mediante un modelo de efectos aleatorios.[15][Grado de comprobación: I] Mientras que este nuevo análisis encontró un mayor riesgo general de comportamiento suicida o de ideación suicida compatible con el metaanálisis anterior, las diferencias de riesgos compartidas resultaron ser más pequeñas y estadísticamente insignificantes.

Se han expuesto preocupaciones de que la consecuencia no intencional de las advertencias será el uso excesivamente restringido de los antidepresivos entre los que más se benefician y, en consecuencia, un aumento del riesgo de suicidio que la advertencia busca prevenir. Un estudio en el que se analiza datos de los Estados Unidos y holandeses indica una disminución de las recetas médicas del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para los niños y los adolescentes desde que se impuso el sello de advertencia y un aumento simultáneo de las tasas de suicidio en esta población de pacientes.[16]

En resumen, la ecuación de beneficios en función de los riesgos favorece el uso apropiado de los antidepresivos con un monitoreo cuidadoso de las tendencias suicidas. Es importante observar que ninguno de los estudios que condujeron al sello de advertencia incluyeron a los pacientes tratados por cáncer o se enfocaron en ellos. La experiencia clínica y los resultados de ensayos clínicos pequeños indican que los antidepresivos pueden ser administrados con seguridad a los pacientes adultos de cáncer, aunque no hay ningún ensayo clínico controlado amplio para apoyar esta posición. Cuando los antidepresivos se recetan a pacientes de cáncer, se debe establecer un plan cuidadoso de seguimiento ejecutado por individuos con pericia y se debe referir para consulta a los pacientes que no responden como se había previsto o que presentan otras preocupaciones.

Depresión relacionada con el interferón

La mayor parte de las recetas antidepresivas están dirigidas al tratamiento de un trastorno depresivo presente o síntomas depresivos significativos. Hay un estudio que apoya la idea del uso de antidepresivos para prevenir la depresión en aquellos pacientes que reciben altas dosis de interferón como terapia adyuvante contra melanomas malignos.[17][Grado de comprobación: I] La lógica de este enfoque es que el tratamiento con dosis altas de interferón está relacionado con una tasa particularmente alta de depresión en esta población de pacientes y las citocinas proinflamatorias implicadas en los cambios biológicos que llevan a la depresión pueden reducirse directamente mediante el uso de antidepresivos. En este estudio doble ciego que incluyó a pacientes que recibieron altas dosis de interferón, 2 de los 18 pacientes en el grupo de paroxetina, desarrollaron depresión en las primeras 12 semanas de terapia en comparación con 9 de un total de 20 en el grupo que recibió placebo (riesgo relativo [RR] = 0,24; 95% intervalo de confianza [CI] 0,08–0,93). Más aún, en el grupo de paroxetina, los casos de interrupción del tratamiento fueron considerablemente menos (5% en comparación con 35% RR = 0,14; 95% CI 0,05–0,85). Se precisa de mayores estudios que confirmen estos hallazgos y que determinen si el uso de antidepresivos como profiláctico tiene algún beneficio en otros ámbitos de tratamiento.

Elección del medicamento antidepresivo

La elección del antidepresivo depende de la anamnesis del paciente y de los problemas médicos concomitantes, de los síntomas relacionados con la depresión y cualquier reacción previa a medicamentos antidepresivos, así como los efectos secundarios relacionados con los fármacos disponibles.

Los tipos de medicamentos que se usan en el tratamiento de la depresión en pacientes con cáncer incluyen los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los fármacos analépticos o estimulantes del sistema nervioso central (o sea, anfetaminas). El Cuadro 2 indica los antidepresivos usados comúnmente y subraya las dosis iniciales que se usan en pacientes con cáncer. La sección sobre Efectos Secundarios/comentarios identifica efectos secundarios específicos a los fármacos que pueden ser ventajosos o problemáticos según la situación clínica, pero que se deben tomarse en cuenta en la selección de medicamentos antidepresivos y en la observación de pacientes que reciben estos fármacos. Por lo general, hay un largo período de latencia (3–6 semanas) desde el momento en que comienza el tratamiento con medicamentos antidepresivos hasta el inicio de la respuesta terapéutica. En muchos casos, el tratamiento con antidepresivos comienza con dosis bajas seguidas de un período de dosificación gradual para lograr una respuesta óptima individualizada. Las dosis bajas iniciales pueden ayudar a evitar los efectos secundarios iniciales, pero escalar las dosis puede ser necesario a fin de obtener efectos terapéuticos. Para algunos fármacos, hay un marco terapéutico durante el cual las concentraciones de plasma están correlacionadas con la respuesta antidepresiva del paciente (como con la nortriptilina). Para los pacientes que reciben estos fármacos, la observación consecutiva de la concentración de fármacos guía la terapia y facilita la administración de una prueba terapéutica adecuada, ya que las concentraciones de plasma menores y mayores que los intervalos terapéuticos definidos se relacionan con la falla del tratamiento, respuestas subóptimas y, en el caso de concentraciones elevadas de fármacos, toxicidad innecesaria.

