In English | En español
¿Prequntas sobre el cáncer?

Náuseas y vómitos (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 11 de abril de 2014

Náuseas, vómitos (emesis), estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado

Frecuencia
Fisiopatología y sus causas
Evaluación
Tratamiento
Obstrucción intestinal maligna



Frecuencia

Las náuseas y los vómitos (NyV) son síntomas comunes en pacientes con cáncer avanzado; se presentan aproximadamente en 21% a 68% de estos pacientes.[1,2] La fisiopatología subyacente y el tratamiento difieren un poco con respecto a las náuseas relacionadas con la radioterapia o quimioterapia. Las náuseas crónicas puede alterar en forma significativa la calidad de vida del paciente.

Fisiopatología y sus causas

Las náuseas crónicas tienen a menudo un origen multifactorial en los casos de cáncer avanzado.[1-3] Los responsables pueden ser los medicamentos, entre ellos algunos que se prescriben con frecuencia en estos casos, como son los opioides, los antiinflamatorios no esteroides y los antidepresivos del grupo de los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina.

En el caso de los opioides, las náuseas por lo general desaparecen en forma espontánea unos días después de iniciado el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos puede persistir. Se ha informado de náuseas como resultado de la acumulación de los metabolitos activos de los opioides (morfina-6-glucurónido) [4] y los pacientes con alteraciones de la función renal pueden tener un riesgo más alto. Los opioides producen invariablemente estreñimiento, si no se toman medidas profilácticas (como son el uso de un régimen laxante en forma habitual) y el estreñimiento es una de las causas más comunes de náuseas en pacientes con cáncer avanzado.[5-8]

Las alteraciones de la motilidad gastrointestinal (GI) inducidas por los opioides, se pueden sumar al problema de disminución de la motilidad gastrointestinal que muchos pacientes presentan como parte del síndrome de anorexia-caquexia del cáncer avanzado. La disfunción autónoma que acompaña a menudo este síndrome ocasiona disminución de la motilidad gastrointestinal, saciedad temprana y náuseas crónicas.[9-11] Otras causas de náuseas crónicas en estos pacientes incluyen las siguientes:[12]

  • Presión intracraneal elevada (debido a enfermedad cerebral a tumores cerebrales metastásicos primarios).
  • Anomalías metabólicas como la hipercalcemia, hiponatremia y uremia.
  • Deshidratación.
  • Obstrucción intestinal maligna.
  • Úlceras gastroduodenales.
  • Infecciones orales, faríngeas o esofágicas.

Las náuseas, al igual que muchos otros síntomas, pueden tener componentes psicológicos que exacerben o induzcan a las náuseas crónicas.

Evaluación

Es indispensable efectuar una anamnesis completa donde se registre la frecuencia y eficacia de las deposiciones y de la terapia laxante. Se analizan los medicamentos simultáneos y se documenta la frecuencia y naturaleza de las NyV. El examen valorará la obstrucción intestinal, la retención fecal, la deshidratación y la presión endocraneal elevada. La anamnesis y exploración física son instrumentos precarios para determinar el grado de estreñimiento.[5] Para este fin, resulta útil tomar una placa radiográfica simple del abdomen.[13] Las imágenes radiológicas quirúrgicas del abdomen pueden ser útiles si se sospecha obstrucción intestinal. También ayudan las investigaciones para determinar las concentraciones sanguíneas de electrolitos y calcio, así como de los parámetros renales.

Tratamiento

El tratamiento se centra en la identificación de las causas subyacentes, en solucionarlas en cuanto sea posible y en controlar los síntomas.[1,2] El conocimiento básico de las vías eméticas y la identificación de las posibles causas subyacentes sirven de guía para la selección de los antieméticos.

Se han propuesto múltiples regímenes antieméticos para el control de las náuseas crónicas en el entorno de cáncer avanzado. Hay carencia de estudios en los que se compare un régimen con otro. La metoclopramida y la domperidona se recomiendan generalmente como terapia de primera línea, porque mejoran la motilidad GI y actúan sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores (como resultado de sus propiedades antidopaminérgicas).[14] La metoclopramida se puede administrar por vía oral o intestinal (subcutánea o intravenosa [IV]) en dosis de 10 mg, cuatro veces por día, o cada cuatro horas, dependiendo de la gravedad de las náuseas. También se ordenan dosis de rescate según la necesidad, para evitar que los episodios de náuseas, que se puedan presentar empeoren.

