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Etapa final de la vida (PDQ®)

  • Actualizado: 18 de julio de 2014

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Tratamiento de los síntomas

El dolor en la etapa final de la vida
Disnea
Fatiga
Tos
Estertor de muerte
Delirio
Fiebre
Hemorragia

Por lo general, los síntomas que se experimentan al final de la vida son dolor, delirio, disnea y estertores. En un estudio con 200 pacientes de cáncer, la respiración ruidosa o estertor, el dolor y la disfunción urinaria, fueron los síntomas más frecuentes en las últimas 48 horas de vida.[1] En un estudio numeroso de pacientes de cáncer evaluados con el Edmonton Symptom Assessment System, los puntajes para el dolor, náusea, ansiedad y depresión permanecieron relativamente estables durante los seis meses previos a la muerte. Sin embargo, la falta de aliento, letargo, bienestar, falta de apetito y cansancio aumentó en gravedad particularmente el mes anterior a la muerte.[2] Otros estudios confirman que el dolor, el cansancio, la tos, el delirio, la disnea y otros síntomas son frecuentes en los días finales.[3-5];[6][Grado de comprobación: III];[7,8][Grado de comprobación: II] Hay otros síntomas menos comunes pero igualmente problemáticos que pueden presentarse en las últimas horas, como la hemorragia y la fiebre.

El dolor en la etapa final de la vida

Muchos pacientes temen el dolor incontrolable durante la etapa final de la vida, mientras que otros (incluso los familiares y los profesionales de atención de la salud) expresan la preocupación de que el uso de opioides acelere la muerte. La experiencia indica que la mayoría de los pacientes pueden obtener alivio para el dolor durante la etapa final de la vida y que raras veces están indicadas dosis muy altas de opioides.[9] Varios estudios rechazan el temor a provocar una muerte súbita por el uso de opioides. En varias encuestas sobre el uso de dosis altas de opioides en el entorno de cuidados paliativos u otros lugares semejantes, no se encontró relación alguna entre la dosis de opioide y el tiempo de supervivencia.[9-12]

Debido a que en este período el estado de conciencia puede disminuir y el tragar se vuelve difícil, los médicos deben considerar con anticipación rutas alternas para la administración oral de opioides. En un estudio realizado con pacientes de cáncer, a las cuatro semanas, una semana y 24 horas antes de la muerte se continuó con la administración de opioides por vía oral en 62, 43, y 20% de los pacientes, respectivamente. A medida que los pacientes se acercaron a la muerte, aumentó el uso intermitente de inyecciones subcutáneas e infusiones subcutáneas o intravenosas.[13] Tanto las vías intravenosas como subcutáneas son eficaces para la administración de opioides y otros fármacos en el entorno hospitalario o en el hogar. Para aquellos pacientes que ya no tienen un puerto de acceso o catéter, la administración intermitente o subcutánea continua constituye una vía eficaz y no dolorosa de administración.[14] (Para un análisis más completo de la administración entérica y rotación de opioides, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor.)

Las sacudidas mioclónicas repentinas se pueden presentar en cualquier momento durante el curso de la terapia con opioides, pero se observan con mayor frecuencia en los últimos momentos de vida. La prevalencia de espasmos musculares clónicos inducidos por opioides varía ampliamente: de 2,7 a 87%.[15] El espasmo muscular clónico nocturno es frecuente y, por lo general, precede a los mioclonos inducidos por los opioides.[16] Aunque se desconoce la causa precisa de los mismos, se han propuesto varios mecanismos.[17] Las dosis altas de opioides podrían resultar en la acumulación de metabolitos neuroestimulantes, siendo las mejores caracterizadas la morfina-3-glucurónido y la hidromorfona-3-glucurónido.[18];[19][Grado de comprobación: II] Las concentraciones de suero y líquido cefalorraquídeo, así como las proporciones de estos metabolitos se elevan en pacientes que reciben morfina a causa del cáncer o de dolores no malignos y que sufren de mioclono.[20][Grado de comprobación: II] Esto puede resultar particularmente cierto para los pacientes con disfunción renal, fenómeno frecuente en la etapa final de la vida.[20,21] Sin embargo, la evidencia clínica de la existencia de mioclonos, no se correlaciona necesariamente con las concentraciones de suero o de morfina-3-glucurónido.[22][Grado de comprobación: II] En los roedores, la hidromorfona-3-glucurónido mostró efectos neuroestimulantes más potentes, incluso el mioclono, cuando se lo comparó con la morfina-3-glucurónido.[19] Más aún, otros opioides sin metabolitos conocidos también han mostrado su capacidad de producir mioclonos.[23] Otros opioides, como la metadona,[24] la meperidina,[25] y el fentanilo transcutáneo,[26][Grado de comprobación: II] han participado en la presentación de mioclonos.[24]

