Apoyo y recursos

Síndrome de neoplasia endocrina múltiple
Cáncer de la piel (melanoma, carcinoma de células basales y de células escamosas)
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Cordoma
Cáncer de sitio primario desconocido

Entre los demás cánceres poco comunes de la niñez se encuentran el síndrome de neoplasia endocrina múltiple, el cáncer de la piel, cordoma y cáncer de sitio primario desconocido. El pronóstico, el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de estos otros cánceres poco comunes de la niñez se examinan más abajo.

Estos síndromes son trastornos familiares que se caracterizan por transformaciones neoplásicas en más de un órgano endocrino.[1] Entre estas transformaciones figuran la hiperplasia, los adenomas benignos y los carcinomas. Son trastornos genéticos distintos con presentaciones clínicas características que se les llama neoplasia endocrina múltiple (MEN, por sus siglas en inglés) 1, MEN 2a y MEN 2b. Hay otro complejo al cual denominamos el complejo de Carney, que se relaciona con la MEN relacionada con tumores del corazón y la piel.[2]

El síndrome de MEN 1, también llamado síndrome de Werner, puede involucrar tumores de la glándula pituitaria, la paratiroidea y estructuras suprarrenales, gástricas y pancreáticas, que pueden segregar hormonas como insulina. El gen para este síndrome está situado en el cromosoma 11q13. Las pruebas de mutación deben combinarse con exámenes de detección clínicos en aquellos pacientes y sus familiares sobre de quienes se tienen pruebas de que están "en riesgo" de MEN 1.[3]El síndrome MEN 2a (Síndrome de Sipple) se relaciona con los carcinomas medulares de la tiroides, hiperplasias de la paratiroidea, adenomas y feocromocitomas. El síndrome de MEN 2b se relaciona con carcinoma medular tiroideo, hiperplasia de las paratiroideas, adenomas, feocromocitoma, neuromas mucosos y ganglioneuromas.[4,5] Los pacientes con el síndrome de MEN 2b pueden ser de talle esbelto y tener extremidades largas y delgadas, paladar de arco alto, y pectus excavatum o pes cavus. La cara puede caracterizarse por labios gruesos a causa de neuromas mucosos. Estos pacientes también se pueden identificar haciendo la prueba de estimulación pentagastrina o por análisis genético preselectivo en las familias que se sabe que están afectadas.

Una mutación de línea germinal en el oncogén ret (receptor tirosina-cinasa) en el cromosoma 10q11.2 es el responsable de la multiplicación descontrolada de las células en el carcinoma tiroideo medular relacionado con los síndromes MEN 2a y MEN 2b.[6-8] El manejo actual del cáncer tiroideo medular en niños provenientes de familia con el síndrome de MEN 2 dependen de la detección presintomática de la mutación del gen proto-oncogén ret que es responsable de la enfermedad. Los niños con Men 2a deben someterse a una tiroidectomía total profiláctica entre cinco y ocho años de edad.[8-12] Los familiares de pacientes con MEN 2a deben someterse a análisis genéticos durante las etapas tempranas de la infancia, antes de 5 años de edad. Los portadores deben someterse a una tiroidectomía total con autotrasplante de una glándula paratiroidea a cierta edad, dependiendo del tipo de mutación que se encuentre.[13-15] Debido al aumento en cuanto a virulencia del carcinoma tiroideo medular en niños con MEN 2b, se recomienda que estos niños se sometan a una tiroidectomía profiláctica durante la infancia.[10,16] Se recomienda la extirpación completa de la glándula tiroidea como procedimiento adecuado en el manejo quirúrgico del cáncer medular de la tiroidea en niños, ya que hay una incidencia alta de enfermedad bilateral.

