¿Prequntas sobre el cáncer?

Náuseas y vómitos (PDQ®)

Versión para profesionales de salud
Índice

Descripción

La prevención y el control de las náuseas y los vómitos (emesis) (NyV) son de suma importancia en el tratamiento de los pacientes con cáncer, ya que estos pueden dar lugar a lo siguiente:

  • Alteraciones metabólicas graves.
  • Disminución nutricional y anorexia.
  • Deterioro del estado mental y físico del paciente.
  • Desgarros esofágicos.
  • Fracturas.
  • Dehiscencia de heridas.
  • Abandono de un tratamiento antineoplásico potencialmente útil y curativo.
  • Degeneración del cuidado propio y la capacidad funcional.

(Ver el Cuadro 1 para el criterio de clasificación de la gravedad).

A pesar de los avances en el manejo farmacológico y no farmacológico, las NyV siguen siendo dos de los efectos secundarios más inquietantes y temidos para los pacientes de cáncer y sus familias, y los médicos y enfermeras pueden subestimar la incidencia.[1-5]

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Introducción

Las náuseas son un fenómeno subjetivo que se manifiesta como una sensación oscilatoria desagradable que se presenta en la parte posterior de la garganta o del epigastrio que puede culminar en el vómito (emesis). El vómito es la expulsión violenta del contenido gástrico, duodenal o yeyunal a través de la cavidad oral. Las arcadas son movimientos gástricos y esofágicos para vomitar sin que haya expulsión de vómito y se conocen también como vómito seco.

Clasificaciones

Se han utilizado varias clasificaciones para la NyV,[1,6] entre ellas NyV agudos, retrasados, diferidos, o persistentes, crónicos, anticipatorios, intercurrentes o resistentes. También se ha hecho distinciones relacionadas con el tipo de tratamiento (por ejemplo, inducido por la quimioterapia o la radioterapia) o por el curso clínico de la enfermedad (por ejemplo, enfermedad avanzada o terminal).[7,8] A pesar de esta variedad de clasificaciones, los tipos de NyV que se describen con mayor frecuencia son los agudos, retrasados y anticipatorios, inducidos por la quimioterapia y NyV crónicos en el paciente de cáncer avanzado. Aunque no hay definiciones estándar, las que aparecen a continuación son las que se usan con mayor frecuencia para clasificar los distintos tipos de náuseas y vómitos.

  • NyV agudos: las NyV que se presentan después de 24 horas de haberse administrado quimioterapia, se consideran NyV agudos.[1]
  • NyV diferidos (o tardíos): las NyV que se manifiestan 24 horas después de la administración de quimioterapia se consideran náuseas y vómitos diferidos o tardíos. Se relacionan con el cisplatino, la ciclofosfamida y otros fármacos (por ejemplo, doxorrubicina e ifosfamida) administrados en dosis altas o durante dos o más días consecutivos.
  • Náuseas y vómitos anticipatorios (NVA): las NVA son náuseas o vómitos que se presentan antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia como respuesta a estímulos condicionados, por ejemplo, a olores, objetos y sonidos de la sala de tratamiento. Las náuseas y los vómitos anticipatorios son una respuesta condicionada clásica que ocurre característicamente después de tres o cuatro tratamientos previos de quimioterapia, después de los cuales la persona ha tenido NyV agudos o retrasados.
  • NyV crónicos en el paciente de cáncer avanzado: las NyV crónicos se relacionan con una serie de etiologías posibles. No se sabe a ciencia cierta, ni se ha investigado bien, su causa definitiva, pero entre los factores causales posibles se encuentran los gastrointestinales, craneales, metabólicos, inducidos por fármacos (por ejemplo, morfina), la quimioterapia citotóxica y los mecanismos inducidos por la radioterapia.[9]
Cuadro 1. Criterios de terminología comunes del Instituto Nacional del Cáncer para fenómenos adversos: NyVa
Fenómeno adversoGradoDescripción
NyV = náuseas y vómitos (emesis); NPT = nutrición parenteral total.
aAdaptado del Instituto Nacional del Cáncer.[10]
bDefinición: trastorno que se caracteriza por una sensación de tener el estómago revuelto o deseo de vomitar.
cDefinición: trastorno que se caracteriza por el acto reflejo de expulsar el contenido del estómago a través de la boca.
Náuseasb1Pérdida de apetito sin alteración de los hábitos de alimentación.
2Ingesta oral reducida sin pérdida de peso, deshidratación o desnutrición significativa.
3Ingesta oral de calorías o líquidos insuficiente; se indica NPT u hospitalización.
4No se conoce el grado.
5No se conoce el grado.
Vómitosc11–2 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
23–5 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
3≥6 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h; se indica alimentación por sonda, NPT u hospitalización.
4Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente.
5Muerte.

Bibliografía

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  9. Schwartzberg L: Chemotherapy-induced nausea and vomiting: state of the art in 2006. J Support Oncol 4 (2 Suppl 1): 3-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  10. National Cancer Institute: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), Version 4.0. Bethesda, Md: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2010. Available online. Last accessed August 28, 2014.

Neurofisiología

Se ha progresado en la comprensión de los mecanismos neurofisiológicos que controlan las náuseas y los vómitos (emesis) (NyV). Ambos están controlados o mediados por el sistema nervioso central pero por mecanismos diferentes. Las náuseas son mediadas a través del sistema nervioso autónomo. El vómito resulta de la estimulación de un reflejo complejo que es coordinado por lo que se cree es un verdadero centro del vómito, el cual es posible que esté ubicado en la formación reticular dorsolateral próxima a los centros respiratorios medulares. El centro del vómito presuntamente recibe estimulación convergente aferente de varias vías neurológicas centrales, entre las que figuran las siguientes:[1,2]

  • Una zona desencadenante de los quimiorreceptores (ZDQ).
  • La corteza cerebral y el sistema límbico, en respuesta a la estimulación sensorial (en particular el olfato y el gusto), la aflicción psicológica y el dolor.
  • El aparato laberíntico vestibular del oído interno en respuesta al movimiento del cuerpo.
  • Estímulos periféricos de los órganos viscerales y la vasculatura (por los nervios simpáticos espinal y vago) como resultado de productos químicos exógenos y sustancias endógenas que se acumulan durante la inflamación, isquemia e irritación.

La ZDQ está situada en el área postrema, una de las regiones circunventriculares del cerebro en la superficie dorsal de la médula oblonga en el extremo caudal del cuarto ventrículo. A diferencia de la vasculatura dentro de la barrera hematoencefálica de difusión, el área postrema está altamente vascularizada con vasos sanguíneos cribados que carecen de uniones estrechas (zona de oclusión) entre las células endoteliales capilares. La ZDQ está especializada anatómicamente para tomar fácilmente muestras de los elementos presentes en la sangre circulante y en el líquido cefalorraquídeo (LCR).[3,4]

Las pruebas con que contamos actualmente indican que la emesis aguda posterior a la quimioterapia, comienza con la liberación de neurotransmisores por células susceptibles a la presencia de substancias tóxicas en la sangre o en el LCR. Las células del área postrema en la ZDQ y las células enterocromafinas en el interior de la mucosa intestinal participan en el inicio y la propagación de estímulos aferentes que finalmente convergen en las estructuras centrales correspondientes al centro del vómito. La contribución relativa de estas vías múltiples que culminan en los síntomas de NyV es compleja y se supone que es responsable por la capacidad emética variable (capacidad emética intrínseca y factores mitigantes, [es decir, dosificación, vía de administración y período de exposición] y las características eméticas (o sea, intervalo previo al comienzo y duración de los síntomas) de los medicamentos.

Bibliografía

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Factores generales de riesgo y etiologías

No todos los pacientes con cáncer presentan náuseas, vómitos (emesis) o ambos a la vez. Las causas más comunes son los fármacos eméticos de la quimioterapia y la radioterapia aplicada a la región gastrointestinal (GI), el hígado o el cerebro. También se ha identificado varias características en los pacientes. Entre ellas, las siguientes:

  • Incidencia y gravedad de las náuseas y vómitos (NyV) durante ciclos anteriores de quimioterapia. Los pacientes con un control inadecuado de las NyV durante los ciclos anteriores de quimioterapia tienden a experimentar NyV en los ciclos posteriores.
  • Antecedentes de uso crónico de alcohol. Las NyV son menos probables en pacientes con antecedentes de consumo alto y crónico de alcohol.[1]
  • Edad. Las NyV son más probables en pacientes menores de 50 años.[2]
  • Género. Las NyV son más probables en mujeres.[2,3]

Otras causas posibles son las siguientes:

  • Desequilibrio de líquidos y electrólitos, como la hipercalcemia, la depleción de volumen o la intoxicación con agua.
  • Invasión tumoral o crecimiento en el tubo GI, el hígado o el sistema nervioso central; especialmente la fosa posterior.
  • Estreñimiento.
  • Ciertos fármacos, como los opioides.
  • Infección o septicemia.
  • Uremia.

Las variables psicológicas del estado de ansiedad (grado de ansiedad durante las infusiones quimioterapéuticas) y las expectativas pretratamiento del paciente sobre las NyV (profecía autocumplida) también se investigaron como factores pronósticos de las náuseas postratamiento.[4-9] En los estudios se encontraron resultados mixtos que varían debido al uso de diferentes métodos de investigación. Sin embargo, en los estudios mejor diseñados se encontró que el estado de ansiedad y las expectativas del paciente de sentir náuseas, son indicadores que pronostican las náuseas postratamiento, aún después de haberse controlado algunos factores pronósticos fisiológicos conocidos como (susceptibilidad a las náuseas durante un embarazo o mareos que se producen al estar en un vehículo en movimiento) y el potencial emetogénico de los fármacos quimioterapéuticos.[6-8,10,11] Es importante notar que los temores y las expectativas de los pacientes en relación con la quimioterapia pueden variar y cambiar con el paso del tiempo.[12] En un estudio longitudinal,[12] el temor anticipado de vómito que sienten los pacientes disminuyeron significativamente desde el tratamiento previo hasta un período de 3 a 6 meses más tarde; en particular, cuando su quimioterapia incluía medicamentos antieméticos.

Los médicos que tratan las náuseas y los vómitos deben estar alerta a todos los factores y causas posibles, especialmente en el caso de los pacientes de cáncer que pueden estar recibiendo una combinación de varios tratamientos y medicamentos. (Para mayor información sobre la NyV inducido por el opio, ver el sumario del PDQ sobre el Dolor).