Las dosis muy altas de un opioide, pueden producir mioclonos. Un grupo de investigadores informaron sobre la presentación de confusión aguda, inquietud, mioclonos, alucinaciones e hiperalgesia debido a la administración inadvertida de una dosis alta de fentanilo intravenoso.[27] Estos síntomas se trataron de forma exitosa con varias dosis de naloxona intravenosa de 0,1 mg a 0,2 mg, seguida de una infusión continua de naloxona intravenosa (0,2 mg por hora).

La evaluación del paciente con mioclonos incluye descartar causas conocidas como la cirugía cerebral,[28] la colocación de un catéter intratecal,[29] la demencia a causa del SIDA,[30] la hipoxia,[31] el clorambucilo,[32] la metoclopramida,[33] y un síndrome paraneoplásico muy poco frecuente llamado opsoclono-mioclono.[34] La etiología del síndrome paraneoplásico también puede ser vírica; los síntomas incluyen mioclonos, opsoclonos, ataxia y características encefalopáticas.[35] La extensión del análisis para determinar la causa del mioclono, varía de acuerdo con las metas del tratamiento.

Cuando los opioides participan en la producción del mioclono, los tratamientos primarios son la hidratación y la rotación a otros opioides. La respuesta individual a los opioides varía mucho; por tanto, es más probable que diferentes sustancias puedan producir mioclonos u otros efectos adversos. Debido a que la tolerancia cruzada entre opioides no es completa, las pruebas empíricas indican que después de que se calcula una dosis equianalgésica, dicha dosis deber reducirse en un 25% aproximadamente y ajustarse de manera ascendente hasta satisfacer las necesidades analgésicas del paciente.

En los pacientes cuya muerte es inminente, el proveedor de atención de la salud puede decidir tratar el mioclono en vez de introducir cambios en los opioides durante la etapa final de la vida. Existen pocas investigaciones relacionadas con las sustancias más eficaces para reducir las sacudidas mioclónicas. Se ha recomendado el uso de las benzodiacepinas, como el clonazepam, diazepam y midazolam.[15,36,37] El mecanismo de acción de las benzodiacepinas se pone en marcha mediante su unión con un receptor tipo A de ácido γ aminobutírico dentro del sistema nervioso central (SNC), lo que conduce a una depresión del SNC. Las benzodiacepinas, en dosis más altas, pueden limitar la acción repetitiva de las neuronas de forma similar a varios compuestos anticonvulsivos, como la carbamazepina.]

Según algunos informes, el anticonvulsivo gabapentina ha resultado eficaz en aliviar el mioclono inducido por los opioides,[38] aunque otros informes señalan a la gabapentina como una de las causas del mioclono.[39,40][Grado de comprobación: III] El antiespasmódico baclofeno se ha utilizado para tratar el mioclono que resulta de la administración intraespinal de opioides.[41] Se ha utilizado el dantroleno, pero produce mucha debilidad muscular significativa y hepatotoxicidad.[15] En un estudio aleatorizado pequeño, se descubrió que la hidratación reduce el mioclono.[42][Grado de comprobación: I] Los casos de mioclono grave, ameritan la sedación paliativa.