Los efectos adversos de tipo extrapiramidal constituyen una complicación potencial de estos medicamentos, pero parecen presentarse con poca frecuencia. La domperidona, que actualmente no se encuentra disponible en los Estados Unidos, está relacionada con menos de estos efectos adversos. Desafortunadamente el medicamento no se encuentra disponible para administración intestinal. Se pueden utilizar dimenhidrinato (Dramamine) o antihistamínicos, si se sospecha obstrucción intestinal completa (en la cual están contraindicados los fármacos procinéticos), o si los pacientes no toleran otros antieméticos. Se puede tomar en cuenta el haloperidol, un potente fármaco antidopaminérgico, si la obstrucción intestinal es el problema subyacente.[15]

Las fenotiazinas se utilizan algunas veces,[16][Grado de comprobación: II] pero la alta frecuencia de efectos adversos, como somnolencia y efectos anticolinérgicos relacionados (hipotensión ortostática y confusión), limitan su uso. La clorpromazina tiene una actividad antiemética modesta pero una alta frecuencia de sedación, hipotensión por postura y efectos anticolinérgicos adversos, mientras que los derivados de la piperazina como la proclorperazina, son antieméticos más fuertes, pero causan más efectos secundarios extrapiramidales. El butilbromuro de hioscina, por otra parte, puede ser útil para pacientes que presenten cólicos debido a una obstrucción intestinal completa.

En pacientes con náuseas crónicas intratables, una infusión parenteral continua de metoclopramida puede ser útil, en dosis de 60 mg a 120 mg/día.[17] En determinados pacientes también puede ser útil el uso racional de corticoesteroides como la dexametasona, en conjunción con un antiemético tradicional aunque en un estudio se indicó que la dexametasona no resultó ser mejor que un placebo en pacientes que no fueron controlados con metoclopramida.[18][Grado de comprobación: I] No se conoce el mecanismo exacto de acción ni la dosis óptima de corticoesteroides para esta indicación.

Al contrario de las náuseas inducidas por la radioterapia o la quimioterapia, no está clara la utilidad de los antagonistas de los receptores de 5-HT3 (como el ondansetrón) en el caso de náuseas crónicas en cáncer avanzado, pero parecen estar limitados a un número pequeño de casos muy especiales, específicamente a aquellos en donde los demás tratamientos han fracasado.[19]

En un estudio de serie de casos, se indicó el efecto antiemético de la olanzapina (un antipsicótico atípico) en pacientes con cáncer avanzado que se están tratando con opioides y que se quejan de náuseas aparentemente inducidas por opioides. Sin embargo, se requiere de más estudios y comparaciones con un tratamiento estándar.[20]

El tratamiento del estreñimiento puede dividirse en intervenciones generales y medidas terapéuticas.[21] Las intervenciones generales incluyen la prevención del estreñimiento por medio del uso regular de regímenes laxantes, especialmente en pacientes que están en tratamiento con opioides, y en la eliminación, hasta donde sea posible, de factores médicos que puedan contribuir al estreñimiento (por ejemplo, la suspensión de medicamentos que causen estreñimiento y no sean indispensables). Los regímenes laxantes profilácticos pueden consistir en ablandadores de las heces, como el docusato y en estimulantes intestinales, como los senósidos. En ocasiones se puede agregar lactulosa. De ser necesario, se puede añadir un laxante hiperosmolar como la lactulosa o el glicol polietileno.[22] Estos regímenes se revisan en forma periódica, para ajustar la dosificación, dependiendo de la regularidad de las deposiciones. Aunque en general se recomiendan las dietas con alto contenido de fibra, pueden ser difíciles de cumplir para los pacientes con cáncer muy avanzado. Los productos que aumentan el volumen de las heces, como el psyllium o la celulosa, no son adecuados para pacientes con cáncer avanzado. La alta cantidad de líquidos que es necesario tomar con estos productos, resulta con frecuencia intolerable para los pacientes. (Para mayor información sobre el manejo del estreñimiento causado por los opioides, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales y Dolor).