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  12. Passik SD, Kirsh KL, Rosenfeld B, et al.: The changeable nature of patients' fears regarding chemotherapy: implications for palliative care. J Pain Symptom Manage 21 (2): 113-20, 2001. [PUBMED Abstract]

Náuseas y vómitos (emesis) anticipatorios

Frecuencia

La frecuencia de náuseas y vómitos (emesis) anticipatorios (NVA) ha variado debido a lo cambiante de las definiciones y métodos de evaluación.[1] Sin embargo, las náuseas anticipatorias (NA) parecen presentarse aproximadamente en 29% de los pacientes que reciben quimioterapia alrededor de ( uno de cada tres pacientes), mientras que los vómitos anticipatorios parecen suceder en 11% de los pacientes (alrededor de uno de cada diez pacientes).[2] Con la introducción de nuevos medicamentos farmacológicos (antagonistas del receptor de 5-hidroxitriptamina-3 o 5 HT3), se esperaba que la prevalencia de NVA se reduciría; no obstante, los estudios han arrojado resultados contradictorios. En un estudio o ensayo clínico se observó una incidencia menor de NVA,[3] mientras que en otros tres estudios se encontraron tasas de incidencia comparables.[2,4,5] Parece ser que los fármacos 5 HT3 pueden reducir los vómitos después de la quimioterapia pero no las náuseas posteriores a la quimioterapia;[2,5] su repercusión en las náuseas y los vómitos anticipatorios no se conoce a ciencia cierta.

Acondicionamiento clásico

Aunque se han propuesto otros mecanismos teóricos,[6] las náuseas y los vómitos anticipatorios parecen explicarse mejor por medio del acondicionamiento clásico (conocido también como pavloviano o respuesta condicionada).[7] En el acondicionamiento clásico, un estímulo que antes era neutral (por ejemplo, olores del ámbito de la quimioterapia) produce una respuesta condicionada (por ejemplo, NVA) después de una serie de apareamientos previos o intentos de aprendizaje. En la quimioterapia oncológica, las primeras infusiones de quimioterapia son los intentos de aprendizaje. Los fármacos de la quimioterapia son el estímulo no condicionado que provoca las náuseas y los vómitos (NyV) después de la quimioterapia (en algunos pacientes). Los medicamentos están pareados con una serie de otros estímulos ambientales neutrales (por ejemplo, los olores del medio ambiente, el enfermero de oncología, la sala de quimioterapia). Estos estímulos que anteriormente eran neutrales se convierten entonces en estímulos condicionados que provocan NVA en los ciclos quimioterapéuticos posteriores. La NVA no es una indicación de psicopatología, sino más bien una respuesta aprendida que, en otras situaciones de la vida (como en la intoxicación con alimentos) resulta ser una conducta de evitación adaptativa.

Varios estudios de correlación proporcionan apoyo empírico para el condicionamiento clásico. Por ejemplo, la prevalencia de NVA antes de cualquier quimioterapia son muy poco frecuentes, y pocos pacientes sufren de NVA sin antes haber padecido de náuseas después de la quimioterapia.[8] Además, en la mayoría de los estudios se ha observado: 1) una probabilidad más alta de NVA con el aumento del número de infusiones quimioterapéuticas, y 2) que la NVA aumentan a medida que los pacientes se acercan el momento real de la infusión.[9] En un ensayo experimental, se observó que una bebida novedosa se podía convertir en un estímulo condicionado para las náuseas cuando se asociaba con varios tratamientos de quimioterapia.[10]

Variables correlacionadas con la náusea y vómito agudo

Se han investigado muchas variables como posibles factores que se correlacionan con el número de casos de NVA con el fin de crear una lista de factores de riesgo, pero aún no hay consenso en cuanto a los factores que predicen la NVA. Sin embargo, un paciente que presenta menos de tres de las primeras ocho características mencionadas abajo, rara vez padece de NVA y un examen de detección, realizado después de la primera infusión de quimioterapia, puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de padecer de estos síntomas.[11]

Variables relacionadas con NVA

  1. Menor de 50 años de edad.
  2. NyV después de la última sesión de quimioterapia.
  3. Náuseas postratamiento calificadas como moderada, intensa o intolerable.
  4. Vómitos postratamiento calificados como moderados, intensos o intolerables.
  5. Sensación de calor por todo el cuerpo después de la última sesión de quimioterapia.
  6. Susceptibilidad a la cinetosis.
  7. Sudación después de la última sesión de quimioterapia.
  8. Debilidad generalizada después de la última sesión de quimioterapia.
  9. Género femenino.
  10. Estado de ansiedad alto (ansiedad reactiva a situaciones específicas).[12,13]
  11. Mayor reactividad del sistema nervioso autónomo y tiempo de reacción más lento.[14]
  12. Expectativas del paciente antes de comenzar el tratamiento de que habrá náuseas relacionadas con la quimioterapia.[15,16]
  13. Porcentaje de infusiones de quimioterapia seguidos por náuseas.[17]
  14. Mareo después de la quimioterapia.
  15. Vahído.
  16. Mayor período latente antes de que se manifiesten las NyV después del tratamiento.[18]
  17. Potencial emético de varios fármacos quimioterapéuticos. No es sorprendente que los pacientes que reciben fármacos cuyo potencial para causar NyV después del tratamiento es moderado o intenso tienen mayores probabilidades de tener NVA.[12]
  18. Malestares y náuseas durante el embarazo.

Tratamiento de la náusea y vómito agudo

Los fármacos antieméticos no parecen controlar las náuseas y los vómitos anticipatorios una vez que estos se han manifestado;[2] no obstante, se ha investigado una serie de intervenciones conductuales.[19] Estas son las siguientes:

  • Relajamiento muscular progresivo con imaginería guiada.[20]
  • Hipnosis.[21]
  • Desensibilización sistemática.[22]
  • Electromiografía y biorretroalimentación térmica.[23]
  • Distracción por medio del uso de juegos de video.[24,25]

El relajamiento muscular progresivo con imaginería guiada, la hipnosis y la desensibilización sistemática han sido los más estudiados y constituyen el tratamiento recomendado. Cuando se identifican NVA, se recomienda derivar al paciente a un psicólogo u otro profesional especializado en salud mental con entrenamiento específico y experiencia en el trabajo con pacientes de cáncer. Cuanto más temprano se identifiquen las NVA, hay más probabilidades de que el tratamiento sea eficaz; por lo tanto, es imprescindible realizar exámenes de detección tempranos y derivar al paciente. Sin embargo, los médicos y enfermeros subestiman la incidencia de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia.[26][Grado de comprobación: II]

Bibliografía

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Etiología de las náuseas y los vómitos (emesis) agudos o diferidos

Náuseas y vómitos (NyV) agudos

  • Frecuencia:
    • Se investigó la frecuencia de las NyV agudos y diferidos en regímenes de tratamiento quimioterapéuticos altos y moderadamente emetogénicos. Se llevó a cabo una captación de pacientes provenientes de 14 consultorios oncológicos en seis países. En general, más de 35% de los pacientes presentaron náuseas agudas y 13% presentaron emesis aguda. En aquellos pacientes que recibieron quimioterapia altamente emética, 60% presentaron náuseas diferidas y 50% presentaron emesis diferidas. En aquellos pacientes que recibieron quimioterapia moderadamente emetogénica, 52% presentaron náuseas diferidas y 28% presentaron emesis diferidas.[1] En 10 clínicas comunitarias de oncología, las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia (NVIQ) fueron un problema importante para los pacientes que recibieron quimioterapia moderadamente emética.[2] Treinta y seis por ciento de los pacientes presentaron NVIQ graves y 59% las padecieron en forma diferida.
  • Etiologías:
    • La quimioterapia es la causa de NyV más común relacionada con el tratamiento. El número de casos e intensidad de la emesis aguda en las personas que reciben quimioterapia varía de acuerdo a muchos factores, entre los que figuran el fármaco en particular, la dosis, el horario de administración, la vía de administración y otras variables particulares a cada paciente. En la mayoría de los pacientes de oncología, estos síntomas pueden evitarse o controlarse.
  • Entre los factores de riesgo de la emesis aguda se incluyen los siguientes:[3]
    • Control precario de los síntomas en la quimioterapia anterior.
    • Sexo femenino.
    • Tener menos edad.
  • Clasificaciones eméticas. La American Society of Clinical Oncology formuló un sistema de clasificación de los fármacos quimioterapéuticos y sus respectivos riesgos de emesis aguda y diferida.[3]
    • Riesgo alto: se ha documentado la aparición de emesis en más del 90% de los pacientes.
      • Cisplatino (Platinol).
      • Mecloretamina (Mustargen).
      • Estreptozotocina (Zanosar).
      • Ciclofosfamida (Citoxan), 1.500 mg/m2 o más.
      • Carmustina (BiCNU).
      • Dacarbazina (DTIC-Dome).
      • Dactinomicina.
    • Riesgo moderado: se ha documentado la presentación de emesis en 30% y hasta 90% de los pacientes.
      • Carboplatino (Paraplatin).
      • Ciclofosfamida (Cytoxan), menos de 1.500 mg/m2.
      • Daunorrubicina (DaunoXome).
      • Doxorrubicina (Adriamycin).
      • Epirrubicina (Pharmorubicin).
      • Idarrubicina (Idamycin).
      • Oxaliplatino (Eloxatina).
      • Citarabina (Citosar), más de 1 g/m2.
      • Ifosfamida (Ifex).
      • Irinotecán (Camptosar).
    • Riesgo bajo: se ha documentado la presentación de emesis en aproximadamente 10 a 30% de los pacientes:
      • Mitoxantrona (Novantrone).
      • Paclitaxel (Taxol).
      • Docetaxel (Taxotere).
      • Mitomicina (Mutamicin).
      • Topotecán (Hycamtin).
      • Gemcitabina (Gemzar).
      • Etopósido (Vepesid).
      • Pemetrexed (Alimta).
      • Metotrexato (Rheumatrex).
      • Citarabina (Cytosar), menos de 1.000 mg/m2.
      • Fluorouracilo (Efudex).
      • Bortezomib (Velcade).
      • Cetuximab (Erbitux).
      • Trastuzumab (Herceptin).
    • Riesgo mínimo: se ha documentado la presentación de emesis en menos de 10% de los pacientes.
      • Vinorelbina (Navelbina).
      • Bevacizumab (Avastin).
      • Rituximab (Rituxan).
      • Bleomicina (Blenoxane).
      • Vinblastina (Velban).
      • Vincristina (Oncovin).
      • Busulfano (Myleran).
      • Fludarabina (Fludara).
      • 2-Clorodeoxiadenosina (Leustatin).

Además del potencial emético, la dosis y el horario que se utiliza son también factores extremadamente importantes. Por ejemplo, un fármaco con potencial emético bajo administrado en dosis elevadas puede causar un aumento impresionante en el potencial para inducir NyV. Las dosis normales de citarabina rara vez producen NyV, pero estos síntomas a menudo se presentan con el uso de dosis elevadas de este fármaco. Otro factor que debe tomarse en cuenta es la combinación de fármacos. Como la mayoría de los pacientes recibe quimioterapia combinada, debe tomarse en cuenta el potencial emético de todos los fármacos combinados y las dosis individuales de cada fármaco.

