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Cánceres poco comunes en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 24 de octubre de 2014

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Cánceres abdominales

Carcinoma de la corteza suprarrenal
        Incidencia
        Factores de riesgo
        Características histológicas
        Presentación clínica
        Factores pronósticos
        Tratamiento de los tumores de la corteza suprarrenal
Carcinoma de estómago
Cáncer de páncreas
Carcinoma colorrectal
        Incidencia
        Presentación clínica
        Evaluación y estadificación diagnósticas
        Características histológicas
        Tratamiento y supervivencia
        Síndromes genéticos relacionados con el cáncer colorrectal
Tumores carcinoides
Tumores del estroma gastrointestinal
        Incidencia
        Factores de riesgo
        Características histológicas y genético moleculares
        Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal

Los cánceres abdominales comprenden los tumores suprarrenales, los carcinomas estomacales, el cáncer de páncreas, los carcinomas colorrectales, los tumores carcinoides y los tumores del estroma gastrointestinal. A continuación, se exponen el pronóstico, el diagnóstico, el tratamiento y la estadificación de estos cánceres abdominales. Debe enfatizarse que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos. (Para mayor información, consultar la sección Carcinoma de células renales en el sumario del PDQ Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles).

Carcinoma de la corteza suprarrenal

Incidencia

Los tumores de la corteza suprarrenal abarcan un espectro de enfermedades que a menudo pasan sin transición de tener un comportamiento benigno (adenomas) a un comportamiento maligno (carcinomas). Su incidencia en los niños es extremadamente baja (solo 0,2% de los cánceres pediátricos).[1] Los tumores de la corteza suprarrenal parecen exhibir una distribución bimodal durante la primera y cuarta décadas.[2,3] Se espera que se presenten 25 casos pediátricos nuevos por año en los Estados Unidos, con un cálculo de incidencia anual de 0,2 a 0,3 casos por millón.[4] Sin embargo, en el ámbito internacional, la incidencia de los tumores de la corteza suprarrenal parece variar sustancialmente. La incidencia de los tumores de la corteza suprarrenal es particularmente alta en el sur del Brasil, donde es aproximadamente entre 10 a 15 veces más alta que en los Estados Unidos.[5-7] Los tumores de la corteza suprarrenal infantiles normalmente se presentan durante los cinco primeros años de vida (mediana de edad, 3–4 años), aunque hay un segundo pico más pequeño durante la adolescencia.[8-12] En la mayoría de los estudios, el sexo femenino es uniformemente predominante, con un cociente hombre/mujer de 1,6 a 1.[12,13]

Factores de riesgo

Los factores genéticos de riesgo predisponentes estuvieron presentes en más de 50% de los casos en América del Norte y Europa, y en 95% de los casos en el Brasil. Las mutaciones de la línea germinal TP53 son casi siempre el factor predisponente. En casos que no son del Brasil, los familiares de niños con tumores de la corteza suprarrenal tienen a menudo, pero no invariablemente, una incidencia alta de otros cánceres que no son de la corteza suprarrenal (síndrome de Li-Fraumeni) y las mutaciones de la línea germinal a menudo se presentan dentro de la región de codificación del dominio de fusión del ADN TP53 (exones 5 a 8, principalmente en residuos de aminoácidos altamente conservados).[7] En contraste, en los casos del Brasil las familias no exhiben una incidencia alta de cáncer, y se observa uniformemente una sola mutación distintiva en el codón 337 del exón 10 del gen TP53.[14] En un estudio del Brasil, los exámenes de detección neonatal de la mutación TP53 R337H, que es prevalente en la región, identificaron a 461 (0,27%) portadores entre 171.649 de los recién nacidos sometidos a estos exámenes.[15] Se ofreció someterse a exámenes clínicos de detección a los portadores y familiares menores de 15 años. Los tumores corticosuprarrenales identificados en los participantes de dichos exámenes fueron más pequeños y más curables que los tumores de los portadores que no eligieron participar.