Cuadro 2. Fármacos antidepresivos para pacientes adultos ambulatorios
Clase de fármacos/nombre genérico (nombre comercial)/Dosisa Efectos secundarios/comentarios 
ATCPueden causar arritmias cardiacas.
Verifique el punto de referencia del ECG en busca de anomalías de conducción cardiaca. Se ha identificado intervalos terapéuticos de concentración en el plasma para todos los fármacos, pero la dosis debe basarse en la respuesta clínica del paciente y no exclusivamente en las concentraciones plasmáticas.b
En los pacientes que responden, reducir la dosis diaria a la cantidad eficaz mínima necesaria para sostener una respuesta.c Pueden producir disfunción sexual.
Puede estar relacionado con el aumento de peso.d
amitriptilina (Elavil)Sedante fuerte, mareos, dolor de cabeza, aumento de peso, efectos anticolinérgicos,e cambios ortostáticos PS (hipotensión postural); puede producir disfunción sexual. Concentración terapéutica plasmática (fármaco madre + metabolito activo) = 110–250 ng/ml.
Inicial: 10–25 mg como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse
Mantenimiento: 150–300 mg/día
clomipramina (Anafranil)Efectos anticolinérgicos, mareos, somnolencia, dolor de cabeza, aumento de peso, hipotensión ortostática.
Inicial: 25 mg/día y aumentar gradualmente hasta 100 mg/día las primeras dos semanas; se puede administrar a la hora de acostarse
Mantenimiento: 100–250 mg/día máximo
desipramina (Norpramin)Sedante ligero, aumento de apetito, náusea, efectos anticolinérgicos mínimos,e cambios ortostáticos de presión arterial. Concentración terapéutica plasmática = 125–300 ng/ml.
Inicial: 25–50 mg/día como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse
Mantenimiento: 100–300 mg/día como dosis única diaria. En pacientes ancianos, no se recomienda dosis diarias >150 mg
doxepina (Sinequan)Efecto sedante de moderado a fuerte, mareos, dolor de cabeza, aumento de peso, efectos anticolinérgicos moderados,e hipotensión postural. Efecto antidepresivo óptimo retrasado característicamente 2–3 semanas; pero efecto ansiolítico inicial relativamente rápido. Concentración terapéutica plasmática (fármaco madre + metabolito activo) = 100–200 ng/ml.
Inicial: 10–25 mg/día como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse
Mantenimiento: 75–300 mg/día como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse
imipramina (Tofranil)Efecto sedante de moderado a fuerte mareos dolor de cabeza; aumento de peso efectos anticolinérgicos moderados,e cambios anticolinérgicos ortostáticos de presión arterial de moderados a fuertes; puede producir disfunción sexual en ambos sexos. Concentración terapéutica plasmática (fármaco madre + metabolito activo) = 200–350 ng/ml.
Inicial: 25–50 mg/día como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse
Mantenimiento: 75–200 mg/d como dosis única diaria, preferiblemente al acostarse
nortriptilina (Pamelor, Aventil)Efecto sedante ligero-moderado, estreñimiento, náusea, aumento de apetito, efectos anticolinérgicos de ligeros a fuertes.e Es el ATC menos susceptible de producir hipotensión postural. Concentración terapéutica plasmática = 50–150 ng/ml.
Inicial: 10–25 mg, 3–4 veces al día
Mantenimiento: 30–50 mg, 3 veces al día. No se recomienda dosis diarias >150 mg
ISRS Tienen pocos efectos anticolinérgicos o cardiovasculares adversos. Ha habido reacciones mortales que han puesto en peligro la vida en pacientes que han recibido IMAO a menos de 2 semanas de su administración. Se ha informado de la presencia de trastornos sexuales durante el uso. No se ha acumulado mucha experiencia en relación con su uso a largo plazo.
citalopram (Celexa)Trastornos de la eyaculación y otras disfunciones sexuales, insomnio, resequedad bucal, náusea, somnolencia. Estudios in vitro indican que CYP3A4 y CYP2c19 son las enzimas primarias involucradas en el metabolismo de citalopram.[18] Es un inhibidor relativamente débil del CYP2D6.
Inicial: 10 mg/día
Mantenimiento: 10–40 mg/día
fluoxetina (Prozac)La ansiedad, nerviosismo, insomnio, anorexia, bradicardia leve, lentitud del nudo sinoatrial, pérdida de peso, fotosensibilidad solar, hiponatremia, disfunción sexual; puede alterar el control del azúcar en la sangre de los pacientes diabéticos. Inhiben substancialmente la CYP2D6 y puede inhibir la eliminación de otras drogas metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6 del citocromo P-450.[18] Probablemente inhibe la CYP2C9/10, inhibe moderadamente la CYP2C19 y ligeramente la CYP3A3/4.[18] Los pacientes ancianos no metabolizan bien la fluoxetina.
Inicial: 10–20 mg/día
Mantenimiento: 20–80 mg/día
escitalopram (Lexapro)Náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, malestar estomacal, pérdida de apetito, mareos, letargo, dificultad para dormir, dolor de espalda o resequedad bucal.
Inicial: 10 mg/día
Mantenimiento: 10–20 mg/día
fluvoxamina (Luvox)Náusea, disfunción sexual, dolor de cabeza, nerviosismo, insomnio, letargo.
Inicial: 50 mg al acostarse, ajustar mediante incrementos de 50 mg en intervalos de 4 a 7 días
Mantenimiento: 100–300 mg/día
paroxetina (Paxil)Ansiedad, nerviosismo, insomnio, pérdida ligera de peso, dolor de cabeza, fotosensibilidad solar hiponatremia, disfunción sexual. Inhibe substancialmente y puede interactuar con otras drogas metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6 del citocromo P450.[18] Los pacientes ancianos no metabolizan bien la paroxetina.
Inicial: 10–20 mg/día
Mantenimiento: 20–50 mg/día
sertralina (Zoloft)Ansiedad, nerviosismo, insomnio, pérdida ligera de peso, dolor de cabeza, fotosensibilidad solar hiponatremia, disfunción sexual. Produce una ligera inhibición de las drogas metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6 del citocromo P450 y puede obrar recíprocamente en ellas, teniendo poco efecto o ninguno, sobre las CYP1A2, CYP2C9/10, CYP2C19 y CYP3A3/4.[18]
Inicial: 25–50 mg/día
Mantenimiento: 50–200 mg/día
IMAO
tranilcipromina (Parnate)Hipotensión ortostática, letargo, hiperexcitabilidad, dolor de cabeza. Se requiere de dieta baja en tiramina.
Inicial: 10 mg dos veces al día, aumentar en 10 mg incrementos en intervalos de 1 a 3 semanas.
Mantenimiento: 10–40 mg/día
fenelzina (Nardil)Hipotensión ortostática, letargo, hiperexcitabilidad, dolor de cabeza. Se requiere de dieta baja en tiramina.
inicial: 15 mg 3 veces al día
mantenimiento: 15–90 mg/día
selegilina (EMSAM)Reacción en el sitio de aplicación, hipotensión ortostática, diarrea, dolor de cabeza, insomnio, resequedad bucal. Cualquier dosis mayor de 6 mg/24 h requiere una dieta baja en tiramina.
Inicial: parche de 6–mg/24 h (parche tópico de 20–mg cada 24 h)
Mantenimiento: parche de 6–mg/24 h (parche tópico de 20–mg cada 24 h). Puede aumentarse con incrementos de 3 mg/24 h con intervalos de 2 semanas hasta alcanzar 12 mg/24 h.
ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS En general, no hay una correlación entre la concentración sérica de los fármacos y la respuesta antidepresiva.
bupropión (Wellbutrin, también aprobado en el tratamiento para dejar de fumar como Ziban)Inicialmente, las administraciones que activan la posibilidad de inducir convulsiones relacionadas con la dosis; está contraindicada en pacientes con compromiso del SNC, antecedentes de convulsiones y trastornos concomitantes con predisposición a sufrir convulsiones, y en pacientes que están tomando otros fármacos para reducir el umbral de convulsión. Efecto sedante de ligero a moderado, efectos anticolinérgicos de ligero a moderado,e cambios ortostáticos ligeros de la presión arterial, agitación, insomnio, dolor de cabeza, confusión, mareos, convulsiones pérdida de peso.
Inicial: 75 mg/día
Mantenimiento: 200–450 mg/día sin exceder 150 mg/dosis
trazodona (Desyrel)Efecto sedante de ligero a moderado; efectos anticolinérgicos insignificantes cambios ortostáticos de la presión sanguínea de ligero a moderado, especialmente en pacientes ancianos; mareos; dolor de cabeza; confusión; temblores musculares; puede producir priapismo. El trastorno gastrointestinal puede reducirse si se toma con alimentos. Concentración terapéutica plasmática = 800–1,600 ng/ml.
Inicial: 50 mg/día
Mantenimiento: 150–600 mg/día
mirtazapina (Remeron)Antidepresivo tetracíclico. Eliminación de la mirtazapina se reduce en las personas ancianas. Somnolencia, mareos, aumento del apetito y del peso, estreñimiento, hipertensión, edema, confusión, aumento de los triglicéridos y el colesterol sin ayunar, ALT hepático significativamente más elevado, hipotensión ortostática. Cuando se usa concomitantemente con fármacos reductores del umbral convulsivo (por ejemplo, fenotiazinas), puede aumentar el riesgo de convulsión.
Inicial: 7,5–15 mg/día
Mantenimiento: 15–45 mg/día
venlafaxina (Effexor)Hipertensión sostenida relacionada con la dosis ,dolor de cabeza, mareos, insomnio, náusea, estreñimiento, eyaculación anormal. Se ha observado reacciones de gravedad, así como mortales en pacientes que la recibieron a menos de dos semanas de usar IMAO.
Inicial: 75 mg/día
Mantenimiento: 150–375 mg/día
duloxetina (Cymbalta)Nausea, resequedad bucal, estreñimiento, disminución del apetito, fatiga, sueño y aumento en la sudación, disminución de la capacidad o deseo sexual, dificultad para orinar.
Inicial: 30 mg/día
Mantenimiento: 30–60 mg/día
Psicoestimulantes Desasosiego, agitación, insomnio, pesadillas, psicosis y anorexia; puede exacerbar cualquier enfermedad cardiaca preexistente. Estos deben administrarse temprano diariamente durante los ciclos de vigilia del paciente. Estos se utilizan a veces como adyuvantes para contrarrestar los efectos sedantes de los analgésicos opioides.
dextroanfetamina (Dexedrina)Riesgo de adquirir tolerancia al fármaco, de abusar y depender de él. Hipertensión, arritmia, nerviosismo, desasosiego, insomnio. Contraindicada en pacientes con arteriosclerosis avanzada, enfermedad cardiovascular sintomática, hipertensión de moderada a grave y glaucoma.
Inicial: 2,5–5 mg/día
Mantenimiento: 10–30 mg/día
metilfenidato (Ritalin, Metilín)Riesgo de adquirir tolerancia al fármaco, de abusar y depender de él. Hipertensión, taquicardia, nerviosismo, insomnio, anorexia, letargo, mareos. Puede reducir el umbral convulsivo en pacientes cuyos antecedentes clínicos incluyen trastornos convulsivos.
Inicial: 2,5–10 mg/día
Mantenimiento: 20–60 mg/día
dexmetilfenidato (Focalin)Resequedad bucal, temblores o espasmos musculares, nerviosismo, dificultad para dormir, dolor de cabeza, letargo, náusea, insomnio, aumento en la sudación, mareos, sensación de cabeza vana, cambios en la función sexual.
Inicial: 10 mg/día
Mantenimiento: 10–20 mg/día
ALT = alanina aminotransferasa; PS = presión sanguínea; ECG = electrocardiograma; IMAO = Inhibidores de la monoamina oxidasa; IRSS = inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina; ATC = antidepresivos tricíclicos.

aConsultar la información sobre posología para ver la forma apropiada de administración.
bLos ATC prolongan la conducción cardiaca a través del sistema His-Purkinje de manera semejante a los fármacos antiarrítmicos Tipo IA (por ejemplo, quinidina). Están específicamente contraindicados en los pacientes con enfermedad de Rama del fascículo de His y bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. Sus efectos en la conducción tienen correlación con la dosis y la concentración sérica y, para los fármacos con propiedades cronotrópicas y estimulantes adrenérgicas positivas, los ATC pueden causar arritmias de reingreso. Las personas que corren el mayor riesgo son aquellas que tienen defectos de conducción cardiaca preexistentes y las que han tomado una dosis excesiva.
cLa concentración plasmática es muy útil para guiar el tratamiento en pacientes ancianos que (1) tienen señas y síntomas de toxicidad, (2) no responden al tratamiento, (3) se sospecha que no están obedeciendo el programa de tratamiento o (4) reciben otros medicamentos que pueden obrar recíprocamente en la farmacocinética de los antidepresivos o alterarlos de alguna otra manera.
dLos ATC y otros antidepresivos pueden producir disfunción sexual caracterizada por reducción de la libido, disfunción eréctil del pene y sensación disminuida durante el orgasmo y la eyaculación. El manejo consiste en esperar la resolución espontánea con terapia continua, disminuir la dosis del antidepresivo, seleccionar otro antidepresivo o en el tratamiento concomitante con medicamentos que tratan la disfunción (por ejemplo, betanecol para los antidepresivos con efectos anticolinérgicos importantes).
eLos efectos antimuscarínicos o anticolinérgicos más comunes incluyen boca seca, visión nublada, estreñimiento y retención urinaria. Aunque los pacientes pueden llegar a desarrollar tolerancia a estos efectos con el uso repetido del medicamento, los síntomas pueden no resolverse completamente hasta que se interrumpa la droga.