Náusea y vómitos diferidos

Las NyV diferidos (o tardíos) se presentan más de 24 horas de haberse administrado la quimioterapia. La NyV diferidos están relacionados con la administración de cisplatino, ciclofosfamida y otros medicamentos (por ejemplo, doxorrubicina e ifosfamida) administradas en altas dosis o administradas por dos o más días consecutivos.

  • Etiología:
    • Hay mucha más probabilidad de que los pacientes que sufren de emesis aguda con la quimioterapia tengan emesis diferida.
  • Factores de riesgo:
    • Todas las características que predicen una emesis aguda se consideran factores de riesgo para la emesis diferida.
  • Clasificaciones eméticas:

Bibliografía

  1. Grunberg SM, Deuson RR, Mavros P, et al.: Incidence of chemotherapy-induced nausea and emesis after modern antiemetics. Cancer 100 (10): 2261-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  2. Cohen L, de Moor CA, Eisenberg P, et al.: Chemotherapy-induced nausea and vomiting: incidence and impact on patient quality of life at community oncology settings. Support Care Cancer 15 (5): 497-503, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol 24 (18): 2932-47, 2006. [PUBMED Abstract]

Prevención de las náuseas y los vómitos (emesis) agudos o diferidos

Los antieméticos son la forma más común de intervención en el manejo de náuseas y vómitos (NyV) relacionados con el tratamiento. La terapia antiemética se funda en el control neuroquímico del vómito. A pesar de que no se comprende con claridad el mecanismo exacto, se sabe que los neurorreceptores periféricos y la zona desencadenante de los quimiorreceptores (ZDQ) contienen receptores de serotonina, histamina (H1 y H2), dopamina, acetilcolina, opioides y muchos otros neurotransmisores endógenos.[1,2,2] Muchos antieméticos actúan al bloquear competitivamente los receptores de estas sustancias, inhibiendo así la estimulación de los nervios periféricos en la ZDQ y, posiblemente, en el centro del vómito. La mayoría de los fármacos que tienen una actividad antiemética comprobada pueden clasificarse en uno de los siguientes grupos:

  • Antagonistas competitivos en los receptores dopaminérgicos (del subtipo D2):
    • Fenotiazinas.
    • Benzamidas sustituidas.
    • Butirofenonas.
  • Antagonistas competitivos en receptores serotoninérgicos (del subtipo 5-HT3 o 5-hidroxitriptamina-3).
  • Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1).
  • Corticoesteroides.
  • Canabinoides.
  • Benzodiacepinas.
  • Olanzapina.

Aunque se enumeran todas las vías de administración para cada uno de los fármacos siguientes, la vía intramuscular (IM) se utiliza solamente cuando no se dispone de otra vía de acceso. La administración IM es dolorosa, se relaciona con absorción errática del fármaco y puede producir un absceso estéril o fibrosis de los tejidos. Esto adquiere una importancia particular cuando han de administrarse más de una o dos dosis de un fármaco.

Fenotiazinas

Las fenotiazinas actúan sobre los receptores dopaminérgicos en la zona desencadenante de los quimiorreceptores y, posiblemente, en otros centros del sistema nervioso central (SNC) y periféricamente. Con excepción de la tioridacina, muchas fenotiazinas poseen actividad antiemética, incluyendo la clorpromacina administrada en una dosis de 10 a 50 mg por vía oral, intramuscular, intravenosa y rectal (dosis pediátrica para pacientes >12 años: 10 mg cada 6 a 8 horas; para pacientes <12 años: 5 mg cada 6 a 8 horas); la tietilperacina administrada en una dosis de 5 a 10 mg por vía oral, intramuscular e intravenosa; y la perfenacina. La consideración principal al seleccionar de las fenotiazinas es la diferencia en sus perfiles de efectos adversos, que se correlacionan significativamente con su clase estructural. Generalmente las fenotiazinas alifáticas (por ejemplo, la clorpromacina, la metotrimeprazina) producen sedación y efectos anticolinérgicos, mientras que las piperazinas (por ejemplo, proclorperazina, tietilperacina, perfenazina flufenazina) están relacionadas con una sedación menor pero con mayor predominio de reacciones extrapiramidales (REP).

Proclorperazina

La proclorperazina es quizás el antiemético de uso más frecuente (y empírico) y, en dosis bajas, suele ser eficaz en la prevención de las náuseas relacionadas con la radioterapia y en el tratamiento de NyV atribuidos a los fármacos quimioterapéuticos que son muy pocos o moderadamente eméticos. La proclorperazina es una fenotiazina y se puede administrar por vía oral, intramuscular, intravenosa y rectal. Se administra generalmente en dosis de 10 a 50 mg (dosis pediátrica para niños que pesan >10 kg o que tienen >2 años: en forma rectal u oral, 0,4 mg/kg/dosis 3 o 4 cuatro veces por día; o IM, 0,1–0,15 mg/kg/dosis 3 o 4 veces por día, máximo de 40 mg/día). También se administran dosis más altas de proclorperazina (por ejemplo, 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) de forma intravenosa en los pacientes que reciben quimioterapia de alto potencial emético.[3];[4][Grado de comprobación: I] Las fenotiazinas pueden tener un valor especial en el tratamiento de pacientes que tienen NyV retrasados (síntomas posteriores a la fase aguda) en los regímenes de cisplatino.[5][Grado de comprobación: I]

Como con otros antagonistas dopaminérgicos, los efectos secundarios más comunes de la proclorperazina son las REP (distonías agudas, acatisias, síndrome neuroléptico maligno [poco común] y, raras veces, acinesias y discinesias) y sedación. Si la proclorperazina se administra rápidamente mediante IV en dosis elevadas, también puede causar una marcada hipotensión. La administración que se prolonga por lo menos 30 minutos parece adecuada para evitar episodios de hipotensión.[6-8]

Butirofenonas

Droperidol y haloperidol

Droperidol y haloperidol representan otra clase de antagonistas de los receptores dopaminérgicos (subtipo D2) que son similares a las fenotiazinas estructural y farmacológicamente. Mientras que el droperidol se usa principalmente como un adyuvante para la inducción de anestesia, el haloperidol es indicado como fármaco neuroléptico antipsicótico; sin embargo, ambos fármacos presentan alguna actividad antiemética. El droperidol se administra por vía intramuscular o intravenosa, típicamente de 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas, aunque se han administrado dosis más elevadas (hasta 10 mg) sin complicaciones.[9,10] El haloperidol se administra por vía intramuscular, intravenosa u oral, típicamente de 1 a 4 mg cada 2 a 6 horas.[11] En un estudio abierto, no controlado y pequeño, se mostró alguna eficacia en el uso del haloperidol en el cuidado paliativo de los pacientes.[12] Ambos fármacos pueden producir REP, acatisia, hipotensión y sedación.

Antagonistas de la dopamina 2

Metoclopramida

La metoclopramida es una benzamida de sustitución que, antes de la introducción de los antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3), se consideraba el fármaco antiemético más eficaz por sí solo ante la quimioterapia altamente emetogénica como el cisplatino. Aunque la metoclopramida es un antagonista competitivo en receptores dopaminérgicos (D2), es más eficaz contra los vómitos agudos cuando se administra por vía intravenosa en dosis elevadas (por ejemplo, de 0,5 a 3 mg/kg/dosis), probablemente porque es un antagonista competitivo débil (con relación a otros antagonistas de la serotonina) en los receptores de 5-HT3. Puede que actúe sobre la ZDQ y la periferia. La metoclopramida también aumenta la presión inferior del esfínter esofágico y mejoría la tasa del vaciado gástrico, lo cual puede contribuir a su efecto antiemético global. Se puede administrar por vía intravenosa en la dosis aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor frecuencia) por tres a cinco dosis. La metoclopramida ha sido administrada de forma inocua por inyección de bolo endovenoso en mayores dosis únicas (hasta 6 mg/kg) y por infusión endovenosa continua, con una dosis de bolo de carga y sin este, con una eficacia comparable a los horarios de múltiples dosis intermitentes.[13-15]

La metoclopramida está relacionada con la acatisia y con efectos distónicos extrapiramidales; viéndose la acatisia con mayor frecuencia en personas mayores de 30 años, apareciendo los efectos distónicos extrapiramidales con mayor frecuencia en pacientes menores de 30 años. La difenhidramina, el mesilato de benzotropina y el trihexilfenidilo se suelen usar profiláctica o terapéuticamente para contrarrestar por medios farmacológicos las reacciones extrapiramidales REP.[7,16] Mientras que la rigidez de rueda dentada, la distonía aguda y el temblor responden a medicamentos anticolinérgicos, la acatisia, la sensación subjetiva de desasosiego o la incapacidad para permanecer sentado, se tratan mejor mediante:

  • Cambiando, si es posible, a un neuroléptico de menor potencia emética.
  • Bajando la dosis.
  • Añadiendo una benzodiacepina (o sea, lorazepam) o un bloqueador beta (como el propanolol).

Antagonistas del receptor 5-HT3

Cuatro antagonistas de los receptores de serotonina, ondansetrón, granisetrón, dolasetrón y la palonosetrón están a la venta en los Estados Unidos. Si bien el tropisetrón no está aprobado por la FDA, está disponible internacionalmente. Se cree que los fármacos de esta clase previenen las NyV al impedir que serotonina, liberada por las células enterocromafinas en la mucosa gastrointestinal (GI), inicie la transmisión aferente al SNC a través de los nervios simpáticos vago y espinal.[17] Es posible que los antagonistas del receptor 5-HT3 también bloqueen la estimulación de la serotonina en la ZDQ y otras estructuras del SNC.

