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Prevención del cáncer colorrectal (PDQ®)

  • Actualizado: 6 de marzo de 2014

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Índice

¿Quién está en riesgo?

Información general

Descripción de las pruebas

Modificaciones a este sumario (03/06/2014)

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¿Quién está en riesgo?

Para la gran mayoría de las persona, la edad es el factor principal que aumenta el riesgo de cáncer colorrectal (CCR). El riesgo aumenta de forma drástica después de los 50 años; 90% de los CCR se diagnostican después de esta edad. Los antecedentes de CCR en un pariente de primer grado, especialmente si se presenta antes de los 55 años, casi duplica el riesgo. Otros factores de riesgo no son tan contundentes como la edad y los antecedentes familiares. Las personas con la enfermedad intestinal inflamatoria presentan un riesgo más alto de CCR. Un porcentaje pequeño (<5%) de los CCR se presentan en personas con predisposición genética, como poliposis adenomatosa familiar y neoplasias colorrectales hereditarias sin poliposis.

Información general

Nota: también están disponibles sumarios separados del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer colorrectal, Tratamiento del cáncer de colon y Tratamiento del cáncer de recto.

Factores relacionados con un aumento en el riesgo de cáncer colorrectal

Consumo excesivo de alcohol

Sobre la base de pruebas sólidas de estudios de observación, el consumo excesivo de alcohol se vincula con un aumento en el riesgo de cáncer colorrectal (CCR).[1-3]

Magnitud del efecto: en un análisis conjunto de ocho estudios de cohortes se calculó un riesgo relativo (RR) corregido de 1,41 (intervalo de confianza [IC] 95%, 1,16–1,72) para el consumo superior a 45 g/día.[3]

Diseño del estudio: estudios de cohortes.
Validez interna: razonable.
Congruencia: razonable.
Validez externa: razonable.
Tabaquismo

Sobre la base de pruebas sólidas, se estableció una relación entre el tabaquismo y el aumento en la incidencia y la mortalidad por el CCR.

Magnitud del efecto: en un análisis conjunto de 106 estudios de observación se calculó un RR corregido (fumadores actuales vs. personas que nunca fumaron) de CCR de 1,18 (IC 95%, 1,11–1,25).[4]

Diseño del estudio: ciento seis estudios de observación.
Validez interna: razonable.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.
Obesidad

Sobre la base de pruebas sólidas, se estableció una relación entre la obesidad y el aumento en la incidencia y la mortalidad por el CCR.

Magnitud del efecto: en un estudio grande de cohortes, el RR corregido de cáncer de colon para mujeres con un índice de masa corporal mayor a 29 fue de 1,45 (IC 95%, 1,02–2,07).[5,6] En otro estudio grande de cohortes se observó un aumento similar en la mortalidad por el CCR.[7]

Diseño del estudio: estudios de cohortes numerosos.
Validez interna: razonable.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.
Factores relacionados con una disminución en el riesgo de cáncer colorrectal

Actividad física

Sobre la base de pruebas sólidas, la actividad física regular se vincula con una disminución en la incidencia de CCR.

Magnitud del efecto: en un metanálisis de 52 estudios de observación se encontró una reducción estadísticamente significativa de 24% en la incidencia del CCR (RR = 0,76; IC 95%, 0,72–0,81).[8]

Diseño del estudio: estudios de cohortes y metanálisis.
Validez interna: razonable.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.
Intervenciones relacionadas con una disminución en el riesgo de cáncer colorrectal

Antinflamatorios no esteroides

Beneficios

No hay pruebas adecuadas que indiquen que el uso de antinflamatorios no esteroides (AINE) reduzca el riesgo de CCR. En las personas sin predisposición genética, pero con antecedentes de extirpación de un adenoma de colon, tres estudios o ensayos controlados aleatorizados (ECA) determinaron que el celecoxib [9,10] y el rofecoxib [11] disminuyen la incidencia de adenoma recidivante, si bien el seguimiento fue demasiado breve para determinar si la incidencia de CCR habría sido afectada.

Sobre la base de pruebas sólidas, los AINE reducen el riesgo de adenoma, pero no resulta claro el grado en que esto se traduce en una reducción del CCR.

Diseño del estudio: no hay estudios adecuados con resultados de CCR.
Validez interna: no corresponde (N/C).
Congruencia: N/C.
Validez externa: N/C.
Perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, los perjuicios del uso de AINE son relativamente comunes y potencialmente graves, e incluyen hemorragia digestiva alta, enfermedad renal crónica y episodios cardiovasculares graves, como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente cardiovascular hemorrágico.[12]

Magnitud del efecto: el riesgo excesivo promedio calculado de complicaciones digestivas altas en las personas con riesgo promedio, atribuible a los AINE, oscila entre 4/1.000 y 5/1.000 personas por año.[13,14] El riesgo excesivo varía con el riesgo gastrointestinal subyacente; sin embargo, seguro supera los diez casos adicionales por 1.000 personas al año en más de 10% de los consumidores.[15] Los episodios cardiovasculares graves aumentan entre 50 y 60%.[14]

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de ECA, revisiones y metanálisis sistemáticos de alta calidad.[13,14]
Validez externa: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.
Aspirina

Beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, una aspirina al día (ácido acetil salicílico [AAS]) durante 5 años, reduce la incidencia y mortalidad por CCR. Esto se fundamenta en dos informes de seguimientos prolongados de dos ECA.[16,17] y metanálisis de estudios de observación.[16] Un tercer informe que prolonga aún más el seguimiento de dos ECA (con un metanálisis de los cuatro ECA) añade certidumbre a esta conclusión.[18]

Magnitud del efecto: luego de 23 años de seguimiento, la incidencia de CCR en el grupo de placebo fue de 3,8% y en el y en el grupo de AAS 2,5% (cociente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,63; IC 95%, 0,47–0,85) En el informe de los cuatro ECA el riesgo de muerte a 20 años debido al CCR en ensayos que proveyó AAS por al menos 5 años, se redujo cerca del 40% (CRI = 0.60; IC 95%, 0,45–0,81), la reducción del riesgo absoluto fue entre 3,1 a 1,9%. El efecto primario fue la mortalidad debida a cáncer de colon proximal.

  • Diseño del estudio: seguimiento prolongado de cuatro ECA.
  • Validez interna: razonable, algunos datos de registros y certificados de defunción, se perdió el seguimiento de algunos; variación en la dosis de AAS; se desconoce el apego al AAS luego de finalizar el ensayo (5 a 9 años).
  • Congruencia: congruente.
  • Validez externa: razonable, la mayoría de los datos provienen de británicos; menos datos sobre las mujeres.
Perjuicio

Con base en pruebas sólidas, el perjuicio por uso del AAS contó con sangrado excesivo, como sangrado gastrointestinal y derrames hemorrágicos.

Magnitud del efecto: el cálculo promedio de exceso de riesgo de las complicaciones gastrointestinales superiores es de 10 a 30 por 1.000 personas por un período de 10 años, los hombres estuvieron en el extremo superior del rango y la mujeres en el extremo inferior. El riesgo aumenta con la edad.[19]

Se presentaron 37 muertes a causa del CCR en el grupo de tratamiento de hormona combinada en comparación con 27 muertes en el grupo de placebo, (0,04% vs. 0,03%; CRI 1.29; IC 95%, 0,78–2,11).

  • Diseño del estudio: Randomized controlled trial and cohort studies
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena por los efectos en la incidencia; N/C por los efectos en cuanto a la mortalidad; los resultados se fundamentaron en un solo ensayo.
  • Validez externa: buena.
Tratamiento con estrógeno solo

Beneficios

Sobre la base de pruebas razonables, los estrógenos equinos conjugados no afectan la incidencia ni la supervivencia por CCR invasivo.[20]

Magnitud del efecto: N/C.

Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorizado.
Validez interna: buena.
Congruencia: N/C.
Validez externa: buena.
Perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, los perjuicios del consumo hormonal posmenopáusico de la combinación de estrógeno y progestina incluyen un aumento en el riesgo de cáncer de mama, cardiopatía coronaria y episodios tromboembólicos.

