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Cánceres poco comunes en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 10 de octubre de 2014

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Cánceres de cabeza y cuello

Carcinoma nasofaríngeo
        Incidencia
        Factor de riesgo
        Características histológicas
        Presentación clínica
        Evaluación diagnóstica
        Estadificación
        Pronóstico
        Tratamiento
Estesioneuroblastoma
Tumores de la tiroides
        Incidencia
        Características histológicas
        Presentación clínica
        Evaluación diagnóstica
        Tratamiento del carcinoma papilar y folicular tiroideo
        Tratamiento del carcinoma papilar y folicular tiroideo recidivante
        Tratamiento del carcinoma medular tiroideo
Cáncer de la cavidad oral
        Incidencia
        Características histológicas
        Tratamiento
Tumores de glándulas salivales
        Incidencia
        Características histológicas
        Tratamiento
        Sialoblastoma
Cáncer de laringe y papilomatosis
Carcinoma del tracto de la línea media con compromiso del gen NUT (carcinoma de la línea media con NUT)

Los sarcomas infantiles con frecuencia se presentan en la cabeza y el cuello y se describen en otras secciones. Los cánceres poco comunes de cabeza y cuello en la niñez incluyen el carcinoma nasofaríngeo, el estesioneuroblastoma, los tumores de la tiroides, el cáncer oral, el cáncer de las glándulas salivales, el carcinoma laríngeo, la papilomatosis y el carcinoma de las vías respiratorias que compromete el gen NUT en el cromosoma 15.[1] El pronóstico, el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de estos cánceres se examinan más abajo. Se debe enfatizar que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos.

Carcinoma nasofaríngeo

Incidencia

El carcinoma nasofaríngeo surge en el revestimiento de la cavidad nasal y la faringe.[2,3] Este tumor representa alrededor de la tercera parte de todos los cánceres de las vías respiratorias superiores. El carcinoma nasofaríngeo es muy poco frecuente en niños menores de 10 años, pero su incidencia aumenta a 0,8 y 1,3 por millón por año en niños entre 10 y 14 años y en niños entre 15 y 19 años de edad, respectivamente.[4,5] La incidencia del carcinoma nasofaríngeo se caracteriza por variaciones raciales y geográficas, con una distribución endémica en grupos étnicos bien definidos, como los habitantes de algunas áreas de África del Norte y Asia Sudoriental. En los Estados Unidos, el carcinoma nasofaríngeo se encuentra sobrerrepresentado en los niños de raza negra de los Estados Unidos cuando se le compara con otras neoplasias.[6]

Factor de riesgo

El carcinoma nasofaríngeo se relaciona estrechamente con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB). Además de las pruebas serológicas de infección, el ADN del VEB está presente como un episoma monoclonal en las células del carcinoma nasofaríngeo y las células tumorales pueden tener antígenos del VEB en su superficie.[7] Los índices de circulación de ADN del VEB y la documentación serológica de la infección por este virus, pueden ayudar al diagnóstico.[8]

Características histológicas

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce tres subtipos histológicos de carcinoma nasofaríngeo: el tipo 1 es carcinoma de células escamosas, el tipo 2 es carcinoma de células escamosas no queratinizantes y el tipo 3 es el carcinoma indiferenciado. Los niños con carcinoma nasofaríngeo tienen más probabilidades de presentar enfermedad de tipo 2 o 3 de acuerdo con la OMS.[5]

Presentación clínica

El carcinoma nasofaríngeo generalmente se presenta como hemorragia nasal, congestión y obstrucción nasal, u otitis media. Dado el rico drenaje linfático de la nasofaringe, las linfadenopatías cervicales bilaterales son a menudo el primer signo de enfermedad. El tumor se disemina localmente a las zonas adyacentes de la orofaringe y puede invadir la base del cráneo, dando lugar a la parálisis de los nervios craneales o dificultad para mover la mandíbula (trismo). Los sitios metastásicos distantes pueden incluir los huesos, los pulmones y el hígado.

Evaluación diagnóstica

Las pruebas diagnósticas deben determinar el alcance del tumor primario y si hay metástasis. Para determinar el grado del tumor primario, un especialista otorrinolaringólogo puede realizar la observación de la nasofaringe con una endoscopia nasal, un examen realizado por un neurólogo y una prueba de imaginología por resonancia magnética de la cabeza y el cuello para determinar el grado del tumor primario. Se puede establecer un diagnóstico con una biopsia del tumor primario o de los ganglios linfáticos agrandados del cuello. Los carcinomas nasofaríngeos se deben distinguir de todos los otros cánceres que se presentan con ganglios linfáticos agrandados y de otros tipos de cáncer del área de la cabeza y el cuello. En consecuencia, se deben considerar enfermedades como el cáncer de tiroides, rabdomiosarcoma, linfoma no Hodgkin, linfoma de Hodgkin y linfoma de Burkitt, así como afecciones benignas tales como el angiofibroma nasal, que habitualmente se presenta con epistaxis en varones adolescentes, y linfadenitis infecciosa. Para determinar si hay enfermedad metastásica también se debe realizar una evaluación del tórax y el abdomen mediante tomografía computarizada y exploración ósea.