Ondansetrón

En varios estudios se ha mostrado que el ondansetrón produce una respuesta antiemética que es igual o superior a las dosis elevadas de metoclopramida, pero el ondansetrón tiene un perfil superior de toxicidad comparada con los antagonistas dopaminérgicos.[18-22][Grado de comprobación: I][23,24] El ondansetrón (0,15 mg/kg) se administra por vía intravenosa 15 a 30 minutos antes de la quimioterapia y se repite cada 4 horas por dos dosis adicionales. Alternativamente, para los pacientes mayores de 18 años, en un amplio estudio multicéntrico, se determinó que una sola dosis de 32 mg de ondansetrón es más eficaz para tratar las NyV inducidos por el cisplatino que una sola dosis de 8-mg y es tan eficaz como el régimen estándar de tres dosis de 0,15 mg/kg administradas cada 4 horas empezando 30 minutos antes de la quimioterapia.[25][Grado de comprobación: I] Un análisis retrospectivo de una gráfica proveniente de un solo centro ha informado que la carga de dosis de ondansetrón de 16 mg/m² (máximo, 24 mg) IV resulta inocua en lactantes, niños y adolescentes.[26] Sin embargo, la información suministrada a la FDA, genera preocupación sobre la prolongación del intervalo QT y las arritmias potencialmente mortales con una IV de una sola dosis de 32 mg. En el etiquetado actual de los fármacos se indica una sola dósis máxima de 16 mg vía IV.[27]

Actualmente, las preparaciones orales e inyectables de ondansetrón están aprobadas para utilizarse sin modificar la dosis en los pacientes mayores de 4 años, incluso los pacientes ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. El ondansetrón oral se administra tres veces al día empezando 30 minutos antes de la quimioterapia y continuando durante dos días después de terminar la quimioterapia. Los pacientes mayores de 12 años reciben 4 mg por dosis. El uso de ondansetrón no está aprobado en niños menores de 4 años. La depuración del cuerpo del ondansetrón disminuye en pacientes con insuficiencia hepática grave; por lo tanto, tales pacientes reciben una sola dosis oral o inyectable no mayor de 8 mg. Actualmente no se cuenta con ninguna información que evalúe la inocuidad de dosis repetidas diarias de ondansetrón en los pacientes con insuficiencia hepática. También se han evaluado otros programas de dosificación como la infusión continua con IV (por ejemplo, 1 mg/h por 24 h) o por administración oral.[25]

Los efectos adversos principales son los siguientes:[28]

  • Dolor de cabeza (que se puede tratar con analgésicos suaves).
  • Estreñimiento o diarrea.
  • Fatiga.
  • Sequedad bucal.
  • Elevación transitoria asintomática en las pruebas de función hepática (transaminasas de alanina y de aspartato), que se pueden relacionar con la administración simultánea de cisplatino.

El ondansetrón se vinculó etiológicamente en algunos estudios de casos relacionados con trombocitopenia, insuficiencia renal y episodios trombóticos.[29] Además, algunos informes de casos vincularon el ondansetrón como causante de REP. Sin embargo, no resulta claro en algunos casos si los episodios descritos fueron de hecho REP; en otros informes, los datos probatorios se confunden por el uso simultáneo de otros fármacos que se sabe que producen REP. De todos modos, la mayor ventaja de los antagonistas de los receptores de serotonina sobre los antagonistas de los receptores dopaminérgicos es que tienen menos efectos adversos. A pesar del tratamiento profiláctico con ondansetrón, muchos de los pacientes que reciben doxorrubicina, cisplatino o carboplatino presentarán NyV diferidos o agudos.[30][Grado de comprobación: II] En un ensayo, controlado mediante placebo, doble ciego, aleatorizado, se indica que la adición de aprepitant, un antagonista del receptor neuroquinina-1 (NK-1), puede mitigar las NyV.[31][Grado de comprobación: I] La dosis óptima de aprepitant puede ser de 125 mg el día 1, seguida de 80 mg los días 2 a 5.[32][Grado de comprobación: I]

Granisetrón

El granisetrón ha mostrado eficacia para prevenir y controlar las NyV en una amplia gama de dosis (por ejemplo, 10 a 80 μg/kg y, empíricamente, 3 mg/dosis). En los Estados Unidos, la inyección, parches trascutáneos y las tabletas orales de granisetrón están aprobadas para la profilaxis inicial y de repetición para pacientes que reciben quimioterapia emetogénica, incluso dosis elevadas de cisplatino. El granisetrón es distinto del ondansetrón desde el punto de vista farmacológico y farmacocinético; sin embargo, clínicamente parece ofrecer igual eficacia e inocuidad.[33-36][Grado de comprobación: I] Ambas preparaciones de granisetrón se administran antes de la quimioterapia, ya sea como una sola dosis intravenosa de 10 microgramos por kilogramo (0,01 μg/kg) o 1 mg oralmente (tabletas de 1 mg) cada 12 horas.

Las preparaciones de granisetrón y la inyección de ondansetrón comparten la misma indicación contra la quimioterapia altamente emetogénica. En contraste, la preparación oral de ondansetrón está aprobada solo para usar contra las NyV relacionados con la quimioterapia moderadamente emetogénica.

Actualmente, la inyección de granisetrón está aprobada para usarse sin modificar la dosificación en pacientes mayores de 2 años, incluso los pacientes ancianos y los pacientes con insuficiencia hepática y renal. El granisetrón oral no ha sido aprobado todavía para usarse en los pacientes pediátricos.

Dolasetrón

Las preparaciones orales e inyectables de dolasetrón se indican para la prevención de las NyV relacionados con la quimioterapia anticancerosa moderadamente emetogénica, incluso los cursos iniciales y repetidos. El dolasetrón oral se puede administrar en dosis de 100 mg dentro de 1 hora antes de la quimioterapia. El dolasetrón debe administrarse de forma oral o IV, en forma de una dosis única de 1,8 mg/kg aproximadamente 30 minutos antes de la quimioterapia.

La eficacia del dolasetrón oral en la prevención de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (NVIQ) se ha comprobado en un gran ensayo comparativo aleatorio doblemente anónimo que abarcó 399 pacientes.[37][Grado de comprobación: I] Se administró entre 25 y 200 mg de dolasetrón oral una hora antes de la quimioterapia. El otro grupo de la investigación consistió en la administración de ondansetrón oral (8 mg) 1,5 horas antes de la quimioterapia y cada 8 horas después de la quimioterapia hasta un total de tres dosis. Las tasas de respuesta completa (RC) mejoraron según se aumentó la dosis de dolasetrón. Tanto los 200 mg de dolasetrón como el ondansetrón produjeron tasas de RC significativamente más elevadas en comparación con el dolasetrón en dosis de 25 o 50 mg (se definió la RC como la ausencia de episodios eméticos, sin usar medicamentos antieméticos de escape). La inyección de dolasetrón también se ha comprobado eficaz en la prevención de (NVIQ).[38][Grado de comprobación: I]

Palonosetrón

El palonosetrón es un antagonista (segunda generación) del receptor de 5-HT3 que tiene actividad antiemética tanto en el lugar central como en el GI. En comparación con el anterior antagonista del receptor de 5-HT3, este tiene una mayor afinidad en la capacidad de unirse a los receptores de 5-HT3, una mayor potencia, una vida media significativamente mayor (aproximadamente 40 horas, cuatro a cinco veces mayor que las del dolasetrón, granisetrón u ondansetrón) y un perfil de inocuidad excelente.[39][Grado de comprobación: I] En un estudio de dosificación, se mostró que una dosis eficaz consistía de 0,25 mg o más.[39] En dos estudios numerosos de pacientes que recibían quimioterapia emética moderada, la RC (no emesis, no rescate) mejoró de forma significativa tanto en el período agudo como en el diferido, en aquellos pacientes que recibieron 0,25 mg de palonosetrón solo en comparación con ya sea el ondansetrón o el dolasetrón solo.[40]; [41][Grado de comprobación: I] No se administró dexametasona con el antagonista del receptor 5-HT3 en estos estudios y aún no se sabe si las diferencias en cuanto a la RC persistirían si se hubiese utilizado la dexametasona. En otro estudio,[42] [Grado de comprobación: I] con 650 pacientes que recibían quimioterapia altamente emética (cisplatino ≥60 mg/m2) también recibieron ya sea dexametasona y una de dos dosis de palonosetrón (0,25 mg o 0,75 mg) o dexametasona y ondansetrón (32 mg). El palonosetrón de dosis única fue tan eficaz como el ondansetrón en la prevención de la (NVIQ) agudos cuando se administró tratamiento previo con dexametasona; fue significativamente mucho más eficaz que el ondansetrón durante los cinco días posteriores a la quimioterapia. En un análisis de los pacientes en los estudios mencionados anteriormente que recibieron ciclos repetidos de quimioterapia, un autor [43] informó que las tasas de RC, tanto para (NVIQ) (agudo o diferido), se mantuvieron con dosis únicas mediante IV de palonosetrón sin corticoesteroides concomitantes. Estos datos requieren de una mayor revisión.

Con base en los estudios antes mencionados, el palonosetrón fue aprobado por la FDA en julio de 2003 para prevenir la NyV agudo relacionado con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia contra el cáncer, moderada o altamente emético, y para prevenir la NyV diferido relacionado con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia contra el cáncer moderadamente emético. Un ensayo aleatorizado, doble ciego, en fase III comparó el palonosetrón más dexametasona con el granisetrón más dexametasona para la prevención de la NVIQ en pacientes que reciben quimioterapia altamente emetogénica. Palonosetrón fue equivalente al granisetrón en la fase aguda (primeras 24 horas) y mejor que el granisetrón en la fase diferida (24–120 horas), con un perfil de inocuidad comparable en ambos tratamientos.[44][Grado de comprobación: I] Se completó un estudio o ensayo abierto en una cohorte de pacientes que habían participado en este ensayo controlado, aleatorizado de fase III que comparó el palonosetrón al granisetrón, con aquellos pacientes que originalmente respondieron al palonosetrón y continuaron el tratamiento con cursos repetidos de quimioterapia. Con el tiempo, los investigadores informaron sobre un perfil de inocuidad bueno pero proporcionaron datos limitados sobre los efectos adversos. Otra limitación del estudio fue que no más de 25% de los pacientes estaban recibiendo palonosetrón al momento del curso 4; no se comunicaron las razones que motivaron los retiros del ensayo (fueran estas por la falta de efecto, efectos adversos u otras razones).[45]

Comparación de fármacos

En los estudios se indica que no hay grandes diferencias en la eficacia y toxicidad de los tres antagonistas de los receptores de 5 HT3 (dolasetrón, granisetrón y ondansetrón) de primera generación para el tratamiento de (NVIQ) agudo. Estos tres fármacos son equivalentes en eficacia y toxicidad cuando se utilizan en dosis apropiadas.[46]; [47-49][Grado de comprobación: I] A pesar de que estos fármacos han mostrado ser eficaces en las primeras 24 horas posteriores a la quimioterapia (fase aguda), no mostraron ser eficaces entre el segundo y el quinto día después de la quimioterapia (fase diferida).[30,50,51]

El palonosetrón, un antagonista de segunda generación del receptor de 5-HT3, ha sido aprobado para el control de la emesis diferida en pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emética.[40]; [41][Grado de comprobación: I]

A pesar de que el uso de ambos antagonistas de los receptores de 5-HT3, tanto los de primera generación como los de segunda generación, el control de las (NVIQ) agudas y, sobre todo, las NyV diferidos, es subóptimo y se presenta una considerable oportunidad para introducir mejoría ya sea añadiendo o sustituyendo nuevos fármacos en los regímenes actuales.[30][Grado de comprobación: II];[52][Grado de comprobación: I][50,51]

Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1)

En los estudios clínicos iniciales en los que se utilizan antagonistas de receptores de NK-1, [53-55][Grado de comprobación: I][56] se mostró que el añadir un antagonista del receptor de NK-1 (CP-122,721, CJ-11,794, MK-0869 [aprepitant]) a un antagonista del receptor de 5-HT3 más dexametasona antes de la quimioterapia con cisplatino, mejoró el control de la emesis aguda en comparación con un receptor antagonista 5-HT3 más dexametasona y mejoró el control de la emesis diferida en comparación con el placebo. Además, como fármaco único, el aprepitant (MK-0869) tuvo un efecto similar al ondansetrón en la emesis aguda inducida por cisplatino, pero fue superior en el control de la emesis diferida.