Los pacientes con síndromes de Beckwith-Wiedemann y de hemihipertrofia tienen predisposición al cáncer y hasta 16% de sus neoplasias son tumores de la corteza suprarrenal.[16] La hipometilación del gen KCNQ1OT1 también se relacionó con la presentación de tumores de la corteza suprarrenal en pacientes sin características fenotípicas del síndrome de Beckwith-Wiedemann.[17] Sin embargo, menos de 1% de los niños con tumores de la corteza suprarrenal tiene estos síndromes.[18] Se revisaron las características genéticas distintivas del carcinoma de la corteza suprarrenal infantil.[19]

Características histológicas

A diferencia de los tumores de la corteza suprarrenal en los adultos, la diferenciación histológica de los adenomas y carcinomas es dificultosa. Sin embargo, aproximadamente de 10 a 20% de los casos pediátricos son adenomas.[2,9] La distinción entre tumores benignos (adenomas) y malignos (carcinomas) puede ser problemática. En efecto, los adenomas y carcinomas parecen compartir múltiples aberraciones genéticas y pueden representar puntos de un continuo de transformación celular.[20] Desde el punto de vista macroscópico, los adenomas tienden a ser bien definidos y esféricos, y nunca invaden las estructuras circundantes. Normalmente, son pequeños (habitualmente <200 cm3) y en algunos estudios se incluyó el tamaño como criterio para los adenomas. En contraste, los carcinomas tienen características macroscópicas que sugieren una neoplasia maligna; son más grandes y muestran una marcada lobulación con áreas extensas de hemorragia y necrosis. Desde el punto de vista microscópico, los carcinomas se componen de células más grandes con citoplasma eosinofílico, distribuidas en racimos alveolares. Varios autores propusieron criterios histológicos que pueden ayudar a distinguir los dos tipos de neoplasia.[21,22] Sin embargo, los criterios morfológicos pueden no permitir una distinción fiable de los tumores de la corteza suprarrenal benignos y malignos. La tasa mitótica es el determinante más importante de comportamiento dinámico que se notifica del modo más uniforme.[23] La expresión de IGF2 también parece discriminar los carcinomas de los adenomas en adultos, pero no en niños.[24,25] Otras variables histopatológicas también son importantes y los grupos de riesgo se pueden identificar sobre la base de un puntaje derivado de características tales como invasión venosa, capsular o de un órgano adyacente, necrosis tumoral, tasa mitótica y la presencia de mitosis atípicas.[23]

Presentación clínica

Debido a que los tumores de la corteza suprarrenal pediátricos son casi universalmente funcionales, causan disturbios endocrinos; se realiza un diagnóstico entre 5 y 8 meses después de presentarse los primeros signos y síntomas.[3,9] La virilización (vello púbico, crecimiento acelerado, pene agrandado, clitoromegalia, hirsutismo y acné) debido al exceso de secreción de andrógenos se observan solos o en combinación con hipercortisolismo en más de 80% de los pacientes. También se puede presentar hiperestrogenismo.[26] El síndrome de Cushing aislado es muy poco frecuente (5% de los pacientes) y parece presentarse con más frecuencia en niños más grandes.[3,9,12,27] De manera análoga, los tumores no funcionales son poco frecuentes (<10%) y tienden a presentarse en niños más grandes.[3] Debido a la hipersecreción hormonal, es posible establecer un perfil endocrino para cada tumor particular; ello puede facilitar la evaluación de la respuesta al tratamiento y vigilar la recidiva tumoral.

Factores pronósticos

En pacientes con enfermedad localizada, la edad entre 0 y 3 años, la virilización sola, la presión arterial normal, la enfermedad en estadio I, la ausencia de derrame durante la cirugía y el peso del tumor que no exceda los 200 gramos se relacionaron con una probabilidad mayor de supervivencia. En un análisis del modelo de regresión de Cox, el estadio I solo, la virilización sola y la edad de 0 a 3 años se relacionaron independientemente con un desenlace mejor.[3] Los datos disponibles indican que el tamaño del tumor es especialmente importante en los niños; los pacientes con tumores pequeños tienen un excelente desenlace con cirugía sola, independientemente de las características histológicas.[28] Se notifica que la probabilidad general de supervivencia a 5 años de los niños con tumores de la corteza suprarrenal es de 54 a 74%.[3,9,10,12,27,28]

Tratamiento de los tumores de la corteza suprarrenal

En el momento del diagnóstico, dos tercios de los pacientes pediátricos tienen una enfermedad limitada (los tumores se pueden resecar completamente) y los pacientes restantes tienen una enfermedad irresecable o metastásica.[3]

