¿Prequntas sobre el cáncer?

Exámenes de detección del cáncer colorrectal (PDQ®)

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Índice

Resumen de las pruebas

Nota: también están disponibles otros sumarios del PDQ sobre Prevención del cáncer colorrectal, Tratamiento del cáncer de colon y Tratamiento del cáncer de recto.

Con base en pruebas sólidas, los exámenes de detección del cáncer colorrectal (CCR) reducen la mortalidad por esta enfermedad, pero hay muy pocos datos que indiquen que reduzcan la mortalidad por todas las causas, quizá debido a un aumento que se observa en otras causas de muerte.

Cuadro 1. Efecto de la intervención de detección en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectala
ECA = Ensayo controlado aleatorizado.
aNo hay datos sobre el efecto de otras intervenciones de detección (es decir, prueba de sangre oculta en la materia fecal combinada con sigmoidoscopia, enema de bario, colonoscopia, colonografía tomográfica computarizada y pruebas de mutaciones de ADN de la materia fecal) en la mortalidad por cáncer colorrectal.
Intervención de detección Diseño del estudio Validez interna Congruencia Magnitud de los efectos Validez externa
Prueba de sangre oculta en la materia fecalECABuenaBuena15–33%Razonable
SigmoidoscopiaEstudios de casos y controles,[1] ECA en cursoRazonableRazonableCerca de 60–70% para el colon izquierdoRazonable
Examen digital del rectoEstudios de casos y controlesRazonableBuenaSin efectoDeficiente
ColonoscopiaEstudios de casos y controles, ECA en cursoDeficienteDeficienteCerca de 60–70% para el colon izquierdo; desconocida para el colon derechoRazonable
Cuadro 2. Efecto de la intervención de detección en los criterios indirectos de valoración (por ejemplo, estadio en el momento del diagnóstico y detección de adenomas)
CCR = cáncer colorrectal; TC = tomografía computarizada; FOBT = prueba de sangre oculta en la materia fecal; iFOBT = prueba inmunoquímica de sangre oculta en la materia fecal; N/C = no corresponde.
Intervención de detección Diseño del estudio Validez interna Congruencia Magnitud de los efectos en los criterios indirectos de valoración Validez externa
Sigmoidoscopia [2,3]Estudios de casos y controlesDeficienteRazonableDisminución de cerca de 45% de la tasa de detección de cánceres en comparación con la colonoscopiaDeficiente
FOBT/ Sigmoidoscopia [4,5]Estudios controlados aleatorizadosRazonableDeficienteNo hay diferencia en el producto del diagnóstico entre sigmoidoscopia + FOBT vs. sigmoidoscopia solaN/C
Enema de bario[6]Estudios ecológicos y descriptivosRazonableDeficienteEl enema de bario detecta cerca de 30 a 50% de los cánceres identificados mediante colonoscopiaN/C
Colonoscopia [7,8]Estudios ecológicos y descriptivosRazonableDeficienteCerca de 3% de los pacientes sin adenomas distales presentan neoplasias proximales avanzadas. Hay un aumento triple de esta tasa en pacientes con adenomas distales.N/C
Colonografía por TC [9-11]Estudios ecológicos y descriptivosRazonableDeficienteLa colonografía por TC puede tener sensibilidad similar a la colonoscopia en ciertos establecimientosDeficiente
Pruebas de mutación de ADN en la materia fecal[12]Estudios en cursoDesconocidaDesconocidaDesconocidaDesconocida
FOBT inmunoquímicaEstudio transversal en el que se administró iFOBT a personas que se sometieron a colonoscopiaBuenaBuenaiFOBT detecta >60 y ≤90% de los CCRN/C

Bibliografía

  1. Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, et al.: Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. Scand J Gastroenterol 34 (4): 414-20, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Cotterchio M, Manno M, Klar N, et al.: Colorectal screening is associated with reduced colorectal cancer risk: a case-control study within the population-based Ontario Familial Colorectal Cancer Registry. Cancer Causes Control 16 (7): 865-75, 2005. [PUBMED Abstract]
  3. Schoenfeld P, Cash B, Flood A, et al.: Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med 352 (20): 2061-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Segnan N, Senore C, Andreoni B, et al.: Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer: patient response and detection rates. J Natl Cancer Inst 97 (5): 347-57, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, et al.: The Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP) screening study: baseline findings and implementations for clinical work-up in age groups 50-64 years. Scand J Gastroenterol 38 (6): 635-42, 2003. [PUBMED Abstract]
  6. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al.: A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 342 (24): 1766-72, 2000. [PUBMED Abstract]
  7. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, et al.: Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 343 (3): 162-8, 2000. [PUBMED Abstract]
  8. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, et al.: Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 343 (3): 169-74, 2000. [PUBMED Abstract]
  9. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, et al.: Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 349 (23): 2191-200, 2003. [PUBMED Abstract]
  10. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, et al.: Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 291 (14): 1713-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL: Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 142 (8): 635-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al.: Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 351 (26): 2704-14, 2004. [PUBMED Abstract]

Significación

El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera neoplasia maligna más común en todo el mundo [1] y la segunda causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos.[2] Se calcula que, en los Estados Unidos, en 2014, se diagnosticarán 136.830 casos nuevos y habrá 50.310 muertes por esta enfermedad. Entre 2006 y 2010, la incidencia del CCR disminuyó 3,7% por año entre los adultos de 50 años o más. Sin embargo, en los adultos menores de 50 años, las tasas de incidencia del CCR han estado aumentando 1,8% por año. De 2005 a 2009, la mortalidad por CCR disminuyó 2,5% por año en los hombres, y 3,0% por año en las mujeres.[2] La incidencia es más alta en los hombres que en las mujeres. Esta oscila entre 46,1 por 100.000 por año entre los hombres de origen hispano y 66,9 por 100.000 por año en los hombres estadounidenses de raza negra. En las mujeres, esta oscila entre 31,9 por 100.000 por año en las mujeres de origen hispano, y 50,3 por 100.000 por año en las mujeres estadounidenses de raza negra.[3] Las tasas de mortalidad ajustadas por edad para los hombres y las mujeres son de 20,2 por 100.000 por año en los hombres, y de 14,1 por 100.000 por año en las mujeres.[3] Se prevé que aproximadamente 5% de los estadounidenses presentarán la enfermedad en el curso de su vida y que casi la mitad morirá por ella.[3] Las tasas de incidencia y mortalidad específicas por edad revelan que la gran mayoría de los casos se diagnostican después de los 50 años; cerca de 4% de los CCR se presenta en personas menores de 50 años.[3,4]

Entre los grupos que tienen incidencia alta de CCR se encuentran aquellos con afecciones hereditarias, como poliposis adenomatosa familiar y CCR hereditario sin poliposis (heredado de manera autosómica dominante). Al combinarse, los dos grupos no representan más de 6% de los CCR. Las afecciones más comunes relacionadas con un mayor riesgo incluyen antecedentes personales de CCR o adenomas, parientes de primer grado con CCR; antecedentes personales de cáncer de ovario, endometrio o mama, y antecedentes personales de colitis ulcerosa crónica de larga duración o colitis de Crohn.[5-7] Estos grupos de riesgo alto representan cerca de un cuarto de todos los CCR. La limitación de los exámenes de detección o la detección temprana del cáncer solo para estos grupos de riesgo alto pasaría por alto la mayoría de los CCR.[8]

En estudios genéticos,[9] experimentales y epidemiológicos[10] se indica que el CCR es producto de interacciones complejas entre la susceptibilidad hereditaria y los factores del medio ambiente o estilo de vida. Los esfuerzos para identificar las causas llevaron a la hipótesis de que los pólipos adenomatosos (adenomas) son precursores de la gran mayoría de CCR.[11] En efecto, todas las medidas que reducen la incidencia y la prevalencia de los adenomas pueden resultar en una disminución posterior del riesgo de CCR [12]; sin embargo, parte de la mortalidad por CCR puede obedecer a lesiones de crecimiento rápido, e incluso a lesiones que no pasan por la fase adenomatosa. En general, se desconocen los detalles de las tasas de crecimiento de los adenomas y el cáncer; lo más probable es que haya un espectro amplio de patrones de crecimiento, como la formación y la regresión espontánea de adenomas.[13]

Bibliografía

  1. Shike M, Winawer SJ, Greenwald PH, et al.: Primary prevention of colorectal cancer. The WHO Collaborating Centre for the Prevention of Colorectal Cancer. Bull World Health Organ 68 (3): 377-85, 1990. [PUBMED Abstract]
  2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed November 24, 2014.
  3. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations). Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2012. Also available online. Last accessed November 25, 2014.
  4. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, et al.: Results of screening colonoscopy among persons 40 to 49 years of age. N Engl J Med 346 (23): 1781-5, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al.: A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 331 (25): 1669-74, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al.: American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update 2001--testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin 51 (1): 38-75; quiz 77-80, 2001 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  7. Levin B, Rozen P, Young GP: How should we follow up colorectal premalignant conditions? In: Rozen P, Young G, Levin B, et al.: Colorectal Cancer in Clinical Practice: Prevention, Early Detection, and Management. London, UK: Martin Dunitz, 2002, pp 67-76.
  8. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al.: Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 112 (2): 594-642, 1997. [PUBMED Abstract]
  9. Fearon ER, Vogelstein B: A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 61 (5): 759-67, 1990. [PUBMED Abstract]
  10. Young GP, Rozen P, Levin B: How does colorectal cancer develop? In: Rozen P, Young G, Levin B, et al.: Colorectal Cancer in Clinical Practice: Prevention, Early Detection, and Management. London, UK: Martin Dunitz, 2002, pp 23-37.
  11. Muto T, Bussey HJ, Morson BC: The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 36 (6): 2251-70, 1975. [PUBMED Abstract]
  12. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al.: Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 329 (27): 1977-81, 1993. [PUBMED Abstract]
  13. Loeve F, Boer R, Zauber AG, et al.: National Polyp Study data: evidence for regression of adenomas. Int J Cancer 111 (4): 633-9, 2004. [PUBMED Abstract]

Pruebas de los beneficios

Prueba de sangre oculta en la materia fecal

En la prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT), la persona toma muestras de materia fecal que se analizan para determinar la presencia de cantidades pequeñas de sangre. Los detalles de la obtención de muestras varían de alguna manera según las diferentes pruebas pero, por lo general, comprenden la obtención de hasta tres especímenes diferentes durante tres días distintos; se esparcen cantidades pequeñas de un espécimen con un palillo de madera sobre una tarjeta con dos ventanas o, si no se puede colocar en un recipiente para especímenes.