Estadificación

La estadificación del tumor se realiza utilizando el sistema de clasificación tumor-ganglio-metástasis del American Joint Committee on Cancer (AJCC).[9] La mayoría (>90%) de los niños y adolescentes con carcinoma nasofaríngeo se presentan con enfermedad avanzada (estadio III/IV o T3/T4).[6,10,11] La enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico (estadio IVC) no es común. En un análisis retrospectivo de datos del programa Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) se notificó que los pacientes menores de 20 años tenían una incidencia más alta de enfermedad en estadio avanzado que los pacientes de mayor edad, riesgo más alto de presentar una segunda neoplasia maligna y desenlace superior después de controlarlo por estadio.[5]

Pronóstico

La supervivencia general de niños y adolescentes con carcinoma nasofaríngeo mejoró durante las últimas cuatro décadas; con el tratamiento multimodal de vanguardia, las tasas de supervivencia a 5 años son superiores a 80%.[5,6,11,12] Sin embargo, el uso intensivo de quimioterapia y radioterapia ocasiona morbilidades significativas agudas y a largo plazo.[6,11]

Tratamiento

El tratamiento del carcinoma nasofaríngeo es multimodal:

  1. Terapia de modalidad combinada con quimioterapia y radiación. Las dosis altas de radioterapia sola tuvieron una función en el manejo del carcinoma nasofaríngeo en estadio bajo, pero tanto en los estudios de niños como de adultos se observó que la modalidad combinada con quimioterapia y radiación es la forma más eficaz de tratar un carcinoma nasofaríngeo.[6,11-16]
    1. En muchos estudios o ensayos clínicos aleatorizados se investigó la función de la quimioterapia en el tratamiento del carcinoma nasofaríngeo en adultos. En un metaanálisis de 10 estudios aleatorizados y 2.450 pacientes, el uso simultáneo de la terapia de quimiorradiación se relacionó con un beneficio significativo en la supervivencia, incluso mejor control de la enfermedad locorregional y reducción de las metástasis a distancia.[15] La quimioterapia neoadyuvante condujo a una reducción significativa de recidiva locorregional solamente, mientras que, la quimioterapia administrada después de la radiación no ofreció ningún beneficio.

    2. Cuatro estudios de niños en los que se usó quimioterapia antes de la radiación con diferentes combinaciones de metotrexato, cisplatino, fluorouracilo-5 (FU-5) y leucovorina, con interferón β genotecnológico o sin este, notificaron tasas de respuesta de más de 90%.[11,12,17,18]
      • La quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5-FU (con leucovorina o sin ella), seguida de quimiorradiación con cisplatino como sustancia única resultó en tasas de supervivencia general (SG) a 5 años uniformemente superiores a 80%.[11,12]

      • En un análisis preliminar del estudio NPC-2003-GPOH, que incluyó una fase de terapia de mantenimiento de seis meses con interferón-β, se notificó un cálculo de la SG a 30 meses de 97,1%.[12]

    3. Si bien el carcinoma nasofaríngeo es una neoplasia muy sensible a la quimioterapia, se necesitan dosis altas de radiación a la nasofaringe y el cuello (aproximadamente 60 Gy) para lograr un control locorregional óptimo.[6,11,12] La combinación de quimioterapia con base en el cisplatino y las dosis altas de radioterapia dirigidas a la nasofaringe y el cuello se relacionan con una probabilidad alta de pérdida de la audición, hipotiroidismo y panhipopituitarismo, trismo, xerostomía, problemas dentales, y sinusitis u otitis crónicas.[6,11]; [19][Grado de comprobación: 3iiiA]

    4. Otras combinaciones de fármacos que se usaron en niños con un carcinoma nasofaríngeo son bleomicina con epirrubicina y cisplatino, y cisplatino con metotrexato y bleomicina.[3]

    5. Entre otros abordajes evaluados para el manejo de los carcinomas nasofaríngeos infantiles, se incluyen los siguientes:
      • Incorporación de dosis altas de braquiterapia en el abordaje de terapia de quimiorradiación.[20,21]

      • De acuerdo con los datos sobre adultos, se incorporaron taxanos al tratamiento del carcinoma nasofaríngeo infantil; en los estudios se observaron tasas buenas de respuesta objetiva y desenlaces favorables con el uso de docetaxel combinado con cisplatino.[22][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

  2. Cirugía. La cirugía tiene una función limitada en el manejo del carcinoma nasofaríngeo porque habitualmente se considera que la enfermedad es irresecable debido a la diseminación local extensa.

  3. Linfocitos T citotóxicos específicos al VEB. El uso de linfocitos T citotóxicos específicos al VEB mostró ser un abordaje muy prometedor, con toxicidad mínima y pruebas de actividad antitumoral significativa en pacientes de carcinoma nasofaríngeo recidivante o resistente al tratamiento.[23]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de nasofaringe).