Magnitud del efecto: El WHI mostró un aumento de 26% en el cáncer de mama invasivo, en el grupo tratado con la combinación hormonal, un aumento de 29% en los episodios de cardiopatía coronaria, un aumento de 41% en las tasas de accidentes cerebrovasculares y una tasa dos veces más alta de episodios tromboembólicos.[21]

Diseño del estudio: pruebas de ensayos controlados aleatorizados ECA.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: razonable.
Extirpación de pólipos

Beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, la extirpación de los pólipos adenomatosos reduce el riesgo de CCR. Gran parte de esta reducción con seguridad proviene de la extirpación de pólipos grandes (es decir, >1,0 cm), mientras que se desconoce el beneficio de extirpar pólipos más pequeños, que son mucho más comunes. Parte de las pruebas de observación, pero no todos, indican que esta reducción puede ser mayor para el CCR del lado izquierdo, que para el del lado derecho.[22-24]

Magnitud del efecto: desconocida, probablemente mayor para los pólipos más grandes (es decir, >1,0 cm) que para los más pequeños.[25]

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohortes y un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de sigmoidoscopia.[23]
Validez interna: buena.
Congruencia: congruente.
Validez externa: buena.
Perjuicios

Con base en pruebas sólidas, los daños principales de la extirpación de pólipos comprenden la perforación del colon y la hemorragia.

Magnitud del efecto: de 7 a 9 episodios por 1.000 procedimientos.[26-28]

Diseño del estudio: pruebas de estudios de cohortes retrospectivos.[27,28]
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.
Modificación de la alimentación

Una alimentación con bajo contenido de grasas y carne y alto contenido de fibra, frutas y verduras?.

Beneficios

Con base en pruebas razonables, una alimentación con contenido alto de grasa y carne y contenido alto de fibra, frutas y verduras a partir de la edad adulta no reduce el riesgo de CCR en un grado de importancia clínica.

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de análisis conjuntos de varios estudios de cohortes y estudios controlados aleatorizados (ECA).
Validez interna: razonable, pero el error de medición es un problema posible.
Congruencia: cierta incongruencia, con el resultado en un estudio conjunto numeroso [29] que encontró una reducción en el riesgo de cáncer de colon distal a raíz del consumo de frutas y verduras. Los ECA fueron congruentes.
Validez externa: buena; los estudios incluyeron estudios grandes de población.
Perjuicios

No se conocen perjuicios a raíz de la modificación de la alimentación, como la reducción de ácidos grasos o carnes y el aumento del consumo de fibra, frutas y verduras.

Diseño del estudio: de cohortes y ECA.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.
Complementación con calcio

Beneficios

Las pruebas son insuficientes para determinar si la complementación con calcio reduce el riesgo de CCR.

Diseño del estudio: estudios de cohortes prospectivos conjuntos e individuales, metanálisis de tres ensayos controlados aleatorizados (ECA) con recidiva de adenomas como desenlace y un ECA individual numeroso en mujeres con CCR como resultado.
Validez interna: buena.
Congruencia: deficiente; en el ECA con CCR como resultado[30] no se encontró la reducción de la incidencia del CCR, mientras que en los estudios prospectivos de cohortes se encontró una reducción en la incidencia del CCR entre los grupos con alto y bajo consumo de calcio; en tres ECA se encontró una reducción en la recidiva del adenoma con calcio como complemento.[31]
Validez externa: N/C.
Perjuicios

Las pruebas son razonables en cuanto a que el calcio elemental sin vitamina D como complemento en dosis de 1.000 a 1.200 mg/día aumenta el riesgo de infarto de miocardio. Sobre la base de pruebas razonables, la complementación con calcio con vitamina D en dosis inferiores a 1.000 tiene pocos perjuicios.

Magnitud del efecto: en un metanálisis de un ECA de calcio solo, el riesgo de infarto de miocardio aumentó de 4,8 a 5,8% (CRI = 1,31; IC 95%, 1,02–1,67).[32]

Diseño del estudio: estudios de cohortes prospectivos conjuntos e individuales junto con ECA .
Validez interna: buena.
Congruencia: deficiente (en un metanálisis de 11 ECA para calcio solo se encontró un aumento del infarto de miocardio; que no se encontró en ningún otro estudio individual).[32]
Validez externa: buena.
Estatinas

Beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, las estatinas reducen la incidencia o la mortalidad por CCR.

Diseño del estudio: metanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA).[33-35]
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: N/C.
Perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, los perjuicios de las estatinas son escasos.

Diseño del estudio: estudios de observación,[36] ECA múltiples y una revisión.[37]
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.
Bibliografía
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  20. Ritenbaugh C, Stanford JL, Wu L, et al.: Conjugated equine estrogens and colorectal cancer incidence and survival: the Women's Health Initiative randomized clinical trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 17 (10): 2609-18, 2008.  [PUBMED Abstract]

  21. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3): 321-33, 2002.  [PUBMED Abstract]

  22. Brenner H, Hoffmeister M, Arndt V, et al.: Protection from right- and left-sided colorectal neoplasms after colonoscopy: population-based study. J Natl Cancer Inst 102 (2): 89-95, 2010.  [PUBMED Abstract]

  23. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al.: Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 375 (9726): 1624-33, 2010.  [PUBMED Abstract]

  24. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, et al.: Protection from colorectal cancer after colonoscopy: a population-based, case-control study. Ann Intern Med 154 (1): 22-30, 2011.  [PUBMED Abstract]

  25. Robertson DJ, Greenberg ER, Beach M, et al.: Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology 129 (1): 34-41, 2005.  [PUBMED Abstract]

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  27. Levin TR, Zhao W, Conell C, et al.: Complications of colonoscopy in an integrated health care delivery system. Ann Intern Med 145 (12): 880-6, 2006.  [PUBMED Abstract]

  28. Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, et al.: Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population. Ann Intern Med 150 (12): 849-57, W152, 2009.  [PUBMED Abstract]

  29. Koushik A, Hunter DJ, Spiegelman D, et al.: Fruits, vegetables, and colon cancer risk in a pooled analysis of 14 cohort studies. J Natl Cancer Inst 99 (19): 1471-83, 2007.  [PUBMED Abstract]

  30. Wactawski-Wende J, Kotchen JM, Anderson GL, et al.: Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 354 (7): 684-96, 2006.  [PUBMED Abstract]

  31. Shaukat A, Scouras N, Schünemann HJ: Role of supplemental calcium in the recurrence of colorectal adenomas: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 100 (2): 390-4, 2005.  [PUBMED Abstract]

  32. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al.: Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 341: c3691, 2010.  [PUBMED Abstract]

  33. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al.: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 366 (9493): 1267-78, 2005.  [PUBMED Abstract]

  34. Dale KM, Coleman CI, Henyan NN, et al.: Statins and cancer risk: a meta-analysis. JAMA 295 (1): 74-80, 2006.  [PUBMED Abstract]

  35. Browning DR, Martin RM: Statins and risk of cancer: a systematic review and metaanalysis. Int J Cancer 120 (4): 833-43, 2007.  [PUBMED Abstract]

  36. Hippisley-Cox J, Coupland C: Unintended effects of statins in men and women in England and Wales: population based cohort study using the QResearch database. BMJ 340: c2197, 2010.  [PUBMED Abstract]

  37. Joy TR, Hegele RA: Narrative review: statin-related myopathy. Ann Intern Med 150 (12): 858-68, 2009.  [PUBMED Abstract]

Descripción de las pruebas



Antecedentes

Incidencia y mortalidad

El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera neoplasia maligna más común en todo el mundo,[1] y la segunda causa principal de mortalidad por cáncer (independientemente del sexo) en los Estados Unidos.[2] Se calcula que, en los Estados Unidos, en 2014, se diagnosticarán 136.830 casos nuevos y se presentarán 50.310 muertes por esta enfermedad.[2] Entre 2006 y 2010, las tasas de incidencia del CCR en los Estados Unidos disminuyeron en 3,7% por año entre los adultos de 50 años o más.[2] Durante los últimos 20 años, la tasa de mortalidad ha disminuido tanto en hombres como mujeres. Entre 2006 y 2010, la tasa de mortalidad disminuyó en 2,5% por año en los hombres y en 3,0% por año en las mujeres. En los adultos menores de 50 años, las tasas de incidencia del CCR aumentaron cerca de 1,8% por año [2] La tasa de supervivencia general a 5 años es de 65%. Se prevé que cerca de 5% de los estadounidenses presentarán la enfermedad en el transcurso de sus vidas.[2,3] El riesgo de CCR comienza a aumentar después de los 40 años y crece marcadamente entre los 50 y los 55 años; el riesgo se duplica en cada década subsiguiente y continúa aumentando de forma exponencial. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y la terapia adyuvante, la mejoría en la supervivencia es apenas modesta para los pacientes que presentan neoplasias avanzadas.[4,5] Por ello, se deben formular enfoques preventivos primarios y secundarios eficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad por el CCR.