Las intervenciones terapéuticas para el tratamiento rutinario del estreñimiento se pueden administrar por vía oral o rectal de la manera siguiente:

  • Los laxantes orales como los aumentadores de volumen, fármacos osmóticos, catárticos de contacto y fármacos para lavado del colon.

  • Los laxantes salinos, como las sales de sodio (fosfato de sodio) y las sales de magnesio (citrato de magnesio), pueden ser útiles para tratar un estreñimiento establecido.

  • Los fosfatos de sodio se administran generalmente por vía rectal en un enema, pero también hay soluciones orales disponibles.

  • El citrato de magnesio por lo general se administra de forma oral y puede ser específicamente útil si el estreñimiento se presenta principalmente en el intestino proximal.

  • El bisacodil catártico de contacto, disponible como supositorio, podría resultar útil en el tratamiento del estreñimiento establecido.

Cuando el estreñimiento haya desaparecido, se revisa el régimen laxante (por ejemplo, senósido y docusato) con el fin de optimizarlo. La acción de las sales de sodio y magnesio no es fisiológica y se evita su administración continua y periódica. Los laxantes salinos se utilizan con precaución en pacientes con disfunción renal o insuficiencia cardiaca. En ocasiones se utilizan enemas de aceite mineral que actúan a la vez como lubricantes y como ablandadores de las heces. Sin embargo, pueden interferir con la absorción de las vitaminas solubles en la grasa y presentan un riesgo de neumonía lipoidea en pacientes debilitados. El uso de enemas y supositorios rectales está por lo general limitado al tratamiento agudo, a corto plazo, de los episodios más graves de estreñimiento. No obstante, los pacientes con problemas intestinales neurogénicos (por ejemplo, los pacientes con compresión irreversible de la médula espinal), requieren tratamiento continuo y periódico con supositorios, como parte de su cuidado intestinal. La vía rectal está contraindicada en pacientes con compromiso de la integridad de la mucosa de la pared intestinal. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales).

No se han llevado a cabo estudios adecuados que comparen los diversos laxantes, para poder hacer recomendaciones que se basen en pruebas, sobre el régimen laxante óptimo. Los pacientes con cáncer avanzado corren riesgo de estreñirse y por lo general requieren un régimen de evacuación periódica, aunque no estén comiendo. Esta necesidad aumenta cuando están en un tratamiento con opioides. En ocasiones los pacientes presentan un síndrome de intestino narcótico resistente al tratamiento, a pesar de un intenso cuidado intestinal. La metilnaltrexona, un derivado cuaternario de la naltrexona, es un antagonista de los opioides que no cruza la barrera sanguínea del cerebro. En estudios preliminares, se indica que podría ser eficaz cuando se administra de forma subcutánea en el manejo del estreñimiento relacionado con los opioides sin ocasionar los efectos del retiro del opio.[23][Grado de comprobación: I];[24,25] La metilnaltrexona se evita en casos de obstrucción intestinal o sospecha de obstrucción intestinal. Esto no se ha estudiado en niños.

Obstrucción intestinal maligna

El enfoque inicial para evaluar y tratar la obstrucción intestinal maligna en el paciente con cáncer avanzado, consiste en determinar si la obstrucción es reversible o no y si es parcial o completa.[26-28] Se evalúa la posibilidad de realizar una resección o una derivación intestinal. Se dispone de diversas opciones médicas para aumentar la comodidad de los pacientes con obstrucciones intestinales inoperables.[29,30] Los procedimientos quirúrgicos menos intensivos, como la inserción de una sonda para gastrostomía con salida de aire, pueden proporcionar un considerable alivio. Cuando la obstrucción es completa e irreversible, la creación de ostomías también puede proporcionar alivio. Las sondas nasogástricas se pueden utilizar en forma temporal mientras la obstrucción desaparece; sin embargo, cuando ésta es irreversible, se consideran otras opciones, como la inserción de una sonda de gastrostomía.