La prueba de guayacol identifica la actividad similar a la peroxidasa, que es característica de la hemoglobina humana y no humana. De este modo, esta registrará la sangre de la carne que se ingiere, la hemorragia de las vías respiratorias altas como epistaxis, la hemorragia digestiva alta y las lesiones del colon.

Se realizaron o se encuentran en curso cinco estudios o ensayos clínicos controlados para evaluar la eficacia de los exámenes de detección por FOBT. El ensayo sueco es un estudio dirigido a individuos de 60 a 64 años.[1] El ensayo inglés selecciona a los individuos de listas de médicos de cabecera.[2] El ensayo danés ofrece exámenes de detección a una población de 45 a 75 años que se asignó al azar a un grupo de estudio o de control.[3,4]

En el ensayo Minnesota se asignaron al azar 46.551 hombres y mujeres entre 50 y 80 años a uno de tres grupos: exámenes de detección del cáncer colorrectal con FOBT rehidratada con base en guayacol cada año (15.570), cada dos años (15.587) o control (15.394). En este ensayo se demostró que la detección mediante FOBT anual disminuyó la mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) en 33% luego de 18 años de seguimiento (riesgo relativo [RR], 0,67; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,51–0,83, en comparación con el grupo de control) y que las pruebas bienales redujeron la mortalidad relativa en 21% (RR, 0,79; IC 95%, 0,62–0,97).[5] Cierta parte de la reducción se pudo haber atribuido a la detección casual del cáncer por medio de colonoscopias; la rehidratación de los frotis de las pruebas de guayacol aumentó en gran medida la positividad y, en consecuencia, aumentó el número de colonoscopias que se realizaron.[6] En los análisis posteriores que realizaron los investigadores del Minnesota con el uso de modelos matemáticos, se indicó que en 75 a 84% de los pacientes se logró una reducción de la mortalidad por la detección sensible de los CCR por medio de la prueba; la detección casual cumplió una función moderada (16 a 25% de la reducción).[7] Cerca de 85% de los pacientes con resultado positivo de una prueba, se sometieron a procedimientos diagnósticos que incluyeron colonoscopia o enema de bario de doble contraste, más sigmoidoscopia flexible (SF). Después de 18 años de seguimiento, la incidencia del CCR se redujo en 20% en el grupo de exámenes de detección anuales y 17% en el grupo de exámenes de detección bienales. Con un seguimiento a lo largo de 30 años, hubo una reducción sostenida de la mortalidad por CCR de 32% en el grupo de exámenes de detección anuales (RR, 0,68; IC 95%, 0,56–0,82) y de 22% en el grupo de exámenes de detección bienales (RR, 0,78; IC 95%, 0,5–0,93). No hubo reducción de la mortalidad por todas las causas en ninguno de los grupos de exámenes de detección (RR, 1,00; IC 95%, 0,99–1,01 para el grupo de detección anual y RR, 0,99; IC 95%, 0,98–1,01 para el grupo de detección bienal).[8] Entre la información importante que no se notificó, se encuentra el tratamiento de los casos de CCR por estadio y por grupo, y el alcance de los exámenes de detección del CCR en cada grupo mediante FOBT, sigmoidoscopia o colonoscopia tras finalizar el protocolo del ensayo.[8,9]

En el ensayo inglés se asignó a cerca de 76.000 individuos a cada grupo. A quienes pertenecían al grupo de exámenes de detección se les ofreció una FOBT con guayacol (gFOBT) sin rehidratación cada dos años por tres a seis ciclos de 1985 a 1995. Con una mediana de seguimiento de 7,8 años, 60% completó al menos una prueba y 38% completó todas las pruebas. La incidencia acumulada de CCR fue similar en ambos grupos y el ensayo informó una reducción del RR de 15% en la mortalidad por CCR (oportunidad relativa [OR], 0,85; IC 95% , 0,74–0,98).[10] Las tasa de complicaciones graves por la colonoscopia fue de 0,5%. Se presentaron cinco muertes en un lapso de 30 días a partir de la cirugía por CCR o adenoma que se identificó por medio de exámenes de detección, en un total de 75.253 individuos que se sometieron a estos exámenes.[11] Al cabo de una mediana de seguimiento de 11,8 años, no se observó ninguna diferencia en cuanto a la incidencia del CCR entre los grupos de intervención y de control. El cociente de la tasa de mortalidad específica a la enfermedad relacionado con los exámenes de detección fue de 0,87 (0,78–0,97; P = 0,01). El cociente de la tasa de mortalidad por todas las causas fue de 1,00 (0,98–1,02; P = 0,79).[12] Cuando la mediana de seguimiento se extendió a 19,5 años, hubo una reducción de 9% en la mortalidad por CCR (RR = 0,91; IC 95%, 0,84–0,98), pero ninguna reducción en la incidencia de CCR (RR, 0,97; IC 95%, 0,91–1,03), o en la mortalidad por todas las causas (RR = 1,00; IC 95%, 0,99–1,02).[13]

En el ensayo danés en Funen, Dinamarca, se inscribieron aproximadamente 31.000 individuos que se asignaron a dos grupos; se ofreció a los individuos en el grupo de exámenes de detección someterse a una gFOBT no rehidratada cada dos años, durante nueve ciclos, en un período de 17 años. Sesenta y siete por ciento completó el primer examen de detección y más de 90% de los individuos invitados a cada examen de detección posterior se sometieron a una FOBT. En este estudio o ensayo se mostró una reducción de 18% en la mortalidad por CCR a los 10 años de seguimiento,[14] 15% a los 13 años de seguimiento (RR, 0,85; IC 95%, 0,73–1,00),[15] y 11% a los 17 años de seguimiento (RR, 0,89; IC 95%, 0,78–1,01).[16] La incidencia y mortalidad general por CCR fueron prácticamente idénticas en ambos grupos.

En el ensayo sueco se inscribieron a los 68.308 ciudadanos de Gotenburgo, nacidos entre 1918 y 1931 que tenían de 60 a 64 años, y se asignaron al azar a grupos de exámenes de detección y de control de casi el mismo tamaño. No se estableció contacto con los participantes del grupo de control y estos no sabían que eran parte del ensayo. El examen de detección se ofreció con frecuencias distintas a tres cohortes diferentes según el año de nacimiento. El examen de detección se realizó con la prueba gFOBT Hemoccult II después de una restricción alimentaria. Cerca de 92% de las pruebas se rehidrataron. Se invitó a los individuos con resultado positivo de la prueba a someterse a un examen que incluyó anamnesis, SF y enema de bario de doble contraste. Los períodos de seguimiento oscilaron entre 6 años, 7 meses y 19 años, 5 meses, según la fecha de inscripción. El criterio primario de valoración fue la mortalidad específica por CCR. La tasa general de cumplimiento con los exámenes de detección fue de 70 y 47,2% de los participantes que completaron todos los exámenes de detección. De los 2.180 participantes con un resultado positivo de la prueba, 1.890 (86,7%) se sometieron a una evaluación diagnóstica completa; se detectaron 104 casos de cáncer y 305 adenomas de al menos 10 mm. En total, hubo 721 CCR (152 de Dukes D, 184 de Dukes C) en el grupo de exámenes de detección y 754 CCR (161 de Dukes D, 221 de Dukes C) en el grupo de control, con un cociente de incidencia de 0,96 (IC 95%, 0,86–1,06). Se presentaron 252 muertes por CCR en el grupo de exámenes de detección y 300 en el grupo de control, con un cociente de mortalidad de 0,84 (IC 95%, 0,71–0,99). La diferencia en la mortalidad por CCR surgió después de 9 años de seguimiento. La mortalidad por todas las causas fue muy similar en los dos grupos, con un cociente de mortalidad de 1,02 (IC 95%, 0,99-1,06).[1]

En todos los ensayos se observó una distribución por estadios más favorable en la población que se sometió a exámenes de detección, en comparación con los grupos de control (ver Cuadro 3). Los datos del ensayo danés indican que, si bien la incidencia acumulada de CCR fue similar en el grupo que se sometió a exámenes de detección y el grupo de control, un porcentaje más alto de CCR y adenomas fueron lesiones de Dukes A y B en el grupo sometido a exámenes de detección.[14] Un metanálisis de todos los ensayos aleatorizados notificados previamente que usaron FOBT bienales mostró que no hubo una reducción en la mortalidad general por los exámenes de detección por gFOBT (RR, 1,002; IC 95%, 0,989–1,085). El RR de muerte por CCR en el grupo que se sometió a gFOBT fue de 0,87 (IC 95%, 0,8–0,95) y el RR de muerte no relacionado con el CCR en el grupo de gFOBT fue de 1,02 (IC 95%, 1,00–1,04; P = 0,015).[17]

Se construyeron modelos matemáticos para extrapolar los resultados de los ensayos de exámenes de detección a los programas de exámenes de detección para la población general en los entornos de prestación de atención de la salud comunitaria. Estos modelos proyectan una reducción de la mortalidad por CCR o un aumento en la expectativa de vida con el uso de la metodología de exámenes de detección disponible en la actualidad.[18-21] El éxito previsto de esta metodología depende en gran medida del uso apropiado de la FOBT y de un plan de manejo clínico eficaz.[22,23]

En una revisión sistemática realizada por medio de Cochrane Collaboration, se examinaron todos los ensayos aleatorizados de exámenes de detección del CCR, que incluyeron gFOBT en más de una ocasión. Los resultados combinados mostraron que los participantes en el ensayo que se asignaron a los exámenes de detección tuvieron una mortalidad por CCR 16% más baja (RR, 0,84; IC 95%, 0,78–0,90). Sin embargo, no hubo diferencia en la mortalidad por todas las causas entre el grupo que se sometió a exámenes de detección y el grupo de control (RR, 1,00; IC 95%, 0,99–1,02). Más aún, en los ensayos se notificó un valor pronóstico positivo (PPV) bajo para la FOBT, lo que indica que la mayoría de los análisis con resultados positivos fueron positivos falsos. A partir de los ensayos con frotis sin rehidratación (Funen y Nottingham), el PPV osciló entre 5,0 y 18,7%, mientras que el PPV en los ensayos con frotis rehidratados (Gotenburgo y Minnesota) fue de 0,9 a 6,1%. En el informe no se analiza la contaminación en los grupos de control de los ensayos y no hay información sobre el tratamiento por estadio.[24,25]

En los exámenes iniciales (prevalencia), de 1 a 5% de las personas no seleccionadas que se analizaron por medio de gFOBT tuvieron resultados positivos. De esas personas con resultados positivos de la prueba, aproximadamente de 2 a 10% presenta cáncer, y cerca de 20 a 30% presenta adenomas,[26,27] según la manera en que se realiza la prueba. Los datos de ensayos controlados aleatorizados (ECA) se resumen en el Cuadro 3.