Definición de prevención

La prevención primaria comprende el uso de medicamentos u otras intervenciones antes de la aparición clínica del CCR, con la intención de prevenir el CCR clínico y la mortalidad por el CCR.

Etiología y patogenia del cáncer colorrectal

En estudios genéticos,[6,7] experimentales[8,9] y epidemiológicos[10-12] se indica que el CCR es producto de interacciones complejas entre la susceptibilidad hereditaria y los factores ambientales. La naturaleza y la contribución exactas de estos factores de incidencia y mortalidad por el CCR es tema de investigaciones en curso.

Factores relacionados con un aumento en el riesgo de cáncer colorrectal

Consumo excesivo de alcohol

Hay datos sobre la relación entre el CCR y el consumo de bebidas alcohólicas. En un metanálisis de ocho estudios de cohortes, el riesgo relativo (RR) de consumo de 45 g/día (es decir, aproximadamente tres bebidas estándar/día) en comparación con individuos que no consumen bebidas alcohólicas fue de 1,41 (intervalo de confianza [IC] 95% , 1,16–1,72).[13] Algunos estudios de casos y controles indican una relación positiva de modesta a fuerte entre el consumo de alcohol y los cánceres del intestino grueso.[14,15] En un metanálisis se encontró que la relación no varió por sexo ni localización en el intestino grueso.[16]

En cinco estudios se notificó una relación positiva entre el consumo de alcohol y los adenomas colorrectales.[17] En Borgoña, se realizó un estudio de casos y controles del régimen alimentario, los factores genéticos y la secuencia de adenomas y carcinomas.[18] Se separaron los adenomas menores de 10,0 mm de diámetro de los más grandes. Se identificó una relación positiva entre el consumo actual de alcohol y los adenomas, que se aplicó a los adenomas más grandes, lo que indica que el consumo de alcohol podría actuar en la fase de promoción de la secuencia de adenomas y carcinomas.[18]

En un estudio grande de cohortes se encontró una relación entre la dosis y la respuesta para el consumo de alcohol y la muerte a raíz del CCR, con un RR de 1,2 (IC 95%, 1,0–1,5) para cuatro o más bebidas diarias, en comparación con las personas que no consumen bebidas alcohólicas.[19]

Tabaquismo

En la mayoría de los estudios de casos y controles sobre la exposición al cigarrillo y los adenomas, se encontró un riesgo elevado entre los fumadores.[20] Por otra parte, se relacionó un aumento marcado en el riesgo de recidiva de los adenomas al cabo de una polipectomía con el tabaquismo en hombres y mujeres.[20] En el Nurses’ Health Study, el período de inducción mínimo para el cáncer parece ser al menos de 35 años.[21] De igual modo, en el Health Professionals Follow-up Study, los antecedentes de consumo de tabaco se relacionaron con adenomas pequeños y grandes, y con un período de inducción prolongado de al menos 35 años para el CCR.[22] En el Cancer Prevention Study II (CPS II), un estudio de cohortes numeroso en el orden nacional, las tasas de mortalidad por CCR multifactoriales corregidas fueron más altas en los fumadores actuales, intermedias en los exfumadores y más bajas en los no fumadores, con la observación de un aumento en el riesgo al cabo de 20 años o más de consumir cigarrillos en hombres y mujeres combinados.[23] Sobre la base de los datos de CPS II, se calculó que 12% de las muertes por CCR en la población de los Estados Unidos en 1997 eran atribuibles al consumo de cigarrillo. En un estudio demográfico de cohortes numeroso de mellizos suecos, se determinó que el consumo pronunciado de cigarrillo durante 35 años o más se relacionó con un aumento casi triple en el riesgo de cáncer de colon, si bien en un análisis en un sitio secundario se determinó un efecto marcado solo para el cáncer de recto, pero no para el de colon.[24] Otro estudio demográfico de casos y controles grande sustenta la opinión de que el consumo actual de tabaco y el consumo de tabaco en los últimos 10 años guarda relación con el cáncer de colon. Un aumento de 50% en el riesgo se vinculó con el consumo de más de una cajetilla de cigarrillos al día en comparación con el no haber fumado nunca. [25] Sin embargo, un seguimiento a 28 años de 57.000 finlandeses no mostró relación entre el CCR y la situación del consumo de cigarrillos en el punto de referencia, si bien aumentó el riesgo de 57 a 71% en los fumadores persistentes.[26] No se encontró ninguna relación entre el tabaquismo, incluso durante un período prolongado, y la recidiva de adenomas en una población a la que se dio seguimiento durante 4 años después de la colonoscopia inicial.[27]

En un metanálisis de 106 estudios de observación se determinó un RR (alguna vez fumadores en comparación con no fumadores) para la incidencia del CCR de 1,18 (IC 95%, 1,11–1,25), con un aumento absoluto del riesgo de 10,8 casos por 100.000 años-persona (IC 95%, 7,9–13,6). Hubo un efecto estadísticamente importante de la dosis y la respuesta. En 17 estudios con datos sobre la mortalidad por el CCR, se vinculó el consumo de cigarrillo con la muerte por CCR, con un RR (alguna vez fumadores en comparación con no fumadores) de 1,25 (IC 95%, 1,14–1,37), y un aumento absoluto en la tasa de mortalidad de 6,0 muertes por 100.000 años-persona. Tanto para la incidencia como para la mortalidad, la relación fue más estrecha con el cáncer de recto, que con el cáncer de colon.[28]

Obesidad

Al menos tres estudios grandes de cohortes encontraron una relación entre la obesidad y la incidencia o mortalidad por el CCR.[29-31] En el Nurses’ Health Study se estableció que las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) superior a 29, en comparación con aquellas con un IMC inferior a 21, tuvieron un RR ajustado para la incidencia del CCR de 1,45 (IC 95%,1,02–2,07).[29] En el CPS II [31], hombres y mujeres con un IMC de 30 a 34,9 presentaron un RR ajustado para la mortalidad por el CCR (en comparación con un IMC de 18,5–24,9) de 1,47 (IC 95%, 1,30–1,66), con un efecto de la dosis y la respuesta estadísticamente significativo.[31] Los efectos fueron similares en varones y mujeres.

Factores relacionados con una disminución del riesgo de cáncer colorrectal

Actividad física

En algunos estudios,[32,33] pero no en todos [34] el estilo de vida sedentario se relacionó con un aumento en el riesgo de CCR. En estudios de observación numerosos se analizó la relación entre la actividad física y el riesgo de cáncer de colon.[35] La mayoría de estos estudios mostró una relación inversa entre el grado de actividad física y la incidencia de cáncer de colon. Se informa que la reducción promedio del RR es de 40 a 50%. En estudios grandes de cohortes en los Estados Unidos se encontró un RR ajustado estadísticamente significativo de 0,54 (IC 95%, 0,33–0,90) [29] y 0,53 (IC 95%, 0,32–0,88) [30] cuando se comparó a personas con gasto de energía promedio alto y bajo. En un metanálisis de 52 estudios de observación se encontró un RR corregido general de 0,76 (IC 95%, 0,72–0,81), con resultados similares entre hombres y mujeres.[36]

Intervenciones relacionadas con una disminución en el riesgo de cáncer colorrectal: beneficios y perjuicios

Antinflamatorios no esteroides

En un estudio numeroso de cohortes (301.240 personas con 3.894 casos de cáncer colorrectal) se identificó una relación entre el consumo diario o semanal de antinflamatorios no esteroides (AINE) sin Aspirina (sin ácido acetilsalicílico [sin AAS]) y la reducción de la incidencia del cáncer de colon proximal y distal a 10 años, pero no del cáncer de recto, con un cociente de riesgos instantáneos (CRI) de 0,67 (IC 95%, 0,58–0,77) con el uso diario, para el cáncer de colon. Dado que la exposición a los AINE sin AAS solo se evaluó una vez, la evaluación fue mediante la autonotificación y no hay información sobre la dosis o la duración del uso, la certeza de este estudio único se debe considerar baja. Se necesita investigación adicional antes de que se pueda aceptar este resultado.[37]