Estesioneuroblastoma

El estesioneuroblastoma (neuroblastoma olfatorio) es un tumor de células redondas y pequeñas que surge del neuroepitelio nasal y que es diferente de los tumores neuroectodérmicos primitivos.[24-27] En los niños, el estesioneuroblastoma es una neoplasia maligna muy poco frecuente con una incidencia que se calcula en 0,1 por 100.000 niños menores de 15 años.[28] A pesar de su escasa frecuencia, el estesioneuroblastoma es el cáncer más común de la cavidad nasal en pacientes pediátricos y representa 28% de todos los casos.[28,29] En una serie con 511 pacientes de la base de datos SEER, hubo un leve predominio masculino, la mediana de la edad en el momento de la presentación fue de 53 años y solo 8% de los casos se presentaron en menores de 25 años.[30] La mayoría de los pacientes eran blancos (81%) y los sitios tumorales más comunes fueron la cavidad nasal (72%) y el seno etmoideo (13%).[30]

La mayoría de los niños se presentan en la segunda década de vida con síntomas que incluyen obstrucción nasal, epistaxis, hiposmía, exoftalmia o una masa nasofaríngea, que puede tener extensión local hacia las órbitas, los senos o el lóbulo frontal. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad en estadio avanzado (estadios B y C de Kadish).[28,29] En informes recientes, se indica que la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada puede ayudar en la estadificación de la enfermedad.[31]

Un metaanálisis de 26 estudios con un total de 390 pacientes de estesioneuroblastoma, en su mayoría adultos, indica que un grado histopatológico más alto y metástasis hacia los ganglios linfáticos del cuello uterino se pueden correlacionar con factores pronósticos adversos.[32]

El tratamiento principal ha sido cirugía y radiación.[33] Las técnicas más nuevas, como la cirugía endoscópica del seno paranasal pueden ofrecer resultados a corto plazo similares a la resección craneofacial abierta.[30]; [34][Grado de comprobación: 3iiiDii] Otras técnicas, como la radiocirugía estereotáctica y terapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas) pueden tener también una función en el tratamiento de este tumor.[35] Se observan metástasis ganglionares en cerca de 5% de los pacientes. La disección rutinaria del cuello y la exploración ganglionar no se indican en ausencia de pruebas clínicas o radiológicas de la enfermedad.[36] En un artículo de revisión se abordó el control de las metástasis hasta a los ganglios linfáticos del cuello uterino.[36]

Los informes indican el uso creciente de la quimioterapia neoadyuvante o adyuvante para pacientes con enfermedad en estadio avanzado, con resultados promisorios.[24,25,37-39]; [40][Grado de comprobación: 3iii] Los regímenes quimioterapéuticos utilizados con eficacia incluyen etopósido con ifosfamida y cisplatino;[41] vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida con doxorrubicina o sin esta; ifosfamida/etopósido, cisplatino más etopósido o doxorrubicina;[37] e irinotecán más docetaxel.[42][Grado de comprobación: 3iiA]

El uso de la terapia multimodal optimiza las perspectivas de supervivencia: se espera que más de 70% de los niños sobrevivan 5 o más años después del diagnóstico inicial.[28,37]

Tumores de la tiroides

Incidencia

La incidencia anual de cáncer de tiroides es baja en niños menores de 15 años (2,0 por millón de personas), la cual comprende aproximadamente 1,5% de todos los cánceres en el grupo entre estas edades.[4] La incidencia del cáncer de la tiroides es más alta en los niños entre los 15 y 19 años de edad (17,6 por millón de personas), y comprende aproximadamente 8% de los cánceres que surgen en el grupo entre estas edades.[4] La mayoría de los carcinomas de la tiroides se presentan en niñas.[43]

Hay una frecuencia excesiva de adenoma y carcinoma de la tiroides en los pacientes que previamente recibieron radiación dirigida al cuello.[44,45] En la década siguiente al incidente nuclear en Chernóbil, la incidencia de cáncer de tiroides aumentó 10 veces más que en las décadas anteriores y posteriores.[46] En este grupo de pacientes expuestos a dosis baja de radiación, los tumores por lo común muestran una ganancia de 7q11.[47] Cuando se presenta en pacientes con síndromes de neoplasia endocrina múltiple, el cáncer de tiroides se puede relacionar con la formación de otros tipos de tumores malignos. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney).