El tratamiento de los tumores de la corteza suprarrenal infantiles evolucionó a partir de los datos derivados de los estudios de adultos y se utilizan las mismas directrices. La cirugía es el método más importante de tratamiento y se recomiendan regímenes basados en mitotano y cisplatino, a los que habitualmente se incorporan doxorrubicina y etopósido para los pacientes de enfermedad avanzada.[7,29,30]; [12][Grado de comprobación: 3iiiA] Se recomienda un abordaje quirúrgico enérgico para el tumor primario y todos los sitios metastásicos toda vez que sea factible.[31,32] Debido a la friabilidad del tumor, es frecuente la ruptura de la cápsula con el derrame tumoral resultante (aproximadamente 20% de las resecciones iniciales y 43% de las resecciones posteriores a la recidiva).[3,10] Cuando se sospecha un diagnóstico de tumor de la corteza suprarrenal, se recomienda una laparotomía y un procedimiento curativo en lugar de una aspiración con aguja fina, para evitar el riesgo de ruptura del tumor.[32,33] La resección laparoscópica se relaciona con un riesgo alto de ruptura y carcinomatosis peritoneal; en consecuencia, la adrenalectomía abierta permanece como el procedimiento de atención estándar.[34]

Se dispone de poca información sobre el uso de mitotano en niños, aunque las tasas de respuesta parecen ser similares a las que se observan en los adultos.[1,29] En un análisis retrospectivo realizado en Italia y Alemania, se identificó a 177 pacientes adultos de carcinoma de la corteza suprarrenal. La supervivencia sin recidiva se prolongó significativamente con el uso de mitotano adyuvante. El beneficio se presentó con la administración de 1 a 3 g de mitotano por día y se relacionó con menos efectos secundarios tóxicos que con dosis de 3 a 5 g por día.[35] En una revisión de 11 niños con tumores de la corteza suprarrenal avanzados, tratados con mitotano y un régimen quimioterapéutico basado en cisplatino, se observaron respuestas mensurables en siete pacientes. La dosis diaria de mitotano necesaria para alcanzar niveles terapéuticos fue de alrededor de 4 g/m2 y los niveles terapéuticos se lograron después de 4 a 6 meses de tratamiento.[29] En el ensayo GPOH-MET 97, las concentraciones de mitotano mayores de 14 mg/l se correlacionaron con una mejor supervivencia.[12]

No se investigó de manera uniforme el uso de la radioterapia para pacientes de tumores de la corteza suprarrenal. Generalmente, se considera que estos tumores son resistentes a la radiación. Más aún, debido a que muchos niños con tumores de la corteza suprarrenal exhiben mutaciones de la línea germinal TP53 que predisponen al cáncer, la radiación puede aumentar la incidencia de tumores secundarios. En un estudio se notificó que 3 de 5 sobrevivientes a largo plazo de estos tumores pediátricos murieron de un sarcoma secundario que surgió en el campo de radiación.[36]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal en adultos).

Carcinoma de estómago

Los tumores primarios gástricos son poco comunes en los niños y el carcinoma de estómago es todavía menos habitual.[37] En una serie, el cáncer de estómago en niños menores de 18 años representó 0,11% de todos los casos de cáncer de estómago vistos durante un período de 18 años.[38] La frecuencia y la tasa de mortalidad del cáncer de estómago disminuyó en todo el mundo durante los últimos 50 años con la introducción de las prácticas de preservación de los alimentos tales como la refrigeración.[39]

Este tumor se debe distinguir de otras afecciones como el linfoma no Hodgkin, el tumor carcinoide maligno, el leiomiosarcoma y diversas afecciones o tumores estomacales benignos.[37] Los síntomas incluyen un dolor impreciso en el abdomen superior, que puede estar relacionado con apetito deficiente y pérdida de peso. Otros síntomas pueden incluir náusea, vómitos, cambios de los hábitos intestinales, apetito deficiente, debilidad e infección por Helicobacter pylori.[38,40] Muchas personas se vuelven anémicas, pero no presentan otros síntomas antes de la presentación de diseminación metastásica. Se puede utilizar la endoscopia con fibra óptica para visualizar el tumor o tomar una muestra para realizar una biopsia a fin de confirmar el diagnóstico. Esta confirmación también puede incluir una radiografía del aparato digestivo superior.