Si bien las pruebas son actualmente insuficientespara determinar si los AINE reducen la incidencia del CCR, los partidarios indican que todo efecto de estos medicamentos se desprende de su capacidad para inhibir la actividad de la ciclooxigenasa (COX). La COX es importante en la transformación del ácido araquidónico en prostanoides, prostaglandinas y tromboxanos A2. Los AINE comprenden no solo la Aspirina (AAS) (que se aborda por separado aquí) y otros inhibidores no selectivos de primera generación de las dos isoformas funcionales de COX, llamadas COX-1 y COX-2, sino también fármacos más nuevos de segunda generación que inhiben principalmente COX-2. Por lo normal, COX-1 se expresa en la mayoría de los tejidos y desempeña principalmente una función interna (por ejemplo, protección de la mucosa gastrointestinal y agregación de plaquetas). La actividad de COX-2 es crucial en las respuestas al estrés así como en la mediación y propagación del dolor y la inflamación que son característicos de la artritis.[38]

Los inhibidores no selectivos de COX incluyen indometacina (Indocin); sulindac (Clinoril); piroxicam (Feldene); diflunisal (Dolobid); ibuprofeno (Advil, Motrin); ketoprofeno (Orudis); naproxeno (Naprosyn); y naproxeno sódico (Aleve, Anaprox). Los inhibidores selectivos de COX-2 comprenden celecoxib (Celebrex), rofecoxib (Vioxx) y valdecoxib (Bextra). Rofecoxib y valdecoxib ya no se comercializan debido a una relación con el aumento en el riesgo de episodios cardiovasculares graves.

Tanto celecoxib como rofecoxib se vinculan con episodios cardiovasculares graves, como muerte inducida por la dosis por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca.[39-42] En el cuadro se resumen cuatro estudios o ensayos clínicos en los que se mostró este aumento en el riesgo. Además, un metanálisis en red de todos los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) en gran escala en los que se compara un AINE con cualquier otro AINE o placebo determinó que son escasas las pruebas para indicar que cualquiera de los fármacos investigados es inocuo en términos de efectos cardiovasculares. El naproxeno pareció ser el menos dañino.[43]

Riesgos cardiovasculares relacionados con la dosis o fármacos celecoxib y rofecoxib
Autores Dosis/fármaco del ensayo Riesgo Indicación 
bid = dos veces al día; qd = todos los días; IC = intervalo de confianza; CRI = cociente de riesgos instantáneos; OR = oportunidad relativa; RR = riesgo relativo.
[40]Rofecoxib <25 mg/qd; rofecoxib >25 mg/qdOR = 1,47 (0,99–2,17) 3 vs. 58 (1,27–10,17)Todos los usuarios del estudio de casos y controles insertados
[42]Celecoxib 200 mg/qd vs. 400 mg bid3,4%; CRI = 3,4 (IC 95%, 1,4–7,8)Ensayo para la prevención de adenomas esporádicos (N = 2.035)
[41]Rofecoxib 25 mg/qdRR = 1,92 (IC 95%, 1,19–3,11; P = 0,008)Quimioprevención para adenomas esporádicos
[39]Rofecoxib 25 mg/qdRR (estimado) = 2,66 (IC 95%, 1,03–6,86; P = 0,04)Estudio de mediana para adenomas esporádicos con quimioprevención Rx 7,4 meses

Otros perjuicios importantes de todos los AINE son la hemorragia digestiva y la insuficiencia renal. La incidencia de los episodios notificados de hemorragia digestiva importantes parecen guardar relación con la dosis.[44]

El celecoxib reduce la incidencia de adenomas, pero no desempeña una función clínica en la reducción del riesgo de CCR esporádico. No se ha mostrado su eficacia a largo plazo en la prevención del CCR debido al aumento de riesgo de episodios cardiovasculares y porque hay otras maneras eficaces, como los exámenes de detección para reducir la mortalidad por CCR.[45] En un estudio de cohortes demográfico retrospectivo del consumo de AINE sin Aspirina entre individuos de 65 años o más, se relacionó con una disminución en el riesgo de CCR, en particular cuando se usó por un período más prolongado.[46]

En varios estudios rigurosos se mostró la eficacia del sulindac para reducir el tamaño y el número de adenomas en la poliposis familiar. [47,48] En un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo, con 77 pacientes de poliposis adenomatosa familiar, los pacientes tratados con 400 mg de celecoxib dos veces al día presentaron una reducción de 28,0% en el número medio de los adenomas colorrectales (P = 0,003 para la comparación con el placebo), y una reducción de 30,7% en la carga de pólipos (suma de diámetros de los pólipos; P = 0,001) en comparación con reducciones de 4,5 y 4,9%, respectivamente, en el grupo tratado con placebo. Las reducciones en el grupo tratado con 100 mg de celecoxib dos veces al día fueron de 11,9% (P = 0,33 para la comparación con el placebo) y 14,6% (P = 0,09), respectivamente. La incidencia de episodios adversos fue similar entre los grupos.[49]

El AINE piroxicam, en una dosis de 20 mg/día, redujo 50% la concentración media rectal de prostaglandina en individuos con antecedentes de adenomas.[50] Se encuentran en curso varios estudios en los que se evalúa el efecto del AAS u otros fármacos no esteroides en la recidiva de los pólipos al cabo de polipectomía.[51] En varios de estos estudios se midió la concentración en mucosa de la prostaglandina.

Está bajo estudio la posibilidad de usar AINE como medida de prevención primaria. Sin embargo, hay varios aspectos inconclusos que impiden hacer recomendaciones generales para su administración. Estas incluyen la escasez de conocimientos sobre la dosis y la duración apropiadas para estos fármacos y la preocupación sobre la posibilidad de que los beneficios preventivos potenciales, como la reducción de la frecuencia o la intensidad de los exámenes de detección o la vigilancia, podrían contrarrestar los riesgos a largo plazo como ulceración gastrointestinal y accidente cerebrovascular hemorrágico para el individuo de riesgo promedio.[52]

Aspirina

La preponderancia de pruebas de los estudios de observación y seguimiento a largo plazo de ECA indican que el AAS a diario durante al menos 5 años reduce la incidencia del CCR. Entre un grupo de más de 600.000 adultos participantes en un estudio de la American Cancer Society, la mortalidad de los consumidores habituales de AAS fue aproximadamente 40% inferior para los cánceres de colon y recto.[53,54] En un informe del Health Professionals Follow-up Study de 47.000 varones, el consumo regular de AAS (al menos dos veces por semana) se relacionó con una reducción general de 30% en el CCR, incluida una reducción de 50% en casos avanzados.[55] En el ensayo aleatorizado factorial 2 x 2 del Women's Health Study (WHS), de 100 mg de AAS interdiario, durante un promedio de 10 años, se observaron tasas similares de cáncer de mama, colorrectal o de otros sitios específicos en los grupos tratados con AAS y con placebo.[56] En un informe del Nurses’ Health Study que incluyó a 82.911 mujeres con seguimiento a 20 años, el RR multifactorial para cáncer de colon fue de 0,77 (IC 95%, 0,67–0,88) entre mujeres que usaron AAS de manera regular (≥2 comprimidos estándar de 325 mg por semana) en comparación con el uso irregular. Sin embargo, no se observó RR importante hasta más de 10 años de consumo. El beneficio pareció guardar relación con la dosis (por ejemplo, las mujeres que consumieron más de 14 AAS por semana durante más de 10 años tuvieron un RR multifactorial de cáncer de 0,47 [IC 95%, 0,31–0,71]).