Al escoger entre los fármacos antidepresivos, vale la pena tener en cuenta los efectos secundarios que puedan proporcionar una ventaja clínica. Por ejemplo, algunos ATC como amitriptilina y los antidepresivos atípicos como la mirtazapina y la trazodona, pueden resultar útiles en los pacientes agitados o que tienen dificultad para dormir, ya que tienen efectos sedantes. Por consiguiente, suele iniciarse el tratamiento en la forma de una sola dosis diaria administrada al retirarse. Aunque la mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a los efectos sedantes de los antidepresivos con el tratamiento continuo, la necesidad de utilizar fármacos soporíficos puede disminuir al mejorar los síntomas depresivos.

Cuando se selecciona un antidepresivo, ya sea solo o en combinación, hay que tomar en cuenta lo siguiente:

  • Enfocarlos hacia síntomas perturbadores específicos.

  • Evaluar otros problemas médicos coexistentes que puedan recrudecerse con el uso de ciertos antidepresivos.

  • Reducir al mínimo los efectos secundarios y evitar que empeore el estado actual de salud.

  • Determinar la capacidad del paciente de ingerir dosis sólidas; él o ella puede ingerir antidepresivos en forma líquida (como la amitriptilina, nortriptilina, doxepina, fluoxetina). Como alternativa, algunos antidepresivos están disponibles en dosis parenterales (como la amitriptilina y la inyección de imipramina).

  • Revisar la lista de medicamentos del paciente en busca de fármacos que pudieran reaccionar con los antidepresivos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

El mecanismo de acción postulado de los ISRS incluye el bloqueo de la recaptación neuronal de serotoninas, que conduce a la desensibilización de los receptores de retroalimentación serotonérgica. Todos los ISRS actualmente disponibles son igualmente eficaces; difieren principalmente en su seguridad, tolerabilidad, semivida e interacciones entre medicamentos. Si bien algunos efectos secundarios de algunos ISRS son más comunes que con otros, los efectos secundarios y la tolerancia puede diferir significativamente en pacientes individuales. Los ISRS se han convertido en el tratamiento de primera línea para los trastornos depresivos, debido a su mejor perfil de tolerancia del efecto secundario, especialmente en comparación con los ATC. Como se mencionó más arriba, los estudios de antidepresivos realizados con pacientes de cáncer se realizan principalmente con ISRS o ATC. Ninguno de los ensayos clínicos incluyó a niños o adolescentes tratados por cáncer o se enfocó en ellos.[19-22][Grado de comprobación: I] En términos generales, los datos probatorios sobre la eficacia de los ISRS para tratar la depresión relacionada con el cáncer siguen siendo limitados; se necesitan más estudios para abordar la eficacia, seguridad, tolerabilidad y la interacción entre medicamentos en el contexto del cáncer y los tratamientos del cáncer. El British Committee on Safety of Medicines (Comité Británico sobre Inocuidad de los Medicamentos) consideró que solo uno de los ISRS (fluoxetina) tiene un balance favorable de riesgo frente al beneficio, pero que solo resulta beneficioso en uno de cada diez pacientes.[23] De modo compatible con este hallazgo, los análisis de estudios de niños y adolescentes estratificados por edad encontraron que, para niños menores de 12 años con depresión grave, solo la fluoxetina mostró beneficio en comparación con un placebo.[15][Grado de comprobación: I] Como se hizo notar, ninguno de los niños o adolescentes participantes en estos estudios tenía cáncer, de forma que no hay informes disponibles que indiquen si hay un aumento adicional en el riesgo de efectos secundarios relacionados con el uso de ISRS después de haber sido expuestos a diferentes fármacos quimioterapéuticos o a radiación dirigida al sistema nervioso central (SNC). En los niños y adolescentes depresivos bajo tratamiento de cáncer, se debe utilizar un tratamiento de primera línea, alternativo, eficaz, conductual y farmacológico. Sin embargo, si los riesgos de depresión son significativos y se considerara el uso de un ISRS, es esencial consultar con un especialista en psiquiatría o neurología infantil y es crucial que se lleve a cabo una vigilancia estrecha en busca de efectos adversos potenciales. No se ha emitido advertencia alguna en cuanto al uso de ISRS en adultos.

Interrupción de los antidepresivos

Se desconoce cuál debe ser la duración óptima de una terapia antidepresiva en pacientes a quienes se les trata los síntomas depresivos (y que no presentan un trastorno depresivo). Pacientes con trastorno depresivo y en general, aquellos que logran una respuesta beneficiosa a la farmacoterapia antidepresiva deben continuar el tratamiento durante un mínimo de 4 a 6 meses después que se resuelva la depresión. Cuando los pacientes dejan de tomar los medicamentos antidepresivos, las dosis de los ATC deben disminuirse aproximadamente 25% por semana para evitar un rebote colinérgico (por ejemplo, hipersalivación, diarrea). Sin embargo, en los pacientes que experimentan efectos adversos intolerables las dosis pueden reducirse rápidamente. Con la excepción de la fluoxetina, la reducción paulatina se recomienda cuando se disminuyen las dosis o se interrumpe el tratamiento de cualquier ISRS. Otros antidepresivos con una mediana de vida corta, como la venlafaxina, también deben reducirse paulatinamente. Los síntomas causados por la suspensión del fármaco, tanto somáticos como psicológicos, suelen aparecer después de una interrupción abrupta, durante una interrupción intermitente cuando el paciente no se apega a las indicaciones de la receta y, a veces, durante la reducción de la dosis; aunque por lo general estos síntomas son benignos, breves y autolimitantes, pueden ser angustiosos y hacer que el paciente tenga que ausentarse de su trabajo o reduzca su productividad. Los síntomas leves pueden tratarse frecuentemente asegurándole al paciente que son temporales. Para los síntomas más graves, es necesario restituir la dosis original del antidepresivo y reducirla después más lentamente. Los síntomas de la interrupción pueden confundirse con una enfermedad física o recaída de la depresión y un diagnóstico errado puede dar como resultado pruebas y tratamiento costosos e innecesarios. Por lo tanto, los profesionales de la salud necesitan estar bien educados sobre los posibles efectos adversos de la interrupción de los ISRS.[24]

Efectos secundarios

Los ATC pueden producir anomalías en la conducción miocárdica, por lo que se debe obtener los antecedentes cardiacos y un ECG reciente de los pacientes que antecedentes de problemas cardíacos. Muchos antidepresivos tricíclicos tienen un efecto sedante y, por lo tanto, el tratamiento comienza con dosis bajas al acostarse. La excepción principal es la desipramina, que algunos pacientes encuentran ligeramente estimulante y se puede administrar en la mañana para reducir el insomnio si este se presenta. Las dosis diarias se aumentan lentamente cada varios días o a intervalos semanales hasta que mejoren los síntomas. Muchos pacientes adquieren tolerancia a los efectos sedantes de los fármacos y las dosis totales pueden dividirse y administrarse durante las horas en que los pacientes están despiertos.

Aunque a los ATC todavía se les considera como los fármacos de primera línea para el tratamiento de la depresión mayor y severa, los ISRS cada vez se indican más, debido a la eficacia de los ISRS y al bajo riesgo de efectos secundarios de significación clínica relacionados con los ATC, tales como arritmia cardiaca, hipotensión y efectos anticolinérgicos. Además, los ATC son extremadamente tóxicos en dosis excesivas. Entre los efectos secundarios más comunes relacionados con los ISRS se encuentra la náusea, vómitos, diarrea, somnolencia, insomnio, dolor de cabeza, confusión, mareos, astenia y disfunción sexual. Los efectos secundarios primarios de los ISRS son los trastornos gástricos, períodos breves de ansiedad o agitación y anorgasmia en la mujer. El tratamiento con la sertralina se complica a veces con dispepsia, temblores y eyaculación retardada en los hombres.

El perfil farmacocinético de los ISRS hace posible administrarlos una sola vez al día, lo que mejora el apego del paciente a las indicaciones.[25][Grado de comprobación: II] La sertralina y la paroxetina tienen una mediana de vida de aproximadamente 20 horas, haciendo posible lograr concentraciones sistémicas estables dentro 1 semana después de comenzar el tratamiento o de alterar la dosis o el programa de administración. En contraste, las dosis repetidas parecen inhibir el metabolismo de la fluoxetina y en consecuencia tanto la fluoxetina como su metabolito activo, la norfluoxetina, pueden estar presentes en el cuerpo durante semanas después de haberse interrumpido el tratamiento.