La enfermedad de Hirschsprung ha estado relacionada con el surgimiento de tumores neuroendocrinos tales como el carcinoma tiroideo medular. Se han podido detectar mutaciones desarticulantes de la línea germinal RET, hasta en un 50% de los pacientes con la enfermedad familiar de Hirschsprung y con menor frecuencia en su forma esporádica. Con muy poca frecuencia se informa de una cosegregación de la enfermedad de Hirschsprung y fenotipo del carcinoma tiroideo medular, pero estos individuos por lo general presentan una mutación en el RET exon 10. Se ha recomendado que los pacientes con enfermedad de Hirschsprung sean sometidos a un examen de detección de la mutación en el RET exon 10 y se considere el realizar una tiroidectomía profiláctica si se descubre dicha mutación.[17]

El complejo de Carney comprende la relación de la enfermedad corticosuprarrenal ganglionar pigmentada primaria con el nevo azul de la piel y la mucosa, y una variedad de otros tumores endocrinos y no endocrinos. Puede haber mixomas del corazón, la piel o la mama y tumores nacidos en la vaina de los nervios periféricos.[2,18] Las manifestaciones en la cabeza y el cuello no son raras.[18]

El resultado de los pacientes con síndrome de MEN 1 generalmente es bueno mientras se obtenga tratamiento adecuado para los tumores paratiroideo, pancreáticos y pituitarios. El resultado para los pacientes con el síndrome de MEN 2a también es bueno generalmente, pero existe la posibilidad de recidiva del carcinoma medular de la tiroides y del feocromocitoma.[19-21] Los pacientes que tienen el síndrome de MEN 2b tienen el peor resultado primeramente debido a un carcinoma tiroideo medular de crecimiento más rápido. La tiroidectomía profiláctica tiene el potencial de mejorar los resultados en MEN 2b, pero hasta la fecha no se ha publicado ningún informe sobre los resultados a largo plazo. En los pacientes con el complejo de Carney, el pronóstico dependerá de la frecuencia de la recidiva de los mixomas cardíacos y de la piel y otros tumores.

Se cree que el melanoma es el cáncer de la piel más común en los niños, seguido de los carcinomas de células basales y de células escamosas (SCC, por sus siglas en inglés).[22-29] La incidencia de melanoma en los niños y adolescentes representa aproximadamente 1% de los nuevos casos de melanoma que se diagnostican cada año en este país. En la mayoría de las instancias, el melanoma en la población pediátrica es similar al de los adultos con relación al sitio de presentación, los síntomas, la descripción, la diseminación y el pronóstico, pero el grosor no parece tener importancia pronóstica.[28,30] El melanoma puede crecer más rápidamente en los niños prepubescentes que en individuos mayores y puede presentar características clínicas más atípicas en los niños que en los adultos.[31,32] Los análisis del National Cancer Data Base identificaron 3.159 pacientes entre uno y diecinueve años con melanoma. La mayor parte de dichos pacientes (90%) tenían 10 años o más. Se observaron más niñas (56%) que niños. Mientras más jóvenes y más alto el estadio, peor fue el pronóstico.[30]

La mayor causa de cáncer de la piel de cualquier tipo es la exposición a los rayos ultravioletas de la luz solar.[33-36] Otras causas pueden estar relacionadas con la carcinogénesis química, exposición a la radiación, inmunodeficiencia o inmunodepresión. La persona que tiene mayor probabilidad de desarrollar un melanoma se quema fácilmente al sol, tiene dificultad para broncearse al sol y generalmente tiene pelo claro, ojos azules y piel pálida. En todo el mundo, hay una incidencia creciente de cánceres cutáneos, tanto melanoma como no melanoma. El melanoma presenta como una lesión oscura relativamente plana que puede crecer, penetrar la piel o metastatizar.

Los melanomas pueden ser congénitos.[25] A veces se asocian con grandes manchas negras congénitas, conocidas como nevo melanocítico,[37] que pueden cubrir el tronco y los muslos.[38-40] Los melanomas también pueden desarrollarse en individuos con xerodermia pigmentosa, un raro trastorno recesivo caracterizado por sensibilidad extrema a la luz del sol, queratosis y varias manifestaciones neurológicas. Los individuos con xerodermia pigmentosa pueden también desarrollar otros cánceres de la piel, incluso los SCC o de células basales.[26] Los niños con inmunodeficiencias hereditarias tienen mayor riesgo de contraer un melanoma durante su vida.