En una revisión sistemática de 46 estudios de observación de AAS y CCR en 2007 se encontró una reducción en el CCR (oportunidad relativa [OR] para cualquier uso de 0,80 [0,73–0,87]).[57] En un estudio de cohortes numeroso (301.240 personas con 3.894 casos de cáncer colorrectal), publicado después de esta revisión sistemática se encontró una relación entre el consumo de AAS semanal o diario y la reducción de la incidencia a 10 años del cáncer colorrectal distal y rectal (pero no proximal), con un CRI de 0,76 (IC 95%, 0,64–0,90) para el cáncer rectal con el uso diario. Sin embargo, el uso se evaluó solo una vez y no hay información sobre la dosis o la duración del uso.[37]

En el Physicians’ Health Study, se asignó a 22.000 varones entre 40 y 84 años de edad a tratamiento con placebo o AAS (325 mg día de por medio) durante 5 años. No se redujeron los cánceres invasivos o los adenomas durante la mediana de seguimiento de 4,5 años.[58] En un análisis subsiguiente de más de 12 años, tanto el análisis aleatorizado como el de observación indicaron que no hubo relación entre el consumo de AAS y la incidencia del CCR. La dosis baja de AAS y el período de tratamiento breve pueden explicar los hallazgos nulos.[59]

En un estudio aleatorizado de 635 pacientes con CCR previo (T1–T2 N0 M0) que se sometieron a resecciones curativas, el consumo de AAS de 325 mg/día se relacionó con una disminución en el RR corregido de cualquier adenoma recidivante, en comparación con el grupo tratado con placebo (0,65; IC 95%, 0,46–0,91) después de una mediana de tratamiento de 31 meses. El período hasta la detección de un primer adenoma fue más prolongado en el grupo tratado con AAS que en el grupo tratado con placebo (CRI para la detección de un pólipo nuevo, 0,54; IC 95%, 0,43–0,94, P = 0,022). Los perjuicios del tratamiento comprendieron la hemorragia digestiva alta y los accidentes cardiovasculares hemorrágicos.[60] En un estudio de 1.121 pacientes con antecedentes recientes de adenomas colorrectales, después de una mediana de tratamiento de 33 meses, los RR sin corrección de cualquier adenoma (en comparación con el grupo tratado con placebo) fueron de 0,81 en el grupo tratado con 81 mg de AAS (IC 95%, 0,69–0,96) y de 0,96 en el grupo tratado con 325 mg de AAS (IC 95%, 0,81–1,13). Para las neoplasias avanzadas (adenomas que miden al menos 10,0 mm de diámetro o con características tubulovellosas o vellosas, displasia grave o cáncer invasivo), los RR fueron de 0,59 (IC 95%, 0,38–0,92) en el grupo tratado con 81 mg de AAS y de 0,83 (IC 95%, 0,55–1,23) en el grupo tratado con 325 mg de AAS.[61] Los perjuicios del tratamiento fueron similares en los dos grupos e incluyeron hemorragia digestiva alta y accidente cerebrovascular hemorrágico.

Cuatro informes en 2007, 2010, 2011 y 2012 [57,62-64] analizaron el seguimiento a largo plazo de los ECA con AAS a diario a diferencia del control. En el análisis realizado en 2007 se informó sobre dos ECA con seguimiento confiable de más de 20 años. En este informe se determinó que el uso de 300 mg o más de AAS al día durante al menos 5 años redujo la incidencia del CCR después de un período de latencia de 10 años (RR de 10 a 19 años [0,60; IC 95%, 0,42-0,87]). En el análisis realizado en 2010 se estudiaron los datos del seguimiento a largo plazo de cuatro ECA, y se encontró que la asignación a tratamiento con AAS durante 5 o más años redujo la incidencia y la mortalidad a 20 años por cáncer de colon proximal (CRI con incidencia ajustada = 0,35; IC 95%, 0,20–0,63; CRI con mortalidad corregida = 0,24; IC 95%, 0,11–0,52) y también redujo el riesgo a 20 años de cáncer de recto (RR = 0,58; IC de 95%, 0,36–0,92) pero no de cáncer de colon distal. No aumentó el beneficio con dosis superiores a 75 mg/día. La reducción absoluta del riesgo a 20 años en casos de CCR mortales fue de 1,76% (IC 95%, 0,61–2,91).

En el análisis realizado en 2011, se examinaron los datos de ocho ECA, siete de los cuales suministraron datos individuales sobre los pacientes y tres, datos de seguimiento a 20 años. En ensayos con asignación a AAS durante al menos 5 años, el CRI a 20 años para la mortalidad por el CCR fue de 0,60 (IC 95%, 0,45-0,81). Seis ECA, incluso cinco del Reino Unido, se incluyeron en un metanálisis en los que los pacientes se asignaron al azar para recibir Aspirina o un placebo; la media programada de duración del tratamiento en los ensayos fue de 4 años o más. Se obtuvieron datos individuales de todos los pacientes de cáncer que murieron durante los ensayos. En los tres ensayos del Reino Unido, las muertes por cáncer después de la finalización de los ensayos se obtuvieron mediante certificados de defunción y registros de cáncer; el seguimiento se realizó durante 20 años después de la aleatorización. Sobre la base del metanálisis de las OR de cada ensayo, en lugar de un análisis actuarial más sensible de los datos individuales de los pacientes, la asignación al Aspirina ácido acetilsalicílico en los ECA redujo el riesgo de muerte por cáncer colorrectal (y esofágico) a 20 años. Las OR del "uso del máximo de Aspirina" fue de 0,55 para el riesgo del cáncer colorrectal (IC 95%, 0,41–0,76) y de 0,47 para el riesgo de cáncer de esófago (IC 95%, 0,27–0,81); para el "uso de cualquier dosis de Aspirina fue de 0,58 para el riesgo de cáncer colorrectal (IC 95%, 0,44–0,78) y de 0,51 para el de cáncer de esófago (IC 95%, 0,31–0,83).

En un estudio de cohortes amplio, se observó una relación entre el uso reciente diario de Aspirina y una mortalidad inferior por cáncer en el aparato digestivo (RR = 0,61; IC 95%, 0,47–0,78), el hígado (RR = 0,52; IC 95%, 0,30–0,93) y la vejiga (RR = 0,52; IC 95%, 0,28–0,97) entre 100 de 139 participantes aptos de análisis del CPS II Nutrition Cohort establecida en 1982 por la American Cancer Society. En el análisis se excluyó a los participantes con antecedentes de cáncer en el año de referencia o cuyos registros contenían información incompleta sobre el uso de Aspirina o tabaquismo. Este análisis se basó en cuestionarios de seguimiento enviados por correo a los participantes en 1997 (el año de referencia para el análisis), 1999, 2001 y 2003. El seguimiento de la mortalidad continuó hasta el 31 de diciembre de 2008 mediante enlaces automatizados al estado vital y códigos de defunciones (ICD-10) del National Death Index. Se obtuvieron certificados de defunción de 99,3% de las defunciones comprobadas.[65]

El WHS, el mayor ensayo clínico aleatorizado sobre la Aspirina hasta la fecha (N = 39,876), no se observó reducción alguna en la incidencia de cáncer de colon u otros cánceres durante una intervención activa por 10 años. Sin embargo, entre las mujeres que de manera voluntaria participaron en un seguimiento a largo plazo (N = 33.682; 16.913 del grupo de intervención y 16.769 del grupo de placebo), hubo una reducción significativa en la incidencia de CCR (CRI = 0,58; IC 95%, 0,42–0,8, P < 0,001) con una mediana de seguimiento de ocho años. Se observó una reducción general en la incidencia de CCR en el WHS (CRI = 0,80; IC 95%, 0,67–0,97; P = 0,021; P = 0,012 período de intervención versus seguimiento a largo plazo) en la cual se calculó desde el principio del período de intervención y continuó a través del seguimiento a largo plazo (mediana, 18 años). Durante la fase de intervención, a las mujeres se les asignó de manera aleatorizada a recibir un suplemento anual de Aspirina (100 mg) o placebo de forma interdiaria. Durante el seguimiento a largo plazo, la intervención fue descontinuada. Se dio seguimiento al cumplimiento del protocolo y la incidencia médica mediante cuestionarios anuales idénticos durante todo el período de 18 años. Los informes médicos revisados por un panel de expertos cegados a una asignación de manera aleatorizada, confirmaron los criterios de valoración en los informes. Mientras que los metanálisis de los que se tenían informes previos de ensayos aleatorizados sobre el uso de Aspirina diaria mostró una reducción en la incidencia de cáncer de colon durante un seguimiento a largo plazo; estos datos del WHS mostraron un efecto similar de la Aspirina que se consume interdiaria.[66]

Complementos posmenopáusicos de hormonas femeninas

En varios estudios de observación se indicó una disminución del riesgo de cáncer de colon entre las mujeres que recibieron complementos posmenopáusicos de hormonas femeninas.[67-70] En cuanto al cáncer de recto, en la mayoría de los estudios no se observaron relaciones ni un riesgo levemente elevado.[71-73]

En el ensayo Women’s Health Initiative (WHI), se examinó, como criterio de valoración secundario, el efecto del tratamiento combinado de estrógeno con progestina y el tratamiento con estrógeno solo en la incidencia y mortalidad por CCR. Entre las mujeres en el grupo de estrógeno más progestina combinadas del WHI, un seguimiento prolongado (media, 11,6 años), se confirmó que se diagnosticaron menos CCR en el grupo de hormonoterapia combinada que en el grupo de placebo (CRI = 0,72; IC 95%, 0,56–0,94); fue más probable que los CCR en las mujeres del grupo combinado presentaran compromiso de ganglio linfático que los CCR en las mujeres del grupo de placebo (50,5 vs. 28,6%; P < 0,001) y se clasificaron en estadios más altos (regionales y a distancia) (68,8% vs. 51,4%; P = 0,003). El número de defunciones por CCR en el grupo combinado fue mayor que en el grupo de placebo (37 vs. 27 defunciones), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (CRI =1 ,29; IC 95%, 0,78–2,11).[74]