Disnea

La disnea, la cual se describe como la falta de aliento o de aire, es un síntoma común durante los últimos días o semanas de vida. La prevalencia de disnea en los adultos con diagnóstico de cáncer varía de 21 a 90%, y se correlaciona con el cáncer de pulmón o la enfermedad avanzada.[43][Grado de comprobación: II] La disnea puede predecir una supervivencia más corta. Los pacientes de cáncer que acudieron a un centro de urgencias médicas para que les trataran la disnea tuvieron una mediana general de supervivencia de 12 semanas.[44] Los pacientes de cáncer de pulmón tienen una supervivencia significativamente más corta (4 semanas) que los pacientes con cáncer de mama (22 semanas). En otro estudio los pacientes que acudieron a un departamento de urgencias médicas con disnea relacionada con el cáncer tuvieron mayor riesgo de muerte inminente que aquellos con un pulso alto (100 o más pulsaciones por minutos) y aumento en la tasa respiratoria (más de 28 respiraciones por minuto), con una predicción de mediana de supervivencia de menos de 2 semanas.[45]

La etiología de la disnea es, por lo general, una enfermedad maligna en estado avanzado, aunque otros factores de riesgo incluyen ascitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, desacondicionamiento y neumonía. La disnea se presenta cuando se necesita realizar un esfuerzo respiratorio mayor para vencer la obstrucción o una enfermedad restrictiva (por ejemplo, efusiones tumorales o pleurales), cuando se requiere una mayor cantidad de músculos respiratorios para mantener una respiración adecuada (por ejemplo, por debilidad neuromuscular o caquexia), o cuando hay un aumento en la necesidad de ventilación (por ejemplo, por hipercapnia o acidosis metabólica).[46]

Los opioides disminuyen la percepción de la falta de aire, independientemente de la fisiopatología subyacente y no causan depresión respiratoria.[47] Este alivio se relaciona con la dosis, y de forma experimental, es reversible mediante el naloxona, un antagonista del opioide. Las dosis muy bajas de opioides, como la morfina oral de 2,5 mg, pueden proporcionar alivio a los pacientes que nunca consumieron opio. Pueden indicarse dosis más altas para los pacientes con disneas más intensas o para los pacientes que están usando opioides para el dolor. Al igual que en el caso del control del dolor, puede necesitarse un ajuste ascendente para proporcionar alivio, sobre todo a medida que los síntomas empeoran.

Aún resulta polémico el uso de nebulizadores de opioides para controlar la disnea. La morfina nebulizada se ha administrado con la creencia de que esta vía enviará los opioides directamente a los centros receptores aislados dentro del pulmón.[48] Hay ensayos clínicos iniciales no controlados e informes de casos que describieron la eficacia del uso de esta técnica.[49] Sin embargo, los ensayos controlados no han confirmado estos resultados positivos, y como resultado, por lo general no se indica la morfina nebulizada.[50] Los ensayos iniciales con fentanilo nebulizado, un opioide lipofílico, indican eficacia.[26][Grado de comprobación: II]

Un ensayo aleatorizado controlado en el que se administró oxígeno en oposición al aire ambiental, ambos administrados mediante una cánula nasal y por un período de 15 horas al día durante siete días, no mostró diferencia alguna en cuanto a la capacidad de respirar, y ninguna diferencia en cuanto a los efectos secundarios en ambos grupos. A la luz de la carencia de beneficios de la terapia con oxígeno, los investigadores recomendaron la selección de terapias menos incómodas.[51] El suplemento de oxígeno solo parece ser útil cuando la hipoxemia es la causa subyacente de la disnea y no es eficaz para aliviar los síntomas de disnea en las personas que no padecen de hipoxemia.[52,53] Las estrategias alternativas incluyen la colocación de un ventilador que provea aire fresco dirigido a la cara del paciente y recolocar al paciente en posición erecta. Las terapias conductivas cognoscitivas, como la relajación, los ejercicios de control de la respiración y el apoyo psicosocial pueden ser eficaces para aliviar la disnea aunque los pacientes en la etapa final de la vida pueden tener una capacidad limitada para participar en estas técnicas.[54][Grado de comprobación: I]

Existen terapias complementarias que, como la acupuntura y la acupresión, han mostrado ser beneficiosas para aliviar la disnea, pero se carece de ensayos controlados al respecto.[55] Los antibióticos pueden proporcionar cierto alivio cuando la fuente de la disnea es infecciosa; sin embargo, la utilización de estos medicamentos debe ser coherente con las metas de tratamiento del paciente. Si el paciente presenta broncoespasmos junto con la disnea, los glucocorticoides y broncodilatadores pueden proporcionar alivio. Los broncodilatadores deben utilizarse con cautela ya que pueden causar ansiedad, lo que conlleva a empeorar la sensación de disnea. En raras ocasiones la disnea puede ser resistente a los tratamientos citados anteriormente. En tales casos, se puede indicar una sedación paliativa con benzodiacepinas, barbitúricos o neurolépticos.