Cuadro 3. Ensayos controlados aleatorizados de exámenes de detección: prueba de sangre oculta en la materia fecal
SitioTamaño de la poblaciónTasa de positividad (%)Porcentaje de cánceres localizadosaIntervalo de pruebaReducción de la mortalidad relativa
aPorcentaje localizado = T1–3 N0 M0.
 Sometido a exámenes de detección Control  
Minnesota [5,28]48.000Sin rehidratación: 2,4%5953Anual33%
 Rehidratado: 9,8%  Bienal21%
Reino Unido [10]150.000Sin rehidratación: 2,1%5244Bienal15%
Dinamarca [14]62.000Sin rehidratación: 1,0%5648Bienal18%
Suecia [29]68.308Sin rehidratación: 1,9%5250 16%
 Rehidratado: 5,8%    

Pruebas de sangre oculta en la materia fecal más reciente. Pruebas de ensayos controlados no aleatorizados

La prueba de sangre oculta en la materia fecal inmunoquímica (iFOBT) se creó a fin de detectar la hemoglobina humana intacta. La ventaja de la iFOBT sobre la gFOBT es que no detectan la hemoglobina de fuentes alimentarias no humanas. Tampoco detecta la hemoglobina humana parcialmente digerida que proviene de las vías respiratorias altas o del tubo GI. Los estudios preliminares de varias pruebas de iFOBT que se diseñaron con fines comerciales definen su sensibilidad y especificidad, en comparación con una colonoscopia realizada de forma simultánea. En estos estudios también se examina estos resultados desde diferentes valores de corte, y el beneficio de tomar varias o una sola prueba de materia fecal.[30] Por lo general, las pruebas iFOBT son más sensibles para los cánceres que para las neoplasias benignas. Como era de esperarse, los valores de corte más altos disminuyen la sensibilidad y aumentan la especificidad.

En un estudio en el que participaron 2.188 pacientes que tenían programada una colonoscopia por un riesgo elevado debido a antecedentes personales o familiares de neoplasia colorrectal, resultado positivo de la prueba gFOBT, cambio en los hábitos intestinales, anemia, dolor abdominal con pérdida de peso o síntomas anales, a participar en una evaluación comparativa de los resultados de las iFOBT con los de la colonoscopia. Después de las exclusiones por razones de salud y cognitivas, se ofreció a 1.859 pacientes una iFOBT; 1.116 pacientes cumplieron con el protocolo y 1.000 pacientes completaron el procedimiento. La sensibilidad y la especificidad se calcularon con diferentes valores de corte. En un valor de corte de 100 ng/ml, la sensibilidad y la especificidad fueron respectivamente 88,2 y 89,7% para el cáncer, y 61,5 y 91,4% para cualquier neoplasia clínicamente significativa (cáncer y pólipos avanzados). A 150 ng/ml, las sensibilidades y las especificidades respectivas fueron de 82,4 y 91,9% para el cáncer, y de 53,8 y 95% para cualquier neoplasia clínicamente significativa. Los cálculos se basaron en la patología más grave de la colonoscopia y la concentración más alta de hemoglobina fecal medida por medio de iFOBT, que se aplicó a tres muestras de materia fecal recogidas antes de la colonoscopia. Los mismos pacientes recogieron las muestras de materia fecal al seguir las instrucciones del estuche de iFOBT y se analizaron por medio del analizador OC-MICRO (de Eiken Chemical Company en Tokio, Japón).[31]

En otro estudio, 21.805 pacientes asintomáticos se sometieron a un iFOBT con base en una muestra de materia fecal recogida por los pacientes al seguir las instrucciones del estuche el mismo día o el día previo a la colonoscopia. Las muestras de materia fecal se analizaron con el sistema automatizado Magstream 1.000/Hem SP (de Fujirebio Incorporated, Tokio, Japón), que se basa en el sistema HemeSelect (de Beckman Coulter, Palo Alto, California). La sensibilidad y la especificidad con base en una colonoscopia posterior fueron respectivamente, 65,8 y 94,6% para el cáncer y 27,1 y 95,1% para la neoplasia avanzada.[32]

Las pruebas inmunoquímicas de materia fecal pueden variar en relación con las cantidades de materia fecal analizadas y los valores de corte para un resultado positivo.[30,33,34]

Una revisión sistemática para evaluar la eficacia diagnóstica comparativa de la gFOBT y la iFOBT en el contexto de una decisión para introducir los exámenes de detección del CCR en el Reino Unido, incluyó 33 estudios en los que se evaluó la gFOBT, y 35 estudios en los que se evaluó la iFOBT, incluso nueve que evaluaron tanto la gFOBT como la iFOBT. No hubo datos claros sobre la superioridad de gFOBT o iFOBT. Las sensibilidades para la detección de todas las neoplasias oscilaron entre 6,2% (especificidad de 98%) y 83,3% (especificidad de 98,4%) para la gFOBT, y entre 5,4% (especificidad de 98,5%) y 62,6% (especificidad de 94,3%) para la iFOBT. El aumento de la sensibilidad implicó la corrección de los valores de corte para disminuir la especificidad. Las sensibilidades fueron más altas para la detección del CCR, y más bajas para la de los adenomas.[35]

En algunos estudios, se utilizó la capacidad cuantitativa de la iFOBT para considerar la detección y la especificidad en diversos valores de corte para definir una prueba positiva. En un estudio,[36] se halló que la reducción del valor de corte estándar de 100 a 50 ng/ml aumentó la detección de adenomas avanzados, pero tuvo poco efecto en la detección del cáncer. El número de colonoscopias necesarias para detectar un adenoma avanzado único o cáncer aumentó de 1,9 a 2,3; un aumento de 20%. La especificidad disminuyó de 97,8 a 96%.

Los posibles resultados positivos falsos de la prueba debido a un mayor riesgo de hemorragia en el tubo GI alto son motivo de preocupación con la FOBT y los protocolos previos; en consecuencia, se deberán suspender los regímenes de dosis baja de Aspirina durante una semana o más antes de esta prueba. En un estudio diagnóstico en curso (2005-2009) en 20 consultorios médicos de gastroenterólogos en el sur de Alemania, se puso a prueba la eficacia de la iFOBT. Se identificó a 1.979 pacientes (233 usuarios sistemáticos de dosis bajas de Aspirina y 1.746 que nunca la consumieron) en las historias clínicas para su inscripción en el análisis. Todos los pacientes suministraron una muestra de materia fecal que se tomó en el lapso de una semana antes de la preparación para la colonoscopia. Esta se tomó según las instrucciones, en un recipiente que se mantuvo refrigerado o congelado hasta que se entregó al centro médico el día de la colonoscopia, y los pacientes aceptaron llenar un cuestionario estándar sobre el consumo de analgésicos y dosis bajas de Aspirina (para la prevención de la enfermedad cardiovascular). Se descongelaron las muestras de materia fecal en una mediana de 4 días posteriores a la llegada al laboratorio central (se envían congeladas desde los consultorios receptores). Las concentraciones de sangre oculta en la materia fecal se midieron por medio de dos pruebas iFOBT automatizadas, de acuerdo con las instrucciones del fabricante (RIDASCREEN Haemoglobin y RIDASCREEN Haemo-/Haptoglobin Complex, r-biopharm, Bensheim, Alemania) siguiendo los procedimientos clínicos y se enmascararon a los resultados de la colonoscopia. Se encontraron neoplasias avanzadas en 24 usuarios de Aspirina (10,3%) y en 181 pacientes que no la usan (10,4%). En el valor de corte recomendado por el fabricante, las sensibilidades para las dos pruebas fueron de 70,8% (IC 95%, 48,9–87,4%) para los usuarios, en comparación con 35,9% (IC 95%, 28,9–43,4%) para pacientes que no la usan y 58,3% (IC 95%, 36,6–77,9%) para los usuarios, en comparación con 32% (IC 95%, 25,3–39,4%) para los pacientes que no la usan (P = 0,001 y P = 0,01, respectivamente). Las especificidades fueron de 85,7% (IC 95%, 80,2–90,1%) para los usuarios, en comparación con 89,2% (IC 95%, 87,6–90,7%) para los pacientes que no la usan y de 85,7% (IC 95%, 80,2–90,1%) para los usuarios, en comparación con 91,1% (IC 95%, 89,5–92,4%) para los pacientes que no la usan (P = 0,13 y P = 0,01, respectivamente). Para estas iFOBT, la sensibilidad para las neoplasias avanzadas fue notablemente superior con el uso de dosis bajas de Aspirina mientras que la especificidad solo se redujo levemente, lo que indica que puede haber una ventaja en el uso de Aspirina para aumentar la sensibilidad sin mucha disminución de la especificidad.[37]