El componente de intervención con estrógeno solo del WHI, se llevó a cabo entre mujeres que se sometieron a una histerectomía; en este componente, se incluyó la incidencia de CCR como criterio de valoración secundario del ensayo. La incidencia de CCR no disminuyó entre las mujeres que usaron estrógeno; luego de una mediana de seguimiento de 7,1 años, se presentaron 58 cánceres invasivos en el grupo de estrógeno en comparación con 53 cánceres invasivos en el grupo de placebo (CRI = 1,12; IC 95 %, 0,77–1,63). El estadio y el grado tumoral fueron similares en ambos grupos; las defunciones por CCR fueron de 34% en el grupo de hormonoterapia en comparación con 30% en el grupo de placebo (CRI = 1,34; IC 95%, 0,58–3,19).[75]

Extirpación de pólipos

Por lo habitual se cita un análisis de datos del National Polyp Study (NPS), con controles externos e importantes, para mostrar una reducción de 76 a 90% en la incidencia subsiguiente de CCR después de polipectomía colonoscópica en comparación con tres grupos de control no simultáneos e importantes.[76] Este estudio puede incluir varios sesgos que aumentan la eficacia aparente de la extirpación de pólipos; el problema principal fue la exclusión de los posibles participantes en el NPS ante la presencia de CCR en el examen inicial. Dado que no hubo exclusiones de este tipo (o examen de colonoscopia inicial) en los tres grupos de comparación, las personas que presentaban CCR en un principio se contarían como casos nuevos de CCR en el seguimiento subsiguiente. Si bien se intentó introducir correcciones, no es posible conocer la magnitud del efecto de este problema en el resultado, porque se desconoce cuánto tiempo puede estar presente el CCR sin presentar síntomas.

En un estudio de seguimiento a largo plazo mediana de seguimiento (15,8 años; máximo, 23 años) de la cohorte de NPS se indicó una reducción aproximada de 53% en la mortalidad por el CCR debido a polipectomía (no solo la exclusión de personas con CCR en el examen inicial). Sin embargo, el grado de reducción debe considerarse con cautela porque este estudio no tuvo un grupo de comparación directa, y recurrió principalmente a la comparación con datos previstos del Surveillance, Epidemiology and End Results Program. Además, los detalles no son claros sobre cuál fue exactamente el programa de colonoscopia.[77]

Se espera que seguimiento adicional en el United Kingdom Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial brinde más detalles sobre el efecto a largo plazo de la polipectomía, al menos del lado izquierdo del colon.[77]

Otros datos sobre el beneficio de los exámenes de detección con sigmoidoscopia (momento en el que se extirparían tanto los pólipos como el cáncer en estadio temprano) indican que el efecto del examen de detección endoscópico, al menos del lado izquierdo del colon, es sustancial y prolongado. En este ensayo controlado aleatorizado (ECA), se asignaron al azar 170.000 personas a una sigmoidoscopia única en comparación con el tratamiento habitual. Durante la sigmoidoscopia, se extirparon los pólipos, se detectó el cáncer y se derivó a tratamiento. Según los resultados de la sigmoidoscopia, las personas se consideraron de riesgo bajo si los exámenes eran normales o presentaban solo uno o dos adenomas tubulares pequeños (<1 cm); dichas personas no se derivaron a pruebas diagnósticas con colonoscopia o vigilancia colonoscópica. En un seguimiento a 10 años, la incidencia del CCR del lado izquierdo en el grupo de riesgo bajo (cerca de 95% de los participantes tuvieron riesgo bajo) fue de 0,02 a 0,04% por año, un riesgo muy bajo de CCR en comparación con el riesgo promedio. La causa de la reducción del riesgo, ya sea debido a la detección y extirpación de los pólipos grandes o pequeños, o la selección de individuos de riesgo bajo, no queda clara aún.[78] La evolución natural de los pólipos grandes no se conoce bien, pero ciertos datos indican que dichas lesiones se convierten en CCR clínico a una tasa de aproximadamente 1% por año.[79] Como resultado de los datos sólidos sobre el efecto de la endoscopia en el colon izquierdo, las pruebas de varios estudios generaron interrogantes sobre la posibilidad de que la endoscopia reduzca la mortalidad por CCR en el colon derecho.[80-82] De este modo, no queda claro el efecto general de la endoscopia (por ejemplo, examen de detección por colonoscopia), y si puede haber una gran diferencia en el efecto en el lado izquierdo del colon en comparación con el derecho.[80]

En otros estudios se indica que los pólipos con el mayor potencial de evolución a CCR son los más grandes (es decir, >1,0 cm), que incluyen a la mayoría de los pólipos con características histológicas vellosas o de grado alto. Estudios de cohortes retrospectivos también muestran los perjuicios relacionados con la polipectomía, como la hemorragia.[83,84]

Modificación de la alimentación

Consumo de grasas alimenticias y carnes

Las tasas de cáncer de colon son altas en poblaciones con consumo de grasa total alto, y son más bajos en las poblaciones en las que el consumo es menor.[85] En promedio, la grasa comprende entre 40 y 45% del consumo calórico total en los países occidentales de incidencia alta; en poblaciones de riesgo bajo, la grasa representa solo el 10% de las calorías alimentarias.[86] En estudios de laboratorio, el consumo elevado de grasa aumenta la incidencia de los tumores de colon inducidos en animales de estudio.[87,88] En varios estudios de casos y controles, se analizó la relación del riesgo de cáncer de colon con el consumo de carne o grasa, así como el consumo de proteínas y energía.[10,89] Si bien con frecuencia se identificaron relaciones positivas con el consumo de carne o grasa, los resultados no siempre alcanzaron importancia estadística.[90] En los Estados Unidos y en el exterior, se llevaron a cabo algunos estudios de cohortes prospectivos. En Japón, se observó un aumento en el riesgo de cáncer de colon con el aumento de la frecuencia del consumo de carne en el grupo con consumo infrecuente de verduras entre un grupo de 265.000 hombres y mujeres.[91] En Noruega, se encontró un aumento en el riesgo en relación con solo el consumo de carne procesada,[92] resultado que se confirmó en Holanda.[93] En una población de Adventistas del Séptimo Día, que incluía a una proporción alta de vegetarianos, no se observó un declive definido claramente en el riesgo por frecuencia del consumo de carne y aves.[94] En un estudio prospectivo entre enfermeras se mostró un aumento en el riesgo de cáncer de colon en relación con el consumo de carne roja (res, cerdo, cordero y carne procesada), y también con el consumo de grasa saturada y monoinsaturada, predominantemente derivada de animales.[95] En otros dos estudios prospectivos numerosos, CPS II y Iowa Women’s Health Study (IWHS), no se observó un aumento en el riesgo de cáncer de colon por consumo de carne o grasa.[96,97] En un estudio de cohortes prospectivo de una población de riesgo bajo de participantes blancos no hispanos del Adventist Health Study, se observó una relación positiva entre el consumo de carne (tanto roja como blanca) y el cáncer de colon (RR para ≥1 vez por semana vs. no consumo de carne = 1,85, IC 95%, 1,19–2,87, P para tendencia = 0,01).[98] Se plantearon hipótesis sobre la contribución de las aminas heterocíclicas (AHC), que se forman en el proceso de cocción de la carne y el pescado a temperaturas altas, al aumento en el riesgo de CCR relacionado con el consumo de carne que se observó en estudios epidemiológicos. Sin embargo, en un estudio demográfico de casos y controles en Suecia, no se encontraron datos de un aumento en el riesgo en relación con el consumo total de AHC; para el cáncer de colon el RR fue de 0,6 (IC 95%, 0,4–1,0) y para el cáncer de recto fue de 0,7 (IC 95%, 0,4–1,1).[99,100]