El tratamiento debe incluir la escisión quirúrgica con márgenes amplios. Cuando la resección quirúrgica no es completa, se puede utilizar la radioterapia junto con fármacos quimioterapéuticos como el fluorouracilo (5-FU) y el irinotecán.[41] Otros fármacos que pueden resultar valiosos son las nitrosoureas, con cisplatino o sin este, el etopósido, la doxorrubicina o la mitomicina C.

El pronóstico depende del grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico y del éxito del tratamiento apropiado para la situación clínica.[38] Debido a que el cáncer del estómago es tan poco frecuente en el grupo de edad pediátrica, hay muy poca información acerca del desenlace clínico del tratamiento de niños.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de estómago en adultos).

Cáncer de páncreas

Los tumores pancreáticos malignos son poco frecuentes en los niños y los adolescentes, con una incidencia de 0,46 casos por millón (en menores de 30 años).[42-45] En esta categoría general se incluyen tumores que pueden nacer en cualquier sitio del páncreas. Los cánceres del páncreas se pueden clasificar como adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, carcinomas de células acinosas, liposarcomas, linfomas, papilocarcinomas quísticos, blastomas pancreáticos, e insulinomas, glucagonomas y gastrinomas malignos.[46-50] Se notificaron varios casos de tumor neuroectodérmico primitivo del páncreas en niños y adultos jóvenes.[51] Se notifica que el pancreatoblastoma se relaciona con el síndrome de Beckwith-Wiedemann y el síndrome de Cushing.[52,53]

La mayoría de los tumores pancreáticos malignos son carcinomas y no segregan hormonas, aunque algunos segregan insulina, que puede producir síntomas de debilidad, fatiga, hipoglicemia y coma.[45,46,54] Si el tumor interfiere con el funcionamiento normal de las células del islote de Langerhans, los pacientes pueden sufrir de diarrea acuosa o anomalías en el equilibrio salino. Tanto el carcinoma de páncreas como el blastoma pancreático pueden elaborar hormonas activas y se pueden relacionar con una masa abdominal, emaciación y dolor.[55-57] A veces, hay una obstrucción en la cabeza del páncreas, esto se relaciona con ictericia y hemorragia gastrointestinal. Se notificó una elevación de la fetoproteína α en el pancreatoblastoma y el carcinoma de células acinares.[49,58-60]

El diagnóstico de los tumores pancreáticos habitualmente se establece mediante una biopsia, con una laparotomía o cirugía mínimamente invasora (por ejemplo, laparoscopia). Se puede lograr un diagnóstico solo después de descartar una variedad de lesiones benignas y cancerosas.

La neoplasia pseudopapilar sólida del páncreas es un tumor poco frecuente y de malignidad limítrofe que se notificó en niños, pero que se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.[61-64] El tratamiento consiste en una resección completa del tumor (en condiciones ideales, sin biopsia). Se puede presentar metástasis pero, en general, el pronóstico es bueno después de la cirugía sola.[50,65,66]; [67][Grado de comprobación: 3iiA]; [68][Grado de comprobación: 3iiDi]; [69][Grado de comprobación: 3iiDiii]

El tratamiento incluye diversos procedimientos quirúrgicos para extirpar el páncreas y el duodeno, o para extirpar parte del páncreas. Generalmente, es posible obtener una resección completa y es muy probable que se obtenga una supervivencia a largo plazo, aunque el pancreatoblastoma tiene una tasa alta de recidiva.[47,58]; [70][Grado de comprobación: 3iiA] En una serie de 31 pacientes de 4 a 18,7 años se incluyeron 21 pacientes con tumores pseudopapilares sólidos, 4 con tumores neuroendocrinos, 4 con pancreatoblastomas y 1 con tumor de células fusiformes sin clasificar. El tratamiento consistió en la extracción quirúrgica para 29 pacientes. La tasa de supervivencia a 3 años para los pacientes con tumores pseudopapilares fue de 100%.[71][Grado de comprobación 3iiA]Se desconoce la eficacia de la radioterapia para los pacientes pediátricos. La quimioterapia puede resultar útil en el tratamiento del carcinoma pancreático localizado o metastásico. La combinación de cisplatina y doxorrubicina generó respuestas en el pancreatoblastoma antes de la resección del tumor.[72,73] Los tratamientos posoperatorios con cisplatino, doxorrubicina, ifosfamida y etopósido también produjeron respuestas en pacientes con pancreatoblastoma, aunque la cirugía es la piedra angular del tratamiento.[60,74][Grado de comprobación: 3iiiA] Otros fármacos que pueden tener valor en este tratamiento son el 5-FU, la estreptozotocina, la mitomicina C, el carboplatino, la gemcitabina y el irinotecán.[75] Las tasas de respuesta y de supervivencia por lo general no son favorables.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de páncreas).