Sigmoidoscopia

En 1969, se introdujo el sigmoidoscopio flexible de fibra óptica. En 1976, ingresó al mercado el sigmoidoscopio flexible de 60 cm.[38] El sigmoidoscopio flexible permite un examen más completo del colon distal con grado de tolerancia más aceptable del paciente que el sigmoidoscopio rígido anterior. El instrumento rígido puede descubrir 25% de pólipos y el espéculo puede encontrar hasta 65%. La aparición de un adenoma por SF puede justificar la realización de una colonoscopia para evaluar la sección más proximal del colon.[39,40] La prevalencia de neoplasia proximal avanzada aumenta en pacientes con adenoma velloso o tubulovelloso distal y también aumenta en los pacientes de 65 años o más con antecedentes familiares positivos de CCR y con adenomas distales múltiples.[41] La mayoría de estos adenomas son lesiones polipoides, planas y con hundimiento, que pueden ser más prevalentes de lo que se determinó con anterioridad.[42]

Se han notificado los resultados de incidencia y mortalidad de cinco ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre detección con sigmoidoscopia. Estos son el ensayo Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP); el ensayo Telemark in Norway; el ensayo United Kingdom; el ensayo SCORE en Italia; y el U.S. Prostate, Lung, Colorectal y Ovarian (PLCO) Cancer Screening. Los participantes en el ensayo Telemark tenían entre 50 y 59 años, los del PLCO tenían entre 55 y 74 años y en los otros tres ensayos tenían entre 55 y 64 años. En total estos ensayos contaron con 166.000 participantes en los grupos de detección y 250.000 en los grupos de control. El seguimiento osciló entre 6 y 13 años. Los resultados se resumieron en dos revisiones sistemáticas. Hubo una reducción relativa de 28% en la mortalidad por CCR (RR, 0,72; IC 95%, 0,65–0,80), una reducción relativa en la incidencia de CCR de 18% (RR, 0,82; IC 95%, 0,73–0,91), y una reducción relativa de 33% en la incidencia de CCR del lado izquierdo (RR, 0,67; IC 95%, 0,59–0,76). No hubo efecto en cuanto a la mortalidad por todas las causas.[43,44]

Se notificaron dos estudios de casos y controles que evalúan la eficacia de los exámenes de detección por sigmoidoscopia para prevenir la mortalidad por CCR;[45,46] en un estudio se realizó una sigmoidoscopia rígida y en el otro, una sigmoidoscopia rígida y una SF. Ambos estudios se realizaron en el ámbito de planes de salud prepagados e indicaron una disminución marcada del riesgo (70–90%) de cáncer mortal del colon distal o el recto entre individuos con antecedentes de uno o más exámenes sigmoidoscópicos, en comparación con pacientes que no se sometieron a exámenes de detección.

No se dispone de datos directos contundentes para determinar la frecuencia de las pruebas de detección en los programas de detección.

Combinación de prueba de sangre oculta en la materia fecal y sigmoidoscopia flexible

Una combinación de prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT) y sigmoidoscopia podría aumentar la detección de lesiones en el colon izquierdo (en comparación con la sigmoidoscopia sola), al tiempo que también podría aumentar la detección de lesiones en el colon derecho. La sigmoidoscopia detecta lesiones en el colon izquierdo directamente, pero detecta lesiones en el colon derecho solo indirectamente cuando una sigmoidoscopia positiva (que puede definirse de varias maneras como encontrar un adenoma avanzado, cualquier adenoma o cualquier pólipo) se usa para generar un examen colonoscópico de todo el colon.

En 2.885 excombatientes (97% hombres; mediana de edad de 63 años), la prevalencia del adenoma avanzado en la colonoscopia fue de 10,6%. Se calculó que el examen de detección combinado con una FOBT única y una sigmoidoscopia detectaría 75,8% (IC 95%, 71,0–80,6%) de neoplasias avanzadas. El examen del recto y el colon sigmoide durante la colonoscopia se definió como sustituto de la sigmoidoscopia. Esto representó un aumento pequeño pero estadísticamente insignificante de la tasa de detección de una neoplasia avanzada al compararlo con la SF sola (70,3%; IC 95%, 65,2–75,4%). Este último resultado se podría lograr al asumir que todos los pacientes con un adenoma en el colon distal se someten a una colonoscopia completa. La neoplasia avanzada se definió como una lesión que mide al menos 10 mm de diámetro, contiene 25% o más de histología vellosa, displasia de grado alto o cáncer invasivo.[47] Una FOBT única difiere de la aplicación anual o bienal que se notificó en los estudios resumidos en el Cuadro 1.

En un estudio de 21.794 personas asintomáticas (72% eran hombres) que se sometieron tanto a una colonoscopia como a una prueba inmunoquímica fecal (FIT) para sangre oculta, se comparó la detección de cánceres del lado derecho como generados por resultados de prueba diferentes. LA FIT solo tuvo una sensibilidad de 58,3% y una especificidad de 94,5% para el diagnóstico del cáncer proximal. La FIT más la presencia de neoplasia avanzada en el colon rectosigmoide tuvo una sensibilidad de 62,5% y una especificidad de 93%. De este modo, el agregado de sigmoidoscopia a la FIT en este estudio o ensayo no mejoró de forma sustancial la detección de los cánceres del colon derecho, en comparación con la FIT sola.[48]

En el estudio NORCCAP de un examen de detección realizado una sola vez, se asignó al azar a 20.780 hombres y mujeres de 50 a 64 años a una SF sola o una combinación de SF y FOBT con FlexSure OBT.[49] Una SF con resultado positivo se definió como un la presencia de cualquier neoplasia o pólipo de por lo menos 10 mm. Una SF o una FOBT con resultados positivos cumplió con los requisitos para realizar una colonoscopia. La participación en este estudio fue de 65%. Se detectaron 41 casos de CCR (0,3% de los individuos que se sometieron a exámenes de detección). Se encontraron adenomas en 2.208 participantes (17%) y 545 (4,2%) presentaron adenomas de riesgo alto. No hubo ninguna diferencia en el resultado del diagnóstico de CCR o adenoma de riesgo alto entre el grupo de SF sola y el grupo que se sometió a SF y FOBT. No hubo complicaciones graves después de la SF, pero hubo seis perforaciones después de la colonoscopia terapéutica (1:336).

Enema de bario

Como parte del National Polyp Study, se compararon el examen colonoscópico y el enema de bario en exámenes de vigilancia con datos apareados de personas que se habían sometido a una polipectomía colonoscópica previa.[50] La proporción de exámenes en los que se detectaron pólipos adenomatosos por medio de enema de bario se relacionó con el tamaño del adenoma (P = 0,009); la tasa fue de 32% para los exámenes colonoscópicos, en los que los adenomas más grandes que se detectaron no medían más de 5 mm, 53% en los que los adenomas más grandes que se detectaron medían de 6 a 10 mm y 48% en los que los adenomas más grandes que se detectaron medían más de 10 mm. En los pacientes que se sometieron a una polipectomía colonoscópica, el examen colonoscópico es un método más sensible de vigilancia que el enema de bario de contraste doble.

Colonoscopia

Dado que no hay ensayos controlados aleatorizados (ECA) de colonoscopia concluidos, las pruebas de los beneficios son indirectas. Las pruebas más indirectas corresponden a la tasa de detección de las lesiones que pueden ser importantes desde el punto de vista clínico (como CCR incipiente o adenomas avanzados). Se dispone de algunos resultados de casos y controles. Se inició un ECA de colonoscopia.[51]

Pruebas de la tasa de detección de lesiones

En un estudio colonoscópico de 3.121 excombatientes estadounidenses predominantemente hombres (media de edad: 63 años), se identificaron neoplasias avanzadas (definidas como adenoma de ≥10,0 mm de diámetro, adenoma velloso, adenoma con displasia de grado alto o cáncer invasivo) en 10,5% de los individuos.[52] Entre los pacientes sin adenomas distales en la flexión esplénica, 2,7% presentaba neoplasia proximal avanzada. Fue más probable que los pacientes con adenomas grandes (≥10,0 mm) o adenomas pequeños (<10,0 mm) en el colon distal presentaran una neoplasia proximal avanzada que aquellos sin adenomas distales (OR, 3,4; IC 90%, 1,8–6,5 y OR, 2,6; IC 90%, 1,7–4,1, respectivamente). Sin embargo, la mitad de los que presentaban una neoplasia proximal avanzada no tenían adenomas distales. En un estudio de 1.994 adultos (de 50 años o más) que se sometieron a un examen de detección por colonoscopia como parte de un programa patrocinado por un empleador, 5,6% presentaban neoplasias avanzadas.[53] Cuarenta y seis por ciento de quienes presentaban neoplasias proximales avanzadas no presentaron pólipos distales (hiperplásicos o adenomatosos). Si se realiza el examen de detección por colonoscopia solo en pacientes con pólipos distales, no se detectarán neoplasias proximales avanzadas en aproximadamente la mitad de los casos.

En un estudio de colonoscopia en mujeres se comparó el resultado de la sigmoidoscopia con el de la colonoscopia. Entre 1.463 mujeres, se encontró cáncer en una mujer y neoplasias de colon avanzadas en 72 mujeres o 4,9% (casi la mitad de la prevalencia en comparación con los hombres). Sin embargo, los autores se centraron en el RR (es decir, el RR de pasar por alto una neoplasia avanzada) como el resultado, en lugar del riesgo absoluto de dichas neoplasias, que es sustancialmente inferior en las mujeres. Por otra parte, se desconoce la evolución natural de la neoplasia avanzada, de manera que no es clara su importancia como resultado en los estudios de detección.[54]

En el análisis de los datos de un programa de exámenes de detección por colonoscopia en Varsovia, Polonia, se mostraron tasas de neoplasia avanzada más altas en los hombres que en las mujeres. El rango de edad predominante de los participantes fue de 50 a 66 años. De los 43.042 participantes de 50 a 66 años, se detectaron neoplasias avanzadas en 5,9% (5,7% entre las mujeres con antecedentes familiares de CCR, 4,3% entre las mujeres sin antecedentes familiares de CCR, 12,2% entre los hombres con antecedentes familiares de CCR y 8,0% entre los hombres sin antecedentes familiares de CCR). Las complicaciones de importancia clínica que exigieron intervención médica fueron poco frecuente (0,1%): 5 perforaciones, 13 episodios de hemorragia, 22 episodios cardiovasculares y otros 11 episodios en toda la población de 50.148 personas que se sometieron a exámenes de detección. No se presentaron muertes, pero el autor notificó que la recopilación de datos sobre complicaciones de 30 días no fue sistemática; en consecuencia, es posible que los datos no sean confiables.[55]

Las lesiones planas o difíciles de detectar incluyen los "pólipos dentados", que pueden ser más comunes en el colon derecho que en el izquierdo. El término pólipo dentado se usa en la actualidad para incluir pólipos hiperplásicos, adenomas dentados sésiles, adenomas dentados tradicionales y pólipos dentados mixtos.[56,57] No está clara la importancia clínica de estas lesiones, porque es muy difícil comprender la evolución natural de cualquier lesión polipoide. Sin embargo, las características histológicas y moleculares de algunas lesiones dentadas indican potencial maligno importante (las mutaciones en el gen BRAF pueden ser un paso inicial hacia la carcinogenia de los pólipos dentados).[57] Este potencial, junto con los retos para detectar las lesiones planas puede en parte ser el responsable de los informes recientes del efecto menos protector de la colonoscopia en el colon derecho, en comparación con el izquierdo.