En estudios subsiguientes,[57,58][Grado de comprobación: I] se observó que la combinación de aprepitant y dexametasona fue similar a un antagonista del receptor de 5-HT3 más dexametasona en el control de la emesis aguda, pero fue inferior para controlar la emesis aguda, en comparación con la terapia triple (aprepitant, antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona). Estos estudios también confirmaron la mejoría de la emesis diferida con el uso de aprepitant en comparación con un placebo. En dos estudios,[32,59][Grado de comprobación: I] también se observó una mejoría en la emesis diferida inducida por cisplatino con la combinación de aprepitant y dexametasona comparada con dexametasona sola, con mejoría sostenida durante ciclos repetidos de quimioterapia con cisplatino.

En dos estudios controlados, aleatorizados, doble ciegos, paralelos, multicéntricos (con 520 pacientes en cada estudio), los pacientes recibieron cisplatino (≥70 mg/m2) y fueron asignados de forma aleatorizada para recibir ya sea terapia estándar con un antagonista del receptor de 5-HT3 (ondansetrón) y dexametasona antes de la quimioterapia, más dexametasona después de la quimioterapia (días 2–4), o terapia estándar más aprepitant antes de la quimioterapia y en los días 2 y 3 posteriores a la quimioterapia.[31,60][Grado de comprobación: I] La respuesta completa (no emesis, no rescate) en el grupo de aprepitant en ambos estudios fue significativamente más alto en ambos, el período agudo (83–89%) y el período diferido (68–75%), en comparación con la RC del grupo bajo terapia estándar en el período agudo (68–78%) y el período diferido (47–56%). Las náuseas mejoraron en el grupo bajo aprepitant en algunas, pero no todas la medidas específicas de la náusea.[31] La FDA se basó en los estudios mencionados anteriormente para aprobar aprepitant en marzo de 2003. En combinación con otros antieméticos, aprepitant es indicado en la prevención de la NyV agudo o diferido, relacionada con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia contra el cáncer altamente emética, incluyendo alta dosis de cisplatino. En un estudio adicional, se confirmó la eficacia de aprepitant en el período diferido cuando se comparó con ondansetrón.[61][Grado de comprobación: I]

Todos los estudios iniciales que utilizaron aprepitant se realizaron en pacientes que recibieron quimioterapia altamente emética como los regímenes quimioterapéuticos con base en el cisplatino. De forma subsiguiente, un grupo [62][Grado de comprobación: I] presentó un estudio sobre el uso de aprepitant en 862 pacientes de cáncer del seno que recibieron quimioterapia moderadamente emética (por ejemplo ciclofosfamida, doxorrubicina). Se compararon dos regímenes. Dado que la quimioterapia era moderadamente emética, se omitieron los esteroides en ambas grupos, como lo ilustra el Cuadro 2.

Cuadro 2. Comparación de los regímenes de aprepitant y estándar
RégimenDía 1Días 2 y 3
aprepitantAntes de la quimioterapia: aprepitant (125 mg), ondansetrón (8 mg), dexametasona (12 mg)aprepitant (80 mg/d)
Después de 8 h: ondansetrón (8 mg)
EstándarAntes de la quimioterapia: ondansetrón (8 mg), dexametasona (20 mg)Ondansetrón (8 mg, dos veces al día)
Después de 8 h: ondansetrón (8 mg)

Se notó una mejoría significativa en cuanto a la RC (no emesis, no rescate) en las 24 horas luego de la quimioterapia en los pacientes que recibieron aprepitant; sin embargo, no hubo mejoría significativa en la RC durante los días 2 a 5 posteriores a la quimioterapia cuando se comparó el aprepitant solo con el ondansetrón solo. La RC en general (del 1er al 5to día) mejoró de forma significativa en el régimen que contenía aprepitant, probablemente debido a la mejoría en las primeras 24 horas. El control de las náuseas durante la quimioterapia moderadamente emética no mejoró con el uso de aprepitant sin esteroides durante la posquimioterapia en los días segundo y tercero. Estos resultados permanecieron congruentes durante ciclos múltiples de quimioterapia.[63] La función del aprepitant durante la quimioterapia moderadamente emética, no ha sido determinada.

En un estudio sin anonimato se demostró que en los 5 días posteriores a la quimioterapia, el aprepitant en combinación con palonosetrón y dexametasona resulta inocuo y altamente eficaz para prevenir la NVIQ en pacientes que reciben quimioterapia emetogénica en forma moderada.[64][Grado de comprobación: II] En otro estudio, se notificó que el aprepitant combinado con el ondansetrón y dexametasona proporcionó una eficacia superior para prevenir las NVIQ agudas y diferidas en una amplia gama de pacientes que recibieron quimioterapia moderadamente emetogénica (tanto regímenes de antraciclina-ciclofosfamida como regímenes sin antraciclina-ciclofosfamida).[65] Se desconoce si el aprepitant es necesario en todos los regímenes moderadamente emetogénicos.

En un ensayo aleatorizado de fase III se evaluó el uso del aprepitant en combinación con el antagonista del receptor 5-HT3 y la dexametasona en pacientes con tumores de células germinativas, quienes recibían quimioterapia combinada con cisplatino por cinco días.[66] Hubo una reducción significativa en la cantidad de emesis y en el uso de medicamentos de rescate, con el uso del aprepitant. Este estudio indica que el aprepitant puede ser útil en la prevención de la NVIQ en los regímenes quimioterapéuticos de varios días.

El fosaprepitant dimeglumina, un análogo fosforilado del aprepitant, es soluble en agua y se convierte rápidamente en aprepitant luego de una administración IV.[67] Fosaprepitant (115 mg) fue aprobado por la FDA como una alternativa a la dosis de aprepitant oral de 125 mg en el primer día de un régimen de tres días. Según se observó en un estudio doble ciego, aleatorizado, con pacientes que recibieron quimioterapia con cisplatino, una sola dosis de aprepitant IV (150 mg) administrado con ondansetrón y dexametasona no mostró inferioridad ante el régimen de dosificación estándar de tres días con aprepitant oral, en la prevención de NVIQ.[68]

Corticoesteroides

A veces se usan esteroides como fármacos únicos contra la quimioterapia emetogénica leve y moderada, pero se utilizan más a menudo en combinaciones de fármacos antieméticos.[69][Grado de comprobación: II];[70,71][Grado de comprobación: I] Su mecanismo de acción antiemética no se comprende cabalmente, pero puede ser que afecten la actividad prostaglandina en el cerebro. Clínicamente, los esteroides disminuyen cuantitativamente o eliminan los episodios de NyV y pueden mejorar el humor de los pacientes, produciendo de esta forma una sensación subjetiva de bienestar o euforia (aunque también pueden causar depresión y ansiedad). En combinación con la metoclopramida en dosis elevadas, los esteroides pueden mitigar los efectos adversos, tales como la frecuencia de episodios de diarrea.

Los esteroides se administran con frecuencia por vía intravenosa antes de la quimioterapia y pueden ser repetidos o no. La dosificación y los horarios de administración se seleccionan de forma empírica. La dexametasona es a menudo el tratamiento de elección para NyV en los pacientes que reciben radiación al cerebro, ya que también reduce el edema cerebral. Se administra por vía oral, intramuscular o intravenosa en dosis de 8 mg a 40 mg (dosis pediátrica: 0,25 a 0,5 mg/kg).[72-76] La metilprednisolona también se administra de forma oral, intramuscular o intravenosa en dosis y horarios que varían de 40 mg a 500 mg cada 6 a 12 horas y hasta 20 dosis.[71,77]

La dexametasona también se usa oralmente para las NyV diferidos. Sin embargo, el uso prolongado de corticoesteroides es improcedente y puede causar morbilidad substancial, incluso lo siguiente:

  • Inmunodepresión.
  • Debilidad muscular proximal (especialmente implicando los muslos y antebrazos).
  • Necrosis aséptica de los huesos largos.
  • Formación de cataratas.
  • Hiperglucemia y exacerbación de la diabetes preexistente o escalamiento de la diabetes subclínica a patología clínica.
  • Supresión suprarrenal con hipocortisolismo.
  • Letargo.
  • Aumento de peso.
  • Irritación GI.
  • Insomnio.
  • Ansiedad.
  • Cambios de humor.
  • Psicosis.

En un estudio en el que se examinó la quimioterapia en un grupo de pacientes con cáncer de ovario, se encontró que usar glucocorticoides como antieméticos por corto tiempo, no conlleva efectos negativos en los resultados (por ejemplo, supervivencia general o eficacia de la quimioterapia).[78] Como se mostró anteriormente con la metoclopramida, varios ensayos han mostrado que la dexametasona puede potenciar las propiedades antieméticas de los fármacos bloqueadores del 5-HT3.[79-83] Si se administra de forma IV, la dexametasona se puede administrar por 10 a 15 minutos, ya que una administración rápida, podría causar sensación de calor generalizado, sensación de hormigueo o ardor faríngeo, o dolor agudo perineal o rectal transitorio.[75,84-86]

La prednisona y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) administradas simultáneamente con otros fármacos activos antieméticos también han mostrado eficacia contra la quimioterapia con base en el cisplatino durante el estadio agudo (dentro de las 24 horas después de recibir la quimioterapia).[87,88] En un estudio aleatorizado doble ciego de la metoclopramida y la dexametasona con 1 mg de ACTH o sin este, los pacientes que recibieron profilaxis de ACTH para la quimioterapia que contenía cisplatino presentaron una disminución considerable en la incidencia y la gravedad de la emesis diferida hasta 72 horas después del tratamiento.[89]

Cannabis

La planta Cannabis contiene más de 60 tipos diferentes de canabinoides o componentes psicoactivos. El más popular, y quizás el más psicoactivo, es δ-9-tetrahydrocannabinol (δ(9)-THC).[90] Hay dos productos aprobados por el FDA para las NVIQ:

  • Dronabinol (un δ(9)-THC sintético), como profiláctico para las NVIQ, 5 mg/m2 orales 1 a 3 horas antes de la quimioterapia y cada 2 a 4 horas después de la quimioterapia, para un total de no más de seis dosis por día.
  • Nabilona, 1 a 2 mg orales dos veces por día, para NVIQ que no respondieron a otros antieméticos.