Fatiga

La fatiga al final de la vida es pluridimensional y su fisiopatología subyacente se comprende poco.[56] Los factores que pueden contribuir a la fatiga incluyen cambios físicos, dinámica psicológica, y efectos adversos relacionados con el tratamiento de la enfermedad o los síntomas relacionados. Es de orden, el uso de medicamentos estimulantes, junto a la conservación de energía. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga).

Tos

La tos crónica puede contribuir al sufrimiento de algunos pacientes en la etapa final de la vida.[57] La tos crónica puede provocar dolor, interferir en el sueño, agravar la disnea y empeorar el cansancio. Al final de la vida, no se justifican las terapias intensivas y es más probable que causen mayor sobrecarga y hasta daño. En este momento de la vida es más apropiado el control de los síntomas en lugar del tratamiento de la causa subyacente de la tos. En este entorno, los opioides son fármacos antitusivos fuertes y se usan con frecuencia para suprimir la tos. Los corticosteroides pueden reducir la tumefacción relacionada con la linfangitis. Pueden usarse antibióticos para tratar la infección y reducir las secreciones que conducen a la tos. Los pacientes de cáncer pueden tener afecciones no malignas concomitantes que pueden conducir a la tos. Por ejemplo, los broncodilatadores son útiles en el manejo de la sibilancia y la tos relacionadas con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los diuréticos pueden ser eficaces para aliviar la tos debida a una insuficiencia cardíaca. También se justifica un examen de los medicamentos porque algunos de ellos (como los inhibidores de la ECA) pueden causar tos.

Las pruebas de carácter anecdótico indican una función para los anestésicos locales inhalados, que deben utilizarse sensatamente y con mesura: tienen un gusto desagradable y suprimen el reflejo faríngeo; además, se han documentado reacciones anafilácticas a los fármacos conservadores en estas soluciones. En los casos de mayor producción de esputos, se han empleado expectorantes y mucolíticos, pero los efectos no han sido bien evaluados. El cromoglicato de sodio inhalado se ha mostrado prometedor como método seguro de control de la tos crónica relacionada con el cáncer de pulmón.[58]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares.)

Estertor de muerte

El estertor, también conocido como el estertor de muerte, se presenta cuando la saliva y otros líquidos se acumulan en la orofaringe y las vías respiratorias superiores de un paciente que se encuentra demasiado débil como para aclararse la garganta. El estertor no parece ser algo doloroso para el paciente, pero la relación que tiene este síntoma con la inminencia de muerte crea a menudo temor y ansiedad en las personas que están junto al lecho del enfermo. El estertor es un indicador de la muerte que se avecina, con una incidencia de aproximadamente 50% en la persona que está a punto de fallecer. Existen pruebas de que se puede reducir la incidencia de estertor si se evita la tendencia a hiperhidratar al paciente al final de su vida.[59,60]

En un estudio con 100 pacientes de cáncer terminal, el estertor se inició, en promedio, unas 57 horas antes del fallecimiento.[61][Grado de comprobación: II] Otros estudios indican que la mediana de tiempo desde que se inicia el estertor hasta el fallecimiento es mucho más corto, unas 16 horas.[62] Se ha identificado dos tipos de estertor: el tipo 1 o estertor de muerte real, el cual posiblemente sea causado por las secreciones salivales; y el tipo 2 o el pseudoestertor de muerte, el que probablemente sea ocasionado por secreciones bronquiales más profundas debido a una infección, tumor, retención de líquido o aspiración.[60,63] En un análisis retrospectivo de gráficas, el estertor se pudo aliviar en más de 90% de los pacientes con secreciones salivales, mientras que los pacientes con secreciones de origen pulmonar tuvieron menos probabilidades de responder al tratamiento.[60]