En 2011, los autores de un estudio informaron sobre la variabilidad en las tasas de detección de los pólipos dentados proximales. Ellos estudiaron 15 colonoscopistas afiliados a una universidad y mostraron desde el año 2000 a 2009, una amplia variación en la detección de los pólipos dentados proximales, que oscila (por colonoscopia) de 0,01 a 0,26, lo que indica que muchas lesiones dentadas proximales se pueden pasar por alto en los exámenes de rutina.[56] Se desconoce la proporción general de pólipos que son "dentados", en parte porque estas lesiones se han subestimado o han sido difíciles de identificar.

Las tasas de detección del examen por colonoscopia varían según el tiempo en que el endoscopista examina el colon mientras retira el colonoscopio. En un estudio, se observaron diferencias de opiniones entre gastroenterólogos en relación con las tasas de detección de adenomas (intervalo de la media de lesiones por paciente que se somete a un examen de detección, 0,10–1,05; intervalo de porcentaje de pacientes con adenomas, 9,4–23,7%) y con el tiempo hasta retirar el colonoscopio (3,1–16,8 minutos para procedimientos que no incluyen la extirpación de pólipos). Los examinadores cuya media de tiempo hasta retirar el colonoscopio fue de 6 minutos o más tuvieron tasas de detección más altas que aquellos con una mediana inferior a 6 minutos (28,3 vs.11,8%; P < 0,001 para cualquier neoplasia y 6,4 vs. 2,6%; P < 0,005 para neoplasias avanzadas).[58] La tasa de detección general de adenomas y cáncer se puede ver afectada por el grado de detalle con el que los endoscopistas buscan adenomas planos y cánceres planos. Si bien al fenómeno de las neoplasias planas se le ha dado importancia por años en Japón, solo se ha descrito recientemente en Estados Unidos. En un estudio en el que los endoscopistas usaron endoscopios de alta resolución y luz blanca, se encontró que las lesiones planas o no polipoides representaron solo 11% de todas las lesiones superficiales del colon, pero fueron casi 9,8 veces más propensas a ser cancerosas (neoplasia in situ o cáncer invasivo) en comparación con las lesiones polipoides.[42] Sin embargo, dado que la definición de plano o no polipoide fue una elevación menor de la mitad del diámetro, es probable que muchas lesiones que se clasifican como no polipoides en este estudio se encontraran de manera rutinaria y fueran descritas por los endoscopistas estadounidenses como sésiles. Al mismo tiempo, la presencia de lesiones muy planas o con hundimiento (las lesiones con hundimiento son muy escasas, pero muy propensas a ser cancerosas) significa que los endoscopistas deberán prestar cada vez más atención a este problema. [59] Las lesiones planas pueden desempeñar una función en el fenómeno de los casos de cáncer que se pasan por alto.[60]

Se evaluaron los efectos de las tasas de detección de adenoma (TDA) en una organización de mantenimiento de la salud durante el seguimiento de 314.872 colonoscopias realizadas entre 1998 y 2010 por 136 gastroenterólogos, de los cuales cada uno había llevado a cabo 300 de estos procedimientos en este período. La meta era determinar las tasas de CCR de intervalo, CCR avanzado de intervalo y muerte por CCR, y relacionar dichas tasas con las TDA de cada gastroenterólogo. Se presentaron 712 cánceres de intervalo (155 en estadio avanzado) y 147 muertes por CCR. El riesgo de cáncer de intervalo por quintil de TDA de menor a mayor fue de 9,8; 8,6; 8,0; 7,0 y 4,8 por cada 10.000 años de seguimiento-persona. El cociente de riesgos instantáneos ajustado para los médicos en el quintil más alto en comparación con el más bajo fue de 0,52 para cualquier CCR de intervalo, de 0,43 para CCR en estadio avanzado y de 0,38 para el CCR mortal. Cada incremento de 1,0% de la TDA se relacionó con una disminución de 3% del riesgo de cáncer, aunque el IC de cada quintil fue amplio. Una de las limitaciones del estudio consistió en que no fue posible determinar la característica específica de la TDA que llevó a la reducción del cáncer de intervalo; por ejemplo, no está claro si se debió a alguno de los siguientes factores:

  • Extracción de adenomas pequeños que pueden crecer rápido y convertirse en CCR.
  • La TDA como resultado indirecto de la capacidad del endoscopista de extraer los adenomas de forma más completa.
  • La TDA como resultado indirecto de la capacidad de un endoscopista de detectar mejor las lesiones dentadas, planas y grandes.
  • Una TDA más alta que genere recomendaciones para someterse a colonoscopia de vigilancia con mayor frecuencia después de la polipectomía.

Otra limitación consiste en que no se pudieron medir los perjuicios de la colonoscopia relacionados con la TDA.[61]

Pruebas de la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal

Si bien no hay ensayos controlados aleatorizados (ECA) para evaluar la reducción de la incidencia o la mortalidad por CCR por medio de colonoscopia, se cuenta con algunos datos sobre casos y controles. Con base en los datos de casos y controles sobre sigmoidoscopia mencionados anteriormente, se especuló en el pasado que la protección para el colon derecho podría ser similar a la que se encontró para el colon izquierdo. Sin embargo, un estudio reciente de casos y controles de colonoscopia genera interrogantes sobre si el efecto de la colonoscopia en las lesiones del lado derecho podría ser diferente del efecto en las lesiones del lado izquierdo.[62] Con el uso de una base de datos administrativos provinciales de Ontario, los investigadores compararon casos de personas a quienes se les diagnóstico CCR entre 1996 y 2001, y que habían muerto en 2003. Los controles se seleccionaron entre personas que no murieron por CCR. Se utilizaron las reclamaciones del seguro para evaluar la exposición previa a una colonoscopia. La OR para la relación entre colonoscopia completa y lesiones del lado izquierdo fue de 0,33, lo que indica una reducción importante de la mortalidad. Sin embargo, para las lesiones del lado derecho, la OR de 0,99 indicó que virtualmente no hubo reducción de la mortalidad.

Esta diferencia, que fue sorprendente e inesperada, se podría explicar de varias maneras posibles y se ha analizado de forma extensa.[63] Es posible que los exámenes fueran incompletos y que no llegaran al ciego, a pesar de que se codificaron como completos. Es posible que una preparación deficiente o una la inspección incompleta de la mucosa hicieron que se pasaran por alto lesiones importantes. También es posible que el examen fuera completo, pero algunas lesiones del lado derecho simplemente crecieran rápido y no se detectaran y trataran con colonoscopia periódica. En otras palabras, es imposible determinar la razón de resultados drásticamente diferentes del lado derecho en comparación con el lado izquierdo, que son resultado de factores relacionados con el médico y el paciente o la biología del cáncer.

Incluso si no es posible determinar qué razones pueden ser responsables por la diferencia entre el lado derecho y el lado izquierdo, los resultados dan lugar a la pregunta: "¿Cuál es el grado de reducción de la mortalidad de la colonoscopia?" Si bien se suele citar la cifra de 90% como el grado de reducción de la mortalidad,[64] la pregunta no se responderá correctamente hasta que se concluya el estudio europeo.[51] Mientras tanto, los resultados del estudio mencionado más arriba [62] cuestionan lo que se conoce sobre el grado de reducción de la mortalidad por CCR de la colonoscopia. Hasta que se cuente con resultados más confiables de ECA, tal vez sea prudente esperar una reducción aproximada de la mortalidad por CCR de 60 a 70%, según la consideración de estos estudios y otros datos.[63]

Pruebas de la reducción del cáncer colorrectal

En un estudio de casos y controles se evaluó la reducción del CCR (no la reducción de la mortalidad por CCR) en el lado derecho en comparación con el izquierdo. En un estudio demográfico que se realizó en Alemania, se obtuvieron datos de registros administrativos y anamnesis; se compararon 1.688 casos de pacientes (con CCR) con 1.932 participantes (sin CCR) de 50 años o más. [65] Se recogieron datos sobre demografía, factores de riesgo y exámenes de detección previos. De acuerdo con los registros de colonoscopia, se llegó al ciego 91% de las veces. La colonoscopia en los 10 años previos se relacionó con una OR para cualquier CCR, de 0,23, de 0,44 para el CCR del lado derecho y de 0,16 para el CCR del lado izquierdo. Si bien en este estudio no se evalúa la mortalidad por CCR, los resultados indican que la magnitud de la diferencia entre el lado derecho y el lado izquierdo puede ser más pequeña que la que se encontró anteriormente.[62] Sería sumamente útil evaluar las diferencias entre el lado derecho y el lado izquierdo en un ensayo controlado aleatorizado (ECA).