Interacción entre fármacos

Los médicos que recetan antidepresivos y observan a los pacientes deben también familiarizarse con el peligro potencial de que estos interactúen con otros medicamentos.[26] Los ISRS, la venlafaxina, nefazodona y mirtazapina son metabolizados por enzimas de citocromo P450; su farmacocinética puede alterarse o pueden afectar la eliminación de los fármacos metabolizados por las mismas enzimas. Sin embargo, hay grandes diferencias entre los ISRS y los metabolitos de los ISRS en cuanto a sus efectos sobre enzimas específicas de citocromo P450.[18] Por ejemplo, la fluoxetina y la norfluoxetina inhiben las isoenzimas CYP3A4, pero el metabolito es más potente que la fluoxetina y en vista de que su mediana de vida es más larga, el potencial de obrar recíprocamente en otros fármacos puede persistir durante semanas después de haber interrumpido el tratamiento con fluoxetina.[27] Entender las similitudes y diferencias en su farmacología puede ayudar a los médicos a usar estos fármacos de manera óptima y a evitar actividad farmacocinética recíproca de droga a droga de importancia clínica. Además, como todos los ISRS están muy ligados a la proteína de la albúmina (± glicoproteína del ácido alfa-1), los médicos deben tener en cuenta la actividad recíproca potencial en otros medicamentos muy ligados a la proteína. Se prefieren la sertralina y la paroxetina en los pacientes con disfunción renal o hepática ya que se metabolizan y se excretan en forma de compuestos inactivos.[28]

Antidepresivos atípicos
  • Bupropión

    Una alternativa singular a los tricíclicos y a los ISRS es el bupropión, antidepresivo sin igual en el tratamiento de personas con cáncer y depresión, especialmente cuando la depresión viene acompañada de fatiga. Desde el punto de vista farmacéutico, el bupropión es un ligero inhibidor de la recaptación de monoaminas y muestra una leve preferencia por la inhibición del transporte de dopamina; sin embargo, puede metabolizarse en sustancias activas, de actividad semejante a la anfetamina, que afectan la recaptación tanto de la dopamina como de la norepinefrina. El bupropión, por lo general, no ocasiona disfunción sexual; por lo tanto, puede ser útil en el tratamiento de pacientes que desean mantenerse activos sexualmente y de aquellos que han padecido de disfunción sexual con el uso de otros antidepresivos. El tratamiento con bupropión comienza con 75 mg una vez al día, preferiblemente en las primeras horas de la mañana. Al principio, debido al insomnio, la agitación y la intranquilidad motora que se relacionan a veces con el bupropión, es posible que el paciente necesite al acostarse un fármaco hipnótico o sedante de acción moderada o prolongada. El riesgo de convulsiones con el bupropión puede ser hasta cuatro veces mayor que el relacionado con otros antidepresivos. Cada dosis no debe exceder los 150 mg, cada incremento no debe ser mayor de 100 mg de bupropión diarios y se debe aumentar la dosis paulatinamente: por lo menos tres días después del incremento anterior. Como el riesgo de convulsiones aumenta notablemente en los pacientes que reciben bupropión en dosis de entre 450 mg y 650 mg, la dosis total diaria no debe exceder de 450 mg. El uso de bupropión está contraindicado en aquellos pacientes que tienen enfermedad maligna que afecta el cerebro y antecedentes de trauma craneal o trastornos convulsivos[29], y en personas con antecedentes médicos de bulimia,[30][Grado de comprobación: II]

  • Venlafaxina

    La venlafaxina afecta la recaptación de norepinefrina y serotonina e intensifica la neurotransmisión de serotonina.[31] La venlafaxina no produce los mismos efectos secundarios molestos antimuscarínicos y antiadrenérgicos que los ATC; pero sí tiene efectos secundarios similares a los que produjo los ISRS, especialmente náusea, dolores de cabeza, somnolencia y resequedad en la boca. En algunos pacientes, la venlafaxina puede ocasionar aumento sostenido de la presión arterial, ésta debe evaluarse antes de comenzar el tratamiento y observarse después de su inicio y cada vez que se aumente la dosis. La venlafaxina se administra dos veces al día, con alimentos.

  • Trazodona

    Las principales acciones del antidepresivo atípico trazodona no se han establecido bien. Aunque es un antagónico a la recaptación de serotonina, es mucho menos fuerte en este respecto que los ISRS. La trazodona es activa y se metaboliza en compuestos que tienen actividad agonística en algunos receptores de serotonina (5–HT1). Este fármaco puede tener otros metabolitos activos que contribuyen a su actividad clínica.[31]

  • Mirtazapina

    Cada vez hay más experiencia clínica en el tratamiento del cáncer con la mirtazapina. Desde el punto de vista farmacológico, la mirtazapina es un antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico. Antagoniza competitivamente los receptores adrenérgicos alfa (alfa-2) y los receptores de serotonina (5–HT2 y 5–HT3), que da como resultado la intensificación de la liberación de norepinefrina y la neurotransmisión noradrenérgica.[31];[32][Grado de comprobación: I] La sedación es el efecto secundario predominante de dosis bajas subterapéuticas (<15 mg/día) y algunos hechos anecdóticos indican que la sedación disminuye en dosis más elevadas. Otros efectos secundarios incluyen aumento de apetito, que puede dar como resultado aumento de peso, mareos, resequedad en la boca y estreñimiento.[33] Aunque tiene una estructura análoga a la mianserina (un antidepresivo que se vende en Europa), la mirtazapina raras veces ha sido implicada en la producción de discrasias sanguíneas severas, incluso a granulocitosis, como lo ha sido la mianserina.[34] Se sabe muy poco sobre la actividad recíproca de la mirtazapina con otros fármacos, pero se cree que tiene menos riesgo que los ISRS de obrar recíprocamente con otras drogas de manera clínica significativa.[35] La dosis inicial de mirtazapina es 15 mg por día al acostarse. La dosis se puede aumentar a intervalos de no menos de una a dos semanas hasta una dosis diaria máxima de 45 mg.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas se pueden emplear para el tratamiento eficaz de la ansiedad que pudiera estar vinculada a la depresión. En los pacientes que reciben medicamentos antidepresivos y benzodiacepinas concomitantemente, éstas últimas pueden interrumpirse después de que los síntomas depresivos comiencen a disminuir, pero ambos fármacos se pueden continuar sin peligro, de ser necesario. Sin embargo, nunca debe interrumpirse abruptamente las benzodiacepinas, porque pueden presentarse síntomas de abstinencia con posibles convulsiones. Las dosis de las benzodiacepinas deben de disminuirse lentamente a razón de 25% aproximadamente cada 3 o 4 días.

Psicoestimulantes

La experiencia clínica (ver Cuadro 3) indica que los fármacos analépticos (por ejemplo, metilfenidato y dextroanfetamina) son útiles administrados en dosis bajas en los pacientes que sufren de depresión, apatía, disminución de energía, mala concentración y debilidad.[36][Grado de comprobación: II] Estos son particularmente útiles en aquellos pacientes con cáncer avanzado con una esperanza de vida limitada (pocas semanas o meses). Cuando se comparan con antidepresivos tradicionales como los ATC y los ISRS que toman entre 3 y 4 semanas en surtir efecto, los psicoestimulantes frecuentemente muestran sus propiedades antidepresivas a los pocos días de comenzar el tratamiento. Estos fármacos fomentan una sensación de bienestar, menos cansancio y mejor apetito. Los fármacos analépticos pueden ser útiles para contrarrestar los efectos sedantes de los opioides y, comparados con otros antidepresivos, resultan eficaces rápidamente. Los efectos adversos relacionados con los fármacos analépticos son el insomnio, la euforia y la inestabilidad del humor. Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia o paranoia.

El metilfenidato y la dextroanfetamina se administran en dosis divididas durante los ciclos en que el paciente permanece normalmente activo para evitar trastornos del sueño, o sea, insomnio y excitación nocturna. Al igual que las benzodiacepinas, estas medicaciones se administran conjuntamente con los antidepresivos; se pueden empezar a administrar junto con un antidepresivo e interrumpirse cuando disminuyen los síntomas de la depresión.[37,38]

Cuadro 3. Ensayos clínicos sobre psicoestimulantes en los pacientes de cáncer
Estudio Comentarios Fármaco(s) Resultado 
Meyers et al. 1998[39]Tumor cerebral; N = 30metilfenidato (Ritalin)↑ humor, ↑ cognición, ↑ función
Olin y Masand 1996[40]Cáncer mixto; N = 59; revisión de la gráficadextroanfetamina (Dexedrina); metilfenidato (Ritalin)↓ depresión, ↑ apetito
Bruera et al. 1992[41]Dolor del cáncer vs. infusión de opioide; N = 20metilfenidato (Ritalin); placebo↑ cognición, ↓ sedación
Fernandez et al. 1987 [38]Cáncer mixto; inicio rápido; N = 30metilfenidato (Ritalin; hasta 80 mg)↓ depresión
Bruera et al. 1986 [42]Dolor; estudio cruzado doble ciego; N = 24mazindol (Mazanor)↓ dolor, ↓ apetito, no efecto en el humor
Joshi et al. 1982 [43]Enfermo terminalanfetamina↑ comodidad

Inhibidores de la monoamino oxidasa

Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) han sido poco utilizados en la población con cáncer debido a que los requisitos alimenticios del régimen sin tiramina suelen ser más difíciles de lograr en los pacientes que reciben tratamientos antineoplásicos. Los IMAO están contraindicados en los pacientes que están recibiendo opioides, simpatomiméticos y procarbazina a causa de la posibilidad de producir una crisis de hipertensión.