Carcinoma colorrectal

Incidencia

El carcinoma del intestino grueso es poco frecuente en el grupo de edad pediátrica. En los Estados Unidos, se ve anualmente 1 por millón de personas menores de 20 años y se diagnostican menos de 100 casos anuales en niños en los Estados Unidos.[76] De 1973 a 2006, la base de datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results registró 174 casos de cáncer colorrectal en pacientes menores de 19 años.[77]

Presentación clínica

El síntoma más frecuente en los niños es el dolor abdominal. Otros signos y síntomas son sangrado rectal, cambios en los hábitos intestinales, pérdida de peso, y náuseas y vómitos; en una serie, la mediana de duración de los síntomas antes del diagnóstico fue cerca de 3 meses.[76,78,79] El cambio en los hábitos intestinales se puede relacionar con tumores en el recto o el colon inferior. Los tumores del colon derecho pueden generar síntomas más imperceptibles, pero siempre se relacionan con una masa abdominal, pérdida de peso, disminución del apetito, y sangre en la materia fecal. Cualquier tumor que obstruya totalmente el intestino grueso puede ocasionar perforación intestinal y diseminación de las células tumorales en la cavidad abdominal.

Los tumores colorrectales se pueden presentar en cualquier sitio del intestino grueso. En series grandes y revisiones se indica que los tumores del colon ascendente y descendente, cada uno, se observan en por lo menos 30% de los casos; los tumores rectales representan alrededor de 25% de los casos.[80-82]

Evaluación y estadificación diagnósticas

Los estudios diagnósticos que pueden ser valiosos son el examen de la materia fecal en busca de sangre, estudios de las funciones hepática y renal, medición del antígeno carcinoembrionario y varios estudios médicos mediante imágenes, incluso un examen directo con colonoscopía para detectar pólipos en el intestino grueso. Otros estudios radiográficos convencionales son el enema de bario o endoscopia con cápsula de vídeo, seguidos de tomografía computarizada del tórax y exploraciones óseas.[83-85]

La mayoría de los informes también indican que los niños presentan enfermedad más avanzada que los adultos; de 80 a 90% de los pacientes presentan enfermedad en estadios C/D de Duke o estadios III/IV TNM. (para mayor información sobre la estadificación, consulte la sección Información sobre los estadios del cáncer de colon en el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de colon en adultos.[76,79-83,86-93]

Características histológicas

Se presenta una mayor incidencia de adenocarcinoma mucinoso en el grupo etario de niños y adolescentes (40–50%), con muchas lesiones de tipo células en anillo de sello,[76,79,88] mientras que solo aproximadamente 15% de las lesiones en los adultos tienen estas características histológicas. Los tumores de los pacientes más jóvenes con esta variante histológica pueden responder menos a la quimioterapia. En la población de adolescentes y adultos jóvenes con características histológicas mucinosas, hay una incidencia más alta de células en anillo de sello, inestabilidad microsatelital y mutaciones en la reparación de los errores de apareamiento de los genes.[94] Estos tumores surgen en la superficie del intestino, habitualmente en el sitio de un pólipo adenomatoso. El tumor se puede extender hacia la capa muscular que rodea el intestino o puede perforarlo completamente el intestino, y se puede sembrar por los espacios alrededor del intestino, incluso la grasa intrabdominal, los ganglios linfáticos, el hígado, los ovarios y la superficie de otras curvas del intestino. En las niñas, se puede presentar una elevada incidencia de metástasis que incluyen la pelvis, los ovarios o ambos.[84] Los cánceres colorrectales en pacientes jóvenes con tumores esporádicos que no son hereditarios, a menudo carecen de mutaciones KRAS u otras anomalías citogenéticas que se ven en pacientes de más edad.[95]

Tratamiento y supervivencia

La mayoría de los pacientes presentan pruebas de enfermedad metastásica,[79] ya sea en forma de tumor macroscópico o de depósitos microscópicos en los ganglios linfáticos, en la superficie del intestino o en los órganos intrabdominales.[86,88] La escisión quirúrgica completa es el factor pronóstico más importante y debe ser el objetivo principal del cirujano, pero en la mayoría de las situaciones esto es imposible; la extracción de grandes porciones de tumor proporciona escaso beneficio a aquellos con enfermedad metastásica extensa.[76] Por lo general, la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica microscópica presentan enfermedad metastásica macroscópica; pocas personas con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico sobreviven por mucho tiempo.