Se realizó un estudio aleatorizado de modificación de la dieta con controles entre 48.835 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años que también participaron en WHI. La intervención propició la meta de reducir el consumo total de grasa en 20% y aumentar simultáneamente el consumo de verduras, frutas y granos. El grupo de intervención logró una reducción del consumo de grasas de aproximadamente 10% más que el grupo de comparación durante los 8,1 años de seguimiento. No hubo pruebas de reducción de los CCR invasivos entre los grupos de intervención y comparación con un CRI de 1,08 (IC 95%, 0,90–1,29).[101] De igual modo, una alimentación con bajo contenido de grasa no generó beneficios en cuanto a la mortalidad por todos los tipos de cáncer, la mortalidad general o la enfermedad cardiovascular.[102]

Las explicaciones de los resultados opuestos sobre si la grasa alimentaria o el consumo de carne afecta al riesgo de CCR [93] comprenden:

  • Validez de los cuestionarios usados sobre el tipo de alimentación.
  • Diferencias en la edad promedio de la población del estudio.
  • Variaciones en los métodos de preparación de la carne (en algunos casos, se pueden liberar AHC mutágenas y carcinógenas a temperaturas altas).[103]
  • Variabilidad en el consumo de otros alimentos como las verduras.[104]

Además, en algunos estudios epidemiológicos se notificaron tasas de incidencia más bajas para el cáncer de colon en poblaciones con consumos altos de grasa y fibra, en comparación con poblaciones con índices altos de consumo de grasa, pero índices bajos de consumo de fibra. [105] Las pruebas disponibles distan mucho de ser claros, pero indican que es posible que el riesgo de CCR guarde relación con algunas interacciones del consumo de grasas, proteínas y calorías alimentarias.

En seis estudios de casos y controles y dos estudios de cohortes se exploraron posibles factores de riesgo alimentario para los adenomas colorrectales.[20,106] En tres de los ocho estudios se encontró que el aumento del consumo de grasa se vinculó con un incremento en el riesgo. Se determinó que el consumo elevado de grasa aumenta el riesgo de recidiva de los adenomas al cabo de una polipectomía.[107] En un ensayo controlado aleatorizado (ECA) multicéntrico, una alimentación con bajo contenido de grasa (20% de las calorías totales) y alto contenido de fibra, frutas y verduras no redujo el riesgo de recidiva de los adenomas colorrectales.[108]

Por ende, las pruebas son insuficientes para determinar si la reducción de la grasa y la carne en el régimen alimentario disminuirán la incidencia del CCR.

Ácidos biliares

Se indicó un efecto central de los ácidos biliares en la etiología y la patogenia del CCR.[109] Una alimentación con alto contenido de grasa conlleva un aumento de la concentración del ácido biliar en el tracto intestinal, porque los ácidos biliares se liberan en la vesícula a partir del consumo de grasa. La concentración de los ácidos biliares en el colon está muy influenciada por la cantidad y el tipo de grasa alimentaria.[110] Se desconoce el posible mecanismo de acción de las sales biliares en la carcinogenia colorrectal, si bien se indicó la intervención del diacilglicerol.[111] La conversión de los fosfolípidos alimentarios a diacilglicerol por las bacterias intestinales se aumenta por un régimen alimentario con contenido alto de grasa. Se indica que el diacilglicerol ingresa directamente a las células y estimula la proteína quinasa C, que participa en la transducción de señales intracelulares. No hay pruebas de alta calidad de estudios de observación o ECA para corroborar esta aseveración.

Fibra alimenticia, verduras y frutas

Las pruebas sobre si la fibra alimentaria cumple una función protectora en la reducción de la incidencia del CCR son mixtas. La mayoría de los estudios en animales y epidemiológicos muestran un efecto protector de la fibra alimentaria en la carcinogenia del colon.[51] El término fibra se emplea para describir una mezcla compleja de compuestos que incluyen fibra insoluble (representada por el salvado de trigo y la celulosa) y fibra soluble (por lo general, fríjoles secos). El consumo de fibras podría modificar la carcinogenia en el intestino grueso a través de diversos mecanismos posibles.[112-114] Estos mecanismos comprenden la ligación a los ácidos biliares, con lo cual aumenta el agua en las heces y posiblemente se diluyen las sustancias carcinógenas y disminuye el tiempo de tránsito (no se trata de un factor obvio). La fibra puede actuar como un sustrato para la fermentación bacteriana, con el aumento subsiguiente de la masa bacteriana y la producción de ácidos grasos de cadena corta, representados por el butirato.[114] Se mostró que el butirato tiene efectos anticarcinógenos in vitro y se considera combustible importante para el epitelio colónico.[115,116] En un metanálisis de 13 estudios de casos y controles de nueve países, se concluyó que el consumo de alimentos con contenido alto de fibra guarda una relación inversa con los cánceres de colon y recto.[117] El análisis no incluyó complementos de fibra. La relación inversa con la fibra se observó en 12 de los 13 estudios y fue similar en magnitud para los cánceres de colon y recto del lado izquierdo y del lado derecho, en hombres y mujeres, y en diferentes grupos de edad. Se indicó que la relación inversa con la fibra puede reflejar algunos otros constituyentes de la alimentación estrechamente relacionados, como las sustancias anticarcinógenas que se encuentran en verduras, frutas, legumbres, nueces y granos.[10,117] Estas sustancias comprenden compuestos fenólicos, que contienen azufre y flavonas.[118,119] En un estudio prospectivo de cohortes en una población de riesgo bajo, se encontró una relación inversa entre el consumo de legumbres y el riesgo de CCR (RR para >2 veces/semana vs. 1 vez/semana = 0,53 [IC 95%, 0,33–0,86; P para tendencia = 0,03]).[98]

En otros estudios se corroboraron los efectos de la fibra alimentaria. En un estudio se utilizó un suplemento de 10 g/día de salvado de trigo, celulosa y salvado de avena y se identificó una disminución en la actividad mutágena del contenido fecal en los que recibieron complementación con salvado de trigo y celulosa, si bien no se observó inhibición cuantificable durante la complementación con salvado de avena.[8] La excreción total y secundaria de ácidos biliares aumentó durante la complementación con fibra de avena.

A pesar de las pruebas de estudios de casos y controles sobre un efecto protector, los resultados del Nurses’ Health Study (NHS) prospectivo numeroso no encontraron diferencia en el riesgo de CCR entre las mujeres en el grupo del quintil más alto, en comparación con el grupo del quintil más bajo con respecto a la fibra alimentaria, después de ajustes por edad, factores de riesgo conocidos y consumo energético total (RR = 0,95; IC 95%, 0,73–1,25).[120]

En muchos estudios epidemiológicos se analizó la relación entre el consumo de frutas y verduras y la incidencia del cáncer de colon y recto,[121] con variación considerable en los hallazgos. Tal vez el análisis más definitivo a la fecha es un estudio prospectivo en el que se examinaron datos sobre el consumo alimentario según cuestionarios sobre la frecuencia de los alimentos de 88.764 mujeres en el NHS y 47.325 varones en el Health Professionals Follow-up Study.[122] El estudio comprendió un total de 1.743.645 años-persona de seguimiento, 937 casos de cáncer de colon y 244 casos de cáncer de recto. Sobre la base de los análisis corregidos según numerosas covariables, los autores no encontraron ninguna relación en hombres y varones entre el consumo general de frutas y verduras y el riesgo de cáncer de colon o recto. No se observaron relaciones cuando se examinaron los datos para subgrupos de frutas o verduras (a excepción de las legumbres, que se relacionaron con un aumento en el riesgo de cáncer de colon en las mujeres) o frutas o verduras individuales (a excepción de las ciruelas pasas, que se relacionaron con un aumento en el riesgo de cáncer de colon en los varones). Los resultados no cambiaron cuando se examinaron los datos según la situación del consumo de vitaminas, el consumo de tabaco o los antecedentes familiares de CCR, como tampoco se observaron riesgos elevados cuando se compararon individuos con consumo muy bajo de frutas y verduras con los de los de índices más altos. Para las mujeres y los varones juntos, el RR corregido según la covariable de cáncer de colon relacionada con una porción adicional de frutas y verduras al día fue de 1,02 (IC 95%, 0,98–1,05); el RR comparable de cáncer de recto fue de 1,02 (IC 95%, 0,95–1,09).