Los IMAO pueden causar reacciones adversas cuando se combinan con ciertos medicamentos y alimentos. Los IMAO interfieren con el metabolismo de la morfina y otros opioides y barbitúricos y puede conducir a disminución exagerada de la ventilación. Meperidina HCl (Demerol), que es un opioide, cuando se lo combina con los IMAO, se relaciona con casos de hipertensión, hiperpirexia, rigidez musculoesquelética, ataques y coma.[44] Reacciones exageradas de las antihistaminas, anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos pueden ser resultados secundarios de los trastornos metabólicos causados por los IMAO. Además los efectos hipoglucémicos de la insulina y las sulfonilureas orales pueden ser aumentados por los IMAO.

Los IMAO pueden también interactuar con ciertos fármacos anestésicos que se usan en cirugía.[45] Los pacientes de cáncer, en particular, pueden someterse con frecuencia a intervenciones quirúrgicas y por tanto deberían alertar a su anestesiólogo sobre todas los medicamentos utilizados. Los dolores postoperatorios no deberían tratarse con meperidina HCl. Los IMAO no deberían tomarse con procarbazina, la cual es un fármaco quimioterapéutico que se usa en el tratamiento de linfomas y tumores cerebrales o con otros antidepresivos.

La FDA aprobó recientemente un antidepresivo transdérmico que puede poseer un valor específico en el tratamiento del paciente con cáncer y depresión que no puede tragar o tomar sus medicamentos de forma oral. El antidepresivo selegilina (el cual se vende bajo la marca de fábrica EMSAM) es un IMAO irreversible. El medicamento no se ha evaluado en el tratamiento de la depresión en pacientes con cáncer.

Muchas de las restricciones alimentarias comunes (dieta baja en tiramina) y las interacciones entre fármacos (no se debe usar el producto junto con meperidina, proposifona o metadona) son afines a la selegilina (ver el Cuadro 4 a continuación). Sin embargo, según el prospecto del envase del medicamento, el parche cutáneo de 20 mg (el cual administra 6 mg de selegilina en un periodo de 24 h) se puede utilizar sin las restricciones alimentarias que se encuentran en todos los IMAO que se comercializan hasta la fecha. Esta recomendación está sustentada por los estudios clínicos y otras pruebas presentadas por la FDA. Las dos dosis mayores, (el parche de 30 mg que administra 9 mg en 24 horas y el parche de 40 mg que administra 12 mg en 24 horas) conllevan las advertencias dietéticas usuales. La inocuidad y eficacia de este medicamento no ha sido evaluada en los pacientes de cáncer.

Cuadro 4. Alimentos que contienen tiraminaa
Clases de alimento y bebida Alimentos ricos en tiramina y bebidas que se deben evitar  Alimentos aceptables que contienen muy poca o ninguna de tiramina 
Carnes en general incluso de aves y de pescadoCarnes, salchichas y salchichones (como el cacciatori, el salame duro y la mortadela) secados al aire, añejados y fermentados; arenque encurtido, y cualquier carne incluso de aves o pescado dañados o mal almacenados (por ejemplo, alimentos que han pasado por cambios en el color o el olor, o que se enmohecieron); hígados de animales que se han dañado o que se han almacenado inadecuadamenteCarnes en general, carne de aves y pescado fresco, incluso las carnes frescas procesadas (por ejemplo, carnes para el almuerzo, perros calientes, salchichas para el desayuno y jamón en rebanadas cocinado)
VegetalesVainas anchas de granja (vainas de habas)Y demás vegetales
Productos lácteosQuesos añejosQuesos procesados, mozarela, queso ricota, requesón y yogur
BebidasToda tipo de cervezas de espita y cervezas que no se han pasteurizado para permitir la fermentación continuaAl igual que con otros antidepresivos, el uso concomitante de alcohol con selegilina no es recomendado. (Las cervezas embotelladas o enlatadas y los vinos, contienen muy poca o ninguna tiramina.)
VariadoExtracto de levadura concentrada (por ejemplo, Marmite), chucrut, casi todos los productos de soja (como la salsa de soja y el tofu); suplementos de venta libre (EFP) que contienen tiraminaLevadura para procesar cerveza, levadura para hornear, leche de soja, pizzas comerciales de una cadena de restaurante preparadas con quesos bajos en tiramina

EFP = especialidad farmacéutica publicitaria.
aAdaptado de la Guía de medicamentos de EMSAM.[46] Se debe evitar los alimentos y bebidas mencionados anteriormente al empezar el primer día de tratamiento con 9 mg/24 de selegilina o de 12 mg/24 h y se deben seguir evitando durante dos semanas después de reducir la dosis a 6 mg/24 h o después de interrumpirse el uso de selegilina de 9 mg/24 h o 12 mg/24 h.

La selegilina es un MAOI no selectivo que inhibe no solo la enzima de la monoamino oxidasa B (MAO-B) en el sistema nervioso central, sino que también la monoamino oxidasa A (MAO-A) en otras partes del cuerpo. En las vías digestivas, MAO-A por lo general metaboliza la tiramina, una amina dietética que se encuentra en concentraciones altas en alimentos como los quesos añejos y el vino tinto. La descomposición de la tiramina en los intestinos impide que cantidades importantes de esta se absorban y circulen por el organismo. La tiramina es un vasotensor o hipertensor potente que provoca la constricción de los vasos sanguíneos, lo cual resulta en un aumento de la tensión sanguínea. Cantidades grandes de tiramina pueden ocasionar crisis hipertensivas, que resultarían en derrames cerebrales, ataques cardíacos, e incluso la muerte. Debido a que este medicamento se absorbe a través de un parche cutáneo, obviando la pared intestinal, se piensa que la selegilina transdérmica tendrá un efecto significativamente reducido en MAO-A en las vías digestivas. Además, en dosis más bajas, se piensa que la selegilina inhibe preferentemente el MAO-B mientras que en dosis más altas, tanto la isoenzimas A como B son afectadas. Con la significativa reducción de la inhibición del MAO-A de las vías digestivas, las restricciones dietéticas no se consideran necesarias en las dosis menores. Al tomar en consideración la administración de este medicamento, consultar con un farmacéutico sobre las varias clases de interacción de fármaco a fármaco. Este medicamento no ha sido evaluado en pacientes de cáncer.[47]

Los alimentos que contienen grandes cantidades de tiramina como el queso, hígado de pollo, chocolate, cerveza y vino pueden provocar hipertensión (la cual se manifiesta inicialmente como un dolor de cabeza) y disritmias cardiacas.

Hierba de San Juan

Todavía se conserva un gran entusiasmo sobre el uso de hierbas y suplementos alimentarios para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y el bienestar general. Hay una sustancia herbaria muy popular que se ha utilizado en el tratamiento de la depresión, la hierba de San Juan, una planta de orígenes griegos. Los principales ingredientes activos de la hierba de San Juan, hipotéticamente, son la melatonina, hipericina, hiperforina y adiperforina, aunque la hipericina podría no alcanzar las concentraciones necesarias en los humanos para efectuar un cambio biológico. La hipericina se considera un inhibidor de la monoamino oxidasa, mientras que la hiperforina y adiperforina se cree que inhiben la recaptación de la serotonina, dopamina y norepinefrina.[48-51] Estos mecanismos de acción proveen la razón fundamental para evaluar a la hierba de San Juan en el tratamiento de la depresión.

Durante los últimos 25 años, muchos ensayos han comparado la hierba de San Juan con placebos, antidepresivos y algunas veces con ambos, placebo y antidepresivos. De esto, ha surgido una amplia gama de resultados, desde no encontrar diferencia alguna entre los grupos, encontrar que la hierba de San Juan mejora los resultados cuando se le compara con un placebo en los casos de depresión moderada, encontrar que la hierba de San Juan fue preferible al placebo en general, hasta encontrar que la hierba de San Juan es igual que los antidepresivos en el alivio de la depresión.[52];[53,54][Grado de comprobación: I] Estudios anteriores en los que se comparó la hierba de San Juan con un tratamiento antidepresivo tendieron a usar dosis bajas de antidepresivos y en la respuesta, no se observó un ajuste ascendente a las dosis habituales para el tratamiento de la depresión. El mejor panorama de la investigación en esta área, lo provee un metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados.[54] Las conclusiones de este metaanálisis, el cual incluye 37 ensayos, son que la hierba de San Juan no tiene un efecto importante en los trastornos depresivos mayores y que en la depresión ligera podría tener ciertos efectos (pero no es significativo).