En el tratamiento farmacológico del estertor se incluyen los fármacos antimuscarínicos que se oponen a la acetilcolina (y por tanto se denominan anticolinérgicos) para reducir las secreciones.[64] Entre los fármacos más usados están la escopolamina, el glicopirrolato, la atropina y la hiosciamina.[59,64] Existen pocos datos para respaldar el uso de un fármaco o vía de administración sobre otro. Debido a que la mayoría de los pacientes no pueden tragar en este estado, se emplean con mayor frecuencia las vías transcutánea o parenteral. La escopolamina, conocida también como I-hioscina o hioscina, está disponible en preparaciones orales, parenterales, trascutáneas y oftálmicas. Algunos médicos comienzan el tratamiento aplicando uno o dos parches de escopolamina transcutánea detrás de la oreja. Por lo general, es posible que se presente una reducción en las secreciones al cabo de 1 a 2 horas después de la aplicación del parche. Si el parche resulta ineficaz, se inicia una infusión intravenosa o subcutánea de escopolamina, con una dosis inicial de 50 µg por hora, con ajuste ascendente de hasta 200 µg o más por hora. Los efectos adversos del medicamento incluyen la depresión de SNC, aunque se ha informado de presentación de exaltación paradójica.

El glicopirrolato (Robinul) está comercialmente disponible en forma entérica y en tabletas orales. Las dosis orales generalmente oscilan entre 1 mg y 2 mg o entre 0,1 mg y 0,2 mg por vía intravenosa o subcutánea cada 4 horas, o en tasas de 0,4 mg a 1,2 mg por día en forma de infusiones intravenosas continuas. El glicopirrolato tiene menos probabilidades de penetrar en el SNC, y se informa de menos efectos secundarios que los producidos por los fármacos antimuscarínicos, aunque probablemente esto no tiene mayores consecuencias en el uso de glicopirrolato para aliviar el estertor del final de la vida.

Otros fármacos que pueden ayudar a reducir las secreciones son la atropina y la hiosciamina.[59,64] Las dosis de estos fármacos se incluyen en el cuadro sobre Síntomas comunes en el final de la vida y su tratamiento. Además de estos fármacos, diuréticos tales como la furosemida, pueden muchas veces eliminar el exceso de líquidos que se acumula en las vías respiratorias superiores. La reducción de líquidos por vía parenteral puede ayudar a reducir el exceso de secreciones. Ninguna de estas medidas parece ser eficaz cuando la causa subyacente del estertor es la acumulación profunda de líquidos, tal como ocurre con la neumonía.[65][Grado de comprobación: II]