Con respecto a las NVIQ, los productos de Cannabis probablemente se enfocan en los receptores canabinoide-1 (CB-1) y CB-2, ubicados en el SNC.[91] Otro producto, Sativex, es un canabidiol en forma de aerosol que está bajo investigación.[92,93]

Gran parte de la investigación de esta clase de sustancia se realizó a fines de la década de 1970 y 1980, cuando se comparó Cannabis con sustancias antieméticas más antiguas dirigidas al receptor de la dopamina, como la proclorperazina (Compazine) y la metoclopramida (Reglan).[90,94-101] Este grupo de estudios demostró que Cannabis era tan eficaz para la quimioterapia emetogénica moderada como los antieméticos dopaminérgicos o que era más eficaz que un placebo.[90] Los efectos secundarios de los productos de Cannabis incluyeron euforia, mareos, disforia, alucinaciones e hipotensión.[90] A pesar de informes anteriores sobre la eficacia en por lo menos un estudio, los pacientes no prefirieron sustancias con Cannabis en forma significativa debido a los efectos secundarios.[94]

Desde la década de 1990, la investigación sobre náuseas y vómitos dilucidó objetivos más nuevos y fisiológicos, como los receptores 5-HT3 y NK-1. Posteriormente, los antagonistas de los receptores 5-HT3 y NK-1 pasaron a ser el tratamiento profiláctico estándar de las NVIQ. Los estudios que investigan la función de Cannabis con estas sustancias nuevas son escasos; en consecuencia, son pocas las conclusiones que se pueden sacar. No obstante, en los ensayos publicados, Cannabis no demostró más eficacia que los antagonistas de los receptores 5-HT3; además, los efectos sinérgicos y aditivos no se investigaron plenamente.[91,102,103]

En resumen, no se conoce el lugar que ocupa actualmente Cannabis en el arsenal de antieméticos para la prevención y el tratamiento de las NVIQ. Las consultas con los pacientes acerca de su uso pueden incluir respuestas a las sustancias disponibles, los efectos secundarios comprobados de Cannabis y una evaluación de los riesgos frente a los beneficios de esta terapia.[104]

Para una exposición más amplia de los temas relacionados con el uso de Cannabis, consultar el sumario del PDQ en inglés sobre Cannabis y canabinoides.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas, tales como el lorazepam, el midazolam y el alprazolam, han llegado a reconocerse como valiosos adyuvantes en la prevención y el tratamiento de la ansiedad y de l los síntomas anticipatorios de NVA que están relacionados con la quimioterapia, especialmente con los regímenes altamente eméticos dados a los niños.[105-107] Las benzodiacepinas no han mostrado una actividad antiemética intrínseca como fármacos individuales. Por lo tanto, su lugar en la profilaxis y el tratamiento antieméticos es complementario a otros antieméticos.[108] Las benzodiacepinas actúan supuestamente en las estructuras superiores del SNC, en el tronco cerebral y la médula espinal y producen efectos ansiolíticos, sedantes y amnésicos anterógrados. Además, disminuyen significativamente la intensidad de las reacciones extrapiramidales, especialmente la acatisia, relacionadas con los antieméticos antagonistas de los receptores dopaminérgicos.

Lorazepam

El lorazepam se puede administrar por vía oral, intramuscular, intravenosa y sublingual. Las dosificaciones oscilan de 0,5 a 3 mg (alternativamente, 0,025 a 0,05 mg/kg, o 1,5 mg/m2, pero ≤4 mg por dosis) en adultos y 0,03 a 0,05 mg/kg en niños cada 6 a12 horas.[109][Grado de comprobación: I][105,110,111] El midazolam produce una sedación que puede ir de leve a marcada durante 1 a 4,5 horas en dosis equivalentes a 0,04 mg/kg administradas por vía intravenosa en 3 a 5 minutos.[112,113] Se ha mostrado que el alprazolam es eficaz cuando se administra en combinación con metoclopramida y metilprednisolona.[114]

Entre los efectos adversos del lorazepam se incluyen:[115]

  • Sedación.
  • Trastornos de la percepción.
  • Trastornos de micción o defecación.
  • Trastornos visuales.
  • Hipotensión.
  • Amnesia anterógrada.
  • Dependencia psicológica.
  • Confusión.
  • Ataxia.
  • Disminución de la agudeza mental.

Olanzapina

La olanzapina es un antipsicótico en la clase de fármacos de tienobenzodiazepina que bloquea múltiples neurotransmisores: dopamina en D1, D2, D3 y receptores cerebrales D4; serotonina en 5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3 y receptores de 5-HT6; catecolaminas en los receptores androgénicos alfa-1; acetilcolina en los receptores muscarínicos, e histamina en los receptores de H1.[116] Entre los efectos secundarios comunes están los siguientes:[117-119]

  • Sedación.
  • Boca reseca.
  • Aumento de apetito.
  • Aumento de peso.
  • Hipotensión por postura.
  • Mareos.

La olanzapina también ha sido relacionada con un aumento en la hiperlipidemia, hiperglicemia, aparición nueva de diabetes y en casos raros, cetoacidosis diabética.[117,119,120] La olanzapina se utiliza con precaución en los pacientes de edad avanzada: se la relacionó con un aumento de la mortalidad y de la incidencia de accidentes cerebrovasculares adversos en pacientes psicóticos a causa de la demencia y, por tanto, contiene un recuadro de alerta en el envase sobre dicho efecto.[117] La actividad de la olanzapina en múltiples receptores, particularmente en el D2 y los receptores de 5-HT3 que parecen tener una complicación en la NyV, indica que pueden tener propiedades antieméticas significativas.

Hay informes de casos clínicos sobre el uso de la olanzapina como antiemético.[121][Grado de comprobación: II];[122-125] Estos informes de casos conllevaron a que se realizara un estudio de fase I en el cual se utilizó olanzapina para la prevención de la emesis diferida en los pacientes con cáncer que recibían su primer ciclo de quimioterapia el cual consistía de ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino o irinotecán.[126] Quince pacientes terminaron el protocolo y no se observó efectos tóxicos de grado 4. La dosis máxima tolerada fue de 5 mg/día por dos días antes de la quimioterapia y 10 mg/por siete días posquimioterapia. Sobre la base de estos datos, la olanzapina parece ser un fármaco inocuo y eficaz para la prevención de la emesis diferida en pacientes de cáncer que no reciben tratamiento quimioterapéutico y que reciben ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino o irinotecán.

Se llevó a cabo un estudio o ensayo clínico de fase II en el cual se usó la dosis máxima de tolerancia a la olanzapina en el ensayo de fase I, para la prevención de la NVIQ en pacientes que recibían el primer curso de ya sea una quimioterapia alta o moderadamente emética. Se añadió olanzapina al granisetrón y la dexametasona prequimioteraupéuticas, y a la dexametasona posterior a la quimioterapia. RC (no emesis, no rescate) fue de 100% para el periodo agudo (24 horas posquimioterapia), 80% para el periodo diferido (días 2–5 posquimioterapia) y 80% para el periodo completo (0–120 horas posquimioterapia) en 10 pacientes que recibían quimioterapia altamente emética (cisplatino, ≥70 mg/m2). RC también resultó ser 100% para el período agudo, 85% para el período diferido y 85% para el período completo en 20 pacientes que recibían quimioterapia moderadamente emética (doxorrubicina, ≥50 mg/m2). Las náuseas se controlaron muy bien en aquellos pacientes que recibían quimioterapia altamente emética y ningún paciente presentó náuseas (0 en una escala de 0–10, M. D. Anderson Symptom Inventory ) durante los períodos agudos o diferidos. Las náuseas también fueron bien controladas en aquellos pacientes que recibían quimioterapia moderadamente emética, sin ningún caso de náuseas en 85% de los pacientes en el período agudo y en 65% en los períodos diferidos y los completos. No se presentó efecto tóxico de grado 3 o 4. Sobre la base de estos datos, la olanzapina muestra ser inocua (la sedación fue el único efecto secundario que impuso límite a la dosis) y a la vez eficaz para el control de la NVIQ agudo y diferido en pacientes que recibían quimioterapia alta o moderadamente emética.[127][Grado de comprobación: II]

Hay estudios posteriores en los que se ha mostrado la eficacia de la olanzapina como antiemético. La olanzapina combinada con una sola dosis de dexametasona y una sola dosis de palonosetrón resultaron muy eficaces en el control de la NVIQ diferida en pacientes que reciben ya sea quimioterapia moderadamente emetogénica o quimioterapia altamente emetogénica.[128] En un estudio numeroso, [129][Grado de comprobación: I] se mostró que los pacientes que recibieron ya fuera quimioterapia alta o moderadamente emetogénica, la adición de olanzapina al azasetrón y dexametasona mejoró la tasa de RC de la NVIQ diferida.

Otros fármacos

Jengibre

En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se estudió el efecto antiemético del jengibre en polvo (Zingiber officinale) entre 32 niños y adultos jóvenes, en edades entre 8 y 21 años, con sarcomas óseos recién diagnosticados.[130] Los ciclos de quimioterapia fueron asignados de forma aleatoria al jengibre en polvo (1.000 a 2.000 mg al día) o placebo en los días 1 a 3 del tratamiento. A los pacientes se les permitió recibir los antieméticos estándar ondansetrón y dexametasona. Los criterios de valoración fueron la incidencia y gravedad de NyV agudos (que se presentan ≤24 horas del inicio de la quimioterapia) y NyV diferidos (que se presentan >24 horas después de terminar la quimioterapia).

Los autores notificaron una reducción en la incidencia de las náuseas agudas de moderadas a graves en el grupo experimental (55,6% de los ciclos), comparada con el grupo placebo (93,3% de los ciclos) (P = 0,003). Se observó una reducción en la incidencia de vómito de moderado a grave en el grupo experimental (33,3%), comparado con el grupo placebo (76,7%) (P = 0,002). Los autores también notificaron de una reducción en la incidencia de náuseas diferidas de moderadas a graves (P < 0,001) y vómito (P = 0,022) en el grupo experimental comparado con placebo. No se reportaron efectos secundarios.[130]

Aunque estos resultados son alentadores, el estudio tuvo algunas limitaciones, como el tamaño de muestra pequeño, ausencia de estratificación de acuerdo al régimen antiemético y carencia de informes intra o interindividuales.

En un estudio aleatorizado de fase III con 576 pacientes de cáncer para determinar la dosis, se evaluó 0,5 g, 1 g, y 1,5 g de jengibre versus placebo en una dosificación de dos veces al día para la prevención de la náusea aguda (definida como el día 1 posquimioterapia) en pacientes que presentaban cierto grado de náusea (según se midió en una escala de 11 puntos) ocasionada por el régimen quimioterapéutico en uso, a pesar de la profilaxis estándar con un receptor antagonista 5-HT3 . Los pacientes empezaron a tomar tabletas de jengibre o placebo 3 días antes de cada tratamiento de quimioterapia y las continuaron por 6 días. Para la náusea promedio, 0,5 g de jengibre resultó significativamente mejor que el placebo; ambas dosis, 0,5 g y 1 g fueron significativamente mejor que el placebo para el "peor tipo de náusea". Los efectos en cuanto a la náusea y vómito demorados no resultaron significativos. No hubo controles de emetogenicidad para el régimen quimioterapéutico. Los efectos secundarios fueros poco frecuentes y no resultaron graves.[131]

Manejo de la náusea y vómito inducidos por la quimioterapia

Las pautas actuales [132,133] recomiendan que el manejo prequimioterápico de NVIQ se base en el potencial emético de los medicamentos seleccionados para la quimioterapia. Para los pacientes que reciben regímenes con potencial emético alto, se recomienda la combinación del antagonista del receptor de 5-HT3, aprepitant y dexametasona antes de la quimioterapia; también se puede utilizar lorazepam. El aprepitant y la dexametasona se recomiendan después de la quimioterapia para prevenir la emesis demorada.