Los antieméticos con propiedades procinéticas están relativamente contraindicados en presencia de una obstrucción completa y en esos casos se pueden requerir alternativas, como un antihistamínico o haloperidol. La experiencia clínica indica que los corticoesteroides (por ejemplo, dexametasona en dosis inicial de 6 mg a 10 mg por vía subcutánea, 3 o 4 veces al día), pueden ser útiles en la obstrucción intestinal maligna.[26,27] La dosis óptima y la duración del tratamiento todavía no están definidas.

La hidratación y medicamentos como los opioides y los antieméticos se administran por vías diferentes a la oral. La vía subcutánea puede ser muy conveniente y eficaz para la administración, tanto de hidratación como de opioides. Esta vía es tan eficaz como la intravenosa pero es menos invasiva y requiere menos mantenimiento que la intravenosa. La octreotida, un análogo de la somatostatina, puede ser útil en dosis de 100 μg 200 μg por vía subcutánea, tres veces al día, en casos de obstrucción que no responde a tratamientos.[26,27,31] En los Estados Unidos generalmente se administra octreotida como una infusión continua. Si la obstrucción ocasiona un cólico intenso, se puede considerar el uso del butilbromuro de hioscina. El uso de dispositivos colónicos como férulas endoluminales en determinados pacientes está adquiriendo una mayor atención.[32,33]

Bibliografía
  1. Pereira J, Bruera E: Chronic nausea. In: Bruera E, Higginson I, eds.: Cachexia-Anorexia in Cancer Patients. New York, NY: Oxford University Press, 1996, pp 23-37. 

  2. Baines MJ: Nausea, vomiting, and intestinal obstruction. In: Fallon M, O'Neill B, eds.: ABC of Palliative Care. London: BMJ Books, 1998, pp 16-18. 

  3. Stephenson J, Davies A: An assessment of aetiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 14 (4): 348-53, 2006.  [PUBMED Abstract]

  4. Hagen NA, Foley KM, Cerbone DJ, et al.: Chronic nausea and morphine-6-glucuronide. J Pain Symptom Manage 6 (3): 125-8, 1991.  [PUBMED Abstract]

  5. Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A, et al.: The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. J Pain Symptom Manage 9 (8): 515-9, 1994.  [PUBMED Abstract]

  6. Derby S, Portenoy RK: Assessment and management of opioid-induced constipation. In: Portenoy RK, Bruera E, eds.: Topics in Palliative Care. Volume 1. New York, NY: Oxford University Press, 1997, pp 95-112. 

  7. Culpepper-Morgan JA, Inturrisi CE, Portenoy RK, et al.: Treatment of opioid-induced constipation with oral naloxone: a pilot study. Clin Pharmacol Ther 52 (1): 90-5, 1992.  [PUBMED Abstract]

  8. Sykes NP: Oral naloxone in opioid-associated constipation. Lancet 337 (8755): 1475, 1991.  [PUBMED Abstract]

  9. Bruera E, Catz Z, Hooper R, et al.: Chronic nausea and anorexia in advanced cancer patients: a possible role for autonomic dysfunction. J Pain Symptom Manage 2 (1): 19-21, 1987 Winter.  [PUBMED Abstract]

  10. Thomas JP, Shields R: Associated autonomic dysfunction and carcinoma of the pancreas. Br Med J 4 (726): 32, 1970.  [PUBMED Abstract]

  11. Schuffler MD, Baird HW, Fleming CR, et al.: Intestinal pseudo-obstruction as the presenting manifestation of small-cell carcinoma of the lung. A paraneoplastic neuropathy of the gastrointestinal tract. Ann Intern Med 98 (2): 129-34, 1983.  [PUBMED Abstract]

  12. Ripamonti C, Bruera E: Chronic nausea and vomiting. In: Ripamonti C, Bruera E, eds.: Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients. New York, NY: Oxford University Press, 2002, pp 169-174. 