Síntomas comunes en el final de la vida y su tratamiento
Síntoma Tratamiento 
PO = oral; prn = según se necesite; IV = intravenoso; SC = subcutáneo; SL = sublingual.
MioclonoTomar en cuenta la etiología (generalmente obedece a dosis altas de opioides administrados por un período prolongado).
Hidratar.
Rotar a un opioide alterno.
Usar benzodiacepinas; si el paciente no puede tragar, usar midazolam o lorazepam.
DisneaUsar opioides (dosis pequeñas y frecuentes según sea necesario para los pacientes que nunca han usado opioides [por ejemplo, 2,5 mg de morfina PO cada hora, prn]; los pacientes con tolerancia a los opioides requerirán reajuste de la dosis y titulación ascendente).
Usar benzodiacepinas solo si se presenta ansiedad.
Usar glucocorticoides o broncodilatadores para los broncoespasmos.
Usar antibióticos si la causa es una infección y esto es coherente con las metas de tratamiento.
Usar oxígeno solo en presencia de hipoxia.
Colocar un ventilador dirigido hacia la cara.
Reacomodar al paciente (elevar la cabecera de la cama; si el paciente tiene un pulmón que no funciona, colocarlo de costado con ese pulmón hacia abajo).
Usar terapia conductual cognoscitiva como la imaginación guiada.
Usar una terapia integradora como la acupuntura.
CansancioUsar metilfenidato (Ritalin), empezando con 2,5 mg dos veces al día (en la mañana y al mediodía); aumentar hasta 30 mg/día; puede presentarse ansiedad y agitación.
Usar d-anfetamina (Dexedrine), empezando con 2,5 mg/día; aumentar hasta 30 mg/día; puede presentarse ansiedad y agitación.
Usar modafinilo (Provigil), empezando con 50–100 mg/día; aumentar hasta 100–200 mg/día.
Recomendar métodos para conservar la energía.
Emplear medidas de higiene del sueño.
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga.)
TosConsiderar la etiología (infección, broncoespasmo, efusiones, linfangitis, insuficiencia cardíaca) y tratarla en forma adecuada.
Usar opioides (empezando con dosis pequeñas y frecuentes para pacientes que no han recibido tratamiento previo con opioides; para los pacientes con tolerancia a los opioides, se deberá ajustar la dosis y realizar una valoración volumétrica ascendente).
Usar otros antitusivos, como la guaifenesina o el dextrometorfano.
Usar glucocorticoides, como la dexametasona, para controlar la tos debida a la bronquitis, el asma, la neumonitis de radiación y la linfangitis.
Usar broncodilatadores, como el salbutamol, 2–3 inhalaciones cada 4–5 horas para el broncoespasmo que conduce a tos.
Usar antihistamínicos no sedantes, con descongestionantes o sin estos, para la enfermedad de los senos paranasales. (Indicar medicamentos sin sedantes si el cansancio o la sedación es un problema.)
Usar diuréticos para aliviar la tos debida a insuficiencia cardíaca.
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares.)
EstertorUsar parches trascutáneos de escopolamina de 1,5 mg (empezar con uno o dos parches; si no resulta eficaz, cambiar a 50 µg/hora por vía IV continua o infusiones SC y duplicar la dosis cada hora, hasta 200 µg/hora).
Usar 1–2 mg de glicopirrolato PO o 0,1–0,2 mg por vía IV o SC cada 4 horas; o 0,4–1,2 mg/día por infusión continua.
Usar atropina, 0,4 mg SC cada 15 minutos prn.
Usar 0,125–0,25 mg de hiosciamina PO o SL cada 4 horas.
Cambiar de posición del paciente o elevar la cabecera de la cama.
Reducir o suspender la administración de líquidos enterales o parenterales.
Evitar la succión.
DelirioSuspender los medicamentos innecesarios.
Hidratar.
Usar 1–4 mg de haloperidol PO, IV o SC cada 1–6 horas prn.
Usar 2,5–20 mg de olanzapina PO a la hora de acostarse.
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Delirio.)
FiebreUsar antibióticos, si ello es coherente con las metas de atención.
Usar antipiréticos como el acetaminofén.
Aplicar paños frescos de algodón.
Dar baños de esponja con agua templada.
HemorragiaUsar vitamina K o hemoderivados para el sangrado crónico si ello es coherente con las metas de atención.
Usar ácido aminocaproico (PO o IV).
Inducir una sedación rápida con midazolam por vía IV si presenta una hemorragia catastrófica.
Utilizar toallas azules o verdes para disminuir el sufrimiento.

Entre las intervenciones no farmacológicas se incluye acomodar el paciente elevando la cabecera de la cama o colocar al paciente de costado sobre cualquier lado. Al reducir o eliminar alimentos o líquidos adicionales, se puede aliviar la acumulación adicional de líquidos en el cuerpo. Los familiares pueden pedir que se le succione la garganta pero esto puede ser traumático y provocar sangrados o estimular el reflejo de la náusea. La succión, cuando está verdaderamente indicada, no debe ir más allá de la cavidad oral.

Delirio

El delirio es un síntoma común en el moribundo.[5,66] Hay dos presentaciones generales del delirio: hiperactivo e hipoactivo. (Para un análisis completo, consultar el sumario del PDQ sobre Delirio.) La forma hiperactiva del delirio incluye agitación, alucinaciones y desasosiego.[67] En el caso de la forma hipoactiva del delirio, el paciente permanece absorto y quieto; como resultado, esta forma de delirio se puede subdiagnosticar.[68][Grado de comprobación: II][66] A pesar de que la etiología de cualquiera de las formas de delirio todavía no se comprende cabalmente, se sabe que inciden en ella los cambios metabólicos (por ejemplo, hipercalcemia, hipoglicemia y metabolitos opioides), la deshidratación y la interacción de fármacos.[68-70][Grado de comprobación: II] Otras causas posibles del delirio son el cáncer del SNC, una vejiga llena, la impacción fecal, la disnea o el síndrome de abstinencia de alcohol o benzodiacepinas.