El tratamiento actual incluye el uso de radiación para los tumores de recto y de colon inferior, junto con la quimioterapia basada en 5-FU con leucovorina.[96] Otras sustancias, como el irinotecán, pueden resultar útiles.[79][Grado de comprobación: 3iiiA] No se ha determinado que el interferón-α administrado junto con 5-FU o leucovorina ofrezca un beneficio significativo.[97] En una revisión reciente de nueve estudios o ensayos clínicos con 138 pacientes menores de 40 años, se demostró que el uso de quimioterapia combinada mejoró la supervivencia sin evolución y la supervivencia general (SG) en estos pacientes. Asimismo, las tasas de SG y de respuesta a la quimioterapia fueron similares a las observadas en pacientes de edad avanzada.[98]

La supervivencia es congruente con el estadio avanzado de la enfermedad, que se observa en la mayoría de los niños con cáncer colorrectal, con una tasa de mortalidad general de aproximadamente 70%. En pacientes con un resecado quirúrgico completo o en aquellos con enfermedad localizada o en estadio bajo, la supervivencia es significativamente prolongada, con potencial curativo.[80]

Síndromes genéticos relacionados con el cáncer colorrectal

Aproximadamente 20 a 30% de los pacientes adultos de cáncer colorrectal tienen antecedentes importantes de cáncer familiar; de estos, cerca de 5% tienen un síndrome genético bien definido.[99] La incidencia de estos síndromes en los niños no se definió claramente. En una revisión, 16% de los pacientes menores de 40 años tenían un factor predisponente al cáncer colorrectal.[100] Un estudio posterior documentó datos probatorios inmunohistoquímicos de la deficiencia de reparación de errores en 31% de las muestras de carcinoma colorrectal de pacientes de 30 años o menos.[101] Los Cuadros 3 y 4 muestran los síndromes genéticos más comunes relacionados con la presentación de cáncer colorrectal.

Cuadro 3. Síndromes hereditarios comunes relacionados con la poliposis adenomatosa
Síndrome Gen Función del gen Característica hereditaria 
Poliposis adenomatosa familiar atenuadaAPC (mutaciones 5’), AXIN2Supresión tumoralDominante
Poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner)APC Supresión tumoralDominante
Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario son poliposis)MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, EPCAM Reparación/estabilizaciónDominante
Síndrome de Li-FraumeniTP53 (p53)Supresión tumoralDominante
Poliposis relacionada con MYHMYH (MUTYH)Reparación/estabilizaciónRecesiva
Síndrome de TurcotAPC Supresión tumoralDominante
MLH1 Reparación/estabilizaciónDominante

Cuadro 4. Síndromes hereditarios comunes relacionados con los pólipos hamartomatosos
Síndrome Gen Función del gen Característica hereditaria 
Síndrome de CowdenPTEN Supresión tumoralDominante
Síndrome de poliposis juvenilBMPR1A, SMAD4, ENG Supresión tumoralDominante
Síndrome de Peutz-JeghersSTK11 Supresión tumoralDominante

La poliposis familiar se hereda como característica dominante, lo que confiere un grado alto de riesgo. El diagnóstico temprano y la remoción quirúrgica del colon eliminan el riesgo de presentar carcinomas del intestino grueso.[102] Sin embargo, hay carcinomas colorrectales que en los jóvenes se pueden relacionar con la mutación del gen adenomatous polyposis coli (APC), que también se relaciona con mayor riesgo de presentar tumores cerebrales y hepatoblastoma.[103] El síndrome familiar APC resulta de la mutación de un gen en el cromosoma 5q que normalmente suprime la proliferación de las células que revisten el intestino y la formación posterior de pólipos.[104] En un estudio de fase I, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, de niños de 10 a 14 años con poliposis adenomatosa familiar (PAF), se observó que la administración del celecoxib a una dosis de 16 mg/kg/día hasta por 3 meses, es inocua. Con esta dosis, se observó una reducción significativa del número de pólipos detectados en la colonoscopia.[105][Grado de comprobación: 1iiDiv] No se conoce la función del celecoxib en el manejo de la PAF.