La melanosis neurocutánea es una afección poco común que se asocia con nevos congénitos múltiples o grandes de la piel y depósitos de melanina dentro del sistema nervioso central. Estos depósitos pueden detectarse por imaginería de resonancia magnética del cerebro o de la médula espinal. Los nevos displásicos ocurren en 5% de la población estadounidense aproximadamente y son precursores potenciales del melanoma.[26] Los individuos con lunares atípicos que incluyen lesiones abultadas que pueden sangrar y varios tonos de color (como, marrón, canela, rosado, negro) corren mayor riesgo de contraer melanoma y tener hijos afectados por estas lesiones premalignas.

Los carcinomas de células basales aparecen por lo general en forma de bultos elevados o de lesiones ulceradas, comúnmente en áreas de exposición previa al sol. Estos tumores puede ser múltiples y empeoran con la radioterapia.[41] El síndrome de carcinoma de células basales nevoide (síndrome de Gorlin) es un trastorno poco común con una predisposición al desarrollo temprano de neoplasmas, incluso al carcinoma de células basales, fibroma ovárico y meduloblastoma desmoplásico.[42-45] El SCC suele presentar como lesiones rojizas con grados variantes de escamas o costras y una apariencia semejante a eccema, infecciones, trauma o psoriasis.

Para determinar el diagnóstico del cáncer de piel es necesario hacer una biopsia o escisión. El diagnóstico es necesario para tomar decisiones adicionales acerca del tratamiento. El carcinoma de células basales y el de células escamosas son, por lo general, curables con cirugía sola, pero el tratamiento del melanoma requiere mayor consideración porque tiene potencial de metastatizar. La cirugía para el melanoma depende de su tamaño, el sitio donde se encuentra, el grado de invasión y la diseminación metastásica o el estadio del tumor.[26] Puede ser necesario hacer una escisión amplia con injerto de la piel. La recomendación actual es que la resección quirúrgica incluya un margen de 2 cm de profundidad para las lesiones de melanoma y examen de los ganglios linfáticos regionales que drenan en el sitio del melanoma. Este procedimiento puede requerir que se inyecte un radioisótopo, se siga su distribución y entonces se realice la escisión de los ganglios linfáticos regionales relacionados (técnica de biopsia de ganglios linfáticos centinelas [SLN, por sus siglas en inglés]).[46,47] Exige la inyección de un colorante azul vital y un radioisótopo en la piel para determinar las características del drenaje ganglionar. La disección de los ganglios linfáticos es necesaria si los ganglios centinelas están afectados por el tumor; sin embargo, si la enfermedad no se ha diseminado más allá de los ganglios linfáticos, se puede recomendar terapia adyuvante con interferón-α-2b solo durante un periodo de un año.[26,48,49] El encontrar del ganglio linfático regional asociado con el tumor (mediante una biopsia de SLN) puede aclarar también la sospecha de melanoma en situaciones diagnósticamente difíciles como el nevo Spitz con atipia significativa en el sitio primario.[46] Sin embargo, con base en los informes sobre las lesiones melanocíticas clínicamente benignas que comprometen los ganglios linfáticos, no resulta claro el valor pronóstico de la biopsia SLN.[50] Las biopsias SLN han mostrado un aumento en la frecuencia de nevo ganglionar benigno, que puede imitar metástasis de melanoma y, por tanto, puede provocar posibles problemas diagnósticos y terapéuticos.[51] Para los individuos con enfermedad metastásica, se ha propuesto una combinación de cisplatino, vinblastina, carboxamida de imidazol, interleucina-2 (IL2) e interferón-α-2b.[26]

La supervivencia en general a cinco años de los niños y adolescentes con melanoma es aproximadamente 91%.[52] La mayoría de los niños y adolescentes presentan una enfermedad localizada (68%–78%) y tienen un resultado excelente (96% de supervivencia a cinco años). En un estudio del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER, por sus siglas en inglés), la supervivencia a cinco años para aquellos con metástasis nodal o distante fue 77% y 57%, respectivamente.[52] Anteriormente, se ha informado que el pronóstico para los niños y adolescentes con melanoma, es similar al de los adultos con un estadio similar de la enfermedad, con el pronóstico dependiendo del grosor del tumor y la distancia de la diseminación en el momento del diagnóstico.[53,54] Sin embargo, los resultados que se notaron en niños y adolescentes en el estudio SEER son substancialmente mejores en aquellos con metástasis nodal o distante, que los resultados en los adultos en estadios similares. Un estudio comparó a pacientes jóvenes (≤20 años) con pacientes adultos y encontró una incidencia mayor de metástasis en los ganglios linfáticos en los pacientes jóvenes versus un pareo de casos entre pacientes adultos (18% vs. 10%), pero las tasas de supervivencia específica a los casos a los 10 años fueron similares entre los dos grupos (89% y 79%, respectivamente).[55] Se desconoce la razón de esta diferencia, aunque se ha especulado que en los niños, algunos casos se clasificaron como estadio III con base en lo que pudo haber sido un nevo intranodal.[50] Entre los factores relacionados con la supervivencia más precaria a causa de un melanoma, se incluye el género masculino, ubicación desfavorable del tumor primario y metástasis regionales o distantes.[52] Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del cáncer de la piel.