Para los pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emética, se utiliza la combinación de un antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona para la prequimioterapia, con lorazepam o sin este. Los pacientes que reciben la combinación de una antraciclina y ciclofosfamida y para pacientes seleccionados que reciben ciertos otros fármacos eméticos de riesgo moderado, como cisplatino (<50 mg/m2) o doxorrubicina, también pueden recibir aprepitant. Para la posquimioterapia, se recomienda un antagonista del receptor de 5-HT3, dexametasona o ambos para prevenir la emesis diferida.

Para los regímenes con bajo potencial emético, se recomienda la dexametasona con lorazepam o sin este. Para los regímenes con riesgo emético mínimo, no se recomienda profilaxis.[132,133]

Las pautas antieméticas [132,133] incluyen los antagonistas del receptor de 5-HT3 oral disponibles como terapia opcional para prevenir la emesis diferida, pero el grado de comprobación científica que respalda esta práctica es bajo.[50]

Los estudios indican de manera contundente que los pacientes padecen más NVIQ agudos y diferidos, que los que el personal sanitario percibe.[50,134,135] En un estudio se encontró que los pacientes que tienen mayores expectativas de presentar náuseas, manifiestan más náuseas después de la quimioterapia.[136] Además, tanto los fármacos actuales como los nuevos se han utilizado como profilácticos para las NVIQ, y no se han estudiado para utilizarse en NVIQ causados por la quimioterapia.[50,51] En un estudio se informó sobre el uso eficaz de palonosetrón IV y dexametasona para prevenir NVIQ en los pacientes que recibían quimioterapia en múltiples días.[137]

Las recomendaciones para la pre y la posquimioterapia por capacidad emética se resumen a continuación en el Cuadro 3.

Cuadro 3. Recomendaciones de antieméticos por categorías de riesgo eméticoa
Categoría de riesgo eméticoPautas de ASCOPautas de NCCN
ASCO = American Society of Clinical Oncology; NCCN = National Comprehensive Cancer Network.
aAdaptado de Navari.[138]
bEl orden de los antieméticos listados no indica preferencia.
Riesgo alto (90%)La prequimioterapia recomendada incluye una combinación de tres medicamentos: antagonista del receptor de 5-HT3, dexametasona y aprepitant.Se recomienda prequimioterapia con un antagonista del receptor de 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón o palonosetrónb), dexametasona (12 mg) y aprepitant (125 mg), con lorazepam o sin este.
Para los pacientes que reciben cisplatino y todos los otros medicamentos de riesgo emético alto, se recomienda la combinación de dos fármacos: dexametasona y aprepitant para prevenir la emesis diferida.Para prevenir la emesis diferida, dexametasona (8 mg) los días 2–4 más aprepitant (80 mg) los días 2 y 3, con lorazepam o sin este los días 2–4.
Riesgo moderado (30–90%)Para pacientes que reciben una antraciclina y ciclofosfamida, se recomienda la prequimioterapia con la combinación de tres fármacos: un antagonista del receptor de 5-HT3, dexametasona y aprepitant; para la prevención de la emesis diferida se recomienda aprepitant solo los días 2 y 3.Para los pacientes que reciben una antraciclina y ciclofosfamida, y para pacientes que reciben otros tipos de quimioterapia de riesgo emético moderado (por ejemplo, carboplatino, cisplatino, doxorrubicina, epirrubicina, ifosfamida, irinotecán o metotrexato), se recomienda un antagonista del receptor de 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón o palonosetrónb), dexametasona (12 mg) y aprepitant (125 mg), con lorazepam o sin este; para otros pacientes no se recomienda aprepitant.
Para pacientes que reciben otros tipos de quimioterapia de riesgo emético moderado, se recomienda prequimioterapia con la combinación de dos fármacos de un antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona; para prevenir la emesis diferida se recomienda un régimen con un solo fármaco: dexametasona o un antagonista del receptor de 5-HT3 los días 2 y 4.Para la prevención de la emesis diferida, se recomienda dexametasona (8 mg) o un antagonista del receptor de 5-HT3 los días 2–4 o, si se usa en el día 1, aprepitant (80 mg) los días 2 y 3, con dexametasona o sin esta (8 mg) los días 2–4, con lorazepam o sin este los días 2–4.
Riesgo bajo (10–30%)Se recomienda dexametasona (8 mg); no se recomienda el uso preventivo de antieméticos para la emesis diferida.Se recomienda metoclopramida, con difenhidramina o sin esta; dexametasona (12 mg) o proclorperazina, con lorazepam o sin este.
Riesgo mínimo (10%)No se administran antieméticos en forma rutinaria ni antes ni después de la quimioterapia.No se brinda profilaxis de rutina. Considerar el uso de los antieméticos listados bajo profilaxis primaria como tratamiento.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés nausea and vomiting therapy. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Náuseas, vómitos (emesis), estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado

Frecuencia

Las náuseas y los vómitos (NyV) son síntomas comunes en pacientes con cáncer avanzado; se presentan aproximadamente en 21% a 68% de estos pacientes.[1,2] La fisiopatología subyacente y el tratamiento difieren un poco con respecto a las náuseas relacionadas con la radioterapia o quimioterapia. Las náuseas crónicas puede alterar en forma significativa la calidad de vida del paciente.

Fisiopatología y sus causas

Las náuseas crónicas tienen a menudo un origen multifactorial en los casos de cáncer avanzado.[1-3] Los responsables pueden ser los medicamentos, entre ellos algunos que se prescriben con frecuencia en estos casos, como son los opioides, los antiinflamatorios no esteroides y los antidepresivos del grupo de los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina.

En el caso de los opioides, las náuseas por lo general desaparecen en forma espontánea unos días después de iniciado el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos puede persistir. Se ha informado de náuseas como resultado de la acumulación de los metabolitos activos de los opioides (morfina-6-glucurónido) [4] y los pacientes con alteraciones de la función renal pueden tener un riesgo más alto. Los opioides producen invariablemente estreñimiento, si no se toman medidas profilácticas (como son el uso de un régimen laxante en forma habitual) y el estreñimiento es una de las causas más comunes de náuseas en pacientes con cáncer avanzado.[5-8]

Las alteraciones de la motilidad gastrointestinal (GI) inducidas por los opioides, se pueden sumar al problema de disminución de la motilidad gastrointestinal que muchos pacientes presentan como parte del síndrome de anorexia-caquexia del cáncer avanzado. La disfunción autónoma que acompaña a menudo este síndrome ocasiona disminución de la motilidad gastrointestinal, saciedad temprana y náuseas crónicas.[9-11] Otras causas de náuseas crónicas en estos pacientes incluyen las siguientes:[12]

  • Presión intracraneal elevada (debido a enfermedad cerebral a tumores cerebrales metastásicos primarios).
  • Anomalías metabólicas como la hipercalcemia, hiponatremia y uremia.
  • Deshidratación.
  • Obstrucción intestinal maligna.
  • Úlceras gastroduodenales.
  • Infecciones orales, faríngeas o esofágicas.

Las náuseas, al igual que muchos otros síntomas, pueden tener componentes psicológicos que exacerben o induzcan a las náuseas crónicas.

Evaluación

Es indispensable efectuar una anamnesis completa donde se registre la frecuencia y eficacia de las deposiciones y de la terapia laxante. Se analizan los medicamentos simultáneos y se documenta la frecuencia y naturaleza de las NyV. El examen valorará la obstrucción intestinal, la retención fecal, la deshidratación y la presión endocraneal elevada. La anamnesis y exploración física son instrumentos precarios para determinar el grado de estreñimiento.[5] Para este fin, resulta útil tomar una placa radiográfica simple del abdomen.[13] Las imágenes radiológicas quirúrgicas del abdomen pueden ser útiles si se sospecha obstrucción intestinal. También ayudan las investigaciones para determinar las concentraciones sanguíneas de electrolitos y calcio, así como de los parámetros renales.

Tratamiento

El tratamiento se centra en la identificación de las causas subyacentes, en solucionarlas en cuanto sea posible y en controlar los síntomas.[1,2] El conocimiento básico de las vías eméticas y la identificación de las posibles causas subyacentes sirven de guía para la selección de los antieméticos.

Se han propuesto múltiples regímenes antieméticos para el control de las náuseas crónicas en el entorno de cáncer avanzado. Hay carencia de estudios en los que se compare un régimen con otro. La metoclopramida y la domperidona se recomiendan generalmente como terapia de primera línea, porque mejoran la motilidad GI y actúan sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores (como resultado de sus propiedades antidopaminérgicas).[14] La metoclopramida se puede administrar por vía oral o intestinal (subcutánea o intravenosa [IV]) en dosis de 10 mg, cuatro veces por día, o cada cuatro horas, dependiendo de la gravedad de las náuseas. También se ordenan dosis de rescate según la necesidad, para evitar que los episodios de náuseas, que se puedan presentar empeoren.

Los efectos adversos de tipo extrapiramidal constituyen una complicación potencial de estos medicamentos, pero parecen presentarse con poca frecuencia. La domperidona, que actualmente no se encuentra disponible en los Estados Unidos, está relacionada con menos de estos efectos adversos. Desafortunadamente el medicamento no se encuentra disponible para administración intestinal. Se pueden utilizar dimenhidrinato (Dramamine) o antihistamínicos, si se sospecha obstrucción intestinal completa (en la cual están contraindicados los fármacos procinéticos), o si los pacientes no toleran otros antieméticos. Se puede tomar en cuenta el haloperidol, un potente fármaco antidopaminérgico, si la obstrucción intestinal es el problema subyacente.[15]

Las fenotiazinas se utilizan algunas veces,[16][Grado de comprobación: II] pero la alta frecuencia de efectos adversos, como somnolencia y efectos anticolinérgicos relacionados (hipotensión ortostática y confusión), limitan su uso. La clorpromazina tiene una actividad antiemética modesta pero una alta frecuencia de sedación, hipotensión por postura y efectos anticolinérgicos adversos, mientras que los derivados de la piperazina como la proclorperazina, son antieméticos más fuertes, pero causan más efectos secundarios extrapiramidales. El butilbromuro de hioscina, por otra parte, puede ser útil para pacientes que presenten cólicos debido a una obstrucción intestinal completa.