Características histológicas

Los tumores tiroideos se clasifican como adenomas o carcinomas.[48-52] Los adenomas son crecimientos benignos que pueden causar agrandamiento de toda la glándula o parte de ella, se extienden a ambos lados del cuello y pueden ser bastante grandes; algunos tumores segregan hormonas. La transformación a un carcinoma maligno puede comenzar en algunas células, que entonces crecen y se diseminan hasta los ganglios linfáticos del cuello o hasta los pulmones. Aproximadamente 20% de los nódulos tiroideos en los niños son malignos.[48,53]

Diversas histologías representan la categoría general de diagnóstico de carcinoma de la tiroides:[45,54]

  • Carcinoma papilar (60–75%): a menudo el carcinoma papilar tiene un origen multicéntrico y una tasa muy alta de metástasis a los ganglios linfáticos (70–90%).[54] Por lo general, el carcinoma papilar (a menudo llamado cáncer de tiroides diferenciado) tiene un curso benigno, con una tasa de supervivencia a 10 años mayor a 95%.[55,56] En general, los resultados a largo plazo en niños y adolescentes con cáncer papilar tiroideo son excelentes, con 2% de mortalidad por causa específica a los 40 años.[56]

  • Carcinoma folicular (10 –20%): el carcinoma folicular a menudo está encapsulado y tiene una incidencia más alta de metástasis a los huesos o pulmones.[54] Puede ser esporádico o familiar.[57] Por lo general, el carcinoma folicular (a menudo llamado cáncer tiroideo diferenciado) tiene un curso benigno, con una tasa de supervivencia a 10 años mayor a 95%.[55]

  • Carcinoma medular (5–10%): el carcinoma medular es a menudo familiar.[57]

  • Carcinoma anaplásico (<1%).

En los estudios se revelaron diferencias sutiles en el perfil genético de los carcinomas tiroideos diferenciados infantiles en comparación con los tumores en adultos. En el carcinoma papilar pediátrico, se observa una prevalencia más alta de reordenamientos de RET/PTC (45 a 65% frente a 3 a 34% en adultos). A la inversa, las mutaciones BRAF V600E, que se observan en más de 50% de los adultos con un carcinoma papilar tiroideo, son extremadamente poco frecuentes en los niños.[58]

Cuadro 1. Características del carcinoma de tiroides en niños y adolescentes en comparación con adultosa
Característica Niños y adolescentes (%) Adultos (%) 
aAdaptado de Yamashita et al.[59]
Subtipo histológico:
Papilar67–9885–90
Folicular4–23<10
Medular2–83
Precariamente diferenciado<0,12–7
Reordenamientos genéticos:
RET/PTC 38–870–35
NTRK 1 5–115–13
AKAP9-BRAF 111
PAX8-PPARG Desconocido0–50
Mutaciones puntuales:
BRAF 0–60–43
Familia de RAS0–1625–69
GNAS 011
TP53 0–230–20
Otros:
Multicéntrico30–5040–56
Compromiso de ganglios linfáticos30–905–55
Extensión extratiroidea24–5116–46
Invasión vascular<3114–37
Metástasis a distancia10–205–10

Presentación clínica

Los pacientes de cáncer de tiroides habitualmente presentan una masa tiroidea con adenopatía cervical o sin ella.[60-63] La edad joven se relaciona con una presentación clínica más dinámica en el caso del carcinoma tiroideo diferenciado. En comparación con los adultos, los niños tienen una proporción más alta de compromiso ganglionar (40 a 90% frente a 20 a 50%) y metástasis pulmonares (20 a 30% frente a 2%).[58] Asimismo, comparado con los adolescentes púberes, los niños prepúberes tienen una presentación más dinámica, con un mayor grado de extensión extratiroidea, compromiso de ganglios linfáticos y metástasis pulmonares. Sin embargo, el desenlace es similar en los grupos de prepúberes y adolescentes.[64] En el caso del cáncer de tiroides bien diferenciado, se encontró que el sexo masculino, un tamaño grande del tumor y las metástasis a distancia tienen importancia pronóstica para la mortalidad temprana; sin embargo, incluso los pacientes del grupo de riesgo más alto que tenían metástasisa distancia tuvieron una supervivencia excelente en 90% de los casos.[65]

Evaluación diagnóstica

La evaluación inicial de un niño o adolescente con un nódulo tiroideo debe incluir los siguientes procedimientos:

  • Ecografía de la tiroides.
  • Concentración sérica de la hormona estimulante de la tiroides (HET).
  • Concentración de tiroglobulina sérica.

Las pruebas de la función tiroidea suelen dar resultados normales, pero la tiroglobulina puede estar elevada.

La aspiración con aguja fina como abordaje diagnóstico inicial es sensible y útil. Sin embargo, en casos dudosos se debe tomar en cuenta una biopsia abierta o una resección.[66-70] La biopsia abierta o resección también pueden ser preferibles para los niños más pequeños.

Cuadro 2. Carcinomas de tiroides en los niños
Características histológicas Anomalía cromosómica relacionada Presentación Diagnóstico Tratamiento 
FCE = factor de crecimiento epidérmico; MEN2 = neoplasia endocrina múltiple de tipo 2; HET = hormona estimulante de la tiroides.
Carcinoma papilar tiroideo (diferenciado con evolución generalmente benigna)RET/PTC más común en los niños. Mutaciones de BRAF V600E que se observan en los adultos son poco frecuentes en los niños.Tumor en la tiroides. Los niños prepúberes presentan más a menudo metástasis ganglionar y pulmonar.Ecografía, TSH, tiroglobulina. Biopsia abierta o con aguja fina.Tiroidectomía total o casi total; I-131; hormona tiroidea. Para la enfermedad metastásica o recidivante, los inhibidores de los receptores de la tirosina cinasa o FCE pueden ser beneficiosos.
Carcinoma folicular tiroideo (diferenciado con evolución generalmente benigna)Esporádica o familiarTumor en la tiroides. Los niños prepúberes presentan más a menudo metástasis ganglionar y pulmonar.Ecografía, TSH, tiroglobulina. Biopsia abierta o con aguja fina.Tiroidectomía total o casi total; I-131; hormona tiroidea. Para la enfermedad metastásica o recidivante, los inhibidores de los receptores de la tirosina cinasa o FCE pueden ser beneficiosos.
Carcinoma medular tiroideoMEN2Dinámico. 50% con metástasis en el momento de la presentación.En MEN2 familiar, prueba de RET.Intervención quirúrgica activa. Se indica la tiroidectomía profiláctica en casos familiares.