Colonoscopia virtual (colonografía por tomografía computarizada)

La colonoscopia virtual (conocida también como colonografía por TC o neumocolon por tomografía computarizada (TC) se refiere al examen de imágenes del colon generadas por computadora, que se crean a partir de datos obtenidos en un examen por TC abdominal. Estas imágenes simulan el efecto de una colonoscopia convencional. Los pacientes deben tomar laxantes para limpiar el colon antes del procedimiento, este se infla con aire (algunas veces con dióxido de carbono) por medio de la introducción de una sonda rectal inmediatamente antes del examen radiográfico.[66]

El grupo de la American College of Radiology Imaging Network realizó un estudio grande, con diseño de datos apareados de 2.531 personas de riesgo promedio (prevalencia de pólipos o cáncer mayor o igual a 10 mm, 4%; media de edad de aproximadamente 58 años) que se sometieron a exámenes de detección con colonografía por TC y colonoscopia óptica (CO). El criterio de referencia fue la CO, incluso exámenes de CO repetidos para personas con lesiones que se identificaron por colonografía tomográfica computarizada (CTC), pero no por CO. De las 109 personas con por lo menos un adenoma o un cáncer mayor o igual a 10 mm, 98 (90%) se detectaron por medio de CTC (se derivó a toda persona con una lesión de 5 mm o más que se detectó por CTC). La especificidad fue de 86% y el PPV, de 23%. Se generan varias inquietudes a partir de este estudio, como las siguientes:

  • La mayoría de las lesiones, aunque no todas, que se identifican por CTC y no por OC tuvieron seguimiento con CO repetida.
  • El diseño mismo no permitió el seguimiento de los pacientes, con lo que posiblemente se pasaron por alto lesiones de crecimiento rápido y que solo se harían visibles después de un seguimiento.
  • Dado que los centros que realizaron los exámenes de detección eran principalmente centros académicos, y los radiólogos y endoscopistas estaban cuidadosamente entrenados, el carácter generalizable de los hallazgos no es muy claro.
  • Dieciséis por ciento de las personas presentaron un hallazgo extracolónico que necesitó evaluación adicional.

Las incógnitas del estudio comprenden las siguientes, ya sea para CO o CTC: el número de pólipos detectados que habría evolucionado a cáncer invasivo y el número de personas lesionadas por el proceso de los exámenes de detección.[67]

En otro estudio se notificó sensibilidad y especificidad similares en personas con mayor riesgo de CCR.[68] En este estudio, la sensibilidad de la CO no se pudo determinar porque se realizó sin enmascaramiento. Este estudio indica que la colonoscopia virtual podría ser un examen de detección o vigilancia aceptable para las personas con riesgo alto de CCR, pero este estudio trasversal no aborda el resultado ni la frecuencia del examen en personas con riesgo alto.

En algunos estudios se ha evaluado la eficacia con la que la colonoscopia virtual puede detectar los pólipos colorrectales sin la preparación con laxantes. La pregunta es de gran importancia para su adopción porque los pacientes consideran una gran desventaja la preparación con laxantes que requieren tanto la colonoscopia convencional como la colonoscopia virtual. Mediante la marcación de la materia fecal con material de contraste yodado que se ingiere varios días antes del procedimiento, los investigadores de un estudio pudieron detectar lesiones más grandes de 8 mm, con una sensibilidad de 95% y una especificidad de 92%.[69] El material de marcación específico que se usó en este estudio provocó náuseas en cerca de 10% de los pacientes; sin embargo, se evalúan otros materiales en la actualidad.

En otro estudio,[70] se utilizó un régimen alimentario bajo en fibra, un medio de contraste ingerido por boca y una "limpieza electrónica", proceso que elimina las heces marcadas. La CTC identificó 91% de las personas con adenomas de 10 mm o más, pero detectó menos (70%) lesiones mayores o iguales a 8 mm. Los pacientes que se sometieron tanto a CTC como a CO prefirieron la primera a la segunda (290 vs. 175). Este estudio muestra que la CTC sin preparación con laxante detecta lesiones pequeñas de 1 cm con sensibilidad alta y es aceptable para los pacientes. El uso a largo plazo de CTC dependerá de muchos aspectos, como la frecuencia de los exámenes de seguimiento que se pudieran necesitar para detectar lesiones más pequeñas que se pasaron por alto y que pueden crecer con el tiempo.

Las anomalías extracolónicas son comunes en la CTC. Se determinó que 15% de los pacientes en una serie australiana de 100 pacientes derivados a colonografía por síntomas o antecedentes personales, presentaron hallazgos extracolónicos y 11% de los pacientes necesitaron exámenes médicos adicionales debido a anomalías renales, esplénicas, uterinas, hepáticas y vesiculares.[71] En otro estudio, se determinó que 59% de 111 pacientes sintomáticos derivados colonoscopia clínica en un hospital sueco, entre junio de 1998 y septiembre de 1999, presentaban afecciones extracolónicas moderadas o importantes según una CTC. La CTC se realizó de inmediato antes de la colonoscopia y estos hallazgos exigieron una evaluación posterior. No se expresó en qué medida el seguimiento de estos hallazgos accidentales benefició a los pacientes.[72]

Sesenta y nueve por ciento de 681 pacientes asintomáticos en Minnesota presentaron hallazgos extracolónicos; de ellos, los investigadores consideraron que el 10% eran muy importantes y necesitaron exámenes médicos adicionales. Las presuntas anomalías afectaron los riñones (34), el tórax (22), el hígado (8), los ovarios (6), las arterias renales o esplénicas (4), el retroperitoneo (3) y el páncreas (1);[73] sin embargo, es incierto el grado en que estos hallazgos contribuirán a los beneficios o los perjuicios. En otros dos estudios, uno grande (n = 2,195) y otro pequeño (n = 136) se examinó la importancia moderada o alta de los hallazgos extracolónicos de la CTC. En el estudio más grande,[74] se encontró que en 8,6% de los pacientes hubo un hallazgo extracolónico de al menos de importancia moderada, mientras que 24% de los pacientes en el estudio más pequeño [75] necesitó alguna evaluación por un hallazgo extracolónico. En el estudio más grande se encontraron nueve cánceres a partir de estas evaluaciones, con un costo parcial (sin incluir todos los costos) de $98,56 por paciente examinado inicialmente. En el estudio más pequeño no se encontraron lesiones importantes a partir de la evaluación, a un costo de $248 por persona examinada. Ambas cálculos de costos son más altos que los que se encontraron en estudios anteriores. No queda clara la medida en que los pacientes se beneficiaron de la detección de los hallazgos extracolónicos. Dado que ambos estudios se realizaron en centros médicos académicos, el carácter generalizable a otros entornos tampoco queda claro. En ninguno de estos estudios se examinó el efecto de los resultados extracolónicos en la ansiedad de los pacientes y el funcionamiento psicológico.

En muchos centros se estudian mejoras técnicas que incluyen la metodología de interpretación, como imágenes tridimensionales (3-D) y la preparación intestinal. Si bien la especificidad para la detección de pólipos es bastante homogénea en muchos estudios, la sensibilidad puede variar ampliamente. Estas variaciones se pueden atribuir a un número de factores como las características del explorador y el detector de TC, la amplitud de la colimación, la modalidad de imágenes (bidimensionales [2-D] vs. 3-D o panorámicas) y la variabilidad en la pericia de los radiólogos.[76]

Examen digital del recto

En un estudio de casos y controles se notificó que el examen digital del recto rutinario no se relacionó con ninguna reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de recto distal.[77]

Detección de mutaciones del ADN en la materia fecal

Se tipificaron bien los cambios genéticos moleculares que se relacionaron con la presentación de adenomas colorrectales y carcinomas.[78] Se formularon técnicas avanzadas para detectar varias de estas mutaciones genéticas que se observan en la materia fecal.[79-82] En un estudio prospectivo reciente de personas asintomáticas que se sometieron a colonoscopia, se evaluaron las pruebas de ADN de la materia fecal por medio de FOBT en tres tarjetas (Hemoccult II) y análisis del ADN de la materia fecal con base en un conjunto de marcadores que evaluaron 21 mutaciones. En un estudio ciego de 4.404 pacientes, que se realizó con hipótesis y análisis preestablecidos, se determinó que las pruebas de ADN tuvieron una sensibilidad para el CCR de 51,6% (para todos los estadios del CCR) en comparación con 12,9% del Hemoccult II, mientras que las tasas de positivos falsos fueron de 5,6 y 4,8%, respectivamente. Sobre esta base, el enfoque parece promisorio pero mejoraría, de ser posible, mediante el aumento de la sensibilidad (quizá por medio del aumento del número de marcadores de ADN) y la reducción del costo.[83,84]

En un estudio posterior de marcadores de ADN en la materia fecal, se utilizó una nueva prueba diversificada de materia fecal en la que se combinaron marcadores de metilación para NDRG4 y BMP3, varias mutaciones en KRAS, y un inmunoensayo de hemoglobina humana. Los marcadores, que se cuantificaron de modo separado, se combinaron mediante un algoritmo en un análisis multivariable prespecificado. La sensibilidad y la especificidad del ensayo se compararon con una prueba inmunoquímica fecal (PIF) comercial (OC FIT-CHEK Polymedco), en la que se realizó una colonoscopia como método de referencia. De 12.776 participantes que se sometieron a colonoscopia de detección, que se inscribieron de 2011 a 2012 en 90 sitios de Estados Unidos y Canadá, y que tenían entre 50 y 84 años de edad (con tendencia hacia >65 años), 9.989 obtuvieron resultados completamente evaluables. Se presentaron 65 CCR y 757 adenomas en estadio avanzado o pólipos dentados sésiles de 1 cm o más. La sensibilidad para el CCR fue de 92,3% (60 de 65 CCR) para la prueba diversificada y de 73,8% para la PIF. La sensibilidad para las lesiones en estadio avanzado fue de 42,4% para la prueba diversificada y de 23,8% para la PIF. La sensibilidad para la displasia de grado alto fue de 69,2% para la prueba diversificada y de 46,2% para la PIF. La sensibilidad para los pólipos dentados sésiles de 1 cm o más fue de 42,4% para la prueba diversificada y de 5,1% para la PIF. La especificidad fue de 86,6% para la prueba diversificada y de 94,9% para la PIF, con resultados de la colonoscopia negativos o no avanzados, y de 89,8 y 96,4% para resultados de la colonoscopia completamente negativos. En un análisis de curva operador-receptor (COR), se mostró que la prueba diversificada tiene una sensibilidad más alta que la PIF sola, incluso si se reduce el "valor de corte" de esta última para intentar aumentar la sensibilidad. Una de las limitaciones consistió en que no se disponía de información sobre la eficacia de repetir las pruebas con el tiempo ni del intervalo adecuado en que debe realizarse el examen.[85]