Los efectos secundarios que informan los estudios sobre la hierba de San Juan son mínimos. Un estudio que comparó la hierba de San Juan con la sertralina y placebo encontró que los efectos secundarios de la hierba de San Juan que fueron significativamente diferente a los del placebo incluyó anorgasmia, micción frecuente e inflamación.[55][Grado de comprobación: I] Un metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados, encontró que menos pacientes abandonaron el ensayo a causa de los efectos adversos de la hierba de San Juan, en comparación con los antidepresivos.[54]

Es importante que el médico conozca los medicamentos que ya está usando el paciente, antes de comenzar a tomar la hierba de San Juan, la cual disminuye la eficacia de otros medicamentos que se administran de forma conjunta. Hay dos advertencias importantes cuando se está tomando en cuenta la posibilidad de usar la hierba de San Juan:

  1. Como planta medicinal, la hierba de San Juan es regulada por la FDA en la categoría de suplemento dietético/alimentario. Aunque la FDA emitió un dictamen final donde establecen las reglamentaciones que exigen que los fabricantes de suplementos dietéticos deben probar que sus procesos de fabricación son buenos y etiquetar sus ingredientes de forma correcta,[56] la estandarización de productos como la hierba de San Juan con respecto a la cantidad deseada de ingredientes potencialmente activos, no se lleva a cabo. Por tanto, si la hiperforina es el ingrediente deseado, la cantidad de hiperforina en cualquiera de las fórmulas de la hierba de San Juan podría diferir de forma sustancial entre las diferentes marcas.

  2. Se sabe que la hierba de San Juan se metaboliza dentro del sistema citocromo P450 y tiene el efecto de inhibir al igual que inducir varios conductos metabólicos. Los conductos afectados por la hierba de San Juan son CYP3A4, CYP2C9 y CYP2D6. En un estudio con humanos, resultó obvio los efectos de la concentración sistémica del medicamento por vía del conducto CYP3A4 en un mínimo de 14 días.[52] Esto significa que clínicamente, el uso concomitante de la hierba de San Juan con otros medicamentos puede ocasionar concentraciones del medicamento, que son menores de las que se necesitan para lograr un efecto terapéutico. Con respecto al cáncer y su tratamiento, la hierba de San Juan ha mostrado disminuir las concentraciones de irinotecán en pacientes que reciben tratamiento [57] y se sospecha que in vitro, reduce las concentraciones de docetaxel.[58] Además, se ha notado que la hierba de San Juan afecta la concentración de ciclosoorina A y tacrolimús, ambos importantes para el trasplante de injertos,[59] al igual que las concentraciones de indinavir en el tratamiento del VIH.

En definitiva, el uso de la hierba de San Juan para el tratamiento de la depresión resulta es que a pesar de esta tener un perfil más tolerable en cuanto a efectos secundarios, hay carencia de pruebas que muestren la ventaja del uso de esta sustancia herbaria en vez de los tratamientos antidepresivos aprobados. Los datos no avalan que esta tenga una incidencia fuerte en los trastornos depresivos mayores ni siquiera en las depresiones leves o moderadas. Estos hechos, combinados con la preocupación sobre su interacción con otros medicamentos y falta de estandarización, hacen de la hierba de San Juan, una alternativa poco atractiva para el tratamiento de la depresión.

Efectos antidepresivos

Cuadro 5 y Cuadro 6 resaltan sugerencias que pueden resultar útiles para determinar cuál medicamento es mejor utilizar para un paciente en particular. Los cuadros se enfocan en los efectos que estas medicaciones puedan tener además de sus efectos antidepresivos, que pueden disminuir o aumentar malestares en el paciente como la fatiga, el insomnio y la náusea y vómito.

Cuadro 5. Enfoque determinado por los síntomas físicos y la perturbación para escoger un antidepresivoa para pacientes adultos de cáncer
Síntoma perturbador  ISRS  ATC  Psicoestimulantes Otros 
Fatiga+b++b
Insomnioc++c
Dolor neuropáticod++
Efectos secundarios de opioides++
Estreñimiento++
Falta de apetito (pérdida de peso)++
Ansiedad+++e
Sequedad de la boca/estomatitis++

ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TCA = antidepresivo tricíclico; + = el uso de este medicamento podría mejorar los síntomas.
aEn general, las dosis deben iniciarse bajas y aumentar lentamente. Esta lista no señala indicaciones absolutas o contraindicaciones para un medicamento en particular. Una versión actualizada del Physicians' Desk Reference u otra fuente de información farmacológica confiable y la experiencia, es lo que debería guiar la toma de decisiones clínicas.
b Aunque todos los ISRS tienen el paradójico posible efecto secundario de hipersomnia, la fluoxetina es particularmente activante. El bupropión es también algo activante.
c Los antidepresivos sedantes son útiles para el insomnio, ya sean solos o añadidos a otros antidepresivos. La trazodona y mirtazapina son frecuentemente utilizadas como ayuda para dormir en combinación con otros antidepresivos.
d Algunos antidepresivos son útiles para tratar el dolor neuropático. Los que han sido más estudiados son los ATC, especialmente la amitriptilina.
e Los antidepresivos sedantes son más útiles para pacientes ansiosos o agitados. Estos son los ATC, trazodona, mirtazapina y nefazodona.

Cuadro 6. Factores a tomar en cuenta al escoger un antidepresivo para pacientes adultos con cáncer
Condiciones médicas comórbidas ISRS  ACT Psicoestimulantes  Otros 
Antecedentes cardiacos++a
Insuficiencia hepática+b+
Insuficiencia renalc
Glaucoma+d
Dolor neuropático++

ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TCA = antidepresivo tricíclico; + = el uso de este medicamento podría aliviar los síntomas; – = el uso de este medicamento podría ser una elección menos apropiada.
a En general, los ATC y los psicoestimulantes pueden causar arritmias cardiacas y exacerbarlas. Los ISRS, el bupropión, la venlafaxina y nefazodona tienen generalmente menos probabilidades de causar problemas cardíacos. Se deberán obtener ECG antes de iniciar la medicación con ATC y se deberá consultar a un cardiólogo si hay preocupación de complicación cardiaca.
b Los SSRI de actividad corta como (sertralina y paroxetina) son menos problemáticos que la fluoxetina en pacientes con disfunción hepática. Hay un potencial disminuido de efectos farmacológicos adversos y menos problemas relacionados con la acumulación del fármaco debido a una mediana de vida más corta. La sertralina y la nefazodona, según se informa, tienen menos efecto en la actividad hepática de la enzima P450.
c Los médicos deben estudiar si las dosis de antidepresivos y su horario de administración requieren modificación en el caso de pacientes con insuficiencia renal o hepática.
d Los ATC están contraindicados en glaucoma por cierre angular.

Cabe mencionar que la terapia electroconvulsiva (TEC) es una terapia inocua y útil cuando otros tipos de intervenciones no han tenido éxito en aliviar el síndrome depresivo que puede complicarse y poner en peligro la vida de pacientes con cáncer tratable.[60,61] Sin embargo, hay que observar que la experiencia en el uso de TEC en pacientes bajo tratamiento con mirtazapina y trazodona, es limitada y no hay ensayos clínicos que establezcan el uso de TEC en pacientes tratados con los ISRS. Aquellos pacientes que toman fluoxetina raras veces presentan ataques epilépticos prolongados.

Psicoterapia

Descripción

Tradicionalmente, la sintomatología depresiva era controlada con psicoterapia introspectiva, la cual es bastante útil para algunas personas con cáncer. Para muchas otras, estos síntomas se manejan mejor con una combinación de intervención de crisis, psicoterapia breve de apoyo y técnicas cognitivas-conductuales.

Se ha ofrecido la psicoterapia para la depresión de varias formas. La mayoría de las intervenciones han estado limitadas por el tiempo (entre 4 y 30 horas), se han ofrecido en formatos individuales y en grupos pequeños; han incluido un componente educativo estructurado sobre el cáncer o un componente de relajación específico.[62]

La psicoterapia cognitiva-conductual ha sido uno de los tipos de terapias más destacados que se han analizado en las últimas investigaciones. Las intervenciones cognitivas-conductuales se centran en la alteración de estrategias específicas para la adaptación con el propósito de mejorar el reajuste general y centrarse típicamente en pensamientos específicos y su relación con las emociones y los comportamientos. Comprender y modificar los pensamientos propios puede cambiar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. Por ejemplo, pensamientos frecuentes, intrusivos, incontrolables sobre pérdida, cambios en la vida o muerte pueden llevar a problemas de concentración y desencadenar sentimientos de tristeza, culpa y desprecio de sí mismo. A su vez, estos sentimientos pueden aumentar el sueño, la retracción y el aislamiento. Una intervención cognitiva-conductual se centra en los pensamientos intrusivos, suele cuestionar su validez o justificación y toma nota de los patrones específicos de las perturbaciones cognitivas. Simultáneamente, los pacientes formulan estrategias cognitivas específicas de adaptación que están diseñadas para modificar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. El resultado final es un mejoramiento en la adaptación, se afianza el reajuste y mejora la calidad de vida general.

Otras metas de la psicoterapia comprenden el aumento de las aptitudes para la adaptación, la reducción directa de las alteraciones, el mejoramiento de las aptitudes para resolver problemas, la movilización de apoyo, la reformulación de pensamientos negativos o autodestructivos y la creación de un vínculo personal estrecho con un prestador de atención de salud informado y empático.[63][Grado de comprobación: II]; [64-66][Grado de comprobación: I][67] La consulta con un miembro del clero o de un departamento pastoral también puede ser útil para algunas personas.