Tratamiento del carcinoma papilar y folicular tiroideo

Se revisó en detalle el manejo del cáncer tiroideo diferenciado en niños.[53] Además, la American Thyroid Association Taskforce [71] formuló las directrices para el manejo de los nódulos tiroideos y el cáncer tiroideo diferenciado en los adolescentes y los adultos mayores; sin embargo, todavía no se sabe cómo aplicar estas directrices a los nódulos tiroideos en los niños.[48]

La cirugía realizada por un cirujano especializado en tiroides es el tratamiento necesario para todas las neoplasias tiroideas.[55,58] Para los pacientes de carcinoma papilar o folicular, el abordaje quirúrgico recomendado es la tiroidectomía total o casi total, más disección de ganglios linfáticos cervicales.[55,60,72] Este abordaje enérgico se indica por varias razones:

  • Hasta 40% de los niños con un carcinoma tiroideo diferenciado tienen enfermedad multifocal y un riesgo más alto de recidiva si se realiza menos de una tiroidectomía total.
  • Muchos niños tienen la enfermedad diseminada y necesitan terapia con yodo radiactivo.
  • Los estudios o ensayos clínicos con sensibilidad para detectar la tiroglobulina sérica se usan como marcador de enfermedad activa y son sumamente útiles después de la tiroidectomía total.[48,53,55]

Sin embargo, para los pacientes con un nódulo unifocal pequeño (<1 cm), el tratamiento puede incluir solo una lobectomía.[53,60,73]

Con los años, se incrementó el uso de ablación con yodo radiactivo para el tratamiento de los niños con un carcinoma tiroideo diferenciado. Pese a la cirugía, la mayoría de los niños tienen una significativa captación de yodo radiactivo en el lecho tiroideo,[55] y en los estudios se observa un aumento de las tasas de recidiva para los pacientes que no recibieron yodo radiactivo después de la tiroidectomía en comparación con aquellos que lo recibieron.[74] De este modo, actualmente se recomienda que los niños reciban una dosis ablativa después de la cirugía inicial.[48,53,58] Para la ablación exitosa de los residuos, se deben elevar las concentraciones séricas de la TSH para permitir la máxima captación de yodo radiactivo; esto generalmente se puede lograr con la supresión de hormona tiroidea por 3 a 4 semanas después de la tiroidectomía.[48] Luego se realiza una exploración con yodo radiactivo (I-131) para buscar una neoplasia residual funcionalmente activa. Si no hay enfermedad fuera del lecho tiroideo, se administra una dosis ablativa de I-131 (aproximadamente 30 mCi) para la destrucción total de la tiroides. Si hay prueba de enfermedad ganglionar o diseminada, se necesitan dosis más altas de I-131 (100 a 200 mCi).[75][Grado de comprobación: 3iDiv] Para los niños más pequeños, la dosis de I-131 se puede ajustar de acuerdo con el peso (1–1,5 mCi/kg).[48,76,77] Después de la cirugía y la terapia con yodo radiactivo, se debe administrar terapia de remplazo hormonal para compensar la pérdida de la hormona tiroidea y suprimir la producción de TSH.[78]

El tratamiento inicial (definido como cirugía más una ablación con yodo radiactivo, más remplazo de la tiroides) es eficaz para inducir la remisión en 70% de los pacientes. La enfermedad extendida en el momento del diagnóstico y un tumor de tamaño más grande predicen el fallo de la remisión. Con tratamiento adicional, 89% de los pacientes logran la remisión.[79]

Se necesitan realizar evaluaciones periódicas para determinar si hay enfermedad metastásica que compromete los pulmones. Es necesario el seguimiento de por vida.[80] Se deben evaluar periódicamente las concentraciones de T4 y TSH para determinar si la dosis de remplazo hormonal es apropiada. Si se elevan las concentraciones de tiroglobulina después de las concentraciones iniciales posteriores a la tiroidectomía, es posible la recidiva de la enfermedad y se deberán repetir el examen físico y los estudios de imaginología.[48] El uso de diversos inhibidores de la tirosina cinasa o inhibidores de los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular mostró resultados prometedores en pacientes adultos de cáncer metastásico o recidivante de tiroides.[81-84]