En general, la prueba diversificada fue más sensible que la PIF tanto para el CCR como para las lesiones precancerosas en estadio avanzado, pero fue menos específica.[85]

Cumplimiento de los exámenes de detección

Solo se puede obtener beneficio de los exámenes de detección del CCR si, de hecho, las personas aptas se someten a estos. Se han presentado dificultades relacionadas con el cumplimiento de los exámenes de detección, en particular, en las personas de ingresos bajos y sin seguro médico. También ha surgido la preocupación de que algunas personas cumplan menos con los exámenes de detección por colonoscopia que por prueba de materia fecal. En un ECA bien realizado se encontró que, en una población sin seguro médico a la que se le envió por correo un juego de PIF y se le telefoneó para recordar el seguimiento, como parte de una campaña comunitaria, la tasa de cumplimiento fue de 40,7%. Las invitaciones a realizarse la colonoscopia enviadas por correo y los recordatorios telefónicos de seguimiento produjeron una tasa de cumplimiento de 24,6%. La tasa de cumplimiento de la atención usual en este ensayo fue de 12,1%.[86]

Bibliografía

  1. Lindholm E, Brevinge H, Haglind E: Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Br J Surg 95 (8): 1029-36, 2008. [PUBMED Abstract]
  2. Hardcastle JD, Thomas WM, Chamberlain J, et al.: Randomised, controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Results for first 107,349 subjects. Lancet 1 (8648): 1160-4, 1989. [PUBMED Abstract]
  3. Kronborg O, Fenger C, Søndergaard O, et al.: Initial mass screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. A prospective randomized study at Funen in Denmark. Scand J Gastroenterol 22 (6): 677-86, 1987. [PUBMED Abstract]
  4. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al.: Repeated screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. A prospective randomized study at Funen, Denmark. Scand J Gastroenterol 24 (5): 599-606, 1989. [PUBMED Abstract]
  5. Mandel JS, Church TR, Ederer F, et al.: Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 91 (5): 434-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Lang CA, Ransohoff DF: Fecal occult blood screening for colorectal cancer. Is mortality reduced by chance selection for screening colonoscopy? JAMA 271 (13): 1011-3, 1994. [PUBMED Abstract]
  7. Ederer F, Church TR, Mandel JS: Fecal occult blood screening in the Minnesota study: role of chance detection of lesions. J Natl Cancer Inst 89 (19): 1423-8, 1997. [PUBMED Abstract]
  8. Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, et al.: Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med 369 (12): 1106-14, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al.: The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 343 (22): 1603-7, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al.: Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 348 (9040): 1472-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  11. Robinson MH, Hardcastle JD, Moss SM, et al.: The risks of screening: data from the Nottingham randomised controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Gut 45 (4): 588-92, 1999. [PUBMED Abstract]
  12. Scholefield JH, Moss S, Sufi F, et al.: Effect of faecal occult blood screening on mortality from colorectal cancer: results from a randomised controlled trial. Gut 50 (6): 840-4, 2002. [PUBMED Abstract]
  13. Scholefield JH, Moss SM, Mangham CM, et al.: Nottingham trial of faecal occult blood testing for colorectal cancer: a 20-year follow-up. Gut 61 (7): 1036-40, 2012. [PUBMED Abstract]
  14. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al.: Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 348 (9040): 1467-71, 1996. [PUBMED Abstract]
  15. Jørgensen OD, Kronborg O, Fenger C: A randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut 50 (1): 29-32, 2002. [PUBMED Abstract]
  16. Kronborg O, Jørgensen OD, Fenger C, et al.: Randomized study of biennial screening with a faecal occult blood test: results after nine screening rounds. Scand J Gastroenterol 39 (9): 846-51, 2004. [PUBMED Abstract]
  17. Moayyedi P, Achkar E: Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data. Am J Gastroenterol 101 (2): 380-4, 2006. [PUBMED Abstract]
  18. Gyrd-Hansen D, Søgaard J, Kronborg O: Colorectal cancer screening: efficiency and effectiveness. Health Econ 7 (1): 9-20, 1998. [PUBMED Abstract]
  19. Loeve F, Boer R, van Oortmarssen GJ, et al.: The MISCAN-COLON simulation model for the evaluation of colorectal cancer screening. Comput Biomed Res 32 (1): 13-33, 1999. [PUBMED Abstract]
  20. Wagner JL, Tunis S, Brown M, et al.: Cost-effectiveness of colorectal cancer screening in average-risk adults. In: Young GP, Rozen P, Levin B, eds.: Prevention and Early Detection of Colorectal Cancer. London, England: WB Saunders, 1996, pp 321-356.
  21. Whynes DK, Neilson AR, Walker AR, et al.: Faecal occult blood screening for colorectal cancer: is it cost-effective? Health Econ 7 (1): 21-9, 1998. [PUBMED Abstract]
  22. Suggested technique for fecal occult blood testing and interpretation in colorectal cancer screening. American College of Physicians. Ann Intern Med 126 (10): 808-10, 1997. [PUBMED Abstract]
  23. Ransohoff DF, Lang CA: Screening for colorectal cancer with the fecal occult blood test: a background paper. American College of Physicians. Ann Intern Med 126 (10): 811-22, 1997. [PUBMED Abstract]
  24. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, et al.: Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev (1): CD001216, 2007. [PUBMED Abstract]
  25. Hewitson P, Glasziou P, Watson E, et al.: Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 103 (6): 1541-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  26. Eddy DM: Screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 113 (5): 373-84, 1990. [PUBMED Abstract]
  27. Allison JE, Feldman R, Tekawa IS: Hemoccult screening in detecting colorectal neoplasm: sensitivity, specificity, and predictive value. Long-term follow-up in a large group practice setting. Ann Intern Med 112 (5): 328-33, 1990. [PUBMED Abstract]
  28. Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 328 (19): 1365-71, 1993. [PUBMED Abstract]
  29. Kewenter J, Björk S, Haglind E, et al.: Screening and rescreening for colorectal cancer. A controlled trial of fecal occult blood testing in 27,700 subjects. Cancer 62 (3): 645-51, 1988. [PUBMED Abstract]
  30. Grazzini G, Visioli CB, Zorzi M, et al.: Immunochemical faecal occult blood test: number of samples and positivity cutoff. What is the best strategy for colorectal cancer screening? Br J Cancer 100 (2): 259-65, 2009. [PUBMED Abstract]
  31. Levi Z, Rozen P, Hazazi R, et al.: A quantitative immunochemical fecal occult blood test for colorectal neoplasia. Ann Intern Med 146 (4): 244-55, 2007. [PUBMED Abstract]
  32. Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, et al.: A comparison of the immunochemical fecal occult blood test and total colonoscopy in the asymptomatic population. Gastroenterology 129 (2): 422-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  33. Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al.: Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 149 (9): 638-58, 2008. [PUBMED Abstract]
  34. Allison JE, Lawson M: Screening tests for colorectal cancer: a menu of options remains relevant. Curr Oncol Rep 8 (6): 492-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  35. Burch JA, Soares-Weiser K, St John DJ, et al.: Diagnostic accuracy of faecal occult blood tests used in screening for colorectal cancer: a systematic review. J Med Screen 14 (3): 132-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  36. van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, et al.: Cutoff value determines the performance of a semi-quantitative immunochemical faecal occult blood test in a colorectal cancer screening programme. Br J Cancer 101 (8): 1274-81, 2009. [PUBMED Abstract]
  37. Brenner H, Tao S, Haug U: Low-dose aspirin use and performance of immunochemical fecal occult blood tests. JAMA 304 (22): 2513-20, 2010. [PUBMED Abstract]
  38. Fath RB, Winawer SJ: Endoscopic screening by flexible fiberoptic sigmoidoscopy. Front Gastrointest Res 10: 102-111, 1986.
  39. Read TE, Read JD, Butterly LF: Importance of adenomas 5 mm or less in diameter that are detected by sigmoidoscopy. N Engl J Med 336 (1): 8-12, 1997. [PUBMED Abstract]
  40. Wallace MB, Kemp JA, Trnka YM, et al.: Is colonoscopy indicated for small adenomas found by screening flexible sigmoidoscopy? Ann Intern Med 129 (4): 273-8, 1998. [PUBMED Abstract]
  41. Levin TR, Palitz A, Grossman S, et al.: Predicting advanced proximal colonic neoplasia with screening sigmoidoscopy. JAMA 281 (17): 1611-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  42. Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV, et al.: Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults. JAMA 299 (9): 1027-35, 2008. [PUBMED Abstract]
  43. Littlejohn C, Hilton S, Macfarlane GJ, et al.: Systematic review and meta-analysis of the evidence for flexible sigmoidoscopy as a screening method for the prevention of colorectal cancer. Br J Surg 99 (11): 1488-500, 2012. [PUBMED Abstract]
  44. Elmunzer BJ, Hayward RA, Schoenfeld PS, et al.: Effect of flexible sigmoidoscopy-based screening on incidence and mortality of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 9 (12): e1001352, 2012. [PUBMED Abstract]
  45. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, et al.: A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 326 (10): 653-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  46. Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al.: Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 84 (20): 1572-5, 1992. [PUBMED Abstract]
  47. Lieberman DA, Weiss DG; Veterans Affairs Cooperative Study Group 380: One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 345 (8): 555-60, 2001. [PUBMED Abstract]
  48. Kato J, Morikawa T, Kuriyama M, et al.: Combination of sigmoidoscopy and a fecal immunochemical test to detect proximal colon neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol 7 (12): 1341-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  49. Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, et al.: The Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP) screening study: baseline findings and implementations for clinical work-up in age groups 50-64 years. Scand J Gastroenterol 38 (6): 635-42, 2003. [PUBMED Abstract]
  50. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al.: A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 342 (24): 1766-72, 2000. [PUBMED Abstract]
  51. Bretthauer M, Ekbom A, Malila N, et al.: [Politics and science in colorectal cancer screening] Tidsskr Nor Laegeforen 126 (13): 1766-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  52. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, et al.: Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 343 (3): 162-8, 2000. [PUBMED Abstract]
  53. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, et al.: Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 343 (3): 169-74, 2000. [PUBMED Abstract]
  54. Schoenfeld P, Cash B, Flood A, et al.: Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med 352 (20): 2061-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  55. Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, et al.: Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 355 (18): 1863-72, 2006. [PUBMED Abstract]
  56. Kahi CJ, Hewett DG, Norton DL, et al.: Prevalence and variable detection of proximal colon serrated polyps during screening colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 9 (1): 42-6, 2011. [PUBMED Abstract]
  57. Snover DC, Jass JR, Fenoglio-Preiser C, et al.: Serrated polyps of the large intestine: a morphologic and molecular review of an evolving concept. Am J Clin Pathol 124 (3): 380-91, 2005. [PUBMED Abstract]
  58. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, et al.: Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 355 (24): 2533-41, 2006. [PUBMED Abstract]
  59. Lieberman D: Nonpolypoid colorectal neoplasia in the United States: the parachute is open. JAMA 299 (9): 1068-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  60. Robertson DJ, Greenberg ER, Beach M, et al.: Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology 129 (1): 34-41, 2005. [PUBMED Abstract]
  61. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al.: Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 370 (14): 1298-306, 2014. [PUBMED Abstract]
  62. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, et al.: Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 150 (1): 1-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  63. Ransohoff DF: How much does colonoscopy reduce colon cancer mortality? Ann Intern Med 150 (1): 50-2, 2009. [PUBMED Abstract]
  64. Smith MJ: Colon cancer screening hitting its stride but obstacles impair reaching final goal. Gastroenterology and Endoscopy News 59 (3): 9, 2008. [Refer to "Screening: it’s not just a good idea, it’s the law … almost" within the article].
  65. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, et al.: Protection from colorectal cancer after colonoscopy: a population-based, case-control study. Ann Intern Med 154 (1): 22-30, 2011. [PUBMED Abstract]
  66. Ferrucci JT: Colon cancer screening with virtual colonoscopy: promise, polyps, politics. AJR Am J Roentgenol 177 (5): 975-88, 2001. [PUBMED Abstract]
  67. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al.: Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med 359 (12): 1207-17, 2008. [PUBMED Abstract]
  68. Regge D, Laudi C, Galatola G, et al.: Diagnostic accuracy of computed tomographic colonography for the detection of advanced neoplasia in individuals at increased risk of colorectal cancer. JAMA 301 (23): 2453-61, 2009. [PUBMED Abstract]
  69. Iannaccone R, Laghi A, Catalano C, et al.: Computed tomographic colonography without cathartic preparation for the detection of colorectal polyps. Gastroenterology 127 (5): 1300-11, 2004. [PUBMED Abstract]
  70. Zalis ME, Blake MA, Cai W, et al.: Diagnostic accuracy of laxative-free computed tomographic colonography for detection of adenomatous polyps in asymptomatic adults: a prospective evaluation. Ann Intern Med 156 (10): 692-702, 2012. [PUBMED Abstract]
  71. Edwards JT, Wood CJ, Mendelson RM, et al.: Extracolonic findings at virtual colonoscopy: implications for screening programs. Am J Gastroenterol 96 (10): 3009-12, 2001. [PUBMED Abstract]
  72. Hellström M, Svensson MH, Lasson A: Extracolonic and incidental findings on CT colonography (virtual colonoscopy). AJR Am J Roentgenol 182 (3): 631-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  73. Gluecker TM, Johnson CD, Wilson LA, et al.: Extracolonic findings at CT colonography: evaluation of prevalence and cost in a screening population. Gastroenterology 124 (4): 911-6, 2003. [PUBMED Abstract]
  74. Pickhardt PJ, Hanson ME, Vanness DJ, et al.: Unsuspected extracolonic findings at screening CT colonography: clinical and economic impact. Radiology 249 (1): 151-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  75. Kimberly JR, Phillips KC, Santago P, et al.: Extracolonic findings at virtual colonoscopy: an important consideration in asymptomatic colorectal cancer screening. J Gen Intern Med 24 (1): 69-73, 2009. [PUBMED Abstract]
  76. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL: Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 142 (8): 635-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  77. Herrinton LJ, Selby JV, Friedman GD, et al.: Case-control study of digital-rectal screening in relation to mortality from cancer of the distal rectum. Am J Epidemiol 142 (9): 961-4, 1995. [PUBMED Abstract]
  78. Kinzler KW, Vogelstein B: Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell 87 (2): 159-70, 1996. [PUBMED Abstract]
  79. Dong SM, Traverso G, Johnson C, et al.: Detecting colorectal cancer in stool with the use of multiple genetic targets. J Natl Cancer Inst 93 (11): 858-65, 2001. [PUBMED Abstract]
  80. Traverso G, Shuber A, Levin B, et al.: Detection of APC mutations in fecal DNA from patients with colorectal tumors. N Engl J Med 346 (5): 311-20, 2002. [PUBMED Abstract]
  81. Traverso G, Shuber A, Olsson L, et al.: Detection of proximal colorectal cancers through analysis of faecal DNA. Lancet 359 (9304): 403-4, 2002. [PUBMED Abstract]
  82. Ahlquist DA, Skoletsky JE, Boynton KA, et al.: Colorectal cancer screening by detection of altered human DNA in stool: feasibility of a multitarget assay panel. Gastroenterology 119 (5): 1219-27, 2000. [PUBMED Abstract]
  83. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al.: Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 351 (26): 2704-14, 2004. [PUBMED Abstract]
  84. Woolf SH: A smarter strategy? Reflections on fecal DNA screening for colorectal cancer. N Engl J Med 351 (26): 2755-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  85. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al.: Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 370 (14): 1287-97, 2014. [PUBMED Abstract]
  86. Gupta S, Halm EA, Rockey DC, et al.: Comparative effectiveness of fecal immunochemical test outreach, colonoscopy outreach, and usual care for boosting colorectal cancer screening among the underserved: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 173 (18): 1725-32, 2013. [PUBMED Abstract]