Otro gen supresor de tumores en el cromosoma 18 se relaciona con la evolución de pólipos hacia una forma maligna. Múltiples carcinomas de colon se relacionaron con neurofibromatosis tipo 1 y varios otros síndromes poco frecuentes.[106]

Tumores carcinoides

Estos tumores, al igual que los adenomas bronquiales, pueden ser benignos o malignos, y pueden afectar el revestimiento del pulmón, los intestinos delgado y grueso o hígado.[107-112] Aunque la mayoría de las lesiones son benignas, algunas hacen metástasis.[113]

La mayoría de los tumores carcinoides del apéndice se descubren accidentalmente durante una apendicetomía y son tumores pequeños, localizados; la apendectomía simple es el tratamiento preferido.[114,115] El tratamiento habitual de tumores más grandes (>2 cm de diámetro) o tumores que se diseminaron hasta los ganglios locales es la cecectomía o, con escasa frecuencia, la hemicolectomía. Se ha tornado aceptable la práctica de resecar el colon derecho completo de los pacientes de tumores carcinoides grandes del apéndice (>2 cm de diámetro) o de tumores que se diseminaron hasta los ganglios; sin embargo, esta práctica todavía resulta polémica.[116]

En una búsqueda en MEDLINE no se halló ningún caso documentado de carcinoide localizado en el apéndice en niños menores de 18 años con resección completa que recayeron.[117] El tratamiento de los tumores carcinoides metastásicos del intestino grueso o el estómago se torna más complicado y exige un tratamiento similar al del carcinoma colorrectal. (Para información sobre opciones terapéuticas para pacientes con tumores carcinoides malignos, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores carcinoides gastrointestinales en adultos).

El síndrome carcinoide de excreción excesiva de somatostatina se caracteriza por enrojecimiento de la piel, presión sanguínea lábil y diseminación metastásica del tumor hasta el hígado.[113] Los síntomas se pueden aliviar mediante la administración de análogos de la somatostatina, que están disponibles en fórmulas de acción rápida o prolongada.[118] En ocasiones, los carcinoides pueden producir HACT ectópica y causar enfermedad de Cushing.[119]

Tumores del estroma gastrointestinal

Incidencia

Los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) son las neoplasias mesenquimatosas más comunes del tracto gastrointestinal en adultos.[120] Estos tumores son poco frecuentes en niños.[121] Aproximadamente 2% de todos los TEGI se presentan en niños y adultos jóvenes;[122-124] en una serie, los TEGI pediátricos representaron 2,5% de todos los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.[125] Antes, estos tumores se diagnosticaban como leiomiomas, leiomiosarcomas y leiomioblastomas. En los pacientes pediátricos, los TEGI se localizan por lo común en el estómago y se presentan a menudo en mujeres adolescentes.[126,127]

Factores de riesgo

Los TEGI pediátricos pueden manifestarse dentro del contexto de los síndromes de predisposición. Aproximadamente 10% de los casos pediátricos de TEGI se relacionan con la tríada de Carney o el síndrome de Carney-Stratakis.[126,128]

  • La tríada de Carney es un síndrome que se caracteriza por la presencia de TEGI, condromas de pulmón y paragangliomas. Además, aproximadamente 20% de los pacientes presentan adenomas de la corteza suprarrenal y 10%, leiomiomas esofágicos. Los TEGI son las lesiones que se presentan con más frecuencia en estos pacientes (75%). A la fecha no se ha encontrado mutaciones de secuencia codificante de KIT, PDGFR, o succinato deshidrogenasa (SDH).[124,128,129]

  • El síndrome de Carney-Stratakis se caracteriza por la presencia de paragangliomas y TEGI, que obedecen a las mutaciones de la línea germinal de los genes SDH, B, C y D.[130,131]

Los TEGI familiares y los TEGI relacionados con neurofibromatosis 1 se presentan en pacientes mayores de 40 años.[127,132,133]

Características histológicas y genético moleculares

Desde el punto de vista histológico, los TEGI pediátricos tienen una morfología predominante de células epitelioides o epitelioides/fusiformes y, a diferencia de los TEGI en adultos, su tasa mitótica no parece predecir de manera precisa su comportamiento clínico.[126,134] La mayoría de pacientes pediátricos con TEGI presentan hemorragia gastrointestinal relacionada con anemia durante la segunda década de vida. Asimismo, los TEGI pediátricos son muy propensos a la multifocalidad (23%) y a la metástasis ganglionar.[126,135] Estas características pueden ser las responsables de la incidencia alta de recidiva local que se observa en esta población de pacientes.