Tratamiento del carcinoma papilar y folicular tiroideo recidivante

Los pacientes con cáncer tiroideo diferenciado disfrutan, por lo general, de excelente supervivencia con relativamente pocos efectos secundarios.[80,85,86] Sin embargo, la recidiva es común (35 a 45%) y se ve más a menudo en los niños menores de 10 años y en aquellos con ganglios linfáticos cervicales palpables en el momento del diagnóstico.[50,87,88] Incluso los pacientes con un tumor que se diseminó hasta los pulmones pueden esperar que, después del tratamiento apropiado, no se reduzcan sus años de vida.[89] Cabe notar que, en los niños y adolescentes, entre 35 y 45% de los cánceres de tiroides expresan el cotransporte unidireccional de yoduro de sodio (un cotransportador de glicoproteína unido por membrana) que es esencial para la captación de yodo y la síntesis de la hormona tiroidea. Los pacientes cuyos tumores expresan el cotransporte unidireccional de yoduro de sodio tienen un riesgo más bajo de recidiva.[90]

Por lo habitual, el cáncer papilar tiroideo recidivante responde al tratamiento con ablación mediante yodo radiactivo.[91] Los inhibidores de la tirosina cinasa como el sorafenib mostraron inducir respuestas en hasta 15% de los pacientes adultos con enfermedad metastásica.[81] Las respuestas al sorafenib también se documentaron en casos pediátricos.[92] Dada la incidencia alta de las mutaciones BRAF en pacientes mayores con carcinoma papilar tiroideo, el uso de los inhibidores selectivos de RAF/MEK está en investigación.[81,93,94]

Tratamiento del carcinoma medular tiroideo

Los carcinomas medulares tiroideos generalmente se relacionan con el síndrome de NEM2 (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney). Estos presentan un curso clínico más dinámico; 50% de los casos tienen metástasis hematógenas en el momento del diagnóstico.[95] Los pacientes de carcinoma medular tiroideo tienen un pronóstico cauteloso, a menos que tengan tumores muy pequeños (microcarcinoma, definido como de <1,0 cm de diámetro), que conllevan un buen pronóstico.[96]

El tratamiento de los niños con carcinoma medular tiroideo es principalmente quirúrgico. En una revisión reciente de 430 pacientes de 0 a 21 años con cáncer medular tiroideo, se notificó que la edad más avanzada (16 a 21 años), tumor de más de 2 cm de diámetro, márgenes positivos después de una tiroidectomía total y metástasis en los ganglios linfáticos se relacionaban con un pronóstico menos favorable.[97] Esto indica que la disección central del ganglio del cuello y la disección de ganglios cercanos positivos debería mejorar la tasa de supervivencia a 10 años para estos pacientes. La mayoría de los casos de carcinoma medular tiroideo se presentan en el contexto de los síndromes NEM 2A y NEM 2B. En esos casos familiares, se indican pruebas y asesoramiento genético tempranos y se recomienda cirugía profiláctica en niños con mutaciones en la línea germinal RET. Las fuertes correlaciones genotipo-fenotipo facilitaron la formulación de directrices de intervención, incluso los exámenes selectivos de detección y la edad en que se debería realizar la tiroidectomía profiláctica.[95] El National Cancer Institute está llevando a cabo un estudio (NCT01660984) sobre la evolución natural de los niños y adultos jóvenes con cáncer de tiroides medular.

Se evaluó un número de inhibidores de la tirosina cinasa para pacientes con cáncer medular tiroideo irresecable. El vandetanib (un inhibidor de la RET cinasa, receptor del factor de crecimiento endotelial vascular y señalización del receptor del factor de crecimiento epidérmico) está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. para el tratamiento del cáncer medular tiroideo sintomático o evolutivo en pacientes adultos con enfermedad irresecable, localmente avanzada o metastásica. Su aprobación tuvo como base un estudio o ensayos clínico aleatorizado, controlado con placebo, de fase III, que mostró una mejoría notoria en la supervivencia sin avance de los pacientes que se asignaron al azar a recibir vandetanib (cociente de riesgos instantáneos, 0,35); el ensayo también mostró una ventaja en cuanto a la tasa de respuesta objetiva para los pacientes que recibieron el vandetanib (44 vs. 1% para el grupo de placebo).[98,99] Se completó un ensayo de fase I de vandetanib en niños.[100] El cabozantinib (un inhibidor de las cinasas RET y MET y del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular) también mostró actividad contra el cáncer de medular tiroideo irresecable (de 10 a 35 pacientes [29%] tuvieron una respuesta parcial).[101]

(Para mayor información, consultar la sección de este sumario Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney).