En un estudio demográfico prospectivo de cohortes de 61.463 mujeres en Suecia, los individuos que consumieron cantidades muy bajas de frutas y verduras (<1,5 porciones de frutas y verduras/día) tuvieron un RR de CCR de 1,65 (IC 95%, 1,23–2,2; P tendencia = 0,001) en comparación con los individuos que consumieron más de 2,5 porciones. Sin embargo, las pruebas fueron escasos sobre un beneficio para el consumo más alto en lugar de moderado (más de 3,5 porciones vs. menos de 3,5 porciones.) Las limitaciones de este estudio son que el consumo de alimentos durante el período de estudio no se revaluó con el tiempo, y no fue posible determinar con precisión la influencia de la actividad física. Por otra parte, la conclusión sobre cantidades muy bajas de consumo de frutas y verduras se basó en una subdivisión retrospectiva del cuartil más bajo de consumo y su solidez no se corrigió según otros factores de confusión.[123]

En seis estudios de casos y controles y tres estudios de cohortes, se exploraron posibles factores de riesgo relacionados con la alimentación para los adenomas colorrectales.[20,106,120] En cuatro de los nueve se identificó una relación entre la fibra, los carbohidratos o las verduras y la reducción del riesgo. En un estudio, los casos con displasia moderada o grave tuvieron un consumo significativamente inferior de verduras crucíferas que los casos de displasia moderada. No se encontró ningún efecto marcado de la fibra alimentaria en el adenoma colorrectal en el estudio de cohortes numeroso de enfermeras de los Estados Unidos.[120]

En un ECA de 1.303 individuos, los complementos de cereal con contenido alto de fibra en un período de 3 años no se tradujeron en una disminución en la recidiva del adenoma.[124] En un ECA multicéntrico, una alimentación con contenido bajo de grasa (20% del total de calorías) y alto en fibra (18 g de fibra alimentaria/1.000 kcal) y frutas y verduras (3,5 porciones por 1.000 kcal) no se relacionó con una reducción en el riesgo de recidiva de adenomas colorrectales.[108]

Vitaminas

En un estudio prospectivo de cohortes de 35.215 mujeres del IWHS, se encontró una relación inversa entre el riesgo de cáncer de colon y el consumo de vitamina E; el RR para el cuartil más alto en comparación con el más bajo fue de 0,3 (IC 95%, 0,19–0,54).[125] Sin embargo, el IWHS no mostró ninguna relación entre el CCR en las mujeres y el consumo de 600 UI de vitamina E interdiario.[126] En un metanálisis de 14 ensayos aleatorizados de vitaminas antioxidantes complementarias que comprendió a 170.025 individuos, no se hallaron datos de prevención de los adenomas colorrectales, cáncer ni otros tumores gastrointestinales.[127] Se realizó una revisión sistemática de estudios de observación publicados, que suministran datos suficientes para calcular la relación entre la dosis y la respuesta de la 25-hidroxivitamina D sérica, o el consumo oral de vitamina D con el riesgo de CCR. Los resultados indicaron que un consumo diario de 1.000 UI de vitamina D —la mitad del límite superior inocuo para consumo establecido por la National Academy of Sciences— y una concentración de 25-hidroxivitamina D sérica de 33 ng/mL se relacionaron una reducción de 50% en el riesgo de CCR.[128] En un estudio demográfico de casos y controles, se encontró una relación inversa entre el consumo de vitamina D y el riesgo de CCR.[129]

En un estudio de cohortes prospectivo, se observó que el consumo más alto de folato corregido según la energía en forma de multivitamínico que contienen ácido fólico guardó relación con una disminución en el riesgo de cáncer de colon (RR = 0,69; IC 95%, 0,52–0,93) para el consumo de más de 400 µg/día, en comparación con un consumo de 200 µg/día o menos después del control por edad, antecedentes familiares de CCR, consumo de AAS, consumo de tabaco, masa corporal, actividad física y consumo de carnes rojas, alcohol, metionina y fibra.[130] En un ECA doble ciego controlado con placebo de fase III con dos factores (ASA/Folate Polyp Prevention Study) que incluyó a 1.021 hombres y mujeres con antecedentes recientes de adenoma colorrectal, el ácido fólico (1 mg/día) se relacionó con un aumento en el riesgo de presentar al menos un adenoma avanzado (11,6% para ácido fólico [n = 35]); 6,9% para placebo [n = 21]; RR = 1,67 no corregido; IC 95%, 1,00–2,80; P = 0,05). La ingestión de ácido fólico se relacionó con un aumento en el riesgo de presentar tres o más adenomas y no CCR. No hubo modificación del efecto por sexo, edad, consumo de tabaco, consumo de alcohol, IMC, folato en plasma de referencia o consumo de AAS. No hubo efecto aparente en la incidencia general de adenomas (44,1% para el ácido fólico [n = 221]); 42,4% para el placebo [n = 206]; relación de consumo sin corrección de 1,04; IC 95%, 0,9–1,20; P = 0,58).[131]

Calcio

Se planteó como hipótesis que el calcio ingerido por vía oral reduce el riesgo de cáncer de colon mediante la ligación de los ácidos biliares y los ácidos grasos, con lo cual se reduce la exposición a compuestos intraluminales tóxicos.[132] También son posibles los efectos indirectos en el metabolismo del ácido biliar y un efecto directo en las células epiteliales colónicas.

En varios estudios epidemiológicos,[133-136] pero no en todos,[106,137] se observó una relación inversa entre el consumo de calcio y el riesgo de cáncer. La interpretación de estos estudios puede ser bastante compleja. En Utah, en un estudio que comparó miembros de la Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días (mormones) y los Adventistas del Séptimo Día con un grupo de la población estadounidense en general, se observó una relación inversa entre el cáncer de colon y el calcio. Ambos grupos del estudio tienen consumos de calcio más altos, principalmente de leche y productos lácteos, que el promedio nacional. Sin embargo, a diferencia de los Adventistas del Séptimo Día, el grupo de mormones tuvo un consumo de carne y grasa similar al de la población general.

En estudios experimentales en roedores [138] y en algunos estudios con seres humanos, pero no en todos, [139-142] se describió una disminución de la proliferación de células epiteliales colónicas después de la administración de citrato de calcio. Los estudios en seres humanos con el uso del índice de marcado dependen de una metodología compleja. [143] En un ensayo controlado aleatorizado con placebo, se evaluó el efecto de la complementación con calcio (3 g de carbonato de calcio a diario [1.200 mg de calcio elemental]) en el riesgo de adenoma recidivante.[144] El criterio de valoración primario fue la proporción de pacientes (72% de los cuales eran varones) en quienes se detectó al menos un adenoma al cabo de una primera o segunda endoscopia de seguimiento. Se identificó una disminución modesta en el riesgo de presentar al menos un adenoma recidivante (cociente de riesgo ajustado [CRA] = 0,81; IC 95%, 0,67–0,99) y en el número medio de adenomas (ARR = 0,76; IC 95%, 0,60–0,96). Los investigadores determinaron que el efecto del calcio fue similar en las categorías de edad, sexo y consumo alimentario de referencia de calcio, grasa o fibra. El estudio se limitó a individuos con antecedentes recientes de adenomas colorrectales y no pudo determinar el efecto del calcio en el riesgo del primer adenoma, tampoco fue lo suficientemente grande, ni tuvo la duración necesaria para examinar el riesgo de CCR invasivo. Luego de interrumpir la complementación con calcio, el riesgo disminuido puede persistir hasta por 5 años.[145] Se esperan con interés los resultados de otros estudios en curso sobre la recidiva de los adenomas. Cabe destacar que la dosis de sales de calcio administradas puede ser importante; las dosis diarias usuales en ensayos oscilaron entre 1.250 y 2.000 mg de calcio.

En un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que comprendió a 36.282 mujeres posmenopáusicas, la administración de 500 mg de calcio elemental y de 200 UI de vitamina D3 dos veces al día para un promedio de 7,0 años, no se relacionó con una reducción del CCR invasivo (CRI = 1,08; IC 95%, 0,86–1,34; P = 0,051).[146] La duración relativamente corta del seguimiento, teniendo en cuenta el período de latencia del CCR de 10 a 15 años, y dosis subóptimas de calcio y vitamina D, pueden explicar los efectos negativos de este ensayo, si bien otros factores también pueden ser responsables.[147]

Uso de estatinas

En general, los datos indican que el consumo de estatinas no aumenta ni disminuye la incidencia o la mortalidad por el CCR. Si bien en algunos estudios de casos y controles se mostró una reducción en el riesgo, ni un estudio de cohortes numeroso,[148] ni un metanálisis de cuatro ensayos controlados aleatorizados (ECA) [149] identificaron algún efecto en la administración de estatinas.

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Modificaciones a este sumario (03/06/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Descripción de las pruebas

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones en 2014 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre prevención del cáncer colorrectal. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

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