La atención del paciente con delirio puede incluir suspender los medicamentos innecesarios, revertir anomalías metabólicas (si es coherente con las metas de atención), tratar los síntomas del delirio administrando hidratación parenteral,[71] y proveer un ambiente seguro. Ente los fármacos de los que se sabe que causan delirio están los corticoesteroides, los fármacos quimioterapéuticos, los modificadores de la respuesta biológica, los opioides, los antidepresivos, las benzodiacepinas y los anticolinérgicos. En un ensayo clínico pequeño al descubierto que se llevó a cabo con 20 pacientes de cáncer que presentaron delirio durante su tratamiento con morfina, el cambio de tratamiento al fentanilo redujo el delirio y mejoró el control del dolor en 18 de los pacientes.[70][Grado de comprobación: II] Para limitar la posibilidad de una interacción de fármacos, se deben suspender los medicamentos que ya no son útiles o que no guardan coherencia con las metas de atención. Por ejemplo, los fármacos que reducen el colesterol por lo general son raras veces beneficiosos en esta etapa de la vida, pero muchas personas que participan en estos cuidados siguen recibiendo dichos medicamentos.

Cuando se selecciona un fármaco para el tratamiento del delirio en el final de la vida, deben considerarse la aparición de efectos y las vías de administración no orales. Entre los fármacos que alivian el delirio relativamente pronto, se incluye el haloperidol oral, intravenoso o subcutáneo, en dosis de 1 mg a 4 mg.[72] Por lo general, la dosis se repite cada seis horas pero, en casos graves, se puede administrar cada hora. Otro fármaco que puede resultar eficaz es la olanzapina por vía oral en dosis nocturnas de 2,5 mg a 20 mg (está disponible en forma de tableta oral que se disuelve para aquellos pacientes que no pueden tragar).[73][Grado de comprobación: II] A pesar de que las benzodiacepinas (como el lorazepam) o los antipsicóticos atípicos suelen exacerbar el delirio, pueden ser útiles en el caso del delirio relacionado con el síndrome de abstinencia de alcohol o para el delirio hiperactivo que no se controla con antipsicóticos y otras medidas de apoyo. Se puede utilizar la clorpromazina, pero su administración intravenosa podría conducir a una hipotensión grave; por lo tanto, debe utilizarse con mucho cuidado.[74] En los casos de delirio resistente al tratamiento, puede justificarse el uso de sedación paliativa. Entre las medidas de seguridad, se incluye proteger al paciente de accidentes o daños autoinfligidos cuando están agitados o desasosegados. El uso de medidas restrictivas es un tema polémico; otras estrategias incluyen tener a un familiar o una persona a cargo de su cuidado al lado de la cama para prevenir que el paciente se haga daño. Las estrategias de reorientación sirven de muy poco durante la etapa final de la vida. Está justificado educar y brindar apoyo a las familias que observan el delirio de un ser querido; una encuesta de familiares encontró grados altos de aflicción causada por el hecho de observar el delirio.[75][Grado de comprobación: II]

En los pacientes moribundos se presenta un fenómeno que no se entiende muy bien y que parece diferenciarse del delirio: es la experiencia de alucinaciones auditivas o visuales que incluyen a seres queridos que ya han muerto. A pesar de que muchos pacientes encuentran desahogo con estas alucinaciones agradables, el temor a ser catalogados como confundidos o desorientado puede impedir que compartan sus experiencias con los profesionales de atención de la salud.[76] Los familiares que están cerca pueden encontrar que estas alucinaciones son desconcertantes y necesitarán apoyo y tranquilización. La consulta con el ministro, rabí, sacerdote o imán de la familia del paciente, el capellán del hospital o cualquier otro consejero espiritual puede ser beneficiosa.