En pacientes con náuseas crónicas intratables, una infusión parenteral continua de metoclopramida puede ser útil, en dosis de 60 mg a 120 mg/día.[17] En determinados pacientes también puede ser útil el uso racional de corticoesteroides como la dexametasona, en conjunción con un antiemético tradicional aunque en un estudio se indicó que la dexametasona no resultó ser mejor que un placebo en pacientes que no fueron controlados con metoclopramida.[18][Grado de comprobación: I] No se conoce el mecanismo exacto de acción ni la dosis óptima de corticoesteroides para esta indicación.

Al contrario de las náuseas inducidas por la radioterapia o la quimioterapia, no está clara la utilidad de los antagonistas de los receptores de 5-HT3 (como el ondansetrón) en el caso de náuseas crónicas en cáncer avanzado, pero parecen estar limitados a un número pequeño de casos muy especiales, específicamente a aquellos en donde los demás tratamientos han fracasado.[19]

En un estudio de serie de casos, se indicó el efecto antiemético de la olanzapina (un antipsicótico atípico) en pacientes con cáncer avanzado que se están tratando con opioides y que se quejan de náuseas aparentemente inducidas por opioides. Sin embargo, se requiere de más estudios y comparaciones con un tratamiento estándar.[20]

El tratamiento del estreñimiento puede dividirse en intervenciones generales y medidas terapéuticas.[21] Las intervenciones generales incluyen la prevención del estreñimiento por medio del uso regular de regímenes laxantes, especialmente en pacientes que están en tratamiento con opioides, y en la eliminación, hasta donde sea posible, de factores médicos que puedan contribuir al estreñimiento (por ejemplo, la suspensión de medicamentos que causen estreñimiento y no sean indispensables). Los regímenes laxantes profilácticos pueden consistir en ablandadores de las heces, como el docusato y en estimulantes intestinales, como los senósidos. En ocasiones se puede agregar lactulosa. De ser necesario, se puede añadir un laxante hiperosmolar como la lactulosa o el glicol polietileno.[22] Estos regímenes se revisan en forma periódica, para ajustar la dosificación, dependiendo de la regularidad de las deposiciones. Aunque en general se recomiendan las dietas con alto contenido de fibra, pueden ser difíciles de cumplir para los pacientes con cáncer muy avanzado. Los productos que aumentan el volumen de las heces, como el psyllium o la celulosa, no son adecuados para pacientes con cáncer avanzado. La alta cantidad de líquidos que es necesario tomar con estos productos, resulta con frecuencia intolerable para los pacientes. (Para mayor información sobre el manejo del estreñimiento causado por los opioides, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales y Dolor).

Las intervenciones terapéuticas para el tratamiento rutinario del estreñimiento se pueden administrar por vía oral o rectal de la manera siguiente:

  • Los laxantes orales como los aumentadores de volumen, fármacos osmóticos, catárticos de contacto y fármacos para lavado del colon.
  • Los laxantes salinos, como las sales de sodio (fosfato de sodio) y las sales de magnesio (citrato de magnesio), pueden ser útiles para tratar un estreñimiento establecido.
  • Los fosfatos de sodio se administran generalmente por vía rectal en un enema, pero también hay soluciones orales disponibles.
  • El citrato de magnesio por lo general se administra de forma oral y puede ser específicamente útil si el estreñimiento se presenta principalmente en el intestino proximal.
  • El bisacodil catártico de contacto, disponible como supositorio, podría resultar útil en el tratamiento del estreñimiento establecido.

Cuando el estreñimiento haya desaparecido, se revisa el régimen laxante (por ejemplo, senósido y docusato) con el fin de optimizarlo. La acción de las sales de sodio y magnesio no es fisiológica y se evita su administración continua y periódica. Los laxantes salinos se utilizan con precaución en pacientes con disfunción renal o insuficiencia cardiaca. En ocasiones se utilizan enemas de aceite mineral que actúan a la vez como lubricantes y como ablandadores de las heces. Sin embargo, pueden interferir con la absorción de las vitaminas solubles en la grasa y presentan un riesgo de neumonía lipoidea en pacientes debilitados. El uso de enemas y supositorios rectales está por lo general limitado al tratamiento agudo, a corto plazo, de los episodios más graves de estreñimiento. No obstante, los pacientes con problemas intestinales neurogénicos (por ejemplo, los pacientes con compresión irreversible de la médula espinal), requieren tratamiento continuo y periódico con supositorios, como parte de su cuidado intestinal. La vía rectal está contraindicada en pacientes con compromiso de la integridad de la mucosa de la pared intestinal. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales).

No se han llevado a cabo estudios adecuados que comparen los diversos laxantes, para poder hacer recomendaciones que se basen en pruebas, sobre el régimen laxante óptimo. Los pacientes con cáncer avanzado corren riesgo de estreñirse y por lo general requieren un régimen de evacuación periódica, aunque no estén comiendo. Esta necesidad aumenta cuando están en un tratamiento con opioides. En ocasiones los pacientes presentan un síndrome de intestino narcótico resistente al tratamiento, a pesar de un intenso cuidado intestinal. La metilnaltrexona, un derivado cuaternario de la naltrexona, es un antagonista de los opioides que no cruza la barrera sanguínea del cerebro. En estudios preliminares, se indica que podría ser eficaz cuando se administra de forma subcutánea en el manejo del estreñimiento relacionado con los opioides sin ocasionar los efectos del retiro del opio.[23][Grado de comprobación: I];[24,25] La metilnaltrexona se evita en casos de obstrucción intestinal o sospecha de obstrucción intestinal. Esto no se ha estudiado en niños.

Obstrucción intestinal maligna

El enfoque inicial para evaluar y tratar la obstrucción intestinal maligna en el paciente con cáncer avanzado, consiste en determinar si la obstrucción es reversible o no y si es parcial o completa.[26-28] Se evalúa la posibilidad de realizar una resección o una derivación intestinal. Se dispone de diversas opciones médicas para aumentar la comodidad de los pacientes con obstrucciones intestinales inoperables.[29,30] Los procedimientos quirúrgicos menos intensivos, como la inserción de una sonda para gastrostomía con salida de aire, pueden proporcionar un considerable alivio. Cuando la obstrucción es completa e irreversible, la creación de ostomías también puede proporcionar alivio. Las sondas nasogástricas se pueden utilizar en forma temporal mientras la obstrucción desaparece; sin embargo, cuando ésta es irreversible, se consideran otras opciones, como la inserción de una sonda de gastrostomía.

Los antieméticos con propiedades procinéticas están relativamente contraindicados en presencia de una obstrucción completa y en esos casos se pueden requerir alternativas, como un antihistamínico o haloperidol. La experiencia clínica indica que los corticoesteroides (por ejemplo, dexametasona en dosis inicial de 6 mg a 10 mg por vía subcutánea, 3 o 4 veces al día), pueden ser útiles en la obstrucción intestinal maligna.[26,27] La dosis óptima y la duración del tratamiento todavía no están definidas.

La hidratación y medicamentos como los opioides y los antieméticos se administran por vías diferentes a la oral. La vía subcutánea puede ser muy conveniente y eficaz para la administración, tanto de hidratación como de opioides. Esta vía es tan eficaz como la intravenosa pero es menos invasiva y requiere menos mantenimiento que la intravenosa. La octreotida, un análogo de la somatostatina, puede ser útil en dosis de 100 μg 200 μg por vía subcutánea, tres veces al día, en casos de obstrucción que no responde a tratamientos.[26,27,31] En los Estados Unidos generalmente se administra octreotida como una infusión continua. Si la obstrucción ocasiona un cólico intenso, se puede considerar el uso del butilbromuro de hioscina. El uso de dispositivos colónicos como férulas endoluminales en determinados pacientes está adquiriendo una mayor atención.[32,33]

Bibliografía

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Manejo no farmacológico de náuseas y vómitos (emesis)

También se emplean estrategias no farmacológicas para controlar las náuseas y los vómitos. Estas son las siguientes:

La imaginería dirigida, la hipnosis y la desensibilización sistemática como formas de relajar los músculos de forma evolutiva, han sido los tratamientos que se han estudiado con mayor frecuencia para tratar la náuseas y los vómitos anticipatorios (NVA) y son los tratamientos que se recomiendan para esta respuesta la cual es tradicionalmente condicionada. (Para más información, consultar la sección Tratamiento de la NVA de este sumario).

Radioterapia

Correlaciones

Los pacientes que reciben radiación en la región gastrointestinal (GI) o en el cerebro, tienen mayor posibilidad de padecer náuseas y vómitos (NyV) como efectos secundarios. Las células de la región GI se dividen rápidamente y, por lo tanto, son muy sensibles a la radioterapia. En el cerebro, se cree que la radiación estimula el centro del vómito o la zona desencadenante de los quimiorreceptores. Al igual que en la quimioterapia, los factores de las dosis de radiación también tienen una función en la determinación de la posible ocurrencia de NyV. Por lo general, mientras más elevada sea la dosis fraccional y mayor la cantidad de tejido irradiado, mayor es la posibilidad de que haya NyV. Además, mientras mayor es la porción de la región gastrointestinal irradiada (especialmente si el campo de irradiación comprende el intestino delgado y el estómago), mayor es la posibilidad de que haya NyV. Por ejemplo, la irradiación de todo el cuerpo antes del trasplante de médula ósea tiene una alta probabilidad de inducir NyV como efectos secundarios agudos.

Prevalencia

Las NyV inducidos por la radioterapia pueden ser agudos y autolimitantes y suelen presentarse entre 30 minutos a varias horas después del tratamiento. Los pacientes observan que los síntomas mejoran en los días en que no están recibiendo tratamiento. También puede haber efectos acumulativos en el caso de los pacientes que reciben radioterapia a la región gastrointestinal.[1]

Tratamiento

Las tasas de respuesta completa con antagonistas del receptor 5-HT3 para la radiación de cuerpo completo varía de 50 a 90%.[2-4] No se ha estudiado cuál es la función de los corticoesteroides en combinación con los antagonistas de 5-HT3.

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Modificaciones a este sumario (4/11/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Prevención de las náuseas y los vómitos (emesis) agudos o diferidos

Se añadió texto para indicar que los informes suministrados a la FDA, generan preocupación sobre la prolongación del QT y las arritmias potencialmente mortales con una IV de una sola dosis de 32 mg. El etiquetado actual de los fármacos indica una sola dósis máxima de 16 mg por IV (se citó a la U.S. Food and Drug Administration como referencia 27).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Información sobre este sumario del PDQ

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento de las náuseas y los vómitos (emesis) (NyV). Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Náuseas y vómitos son:

  • Joseph Bubalo, PharmD, BCPS, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Lillian M. Nail, PhD, RN, FAAN, CNS (Oregon Health & Science University Cancer Institute)
  • Eric E. Prommer, MD (Mayo Cinic)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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National Cancer Institute: PDQ® Náuseas y vómitos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nausea/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

  • Actualización: 11 de abril de 2014