  13. Starreveld JS, Pols MA, Van Wijk HJ, et al.: The plain abdominal radiograph in the assessment of constipation. Z Gastroenterol 28 (7): 335-8, 1990.  [PUBMED Abstract]

  14. Bruera E, Seifert L, Watanabe S, et al.: Chronic nausea in advanced cancer patients: a retrospective assessment of a metoclopramide-based antiemetic regimen. J Pain Symptom Manage 11 (3): 147-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  15. Critchley P, Plach N, Grantham M, et al.: Efficacy of haloperidol in the treatment of nausea and vomiting in the palliative patient: a systematic review. J Pain Symptom Manage 22 (2): 631-4, 2001.  [PUBMED Abstract]

  16. Kennett A, Hardy J, Shah S, et al.: An open study of methotrimeprazine in the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 13 (9): 715-21, 2005. 

  17. Bruera E, Brenneis C, Michaud M, et al.: Continuous Sc infusion of metoclopramide for treatment of narcotic bowel syndrome. Cancer Treat Rep 71 (11): 1121-2, 1987.  [PUBMED Abstract]

  18. Bruera E, Moyano JR, Sala R, et al.: Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with advanced cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 28 (4): 381-8, 2004.  [PUBMED Abstract]

  19. Pereira J, Bruera E: Successful management of intractable nausea with ondansetron: a case study. J Palliat Care 12 (2): 47-50, 1996 Summer.  [PUBMED Abstract]

  20. Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL, et al.: A pilot exploration of the antiemetic activity of olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. J Pain Symptom Manage 23 (6): 526-32, 2002.  [PUBMED Abstract]

  21. Mancini I, Bruera E: Constipation in advanced cancer patients. Support Care Cancer 6 (4): 356-64, 1998.  [PUBMED Abstract]

  22. Bosshard W, Dreher R, Schnegg JF, et al.: The treatment of chronic constipation in elderly people: an update. Drugs Aging 21 (14): 911-30, 2004.  [PUBMED Abstract]

  23. Portenoy RK, Thomas J, Moehl Boatwright ML, et al.: Subcutaneous methylnaltrexone for the treatment of opioid-induced constipation in patients with advanced illness: a double-blind, randomized, parallel group, dose-ranging study. J Pain Symptom Manage 35 (5): 458-68, 2008.  [PUBMED Abstract]

  24. Thomas J, Karver S, Cooney GA, et al.: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 358 (22): 2332-43, 2008.  [PUBMED Abstract]

  25. Foss JF: A review of the potential role of methylnaltrexone in opioid bowel dysfunction. Am J Surg 182 (5A Suppl): 19S-26S, 2001.  [PUBMED Abstract]

  26. Mercadante S: Assessment and management of mechanical bowel obstruction. In: Portenoy RK, Bruera E, eds.: Topics in Palliative Care. Volume 1. New York, NY: Oxford University Press, 1997, pp. 113-30. 

  27. Fainsinger RL: Integrating medical and surgical treatments in gastrointestinal, genitourinary, and biliary obstruction in patients with cancer. Hematol Oncol Clin North Am 10 (1): 173-88, 1996.  [PUBMED Abstract]

  28. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H: Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 44 (8): 1105-15, 2008.  [PUBMED Abstract]

  29. Davis MP, Nouneh C: Modern management of cancer-related intestinal obstruction. Curr Pain Headache Rep 5 (3): 257-64, 2001.  [PUBMED Abstract]

  30. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al.: Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 9 (4): 223-33, 2001.  [PUBMED Abstract]

  31. Mangili G, Franchi M, Mariani A, et al.: Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer. Gynecol Oncol 61 (3): 345-8, 1996.  [PUBMED Abstract]

  32. Harris GJ, Senagore AJ, Lavery IC, et al.: The management of neoplastic colorectal obstruction with colonic endolumenal stenting devices. Am J Surg 181 (6): 499-506, 2001.  [PUBMED Abstract]

  33. Spinelli P, Mancini A: Use of self-expanding metal stents for palliation of rectosigmoid cancer. Gastrointest Endosc 53 (2): 203-6, 2001.  [PUBMED Abstract]