Fiebre

Los pacientes de enfermedad terminal experimentan una incidencia alta de fiebre e infecciones.[77,78] Una cantidad de estudios retrospectivos han mostrado que un gran número de pacientes que reciben cuidados paliativos para enfermos terminales son tratados con antibióticos cuando se sospecha una infección o la infección está documentada.[79-81];[82][Grado de comprobación: II]

Los beneficios y desventajas del uso de antibióticos en esta población de pacientes es tema de mucha discusión.[79,80,82,83] Tres estudios prospectivos han indicado que el control de los síntomas puede ser el objetivo principal cuando se toma la decisión de usar terapia con antibióticos para tratar una sospecha de infección o infecciones ya documentadas en los pacientes que reciben cuidados paliativos.[84-86][Grado de comprobación: II]

Entre las dificultades del tratamiento de los síntomas, está el predecir cuáles pacientes obtendrían alivio de los síntomas y para cuáles el tratamiento solamente representaría una carga adicional. El determinar la causa de la fiebre (por ejemplo, infección, tumor u otra causa) y el decidir cuáles síntomas podrían responder a distintas intervenciones antibióticas ante la sospecha de infección puede ser juicios clínicos difíciles, particularmente en pacientes con múltiples problemas médicos activos y para quienes la meta del tratamiento es el control de los síntomas.

Hemorragia

La hemorragia es un síntoma poco frecuente (6–10%), pero sumamente perturbador que puede surgir a causa del cáncer o su tratamiento.[33,87,88] Entre los pacientes con un riesgo particular, se incluyen aquellos con cáncer de la cabeza y el cuello con infiltración tumoral en la arteria carótida.[88] La aplicación de radioterapia a esta región puede resultar en el adelgazamiento de las paredes de los vasos y aumentar así el riesgo de hemorragia. Un escape lento de sangre de las áreas desgastadas puede indicar el riesgo de hemorragia; sin embargo, con frecuencia, estas señales tempranas no son obvias y el sangrado se puede presentar sin aviso. Otros cánceres que pueden llevar a una hemorragia repentina son los cánceres del estómago y el esófago perforantes que conducen a un sangrado gastrointestinal superior rápido y mortal.[33,87] Las leucemias y otros trastornos hematológicos ponen al paciente en riesgo de hemorragia. También la coagulopatía intravascular, la trombocitopenia idiopática y otras anomalías plaquetarias pueden conducir a una hemorragia súbita.

Cuando se presenta una hemorragia crónica, el tratamiento puede justificar la inclusión de vendas hemostáticas o fármacos, radioterapia, endoscopia, embolización arterial o cirugía. Las intervenciones sistémicas incluyen el uso de vitamina K o hemoderivados. Sin embargo, las metas de atención se orientan hacia la comodidad del paciente cuando se presenta una hemorragia catastrófica en el final de la vida. Lo ideal sería que ya se hubiera hablado de las decisiones cuando se presenta un paro cardiaco; la reanimación muy pocas veces resulta eficaz. El tratamiento de apoyo es de suma importancia, tanto para el paciente como para los familiares que lo rodean. A pesar de que la supervivencia después de una hemorragia es muy limitada (por lo general unos pocos minutos), los pacientes pueden estar conscientes de lo que sucede a su alrededor. En estas circunstancias críticas, se pueden administrar fármacos de acción rápida, como el midazolam, para sedar al paciente en estos momentos críticos.[89]

Cuando se presenta una hemorragia, se deben seguir los pasos que se describen a continuación:

  • Cubrir el área con toallas de colores oscuros (como verde o azul) para disimular la vista de la sangre.

  • Hablar con calma y reasegurar al paciente de que no está solo (y, si hay personas queridas en el lugar, informarle al paciente que están allí).

  • Limpiar rápidamente el área porque la sangre produce un olor desagradable que puede perturbar a los seres queridos.

  • Brindar apoyo a los familiares.

Las unidades de oncología, cuidados paliativos y otras unidades pertinentes que atienden al paciente con riesgo de sufrir una hemorragia deben contar con suministros (como toallas y sedantes) e instrucciones de qué hacer para usarlas de inmediato. Es esencial que todo el personal sanitario cuente con el apoyo debido, incluso los médicos novatos y el personal no clínico que está en servicio, tales como capellanes o trabajadores sociales. Se debe promover que los miembros del equipo se sientan cómodos para verbalizar sus emociones con respecto a la situación y se deben contestar sus preguntas.

Bibliografía
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