El TEGI en niños es biológicamente diferente a aquel en adultos. Las mutaciones activantes en el KIT y el PDGFA que se observan en 90% de los TEGI en adultos, solo están presentes en 11% de los pediátricos.[126,135,136] Además, a diferencia del KIT mutante de los TEGI en adultos, los TEGI pediátricos presentan mínimos cambios cromosómicos a gran escala y la expresión del receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF1R) es significativamente más alta y amplificada en estos pacientes, lo que indica que la administración de un inhibidor del IGF1RI podría ser beneficiosa desde el punto de vista terapéutico para estos pacientes.[136,137]

En estudios recientes se halló que cerca de 12% de los pacientes de TEGI de tipo natural y antecedentes negativos de paraganglioma presentan mutaciones de la línea germinal del gen SDH, B o C. Además, al usar la inmunohistoquímica, está ausente la expresión de SDHB en todos los tipos de TEGI naturales pediátricos que implican defectos en la respiración celular en la patogénesis de la enfermedad. Más aún, estos hallazgos apoyan la noción de que se debería ofrecer a todos los pacientes de TEGI de tipo natural la administración de pruebas para determinar si tienen mutaciones constitucionales relacionadas con el complejo SDH.[138] El uso rutinario de inmunohistoquímica permitió documentar la ausencia de la expresión de SDHB en 94% de los niños menores de 20 años con TEGI de tipo natural y algunos investigadores ahora favorecen el término TEGI con deficiencia de SDH. Este grupo de pacientes carecen de mutaciones KIT, PDGFR y BRAF en el tumor primario y carecen de inmunorreactividad SDHB en el tumor. El TEGI con deficiencia de SDH afecta con más frecuencia a las mujeres, tiene un curso clínico poco activo y se presenta en el estómago.[131]

Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal

Una vez se establece el diagnóstico de los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) en niños, se recomienda examinar a los pacientes en centros con experiencia en el tratamiento de TEGI y que las muestras estén sujetas al análisis de mutaciones en el KIT (exones 9, 11, 13, 17), PDGFR (exones 12, 14, 18) y BRAF (V600E).[139,140]

El tratamiento de los TEGI varía si se identifica una mutación:

  • TEGI con una mutación del KIT o PDGFR: los pacientes pediátricos que albergan mutaciones del KIT o PDGFR se deben tratar de acuerdo a las directrices para los adultos.
  • TEGI de tipo natural (sin mutación): para la mayoría de pacientes pediátricos con TEGI de tipo natural, se recomienda la resección quirúrgica de la enfermedad localizada mientras pueda llevarse a cabo sin morbilidad significativa (por ejemplo, gastrectomía). Cuando sea factible, las resecciones en cuña son una opción quirúrgica aceptable. Dado que el compromiso de los ganglios linfáticos es relativamente común en los pacientes jóvenes, se recomienda la búsqueda de compromiso ganglionar evidente u oculto. Debido al curso lento de la enfermedad en los pacientes pediátricos, es razonable aplazar las cirugías extensivas y mutilantes, y observar de forma cuidadosa a los niños con enfermedad asintomáticas recidivante o irresecable.[121,126]

    Un estudio o ensayo clínico aleatorizado con adultos mostró que la administración de mesilato de imatinib adyuvante mejoró la supervivencia sin complicaciones en pacientes adultos con TEGI, pero este beneficio se restringió a aquellos con mutaciones del KIT en el exón 11 y PDGFR y, de este modo, no se puede recomendar el uso de este fármaco en el ámbito adyuvante de los TEGI de tipo natural pediátricos.[141] Las respuestas al imatinib y sunitinib en pacientes pediátricos con TEGI de tipo natural no son comunes y consisten principalmente en la estabilización de la enfermedad.[126,142,143] En una evaluación de 10 pacientes que se trataron con mesilato de imatinib, un paciente presentó una respuesta parcial y tres presentaron enfermedad estable.[126] En otro estudio, la actividad clínica del sunitinib en seis niños con TEGI resistentes al imatinib se informó de una respuesta parcial y cinco enfermedades estables.[144]

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