Pruebas de los perjuicios

Los perjuicios se relacionan con las diversas modalidades utilizadas para realizar exámenes de detección del cáncer colorrectal (CCR).

Prueba de sangre oculta en la materia fecal

En una revisión sistemática realizada a través de Cochrane Collaboration, se examinaron todos los estudios o ensayos aleatorizados de exámenes de detección del CCR que incluyeron pruebas de sangre oculta en la materia fecal (FOBT) en más de una ocasión. En los ensayos se notificó un valor de predicción positivo bajo para la FOBT, lo que indica que más de 80% de todas las pruebas con resultados positivos, fueron positivos falsos.[1] Una prueba positiva puede conducir a otros procedimientos de diagnóstico que incluyen colonoscopia o enema de bario con doble contraste, más sigmoidoscopia flexible.

Sigmoidoscopia

La sigmoidoscopia puede ser un procedimiento incómodo o doloroso. Las mujeres pueden sentir más dolor durante el procedimiento, lo que puede desalentarlas a regresar para someterse a exámenes de detección por sigmoidoscopia en el futuro. La sigmoidoscopia también puede causar perforación y hemorragia, si bien esto es poco frecuente.

Colonoscopia

Las complicaciones de importancia clínica que necesitan intervención médica son poco frecuentes, pero pueden incluir perforaciones, hemorragia, episodios cardiovasculares y otros episodios adversos. La tasa de complicaciones puede aumentar entre las personas de edad más avanzada.[2]

Colonografía por tomografía computarizada

Las anomalías extracolónicas son comunes en la colonografía por tomografía computarizada (TC). Se determinó que 15% de los pacientes en una serie australiana de 100 pacientes derivados a colonografía por síntomas o antecedentes personales, presentaron hallazgos extracolónicos, y 11% de los pacientes necesitaron exámenes médicos adicionales debido a anomalías renales, esplénicas, uterinas, hepáticas y vesiculares.[3] Otras zonas de hallazgos extracolónicos son el tórax, los ovarios y el páncreas. En otro estudio, se determinó que 59% de 111 pacientes sintomáticos derivados a colonoscopia clínica en un hospital sueco entre junio de 1998 y septiembre de 1999, presentaban afecciones extracolónicas moderadas o importantes según la colonografía por TC. La colonografía por TC se realizó de inmediato antes de la colonoscopia y estos resultados necesitaron evaluación adicional. No se expresó en qué medida el seguimiento de estos hallazgos accidentales benefició a los pacientes.[4]

Sesenta y nueve por ciento de 681 pacientes asintomáticos en Minnesota presentaron hallazgos extracolónicos; de ellos, los investigadores consideraron que el 10% eran muy importantes y necesitaron exámenes médicos adicionales. Las presuntas anomalías correspondieron a los riñones (34), el tórax (22), el hígado (8), los ovarios (6), las arterias renales o esplénicas (4), el retroperitoneo (3) y el páncreas (1).[5]

Bibliografía

  1. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, et al.: Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev (1): CD001216, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, et al.: Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population. Ann Intern Med 150 (12): 849-57, W152, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Edwards JT, Wood CJ, Mendelson RM, et al.: Extracolonic findings at virtual colonoscopy: implications for screening programs. Am J Gastroenterol 96 (10): 3009-12, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Hellström M, Svensson MH, Lasson A: Extracolonic and incidental findings on CT colonography (virtual colonoscopy). AJR Am J Roentgenol 182 (3): 631-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  5. Gluecker TM, Johnson CD, Wilson LA, et al.: Extracolonic findings at CT colonography: evaluation of prevalence and cost in a screening population. Gastroenterology 124 (4): 911-6, 2003. [PUBMED Abstract]

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Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre los exámenes de detección del cáncer colorrectal. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Exámenes de detección del cáncer colorrectal. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/deteccion/colorrectal/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

  • NCI Public Inquiries Office
  • 9609 Medical Center Dr.
  • Room 2E532 MSC 9760
  • Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

  • Actualización: 29 de septiembre de 2014