Las metas específicas de estas terapias son las siguientes:

  • Atender a las personas con cáncer y a sus familias respondiendo preguntas sobre la enfermedad y su tratamiento, aclarar conceptos, corregir malentendidos, inspirar confianza sobre la situación y normalizar las respuestas a la enfermedad y su efecto en la familia. Explorar la situación actual con la persona y la relación que esta situación tiene con sus experiencias anteriores con el cáncer.

  • Prestar asistencia en la solución de los problemas, reforzar las defensas usuales de adaptación del paciente y ayudar a éste y a la familia a crear mejores mecanismos útiles y adaptables para enfrentar situaciones. Identificar mecanismos inadecuados de adaptación y ayudar a la familia a formular estrategias alternativas para resolver la problemática. Explorar áreas estresantes relacionadas (por ejemplo, la función de la familia y los cambios en el estilo de vida) y animar a los miembros de la familia a que se apoyen unos a otros y que compartan sus preocupaciones entre sí.

  • Cuando el enfoque del tratamiento cambia de la cura a la paliación, hacer hincapié enfáticamente en que si bien el tratamiento curativo ha terminado, el equipo tratará decididamente los síntomas como parte del plan de paliación; que la persona y la familia no serán abandonados y que el personal trabajará muy arduamente para mantener la comodidad, controlar el dolor y mantener la dignidad de la persona y de los miembros de la familia.

Los grupos de apoyo para personas con cáncer pueden constituir otros tipos de tratamiento útiles para estos pacientes.[68,69][Grado de comprobación: II] Las últimas intervenciones en grupos de apoyo han demostrado un efecto importante en los trastornos del estado de ánimo, el uso de estrategias positivas para adaptarse, el mejoramiento de la calidad de vida y las respuestas positivas inmunes.[70,71][Grado de comprobación: I][72] Los grupos de apoyo pueden encontrarse a través de The Wellness Community (organismo de beneficencia social), la Sociedad Estadounidense de Lucha contra el Cáncer y muchos otros recursos de la comunidad como los departamentos de trabajo social de centros médicos u hospitales.

Estudios empíricos sobre la eficacia de la psicoterapia

La psicoterapia como tratamiento de la depresión en la población adulta general enferma mental ha sido objeto de mucha investigación y se ha determinado su eficacia.[73] Los últimos exámenes han concluido también que la psicoterapia es una intervención eficaz para los pacientes de cáncer que padecen depresión.[74][Grado de comprobación: II][62] En estudios diseñados para prevenir la depresión (es decir, pacientes no seleccionados por sus síntomas depresivos) los efectos de la intervención son positivos, si bien se han notificado grados pequeños a moderados (los grados de los efectos oscilan entre 0,19 y 0,54).[62] No obstante, en esos estudios en los cuales se seleccionó intencionalmente a pacientes porque presentaban síntomas depresivos, los efectos de las intervenciones fueron fuertes (grado del efecto, 0,94).[74] Un grado del efecto de 0,94 indica que el paciente medio en el grupo de tratamiento tuvo ventajas, en comparación con casi 82% de los pacientes en el grupo de control.

Un ensayo clínico aleatorio bien diseñado de una intervención cognitiva-conductual para pacientes de cáncer deprimidos investigó el efecto de la instrucción para la solución de los problemas en los síntomas de depresión.[75][Grado de comprobación: I] La intervención comprendió 10 sesiones individuales semanales de terapia de 1,5 hora de duración centradas en la instrucción para resolver problemas eficazmente. Se hizo hincapié en las tareas para la solución de problemas, como capacidad para a) definir y formular mejor la naturaleza de los problemas, b) generar una gama amplia de soluciones alternativas, c) evaluar sistemáticamente las consecuencias de una solución mientras se toma una decisión sobre una opción óptima y d) evaluar el desenlace después de la aplicación de una solución. Se encargó tarea para el hogar entre las sesiones pertinente a cada paso, los pacientes recibieron un manual escrito y se los instó a que lo consultaran a medida que surgiesen problemas. Se asignaron aleatoriamente ciento treinta y dos pacientes con cáncer al tratamiento para la solución de problemas o a un control en lista de espera. Los resultados generales revelaron mejor capacidad para solucionar problemas y disminuciones considerables desde el punto de vista clínico en los síntomas de depresión.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés depression. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Whooley MA, Simon GE: Managing depression in medical outpatients. N Engl J Med 343 (26): 1942-50, 2000.  [PUBMED Abstract]

  2. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al.: The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 249 (6): 751-7, 1983.  [PUBMED Abstract]

  3. Endicott J: Measurement of depression in patients with cancer. Cancer 53 (10 Suppl): 2243-9, 1984.  [PUBMED Abstract]

  4. Massie MJ, Holland JC: Consultation and liaison issues in cancer care. Psychiatr Med 5 (4): 343-59, 1987.  [PUBMED Abstract]

  5. Fisch M: Treatment of depression in cancer. J Natl Cancer Inst Monogr (32): 105-11, 2004.  [PUBMED Abstract]

  6. Ashbury FD, Madlensky L, Raich P, et al.: Antidepressant prescribing in community cancer care. Support Care Cancer 11 (5): 278-85, 2003.  [PUBMED Abstract]

  7. Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E, et al.: A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 132 (9): 743-56, 2000.  [PUBMED Abstract]

  8. Fisch MJ, Callahan CM, Kesterson JG, et al.: The use of an electronic patient record system to identify advanced cancer patients and antidepressant drug use. J Palliat Med 2 (4): 403-9, 1999. 

  9. Holland JC, Romano SJ, Heiligenstein JH, et al.: A controlled trial of fluoxetine and desipramine in depressed women with advanced cancer. Psychooncology 7 (4): 291-300, 1998 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]

  10. Pezzella G, Moslinger-Gehmayr R, Contu A: Treatment of depression in patients with breast cancer: a comparison between paroxetine and amitriptyline. Breast Cancer Res Treat 70 (1): 1-10, 2001.  [PUBMED Abstract]

  11. Fisch MJ, Loehrer PJ, Kristeller J, et al.: Fluoxetine versus placebo in advanced cancer outpatients: a double-blinded trial of the Hoosier Oncology Group. J Clin Oncol 21 (10): 1937-43, 2003.  [PUBMED Abstract]

  12. Safety Review of Antidepressants Used by Children Completed. London, UK: Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, 2003. Available online. Last accessed August 28, 2014. 

  13. U.S. Food and Drug Administration: Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults. Rockville, Md: Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, 2007. Available online. Last accessed August 28, 2014. 

  14. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J: Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 63 (3): 332-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  15. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al.: Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 297 (15): 1683-96, 2007.  [PUBMED Abstract]

  16. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al.: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9): 1356-63, 2007.  [PUBMED Abstract]

  17. Musselman DL, Lawson DH, Gumnick JF, et al.: Paroxetine for the prevention of depression induced by high-dose interferon alfa. N Engl J Med 344 (13): 961-6, 2001.  [PUBMED Abstract]

  18. Preskorn SH: Clinically relevant pharmacology of selective serotonin reuptake inhibitors. An overview with emphasis on pharmacokinetics and effects on oxidative drug metabolism. Clin Pharmacokinet 32 (Suppl 1): 1-21, 1997.  [PUBMED Abstract]

  19. Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, et al.: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry 54 (11): 1031-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

  20. Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, et al.: Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: a placebo-controlled, randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41 (10): 1205-15, 2002.  [PUBMED Abstract]

  21. Keller MB, Ryan ND, Strober M, et al.: Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40 (7): 762-72, 2001.  [PUBMED Abstract]

  22. Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M, et al.: Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder: two randomized controlled trials. JAMA 290 (8): 1033-41, 2003.  [PUBMED Abstract]

  23. Ramchandani P: Treatment of major depressive disorder in children and adolescents. BMJ 328 (7430): 3-4, 2004.  [PUBMED Abstract]

  24. Rosenbaum JF, Zajecka J: Clinical management of antidepressant discontinuation. J Clin Psychiatry 58 (Suppl 7): 37-40, 1997.  [PUBMED Abstract]

  25. Bruera E, Brenneis C, Paterson AH, et al.: Use of methylphenidate as an adjuvant to narcotic analgesics in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 4 (1): 3-6, 1989.  [PUBMED Abstract]

  26. Richelson E: Pharmacokinetic drug interactions of new antidepressants: a review of the effects on the metabolism of other drugs. Mayo Clin Proc 72 (9): 835-47, 1997.  [PUBMED Abstract]

  27. Caccia S: Metabolism of the newer antidepressants. An overview of the pharmacological and pharmacokinetic implications. Clin Pharmacokinet 34 (4): 281-302, 1998.  [PUBMED Abstract]

  28. Jin Y, Desta Z, Stearns V, et al.: CYP2D6 genotype, antidepressant use, and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer treatment. J Natl Cancer Inst 97 (1): 30-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  29. Physician's Desk Reference. 51st ed. Montvale, NJ: Medical Economics, 1997. 