Hay dos ensayos sobre el melanoma disponibles para pacientes de 10 años o más de edad. Ambos ensayos son ensayos mixtos adultos/pediátricos.

• E1697 (ECOG):[56] ensayo en fase III de cuatro semanas con interferón-α-2b de dosis alta con melanoma en estadios T3 a T4 o N1.



• S0008 (SWOG):[57] ensayo en fase III con interferón α-2b de dosis alta versus cisplatino, vinblastina y dacarbazina más IL-2 en pacientes con melanoma de riesgo alto.

El cordoma es un tumor poco común que se origina de restos del notocordio dentro del clivus, espina vertebral, o sacro. La frecuencia en los Estados Unidos es aproximadamente de un caso por un millón de personas al año. En los niños y adolescentes de los Estados Unidos de América, los cordomas se originan con mayor frecuencia en el clivus, especialmente en las mujeres, en vez de en el sacro, el cual es más común entre los hombres adultos.[58] Los pacientes generalmente se presentan con dolor, con deficiencias neurológicas o sin estas como el deterioro craneal o en otro nervio. El diagnóstico es claro cuando se presentan células fisalíferas (aparentan estar cubiertas con burbujas de jabón) específicas. Algunas veces, el diagnóstico diferencial resulta difícil e incluye el cordoma y el condrosarcoma desdiferenciado. El tratamiento estándar incluye cirugía, la cual no resulta curativa generalmente debido a la dificultad en obtener márgenes claros, y radioterapia externa. Los mejores resultados se han obtenido mediante el uso de la terapia de haz de radiación con protones,[59,60] pero esta solo está en el presente disponible en Loma Linda, California y Boston, Massachussets. Las recidivas son generalmente locales pero pueden incluir metástasis distante pulmonar u ósea. Los niños menores de 5 años pueden presentar un pronóstico más precario que los pacientes mayores.[61,62] La tasa de supervivencia en niños y adolescentes es cerca de un 50% a los cuatro años de recibir un diagnóstico.[62] No se tiene conocimiento de un fármaco citotóxico eficaz o quimioterapia combinada para esta enfermedad, pero hay un informe sobre regresión temporal después del tratamiento con ifosfamida y doxorrubicina en un niño de 19 meses.[63]

Estos cánceres presentan como un cáncer metastásico en el cual no se puede determinar el sitio preciso del tumor primario.[64] Por ejemplo, los ganglios linfáticos en la base del cráneo se pueden dilatar en relación con un tumor que puede estar en la cara o en el cuero cabelludo, pero que no es evidente ni en el examen físico ni por imaginería radiográfica. Por lo tanto, las técnicas modernas de imaginería pueden indicar la diseminación de la enfermedad pero no su ubicación primaria. Los tumores como adenocarcinomas, melanomas y los tumores embrionarios como los rabdomiosarcomas y los neuroblastomas pueden presentar de esta manera. A causa de que la incidencia de los tipos de tumores está relacionada con la edad, las histologías embrionarias son más comunes en los niños.

Para todos los pacientes que presentan con tumores de sitio primario desconocido, el tratamiento debe tener en cuenta la patología del tumor y debe ser apropiado para el tipo general de cáncer, independientemente del lugar o lugares afectados.[64] Tan pronto como sea posible deben iniciarse los tratamientos de quimioterapia y radioterapia correctos y pertinentes a la categoría general de carcinoma o sarcoma, según la histología, los síntomas y la diseminación del tumor.

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