Cáncer de la cavidad oral

Incidencia

La vasta mayoría (>90%) de los tumores y las lesiones con aspecto tumoral en la cavidad oral son benignos.[102-105] El cáncer de la cavidad oral es extremadamente poco frecuente en niños y adolescentes. De acuerdo con las SEER Stat Fact Sheets, solo 0,6% de todos los casos se diagnostican en pacientes menores de 20 años y, en 2008, la incidencia ajustada por edad en el seno de esta población fue de 0,24 por 100.000.[106,107]

La incidencia de cáncer de la cavidad oral y la faringe ha aumentado en mujeres adolescentes y jóvenes y este patrón es congruente con el aumento en el ámbito nacional del coito orogenital en mujeres jóvenes y la infección por el papilomavirus humano (PVH).[108] En la actualidad, se calcula que la prevalencia de la infección oral por el PVH en los Estados Unidos es de 6,9% en personas de 14 a 69 años y que el PVH causa alrededor de 30.000 cánceres de orofaringe. Más aún, las tasas de incidencia del cáncer de orofaringe relacionado con el PVH de 1999 a 2008 aumentaron 4,4% por año en hombres de raza blanca y 1,9% en mujeres de raza blanca.[109-111] Las prácticas corrientes dirigidas a aumentar las tasas de vacunación contra el PVH, tanto en niños como en niñas, pueden reducir la carga de cánceres no cervicales relacionados con este virus.[112]

Características histológicas

Las neoplasias odontogénicas benignas de la cavidad oral incluyen el odontoma y el ameloblastoma. Las neoplasias no odontogénicas de la cavidad oral más comunes son fibromas, hemangiomas y papilomas. Las lesiones de aspecto tumoral de la cavidad oral comprenden linfagiomas, granulomas y granuloma eosinófilo (histiocitosis de células de Langerhans). (Para mayor información sobre la histiocitosis de células de Langerhans, consultar la subsección sobre cavidad oral en el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans).[102-105]

Se encontraron lesiones malignas de la cavidad oral en 0,1 a 2% de una serie de biopsias orales realizadas en niños [102,103] y 3% a 13% de las biopsias de tumores orales.[104,105] Los tipos de tumores malignos incluyen linfomas (especialmente el de Burkitt) y sarcomas (incluso rabdomiosarcoma y fibrosarcoma). Muy pocas veces se notificaron carcinomas mucoepidermoides de la cavidad oral en los grupos de edad pediátricos y adolescentes. La mayoría son de grado bajo y tienen una tasa alta de curación con cirugía solamente.[113]; [114][Grado de comprobación: 3iiA]

El tipo de cáncer de la cavidad oral primario más común en adultos, el carcinoma de células escamosas (CCE), es extremadamente poco frecuente en los niños. Una revisión de la base de datos SEER identifica a 54 pacientes menores de 20 años con CCE de la cavidad oral entre 1973 y 2006. Los pacientes pediátricos de CCE de la cavidad oral fueron más a menudo mujeres y presentaron una mejor supervivencia que los pacientes adultos. Cuando las diferencias en pacientes, tumor y características relacionadas con el tratamiento se ajustan, los dos grupos presentan una supervivencia equivalente.[113][Grado de comprobación: 3iA] Las enfermedades que se pueden relacionar con la presentación de CCE de la cavidad oral o de cabeza y cuello incluyen anemia de Fanconi, disqueratosis congénita, mutaciones de las conexinas, enfermedad crónica de injerto contra huésped, epidermólisis ampulosa, xeroderma pigmentoso e infección por el PVH.[115-122]

Tratamiento

El tratamiento de los tumores benignos de la cavidad oral es quirúrgico.

El tratamiento de los tumores malignos de la cavidad oral depende de sus características histológicas y puede incluir cirugía, quimioterapia y radiación.[123] La mayoría de los casos de CCE de la cavidad oral sobre los que se tienen informes que se trataron con cirugía sola han salido bien sin recidiva.[113,124] Es posible que la histiocitosis de células de Langerhans de la cavidad oral necesite tratamiento además de cirugía. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans).

Tumores de glándulas salivales

Incidencia

Los tumores de las glándulas salivales son poco frecuentes y representan 0,5% de todas las neoplasias malignas en niños y adolescentes.[125] La mayoría de las neoplasias de las glándulas salivales surgen en la glándula parótida.[126-133] Alrededor de 15% de estos tumores pueden surgir en las glándulas submandibulares o en las glándulas salivales menores que se encuentran debajo de la lengua y la mandíbula.[132] Con mayor frecuencia, estos tumores son benignos pero, pueden ser malignos, especialmente en niños pequeños.[134] La supervivencia a 5 años en el grupo de edad pediátrica es de aproximadamente 95%.[135]

Características histológicas

La lesión maligna más común es el carcinoma mucoepidermoide.[125,132,136,137] Entre las neoplasias malignas menos comunes están el carcinoma de células acinosas, rabdomiosarcoma, adenocarcinoma, carcinoma quístico adenoide y carcinoma no diferenciado. Estos tumores se pueden presentar después de la administración de radioterapia y quimioterapia para el tratamiento de una leucemia primaria o de tumores sólidos.[138,139] El carcinoma mucoepidermoide es el tipo más común de tumor de la glándula salival relacionado con el tratamiento y, con la terapia estándar, la supervivencia a 5 años es de aproximadamente 95%.[140,141]

Tratamiento

La extirpación quirúrgica radical es el tratamiento de elección para los tumores de glándulas salivales, cuando sea posible, con el uso adicional de radioterapia y quimioterapia para los tumores de grado alto o tumores que se diseminaron desde su sitio de origen.[135,137,142,143]; [133][Grado de comprobación: 3iiiA]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de glándulas salivales en adultos).