  30. Horne RL, Ferguson JM, Pope HG Jr, et al.: Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled trial. J Clin Psychiatry 49 (7): 262-6, 1988.  [PUBMED Abstract]

  31. Stahl SM: Basic psychopharmacology of antidepressants, part 1: Antidepressants have seven distinct mechanisms of action. J Clin Psychiatry 59 (Suppl 4): 5-14, 1998.  [PUBMED Abstract]

  32. Theobald DE, Kirsh KL, Holtsclaw E, et al.: An open-label, crossover trial of mirtazapine (15 and 30 mg) in cancer patients with pain and other distressing symptoms. J Pain Symptom Manage 23 (5): 442-7, 2002.  [PUBMED Abstract]

  33. Montgomery SA: Safety of mirtazapine: a review. Int Clin Psychopharmacol 10 (Suppl 4): 37-45, 1995.  [PUBMED Abstract]

  34. Chaplin S: Bone marrow depression due to mianserin, phenylbutazone, oxyphenbutazone, and chloramphenicol--Part II. Adverse Drug React Acute Poisoning Rev 5 (3): 181-96, 1986 Autumn.  [PUBMED Abstract]

  35. Owen JR, Nemeroff CB: New antidepressants and the cytochrome P450 system: focus on venlafaxine, nefazodone, and mirtazapine. Depress Anxiety 7 (Suppl 1): 24-32, 1998.  [PUBMED Abstract]

  36. Homsi J, Nelson KA, Sarhill N, et al.: A phase II study of methylphenidate for depression in advanced cancer. Am J Hosp Palliat Care 18 (6): 403-7, 2001 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

  37. Feighner JP, Boyer WF: Perspectives in Psychiatry. Volume 1. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors: The Clinical Use of Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, and Sertraline. New York, NY: John Wiley & Sons Ltd, 1991. 

  38. Fernandez F, Adams F, Holmes VF, et al.: Methylphenidate for depressive disorders in cancer patients. An alternative to standard antidepressants. Psychosomatics 28 (9): 455-61, 1987.  [PUBMED Abstract]

  39. Meyers CA, Weitzner MA, Valentine AD, et al.: Methylphenidate therapy improves cognition, mood, and function of brain tumor patients. J Clin Oncol 16 (7): 2522-7, 1998.  [PUBMED Abstract]

  40. Olin J, Masand P: Psychostimulants for depression in hospitalized cancer patients. Psychosomatics 37 (1): 57-62, 1996 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  41. Bruera E, Miller MJ, Macmillan K, et al.: Neuropsychological effects of methylphenidate in patients receiving a continuous infusion of narcotics for cancer pain. Pain 48 (2): 163-6, 1992.  [PUBMED Abstract]

  42. Bruera E, Carraro S, Roca E, et al.: Double-blind evaluation of the effects of mazindol on pain, depression, anxiety, appetite, and activity in terminal cancer patients. Cancer Treat Rep 70 (2): 295-8, 1986.  [PUBMED Abstract]

  43. Joshi JH, de Jongh CA, Schnaper N, et al.: Amphetamine therapy for enhancing the comfort of terminally ill patients with cancer. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 1: 55, 1982. 

  44. Brown TC, Cass NM: Beware -- the use of MAO inhibitors is increasing again. Anaesth Intensive Care 7 (1): 65-8, 1979.  [PUBMED Abstract]

  45. Monoamine oxidase inhibitors. In: Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL, eds.: Anesthesia and Co-Existing Disease. 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1988, pp 720-2. 

  46. Medication Guide: EMSAM. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2007. Available online. Last accessed August 28, 2014. 

  47. EMSAM (selegiline transdermal system): continuous delivery for once-daily application. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2008. Available online. Last accessed August 28, 2014. 

  48. Natural Medicines Comprehensive Database: St. John's Wort. Stockton, Calif: Therapeutic Research Faculty, 2014. Available online. Last accessed August 28, 2014. 

  49. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Integrative Medicine Service: About Herbs, Botanicals & Other Products: St. John’s Wort. New York, NY: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 2014. Available online. Last accessed August 28, 2014. 

  50. National Center for Complementary and Alternative Medicine: Get the Facts: St. John's Wort and Depression. Bethesda, Md: National Institutes of Health, 2013. NCCAM Pub. No. D005. Also available online. Last accessed August 28, 2014. 

  51. Franklin M, Cowen PJ: Researching the antidepressant actions of Hypericum perforatum (St. John's wort) in animals and man. Pharmacopsychiatry 34 (Suppl 1): S29-37, 2001.  [PUBMED Abstract]

  52. Markowitz JS, Donovan JL, DeVane CL, et al.: Effect of St John's wort on drug metabolism by induction of cytochrome P450 3A4 enzyme. JAMA 290 (11): 1500-4, 2003.  [PUBMED Abstract]

  53. Mannel M, Kuhn U, Schmidt U, et al.: St. John's wort extract LI160 for the treatment of depression with atypical features - a double-blind, randomized, and placebo-controlled trial. J Psychiatr Res 44 (12): 760-7, 2010.  [PUBMED Abstract]

  54. Linde K, Berner M, Egger M, et al.: St John's wort for depression: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 186: 99-107, 2005.  [PUBMED Abstract]

  55. Hypericum Depression Trial Study Group: Effect of Hypericum perforatum (St John's wort) in major depressive disorder: a randomized controlled trial. JAMA 287 (14): 1807-14, 2002.  [PUBMED Abstract]

  56. U.S. Food and Drug Administration: FDA Issues Dietary Supplements Final Rule. Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2007. Available online. Last accessed August 28, 2014. 

  57. Mathijssen RH, Verweij J, de Bruijn P, et al.: Effects of St. John's wort on irinotecan metabolism. J Natl Cancer Inst 94 (16): 1247-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  58. Komoroski BJ, Parise RA, Egorin MJ, et al.: Effect of the St. John's wort constituent hyperforin on docetaxel metabolism by human hepatocyte cultures. Clin Cancer Res 11 (19 Pt 1): 6972-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  59. Mansky PJ, Straus SE: St. John's Wort: more implications for cancer patients. J Natl Cancer Inst 94 (16): 1187-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  60. Massie MJ, Lesko LM: Psychopharmacological management. In: Holland JC, Rowland JH, eds.: Handbook of Psychooncology: Psychological Care of the Patient With Cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989, pp 470-91. 

  61. Massie MJ, Shakin EJ: Management of depression and anxiety in cancer patients. In: Breitbart W, Holland JC, eds.: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993, pp 470-91. 

  62. Barsevick AM, Sweeney C, Haney E, et al.: A systematic qualitative analysis of psychoeducational interventions for depression in patients with cancer. Oncol Nurs Forum 29 (1): 73-84; quiz 85-7, 2002 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  63. Forester B, Kornfeld DS, Fleiss JL: Psychotherapy during radiotherapy: effects on emotional and physical distress. Am J Psychiatry 142 (1): 22-7, 1985.  [PUBMED Abstract]

  64. Holland JC, Morrow GR, Schmale A, et al.: A randomized clinical trial of alprazolam versus progressive muscle relaxation in cancer patients with anxiety and depressive symptoms. J Clin Oncol 9 (6): 1004-11, 1991.  [PUBMED Abstract]

  65. Greer S, Moorey S, Baruch JD, et al.: Adjuvant psychological therapy for patients with cancer: a prospective randomised trial. BMJ 304 (6828): 675-80, 1992.  [PUBMED Abstract]

  66. Worden JW, Weisman AD: Preventive psychosocial intervention with newly diagnosed cancer patients. Gen Hosp Psychiatry 6 (4): 243-9, 1984.  [PUBMED Abstract]

  67. Lovejoy NC, Matteis M: Cognitive-behavioral interventions to manage depression in patients with cancer: research and theoretical initiatives. Cancer Nurs 20 (3): 155-67, 1997.  [PUBMED Abstract]

  68. Cain EN, Kohorn EI, Quinlan DM, et al.: Psychosocial benefits of a cancer support group. Cancer 57 (1): 183-9, 1986.  [PUBMED Abstract]

  69. Montazeri A, Jarvandi S, Haghighat S, et al.: Anxiety and depression in breast cancer patients before and after participation in a cancer support group. Patient Educ Couns 45 (3): 195-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  70. Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun CS, et al.: Malignant melanoma. Effects of an early structured psychiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival 6 years later. Arch Gen Psychiatry 50 (9): 681-9, 1993.  [PUBMED Abstract]

  71. Spiegel D, Bloom JR, Yalom I: Group support for patients with metastatic cancer. A randomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 38 (5): 527-33, 1981.  [PUBMED Abstract]

  72. Spiegel D, Glafkides MC: Effects of group confrontation with death and dying. Int J Group Psychother 33 (4): 433-47, 1983.  [PUBMED Abstract]

  73. Lambert MJ, Ogles BM: The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert MJ: Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 5th ed. New York: John Wiley & Sons Inc, 2004, pp 139-93. 

  74. Sheard T, Maguire P: The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses. Br J Cancer 80 (11): 1770-80, 1999.  [PUBMED Abstract]

  75. Nezu AM, Nezu CM, Felgoise SH, et al.: Project Genesis: assessing the efficacy of problem-solving therapy for distressed adult cancer patients. J Consult Clin Psychol 71 (6): 1036-48, 2003.  [PUBMED Abstract]