Sialoblastoma

Por lo general, el sialoblastoma es un tumor benigno que se presenta en el período neonatal y hace metástasis con muy poca frecuencia.[144] En dos niños con sialoblastoma, los regímenes quimioterapéuticos con carboplatino, epirrubicina, vincristina, etopósido, dactinomicina, doxorrubicina e ifosfamida produjeron respuestas.[145]; [146][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Cáncer de laringe y papilomatosis

Los tumores de laringe son poco frecuentes. El tumor benigno más común es el hemangioma subglótico.[147] Los tumores malignos, que son particularmente poco frecuentes, se pueden relacionar con tumores benignos como pólipos y papilomas.[148,149] Estos tumores pueden causar ronquera, dificultad para tragar e inflamación de los ganglios linfáticos del cuello.

El rabdomiosarcoma es el más común de los tumores malignos de la laringe en la población de edad pediátrica y por lo general se maneja con quimioterapia y radioterapia después de una biopsia en vez de una laringotomía.[150] El CCE de la laringe se debe tratar de la misma forma que en los adultos con carcinoma en este lugar, con cirugía y radiación.[151] El primer tipo de tratamiento utilizado para estas lesiones puede ser la cirugía láser.

La papilomatosis de la laringe es un sobrecrecimiento benigno de los tejidos que revisten la laringe y está relacionada con el PVH, más comúnmente con PVH 6 y PVH 11.[152] La presencia del PVH 11 parece que se correlaciona con una evolución clínica más dinámica que aquella en la que está presente el PVH 6.[153] Estos tumores pueden producir ronquera por su asociación con nódulos verrugosos de las cuerdas vocales y muy raras veces, se pueden diseminar hacia el pulmón y producir una morbilidad significativa.[154] Se puede presentar una degeneración maligna, con formación de cáncer de laringe y cáncer de células escamosas del pulmón.

La papilomatosis no es cancerosa y su tratamiento primario consiste en ablación quirúrgica con vaporización láser.[155] Son comunes las recidivas frecuentes. El compromiso del pulmón, si bien es poco frecuente, se puede presentar.[154] Si un paciente necesita más de cuatro procedimientos quirúrgicos por año, se podría considerar el uso de tratamiento con interferón.[156] Un estudio piloto de la inmunoterapia con HspE7, una proteína de fusión recombinante que mostró actividad en otras enfermedades relacionadas con el PVH, indicó un aumento marcado en la cantidad del tiempo transcurrido entre cirugías.[157] Sin embargo, estos resultado se deben confirmar en un estudio o ensayo aleatorizado más amplio.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de laringe en adultos).

Carcinoma del tracto de la línea media con compromiso del gen NUT (carcinoma de la línea media con NUT)

El carcinoma de la línea media con NUT es una neoplasia maligna muy poco frecuente y dinámica, definida por los reordenamientos en el gen NUT. En la mayoría (75%) de los casos, el gen NUT en el cromosoma 15q14 se fusiona con BRD4 en el cromosoma 19p13, lo que crea genes quiméricos que codifican las proteínas de fusión BRD-NUT. En los casos restantes, el NUT se fusiona con BRD3 en el cromosoma 9q34 o un gen asociado desconocido; estos tumores se llaman variante-NUT.[158]

Los tumores surgen en las estructuras epiteliales de la línea media, generalmente el mediastino y el tracto aerodigestivo superior, y se presentan como carcinomas indiferenciados muy dinámicos, con diferenciación escamosa o sin esta.[159] Aunque la descripción original de esta neoplasia se hizo en niños y adultos jóvenes, pueden verse afectados pacientes de todas las edades.[158] En una serie retrospectiva con correlación clinicopatológica, se encontró que la mediana de edad en el momento del diagnóstico de 54 pacientes fue de 16 años (intervalo, 0,1–78 años).[160] El desenlace es extremadamente precario, con una supervivencia promedio de menos de un año. Los datos preliminares parecen indicar que los tumores con la variante NUT pueden tener un curso más prolongado.[158,159]

Aunque la resección macroscópica completa y la radioterapia temprana pueden ser beneficiosas, no se ha comprobado que la quimioterapia aporte algún beneficio.[160][Grado de comprobación: 3iiiB]

En los estudios preclínicos se observó que NUT-BRD4 se relaciona con una disminución global de acetilación de la histona y represión de la transcripción; los estudios también revelaron que esta acetilación se puede restaurar con inhibidores de histona deacetilasa , dando lugar a una diferenciación escamosa y detención del crecimiento in vitro e inhibición de crecimiento en los modelos de xenoinjerto. Se notificó una respuesta al vorinostat en un caso de un niño con enfermedad resistente, lo que por lo tanto indica una posible función para esta clase de sustancias en el tratamiento de esta neoplasia maligna.[161]

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